SURAT
PERNYATAAN,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama. Ns, Budi Heryanto, 8.Kep)
Fempat dan Tanggal Lahir : Mengkadai, 11 Maret 1988
Agama Islam
Alamat Mengkadai 11 RT-004/000 Desa Temenggung Keeamatan Limun,
Kabupaten Sarolangy
Dengan ini menyatakan dengan sesunggulnya, bahwa saya
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang su
‘empunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (Dua) tahun lebih;
Tidak pernah diberhentikan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
Tidak berkedudlukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat partai politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintahan,
Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
‘Sarolangun, 21 November 2022
7 ye ‘Yang megnbuat pernyataan,
Ns. Budi Heryanto, S.Kep