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Universidad Nacional de Crdoba Facultad de Psicologa Ctedra de Psicologa Sanitaria A

INTRODUCCIN A LA CIENCIA EPIDEMIOLGICA (Parte 1)

Lic. Griselda Sananez Lic. Miguel A. Escal

BASES HISTRICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA La Epidemiologa, como todas las ciencias, es producto de la prctica de instituciones sociales especficas y por eso tiene un desarrollo vinculado a las determinaciones de las formaciones sociales , tiene una historia . El descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representa un innegable fortalecimiento de la medicina organicista. Las enfermedades de mayor Prevalencia en la poca, de naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemona de ese modo interpretativo, donde lo individual, ahora cientifizado , suplanta a lo colectivo en el abordaje de la enfermedad y sus determinantes. Milton Terris seala al respecto que los grandes descubrimientos bacteriolgicos, de las dos ltimas dcadas del siglo pasado, motivaron que la epidemiologa se identificara con la bsqueda de explicacin y prevencin de enfermedades transmisibles. Es as que finalizada la dcada del 20 del siglo pasado, Wade Frost define a la epidemiologa como la ciencia de las enfermedades infectocontagiosas como fenmeno masivo( Terris 1982,p 39). El conocimiento de los agentes determinantes de dicha enfermedad y el consiguiente desarrollo de armas eficaces para combatirlos y prevenir su dao ( sueros, vacunas, antibiticos)permitieron a la humanidad aliviarse de los flagelos que implicaban . Los estudios pioneros de John Snow ( 1813-1858), considerado el padre de la epidemiologa, tiene su inicio en el contexto de la medicina social , a travs de la demostracin de la teora microbiana , en el caso de la transmisin del clera . El trmino Epidemiologa, segn Njera (1983), haba sido acuado por Jun de Villalba en 1802, pero en el sentido de una crnica histrica de las epidemias espaolas . En 1850 se organiza en Inglaterra La London Epidemiological Society , fundada por jvenes mdicos con ideas mdicos- sociales. Es el trabajo de William Farr, que en 1839, crea un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de Gales, marca la institucionalizacin de los sistemas de informacin de salud . El conocimiento bsico sobre las enfermedades transmisibles crece monopolizando el avance del conocimiento epidemiolgico, dirigindolo hacia los procesos de transmisin o control de las epidemias entonces prevalentes. Data de esa poca la enseanza de los primeros conocimientos sobre la distribucin de las enfermedades en las poblaciones en los programas de salud pblica, y su incipiente epidemiologa como una medicina social del colonialismo. Caracteriza a este periodo el control de la viruela, la malaria, fiebre amarilla y otras enfermedades llamadas tropicales , en los puertos de los pases colonizados, que tiene como caractersticas principales un intenso pragmatismo y una ligazn de la salud pblica a las ciencias bsicas del rea mdica. Major Geenwood (1888-1949)profesor de epidemiologa en la London School of Hygiene and tropical Medicine, introduce el raciocinio estadstico en la investigacin epidemiolgica, rechazando el carcter fundamentalmente descriptivo de la epidemiologa de las epidemias. Los trabajos de Wade Hampton Frost ( 1880-1938) utilizan por primera vez tcnicas estadsticas para

el estudio de las variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades , con la intencin de evaluar sus determinantes genticos y sociales. El primer aporte sistemtico al conocimiento epidemiolgico, The Principles of Epidemiology, escrito al final de los aos 20, an se refiere a las enfermedades infecciosas . Es el epidemilogo, John Ryle, quien sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades en 1936. La crisis de la medicina cientfica eclosiona en la dcada del 30. El avance tecnolgico de la prctica mdica determina una reduccin del alcance social . La fragmentacin del cuidado mdico conduce a la especializacin, al nfasis de los procedimientos complementarios, a una elevacin de costos y finalmente a la capitalizacin de la asistencia a la salud. Eso ocurre justamente cuando el sistema poltico del capitalismo en crisis ms necesita de la salud en cuanto mecanismo de control social. La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela una incapacidad del sistema econmico en proveer condiciones mnima de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En ese escenario, redescubren el carcter social y cultural de la enfermedad y de la medicina , as como sus articulaciones con la estructura y la superestructura de la sociedad. El retorno de los social se hace a travs del recurso de la epidemiologa, supuestamente despojada de la politizacin de la medicina social. En los Estados Unidos, la medicina preventiva se consolida como movimiento ideolgico, lo que lleva a la instalacin de departamentos especficos en las escuelas mdicas . En Europa Occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los llamados Welfore States, la asistencia a la salud se integra a las polticas sociales y la epidemiologa se impone a los programas de enseanza mdica y de salud pblica como una de los sectores de la investigacin mdico- social ms dinmicos y fructferos. Aparece una hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin con otras disciplinas de la medicina preventiva . El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological Association, en 1954. Como seala Carlos Urquijo (1971.p.155) las preguntas bsicas que dan origen a la epidemiologa son: Cuntas personas de la comunidad enferman y mueren?quien , donde y cuando? De qu y por qu enferman y mueren? y cmo evitarlo? pero las respuestas no fueron siempre las mismas, por el contrario el desarrollo histrico de la disciplina y del conocimiento cientfico de lo humano imprimieron cambios fundamentales en su naturaleza y alcances. No solo incrementaron su exactitud y poder explicativo sino que ampliaron el horizonte de los problemas a los cuales aplicar dichos interrogantes . Como consecuencia de tal ampliacin y del alcance de las ciencias del Hombre, tambin se produjo una expansin de contextos tericos desde los cuales se fue respondiendo. Nuevos modelos tericos son propuestos para dar cuenta de los impasses sufridos por la teora unicausalista de la enfermedad . Emerge una fuerte tendencia ecolgica en la epidemiolgica. En esa poca, dcada del 50, programas de investigacin y departamentos de Epidemiologa, experimentan nuevos y perfeccionados diseos de investigacin . A partir de all se experimentan reglas bsicas de anlisis epidemiolgicos, sobre todo por la fijacin de los indicadores tpicos del rea (incidencia y prevalencia ) y por la delimitacin del concepto de riesgo fundamental para la adopcin de la bioestadstica como instrumental analtico de eleccin. Tambin sucede en este periodo el desarrollo de tcnicas de identificacin de casos, adecuados en su aplicacin en grandes muestras y a la descripcin de los principales sesgos en la investigacin epidemiolgica En el inicio de los aos 60, la investigacin epidemiolgica experimenta una profunda transformacin , con la introduccin de la computacin, que resulta en una cada vez ms fuerte matematizacin del rea. La ampliacin de los bancos de datos, la creacin de tcnicas analticas para el anlisis de los datos. Los anlisis mulltivariados traen una perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnseco a los diseos observacionales, su estratificacin , sumarizacin del efecto-modificacin y control del sesgo, entre otros

procedimientos ms complejos, adems de propiciar el perfeccionamiento y la disponibilidad de test de significancia estadstica cada vez ms precisos. Sin embargo, la epidemiologa de los aos 60 no constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de los datos. Hay tambin un fuerte movimiento de sistematizacin del conocimiento epidemiolgico ejemplificado en la obra de John Cassel, en el sentido de la integracin de los modelos biolgicos y sociolgicos en una teora comprensiva de la enfermedad.(Cassel,1975). Se impone la investigacin sobre la salud/enfermedad , con el recurso de la matemtica. Para la epidemiologa la matemtica sirve ideolgicamente como poderoso mito de razones, indispensable para la confrontacin con la experiencia clnica o la demostracin experimental, en tanto supuestos fundamentales de la investigacin medica abriendo la posibilidad de una epidemiologa clnica, alejada del carcter social de la enfermedad. La consecuencia de esta variante de la epidemiologa, esta puesto en los procedimientos de identificacin de caso y en la evaluacin de la eficacia teraputica, conformando lo que ha sido llamada medicina basada en evidencias. En la dcada del 80 emerge en Amrica Latina y en Europa abordajes ms crticos de la Epidemiologa, en rechazo a la tendencia a la biologizacin de la Salud pblica. En los centros de produccin cientfica hay un predominio de una postura ms politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los Programas de la UAM en Mxico, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de postgrado en el Brasil son ejemplos , de esa bsqueda de una epidemiologa acorde con los principios tericos de la medicina social y ms adecuada a la realidad de esos pases. Sealando la historicidad de los procesos salud enfermedad- atencin y la raz econmica y poltica de sus determinantes, (Breilh,1979,Goldberg,1982,Breilh & Granda,1980, Laurell & Noriega ,1989) . Sin una concepcin de lo colectivo, de lo social y, en fin de lo poltico es imposible pensar la Epidemiologa. Una definicin Se podra decir, en trminos generales, que la epidemiologa estudia los procesos de Salud/Enfermedad que afectan a la poblacin. Se interesa por conocer las caractersticas de los grupos que se ven afectados; cmo se distribuyen geogrficamente y en el tiempo los eventos de los procesos Salud/Enfermedad; cul es la prevalencia, incidencia y distribucin de las enfermedades y cules son las causas o factores asociados a su origen, con el objetivo de determinar las formas de prevencin y control de las enfermedades. Una de las funciones ms importante de la Epidemiologa es determinar la frecuencia y las tendencias de exposicin a factores o marcadores que se asocian con dao o enfermedad. Se denominan marcadores de riesgo a aquellos atributos que se asocian con un riesgo mayor de ocurrencia de una determinada enfermedad y que no pueden ser modificados. En cambio, la presencia de los factores de riesgo puede ser controlada y prevenida antes que se desencadene la enfermedad. Cuando una persona estuvo en contacto con un factor de riesgo y se enferma, decimos que estuvo expuesta a dicho factor. Ejemplo, en la exposicin al cigarrillo, el grupo de fumadores tiene mayor riesgo de padecer cncer de pulmn que los no fumadores. Algunos autores consideran que adems de la importar la exposicin al factor, se debe tener en cuenta la susceptibilidad propia de cada individuo para el desarrollo de la enfermedad, por lo cual se debe tener en cuenta la susceptibilidad de las personas y la presencia del factor. De este modo el grupo de fumadores tiene un riesgo mayor que los no fumadores, pero no todo los fumadores contraern cncer. Los determinantes principales de los procesos de Salud/enfermedad desde la perspectiva clsica son: Individuales: susceptibilidad, sexo, edad quin? Sociales: Relaciones sociales, quines?

Econmicos y Culturales: trabajo, ingresos, desocupacin, estado nutricional, creencias y valores, educacin Lugar: contexto, ubicacin geogrfica, clima dnde? Tiempo: estacionalidad, tiempo de evolucin o momento de aparicin de un evento Cundo? Desde esta mirada el objeto de estudio de la epidemiologa sera: La salud de la poblacin Las causas de las enfermedades y de los estados de conservacin de la salud La promocin de la salud, prevencin y control de la enfermedad. Mtodos de Investigacin Epidemiologa Descriptiva Su objeto es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un perodo de tiempo; cul es su frecuencia y cules son los determinantes o factores con ella asociados. Considera: Qu poblacin desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia. Cmo la frecuencia de est vara a lo largo del tiempo y/o en poblaciones con diferentes caractersticas. En qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad. A partir de est descripcin, se podr dar una explicacin o hiptesis que d cuenta de las causas que producen determinada enfermedad. Este modelo responde a las preguntas de: Cuntas personas de la comunidad enferman y mueren? Quines, dnde y cundo? De qu enferman y mueren? Estas preguntas se responden habitualmente en forma de tasas de morbilidad y de mortalidad. Las tasas de morbilidad, a su vez, pueden ser de incidencia, en cuyo caso se refiere a los casos nuevos acaecidos en un perodo; o bien de prevalencia en las que se estudian los casos existentes en un momento dado Estos estudios permiten describir detalladamente una determinada enfermedad que afecta a un grupo de personas. Ejemplo, son los estudios de reporte de casos que se hicieron en 1914 sobre la ocurrencia de tromboembolismo pulmonar en mujeres que tomaban anticonceptivos orales. Los estudios Descriptivos pueden ser: Poblacionales: Estudios Ecolgicos Anlisis de situacin Individuales: Reporte de Casos Serie de Casos Estudios de Corte Transversal

Estudios Ecolgicos Si tiene datos de toda una poblacin o de diferentes poblaciones y desea comparar la frecuencia de una enfermedad en una misma poblacin en diferentes perodos de tiempo, o bien, entre diferentes poblaciones en un mismo perodo de tiempo. Los objetivos de estos estudios son la descripcin y exploracin de variables relacionadas con la aparicin de una enfermedad, medidas en una poblacin. Ejemplo, cuando se investiga la correlacin entre el consumo de carne per cpita y la frecuencia de cncer de colon en diferentes pases. Anlisis de Situacin Estos estudios tiene el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de vida y de salud de una poblacin, y su propsito es: Identificar necesidades, inequidades y prioridades en Salud Identificar fortalezas, debilidades y oportunidades para el desarrollo de las condiciones de vida y de salud. Detectar factores determinantes del proceso Salud/enfermedad Planificar programas y acciones de promocin, prevencin y control de problemas de salud. Ejemplo, estudios que se elaboran rpidamente para informar sobre una situacin emergente (terremotos o catstrofes). Cuando se hacen estudios de proyeccin sobre la evolucin de una determinada situacin como nmero de casos de determinada patologa en los prximos 5 aos. Estudios de Reporte o una serie de Casos El objetivo de estos estudios es describir y relacionar en forma detallada variables de inters que permitan analizar o comprender fenmenos que no han sido estudiados antes referente a una solo persona o a un grupo. Ejemplo, son los primeros reportes de casos de neumona por Pneumocystis carini en varones homosexuales que origin una indagacin profunda que concluy en la hiptesis de que la enfermedad la causaba un agente con probable va de transmisin sexual, mucho antes de que se identificara el VIH Estudios de Corte transversal Estos estudios permiten describir la ocurrencia de una enfermedad y un facto de exposicin en una poblacin en un momento determinado, tambin analizan datos de un grupo de sujetos en un momento dado y en un lugar determinado. Son estudios que suelen llevar meses o aos estudiar a varios sujetos, pero en momento determinado de su vida, no se los sigue en el tiempo. Son llamados tambin estudios de prevalencia, de gran utilidad para determinar la prevalencia de enfermedades crnicas, de larga duracin y para la planificacin sanitaria. Ejemplo, en una poblacin conocemos la prevalencia de pacientes con artrosis, dado que se trata de una enfermedad de larga evolucin, nos permitir planificar los recursos a mediano o largo plazo. Un estudio de corte transversal puede estudiar la frecuencia de enfermedad coronaria en individuos sedentarios y en individuos que no lo son. Tcnicas para la recoleccin de datos Registros y encuestas son las dos fuentes de informacin fundamentales para los estudios descriptivos.

Epidemiologa Analtica Observacional Una vez formuladas las hiptesis es posible analizarlas para confirmarlas o rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas estadsticas, que permiten hacer inferencias acerca de una asociacin o relacin causal entre variables. Los estudios analticos analizan la relacin existente entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposicin a determinados factores de proteccin o de riesgo en diferentes grupos, ejemplo, un grupo que no est expuesto al factor en cuestin y otro grupo que s lo est. Estos tipos de estudios se encargan de investigar las causas de una enfermedad a travs de la asociacin entre varios factores y una o ms enfermedad y se caracterizan por utilizar un grupo de comparacin, a diferencia de los estudios descriptivos que no usan grupo de comparacin. Los estudios analticos observacionales se caracterizan por la no intervencin del investigador, es decir no produce ninguna modificacin en las varables. Ejemplo, es el estudio clsico de Doll y Hill, quienes a travs de un estudio de cohorte pudieron demostrar la asociacin entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn. Estos estudios pueden ser de casos-controles y de cohortes. Cuando los grupos comparados se definen por la presencia (o no) de la enfermedad o efecto, el estudio es de casos y controles. Cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia (o no) del factor de exposicin se llama estudio de cohorte. Ejemplo, si queremos evaluar la asociacin que existe entre el fumar y el cncer de pulmn, podremos utilizar un diseo de cohorte o un diseo de casos controles. En el caso del diseo de cohorte se investiga el efecto de fumar (factor de exposicin) en el desarrollo de cncer de pulmn (enfermedad), a travs de la comparacin de dos grupos, uno de fumadores y otro de no fumadores, y la observacin en el tiempo de la ocurrencia de cncer de pulmn en cada uno de los grupos. En el estudio de casos y controles, por el contrario, en primer lugar se seleccionan los enfermos con cncer (casos) y personas de igual caractersticas pero no enfermas de cncer (controles), y en segundo lugar se indagan las caractersticas del hbito de fumar en el perodo previo al desarrollo de la enfermedad. Epidemiologa Analtica Experimental Este mtodo tambin examina hiptesis pero lo hace de un modo ms estricto. Es analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero en este caso, el investigador no slo observa y analiza datos, sino que interviene activamente en el manejo y control de la exposicin, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc. En cierto sentido controla el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin. Son estudios ideales para proporcionar pruebas acerca de relaciones causa-efecto en el tratamiento o prevencin de enfermedades. Ejemplo, un estudio para el uso de una nueva droga par el tratamiento del SIDA. Los dos tipo ms conocidos de estudios experimentales son los ensayo clnicos y los ensayos comunitarios. Los ensayos clnicos se realizan sobre un grupo de individuos en el que se valora el resultado de la intervencin de cada uno de los individuos de esa poblacin, estos estudios pueden ser teraputicos o preventivos. Ejemplo, ensayos clnicos teraputico es el que demostr la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la sfilis. En los preventivos lo que se evala es la habilidad de una determinada intervencin para reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad en individuos sanos.

En los ensayos comunitarios se aplica una intervencin en una comunidad y se mide su resultado observando a la comunidad en su totalidad. Ejemplo, los estudios ms utilizados son los que evalan la eficacia de programas de inmunizaciones. Estos tipos de investigaciones permiten: Identificar grupos que requieran ser atendidos prioritariamente y relevar sus necesidades y tendencias en la utilizacin de los Servicios de Salud para tomar medidas correctivas. Estimar la situacin de Salud de la poblacin y sus tendencias a travs de tasas de morbimortallidad segn sexo, edad, rea geogrfica y caractersticas socio-econmicas. Analizar los niveles y las tendencias de exposicin de la poblacin a los factores biolgicos, sociales, econmicos, culturales, polticos y ambientales. Facilitar la planificacin y programacin de acciones de Salud. Medir el impacto de los Servicios de Salud y de las intervenciones, as como la eficiencia y eficacia de las decisiones adoptadas. Identificar opciones tecnolgicamente efectivas y seguras que se adapten a la realidad.

EPIDEMIOLOGIA SOCIAL, CRTICA Y EN SALUD MENTAL (Parte 2) LA EPIDEMIOLOGA Y SUS PARADIGMAS Para analizar el conjunto de cuestiones crticas que anidan el desarrollo actual de la epidemiologa, es preciso recurrir a un punto de vista epistemolgico, a travs de los paradigmas dominantes en la Epidemiologa contempornea, a saber el paradigma del causalismo y el paradigma del riesgo. El abordaje del paradigma del causalismo y de la explicacin, se fundamenta en una serie de presupuestos . El primer y ms fundamental de estos presupuestos es que existe un mundo material, finito , descriptible. Este presupuesto ha sido denominado principio del materialismo. A l se agrega la expectativa de existencia de un orden universal que soporta la materialidad del mundo . Este orden subyacente podr ser entendido por una razn , a travs de la aplicacin de principios lgicos , lo que justifica llamar a este segundo presupuesto, principio del racionalismo. No se trata de un orden esttico, meramente jerrquico, inmutable, se trata de un conjunto de determinaciones, productora de los fenmenos (eventos y procesos) en el mundo. Aqu el tercer principio del determinismo . Adems de estas propiedades, tal paradigma reposa sobre un cuarto presupuesto : el objetivismo. Esto significa que el mundo pude ser entendido como un conjunto de objetos recortables en el sentido en que pueden ser aislados de la totalidad de las otras cosas, de la masa informe de los fenmenos . La operacin de separacin, recorte, identificacin , transforma las cosas, eventos, procesos, fenmenos e objetos, dotndolos de un cierto valor de uso en el proceso de produccin del conocimiento de este paradigma. Aqu conocer significa fragmentar , separar, desmembrar ,reducir el objeto de conocimiento a sus elementos constitutivos, es el principio de reduccionismo. La Posicin del investigador en este paradigma, es la de un sujeto externo, distinto y distanciado de su objeto, que se constituye en referencia a este sujeto. El sujeto del conocimiento se revela por lo tanto como un agente, fuente de referencia y de dominio que se encuentra en el centro del proceso de produccin del conocimiento. Esta posicin del sujeto del conocimiento, se la defina como centralidad . Estos seis principios del paradigma de la explicacin sustenta el positivismo.

La epidemiologa tradicional se fundamenta en un modo calificado de organizacin del pensamiento, que revela la fuerte influencia del marco terico positivista., tiene un modo especial de abordar una franja particular de lo real , la del subconjunto de enfermos en poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento dado. El llamado raciocinio epidemiolgico esta tpicamente basado en la reduccin de lo real a travs de modelos tericos, constituidos por proyectos de cuantificacin de los procesos y de los eventos y evaluados segn raciocinios inductivos de base estadsticas. Este modelo halla su referencia en el campo de los conocimientos biolgicos . La transcripcin directa de la nocin de enfermedad aparece en la epidemiologa incorporada a la idea de morbilidad en el sentido convencional de expresin de la enfermedad en los grupos poblacionales. Los modelos heursticos ms adecuados a la representacin de ese objeto son los modelos causales, en el sentido de estructuras de determinacin efectoespecficas. En la Epidemiologa contempornea se busca una cierta complejidad de los nexos entre causa y efecto, admitindose que una misma causa puede producir diferentes patologas y que una misma enfermedad puede tener varias causas. La descripcin operativa de ese proceso se da a travs de funciones lineales simples , buscando la cuantificacin de las relaciones entre variables . Una funcin lineal simple es aquella que reduce la expresin de la determinacin a un nico elemento de prediccin, en que la relacin es descripta por medio de una ecuacin , con apenas dos trminos (indicadores de causa y efecto) La representacin grfica de los nexos entre elementos en el interior de ese paradigma, es decir el dispositivo que espacialmente podr representar la funcin lineal simple, es la curva de regresin lineal. Los criterios de construccin de la prueba en este paradigma, la aplicacin de reglas de test de hiptesis y la consecuente produccin de evidencias es a travs de la experimentacin. El segundo paradigma del riesgo , la proposicin de riesgo como concepto fundamental de ese campo cientfico reposa sobre tres presupuestos bsicos: El primero es la identidad entre lo posible y lo probable , o sea, que la posibilidad de un evento puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia . Esa probabilidad se constituye como unidimensional, variable y por extensin cuantificable.. De esa forma el concepto de riesgo trae en la raz un propuesta de cuantificacin de los eventos de la salud/ enfermedad. El segundo presupuesto consiste en un principio de homogeneidad en la naturaleza de la morbilidad, las particularidades de los eventos se retraen frente a una dimensin unificadora. resultando en una unidad de los elementos de anlisis propiciada por el concepto de riesgo. Las diferencias expresadas por la singularidad de los procesos concretos de salud/ enfermedad desaparecen en el concepto unidimensional de riesgo y sus propiedades, permitiendo la aproximacin y apropiacin de caractersticas del discurso cientfico epidemiolgico. Las incidencias de distintos eventos de salud o enfermedad, indicadores de los respectivos riesgos, entendidos como probabilidades de ocurrencias , son puestas en un mismo registro. En tercer lugar, se destaca el presupuesto que postula la recurrencia de los eventos en serie, implicando la expectativa de estabilidad de los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epidemiolgicos. A travs de ese presupuesto, se puede, justificar la aplicacin del concepto de riesgo en modelos de prevencin, proponindose el conocimiento de sus determinantes para intervenir en su proceso, buscando la prevencin del riesgo. Tales presupuestos indican el carcter inductivo de la Epidemiologa, dados por el fundamento y la naturaleza de las expectativas generalizadoras del concepto. De esta forma, el riesgo es producido en el campo de la Epidemiologa por la observacin sistemtica y disciplinada de una serie de eventos. En cuanto concepto , el riesgo opera por la va de la prediccin, por un lado la prediccin en el tiempo , cuando enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad en una poblacin dada, empleamos una serie sucesivas de observaciones ocurridas anteriormente para hacer una prediccin del pasado para el momento presente o an para el futuro, aplicada a la poblacin objeto de aquella serie de observaciones. Por otro lado encontramos el uso del componente predictivo del riesgo para predicciones en el espacio. En este segundo caso, en vez de una misma poblacin en momentos distintos del tiempo , se extrapola una serie finita de observaciones en poblaciones estudiadas para poblaciones no observadas. A partir de la incidencia de la enfermedad en un conjunto de poblaciones conocidas, se intenta predecir, con el auxilio de test estadsticos, intervalos de confianza, media de incidencias , o cualquier otro cuantificador matemtico, cul ser el riesgo de la enfermedad en la poblacin en general o en grupos

poblacionales no incluidos en la serie observada. Se trata en ese caso, del empleo del riesgo como un predictor horizontal . Podemos sugerir que esta es la ambigedad caracterstica del uso epidemiolgico del concepto de riesgo: un predictor simultneamente temporal y espacial o ms rigurosamente como predictor y seudopredictor . La pretensin del componente predictivo del riesgo ser entonces la bsqueda de la ruptura de los lmites del tiempo y del espacio emplendose procesos inferenciales. Los modelos de riesgo han sido llamados modelos multicausales, sin embargo se constituyen en modelos de configuraciones de riesgo. Matemticamente tales funciones continan lineales en esencia, pero se constituyen en funciones lineales expandidas . En los modelos generados por este paradigma, se admite la posibilidad de intercorrelacin. Grficamente los modelos de riesgos asumen la forma de planos de regresin, descriptores de la funcin predictiva del modelo matemtico constituidos por factores o correlativos de una probabilidad dada de enfermar. El fundamento de la regla de prueba en ese paradigma es la inferencia predictiva. Surgimiento de un Nuevo Paradigma Como tendencia posible para la ciencia contempornea, se ha propuesto una serie de elementos epistemolgicos y metodolgicos, agrupados bajo el titulo genrico de nuevo paradigma . Se hace referencia a esta perspectiva con el nombre de teora de la complejidad para designar el eje principal que unificara parcialmente las diversas contribuciones a un paradigma cientfico diferente. La Teora de la Complejidad fue desarrollada por Edgar Morn (1988.1989,1990) Se trata de una aplicacin generalizada de la premisa de la investigacin cientfica, contrariamente al enfoque positivista convencional, cuyo objetivo es simplificar la realidad en busca de su esencia, debe respetar la complejidad inherente a los procesos concretos de la naturaleza, la sociedad y de la historia. Se plantean varias posibilidades en cuanto a la definicin de la complejidad a partir de una perspectiva epistemolgica ms rigurosa (Lewin,1992) . Primero definir la complejidad como el equivalente de la pluralidad de niveles y la diversidad de las relaciones entre los componentes de un objeto modelo determinado. En segundo lugar, la complejidad de un modelo puede entenderse como su naturaleza no finalista, que en el lenguaje sistmico corresponde a la propiedad de retroaccin de un modelo heurstico . En ese sentido en sus versiones ms aplicadas, la teora de la complejidad presenta algunas posiciones de la teora de los sistemas generales y ha empleado con cierta frecuencia la expresin teoras de los sistemas dinmicos para designar los modelos complejos generados en el contexto de propuestas de un paradigma diferente. La caracterstica ms visible del llamado nuevo paradigma es la nocin de nolinealidad , en el sentido de rechazo de la doctrina de la causalidad simple que tambin esta presente en el enfoque convencional de la ciencia. La utilizacin del trmino griego caos, que equivale a desorden , antnimo del trmino cosmos que tambin deriva del griego y significa orden ,para describir sistemas de relaciones no lineales indica que esta perspectiva se abre a la consideracin de paradojas como el concepto de orden a partir del caos . Incorpora la expectativa de otras formas de determinacin que surgira de transiciones de fase aparentemente desordenadas. Esta referencia particular introduce un determinismo especial distinguiendo el caos respecto de la indeterminacin o la aleatoriedad, ambos corolarios del principio de incertidumbre. Un problema terico fundamental de las distintas perspectivas paradigmticas consiste en la posibilidad de pensar que la realidad concreta se estructura de modo discontinuo. Se trata de otra manera de pensar la determinacin en general , la ciencia se abre a la posibilidad de la emergencia, o sea de la generacin de lo nuevo, en el sentido de algo que no estaba contenido en la sntesis de los determinantes en forma potencial. Surge como segunda paradoja del nuevo paradigma lo nuevo a partir de lo existente Para Almeida -Filho, este nuevo paradigma deber usar el recurso de los objetos totalizados, a fin de dar cuenta de la ocurrencia de fenmenos cuya determinacin no se encuentra en el mismo registro de regularidades aprehensibles en los paradigmas I y II . Tale objetos-modelos , incorporan una gran diversidad de propiedades como por ejemplo :

determinacin no- lineal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad, dinamismo sistemtico, interdependencia estructural de parmetros. Los modelos explicativos de este paradigma deben tambin considerar la interdependencia estructural . Esto significa que la complejidad de un estructura dada de explicacin no reposa slo en el nmero de factores y elementos comprometidos, sino en la diversidad de interactivos en el proceso de salud-enfermedad. Especficamente, la interdependencia estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad de patrones asilados de determinacin.. No ms la ilusin de nexos efecto- especficos, s la expectativa de que modificaciones en los parmetros de cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean muy sutiles y aparentemente irrelevantes, pueden influir cada uno de los elementos del sistema, tanto como sobre toda la dinmica estructural. Segn Almeida Filho (2000), en este paradigma se montan modelos de sistemas dinmicos , se propone objetos totalizados, con una expectativa de indeterminacin sistmica. Como se trata de una perspectiva todava en formacin en varios campos cientficos, hay una gran diversidad de estrategias de aproximacin de los objetos, tratadas tericamente de forma incipiente. Para Almeida Filho (2000:235), los modelos matemticos lineales simples o expandidos no son capaces de dar cuenta de la complejidad de los procesos abordados, proponindose para eso funciones no-lineales de diversos rdenes. Las representaciones grficas son diversas, de tales funciones no- recurrentes, condicionada por parmetros inestables son los atractores , constituyen una forma de expresin grfica de asociaciones de elementos de los sistemas iterativos y por lo tanto son apropiadas para la representacin de relaciones no lineales en el llamado espacio- fase . La inferencia estructural ser el objetivo heurstico privilegiado por estos modelos, en contraste con la demostracin y la causalidad del Paradigma I o la prediccin y la probabilidad del Paradigma II . Evidentemente que un modelo sistmico de base dinmica, debe incorporar, superndolos, procesos lineales de efectos especficos y prediccin inferencial, sin embargo, su criterio mximo de produccin de evidencias ser la organicidad estructural de los elementos del objeto- modelo. REFLEXIONES CRTICAS SOBRE LA EPIDEMIOLOGA CLSICA Una mirada crtica de la historia de la Epidemiologa nos muestra en distintas pocas la confrontacin de Modelos Epidemiolgicos que se ubicaron en cada momento, como versiones conservadoras y progresivas enfrentadas. En el siglo actual y sobre todo desde los aos 50, el modelo clnico predominante frecuentemente ligado a concepciones reduccionistas de causalidad , casualismo y multicausalismo hegemoniz el saber y la accin en el campo de la salud. Incluso en el terreno de la salud pblica las versiones convencionales de la Epidemiologa se constituyeron bajo el paradigma curativo-biolgico-individual, con una lgica biomdica y el modelo asistencialista, circunscripto a la reparacin y prevencin etiolgica individual. Hecho histrico que como lo explica Terris Milton1 , no solo afecta a la epidemiologa como disciplina, sino al conjunto de la Salud Pblica subordinada a lo mdico bajo distintos nombres (medicina comunitaria, medicina social, y medicina preventiva ). Cada vez se debilita ms su impacto sobre la salud pblica, y se ha empobrecido su capacidad de sostener las intervenciones sobre poblaciones y las decisiones sobre polticas y planes de salud. Dirigida hacia la practica clnica y las intervenciones sobre individuos, omitiendo el carcter esencialmente grupal de los fenmenos de la salud en las colectividades . Tomar a la Salud como una mera configuracin de riesgos, ha restringido la construccin conceptual de este campo a modelos tericos reduccionistas . Considerar a la poblacin como un conjunto unidimensional y cuantificado de individuos implica rechazar al colectivo en tanto que grupo humano irreductiblemente social e histrico.
1 Terris Milton: Differences Between Public Health and Comunity and Preventive Medicine. Journal of Public Health Policy 6:435, 1985.

Para Jaime Breilh2, la mirada reduccionista del conocimiento epidemiolgico se reduce a la identificacin de variables y a su asociacin bajo un modelo formal matemtico, sea este de contingencia, de asociacin y/o correlacin. Si bien esos son aspectos innegablemente importantes de muchas investigaciones, la circunscripcin a esos niveles del pensamiento tiene varias consecuencias como: No permiten establecer por s solo la explicacin de las condiciones esenciales o determinantes de la salud, con lo cual el saber queda reducido a las manifestaciones empricas o positivas de la realidad y sus nexos parciales y externos. Reduce la realidad de la salud al plano nico de los fenmenos empricamente observables y atribuye el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un orden mecnicamente determinado por leyes determinsticas. Dificultan una reflexin profunda sobre la prevencin, pues fijan la atencin en factores aislados , perdiendo de vista las conexiones y movimiento de est con la realidad . El reduccionismo va ligado a la visin biologista que prescinde frecuentemente del estudio de los procesos sociales o en el mejor de los casos los introduce como una variable ms del esquema emprico , de esta forma aspectos como las relaciones sociales de clase, las de gnero y las relaciones etno-nacionales, que son bsicas para entender la calidad de vida, quedan reducidas a expresiones mnimas como estrato por ingreso, sexo o raza, respectivamente. El enfoque reduccionista en el campo de la Salud esta generalmente ligado al paradigma positivista, que considera a la realidad como regida por leyes naturales mecnicas de causalidad lineal y sostiene la distancia o independencia necesaria entre objeto y sujeto del conocimiento como condicin de objetividad, con lo cual otorga una primaca a los procedimientos cuantitativos como requisito del saber, dejando de lado la potencialidad de las tcnicas cualitativas. Segn Jaime Breilh, bajo estos esquemas explicativos la epidemiologa clsica pierde la perspectiva integral y dinmica de la salud, puesto que deja de lado el estudio profundo de los determinantes de la calidad de vida, no comprende la relacin que existe entre las distintas formas de inequidad- como son la clase social, de gnero y tnica- y el comportamiento de la salud, tampoco de la relacin de estas formas de inequidad en cada poblacin y de como se refuerzan mutuamente como procesos destructivos que padecen los distintos grupos, as mismo no aborda la formacin y distribucin de recursos protectores y soportes que tiene esos mismos grupos y su relacin dialctica con los procesos que destruyen la vida y deterioran la salud.

DE LA EPIDEMIOLOGA A LA ENDOEPIDEMIOLOGA Desde la perspectiva histrico social y en el contexto de la Atencin Primaria de la Salud, en micro poblaciones, concibe estratgicamente a la Epidemiologa como Endoepidemiologa. Es decir , como el estudio y la articulacin a movimientos genuinos de bsqueda de salud primordial que se genera en las poblaciones- an en las de riesgo ecolgico- social, para poder impactar sobre las enfermedades que las visitan o residan en ellas (Bertucelli, S, 1992). Este modelo considera que las poblaciones no permanecen estticas en el tiempo sino que se despliegan y repliegan en movimientos continuos de bsqueda de bienestar . El desafi que esto plantea a los profesionales de la Salud , consiste principalmente en reconocer la existencia de movimientos comunitarios emergentes y articularse a ellos, para desde all, lograr impactar en el problema de salud especfico que la poblacin de responsabilidad priorice en ese momento. Esta estrategia poblacional en salud presupone que existen sistemas de bsqueda de salud locales que deben ser la base del trabajo en Atencin Primaria de la Salud. La investigacin Epidemiolgica en el trabajo comunitario se concibe cuando se confluye con la poblacin en una misma tarea de bsqueda . La participacin comunitaria permite que el abordaje sean conjuntos y no slo del Equipo de profesionales. En este contexto, la investigacin
2 Breilh Jaime : Hacia una transformacin de la Epidemiologa (1er Congreso Portugus de Epidemiologa) Oporto Portugal , Octubre de 1996.

es tomada como un movimiento de transformacin simultaneo a la elaboracin del conocimiento , dentro de una lgica de procesos comunitarios, que operan en tiempos estratgicos, en la construccin integrada de soluciones a modo de planes de Accin ( Bertucelli, S.1995). Estos dispositivos , son diseados en red con los actores locales e intentan articularse con el problema social priorizado hasta disolverlo. Toma el concepto de Heterarqua (heteros= otro y archein= gobernar ) introducida por Warren Mc Culloch. Es el principio del mando potencial, por el cual la informacin constituye a la autoridad. Este modo de organizacin es lo opuesto de una jerarqua, donde el que gobierna tiene todo el poder y la lnea de mando va de arriba hacia abajo. Donde los profesionales no marcan el camino sino que para ser eficaces ,deben aprender a buscar, dejarse llevar y dar servicio en el contexto de estructuras heterrquicas preexistentes a la llegada de los profesionales ( Bertucelli S, 1992). La pregunta llave que se hace el epidemilogo no es ya cmo hacer para que esta poblacin en riesgo se vuelva viable?... sino Cmo se esta volviendo viable esta micro poblacin y por lo tanto como articularse a estos conjuntos emergentes para dar su aporte desde el conocimiento cientfico disponible?. Otro concepto que toma es el de las familias llave- clave , a travs de la red de informacin para disponer de las llegadas de confianza, para trabajar con familias aisladas socialmente .Las familias llave-clave permite calidad de acceso a los allegados en su red segn pautas de comportamiento socioafectivos propias del lugar para cooperar ante los problemas de salud. Desde esta perspectiva , en el trabajo comunitario el que est mejor posicionado no sera tanto el que tiene mejor informacin, sino el que dispone de llegadas de confianza, fuente de toda informacin para el cambio. Se trata aqu de ver, juzgar y operar, permanentemente a travs del cambio sustituyendo la visin tradicional del llamado diagnstico de situacin de salud, que destaca la dimensin enferma de la poblacin presentada generalmente en trminos estticos - cuantitativos, por una aproximacin diagnostica colaborativa y en proceso. Esta resulta ms compleja en la medida en que proporciona datos confiables acerca de fenmenos tales como la variacin, en tiempos prolongados, de la morbi-mortalidad de una poblacin. Al generarse en estos sistemas locales de salud, con participacin comunitaria sostenida, hay una tendencia permanente a la cobertura total de una micro poblacin , y se logra una gestin del dato altamente confiable y en proceso; a diferencia de las encuestas aplicadas de entrada y salida concebidas por los profesionales exclusivamente. En la construccin de ese dispositivo estratgico confluyen : 1) Los programas bsicos de APS y los elaborados a partir del abordaje de problemas prioritarios de salud 2) Una nueva concepcin de las organizaciones de salud como organizaciones en red y 3) la construccin de un soft que comprende una Base de Datos especialmente diseada para la programacin estratgica local y una mapa catastral de la localidad digitalizado para la georeferenciacin. La base de datos constituye un esquema de captura dinmica , preparada para operar en el lugar de la gestin, actualizando permanente la informacin necesaria para la toma de decisiones sobre los problemas a resolver en cada momento. Desde esta perspectiva, el trabajo compartido con la gente, el proceso de construccin de relaciones en trminos cualitativos determina el resultado expresado en trminos cuantitativos . Se trata de ir construyendo desde la calidad de vida disponible, mejores condiciones de vida . De esa manera se logra una mediacin posible entre cobertura de programas de salud especfica y cobertura de servicio con objetivos de salud primordial, es decir, de autogestin comunitaria en salud.

EPIDEMIOLOGA CRTICA Surge a fines de los aos sesenta, en el seno de la salud colectiva latinoamericana .

Para Jaime Breilh el desafo central de la Epidemiologa Crtica es tornarse un instrumento de desarrollo humano , una tarea clave en esa direccin es mirar la salud en su integridad y como proceso, para la cual es indispensable superar la visin unidimensional de la epidemiologa clsica , como su visin esttica de los factores. Reconoce la complejidad del objeto Salud en distintas dimensiones y rdenes estas son: la de su ser (d. ontolgica ), la de su conceptualizacin (d. epistemolgico ) y la de sus formas practicas (d. prxica). A su vez en cada una de esas dimensiones operan rdenes del movimiento y en cada uno de esos rdenes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento. * Dimensin Ontolgica ( El ser de la Salud) Dominio /Orden Social + Espacio : Dimensin macro ymicro , las categoras que desglosan esas dimensiones son lo general de la salud, y lo particular y lo singular o individual de la salud. + Carcter del movimiento : Reproduccin ( determinantes de salud desde espacios ms generales ) generacin ( procesos generativos de salud desde los espacios ms particulares ) + Jerarqua del movimiento/ conexin :Subsuncin( de lo particular en lo general y de lo singular en lo particular ) y autonoma relativa ( desde los espacios ms particulares hacia los ms generales se dan procesos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonoma relativa de los mismos . + Identidad : En los espacios ms generales comunalidad entre los procesos, en los espacios ms particularesdiversidad de los procesos. + Sistemas: abiertos e irregulares y cerrados y regulares *Dominio /orden de la salud (cuando se enfoca el orden de la salud se especifican las dimensiones sociales segn dos dimensiones). + Anlisis Espacio- temporal: salud observable (lo inmediato que se ve en los pacientes por ej: sntomas y signos) salud actual (es una dimensin ms amplia que incluye las relaciones generativas o determinantes como lo modos de vida de las clases sociales). y Salud real o completa realidad de salud (abarca las dos dimensiones anteriores e incluye adems las relaciones determinantes generales o macro e incluso las determinaciones del pasado que operan a travs de los condicionamientos genticos). + Contradiccin Bsica: Procesos protectores en oposicin de procesos destructivos. + Contradiccin biopsquica : Entre los Procesosfisiolgicos y fisiopatolgicos.

*Dimensin Epistemolgica (las ideas sobre salud ) Campo terico- practico : Construccin del objeto, construccin del concepto y construccin de la praxis. Forma de construccin : El movimiento de construccin de ideas y acciones en salud puede ser intercultural o unicultural. * Dimensin prxica : ( las acciones en salud) Sentido y espacio de la accin: puede ser de prevencin o de promocin. La salud es multidimensional en varios sentidos, como objeto, como concepto y como campo de accin . Como proceso se realiza en una dimensin general de la sociedad , en la dimensin particular de los grupos y en la dimensin singular de los individuos y su cotidianidad . En el terreno de la intervencin tambin puede trabajarse en la dimensin curativo, preventiva y de promocin. Y en lo que atae a lo epistemolgico la salud puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas. La Salud como un objeto multidimensional en el que juega la oposicin de procesos contradictorios -generales, particulares y singulares- y se da en un movimiento entre

procesos generativos de la accin singular y particular y los procesos de reproduccin de la totalidad . Ese movimiento solo se hace visible y comprensible en un campo prctico. La triple dimensin de la Salud como objeto/concepto/campo conforman un sistema de relaciones para ser trabajado desde una perspectiva emancipadora ,situndose desde una praxis de transformacin concreta y en una teora general crtica. Los modos de devenir que determinan la salud se desarrollan mediante un conjunto de procesos . Esos procesos adquieren proyeccin distinta frente a la salud, de acuerdo a los condicionamientos sociales de cada espacio y tiempo, es decir de acuerdo a las relaciones sociales en que se desarrollan, condiciones que pueden ser de construccin de equidad, mantenimiento y perfeccionamiento o por el contrario pueden tornarse elementos de inequidad, privacin y deterioro . Entonces los procesos en que se desenvuelven la sociedad y los modos de vida grupales adquieren propiedades protectoras / benficas (saludables) o propiedades destructivas/deteriorantes(insalubres). Los procesos epidemiolgicamente activos se desarrollan en el seno de una formacin social y enmarcados en las posibilidades reales de cada modo de vida y sus relaciones , pero se concretan en el movimiento de un estilo de vida. No se trata que haya procesos protectores y destructivos separadamente, sino de que en su desarrollo concreto los procesos de la reproduccin social adquieren facetas o formas protectoras o facetas y formas destructivas, segn que su operacin desencadene mecanismos de uno o de otro tipo en los genotipo y fenotipo humanos en el grupo involucrado. Este autor incorpora adems de la categora de clase social como herramienta para el anlisis epidemiolgico , las de etnia y gnero como dominios que explican la estructura de relaciones de poder de una sociedad, de las que depende la distribucin epidemiolgica. Las relaciones de clase, gnero y etnia son procesos particulares que participan, definen la vida, su calidad, las perspectivas de la gente y sus opciones de cambio, son mediaciones claves de la reproduccin social, es decir son mediaciones decisivas para el desarrollo y la especificacin de las condiciones de vida y sus contradicciones, las cuales son propias de cada espacio social. Las relaciones de clase son relaciones de poder econmico, que conglomeran a la poblacin de acuerdo a la propiedad y capacidad de usufructo de bienes, se definen por tanto en la estructura econmica y complementariamente se reproducen en otras formas de poder. Las relaciones de gnero son bsicamente relaciones de poder cultural surgidas alrededor de la diferencia de sexos. Son relaciones de poder cultural que producen formas de subordinacin- dominio social en todos lo mbitos de la vida humana ( trabajo, consumo, poltica , cultura etc ), delimitan los patrones de socializacin, producen construcciones ideolgicas, determinan los papeles constructivos, culturales y privados distintos, establecen las opciones de desarrollo de hombres y mujer3es y definen las formas de sexualidad y las opciones frente a las mismas. Las relaciones etno-culturales son relaciones polticas y culturales, construcciones histricas sobre la base de las diferencias raciales. Los grupos etno-nacionales que se han ubicado estratgicamente mejor, adquieren mayor poder para expandir su cultura y definir la subjetividad. Por lo tanto son aspectos definitorios de las condiciones de vida para el anlisis y la accin en epidemiologa . Para Breilh la investigacin epidemiolgica debe destacar algunos de los procesos del perfil epidemiolgico4 como de mayor importancia estratgica para la accin , sea en el sentido de evitar o contrarrestar los procesos o facetas destructivas ( prevencin) o en el sentido de fomentar los procesos o facetas protectoras( promocin de la salud )esos procesos seleccionados por su importancia para la intervencin y su capacidad de desencadenar consecuencias significativas y sustentables en el modo de vida, se denomina Procesos crticos5 .
3 4 Perfil Epidemiolgico: es un recurso para sistematizar, de acuerdo con las mltiples dimensiones de la reproduccin social, los procesos protectores y destructivos que participan en la definicin del modo de devenir de la salud. 5 Objeto dinmico de transformacin de una gestin de salud, que se define o concreta en la confluencia de un territorio o espacio social, dimensiones destacadas del perfil epidemiolgico, aplicados a grupos sociales claves,

Las condiciones para la vida se producen colectivamente y en ese mismo proceso de produccin generan las relaciones sociales y de poder para determinan la distribucin del sistema de bienes de los que depende la reproduccin social . La produccin de los procesos para la vida ( protectores y destructivos) determina a su vez, la forma de distribucin de los mismos , la cuota de bienestar a la que pueden acceder los grupos, o la de sufrimiento que padecen por sus carencias. Es por eso que el conocimiento epidemiolgico, para comprender los procesos generativos de la salud-aquellos que se producen en el escenario del trabajo, en la esfera del consumo, en los espacios organizativos- polticos, en el dominio de la vida cultural etc, tiene que estudiar necesariamente las relaciones socio- estructurales. Las relaciones de poder son las que discriminan los grandes contrastes entre los modos y estilos de vida de grupos situados en los polos sociales de una sociedad. Para estudiar la distribucin de los modos y estilos de vida , que tanta importancia tiene para la epidemiologa, una categora nodal es la de inequidad6 ( categora analtica que da cuenta del problema) y para la comprensin de sta, es necesario abordar las de diversidad y desigualdad que es la expresin observable tpica y grupal de la inequidad . El acentuamiento de la inequidad ha transformado los perfiles de produccin social de los grupos poblacionales a tal punto que la vida se ha deshumanizado. Es por eso que la lucha por la humanizacin y la equidad viene a constituir el reto fundamental de la epidemiologa como herramienta que permita humanizar todas las instancias de la vida humana que forman la calidad de vida: el trabajo el consumo, la vida familiar las formas solidarias de organizacin y defensa los patrones culturales y formas de subjetividad las relaciones con la naturaleza Y para hacerlo la epidemiologa debe acoplar conceptos, mtodos y tcnicas para cumplir cuatro papeles fundamentales: Ser testigo de cargo de los procesos destructivos que ocurren en las instancias antes mencionadas.

Ser una herramienta de monitoreo crtico de la calidad de vida y de la salud. Ser un instrumento de empoderamiento (empowerment ) de la poblacin, de tal forma que se conquiste mayor equidad social , de gnero y tnica. Ser un arma de planeacin estratgica y participativa. El abordaje metodolgico en este modelo requiere de una triangulacin de tcnicas y la complementacin de tcnicas extensivas(cuantitativas) e intensivas (cualitativas) y por lo tanto de la complementacin de los saberes acadmico y popular sobre un problema epidemiolgico, cada uno aporta sus fortalezas al anlisis, explotando al mximo sus capacidades y activando la creatividad de todo el conjunto social. Para comprender la realidad y transformarla tiene que darse bajo un proceso de construccin dialctica, que va de lo general a lo particular, de lo emprico a lo terico, como un proceso donde lo que tiene que triangularse para poder captar las distintas expresiones y facetas particulares del problema son las tcnicas extensivas e intensivas EPIDEMIOLOGA EN SALUD MENTAL 7
todo lo cual implica enfocar con preeminencia ciertos aspectos particulares. Inequidad : es la apropiacin de poder y la concentracin del mismo en determinadas clases , en uno de los gneros y en algunas etnias .No se refiere a la injusticia en el reparto y acceso, sino al proceso intrnseco que la genera. Alude al carcter y modo de devenir de una sociedad que determina el reparto y acceso desiguales que es su consecuencia . 7 Este texto es una elaboracin y sntesis de los distintos desarrollos de Cecilia Augsburger 6

Por qu Salud Mental? No es casual ni una mera modificacin semntica el nombrar como epidemiologa en salud mental aquel espacio de produccin de conocimientos que toma por objeto los problemas de salud enfermedad que afectan la esfera del psiquismo humano. Hablar pla mente - cuerpo, obedece a una estrategia analtica que permite circunscribir un conjunto de procesos particulares de salud y enfermedad que ataen a la subjetividad del ser humano. Delimitar el concepto de salud mental en tanto objeto de indagacin, permite la descripcin y comprensin de la especificidad de la subjetividad y de las formas de expresin del sufrimiento psquico. Durante los aos 60 se sita el inicio de una lnea de pensamiento que rompiendo con el paradigma de la disciplina mdico psiquitrica constituye el nuevo campo de la salud mental. El desarrollo de la psiquiatra y psicologa comunitaria americana, la psiquiatra democrtica en Italia y las posiciones ms radicales de desmanicomializacin inglesa, sumado a la extensin y difusin que cobra el psicoanlisis y otros marcos tericos, contribuyen a hacer de la salud mental un campo particular de las prcticas sanitarias y sociales en sentido ms amplio, con criterios mucho ms abarcativos que la tradicional concepcin disciplinar que la psiquiatra conlleva. El sector de salud mental se extiende sobre los principios de lo que se llam estado benefactor y que alberg en su seno un conjunto de propuestas y polticas que incluan tanto la prevencin, que retomaba los ncleos temticos de la higiene mental de las primeras dcadas del siglo hasta propuestas alternativas al dispositivo manicomial psiquitrico con todo un abanico de propuestas tecnocrticas y normativas, modernizadoras del mismo. El trmino salud mental fue introducido con una multivocidad de sentidos que para algunos signific oposicin radical a la psiquiatra y superacin modernizante. Para otros contribuy a alimentar sutiles y complejos dispositivos de control social y normalizacin de la vida cotidiana. Con tendencia ms bien administrativista hay quienes redujeron el trmino como referencia de un conjunto de establecimientos estatales y pblicos especficos. Sin embargo, en ese conjunto heterogneo de significaciones se destaca su capacidad especialmente rica para desterrar los reduccionismos y las valoraciones con que la psiquiatra aborda los problemas de enfermedad mental. Las crticas al modo en que la Psiquiatra, como medicina encargada de lo mental, ha significado e intervenido sobre las problemticas de la salud mental permiten revalorizar y otorgarle otra dimensin a lo humano, al lugar del sujeto y a su padecimiento. Para la OMS, en las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental, concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepcin de la propia eficacia, la autonoma, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizacin de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi imposible llegar a una definicin exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante, que el concepto de salud mental es ms amplio que la ausencia de trastornos mentales.8 Por qu una epidemiologa en Salud Mental? La epidemiologa de la Salud Mental se conforma como un campo que cobra gran relevancia en las ltimas dcadas, numerosos hechos dan cuenta de ello. Los trabajos realizados en los ltimos aos por la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud es una evidencia al respecto; el informe del ao 2001 de la OMS para Salud Mental se sintetiza en 10 recomendaciones las estrategia destinadas a brindar una orientacin en las futuras elaboraciones de Polticas, Planes y Programas en Salud Mental, como as tambin distintas orientaciones para realizar trabajos de carcter epidemiolgico. Estas 10 recomendaciones son: Proporcionar tratamiento para los trastornos mentales en la atencin primaria Garantizar una mayor accesibilidad a las medicinas psicotrpicas actuales Proporcionar atencin en la comunidad Educar a la poblacin
8
Informe sobre la salud en el mundo 2001, Salud Mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, OMS, 2001.

Implicar a la comunidad, familias y usuarios Establecer legislaciones, polticas y programas nacionales de salud mental Desarrollar los recursos humanos Establecer vnculos con los otros sectores Evaluar la salud mental comunitaria Apoyar la investigacin correspondiente Otros estudios, como los de Murray CJL, Lopez AD9, proyectan que para el ao 2020 de las 10 principales causas de discapacidad en el mundo 5 sern especficas de Salud Mental: 1. Depresin Mayor Unipolar 2. Injurias no intencionales 3. Anemia por deficiencia de hierro 4. Cataratas 5. Alcoholismo 6. Trastorno Bipolar 7. COPD (Obstruccin pulmonar crnica) 8. Osteoartritis 9. Esquizofrenia 10. Trastorno Obsesivo Compulsivo Al aumento de las problemas en Salud Mental en el mbito de la sociedad y la familia debido a las constantes crisis y transformaciones que sufre la sociedad, se le suma otra dificultad debido al surgimiento de nuevas problemticas en el seno de la Vida Cotidiana denominadas malestares o sufrimientos psquicos, que no se las puede encuadrar dentro la las categoras de patologa. En este sentido se nos impone la necesidad de construir nuevas categoras que nos permitan su descripcin y compresin La clasificacin, explicacin y descripcin de los problemas en SM es un paso necesario de dar a los fines de poder conocer los modos como estos problemas se distribuyen en las poblaciones, permite el registro sistemtico, el anlisis y la interpretacin y la comparacin de datos de distintas poblaciones y momentos histricos. En la actualidad contamos de dos modos clasificatorios que rigen internacionalmente la Dcima clasificacin Internacional de enfermedades que agrupa los trastornos mentales y conductuales y el DSM IV. Ambas clasificaciones la categora central que organiza el proceso de ordenamiento es la de trastorno mental; su definicin hace referencia a un sndrome o patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que aparece asociado a un malestar (dolor), a una discapacidad (deterioro) o aun riesgo de morir, de sufrir dolor, discapacidad o perdida de libertad. Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin comportamental, psicolgica o biolgica. Ni los problemas vinculados a la poltica, las religiones, la sexualidad, ni los conflictos entre el individuo y la sociedad, los problemas de violencia cotidianos, entre otros, son considerados trastornos mentales. Otro problemas no menos importante, tratado por diversos autores como Almeida Filho, Berlinguer, Grmek, es la dificultad terica, epistemolgica de precisar la categora de Salud Mental

Murray CJL, Lopez AD, eds. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press, 1996

El encuadre positivista con que opera la psiquiatra para definir la enfermedad no siempre es posible en el campo de la SM, ya que los problemas mentales no se ajustan el modelo de razonamiento causal etiolgico de la clnica que relaciona un significado unvoco de sntomas y signos a un evento patolgico. Es relevante observar cmo la perspectiva nosogrfica clsica que ha trabajado con un criterio de enfermedad objetivo, considerando como tal slo aquello que se puede ver y comparar porque produce seales y sntomas, constituye un problema. Produciendo esa limitacin objetiva de la enfermedad queda ausente la dimensin sujetiva de quien la padece. El concepto de enfermedad es transpuesto a la racionalidad epidemiolgica sin mediaciones a partir de las concepciones de la clnica, y en particular de la fisiologa, sellando una ligadura que se encuentra presente desde los comienzos de la epidemiologa como ciencia. La clnica, y en consecuencia tambin la epidemiologa, construyen la enfermedad tomando la biologa como nivel de anlisis a travs de una visin naturalizada que privilegia del fenmeno sus determinantes y manifestaciones objetivables y le adjudica un carcter individual. Es ste ardid reduccionista el que rompe las conexiones entre los fenmenos concretos, sus manifestaciones empricas y el contexto histrico - social. De esta manera, los compromisos asumidos en la elaboracin clnica del concepto de enfermedad son trasladados linealmente al campo epidemiolgico en el que permanecen y representan en la actualidad un punto nodal que se interpone como obstculo a ser superado. Segn seala Ricardo Bruno M. Gonalves, la epidemiologa al no elaborar un concepto propio de enfermedad, renuncia a su independencia en cuanto ciencia (Mendes Gonalves;1994). Diversos autores han realizado un sealamiento crtico a esta situacin, uno de ellos es E. Galende quien sostiene que los eventos actuales que afectan a la salud mental no pueden ser descriptos slo con un conjunto de entidades patolgicas definidas. Junto a la persistencia de las patologa llamadas clsicas fundamentalmente las psicosis, emergen nuevas formas de expresin del sufrimiento psquico. Las dificultades para enamorarse verdaderamente, los infortunios de la vida en pareja, la insatisfaccin general con las vidas actuales, el fracaso o la frustracin en el mbito del trabajo, la soledad o las dificultades para relacionarse con los otros, configuran un conjunto de nuevos problemas subjetivos que no pueden resolverse ensanchando las clasificaciones nosogrficas sobre la base de considerar que la produccin de subjetividad est enmarcada en condicione histricas y culturales concretas, este autor postula la necesidad de comprender el sufrimiento psquico en funcin de las cuestiones atinentes al ser y a la existencia, y no segn el modelo mdico de enfermedad mental El malestar es analizado en trminos de conflictos y descripto como una situacin contradictoria incompatible entre s, que puede ser registrado por el sujeto tanto en forma conciente como inconsciente. En este ltimo caso el sujeto percibe la tensin o la ansiedad pero no conoce no discrimina los trminos que producen el conflicto. Freud va utilizar el concepto de sufrimiento para describir las situaciones que conspiran para que los hombres alcancen la felicidad. En el Malestar de la cultura sostiene que el sufrimiento amenaza a los sujetos en tres sitios diferentes: desde el propio cuerpo, sujeto a la decadencia y finitud, desde el mundo exterior, desde las fuerzas de la naturaleza que pueden ser destructoras, y desde los vnculos con otros sujetos. Proponer en el terreno de la investigacin epidemiolgica la distincin entre sufrimiento y patologa y la priorizacin del concepto de sufrimiento permite otorgarle visibilidad y reconocimiento a situaciones de afectacin de la salud mental que se han tratado de mantenerlas ocultas. Las condiciones concretas de existencia en que se producen los sufrimientos, de carcter procesal e histrico no queda reflejado en las clasificaciones de la psiquiatra convencional, no permitiendo incorporar la dimensin subjetiva del sufrimiento. La percepcin y enunciacin del malestar por parte de un sujeto no puede no estar acompaada de los signos o sntomas discernibles por terceros. Indagar en torno a la subjetividad consiste tal como lo seala Galende en interrogar los sentidos, las significaciones y los valores ticos y morales que se producen en determinada

cultura, los modos como los sujetos se apropian de ella y la orientacin que efectan sobre sus acciones prcticas. No existe una subjetividad que pueda aislarse de la cultura y de la vida social, ni tampoco existe una cultura que pueda aislarse de la subjetividad que la sostine. La familia, la escuela y el trabajo se presentan como el mbito social en el que se gestan y se despliegan las problemticas en Salud Mental, estos tres espacios cumplen un papel fundamental en los procesos de subjetivacin, se hayan en una profunda crisis. El proceso de construccin diagnostica se ordena alrededor de la tarea de conjuncin y diferenciacin de signos clnico con la posibilidad de encuadrarlos en una clasificacin o taxonoma pre-establecida. La elaboracin del diagnstico, en esta perspectiva, se incluye dentro de una comprensin objetiva de las ciencias, a partir de la ubicacin de la medicina y de la ciencias de la salud ene le seno de la ciencias naturales. La nocin de enfermedad, encuentra dificultades para posibilitar una descripcin de los problemas de salud a nivel comunitario; al presentarse como una situacin esttica no posibilita la comprensin de la multidimensionalidad del fenmeno, las posibles intervenciones a desarrollar. Para Almeida Filho (1992) el objeto de conocimiento de la clnica mdica, la enfermedad, es trasladado sin mediaciones al campo de la epidemiologa. El planteo de la construccin de una epidemiologa de la Salud Mental nos lleva irremediablemente a preguntarnos por su objeto, esa decir realizar un deconstruccin de este objeto clsico, la enfermedad y pensar un nuevo modelo para la reconstruccin/construccin de un nuevo objeto que de respuesta a las distintas manifestaciones de los malestares/sufrimientos de las poblaciones. La renuncia a la elaboracin de conceptos propios sobre los problemas en Salud Mental, la epidemiologa en SM se impone lmites, renuncia a su independencia en la produccin de nuevos conocimientos, al incremento de su capacidad comprensiva y explicativa sobre los problemas de SM de las comunidades. Cecilia Ausgburger nos presenta tres lineamientos a tener en cuenta en la construccin de un objeto para la Salud Mental. El reconocimiento de que el objeto de la epidemiologa se trata de un objeto que debe ser lgicamente construido y no apenas extrado del conjunto de los fenmenos empricos. El reconocimiento de que los procesos de salud-enfermedad mental presentan un carcter subjetivo que no puede ser eludido ni suprimido para su estudio. El reconocimiento de su condicin de objeto social e historicamente determinado, sujeto por lo tanto a las transformaciones de las designaciones y significaciones culturalmente construidas. En el campo epidemiolgico, establecer las categoras de sufrimiento y distinguirla de la patologa permite, por un lado, acentuar la perspectiva gentica del primero, haciendo visibles las relaciones que lo ligan con las condiciones objetivas de la vida y con la vicisitudes de la vida cotidiana de los sujetos..Por otro lado, el concepto de sufrimiento permite incorporar la dimensin subjetiva del sufriente. Dimensin que est claramente ausente en la perspectiva nosografa clsica. La percepcin y enunciacin de malestar por parte de un sujeto puede no estar acompaada de indicios, signos y sntomas objetivables por terceros, y no por ello carece de valor. Junto con la construccin de un nuevo objeto de estudio para la epidemiologa en SM se deber construir nuevas formas de clasificacin que puedan dar cuenta con claridad del sufrimiento psquico. La idea que las enfermedades, incluidas las enfermedades mentales, son eventos de naturaleza individual y a-histrica y que pueden ser definidas en forma neutra y objetiva ha cristalizado sistemas clasificatorios volvindolos incuestionables. Ahora si se comprende que el sufrimiento humano es un problema socialmente producido, en contextos culturales, de naturaleza Compleja y socio histricos definidos y no un problema biolgico, se torna necesariamente crtica la mirada sobre los sistemas clasificatorios que no contemplan las dimensiones ya mencionadas.

Proponer la distincin entre la epidemiologa psiquitrica y una nueva epidemiologa en SM no conduce a una sutileza semntica sino a mostrar el punto siego en torno a la visualizacin y la capacidad explicativa de las formas actuales que adquieren los procesos de salud enfermedad mental. Un nuevo paradigma epidemiolgico para la SM debe tender a introducir medidas de salud positiva de las poblaciones as como ampliar la comprensin del papel central de los factores culturales sociales e institucionales en la produccin de la SM. En conclusin, la consolidacin de la epidemiologa como una ciencia bsica de la Salud Pblica y como herramienta de humanizacin de la sociedad es un proceso en espiral en el que se encuentra el rigor cientfico y la sensibilidad humana, el trabajo especializado y la experiencia de la gente, en el que convergen experiencias de distintos mbitos y en el que se propende a la construccin de poder y humanizacin en la diversidad de lo local, pero a su vez se mantiene la unidad de las grandes metas colectivas.

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