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Anlage VM

zur Feststellung der Vermgensverhltnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (zu Abschnitt 5 des Hauptantrages)

Nummer der Bedarfsgemeinschaft Familienname, Vorname der Antragstellerin/des Antragstellers


Vermgensverhltnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen Vermgen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Gter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das Vermgen nicht spter erworben wurde. Zum Vermgen zhlen alle fr den Lebensunterhalt verwertbaren Vermgensgegenstnde - unabhngig davon, ob es im Inoder Ausland vorhanden ist - der in den Abschnitten 1 und 2f des Hauptantrages genannten Personen, wie z. B.

Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien, Aktienfonds, Kraftfahrzeuge (Auto und Motorrad), Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparvertrge, bebaute oder unbebaute Grundstcke, Hausbesitz (z. B. ein Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnungen, sonstige Immobilien, sonstige Vermgensgegenstnde (z. B. Wertsachen, Gemlde, Schmuck).

Die einzelnen Vermgenswerte sind zu addieren (Beispiel: Wert des Autos + Bankguthaben = Gesamtvermgen). Alle Angaben ber vorhandenes Vermgen und Belastungen sind grundstzlich durch geeignete Nachweise zu belegen. Fgen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes ber Gebhren und Beleihungszinsen bei. 1. Freistellungsauftrge Haben Sie oder die in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (vgl. Abschnitt 2f des Antrages) Freistellungsauftrge fr Kapital-/Zinsertrge (z. B. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt? Wenn ja, geben Sie die Anzahl der Freistellungsauftrge, den Namen des Geldinstituts/der Versicherung und den Namen des Besitzers an: Name des Besitzers der Freistellungsauftrge Name des Geldinstituts/ der Versicherung Anzahl der Freistellungsauftrge

Ja

Nein

2.

Konten und Geldanlagen Ja Nein

2.1 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Girokonten? a) Kontoinhaber/in Geldinstitut b) Kontoinhaber/in Geldinstitut c) Kontoinhaber/in Geldinstitut d) Kontoinhaber/in Geldinstitut Konto-Nr. mit Konto-Nr. mit Konto-Nr. mit Konto-Nr. mit Euro Euro Euro Euro

2.2 Verfgen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person ber Bargeld? a) Inhaber/in b) Inhaber/in BA ALG II - Anlage VM - 04.2011 Gesamtbetrag Gesamtbetrag Euro Euro

Ja

Nein

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2.3 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Sparbcher/Sparkonten (z. B. ein Tagesgeldkonto)? a) Inhaber/in des Sparbuchs/Sparkontos Geldinstitut Gesamtbetrag b) Inhaber/in des Sparbuchs/Sparkontos Geldinstitut Gesamtbetrag c) Inhaber/in des Sparbuchs/Sparkontos Geldinstitut Gesamtbetrag Euro Konto-Nr. Zinsen im letzten Jahr Euro Euro Konto-Nr. Zinsen im letzten Jahr Euro Euro Konto-Nr. Zinsen im letzten Jahr Euro

Ja

Nein

2.4 Besitzen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Sparbriefe/sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Fonds-Anteile usw.)? a) Art der Geldanlage Inhaber/in der Geldanlage derzeitiger Wert Euro Gutschriftzinssatz b) Art der Geldanlage Inhaber/in der Geldanlage derzeitiger Wert Euro Gutschriftzinssatz c) Art der Geldanlage Inhaber/in der Geldanlage derzeitiger Wert Euro Gutschriftzinssatz Ertrge letztes Jahr Euro Kosten bei vorzeitiger Auflsung Gebhr Euro Ertrge letztes Jahr Euro Kosten bei vorzeitiger Auflsung Gebhr Euro Ertrge letztes Jahr Euro Kosten bei vorzeitiger Auflsung Gebhr Euro

Ja

Nein

Beleihungszinssatz

Beleihungszinssatz

Beleihungszinssatz Ja Nein

2.5 Haben Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Kapitallebensversicherungen/private Rentenversicherungen/Unfallversicherungen mit Prmienrckgewhr? a) Versicherungsnehmer/in Versicherungsunternehmen Auszahlungsbetrag bei Rck- oder Verkauf Euro b) Versicherungsnehmer/in Versicherungsunternehmen Auszahlungsbetrag bei Rck- oder Verkauf Euro c) Versicherungsnehmer/in Versicherungsunternehmen Auszahlungsbetrag bei Rck- oder Verkauf Euro Seite 2 von 4 bisher eingezahlt Euro Versicherungssumme Euro bisher eingezahlt Euro Versicherungssumme Euro Versicherungsnummer bisher eingezahlt Euro Versicherungssumme Euro Versicherungsnummer Versicherungsnummer

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2.6 Besitzen Sie oder eine in der Bedarfsgemeinschaft lebende Person Bausparvertrge? a) Inhaber/in des Bausparvertrages Guthaben Euro

Ja

Nein

Ist der Bausparvertrag zur Sicherstellung des Darlehens an das Kreditinstitut abgetreten? b) Inhaber/in des Bausparvertrages Guthaben Euro

Ja

Nein

Ist der Bausparvertrag zur Sicherstellung des Darlehens an das Kreditinstitut abgetreten? c) Inhaber/in des Bausparvertrages Guthaben Euro

Ja

Nein

Ist der Bausparvertrag zur Sicherstellung des Darlehens an das Kreditinstitut abgetreten? 3. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Sind Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen von der Rentenversicherungspflicht befreit? Wenn ja: Dienen unter Ziffer 2. genannte Geldanlagen der Alterssicherung? Welche Person ist befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifgen) 4. Steuerlich gefrdertes Altersvorsorgevermgen Verfgen Sie oder in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen ber steuerlich gefrdertes Altersvorsorgevermgen? Wenn ja: Bitte aktuellen Kontostand nachweisen und Vertrag vorlegen. 5. Grundstcke

Ja

Nein

Ja Ja

Nein Nein

Ja

Nein

5.1 Bebaute Grundstcke Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam sind Eigentmer bebauter Grundstcke und/oder Eigentumswohnungen. Wenn ja: a) Name des/der Eigentmer(s) Grundstcksgre Wohnflche selbst bewohnt b) Name des/der Eigentmer(s) Grundstcksgre Wohnflche selbst bewohnt qm qm qm Verkehrswert Miet-/Pachteinnahmen monatlich Belastungen Euro Euro Euro qm qm qm Verkehrswert Miet-/Pachteinnahmen monatlich Belastungen Euro Euro Euro

Ja

Nein

5.2 Unbebaute Grundstcke Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam sind Eigentmer unbebauter Grundstcke. Wenn ja: a) Name des/der Eigentmer(s) Grundstcksgre Belastungen b) Name des/der Eigentmer(s) Grundstcksgre Belastungen qm Euro Verkehrswert Miet-/Pachteinnahmen monatlich Euro Euro qm Euro Verkehrswert Miet-/Pachteinnahmen monatlich Euro Euro

Ja

Nein

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6.

Sonstiges Vermgen Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen oder wir gemeinsam haben sonstiges Vermgen (z. B. Edelmetalle, Antiquitten, Gemlde usw.). Wenn ja: Vermgenswert Vermgenswert Euro Euro Bezeichnung Bezeichnung Ja Nein

7.

Kraftfahrzeuge Ich bzw. in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen sind Eigentmer eines Kraftfahrzeuges. Wenn ja: a) Eigentmer des Kfz Fabrikat Tag der Erstzulassung Kilometerstand Euro amtliches Kennzeichen Modell Kilometerstand Euro amtliches Kennzeichen Modell Kilometerstand Euro amtliches Kennzeichen Modell Ja Nein

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten fr das Kfz b) Eigentmer des Kfz Fabrikat Tag der Erstzulassung

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten fr das Kfz c) Eigentmer des Kfz Fabrikat Tag der Erstzulassung

ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten fr das Kfz

Die Eintragungen knnen - zumindest teilweise - durch Vorlage der Zulassungsbescheinigung Teil 1 (Fahrzeugschein) nachgewiesen werden. 8. Schenkung/Spende/bertragung Wurde Vermgen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen in den letzten 10 Jahren im In- oder Ausland verschenkt, gespendet oder auf eine andere Person bertragen. Wenn ja: a) Hhe Verwendungszweck b) Hhe Verwendungszweck Euro Euro Zeitpunkt des Ereignisses Empfnger/in Zeitpunkt des Ereignisses Empfnger/in Ja Nein

Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Knftige nderungen in den Vermgensverhltnissen werde ich unaufgefordert und unverzglich mitteilen. Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zustndigen Trgers vorgenommenen nderungen bzw. Ergnzungen bei den Fragen zu den Punkten:

Ort/Datum

Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller

Ort/Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters minderjhriger Antragstellerinnen/Antragsteller

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