ANVISA

As inovaes tecnolgicas produzidas pela inteligncia humana, embora signiquem avanos, podem tambm gerar riscos sade, quando no monitoradas de maneira adequada. Por isso, a qualidade do atendimento populao est intrinsecamente relacionada monitorao desses riscos. Cabe ao Estado ser o regulador dessa relao por meio da adoo de medidas de controle e preveno e pela veiculao de informaes sociedade. Isto contribui para a efetiva participao dos usurios no processo de construo de um sistema de sade de qualidade. Por essa razo, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) publica esta srie dedicada aos Servios de Sade no intuito de levar aos riscos sanitrios. Espera, assim, por meio destas publicaes, contribuir para o desenvolvimento de aes seguras, alm de disponibilizar informaes atualizadas que podem ser repassadas ao pblico. prossionais da rea instrumentos prticos para o gerenciamento dos

Pediatria
Preveno e Controle de Infeco Hospitalar

Pediatria - Preveno e Controle de Infeco Hospitalar

Tecnologia em Servios de Sade

Ministrio da Sade

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Braslia, 2006

Copyright 2006. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Depsito Legal na Biblioteca Nacional, conforme Decreto n. 1.825, de 20 de dezembro de 1907. 1 Ed. 1250 exemplares. Conselho Editorial da Anvisa Dirceu Raposo de Mello Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Franklin Rubinstein Victor Hugo Travassos da Rosa Carlos Dias Lopes Mrcia Helena Gonalves Rollemberg Ncleo de Assessoramento Comunicao Social e Institucional Assessor-Chefe: Carlos Dias Lopes Editora Anvisa Coordenao Pablo Barcellos Projeto Grco Joo Carlos Machado e Rogrio Reis Diagramao Andr Luis Masullo Rogrio Reis Reviso Clara Martins Capa Paula Simes e Rogrio Reis

Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Pediatria: preveno e controle de infeco hospitalar/ Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. 116 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1049-2 1. Pediatria. 2. Controle de risco. I. Ttulo. II. Srie. NLM WS 1-100 Catalogao na fonte Editora MS

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S
Apresentao _____________________________________________________ 9 Introduo_______________________________________________________ 11 1. Principais Conceitos em Infeco Hospitalar _________________________ 13 2. Preveno da Transmisso da Infeco no Ambiente Hospitalar_________ 19 3. Infeco Hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva _________________ 29 4. Infeces Hospitalares em Neonatologia _____________________________ 39 5. Infeces Hospitalares em Enfermaria de Pediatria ____________________ 63 6. Infeco em Cirurgia Peditrica ____________________________________ 77 7. Uso Racional de Antimicrobianos ___________________________________ 87 8. Controle de Surtos de Infeco Hospitalar ___________________________ 95 9. Infeces Hospitalares Adquiridas em Consultrio/Ambulatrio _______ 101 10. Interfaces entre a Humanizao da Assistncia e o Controle ___________ 107 11. Legislao Brasileira em Controle de Infeco Hospitalar _____________ 111

A
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) tm a satisfao de publicar o Manual de Controle de Infeco Hospitalar em Pediatria. Trata-se de precioso resultado das aes conjuntas denidas nos termos da parceria rmada entre as duas entidades com o intuito de contribuir para a elevao do nvel de sade da infncia e da adolescncia brasileiras. O Manual foi elaborado pelos integrantes do Grupo Tcnico de Controle de Infeco Hospitalar da SBP e revisado pela equipe da Anvisa. Destina-se difuso de conceitos, normas, cuidados, procedimentos e legislao em vigor, aplicveis tanto organizao das unidades de sade em que transcorrem os atendimentos peditricos, como s peculiaridades da prtica prossional apropriada faixa etria correspondente. O objetivo o fortalecimento da cultura de preveno de infeces adquiridas em unidades peditricas de sade, pressuposto essencial qualidade dos servios prestados em todas as etapas dos processos de diagnstico e tratamento das doenas. Presta-se, por isso mesmo, aos pediatras e a todos os demais prossionais que atuam nos ambientes de ateno sade de crianas e adolescentes do pas. Os temas que compem o contedo do Manual cobrem a maioria das questes suscitadas nesse domnio de conhecimento. Esto escritos de forma clara, simples, concisa e, sobretudo, prtica, como cabe a um texto dessa natureza. O alcance da relevante iniciativa demonstra o extraordinrio benefcio que pode resultar da combinao de esforos entre o poder pblico e as entidades da sociedade civil, quando convergem para a promoo do bem estar fsico mental e social da populao. A Anvisa e a SBP esto certas de que, com a publicao deste Manual, cumprem seus compromissos institucionais com a sade de importante parcela do povo brasileiro. Cludio Maierovitch - Diretor da Anvisa Dioclcio Campos Jnior - Presidente da SBP

I
Infeco Hospitalar (IH) o agravo de causa infecciosa adquirido pelo paciente aps sua admisso em hospital. Pode manifestar-se durante a internao ou aps a alta, desde que relacionado internao ou a procedimentos hospitalares. Atualmente, o conceito de IH mais abrangente quando se contempla a infeco adquirida durante a assistncia ao paciente em um sistema de no-internao, no atendimento em ambulatrios ou em consultrios. No contexto das infeces, h grande diferena entre esses pacientes e os pacientes hospitalizados. Para enfatizar o controle da infeco na assistncia ambulatorial, preciso no expor desnecessariamente o paciente a riscos inerentes internao e microbiota hospitalar. Na pediatria, os riscos de aquisio de infeces do pequeno paciente, em ambiente ambulatorial, tm tanta importncia quanto no ambiente hospitalar, tendo em vista que as medidas de precauo e isolamento, nesses locais, praticamente inexistem, sendo comum em uma mesma sala permanecerem crianas e adolescentes com doenas infecciosas, muitas vezes em perodo de transmissibilidade, ao lado de outros clientes hgidos que comparecem consulta do pediatra para acompanhamento, vericao do crescimento e do desenvolvimento. Nesse aspecto, h grandes obstculos a serem vencidos e o maior entre eles a diculdade de um sistema de vigilncia epidemiolgica destas infeces, na obteno e gerenciamento das informaes e, conseqentemente, na construo de indicadores. A complexa relao entre os microrganismos e os seres humanos, apesar das inmeras pesquisas desenvolvidas nessa rea, limita nossa ousadia quando se trata da avaliao de resultados. A formao do prossional de sade, que at os dias atuais dicilmente conta com esse assunto na grade curricular, contribui para perpetuao de erros, desconhecimento de tcnicas e descumprimento das normas de proteo ao paciente, levando ao potencial risco das infeces. O controle da IH envolve, portanto, toda equipe de sade, incluindo o mdico, especialmente, o pediatra pelas peculiaridades dos seus pacientes, que tem fundamental importncia na preveno e controle dessa entidade nosolgica. Na faixa etria peditrica, muitos pacientes so admitidos com processo infeccioso adquirido na comunidade Infeco Comunitria. Contribui para isso o contato fsico da criana com o ambiente e objetos contaminados; a convivncia com familiares portadores de doenas infecciosas e a permanncia cada vez mais acentuada em creches e escolas.

Uma srie de fatores proporciona o desenvolvimento das IH na criana, tais como: a lenta maturao do seu sistema imunolgico, cujo desenvolvimento menos acentuado quanto menor for a idade, tornando maior o risco de aquisio de doenas transmissveis; o compartilhamento de objetos entre pacientes peditricos; a desnutrio aguda; a presena de anomalias congnitas; o uso de medicamentos, particularmente de corticosterides; e as doenas hemato-oncolgicas. A incidncia da IH em pediatria cresceu nos ltimos anos com o aumento dos procedimentos invasivos, do desenvolvimento tecnolgico, principalmente nas Unidades de Terapia Intensivas Neonatais (UTIN), em que o aumento da mdia de permanncia do paciente vem propiciando o desenvolvimento de mais infeces. O uso indiscriminado dos antimicrobianos outro fator coadjuvante nesse cenrio cada vez mais crtico, gerando o surgimento de germes multirresistentes. No controle das IH, fundamental a retomada de prticas simples, mas que so relegadas a um plano secundrio, como a lavagem das mos, a utilizao correta das medidas de precauo e isolamento, a conscientizao da equipe de sade sobre essas medidas aliadas orientao aos acompanhantes do pequeno paciente. Por todas essas consideraes, e em virtude da magnitude do problema, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) apresenta este Manual, cujo objetivo maior alertar e conscientizar o pediatra e os demais prossionais da sade para o diagnstico, a preveno e o controle das infeces em servios de sade. Para que esse objetivo seja atingido, faz-se necessrio a abordagem do problema de maneira clara e precisa, voltada para a ao aliada ao conhecimento que incluem a segurana e a melhoria da qualidade da assistncia ao paciente peditrico. Glria Maria Andrade

I
1. P C I H
Glria Maria Andrade

Para melhor compreenso dos termos que sero utilizados neste Manual, so apresentados a seguir os conceitos mais freqentemente utilizados em controle de infeco e baseados na legislao brasileira vigente.

C
Presena transitria de microrganismos em superfcie sem invaso tecidual ou relao de parasitismo. Pode ocorrer em objetos inanimados ou em hospedeiros. Ex.: Microbiota transitria das mos.

C
Crescimento e multiplicao de um microrganismo em superfcies epiteliais do hospedeiro, sem expresso clnica ou imunolgica. Ex.: Microbiota humana normal.

I
Danos decorrentes da invaso, multiplicao e ao de agentes infecciosos e de seus produtos txicos no hospedeiro, ocorrendo interao imunolgica.

I
Danos decorrentes da ao de produtos txicos que tambm podem ser de origem microbiana. Ex.: Toxinfeco alimentar.
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P
Indivduo que alberga um microrganismo especco, podendo ou no apresentar quadro clnico atribudo ao agente e que serve como fonte potencial de infeco. Ex.. Portador do vrus da Hepatite B.

D
o indivduo que elimina o microrganismo patognico para o meio ambiente. Pode se tornar um disseminador perigoso quando passa a ser fonte de surtos de infeco. Sendo um prossional de sade, deve ser afastado das atividades de risco at que se reverta a eliminao do agente. Ex.. Prossional da sade com leso infecciosa de pele.

()
a infeco adquirida aps a admisso do paciente no hospital, que se manifesta durante a internao ou aps a alta e que pode ser relacionada com a internao ou com os procedimentos hospitalares.

D IH:
a) Princpios: Evidncia clnica. Exames laboratoriais. Evidncias de estudos com mtodos de imagem. Endoscopia. Bipsias. b) Critrios Gerais: Quando na mesma topograa da infeco comunitria for isolado um outro germe, seguido de agravamento das condies clnicas do paciente. Infeco que se apresenta com mais de 72 horas aps a admisso, quando se desconhece o perodo de incubao e no houver evidncia clnica e/ou laboratorial no momento da admisso.

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 So tambm convencionadas IH as que aparecem antes das 72 horas na internao quando associadas aos procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos no perodo.

I C (I)
a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente no hospital, desde que no relacionada com a internao anterior no mesmo hospital. So tambm IC: Infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos. Infeco do RN, cuja aquisio por via placentria conhecida e tornou-se evidente logo aps o nascimento. Ex.: toxoplasmose, herpes simples etc. Infeco do RN associada bolsa rota com mais de 24 horas.

I P
a infeco em que a alterao de algum evento relacionado pode implicar na sua preveno. Ex.: Infeco cruzada (aquela transmitida de um paciente para outro, geralmente tendo como veculo o prossional da sade).

I N P
a infeco que acontece a despeito de todas as precaues tomadas.

I E
a infeco oriunda da prpria microbiota do paciente. Ex.: infeces por enterobactrias em imunossuprimidos.

I E
a infeco que resulta da transmisso a partir de fontes externas ao paciente. Ex.: Varicela.

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I M
a expanso do agente etiolgico para novos stios de infeco. Ex.: Osteomielite por Staphylococcus aureus em paciente com sepse por este agente.

C C Q P C
As cirurgias podem ser classicadas segundo o potencial de contaminao, denido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado.

C L
No ocorre penetrao no trato digestivo, respiratrio ou urinrio. realizada em tecidos estreis ou passveis de descontaminao. Ausncia de processo infeccioso e inamatrio local ou de falhas tcnicas grosseiras.

C P C
Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao signicante. realizada em tecidos colonizados por ora microbiana pouco numerosa ou em tecidos de difcil descontaminao. Ausncia de processo infeccioso e inamatrio, com falhas tcnicas descritas no transoperatrio. Cirurgia com drenagem aberta.

C C
Cirurgia de obstruo biliar ou das vias urinrias. Cirurgia em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados por ora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel. Ocorrncia de falhas tcnicas grosseiras. Ausncia de supurao local. Inamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno.
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C I
toda interveno cirrgica realizada em qualquer tecido ou rgo em presena de processo infeccioso (supurao) e/ou tecido necrtico.

P C I H (P)
Conjunto de aes desenvolvidas visando reduo mxima da incidncia e da gravidade das IH.

C C I H (C)
rgo de assessoria da direo da instituio composta por prossionais de nvel superior, formalmente designados, constitudo por: Membros Consultores: representantes dos servios mdicos, de enfermagem, farmcia hospitalar, laboratrio de microbiologia e da administrao do hospital. Membros Executores: obedecendo relao de dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos, sendo um dos membros preferencialmente da enfermagem.

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II
2. P T I A H
Roseli Calil

As normas apresentadas a seguir so embasadas em atualizao realizada pelo Center for Diseases Control, adaptadas nossa realidade. Todas as medidas de precauo e isolamento tm como caracterstica evitar a transmisso nosocomial de doenas. O isolamento deve ser prescrito pelo mdico e aplicado pela enfermeira do setor seguindo as normas da CCIH.

T
Para ocorrer a transmisso das infeces no ambiente hospitalar so necessrios 3 elementos: Fonte de infeco Hospedeiro susceptvel Meios de transmisso

F
Pacientes, funcionrios e, ocasionalmente os visitantes. Objetos inanimados e superfcies do ambiente hospitalar, incluindo equipamentos e medicamentos.

H
Pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptveis aos microrganismos, principalmente pacientes imunossuprimidos como recm-nascidos, pacientes em quimioterapia ou portadores de imunodecincias.
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M T
Os microrganismos so transmitidos no hospital por vrios meios: por contato, por gotculas, por via area , por meio de um veculo comum ou por vetores. Contato o mais freqente e importante meio de transmisso de infeces hospitalares. Pode ocorrer atravs das mos dos prossionais; atravs das luvas quando no trocadas entre um paciente e outro; pelo contato entre pacientes e tambm atravs de instrumentos contaminados. Gotculas A gerao de gotculas pela pessoa que a fonte ocorre durante a tosse, espirro, aspirao de secrees, realizao de procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversao habitual. Quando estas partculas so depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptvel, ocorre a transmisso do agente. As partculas podem atingir uma distncia de um metro. Essa forma de transmisso no area porque as gotculas no permanecem suspensas no ar. Area A transmisso area ocorre quando os microrganismos esto em pequenas partculas suspensas no ar (5 m) ou gotculas evaporadas que permanecem suspensas no ar por longo tempo. Os microrganismos carreados desta forma so disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros susceptveis, mesmo a longas distncias. Veculo comum Ocorre quando os microrganismos so transmitidos por veculo comum como alimentos, gua, medicamentos ou mesmo equipamentos. Vetores Ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, etc, transmitem microrganismos. As precaues Devem ser baseadas na forma de transmisso do agente. No entanto, fundamental o conhecimento e seguimento das precaues padro, at recentemente denominadas de precaues universais. Para a normatizao das prticas de isolamentos nos hospitais, necessrio que alguns itens sejam observados entre eles os Fundamentos para Isolamentos e as Precaues Padro.

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Os isolamentos hospitalares podem ser agrupados da seguinte forma: I. Fundamentos para isolamentos II. Precaues padro III. Precaues para transmisso area IV. Precaues para transmisso por gotculas V. Precaues por contato

I - F I H
Higienizao das mos - a medida mais importante de evitar a transmisso de microrganismos de um paciente para outro; as mos devem ser lavadas antes e aps contato com pacientes e aps contato com sangue, secrees, excrees e equipamentos ou artigos contaminados; devem ser lavadas antes e imediatamente aps a retirada das luvas (as mos podem ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoo destas). Uma outra forma ecaz e prtica de higienizar as mos atravs do uso de soluo alcolica 70%, desde que no evidenciada a presena de sujidade nas mos Uso de luvas - as luvas so utilizadas por 3 razes: a) para proteo individual - obrigatrio ao contato com sangue e lquidos corporais e ao contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes por todos os prossionais da sade. Ex: venopuno e demais procedimentos invasivos; b) para reduo da possibilidade de microrganismos das mos do prossional contaminarem o campo operatrio; c) para reduo da possibilidade de transmisso de microrganismo de um paciente para outro nas situaes de precauo de contato. As luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro.

- O uso das luvas no substitui a lavagem das mos

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A falta de troca das luvas entre um paciente e outro pode disseminar microrganismos no hospital. Acomodaes dos pacientes - O quarto privativo importante para prevenir a transmisso por contato quando o paciente tem hbitos higinicos precrios ou no consegue compreender as medidas de controle de infeco. Se possvel, recomendado quarto privativo para pacientes com microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes. Quando no for possvel, deve-se escolher para compartilhar o mesmo quarto, pacientes infectados ou colonizados pelo mesmo microrganismo (coorte). Quando no for possvel estabelecer-se coorte, ainda vivel escolher cuidadosamente outro paciente, com menor risco, mas sempre sob superviso da CCIH. Quartos com ventilao especial e presso negativa so recomendados para pacientes que tem possibilidade de transmitir microrganismos por via area. Transporte - o paciente portador de microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes deve deixar o quarto apenas em situaes essenciais ao seu tratamento. Deve ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a possibilidade de transmisso: colocar mscara cirrgica no paciente com possibilidade de gerao de partculas infectantes, proteger com curativos impermeveis as secrees que possam contaminar o ambiente, entre outras Mscara, proteo ocular ou proteo facial - devem ser utilizados pelo prossional da sade na realizao de procedimentos de risco de contaminao de mucosas (nariz, boca e olhos) com sangue ou lquidos corporais. Aventais, sapatos e props - so utilizados para proteo individual, nas situaes onde h risco de contaminao com sangue e lquidos corporais. Caso sejam usados aventais em quartos com precaues de transmisso por contato, os mesmos devem car dentro do quarto. Vale ressaltar que o uso de props tem como nica nalidade a proteo do prossional de sade, no tendo qualquer papel na preveno de IH. Equipamentos e artigos - materiais perfurocortantes depois de utilizados devem ser transportados ou descartados com cuidado para prevenir acidentes e transferncia de microrganismos para o ambiente ou outros pacientes. Equipamentos utilizados em pacientes sob precaues de contato devem ser desinfetados depois do uso (ex: estetoscpios, termmetros, esgmomanmetros, etc.). Roupas/lavanderia - o risco de transmisso de microrganismos desprezvel se as roupas forem manipuladas, transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferncia de microrganismos para pacientes/funcionrios ou ambiente.
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 Pratos, talheres e copos - a combinao de calor e detergente suciente para descontaminao dos utenslios, no sendo necessria a separao quando utilizados por pacientes em isolamento. Limpeza de rotina e terminal - a limpeza dos equipamentos do ambiente do paciente em precaues especiais deve ser determinada de acordo com a possibilidade de contaminao, devendo cada hospital seguir as recomendaes padronizadas pela CCIH local.

II - P -
As precaues - padro com sangue e lquidos corporais so medidas recomendadas para serem utilizadas em todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou da doena de base. Compreende a lavagem/higienizao correta das mos, uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do prossional com material biolgico do paciente (sangue, lquidos corporais, secrees e excretas, exceto suor), pele no-intacta e mucosas.

III - P
Devem ser usado, juntamente com precaues - padro, Utilizar em pacientes portadores de doenas transmitidas pelo ar. Quarto privativo e, se possvel com ventilao especial (presso negativa e ltro); Portas e janelas devem permanecer fechadas; necessrio uso de mscara (N95) ao entrar no quarto; pacientes com a mesma doena podem dividir o mesmo quarto, exceo feita para pacientes com tuberculose multirresistente.

So consideradas doenas de transmisso area: Tuberculose pulmonar (conrmada ou suspeita) e larngea - uso de mscaras com ltro especial (N95). Nos casos suspeitos deve-se aguardar resultado da baciloscopia; se negativa, suspender precaues. Manter precaues at trs baciloscopias negativas colhidas em dias diferentes. No deve compartilhar quarto casos suspeitos de tuberculose com casos conrmados, clientes com diagnstico de tuberculose multirressistente, clientes em esquemas de tratamento diferentes.
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Varicela, herpes zoster disseminado ou herpes zoster localizado em imunossuprimidos - As pessoas sabidamente no-imunes devem evitar entrar no quarto. Caso isso no seja possvel, devem usar as mscaras N95. As pessoas sabidamente imunes esto dispensadas do uso de mscaras. recomendado o uso de luvas ao contato com leses do paciente e avental ao contato direto. Estas precaues devero ser mantidas at que todas as leses estejam na forma de crostas. Sarampo - o uso de mscara N95 semelhante ao descrito para varicela, para pessoas no-imunes.

IV - P
So utilizadas para pacientes com doenas, conhecidas ou suspeitas, transmitidas por partcula grandes (> 5 m), distncias maiores de um metro so sucientes para evitar a transmisso destas doenas. Usar mscara comum ao entrar no quarto; Recomendado quarto privativo durante o perodo das precaues para crianas em enfermarias de pediatria. Para recm-nascidos o quarto privativo pode ser substitudo por incubadora, mantendo-se distncia mnima de um metro entre um leito e outro. Demais procedimentos seguem as Precaues-Padro.

Exemplos de doenas transmitidas por gotculas e tempo de precauo: Doena invasiva por H. inuenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumonia) - manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia. Doena invasiva por meningococo (sepsis, meningite, pneumonia) manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia. Dieria larngea - manter precaues at duas culturas negativas. Coqueluche - manter precaues at 5 dias aps o inicio da antibioticoterapia. Caxumba - manter precaues at 9 dias do inicio da exteriorizao ou tumefao das partidas Rubola - manter precaues at 7 dias aps o inicio do exantema Escarlatina - manter precaues at 24 h aps o inicio da antibioticoterapia

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V - P
Ao lado das Precaues-Padro, deve-se salientar as precaues para transmisso por contato para pacientes suspeitos ou conrmados de ter doena facilmente transmitida por contato direto com o paciente ou com dispositivos ao seu redor.

U
Para neonatologia no obrigatrio quarto privativo, desde que as prticas de Precauo de Contato estejam sinalizadas no leito e toda a equipe de sade bem orientada. Manter o RN em incubadora. O quarto privativo recomendado para crianas maiores, podendo estas serem agrupadas quando portadoras do mesmo microrganismo e mesmo perl de suscetibilidade. Exemplo de doenas onde o uso de Precaues pelo Contato necessrio: Herpes simples mucocutneo severo; Herpes simples em neonatos em contato com doena materna - para recm-nascidos de parto vaginal ou cesrea, se a me tiver leso ativa e bolsa rota por mais que 4 a 6 horas; Abscessos no contidos pelo curativo; Rubola congnita - at um ano de idade; Infeces entricas por Shigella sp, rotavirus e hepatite A - para crianas com incontinncia fecal; Infeco por vrus sincicial respiratrio em lactentes, pr-escolares e adultos imunosuprimidos; Microrganismos multirresistentes - de acordo com as denies da CCIH de cada hospital, devendo ser mantido as precaues at a alta hospitalar; Conjuntivites virais (agudas hemorrgicas); Herpes simplex mucocutneo (pele, oral, genital), o herpes neonatal e o herpes disseminado; Impetigo (durante as primeiras 24h de tratamento).

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Exemplos de doenas onde uso de Precaues-Padro so sucientes: Abscessos com drenagem contida pelo curativo; Infeces por citomegalovirus; Conjuntivite bacteriana, incluindo conjuntivite gonoccica do recmnascido e Chlamydia trachomatis; Enterocolite necrosante; Enterocolites e gastroenterites infecciosas, inclusive por Salmonella e Shigella (pacientes com controle esncteriano); Hepatites A (para hepatite A, se o paciente estiver incontinente, usar precauo de contato); Hepatite B, (Hbs Ag positivo), vrus C e outros; Meningites virais; SIDA; Slis primria ou secundria com leses de pele ou de mucosas, incluindo a forma congnita.

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ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Precaues: Isolamento e Sade Ocupacional em Neonatologia. In: ______. Diagnstico e preveno de infeco hospitalar em neonatologia. So Paulo, 2001. p. 81-87. UNICAMP. Manual de normas e procedimentos tcnicos para a preveno e controle de infeces hospitalares. 3 ed. Campinas: Hospital de Clnicas; Centro de Assistncia Integral Sade, 2003. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Seings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, v. 51, n. RR16, p. 1-56, 2002. GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect. Control. Hosp. Epidemio., v. 17, p. 53-80, 1996.

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III
3. I H U T I

Marcelo Luiz Abramczyk

Pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) apresentam maior risco em adquirir infeco hospitalar (IH), devido aos seguintes fatores: severidade da doena de base, muitas vezes ocasionando decincia da imunidade humoral, celular e/ou inespecca; procedimentos invasivos a que so submetidos, como cateteres venosos centrais, cateterismo vesical e ventilao mecnica, com quebra das barreiras naturais de defesa; tempo de internao prolongado; uso de antibioticoterapia de amplo espectro; faixa etria menor de dois anos; PRISM (Preditory Risk of Mortality) maior de 10; densidade populacional e relao paciente-enfermeiro. Diferente do que ocorre em UTIs de pacientes adultos, em que infeco do trato urinrio o principal stio de infeco observado, nas UTIs peditricas, os principais stios de infeco so as pneumonias e as infeces de corrente sangnea . Para que sejam implementadas as medidas de controle de IH, imprescindvel o conhecimento da vigilncia epidemiolgica das IH. Os elementos bsicos de uma vigilncia adequada compreendem: denies apropriadas; coleta sistemtica de dados; anlise e interpretao de dados e divulgao dos dados. As taxas de IH em UTI peditrica variam de 3% a 27%. Em estudo realizado com 11.709 pacientes e 6.290 IH em UTIs peditricas dos Estados Unidos, entre 1992 a 1997, os principais stios de IH observados foram as infeces de corrente sangnea, seguidas pelas pneumonias e pelas infeces do trato urinrio. A taxa de infeco por 100 pacientes foi de 6,1 e a taxa mdia global foi de 14,1 infeces por 1.000 pacientes-dia. Em estudo multicntrico prospectivo, realizado em oito pases da Europa, foi observada a incidncia de infeco hospitalar em UTI peditrica de 23,5%; pneumonias e infeces de corrente sangnea foram os principais stios de infeco hospitalar observados.

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Em estudos nacionais, a taxa global de IH varia de 19,2 a 49 infeces por 1.000 pacientes-dia. A comparao de taxas entre diferentes servios sempre deve considerar a populao atendida, pois, at o momento, a estraticao para gravidade de doena de base ainda no padronizada para pacientes peditricos. Outros fatores que podem interferir nas taxas de IH reportadas so o mtodo de coleta de dados e atuao efetiva ou no da CCIH. Muitas vezes mais importante e interessante a comparao das taxas no mesmo servio que as comparar com hospitais com caractersticas totalmente diferentes. A maioria das infeces de origem bacteriana. Infeces virais, apesar de apresentarem importncia, so menos freqentes que em pacientes peditricos internados em enfermarias, possivelmente, pela maior restrio de visitantes e do uxo local, presena de equipamentos individuais e ausncia de contato crianacriana. Infeces por leveduras apresentam importncia crescente, correspondendo de 14% a 24% dos agentes identicados, principalmente, em infeces de corrente sangnea. Observa-se diferena na prevalncia de determinados agentes etiolgicos para cada stio de infeco. Assim, tem-se Staphylococcus aureus, em infeces de stio operatrio, infeces de corrente sangnea relacionada a cateteres venosos centrais, infeco de prtese, infeco de pele e infeco de trato respiratrio; Staphylococcus coagulase negativo em infeces de corrente sangnea relacionada a cateteres venosos centrais e infeco de prtese; Enterococcus sp. em infeces urinrias, infeces respiratrias e em infeces de corrente sangnea; E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. e Proteus sp. associados a pneumonias, infeces de stio cirrgico e infeces de corrente sangnea; Pseudomonas aeruginosa acometendo pacientes crnicos, em ventilao mecnica prolongada ou pacientes traqueostomizados; Acinectobacter baumannii em pneumonias, infeces de corrente sangnea e infeces de stio operatrio; rotavrus em diarrias; vrus sincicial respiratrio, parainuenza e inuenza em surtos de infeces respiratrias.

P
Prolaxia envolve preveno de doena por meio da utilizao de medidas protetoras. Em contraste com o termo preveno, prolaxia denota interveno ativa e prefervel. A maioria das medidas prolticas de infeces hospitalares baseada em estudos na populao adulta, sendo os dados extrapolados para a faixa etria peditrica. Estudos direcionados so necessrios para o desenvolvimento de normas especcas para a populao peditrica.

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M
G
Para controle de infeco hospitalar em unidades peditricas, so importantes as seguintes medidas gerais: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) treinamento adequado, com nfase especial lavagem/higienizao das mos; rea fsica adequada; pias em nmero suciente; racionalizao na utilizao de antimicrobianos e de procedimentos invasivos; reconhecimento prvio de contato com doenas infecto-contagiosas; medidas adequadas de isolamento, com leitos e quartos/enfermarias disponveis para esta nalidade; internao criteriosa; ateno e superviso em relao s visitas de familiares.

E
Classicao em categorias de acordo com CDC/1996: Categoria I A: medidas fortemente recomendadas, baseadas em estudos experimentais e epidemiolgicos bem desenhados; B: medidas fortemente recomendadas e consideradas ecazes por peritos na rea, mesmo sem realizao de estudos cientcos denitivos; Categoria II: medidas sugeridas para implementao, fundamentadas em forte base terica, porm no resolvida; NR: medidas no recomendadas, questo no resolvida; prticas para as quais a evidncia insuciente ou no existe consenso entre os peritos na rea.

31

P
Principais recomendaes preconizadas pelo CDC:

Categoria IA Educao de prossionais e envolvimento multidisciplinar no controle de infeces. No usar antimicrobianos com objetivo de prevenir pneumonias. Estimular higienizao das mos e precaues padro. Usar uido estril para nebulizadores de pequeno volume. Equipamentos semicrticos devem ser submetidos esterilizao ou desinfeco de alto nvel, de acordo com as caractersticas do material. Uso de vacina 23-valente para preveno de pneumonia pneumoccica nos pacientes de grupos de alto risco.

Categoria IB Quando realizar intubao, preferir a via orotraqueal nasotraqueal. Trocar cnulas de traqueostomia com tcnica assptica. Vericar rotineiramente localizao do tubo enteral Descartar condensados lquidos do circuito respiratrio para no reuir no paciente, com uso de luvas. No esterilizar ou desinfetar o maquinrio interno de equipamentos de anestesia. Usar gua estril para enxge de artigos semicrticos aps desinfeco. Se no possvel, usar gua ltrada ou de torneira para enxaguar, seguido do uso de lcool 70% com secagem posterior. Aps o uso de nebulizadores de pequeno volume no mesmo paciente, proceder ao enxge com gua estril, desinfeco e secagem.

Optar por troca de circuitos quando estiverem em mau funcionamento ou visivelmente sujos.

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P: P C I H

No Recomendado (NR) Administrao de antimicrobiano sistmico proltico ou administrao rotineira de gamaglobulina. Administrao rotineira de glutamina. Alimentao enteral contnua ou intermitente. Clorexidine oral ou descontaminao oral com antimicrobiano tpico. Descontaminao digestiva seletiva. Acidicao da dieta enteral.

I R C
Cateteres Perifricos

Stio de insero Material do cateter Barreiras de precauo Troca do cateter Troca de equipo

Limpeza local e assepsia. Preferir membros superiores. Teon ou poliuretano. Lavagem das mos e tcnica assptica para insero do cateter. Adultos: a cada 48-72 horas. Crianas: no h recomendao. Cada 72 horas. Aps infuso, se utilizado para NPP ou hemoderivados.

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Cateteres Venosos Centrais (CVC) Cateter em veia subclvia apresenta menor risco de infeco, porm maior risco de complicaes; Insero por prossional experiente ou equipe treinada; No inserir prximo a locais de leso de pele; Insero do cateter Restringir ao mximo o uso e retir-los assim que possvel; Paramentao completa (gorro, mscara, avental longo, luvas estreis); Limpeza local e anti-sepsia da pele com clorexidine 2% ou PVPI 10%. Tipo de cateter Lumens Poliuretano ou silicone. Cateteres de mltiplos lumens esto associados a maiores taxas de infeco, porm permitem infuso simultnea de medicaes. No h indicao de troca rotineira do cateter (excetuando-se o cateter de Swan-Gannz que no deve permanecer por mais de quatro dias); Indicaes de troca: secreo purulenta no local de insero (inserir cateter em novo stio); suspeita de febre associada a cateter (trocar com o guia aps descartar outros focos infecciosos); suspeita de febre associada a cateter e deteriorao clnica grave do paciente (inserir em novo stio); cateter central passado na urgncia (deve ser inserido em outro stio aps 48 horas); mau funcionamento do cateter. Reviso peridica das rotinas de cuidado com acesso venoso central.

Troca do cateter

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P: P C I H

Curativo

Manter curativo oclusivo simples com gaze seca no local da insero; curativos transparentes permeveis podem ser utilizados e trocados a cada sete dias desde que no haja sujidade visvel ou descolamento.

Recomendaes Especiais: para pacientes em uso de nutrio parenteral ou uso de mltiplas drogas, utilizar mais de um cateter central ou usar cateter de mltiplos lumens. Evitar colher exames pelo cateter central e infundir hemoderivados.

I U
Medidas fortemente recomendadas para adoo Educao sobre tcnica assptica adequada de insero do cateter urinrio e sobre adequada manuteno. Indicao precisa e retirada o mais precoce possvel Medidas moderadamente recomendadas para adoo Educao peridica de pessoas que cuidam de cateteres urinrios. Utilizar cateter de menor calibre possvel apropriado para sexo e idade, condizente com boa drenagem para minimizar trauma uretral. Evitar irrigao, exceto quando a obstruo do cateter antecipada (como em cirurgias vesicais e de prstata). No trocar cateteres urinrios arbitrariamente, a intervalos predeterminados.

Enfatizar a importncia da lavagem/ higienizao das mos. Tcnica assptica de insero do cateter e equipamento estril (luvas, campo fenestrado, soluo anti-sptica apropriada, gelia lubricante de uso nico). Adequada xao do cateter aps insero, prevenindo movimentao e trao uretral. Manter o sistema continuamente fechado e estril. Obter amostras urinrias de forma assptica. Manter uxo urinrio desobstrudo.

No se recomenda monitoramento bacteriolgico peridico.

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O uso de antibiticos tpicos ou em solues controverso. A troca do cateter s deve ser realizada se houver grandes quantidades de resduos no cateter, obstruo, violao do sistema, mau funcionamento do cateter ou febre sem foco conhecido. Nos casos de infeco urinria associada ao cateter, no foi observada evidncia de seu benefcio, permanecendo controverso este tema.

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P: P C I H

EMORI, T. G. et al. National nosocomial surveillance system (NNIS): description of surveillance methods. Am. J. Infect. Control., v. 19, p. 19-35, 1995. FLEMING, C. A.; BALAGUERA, H. U.; CRAVEN, D. E. Risk Factors for Nosocomial Pneumonia: Focus on Prophylaxis. Med. Clin. North Am., v. 85, n. 6, p. 1545-1563, 2001. FORD-JONES, E. L. et al. Epidemiologic study of 4.684 hospital-acquired infections in pediatric patients. Pediatric. Infect. Dis. J., v. 8, p. 668-675, 1989. CDC. Guidelines for preventing health-care - associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Commiee. MMWR: Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 53, n. RR03, p. 1-36, 2004. JARVIS, W. R. et al. Nosocomial Infections Rates in Adult and pediatric Intensive Care Units in the United States. Am. J. Med., v. 91, p. 185S-191S, 1991. Supp. 3B. OGRADY. P. et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR: Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 51, p. 1-26, 2002. RAYMOND, J.; AUJARD, Y. The European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European Multicenter Prospective Study. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., v. 21, p. 260-263, 2000. STEIN, F.; TREVINO, R. Nosocomial infections in the Pediatric Intensive Care Unit. Pediatr. Clin. North. Am., v. 141, p. 1245-1257, 1994. WONG, E. S.; HOOTON, T. M. Guideline for prevention of catheter associated-urinary tract infections. CDC - Urinary Tract Infections, 1981.

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IV
4. I H N

Roseli Calil Glucia Maria Ferreira Rola Rosana Richtmann

Os progressos da neonatologia, nas ltimas dcadas, proporcionaram a sobrevida de recm-nascidos prematuros de muito baixo peso e recm-nascidos portadores de algumas malformaes, consideradas, anteriormente, como incompatveis com a vida. Paradoxalmente, junto com essa melhora, outros problemas comearam a surgir, entre eles, o aumento das infeces hospitalares, que passaram a ser um dos fatores limitantes para a sobrevida desses recm-nascidos.

V
O feto pode ser colonizado ou infectado, mesmo na fase intra-uterina, por via placentria ou ascendente, nos casos em que haja ruptura prematura de membrana e em que o parto no ocorra de imediato. Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do recm-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulncia do microrganismo. Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante na colonizao e/ou infeco do recm-nascido, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como:

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Fluidos contaminados como sangue e hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas. Via Respiratria, principalmente em surtos de infeces virais, como as causadas por Inuenza e Adenovrus. Vetores capazes de transmitir dengue, malria e febre amarela, sendo raras essas ocorrncias em berrios.

Todas as situaes citadas anteriormente se referem a fontes exgenas mais freqentemente responsveis por surtos epidmicos. Por outro lado, a prpria microbiota do RN, que sofre ao direta da presso seletiva de antibiticos, responsvel pela manuteno da endemicidade das infeces hospitalares (IH) nas unidades neonatais.

F -
Dentre os fatores de risco para IH inerentes ao RN ressaltamos: Peso ao nascimento - quanto menor o peso maior o risco de IH. Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro, menor a imunidade humoral e celular do recm-nascido. Necessidade de procedimentos invasivos - quanto mais prematuro ou doente o recm-nascido, maior a necessidade de procedimentos invasivos, tanto os mais simples como uma coleta de sangue para dosagem da glicemia, quanto os mais complexos como intubao traqueal para ventilao mecnica, uso de cateter central, drenagem de trax e tratamento cirrgico. Alterao da ora bacteriana, uma vez que, durante a internao, os recm nascidos so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e altamente virulentas.

Alm dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco inerentes ao local onde se encontra internado o recm-nascido: Desproporo do nmero de recm-nascidos internados e o nmero de prossionais da equipe de sade. Nmero de clientes internados acima da capacidade do local.

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P: P C I H

D D I H (I):
Vrias denies de IH no perodo neonatal so adotadas por diferentes servios. A primeira divergncia ocorre com relao classicao em infeces precoces e infeces tardias. Alguns consideram infeco precoce aquela cuja manifestao clnica ocorre at 48 horas, outros consideram como precoce a ocorrncia de manifestao clnica at 72 horas. As infeces precoces geralmente so decorrentes da contaminao do recm-nascido por bactrias do canal de parto ou da contaminao secundria a bacteriemias maternas. Os exemplos mais clssicos so infeces por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli. As infeces consideradas tardias, cujas manifestaes clnicas ocorrem acima de 48 ou 72 horas, so geralmente decorrentes da contaminao do recm-nascido por microrganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar de servio para servio. Em pases da Amrica do Sul, incluindo o Brasil, bactrias Gram negativas e Staphylococcus aureus ainda so os principais agentes de infeco em grande parte dos hospitais. No entanto, observa-se que alguns hospitais do Brasil tm sofrido mudanas, passando a ter um perl microbiolgico semelhante ao dos pases desenvolvidos onde Staphylococus coagulase negativa o principal agente de infeco nas unidades de terapia intensiva neonatal. Tais transformaes indicam que os fungos vm assumindo uma importncia maior nos ltimos anos. Outra divergncia encontrada, especialmente entre os neonatologistas, aceitar, ou no, o conceito de infeco hospitalar para caracterizar as infeces precoces com provvel origem materna. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention - CDC, todas as infeces no perodo neonatal so consideradas IH, com exceo das transmitidas por via transplacentria, as quais so consideradas infeces comunitrias. Dentro desse conceito, so consideradas IH de origem materna as infeces cujas manifestaes clnicas ocorram at 48 horas de vida. As IH com manifestao clnica a partir de 48 horas so consideras IH adquiridas na unidade neonatal. Esta denio do CDC seguida por muitos servios de controle de IH no Brasil. Diferente da denio do CDC, a Portaria N 2.616, do Ministrio da Sade, de 12 de maio de 1998 considera infeces comunitrias as infeces de recm-nascidos associadas com bolsa rota superior a 24 horas. Alguns servios no Brasil no seguem essa denio, por observar que gestantes com bolsa rota acima de 24 horas geralmente evoluem para trabalho de parto prematuro e so internadas nas enfermarias de obstetrcia, podendo ser colonizadas por bactrias do ambiente hospitalar. Quando as infeces decorrentes de bolsa rota deixam de ser noticadas como IH, podemos no dar a devida importncia aos riscos relacionados assistncia perinatal e pr-natal.

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Seja qual for o critrio adotado para noticao das IH, o importante que seja usado um critrio nico em cada hospital, permitindo a comparao dos dados na instituio, ao longo do tempo, ou desta com outras instituies que utilizem o mesmo critrio.

D D I
As infeces hospitalares em neonatologia so mais comuns nas unidades de terapia intensiva neonatais, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados intermedirios e alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topograa, incluindo infeco da corrente sangunea (ou sepse primria), pneumonia e meningite, entre outras. O diagnstico das infeces no recm-nascido muitas vezes difcil, uma vez que a sintomatologia inespecca e pode ser confundida com outras doenas prprias desta idade. As infeces podem manifestar-se por um ou mais destes sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnia, resduo alimentar, e outros sinais como insucincia respiratria, choque e sangramento. Dessa forma, o mdico deve ter, alm da avaliao clnica, o apoio laboratorial incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) e coleta de culturas, em especial, de hemoculturas para nortear melhor o diagnstico e a conduta. Vale ressaltar que, especialmente nas primeiras 72 horas de vida, o hemograma pode ser alterado por inuncias perinatais e as alteraes encontradas podem ou no estar relacionadas presena de quadro infeccioso. A importncia do hemograma se deve ao seu elevado valor preditivo negativo. Na tentativa de melhorar a preciso diagnstica, Rodwell et al., em 1988, desenvolveram um escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas:
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leucocitose ou leucopenia; neutrolia ou neutropenia; elevao de neutrlos imaturos; ndice neutroflico aumentado; razo dos neutrlos imaturos sobre os segmentados superior a 0,3; alteraes degenerativas nos neutrlos com vacuolizao e granulao txica; plaquetopenia (<150.000/mm3).

P: P C I H

Um escore maior ou igual a trs oferece sensibilidade de 96% e especicidade de 78%, e um escore de 0, 1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%. Embora til, no se constitui isoladamente ainda como teste denitivo para o diagnstico da sepse, uma vez que no identica todos os neonatos spticos. A protena C reativa (PCR) aumenta com 24h de evoluo da infeco, atinge um pico mximo em 2 a 3 dias, permanece elevada at o controle da infeco e retorna ao normal em 5 a 10 dias de tratamento adequado. um exame que muito auxilia no diagnstico de infeco bacteriana pelo seu elevado valor preditivo negativo (98%). Do ponto de vista prtico, quando a PCR colhida no momento da triagem normal e exames seriados assim se mantm at 2 a 3 dias do incio do quadro, a chance de se estar frente a um quadro infeccioso bastante reduzida (2%). A coleta de culturas, especialmente de uidos estreis, de fundamental importncia no diagnstico das infeces. Devem ser colhidas antes do incio do uso de antibitico e com tcnica adequada. Entre os exames, destacamos a realizao de hemoculturas, a cultura de lquido cefalorraquidiano (LCR) e a urocultura, com as seguintes observaes: Hemoculturas - colher, preferencialmente, duas amostras, sempre de acessos vasculares distintos. Em pacientes com acesso venoso central, quando possvel, pode ser colhida uma amostra por essa via. Sempre que ocorrer essa situao, recomenda-se colher, no mnimo uma amostra por acesso vascular perifrico, para melhor interpretao dos resultados. Quando utilizado mtodo automatizado, o volume de 0,5 a 1 ml de sangue por amostra suciente. Cultura de LCR - recomendada, especialmente, nas suspeitas de infeco adquirida na unidade de internao neonatal quando as condies do RN permitirem. Ressalta-se que a cultura de LCR contra-indicada em casos de plaquetopenia. Urocultura - recomendada especialmente na investigao das infeces de aparecimento tardio, geralmente sem dispositivos invasivos, sendo considerado padro ouro a coleta por puno supra-pbica. A coleta por sondagem vesical pode ser utilizada na impossibilidade da puno supra-pbica. Amostras colhidas por saco coletor tm valor somente quando esse resultado negativo, descartando, nesse caso, uma infeco de trato urinrio (ITU). Esse tipo de coleta serve, portanto, como exame de triagem em situaes onde possvel aguardar resultado de exame para iniciar o uso de antibitico. importante tambm como auxiliar no diagnstico de infeco urinria a coleta de urina I acompanhando a coleta de urocultura.

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Do ponto de vista topogrco, a infeco hospitalar mais comum nas UTIs neonatais a infeco primria da corrente sangunea (sepse), seguida pelas pneumonias e infeces tegumentares.

V
A vigilncia das IH de extrema importncia para o direcionamento das estratgias para preveno e controle. A vigilncia das IH segundo, recomendao do Ministrio da Sade do Brasil (Portaria N 2.616, de maio de 1998), deve ser realizada atravs de busca ativa pela CCIH de cada hospital. Com o objetivo de se estabelecer uma denio epidemiolgica dos stios de infeco hospitalar para o perodo neonatal, reuniu-se entre os anos de 1997 e 1999 um grupo de prossionais que atuam na rea de controle de infeco hospitalar, e desenvolveram um trabalho junto Coordenadoria de Sade da Regio Metropolitana da Grande So Paulo. As denies foram baseadas nos critrios do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e adaptadas para o perodo neonatal, uma vez que os critrios do CDC so para crianas com menos de 12 meses, no diferenciando o perodo neonatal de outras fases da infncia. Essas denies foram publicadas, em 2002, no Manual de Diagnstico e Preveno de IH em Neonatologia da Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar (APECIH). Entre as denies para o perodo neonatal, destacamos nesta publicao a lnfeco Primria da Corrente Sangunea com conrmao laboratorial, a lnfeco Primria da Corrente Sangunea sem conrmao laboratorial (sepse clnica) e a Pneumonia.

I
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1: hemocultura positiva por germes no contaminantes da pele, em pelo menos uma ou mais amostras e inexistncia de relao entre o microrganismo e infeco em outro stio; Critrio 2: a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (T axilar > 37,5C), hipotermia (T axilar < 36,0 C), apnia ou bradicardia, sem relao com outro local de infeco, exceto vascular e pelo menos um dos seguintes critrios:
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P: P C I H

a)

germes contaminantes comuns da pele (dierides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase-negativo ou micrococos) cultivados em duas ou mais hemoculturas, colhidas em ocasies diferentes; germes contaminantes comuns da pele (dierides, Propionebacterium spp, Bacillus spp, Staphylococcus coagulase-negativo ou micrococos) cultivados em pelo menos uma hemocultura de paciente portador de cateter intravascular, e terapia antimicrobiana adequada instituda pelo mdico; pesquisa positiva de antgenos no sangue (H. inuenzae, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus do grupo B).

b)

c)

O
Em caso de isolamento do Staphylococcus coagulase-negativo, em somente uma hemocultura, valorizar a evoluo clnica do paciente, em especial, se houver crescimento do agente nas primeiras 48 horas da coleta. O crescimento aps esse perodo sugere contaminao.

S C ( )
Dever apresentar o seguinte critrio: Critrio 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (T axilar > 37,5C), hipotermia (T axilar < 36,0C), apnia, bradicardia ou sinais de choque; e os seguintes critrios: a) hemograma com trs parmetros alterados (vide escore hematolgico no captulo Diagnstico Laboratorial das Infeces Hospitalares em Recm-Nascidos); protena C reativa em quantitativa elevada (vide captulo Diagnstico Laboratorial das Infeces Hospitalares em Recm-Nascidos); hemocultura no realizada ou negativa; no evidncia de infeco em outro stio; instituio de terapia antimicrobiana para sepse pelo mdico.

b) c) d) e)

O
Cabe lembrar que esses sinais e sintomas so inespeccos no RN, podendo estar relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do caso. Se esse diagnstico for descartado pela evoluo clnica e laboratorial, importante a suspenso do uso de antibiticos. Neste caso, esse quadro clnico no dever ser noticado como infeco.
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P
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: apnia, bradicardia, roncos ausculta pulmonar ou tosse e pelo menos um dos seguintes critrios: a) b) c) d) e) f) aumento da produo de secreo respiratria; mudana na caracterstica da secreo respiratria, tornando-se mais purulenta; hemocultura positiva, presena de IgM ou aumento de 4 vezes no ttulo de anticorpos sricos IgG contra determinado patgeno; isolamento de patgeno obtido por meio de lavagem ou escovao brnquio-alveolar ou bipsia; isolamento de vrus ou antgeno viral nas secrees respiratrias; histopatologia evidenciando pneumonia;

Critrio 2: exame radiolgico que mostre inltrao nova ou progressiva, cavitao, consolidao ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes critrios: a) b) c) d) e) f) aumento da produo de secreo respiratria; mudana no aspecto da secreo respiratria, tornando-se mais purulenta; hemocultura positiva, presena de IgM ou aumento de 4 vezes o ttulo de anticorpos sricos IgG contra determinado patgeno; isolamento do agente etiolgico atravs de lavagem ou escovao brnquio-alveolar ou bipsia; isolamento de vrus ou antgeno viral nas secrees respiratrias; histopatologia evidenciando pneumonia.

O
1. 2. os resultados de cultura de escarro e de secreo traqueal no devem ser usados como critrios diagnsticos de pneumonia; a anlise de RX seriados mais til que uma radiograa isolada.

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A partir da identicao das IH, podem ser obtidos alguns indicadores que devero ser analisados periodicamente pela CCIH e a equipe que atua diretamente na assistncia ao recm-nascido. De acordo com a portaria N 2.616, do Ministrio da Sade, de 12 de maio de 1998, so recomendados para UTI neonatal os seguintes indicadores: Taxa de Infeco hospitalar = Nmero de infeces Nmero de sadas Taxa de pacientes com infeco = Nmero de recm-nascidos com IH Nmero de sadas

O
Para os dois indicadores acima, recomendado ainda como denominador o nmero de pacientes-dia. O nmero de pacientes-dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado. Por sadas, entende-se a ocorrncia de bitos ou altas ou transferncias.

Distribuio Percentual das IH por localizao topogrca: Nmero de IH por topograa Nmero total de IH Taxa de letalidade associada infeco hospitalar: Nmero total de bitos em paciente com IH Nmero total de pacientes com IH no perodo Alm destes dados, tambm recomendado o clculo de taxas de infeco por procedimentos, a distribuio percentual de microorganismos e padro de resistncia aos antimicrobianos.

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V
Em alguns hospitais do Brasil, alm da coleta de dados recomendados pelo Ministrio da Sade, realizada Vigilncia das infeces hospitalares utilizando a metodologia NNIS (CDC) para berrio de alto risco. Nessa metodologia, os recm-nascidos so categorizados em 4 grupos de peso: A < 1000g, B 1001 a 1500g, C 15001 a 2500g, D >2500g. So includos nessa vigilncia os recm-nascidos que preencham pelo menos um dos seguintes critrios: Peso de nascimento <1500g. Uso de assistncia ventilatria. Uso de cateter central. Ps-operatrio. Presena de quadro infeccioso grave.

Os principais indicadores por esta metodologia so: Densidade de Incidncia de IH = Nmero de IH X 1000 Nmero de pacientes-dia Densidade de IH por componentes Pneumonias associadas Ventilao Mecnica = Nmero de Pneumonias X 1000 Nmero de ventilador-dia Infeces da corrente sangnea (ICS) associadas a cateter central = Nmero de ICS X 1000 Nmero de cateter-dia

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Utilizao de dispositivos (DU): DU de ventilao mecnica = Nmero de ventilador-dia Nmero de pacientes-dia DU de cateter vascular central = Nmero de cateter-dia Nmero de pacientes-dia Cada uma das taxas acima pode ser realizada para cada grupo de peso. Alm das taxas supracitadas, importante a descrio da distribuio das IH por localizao topogrca, o conhecimento dos agentes de IH isolados, especialmente em material estril (sangue, lquido cefalorraquidiano, urina) e o padro de resistncia dos microorganismos aos antimicrobianos. Os resultados encontrados podem ser comparados com outros servios que utilizam essa metodologia, assim como no mesmo servio ao longo do tempo. A anlise desses resultados permite o planejamento e a implantao de estratgias para preveno e controle. Baseadas nesses conhecimentos, seguem abaixo recomendaes que tm por objetivo reduzir ao mnimo as infeces em servios de neonatologia.

1. E U I
A entrada de prossionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal deve ser triada em relao presena ou risco de doenas infecto-contagiosas. Nesse aspecto, ateno especial deve ser dada a visitas de irmos, rotina esta j implementada em algumas Unidades de Atendimento Neonatal no Brasil, uma vez que crianas tm um risco maior para essas doenas. Todas as pessoas com infeces respiratrias, cutneas ou com diarria no devem ter contato direto com o recm-nascido. Ao se entrar na unidade, devem ser tomados alguns cuidados: ter as unhas curtas; prender os cabelos quando longos; retirar pulseiras, anis, aliana e relgio. Aps esses cuidados, proceder higienizao das mos.

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2. H M
Para que serve? A lavagem das mos visa remoo da ora transitria, clulas descamativas, suor, oleosidade da pele e ainda, quando associada a um anti-sptico, promove a diminuio da ora residente. Quando lavar? Sempre que entrar ou sair da unidade de internao. Quando as mos estiverem sujas. Antes e aps o contato com o paciente. Aps contato com secrees e uidos corporais. Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que estiveram conectados aos pacientes. No preparo de materiais ou equipamentos. No preparo de medicaes. Antes dos procedimentos invasivos.

Como lavar? Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo anti-sptica degermante, por aproximadamente 15 segundos, pelas diferentes faces, espaos interdigitais e unhas. Proceder tambm a lavagem de antebrao. Enxaguar com gua corrente. Enxugar em papel toalha. Em procedimentos cirrgicos, devem-se lavar as mos com soluo antisptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as com compressa estril.

2.1 H - 70%, 2%
A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool -gel pode substituir a lavagem das mos com gua e sabo, nos procedimentos de baixo risco para infeco ou em situaes emergenciais, quando no houver sujidade aparente. Devem-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos, espaos interdigitais e dedos, deixando sec-la espontaneamente.

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Esse procedimento constitui uma estratgia importante no controle de IH, por ser simples e por diminuir o risco de danos nas mos do prossional de sade, causados por lavagem repetida com gua e sabo. Observao: O uso de luvas no substitui a lavagem de mos, que deve ser realizada antes e aps a retirada das mesmas.

3. A- P
Sabo lquido Triclosan irgasam DP 300 classicado como sabo lquido de baixa ao anti-sptica, sendo utilizado para lavagem das mos em reas de baixo risco para infeco como alojamento conjunto e ambulatrio. lcool na concentrao a 70% efetivo, resseca menos a pele e causa menos dermatites. Tem excelente ao bactericida contra formas vegetativas de microrganismos Gram positivos e Gram negativos, porm inativo contra esporos. Possui boa atividade contra o bacilo da tuberculose, atuando ainda contra muitos fungos e vrus incluindo vrus sincicial respiratrio, hepatite B e HIV. Pode ser utilizado na higienizao de mos, na higienizao do coto umbilical, na antisepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. Gluconato de Clorexidina - possui efeito bactericida para cocos Gram positivo e bacilos Gram negativos, efeito viruscida contra vrus lipoflicos (Inuenza, Citomegalovirus, herpes, HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e demais uidos corporais; seu efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por ao cumulativa. Essa substncia est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa com as seguintes indicaes: gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%): lavagem de mos no berrio como substituto do sabo lquido; lavagem de mos pr procedimentos invasivos; degermao da pele nos procedimentos cirrgicos; banho de recm-nascido internado, especialmente em situaes de surtos de infeco por cocos Gram positivos, como o Staphylococcus aureus. soluo alcolica de clorexidina (0,5%): utilizada na anti-sepsia complementar da pele no campo operatrio, na anti-sepsia da pele para coleta de culturas, podendo ser ainda uma opo na anti-sepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso. soluo aquosa de clorexidina (0,2%) : anti-sepsia para cateterismo vesical, utilizado tambm na anti-sepsia complementar em procedimentos invasivos em RN prematuros extremos onde existe o risco de queimadura qumica com o uso de solues alcolicas.

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Observao: A soluo de PVPI pode ser uma opo de anti-sptico na falta de clorexidina, no entanto evitado o seu uso em neonatologia por ser menos tolerado pela pele dos recm-nascidos e dos prossionais de sade, alm de que o uso freqente de PVPI pode levar as alteraes do hormnio da tireide em recm-nascidos.

P - -
Produtos e seqncia de uso por procedimentos lcool a 70% Clorexidina Degermante (2% ou 4%) Clorexidina Soluo alcolica (0,5%) Clorexidina Soluo aquosa (0,2% 0,5%) Soro Fisiolgico (SF0,9%)

Anti-sepsia das mos no properatrio ou em procedimentos de risco Puno venosa ou arterial Procedimentos Vasculares Invasivos Anti-sepsia da pele pr-operatria Hemocultura Coleta de LCR Puno suprapbica Sondagem vesical 1

ou 1 1 3 2

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4. P I
So aqueles que resultam no rompimento de barreira epitelial ou que entram em contato com a mucosa. Entre eles, pode-se citar a coleta de exames, a puno venosa, o cateterismo de vasos umbilicais e a drenagem de trax.

4.1 Coleta de exames Seguir cuidados de precaues padro e o anti-sptico padronizado: Puno venosa, arterial ou sangue arterializado, utilizar luva de procedimento no estril e realizar a anti-sepsia da pele com lcool a 70% ou soluo alcolica de clorexidina. Coleta de hemoculturas, LCR e urocultura por puno supra-pbica; utilizar luvas de procedimento estril e fazer a anti-sepsia da pele com soluo alcolica de clorexidina ou PVPI.

4.2 Sondagem vesical Utilizar tcnica assptica; Lavar as mos com soluo degermante de clorexidina e utilizar luvas de procedimento estril, antes de sondar o recm-nascido; Realizar anti-sepsia com soluo aquosa de clorexidina ou PVPI Na sondagem de demora deve ser utilizado coletor de drenagem fechada. Lavar cuidadosamente as mos antes e aps manipular o sistema.

Troca de sonda e do sistema coletor - No h limite pr-estabelecido, devendo proceder troca nas seguintes situaes: Obstruo ou funcionamento inadequado do sistema; Violao do sistema fechado; Mudana do aspecto da urina com o aparecimento de sedimentos; Aquisio de ITU por fungos durante o uso da sonda; Sepse sem outro foco ou febre de origem indeterminada, sem outro fator de risco identicado.

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4.3 Procedimentos cirrgicos Nos pequenos procedimentos realizados na Unidade de Terapia Intensiva, deve-se seguir as recomendaes de tcnica assptica para cirurgia: Lavagem das mos e antebraos com clorexidina degermante ou PVPI degermante; Utilizar paramentao completa com gorro, mscara, avental e luvas estreis; Utilizar campo estril e instrumentos esterilizados; Realizar anti-sepsia do campo operatrio com clorexidina ou PVPI degermante e soluo alcolica de clorexidina ou PVPI tintura. Em recmnascidos prematuros extremos, a complementao da anti-sepsia pode ser feita com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras qumicas.

Em procedimentos cirrgicos programados no centro cirrgico, realizar banho pr-operatrio com clorexidina degermante, sempre que possvel. Quando indicado antibitico proltico, deve-se administr-lo por ocasio da induo anestsica. O objetivo principal reduzir o risco de infeco de ferida cirrgica, atravs da reduo do nmero de patgenos presentes na ferida operatria durante o ato cirrgico (ver captulo Infeco do Stio Cirrgico).

4.4 Cuidados com cateter central e veia perifrica Utilizar tcnica assptica conforme descrio acima para cateterismo de veia e artria umbilical, para passagem do PICC (cateter central por puno perifrica) e para insero de cateter central por ebotomia. Na cateterizao de veia ou artria umbilical, deve-se realizar xao com ta cirrgica em forma de ponte e curativo dirio com soluo alcolica de clorexidina ou PVPI tintura. O curativo do PICC e de ebotomia deve ser feito com gaze no momento de sua insero e aps o procedimento, preferencialmente, com curativo transparente. A troca do curativo transparente realizada a cada sete dias, ou antes, caso se observe presena de sangue ou descolamento do lme transparente. Deve ser realizada com tcnica assptica, utilizandose soro siolgico e soluo alcolica de clorexidina. A remoo do curativo transparente pode ser facilitada com o uso de soluo de clorexidina degermante. Na impossibilidade da utilizao de curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze para cobertura do curativo, trocando-o a cada 48h, ou antes, se necessrio.

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A cultura de ponta de cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco relacionada aos cateteres vasculares. Nestes casos, sugerese coleta concomitante de hemoculturas. Para a puno de acesso venoso perifrico, realizar higienizao das mos, utilizar luva de procedimento e anti-sepsia da pele com lcool a 70% ou soluo alcolica de clorexidina. Realizar desinfeco do Hub de cateter venoso central ou perifrico com lcool a 70% antes da administrao de drogas ou por ocasio da troca de equipos. O equipo utilizado para nutrio parenteral total (NPT) deve ser trocado a cada 24 horas. Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso. Equipos utilizados para infuso de soro basal ou para medida de PVC devem ser trocados a cada 24 72 horas de acordo com a rotina dos servios, assim como o plug adaptador ou a torneira de trs vias. Caso se observe quebra da assepsia na manipulao ou acmulo de sangue em qualquer desses dispositivos, realizar troca imediata.

5. Preveno de Infeces Respiratrias a) Tcnica de intubao traqueal deve ser o menos traumtica possvel, utilizando-se culos de proteo, mscara e luva de procedimento estril. b) Evitar extubao acidental necessria xao adequada do tubo, exame radiolgico de controle para conhecimento da posio do tubo por toda equipe e sedao adequada. c) Cuidados com o equipamento de ventilao-mecnica e acessrios: Os copos do umidicador devem ser preenchidos somente com gua estril. A gua condensada nos circuitos pode estar colonizada por bactrias patognicas e deve ser desprezada em saco plstico, fechado e depositado em lixo hospitalar com tampa ou no expurgo. Nunca retornar a gua condensada para o copo do umidicador, nem mesmo despej-la em pano prximo cabea do paciente ou no cho. A troca dos copos do umidicador deve ser feitano momento da troca dos circuitos do respirador, ou mais vezes, segundo a orientao do fabricante.

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 A troca dos circuitos do ventilador no deve ser realizada com intervalo inferior a 48 horas, uma vez que esta prtica, segundo a literatura, no tem impacto na reduo das pneumonias hospitalares. No existe recomendao de tempo mximo para a troca. Em adultos, a troca com intervalos de at sete dias no demonstrou aumento das pneumonias hospitalares, no entanto, para o perodo neonatal, esta prtica no est bem estabelecida, devendo ser avaliada melhor. Alguns servios de neonatologia vm aumentando progressivamente o intervalo de troca para at 5-7 dias, sem observar aumento das pneumonias associadas a ventilao mecnica.

d) Cuidados na manipulao de secrees: Devem ser seguidos os princpios de Precaues-Padro e os cuidados para evitar disseminao das secrees no ambiente hospitalar. A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica assptica, utilizando-se luvas para prodimento e cateter de aspirao estril, descartando-o aps o uso. Proteger os olhos do recm-nascido durante este procedimento evitando a contaminao dos olhos por secreo pulmonar que pode levar ocorrncia de conjuntivite. O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada. Trocar o frasco de aspirao, assim como a extenso de ltex, a cada 24 horas ou mais, se necessrio.

e) Cuidados com sonda gstrica: A sonda gstrica trocada a cada 48 - 72 horas, segundo rotina do servio, e deve ser colocada da maneira menos traumtica possvel e com xao adequada. Manter as crianas alimentadas por sonda gstrica em decbito elevado a 30, evitando aspirao de contedo gstrico para os brnquios.

f) Uso de anticido ou antagonista dos receptores para histamina tipo 2: Ponderar a neutralizao da acidez gstrica com o uso dessas drogas, uma vez que o aumento do pH gstrico favorece a colonizao gstrica bacteriana por bacilos Gram negativos, aumentando o risco de pneumonia, especialmente nos pacientes em ventilao mecnica.

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6. L C U
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura, considerando-se que os diferentes produtos trazem vantagens e desvantagens. O cuidado de mant-lo limpo e seco aceito, devendo ser realizado diariamente ou mais vezes, se necessrio. Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de anti-spticos ou antimicrobianos parece ser de pouco valor na ausncia de surto infeccioso. A Clorexidina mostrou ser ecaz na reduo da colonizao e infeco do coto, porm retarda a mumicao. O lcool acelera a mumicao, mas no interfere na colonizao.

Importante: Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado em frasco de uso individual.

7. L U
A presena de uidos corporais, secrees, poeira e umidade favorece a disseminao e proliferao bacteriana, devendo ser rigorosa a limpeza da unidade. A limpeza do piso e paredes deve ser feita com gua e sabo. O perodo de limpeza da parede deve ser semanal ou por mais tempo, se necessrio. O hipoclorito de sdio a 1% utilizado em superfcies (piso, paredes) somente na presena de sangue ou secreo (descontaminao). A outra opo o uso de cloro orgnico. recomendada a limpeza diria de todos os equipamentos em uso no paciente, utilizando-se gua e sabo ou lcool a 70%, de acordo com a recomendao do fabricante. A limpeza dos estetoscpios realizada diariamente com lcool a 70%, e o uso preferencialmente individual. Quando no for possvel o uso individual do estetoscpio, necessria a desinfeco entre um cliente e o outro. A desinfeco do termmetro feita com lcool a 70% aps cada uso. Se houver secreo ou sangue, lav-lo previamente com gua e sabo. Os termmetros devem ser preferencialmente de uso individual. A troca das incubadoras deve ser feita sempre entre um cliente e outro e, no mesmo cliente, de cada 5 a 7 dias, quando as condies clnicas assim permitirem. As incubadoras devem ser limpas com gua e sabo, poden57

do ser utilizada ainda soluo de quaternrio de amnia. Vale ressaltar que essa rotina de troca de incubadoras, apesar de largamente realizada, ainda no foi validada.

8. A
A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana. O seguimento de alguns princpios fundamental: Sempre que possvel, optar por monoterapia, a partir dos resultados de cultura e antibiograma. O antibitico deve ser suspenso imediatamente quando o diagnstico de infeco for descartado. O uso de antibitico proltico est indicado somente em cirurgias contaminadas, potencialmente contaminadas e nas cirurgias limpas com colocao de prtese. Uma concentrao tecidual adequada deve estar presente no momento do procedimento e em 3-4 horas aps a inciso cirrgica. Assim, uma nica dose administrada durante a induo anestsica suciente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando ocorrem sangramentos abundantes, em que h necessidade de nova dose de antibitico com objetivo de manter nveis sangneos adequados.

O esquema emprico de tratamento das IH depende do tempo de aparecimento da clnica (precoce ou tardia), da realizao prvia de procedimentos invasivos, do conhecimento da ora e do padro de resistncia de cada hospital. Baseado nesses princpios, um esquema emprico proposto, como o que se segue: Infeces precoces, de provvel origem materna Ampicilina e Amicacina; Infeces tardias, de provvel origem na unidade neonatal Oxacilina e Amicacina. Infeces por Streptococcus do grupo B - o esquema emprico acima substitudo por Penicilina Cristalina.

O uso emprico de cefalosporinas de terceira e quarta gerao deve ser evitado, sendo recomendado no tratamento de meningite, infeces em recm-nascidos com insucincia renal e nas infeces por bactrias resistentes aos aminoglicosdeos. Outros esquemas empricos de tratamento para infeces precoces e tardias podem ser denidos, de acordo com a orientao da CCIH de cada hospital.
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9. C B M
A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser feita sistematicamente, de acordo com as orientaes da CCIH, sobretudo com pacientes de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade, usando ventilao mecnica e submetidos a procedimentos invasivos ou a uso prolongado de antibitico. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes, deve-se seguir as orientaes de precauo de contato (isolamento), pr-estabelecidas pela CCIH. Em neonatologia, no essencial, nos casos de Precauo de Contato, o uso de quarto privativo. Na prtica, pode-se usar a incubadora para limitar o espao fsico do recm-nascido e luvas de procedimento para a manipulao em geral. O uso de aventais de manga longa est indicado nas situaes em que o prossional de sade possa ter um contato mais direto com a criana, como por exemplo, peg-la no colo. Alm das estratgias para a reduo de transmisso cruzada de microrganismos, o uso racional de antibiticos de fundamental importncia para o controle de bactrias multirresistentes.

10. E F, M R H.
A rea fsica e a disponibilidade de recursos humanos nas unidades de atendimento neonatal devem seguir a legislao vigente. importante tambm assegurar o fornecimento de leite humano ou frmulas lcteas procedentes de Bancos de Leite Humano e Lactrios, que sigam boas prticas de manipulao, recomendadas na legislao vigente. O fornecimento de Nutrio Parenteral e drogas de uso endovenoso outro ponto crtico para infeces. A farmcia do hospital deve validar seus fornecedores, alm de responsabilizar-se pelo armazenamento e a liberao dos medicamentos. Em hospitais onde a farmcia dispensa doses unitrias de medicamentos, esta tambm deve responsabilizar-se pelas boas prticas de manipulao preconizadas segundo a legislao vigente. Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de manter uma proporo adequada da equipe e o nmero de crianas a ser atendida, muito importante o treinamento da equipe. fundamental ter uma equipe de enfermagem, sioterapeutas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos invasivos utilizando tcnica adequada, seguindo todas as normas de segurana acima descritas e as contidas no captulo Preveno da Transmisso de Microrganismos no Ambiente Hospitalar.

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A sade ocupacional desses prossionais tambm outro ponto que deve ser enfatizado. Ateno deve ser dada a leses de pele, especialmente nas mos; quadros infecciosos agudos, especialmente infeces de vias areas superiores; conjuntivite e diarria. Prossionais com as doenas citadas podem se tornar fonte de infeco, representando risco aos recm-nascidos. Devem, portanto, ser tratados adequadamente e afastados temporariamente do trabalho em situaes necessrias. Para diminuir o risco, recomendada a vacinao da equipe para todas as doenas imuno-previnveis. A adeso de toda equipe a todas as recomendaes contidas nesse captulo de fundamental importncia na preveno, controle das infeces e reduo da mortalidade infantil.

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62

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V
5. I H E P

Mrcia Borges Machado

As infeces hospitalares em pediatria so consideradas como importantes fatores complicadores do tratamento da criana hospitalizada, uma vez que aumentam a morbidade, a mortalidade, o tempo de permanncia hospitalar, os custos e o sofrimento para a criana e sua famlia. As topograas das infeces variam de acordo com os tipos de servio e de pacientes. Hospitais que tenham servios de cirurgia infantil apresentam taxas mais elevadas de infeces de stio cirrgico. Pacientes oncolgicos apresentam sndromes clnicas prprias, assim como servios de referncia para brose cstica e doenas infectocontagiosas, Na enfermaria de pediatria geral, as infeces hospitalares mais freqentes so: pneumonias, infeces da corrente sangunea, infeces de cavidade oral, infeces de pele e tecidos moles. A pneumonia e as infeces da corrente sangunea (septicemias) so as infeces hospitalares mais graves em pediatria As infeces da corrente sangunea esto habitualmente relacionadas presena de cateter venoso central, ocorrendo disseminao bacteriana a partir da colonizao do cateter. Os fatores de risco mais importantes para desenvolvimento de infeces de cavidade oral so internao prolongada, uso de antibiticos de largo espectro, desnutrio, imunodecincias e administrao de drogas que causam leses na mucosa da boca. Os fatores de risco para desenvolvimento de lceras de presso e para infeco destas leses incluem: incontinncia urinria e fecal prprias de crianas pequenas ou gravemente enfermas, contraturas musculares, decincias neurolgicas, desnutrio, desidratao, hipoalbuminemia e edema. Alguns outros fatores aumentam os riscos de infeco hospitalar no paciente peditrico, independentemente do stio considerado: imunodecincias congnitas ou adquiridas, causadas por neoplasias, transplantes e uso de imunossupressores, infeco por HIV e uso crnico de corticides.
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Uso prvio de antibiticos de amplo espectro; Quebra de barreiras de defesa atravs de procedimentos invasivos e cirurgias; Internao prolongada; Desnutrio protico-calrica; Idade: o risco de infeco inversamente proporcional idade.

Estudos nos quais a idade includa, demonstram que at 9% dos pacientes menores de 1 ano contraem IH, comparados a 1 a 4% dos pacientes maiores de 10 anos. As infeces hospitalares podem ser causadas por qualquer microrganismo patognico, sendo mais freqentes as infeces bacterianas. Nos ltimos anos, com aumento do nmero de pacientes imunocomprometidos e dos procedimentos invasivos, a incidncia de infeces fngicas tem aumentado. Menor importncia tem as infeces causadas por vrus e protozorios. Entre as bactrias de maior relevncia clnica e epidemiolgica, encontram-se Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativa, Enterobactrias como Klebsiella sp, E. coli e Enterobacter sp., microrganismos no fermentadores, tais como Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Burkholderia cepacea e Stenotrophomonas maltophilia so mais freqentemente isolados em paciente oncolgicos e brocsticos. Estes ltimos so considerados patgenos emergentes e multirresistentes aos antimicrobianos. Infeces por anaerbios ainda so pobremente diagnosticadas, uma vez que a maioria dos hospitais brasileiros no possui laboratrios aparelhados para isolamento e identicao destes microrganismos. Diarrias associadas ao uso de antimicrobianos e causadas por Clostridium dicille so provavelmente subdiagnosticadas. Candida albicans o agente predominante nas infeces fngicas hospitalares, porm, nas ltimas dcadas, tem sido crescente o nmero de infeces hospitalares causadas por outras espcies, principalmente Candida parapsilosis, C. glabrata C. tropicalis, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. pseudotropicalis e C. kruzei , que apresentam maior ndice de resistncia aos antifungicos. Entre os fungos micelianos, Aspergillus considerado como responsvel por infeces fngicas graves em pacientes transplantados. Outros fungos emergentes como patgenos hospitalares em imunocomprometidos so: Fusarium, Rhizopus, Malassezia furfur e Penicillium A origem das infeces hospitalares na criana, assim como no adulto, pode ser endgena, a partir da prpria microbiota do paciente, ou exgena, adquirida a partir de pacientes ou prossionais da sade. Fatores capazes de alterar a microbiota do paciente facilitam o desenvolvimento de infeces endgenas, sendo o uso prvio de antimicrobianos de largo espectro e a internao prolongada os mais importantes. A transmisso das infeces exgenas pode ser direta, atra64

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vs da via area, ou por via indireta, atravs das mos dos prossionais, de instrumentos contaminados e de procedimentos invasivos. Fatores ambientais, tais como gua, sabo e alimentos, apresentam menor importncia na disseminao de patgenos hospitalares, exceto durante surtos.

M
A abordagem das infeces hospitalares em pediatria inclui recomendaes gerais de preveno e medidas especcas relacionadas s doenas infecciosas comuns criana. Estas ltimas envolvem, alm do paciente peditrico, os prossionais de sade, a famlia e outros possveis contatos. A assistncia criana requer equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros, sioterapeutas, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, nutricionistas, tcnicos de laboratrio e de radiologia, alm de setores de apoio e funcionrios administrativos. fundamental que os prossionais estejam em nmero adequado para o cuidado do paciente, bem como sejam periodicamente treinados, para que exista constante motivao e orientao tcnica. Pias, sabo e papel toalha devem estar disponveis em todas as enfermarias. Os quartos privativos devem contar com ante-sala para lavagem das mos e paramentao. As salas de recreao devem ser arejadas e limpas, os brinquedos e demais objetos devem ser adequados ao uso hospitalar e devem sofrer limpeza e desinfeco rotineira.

R E P:
Qualquer brinquedo ou objeto que entrar em contato com uidos corpreos dever ser limpo imediatamente. Brinquedos utilizados em unidades de isolamento devem ser de material lavvel, no corrosivo e atxico. Depois de usados devem ser ensacados e encaminhados para limpeza e desinfeco. Os brinquedos devero ser preferencialmente de material lavvel e atxico (plstico, borracha, acrlico, metal). Objetos de madeira devero ser recobertos, pintados com tintas esmaltadas, lavveis. Todo brinquedo ou objeto de material no-lavvel dever ser desprezado aps contato com sangue, secrees e uidos corpreos.

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Brinquedos de tecido no so recomendados, exceto para uso exclusivo. No existe restrio ao uso de livros e revistas, desde que plasticados. Se contaminados devem ser desprezados. Os brinquedos e objetos, aps limpeza e desinfeco, devero ser acondicionados em caixas da material lavvel, com tampa, ou em armrios, e devero ser limpos periodicamente.

P :
Brinquedos de uso comunitrio: 1. 2. 3. 4. Lavar o material com gua e sabo Enxaguar e deixar secar Friccionar com lcool a 70%, trs vezes Deixar secar

Brinquedos em contato com pacientes sobre precaues especiais, ou aps contato com uidos corpreos: 1. 2. 3. Lavar com gua e sabo e enxaguar Imergir em soluo de hipoclorito de sdio, por 30 minutos Se material corrosivo: Usar lcool a 70% Enxaguar e deixar secar Conforme o Estatuto da Criana e do Adolescente permitida a presena de acompanhantes, inclusive no perodo noturno. Condies adequadas de alojamento para acompanhantes devem ser garantidas, sendo obedecidas s distncias entre beros e camas. Os acompanhantes devem ser orientados quanto as normas hospitalares e s medidas de controle de infeco. Cuidados especiais devem ser tomados em relao aos banheiros das enfermarias de pediatria, especialmente, em se tratando de lactentes que utilizam banheiras. Estas devem sofrer limpeza e desinfeco rigorosas, entre cada banho. As medidas gerais de preveno recomendadas pelo CDC se referem s precaues-padro, precaues por vias de transmisso e precaues empricas especiais conforme descritas no capitulo: Transmisso de microrganismos no Ambiente Hospitalar, deste manual.
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P
Devem ser adotadas nos casos de suspeita de determinadas infeces observando-se a Precauo por via de Transmisso especca (ar, partculas, ou contato) para a patologia suspeita. A indicao de precaues, nestes casos, baseia-se na suspeita de uma doena altamente transmissvel ou importante do ponto de vista epidemiolgico. Exemplos: Meningismo, petquias e febre, sugerindo meningite meningoccica. Histria de colonizao ou infeco prvia por microorganismos multiresistentes Tosse, febre e inltrado pulmonar sugestivo de Tuberculose.

Muitas crianas so internadas para tratamento de doenas infecciosas comunitrias. Tambm comum a internao hospitalar durante o perodo de incubao de alguma doena infecciosa, que se manifesta enquanto o paciente compartilha enfermarias com pacientes imunocomprometidos ou susceptveis. Prossionais de sade podem ser susceptveis a doenas infecciosas ou portadores destas, devendo estar imunizados principalmente contra as doenas comuns da infncia. Devem ainda ser esclarecidos quanto transmisso de doenas de que sejam portadores, tais como Herpes simples, Hepatites, micoses cutneas e ungueais. As vacinas recomendadas para prossionais da rea de sade esto descritas no quadro 1 . No quadro 2, esto relacionadas s doenas infecciosas mais comuns, que devem estar sob vigilncia na enfermaria de pediatria, pois podem aumentar a morbidade dos pacientes e causar surtos de difcil controle.

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Quadro 1 - Calendrio de Vacinao do Prossional de sade Vacinas Ttano - Dieria (DT) (aps o esquema bsico de trs doses) Inuenza (Gripe) Pneumoccica polissacaridica 23 valente 1 dose para as pessoas com indicao mdica Revacinao de 5/5 anos 1 dose para as pessoas com indicao mdica Revacinao 5/5 anos 3 doses - esquema: 0, 1 e 6 meses 2 doses - esquema: 0 e 6 meses 1 dose est indicada para todas as pessoas no vacinadas previamente Revacinao 5/5 anos 3 doses - esquema: 0, 1 e 6 meses 2 doses - esquema: 0 e 6 meses Faixa Etria (anos) 19-49 1 dose de reforo a cada 10 anos 50-64 1 dose de reforo a cada 10 anos > 65 1 dose de reforo a cada 10 anos

Anualmente

Anualmente

Anualmente

Hepatite B

3 doses - esquema: 0, 1 e 6 meses 2 doses - esquema: 0 e 6 meses

Hepatite A

Sarampo, Caxumba e Rubola (MMR)

1 dose se no houver histria de vacinao ou doena prvia; 2 doses para as pessoas com risco ocupacional ou outras indicaes 2 doses para as pessoas suscetveis: Esquema: 0 e 2 meses

Varicela

2 doses para as pessoas suscetveis: Esquema: 0 e 2 meses

2 doses para as pessoas suscetveis: Esquema: 0 e 2 meses

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Meningoccica (polissacride)

1 dose para as pessoas com indicao mdica ou outras indicaes

BCG

1 dose de reforo

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Quadro 2 - Perodo de incubao e transmissibilidade de algumas doenas infecciosas

Doenas Coqueluche

Perodo de incubao 7-21

Perodo de transmissibilidade Prdromos, at 3 semanas do perodo paroxstico, nos casos no tratados. At 3 a 5 dias aps incio de ATB, em casos tratados. Durante quadro agudo, at 4 semanas nos casos no tratados. 3 a 4 dias de ATB em casos tratados.

Recomendaes para contatos Eritromicina (14 dias) para os vacinados ou no.

Dieria

1-6

Penicilina Benzatina (dose nica) ou penicilina oral ou eritromicina por 7 dias. Penicilina para os contatos com escarlatina. IG Standard (0,02 ml IM) dentro de 2 semanas aps a exposio. RN de portadora de HbsAg:vacina (se <= 2 kg ou <= 34 semanas: + IG) Acidente com perfurocortante: vacina + IG

Estreptococcias

2-7

Durante quadro agudo, at 24 horas aps inicio de ATB 1 semana antes, at 1 semana depois do incio da ictercia. Enquanto persistirem antgenos HbsAg e HbeAg no sangue.

Hepatite A

15-60

Hepatite B

60-180

70

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Doena Meningoccica

1-10

Durante quadro agudo, at 24 horas aps inicio de ATB.

Rifampicina de 12/12h, VO (2 dias) 5ml/kg (< 1 ms), 10ml/kg (>1 ms). 600ml 12/12/h (Adultos). Contatos domiciliares (se presena de crianas < 48 meses, no vacinadas), Creches: crianas <48 meses , se contato com caso mais 24h/semana.

H. inuenza

1-10

Durante quadro agudo, at 24 horas aps inicio de ATB.

Rubola

14-21

1 a 2 dias antes at 5 dia do perodo exantemtico

Susceptveis devem evitar contato, durante 1 ano de vida, se rubola congnita. Se no vacinada < 3 dias do contato: vacina Acima de 3 dias: imunoglobulina Quarto privativo, precaues com o ar ,mscara N95. Se indicado, vacina ou imunoglobulina at 96 horas aps contato.

Sarampo

9-12

Durante prdromos, at 5 dia do perodo exantemtico At 3 exames negativos, aps inicio da teraputica 1 a 2 dias antes at 7 dia do perodo exantemtico ou at todas as leses em crosta.

Tuberculose

14-70

Varicela

14-21

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A varicela representa especial problema nas enfermarias de pediatria, devido a sua alta infectividade e elevada incidncia, em nosso meio. As recomendaes para preveno e controle da transmisso intrahospitalar de varicela esto resumidas a seguir: Indicaes de uso da vacina contra varicela aps contato: a) Imunocomprometidos: leucemia linfoctica aguda e tumores slidos malignos em remisso (pelo menos 12 meses) desde que apresentem > 1.200 linfcitos/mm3, sem radioterapia. Caso estejam em quimioterapia, a vacina pode ser aplicada se no houver administrao dos quimioterpicos 7 dias antes e 7 dias depois da vacinao; Prossionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com imunocomprometidos; Pessoas suscetveis doena que sero submetidas a transplantes de rgos slidos, pelo menos trs semanas antes ato cirrgico; Pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; Vacinao antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; HIV Positivo, assintomtico (Aps avaliao clnica)

b)

c) d) e) f)

Indicaes de Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster aps contato. Comunicantes de caso varicela suscetveis, pertencentes aos seguintes grupos: a) b) c) d) e) Crianas e adultos imunocomprometidos; Gestantes; RNs de mes nas quais a varicela surgiu nos ltimos cinco dias de gestao ou at 48 horas aps o parto; RNs prematuros com 28 semanas de gestao, cuja me no teve varicela; RNs com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1000g ao nascimento), independente de histria materna de varicela;

Comunicantes contato ntimo e prolongado por mais de 1 hora em ambiente fechado. Suscetveis sem referncia de ter tido a doena ou ter sido vacinado.

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P
O acesso venoso deve ser retirado o mais precoce possvel, uma vez que a permanncia prolongada do cateter venoso central est associada com maiores taxas de infeco da corrente sangunea. As medidas para preveno de infeco relacionada a cateter venoso central podem ser vistas detalhadamente no captulo Infeces Hospitalares em Unidades de Terapia Intensiva Peditrica.

P
A anti-sepsia correta das mos deve ser sempre estimulada. No se justica o uso de antimicrobianos com objetivo de prevenir pneumonias. Os nebulizadores devem ser de uso individual, devem ser limpos aps cada nebulizao, sofrendo tambm desinfeco com lcool a 70% e secagem. Para a nebulizao, recomendado o uso de uido estril. Um cuidado simples, mas de grande importncia a vericao rotineira da sonda enteral. A colocao de sondas nasogstricas ou orogstricas deve ser sempre precedida da lavagem de mos e deve ser realizada com rigorosa tcnica assptica, utilizando-se luvas de procedimento. Recomenda-se que o perodo de sondagem seja o mais breve possvel a m de minimizar a colonizao da sonda e migrao bacteriana ao longo dela.

P
A preveno das infeces hospitalares de cavidade oral deve ser iniciada admisso hospitalar. Todos os pacientes devem ser submetidos diariamente boa higiene oral, independentemente de seus fatores de risco. Deve ser dada preferncia escovao dos dentes e quando esta no for possvel, podem ser realizados bochechos ou higienizao com gazes embebidas em solues antisspticas, tais como cetipiridnio ou gua com bicarbonato. O paciente deve ser mantido hidratado e com saliva uida. A desidratao leva reduo do uxo salivar, possibilitando a multiplicao bacteriana. O jejum prolongado altera signicativamente a microbiota da boca, favorecendo a implantao de bactrias hospitalares, principalmente bastonetes Gram negativo. Portanto a dieta deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
73

Deve ser realizada aspirao freqente das secrees orofarngeas, pois a estase permite a multiplicao dos microorganismos presentes e favorece a invaso tecidual. Os alimentos da criana hospitalizada devem ser preparados dentro de rigorosas normas de higiene. O contedo de acar deve ser restrito. Todo cuidado deve ser dado limpeza e antissepsia de mamadeiras e utenslios que tenham contato com a mucosa oral. Pacientes sob quimioterapia ou radioterapia devem evitar alimentos crus ou crocantes, que provocam pequenos ferimentos na mucosa oral e facilitam a invaso bacteriana.

P
As lceras de presso so decorrentes da excessiva compresso dos tecidos moles contra as proeminncias sseas, levando ao processo de necrose tecidual, o que favorece a infeco. A preveno da infeco das lceras de presso envolve a preveno do aparecimento da prpria lcera, o que depende basicamente dos cuidados com o paciente acamado. Deve-se proceder mudana freqente de decbito, as roupas e o colcho devem ser de tecidos macios e que permitam a aerao da pele. As infeces de pele secundrias a dermatites de fraldas e de dobras tambm dependem basicamente dos cuidados. A preveno dessas infeces envolve higienizao adequada, com troca freqente de fraldas, especialmente em crianas com diarria e com sudorese excessiva em vigncia de febre ou altas temperaturas ambientais.

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VI
6. I C P
Mrcia Borges Machado

As infeces esto entre as mais temidas complicaes decorrentes do ato operatrio, uma vez que aumentam a morbidade e a mortalidade, prolongam a permanncia hospitalar, aumentam o risco de outras complicaes e oneram o tratamento. Infeces em stios cirrgicos so aquelas que acometem tecidos, rgos e cavidades, manipulados durante um procedimento cirrgico. Ocorrem at o 30 dia de ps-operatrio ou at um ano, na presena de prtese. Ao contrrio da vasta literatura sobre infeces cirrgicas em adultos, poucos dados existem em relao criana. Relatos de hospitais peditricos registraram freqncia de 7 a 30% de infeces de stio cirrgico entre as infeces hospitalares em pediatria. Em 1964, o National Research Council, ad hoc Commitee on Trauma elaborou uma classicao das cirurgias, de acordo com o grau de contaminao bacteriana intraoperatria: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. Desde ento, essa classicao tem sido utilizada universalmente para implementao de normas e rotinas de procedimentos operacionais. Em 1988, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou uma recomendao para classicao das infeces cirrgicas em superciais ou incisionais e profundas. Em 1992, a Surgical Wound Task Force dividiu as infeces cirrgicas em incisionais (superciais e profundas) e aquelas que atingem rgo ou cavidades. Alm disso, o termo infeco cirrgica foi alterado para infeco em stio cirrgico.

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M
A inoculao de pequena quantidade de microrganismos na ferida operatria praticamente inevitvel e pode ocorrer a partir da microbiota endgena ou exgena, sendo a microbiota endgena a mais importante. Para se reduzir a migrao de bactrias procedentes da microbiota endgena, necessria rigorosa antissepsia da pele do paciente, antes da cirurgia. A inoculao per-operatria de microrganismos, pela microbiota exgena, pode ocorrer a partir da equipe cirrgica, dos instrumentos e equipamentos utilizados e do ambiente. O ar ambiente das salas de cirurgias, antigamente muito valorizado, considerado hoje um fator de menor importncia na contaminao do campo operatrio. Com o avano dos processos de esterilizao e desinfeco, o instrumental cirrgico, as roupas e equipamentos utilizados exercem papel secundrio na contaminao. Assim, isoladamente, cabe ao cirurgio o papel mais importante na preveno da infeco cirrgica. A inoculao ps-operatria de microrganismos pode ocorrer pelas bordas da ferida nas primeiras 24 horas, sendo as seis primeiras horas mais crticas, devendo ser observados os cuidados com o curativo. Importante fonte de contaminao ps-operatria so os focos infecciosos locais ou distncia. Os microrganismos podem atingir o stio cirrgico atravs de disseminao hematognica. Por isso, recomendvel que o paciente seja submetido ao procedimento cirrgico na ausncia de processos infecciosos em atividade. Os principais microrganismos responsveis pelas infeces de stio cirrgico em crianas so: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, enterobactrias como Klebsiella sp., E. coli e Enterobacter sp., microrganismos no fermentadores, tais como Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. Entre os fungos, espcies de Candida so as mais freqentes. Infeces por anaerbios so menos diagnosticadas, uma vez que a maioria dos hospitais brasileiros no possui laboratrios aparelhados para isolamento e identicao destes agentes infecciosos.

F
Para que se instale uma infeco no stio cirrgico necessria a inciso cirrgica, a presena do microrganismo e a inoculao deste na inciso. Assim, o risco de desenvolvimento desta infeco depende de fatores relacionados ao agente infeccioso, ao paciente e ao procedimento cirrgico.

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F
Inculo bacteriano Quanto maior o inculo, maior o risco de infeco. A dose infectante crtica de aproximadamente 106 bactrias por grama de tecido, sendo que inculos menores podem causar infeco em condies especiais, tais como imunodecincias, presena de corpo estranho ou coleo sangunea. Virulncia do microrganismo Alguns microrganismos so mais virulentos, sendo responsveis por grande nmero das infeces de ferida cirrgica, como Staphylococcus aureus e E. coli. A capacidade de produzir biolmes sobre a superfcie de prtese faz com que Staphylococcus coagulase negativo seja responsvel pela maioria das infeces em prteses, podendo ocorrer em at um ano aps a cirurgia.

F
Idade: recm-nascidos e lactentes apresentam maior risco, devido imaturidade do sistema imunolgico, entre outros fatores. Crianas com menos de cinco anos apresentam taxas de infeco signicativamente mais altas que crianas mais velhas (38,4% vs 12,4%). Uso prvio de Antibiticos, Internaes e Infeces prvias O uso de antibticos de largo espectro, internaes prvias ou prolongadas no pr-operatrio e infeces prvias por microrganismos hospitalares podem promover mudanas na microbiota transitria do paciente, aumentando o risco de infeces por microrganismos multiresistentes, de difcil tratamento. Estado nutricional, uso de corticides e outros imunossupressores A desnutrio protico-calrica grave est associada a maior ocorrncia de deiscncia de cicatrizao da ferida operatria, infeces e bito no ps-operatrio. Imunossupressores e corticides atrasam a cicatrizao e reduzem as defesas do hospedeiro.

F
Grau de contaminao da cirurgia Cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas apresentam taxas de infeco mais elevadas que cirurgias limpas.
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Natureza da cirurgia Cirurgias de urgncia e emergncia apresentam taxas de infeco mais altas que procedimentos eletivos. Tempo de cirurgia Considera-se que para cada hora transcorrida alm do tempo cirrgico habitual, o risco de infeco da ferida cirrgica dobra. Alm disso, a maior habilidade tcnica do cirurgio determina menor tempo cirrgico Remoo de pelos Pelos na inciso cirrgica funcionam como corpo estranho. A remoo por raspagem aumenta o ndice de infeco da ferida operatria, se comparada remoo por tonsura. O risco aumentado da raspagem atribudo a pequenas leses da pele, que funcionam como focos de proliferao bacteriana. A remoo deve ser realizada o mais prximo possvel do momento da cirurgia Banho pr-operatrio O banho com sabo neutro deve ser realizado no dia da cirurgia. A realizao de banho pr-operatrio com antissptico PVPI (polivinilpirrolidona iodo) ou clorexidina imediatamente antes do paciente ser encaminhado ao bloco cirrgico pode reduzir a incidncia de infeco da ferida operatria. Pacientes sabidamente colonizados com Staphylococcus aureus resistentes oxacilina devem ser submetidos descolonizao pr-operatria com banhos de clorexidina, associada ao uso de mupirocina nasal. Vrios esquemas so propostos, devendo cada servio estabelecer sua prpria rotina. Antissepsia da pele Visa a remoo de sujidades e da microbiota supercial da pele, no stio em que ser realizado o procedimento. PVPI degermante o antissptico mais utilizado, devendo ser aplicado com tcnica adequada. A clorexidina pode ser utilizada em pacientes alrgicos ao iodo. Preparo do cirurgio A adequada antissepsia das mos e antebraos imprescendvel como medida de preveno de infeces no ps-operatrio. Existe um ritual que deve ser rigorosamente respeitado: uso de PVPI degermante ou clorexidine degermante, tempo necessrio escovao, direo dos movimentos, enxge e uso posterior de PVPI alcolico ou clorexidine alcolico, Ambiente cirrgico Os instrumentos, campos e compressas devem estar devidamente esterilizados. As salas devem ser arejadas e o trnsito de pessoas deve ser limitado.
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Curativos ps- operatrios Os curativos mantm umidade e temperatura adequadas nas feridas cirrgicas, protegem contra traumas mecnicos e contaminaes do meio externo, absorvem as secrees, favorecendo a epitelizao e a cicatrizao. Devido ao efeito compressivo, ajudam a prevenir a formao de seromas e hematomas. Devem ser feitos com tcnica assptica logo aps o trmino da cirurgia e mantidos 48 horas sem molhar. A partir de ento, a troca deve ser feita a cada 24 horas, usando soro siolgico para limpeza. Aps esse perodo, as feridas devem ser mantidas, preferencialmente, descobertas. Nas feridas abertas, recomenda-se manter os curativos semi-oclusivos at que haja boa cobertura epitelial. Antibioticoprolaxia cirrgica Os benefcios do uso de antimicrobianos na reduo da incidncia de infeces ps-operatrias tm sido demonstrados em muitos estudos clnicos conduzidos com pacientes adultos. Como a siopatologia da infeco do stio cirrgico a mesma, os princpios da quimioprolaxia so aplicveis criana. Entretanto, os benefcios da antibioticoprolaxia, em muitos procedimentos cirrgicos, em pacientes peditricos, especialmente, em neonatos, no so bem estabelecidos, sendo necessrio que pediatras e cirurgies desenvolvam protocolos aplicveis a seus servios, com revises peridicas. O uso proltico de antimicrobianos em cirurgia tem como objetivo evitar a infeco da ferida operatria, no tendo nenhuma contribuio na preveno de infeces em outros rgos e sistemas. A funo do antimicrobiano proltico impedir a multiplicao bacteriana dos microrganismos que porventura sejam inoculados na ferida, especialmente, atravs da migrao pelas bordas da ferida, em stios contaminados, o que no dispensa os cuidados de antissepsia rigorosa e tcnica cirrgica correta. O uso inadequado do antibitico proltico proporciona seleo de microrganismos resistentes, aumenta a necessidade de exames laboratoriais de monitorizao, aumenta os custos hospitalares, expe o paciente toxicidade medicamentosa e pode proporcionar falsa segurana ao cirurgio.

C
Microbiota provvel As caractersticas microbiolgicas do stio envolvido devem ser consideradas. Tambm o padro de sensibilidade dos antimicrobianos no hospital deve ser considerado. O uso disseminado de qualquer antimicrobiano pode levar presso seletiva de resistncia. Por isso, o uso proltico de antimicrobianos de largo espectro como cefalosporinas de terceira gerao, bem como o uso de drogas usadas para tratamento de microrganismos epidemiologicamente importantes, como vancomicina, deve ser evitado.
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Possveis modicaes na microbiota do paciente devem ser consideradas em pacientes com internao pr-operatria prolongada, que tenham feito uso prvio de antimicrobianos de largo espectro ou que tenham internaes repetidas, especialmente, em unidade de terapia intensiva.

Eccia, dose e tempo de uso O antimicrobiano a ser utilizado deve ser ativo contra a maioria dos microrganismos presentes no stio a ser abordado A dose empregada deve ser a dose teraputica mxima, a m de se atingir altos nveis teciduais durante o procedimento cirrgico. O tempo adequado deve ser o suciente para combater o microrganismo contaminante sem provocar efeitos txicos e alteraes na microbiota. A antibioticoprolaxia prolongada leva seleo de microrganismos resistentes, sem que ocorram benefcios adicionais em relao reduo das taxas de infeco. Desta maneira, a primeira dose deve ser administrada por via endovenosa ,imediatamente antes do ato cirrgico, durante a induo anestsica, Doses subseqentes se justicam em casos especiais, habitualmente por 24 horas, nunca excedendo o perodo mximo de 48 horas. O perodo crtico, no qual ocorrem invaso e sobrevivncia de microrganismos na ferida operatria, inicia-se com a inciso cirrgica, estendendo-se at cerca de seis horas aps o fechamento da inciso. Cirurgias que tenham tempo de durao superior a duas ou trs horas, necessitam repiques de antimicrobianos. Grco 1 - Nveis srico e tissular de antimicrobiano proltico em relao ao tempo de exposio da ferida cirrgica (adaptado de Burke, 1961)

Toxicidade e custo A droga padronizada deve possuir baixa toxicidade e poucos efeitos colaterais. Tambm o custo deve ser considerado, uma vez que o consumo do antibitico proltico dirio.
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Indicao adequada A indicao do uso de antimicrobiano proltico deve se basear na relao entre riscos e benefcios. Os principais riscos se referem aos efeitos colaterais, tais como reaes alrgicas, toxicidade e emergncia de microrganismos resistentes. Os principais procedimentos em que se justicam os possveis riscos decorrentes do uso do antimicrobiano esto descritos no tpico abaixo: a) Procedimentos com indicao de antibioticoprolaxia cirrgica: Cirurgias em que a infeco pode ser catastrca, com extrema morbidade ou risco de aumento da mortalidade. Encontra-se nessa categoria as cirurgias limpas nas seguintes situaes: Cirurgias limpas ortopdicas, neurolgicas, cardiovasculares, plsticas, Cirurgias com colocao de prteses e enxertos. Cirurgias em imunocomprometidos Cirurgias em recm-nascidos Cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas. OBS: Nas cirurgias infectadas o uso do antimicrobiano teraputico, no cabendo, portanto, o uso do termo antibioticoprolaxia.

A
Cefalosporinas de primeira gerao So os antimicrobianos mais consagrados para uso em cirurgia. Apresentam largo espectro de ao para os microrganismos de pele, sendo ativas contra cocos Gram positivos aerbios e anaerbios de pele. Apresentam poucos efeitos colaterais e baixo custo. Aminoglicosdeos Esto indicados em cirurgias onde exista predominncia de microrganismos Gram negativos, tais como cirurgias abdominais. Metronidazol Indicado em procedimentos cirrgicos que apresentam anaerbios como componentes da microbiota local, como cirurgias com perfurao de alas intestinais.

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Clindamicina Indicada em situaes onde a presena de microrganismos anaerbios seja evidente, como cirurgias ginecolgicas. Tambm usada nos pacientes que tenham histria de reao alrgica as cefalosporinas

E
Os esquemas de antimicrobianos mais usados em pediatria esto descritos na quadro 1. So sugestes, baseadas em trabalhos publicados na literatura. Ajustes e modicaes devem ser feitos de acordo com a padronizao de antimicrobianos do hospital e com o perl de sensibilidade aos antimicrobianos, aps discusso com a equipe cirrgica e com a CCIH. Esquemas especcos devem ser avaliados individualmente, como pacientes infectados, portadores de co-morbidades graves e com permanncia hospitalar prolongada, especialmente se internados em unidades de terapia intensiva. Quadro 1 - Esquemas de antibitico prolticos mais usados em pediatria Procedimentos cirrgicos Cirurgias do esfago, estmago e intestino delgado proximal Cirurgias de leo terminal e intestino grosso Cirurgias do fgado e vias biliares Cirurgias urolgicas Antibiticos Cefazolina ou Clindamicina e Gentamicina Metronidazol e Gentamicina Cefazolina ou Metronidazol e Gentamicina Cefazolina Obs: avaliar presena de infeco urinria antes da cirurgia Cirurgias ginecolgicas Cirurgias de cabea e pescoo Cirurgias neurolgicas, ortopdicas e cardiovasculares Cefazolina ou Clindamicina e Gentamicina Cefazolina ou Cefazolina e Gentamicina ou Clindamicina e Gentamicina Cefazolina

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B
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Antimicrobials prophylaxis in pediatric surgical patients. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: 2000 Report of the Commiee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000. p. 597-601. BURKE, J. F. The eective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesions. Sug., v. 50, p. 161, 1961. FERRAZ, E. M. Infeco da ferida operatria em cirurgia abdominal. In: ZANON, U.; NEVES, J. (Ed.). Infeces hospitalares, preveno, diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987. p. 371-387. GARNER, J. S. et al. CDC denitions for nosocomial infections. Am. J. Infect. Control., v. 16, p. 128-140, 1988. HORAN, T. C. et al. CDC denitions for nosocomial surgical site infections, 1992: a modication of CDC denitions for nosocomial surgical site wound infections. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., v. 13, p. 606, 1992. MARANGONI, D. V.; FERRAZ, E. M. Antibioticoprolaxia. In: ZANON, U.; NEVES, J. (Ed.). Infeces hospitalares, preveno, diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI, 1987. p. 919-38. MARTINS, M. A.; LEITO, M. B. M. A. Uso racional de antimicrobianos. Auditoria em antimicrobianos. In: MARTINS, M. A. (Ed.). Manual de infeco hospitalar: epidemiologia, preveno e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 566-583. MARTINS, M. A. Estudo das infeces hospitalares em cirurgia peditrica, na Unidade de Internao Peditrica do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 2003. Tese (Doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003. RABHAE, N. G.; RIBEIRO FILHO, N. R.; FERNANDES, A. T. Infeco em Stio Cirrgico. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. (Ed.). Infeco hospitalar e suas interfaces na rea de sade. So Paulo: Atheneu, 2000. p. 479-505. RODRIGUES, M. A. G.; ALMEIDA, G. N. Infeces em stio cirrgico. In: MARTINS, M. A. (Ed.). Manual de infeco hospitalar: epidemiologia, preveno e controle. 2. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2000. p. 237-261. MACHADO, G. P. M.; SALIBA, L. J. (Org.). Manual de controle de infeces hospitalares. Belo Horizonte: O Lutador, 1996. v. 1, 101 p. STONE, H. H.; FONKALSRUD, E. W. Surgical Infections in Childhood. General Considerations. In: FONKALSRUD, E. W.; KRUMMEL, T. M. (Ed.). Infections and immunologic disorders in pediatric surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1993. p. 3-8.

85

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86

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VII
7. U R A

Marcelo Luiz Abramczyk Rosana Richtmann

I
Antimicrobianos so utilizados em 23% a 38% dos pacientes hospitalizados, sendo que em algumas instituies, como hospitais universitrios, podem ser utilizados em at 60% dos pacientes internados. A utilizao abusiva e incorreta de antibiticos est diretamente associada ao aumento da incidncia de microorganismos multirresistentes e elevao dos custos de internaes. Estima-se que, dentro de hospitais, 50% dos antibiticos sejam prescritos incorretamente. O controle de antimicrobianos, atravs de equipe multidisciplinar constituda por infectologista, microbiologista e farmacutico, tem assumido importncia crescente dentro dos hospitais, no apenas por diminuir os custos das internaes, mas tambm por possibilitar a preveno do aparecimento de microorganismos multirresistentes e, sobretudo, melhorar o tratamento dos pacientes.

E
Trs fatores interligados devem ser considerados para escolha da antibioticoterapia inicial: stio de infeco, doena de base do paciente e conhecimento se a infeco comunitria ou hospitalar. Portanto fundamental a informao sobre os agentes etiolgicos mais freqentes para cada tipo de infeco e em cada setor do hospital, e sua sensibilidade aos diversos antibiticos.

87

Posteriormente, com o resultado das culturas, pode-se denir o tratamento mais adequado para determinada infeco. O antibitico de escolha para tratamento inicial deve preencher algumas caractersticas: Ser altamente ativo contra os microorganismos provveis; Apresentar concentraes efetivas no stio de infeco; Apresentar baixa toxicidade; Evitar emergncia de microorganismos resistentes; Poder ser administrado pela via desejada; Apresentar custo aceitvel.

P
Os principais fatores responsveis pela utilizao inadequada de antimicrobianos so: Desconhecimento das doenas infecciosas; Incerteza do diagnstico; Falta de conscincia da gravidade da resistncia bacteriana; Falta da sensao de segurana por parte dos mdicos.

C
A utilizao adequada de antimicrobianos importante em qualquer nvel, seja na medicina humana ou na medicina veterinria. Cerca de 80% dos antibiticos so indicados para uso em pacientes no internados ou em veterinria. O principal efeito adverso da utilizao indiscriminada de antimicrobianos sua relao direta com surgimento de bactrias resistentes a diversos antibiticos. Por exemplo, na comunidade bem estabelecida a relao direta entre uso abusivo de penicilinas e a emergncia de cepas de pneumococos multirresistentes. Porm em nvel hospitalar que a utilizao exagerada de antimicrobianos mais preocupante, estando diretamente associada ao aparecimento de cepas de

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bactrias resistentes a diversos antimicrobianos, com conseqncias diretas no prognstico do paciente e no custo da internao. s vezes, aparecem verdadeiros monstros resistentes a praticamente todos antibiticos conhecidos, como algumas cepas de estalococos, de enterococos e de bacilos gram-negativos.

F
O controle adequado de antimicrobianos pode contribuir para diminuio anual dos custos de internaes em at meio milho de dlares. Algumas medidas, se realizadas corretamente, proporcionam importante conteno de gastos sem prejuzo ao paciente, como: Utilizao de antibiticos mais antigos que apresentem eccia contra o agente etiolgico em questo; Quando possvel indicar utilizao oral; Utilizar antibiticos com meia vida mais prolongada; Se possvel, realizar infuso em blus; Evitar antibiticos que necessitem de monitoramento de nvel srico; Utilizar antibiticos prolticos durante tempo adequado; Adequar os antibiticos aos resultados das culturas.

V
A vigilncia da utilizao de antimicrobianos a base para introduo de estratgias que minimizem seu emprego. Para monitorar o consumo de antimicrobianos deve ser utilizada metodologia que permita comparao entre hospitais, regies e pases. A Organizao Mundial de Sade desenvolveu sistema baseado na dose mdia de antibiticos indicada para a maioria do uso em pacientes adultos denominada DDD (Dedined Daily Doses), uma unidade tcnica de medida, sendo o nmero de DDDs por 100 leitos-dia utilizado para estudos em pacientes internados.

89

P
Falta de critrio para diagnstico de infeco; Intervalo entre doses inapropriado; Dose inadequada; Durao do tratamento prolongada ou curta; Existncia de melhores opes teraputicas (antibitico com melhor atividade, menor toxicidade e mais barato); Incio precoce ou tardio do tratamento.

E
Divulgao em meios de comunicao da gravidade da utilizao abusiva de antibiticos Criao de leis que probam a venda de antimicrobianos sem apresentao de receita mdica

O governo pode desempenhar importante papel nesse nvel. Estas medidas foram implantadas com sucesso em pases europeus

E
Manuais teraputicos para doenas infecciosos, desenvolvidos por sociedades especializadas, tm a funo de orientar o tratamento emprico inicial de diversas infeces, ou seja, padronizar condutas. Educao em doenas infecciosas e atualizao em antimicrobianos. Controle atravs de formulrios de restrio adaptados a realidades locais, scalizados pela farmcia ou por mdico infectologista especialmente contratado para esta nalidade; Restrio rotativa, ou seja, a cada perodo de tempo pr-estabelecido alternada a restrio de antibiticos com mesmo espectro de ao, possibilitando resgatar a sensibilidade de determinadas bactrias a alguns antibiticos.

90

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A equipe de controle de antimicrobianos de cada instituio deve estabelecer as estratgias a serem adotadas, baseadas em realidades locais, na tentativa de evitar a emergncia de microorganismos multirresistentes e de diminuir os custos das internaes.

C
Todo prossional de sade, particularmente o mdico, deve estar consciente da importncia da utilizao adequada de antibiticos. Os prossionais que atuam em equipes de controle de antimicrobianos devem compreender que antes de proibir o emprego de determinado antimicrobiano, o principal objetivo o de orientar e educar sobre sua utilizao adequada, aprimorando o atendimento ao paciente hospitalizado e tentando diminuir, e at mesmo evitar, o aparecimento de bactrias multirresitentes. Sendo assim segue algumas orientaes de ordem prtica, visando o uso racional de antibiticos, em recm-nascidos, crianas e adolescentes: 1) Na suspeita de infeco, identicar o patgeno, colher cultura antes de iniciar o uso de antibitico. Caso algum antibitico j esteja em uso, colher culturas (por ex. hemocultura) no pico mnimo do antibitico, tambm denominado nadir ou vale da droga. 2) Identicar a real necessidade do uso de antibitico, tratar infeco e no contaminao, realizando as seguintes aes: Usar anti-spticos prprios para coleta de culturas de sangue, lquido cefalorraquidiano (LCR), urina, etc. Colher hemoculturas e no cultura de pele ou ponta de cateter somente Usar mtodos prprios para obter e processar todas culturas

3) Tratar infeco e no colonizao, realizando as seguintes aes: Tratar pneumonia, no resultado de cultura de aspirado traqueal; Tratar bacteremia, no resultado de cultura de ponta de cateter; Tratar infeco urinria no cultura de cateter uretral.

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4) Parar o tratamento antimicrobiano, nas seguintes situaes: Quando a infeco est curada Quando culturas resultarem negativas (96% das hemoculturas positivam para qualquer microrganismo em at 48h de incubao) e infeco no conrmada Quando descartado o diagnstico de infeco

5) Saber dizer no a Vancomicina, realizando as seguintes aes: Tratar infeco e no contaminao ou colonizao No indicar rotineiramente Vancomicina em pacientes com febre em uso de cateter vascular

6) Evitar usos inadequados, ditos prolticos de antimicrobianos nas seguintes situaes: criana na terapia intensiva, amplamente invadida por dispositivos mdico-hospitalares, de elevado risco para infeco; RN com fatores de risco maternos para infeco precoce, quando no existem critrios para diagnstico de infeco e as culturas resultam negativas; adequar o esquema antimicrobiano de acordo com o perl de sensibilidade antimicrobiana e de acordo com a melhor droga a ser usada (checar farmacodinmica e farmacocintica das drogas). Exemplo: aps incio emprico de vancomicina pelo risco de infeco estaloccica, se hemocultura resultar em S. aureus oxacilino-sensvel, trocar o esquema para oxacilina, visto ser a melhor droga para o paciente.

92

P: P C I H

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93

VIII
8. C S I H
Marco Antnio Alves Cunha

Surtos so elevaes de incidncia de infeco hospitalar alm dos nveis endmicos do servio, em determinado perodo.

P
So importantes pelo dano potencial decorrente do surgimento de grande nmero de casos em intervalo de tempo reduzido, assim como a introduo de novos microorganismos na unidade. Tambm representam contedo farto para exploraes sensacionalistas por parte da mdia. Em pediatria, destacam-se os surtos em maternidades e unidades de terapia intensiva neonatais, com alta mortalidade. Assim, sua freqncia tem aumentado devido ao progressivo desenvolvimento tecnolgico e multiplicao desses servios tercirios.

O
Identicar o agente etiolgico, o modo de transmisso e a fonte de contgio, buscando a resoluo do problema. A identicao de grupos susceptveis sob maior risco de infeco tambm uma das metas da investigao.

S
Os surtos podero ser reconhecidos se houver um sistema de vigilncia epidemiolgica atuante, realizado pelas comisses de controle de infeco hospitalar (CCIH). A suspeio do surto poder dar-se, alternativamente, pela vericao
95

no sistemtica do surgimento de casos relacionados entre si por caractersticas comuns dos pacientes envolvidos, ou por sua origem geogrca comum, ou por estarem relacionados do ponto de vista temporal.

D
Qualquer que seja o modo de suspeio de um surto vigente, a medida inicial deve ser o estabelecimento de critrios de denio de caso. So denidos critrios segundo os quais os casos so considerados conrmados, alm de outras categorias de suspeio, como casos compatveis e casos possveis. Os pacientes supostamente acometidos e os novos doentes devem preencher estes critrios de modo a excluir possveis elevaes de incidncia ctcias. Entre as causas de pseudosurtos esto: fatores relacionados ao laboratrio, por exemplo, mudanas de tcnicas, erros ou mudanas no sistema de vigilncia de infeces hospitalares, e a coincidncia ou o acaso.

C
O conhecimento de indicadores usados de rotina pelos servios de controle de infeco hospitalar crucial para que se estabelea com preciso a elevao de incidncia em relao a uma srie prvia de casos. Na ausncia de indicadores elaborados de rotina, estes so obtidos retrospectivamente. Em quaisquer das situaes, os indicadores devem ser consistentes com os critrios de denio de caso. Vrios mtodos so, ento, usados a m de traar limites de incidncia, de alerta ou de controle, alm dos quais se caracteriza o surto.

A
O prximo passo a descrio do surto em termos de suas caractersticas relativas ao tempo, ao lugar, e aos pacientes acometidos. A distribuio dos casos ao longo do tempo descrita em grcos, com os quais mais fcil determinar o momento provvel de exposio ao agente infeccioso e identicar os casos secundrios da doena (gura 1). Em relao ao lugar, monta-se um mapa com a distribuio espacial dos casos e a incidncia por rea. Por m, as caractersticas das crianas envolvidas so organizadas em tabelas que mostram o nmero de casos, por exemplo, segundo: sexo, estrato etrio, peso de nascimento, classicao gestacional, estado nutricional, uso de dispositivos como cateteres e tubos endotraqueais, e o que mais que se julgar necessrio conforme o contexto.
96

P: P C I H

Figura 1 A anlise grca do nmero de casos por unidade de tempo auxilia a determinar o momento provvel de exposio. Se houver uma fonte nica de contgio (surto por fonte comum), o grco tende forma de sino, com o surgimento de um grande nmero de casos em curto espao de tempo. Se a transmisso ocorrer de pessoa a pessoa ou por meio de vetores (surto progressivo ou propagado), a progresso mais lenta e h vrios picos de incidncia.

F
Aps ou durante a anlise descritiva surgem hipteses a respeito de quais devem ser as fontes de infeco, os modos de transmisso e tipos de exposio de risco. A preciso na descrio do surto e o estudo aprofundado da literatura cientca da rea so indispensveis para que sejam formuladas hipteses corretas.

V
Mtodos analticos so usados para testar as hipteses causais. Em geral, a investigao de surtos toma a forma de um estudo de caso-controle, embora possam ser delineados outros tipos de estudo. O objetivo dessas investigaes estabelecer a relao entre uma determinada exposio e a doena em estudo.

I
Na suspeita de qualquer relao causal decorrente de produtos utilizados na assistncia ao paciente, esse material dever ser guardado para possveis estudos posteriores. Anlise ambiental deve ser indicada com cautela, podendo ser oportuna em alguns casos. A presena de determinado microorganismo em uma fonte ambiental deve estar vinculada aos resultados do estudo epidemiolgico e hiptese
97

formulada. De modo similar, a ausncia de crescimento nas culturas como fato isolado no exclui a fonte de contaminao. Assim, os benefcios potenciais da investigao ambiental devem ser pesados em relao aos custos nanceiros, ao gasto de tempo, e s implicaes relacionadas a possveis confuses que podem gerar ao entendimento do pblico em geral.

M
As medidas de controle devem ser imediatamente implantadas diante da suspeita de surtos, visando a eliminao da fonte de contaminao, ainda que desconhecida. O grupo executor da CCIH prontamente se rene com as equipes assistenciais, a m de traar aes imediatas de controle, tais como: reforar a higienizao das mos, medidas de isolamento e precaues, reviso das normas e rotinas do setor, entre outras.

D
Relatrio nal com recomendaes preventivas deve ser elaborado pela equipe que conduziu a investigao do surto e encaminhado direo do hospital e equipe assistencial. A partir dessas concluses, informaes em linguagem adequada devem ser disponibilizadas em momento oportuno. importante ressaltar que uma boa parcela dos surtos se resolve com as medidas de controle, mesmo sem a identicao do agente etiolgico/fonte.

C
A investigao de surtos constitui-se em uma das atividades mais importantes no controle de infeces hospitalares. O pronto reconhecimento do surto, a identicao de sua origem, e a imediata instituio de medidas de controle podem salvar vidas.

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P: P C I H

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99

IV
9. I H A C/ A

Glucia Maria Ferreira Rola

A tendncia mundial a des-hospitalizao, e com isso tem havido um aumento da assistncia domiciliar ou homecare, e do atendimento ambulatorial. O risco de infeco em ambiente ambulatorial pequeno, quando comparado ao risco de infeco hospitalar. Alguns motivos implicados nesse fato so: a maioria dos pacientes no est com comprometimento do sistema imunolgico e no requer posterior internao; so realizados poucos procedimentos invasivos e o contato direto dos pacientes com os prossionais de sade geralmente de breve durao. Apesar desse risco ser menor, necessrio que vrias situaes sejam evitadas para prevenir as infeces nos consultrios e ambulatrios. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) que ir atuar nos ambulatrios pode ser a mesma do hospital ao qual o servio est vinculado, ou a consrcio com outros servios ou consultoria externa para controle de infeco nesse tipo de atendimento. Algumas diculdades para os prossionais que atuam nessa rea incluem, entre outras, a denio de infeco hospitalar nesses ambientes e a forma de vigilncia epidemiolgica que ser feita. Como no exista uma padronizao com reconhecimento cientco dos critrios de denio de infeces ambulatoriais (IAA), pode-se utilizar os critrios j utilizados para as infeces adquiridas no ambiente hospitalar. Entende-se por infeco hospitalar (IH), hoje tambm denominada infeco adquirida em servios de sade, aquela infeco adquirida aps a admisso do paciente na Unidade Hospitalar e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospita101

lares. Da mesma forma, IAA pode ser denida, desde que tal condio no esteja presente ou em incubao no momento do atendimento ambulatorial. IAA pode ser denida tambm como aquela que est relacionada temporalmente com o atendimento ou com o cuidado provido durante a visita (uma exposio a uma doena transmissvel na sala de espera do consultrio ou ambulatrio). Um fato real que os pacientes que so atendidos nos ambulatrios e consultrios geralmente se ausentam imediatamente e no so seguidos posteriormente. Dessa forma, a incidncia verdadeira dessas infeces no conhecida. Diante das diculdades expostas anteriormente, necessrio que tenhamos algumas diretrizes nesse trabalho, quais sejam: seguimento de algumas normas elaboradas pela Anvisa nesses estabelecimentos, vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, elaborao das taxas de infeco e recomendaes prticas.

R A
Em todos os ambientes devem existir condies para lavagem e antissepsia das mos que incluem: lavatrio, torneira acionada sem o comando das mos, dispensador com sabo lquido, suporte com papel toalha e lixeira com saco plstico e tampa de acionamento por pedal. Nos sanitrios no exigido que a torneira seja acionada sem o comando das mos. Todo o mobilirio e outros elementos existentes na unidade devem ser constitudos de material de fcil limpeza e desinfeco. Em todo o local onde forem utilizados materiais perfurocortantes necessrio um recipiente rgido para seu descarte. necessrio que os Equipamentos de Proteo Individual (EPI) - culos, luvas de procedimento e avental - estejam disponveis em quantidade suciente para a demanda do servio.

V ()
uma das principais atividades da CCIH e segundo a portaria N 2.616/98 deve ser feita de modo ativo, sistemtico e continuo, observando a ocorrncia e a distribuio das IH entre os pacientes hospitalizados ou no e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, para, oportunamente, executar aes de preveno e controle. O sistema de VE ideal seria aquele que permitisse detectar o problema, estabelecer prioridades e avaliar a eccia das medidas utilizadas.

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As IAA sero detectadas atravs da coleta de dados que a atividade mais importante da VE. Os prossionais da CCIH devem escolher a forma de coleta de dados mais adequada para o seu servio, bem como quais informaes devem ser coletadas. importante, porm, que as informaes tenham sntese, consistncia e objetividade. Essa coleta poder ser feita de forma ativa: reviso de chas de atendimento, exposio a procedimentos invasivos, resultados de cultura microbiolgica, consulta de egressos ou atravs de carta pr-selada ao paciente. Existe ainda o mtodo da prevalncia que permite avaliar as infeces em determinado momento.

E
Aps coleta e avaliao dos dados sero calculadas as taxas de infeco, que sero muito teis para avaliao das IAA no servio e tambm podero ser comparadas aps as realizaes das intervenes para avaliar o impacto. O numerador pode ser denido como os pacientes que desenvolveram IAA aps a realizao de determinado procedimento e o denominador, todos os pacientes que realizaram o procedimento, em um determinado perodo.

R
Algumas recomendaes devem ser seguidas para a preveno e controle das infeces nos consultrios e ambulatrios. Essas recomendaes devem abranger as pessoas que ali transitam: pacientes, acompanhantes e prossionais da rea de sade; bem como o ambiente desde a sua estrutura fsica aos utenslios ali presentes. As precaues padro, abaixo relacionadas, so indicadas a todos os pacientes. Lavagem/higienizao das mos aps contato com uidos corporais, antes e aps o uso de luvas. Uso de luvas de procedimentos ao entrar em contato com uidos, mucosas ou pele no ntegra. Uso de avental (no estril) para proteger a roupa e a superfcie corporal do prossional de sade se houver possibilidade de contato com udos. Uso de mscara e culos se houver possibilidade de respingos na face e na mucosa oral. Transporte adequado de material perfurocortante, descarte em local prprio , no reencapamento de agulhas para evitar acidentes.
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Itens usados nos cuidados dos pacientes devem sofrer adequada desinfeco e/ ou limpeza antes do contato com outro paciente. Em relao sala de espera, (local onde os pacientes e acompanhantes cam em contato), talvez o ideal fosse salas separadas para as crianas que vo realizar acompanhamento de crescimento e desenvolvimento daquelas que esto apresentando sinais ou sintomas de doenas. Entre as que esto doentes, o problema maior recai sobre aquelas que tm doenas que emitem aerossis (partculas < que 5): sarampo, varicela-zoster, e tuberculose pulmonar e laringea. Diante desse problema, o ideal seria fazer essa triagem pelo telefone (no momento da marcao das consultas), marcando aqueles pacientes com febre e rash cutneo para o nal do dia ou no horrio com menor nmero de pacientes. Esses pacientes deveriam usar mscara cirrgica, entrar por uma porta separada e serem logo examinados. Na falta dessa triagem prvia, a presena de um prossional da sade na entrada do servio, muito ajudaria nessa tarefa. Quanto tuberculose, para que essa seja transmitida necessrio suscetibilidade do hospedeiro, contato com dose de perdigotos e tempo suciente, o que no ocorre na ambiente ambulatorial. recomendado que todos os prossionais da rea de sade sejam vacinados contra doenas imuno-prevenveis. Para nalizar, indispensvel que a CCIH faa visitas peridicas a esse setor, elaborando as rotinas que devero ser seguidas e promovendo treinamentos com freqncia regular para os prossionais que a trabalham.

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B
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria, Unidade Ambulatorial. Prestao de atendimento eletivo e de assistncia a clientes/pacientes externos programados e continuado. Grade de inspeo baseada na RDC 50 fev/2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2616, de 12 de maio de 1998. CARVALHO, E. A. A. CMHM. Controle de infeco em ambulatrios. In: COUTO, R. C. (Ed.). Infeco hospitalar e outras complicaes no-infecciosas da doena: epidemiologia, controle e tratamento. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2003. p. 679-700. COUTINHO, A. P. Controle das infeces associadas assistncia mdica extra-hospitalar: ambulatrios hospitais de retaguarda e assistncia domiciliar. In: ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. Preveno e controle de infeco associadas assistncia mdica extra-hospitalar: ambulatrios, servios, diagnsticos, assistncia domiciliar e servios de longa permanncia. So Paulo, 2004. p.11-19. TRIGUEIRO, G. M. Controle de infeco fora do hospital. Prtica Hospitalar, ano 5, n. 28, p. 1-2, jul./ago. 2003. RICHTMANN, R. Guia prtico de controle de infeco hospitalar. So Paulo: Soriak, 2002. p. 36, 125. TANCREDI, M. V.; TANCREDI NETO, A. Unidade ambulatorial, atendimento domiciliar e transporte de pacientes. In: FERNANDES, A. T.; FERNANDES, M. O. V.; RIBEIRO FILHO, N. R. (Ed.). Infeco hospitalar e suas interfaces na rea de sade. So Paulo: Atheneu, 2000. p. 842-860. BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo -RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: <hp://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc>. Acesso em: 15 abr. 2005

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X
10. I H A C IH

Marco Antnio Alves Cunha

O sucesso do controle de infeco hospitalar (IH) est intimamente ligado humanizao da assistncia ao paciente e sua famlia. Os primeiros avanos no combate s infeces nosocomiais aconteceram paralelamente ao estabelecimento de princpios elementares de assistncia e normas de higiene, resultados do trabalho pioneiro de Florence Nightingale no sculo XIX. Alm disso, grande parte das aes desenvolvidas pelos servios de controle de infeco hospitalar depende da inter-relao entre o paciente, seus familiares, os prestadores da assistncia e o prprio servio de controle de infeces hospitalares. Tambm com relao humanizao da assistncia, a Sociedade Brasileira de Pediatria reconheceu a importncia do tema em publicao recente que abordou os 10 passos para a ateno hospitalar humanizada criana e ao adolescente. Nela, muitas iniciativas so descritas e algumas se destacam pela sua simplicidade, baixo-custo e viabilidade em muitos contextos de atuao do pediatra. So exemplos: ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso (mtodo me canguru), atividades de leitura por meio de mediadores (bibliotecas vivas), ateno aos cuidadores (incluindo melhoria das condies de trabalho), programas de internao domiciliar, e atividades de lazer em programas ldicos e educativos. Contudo, outras aes de humanizao da assistncia possuem aspectos relacionados ao equilbrio entre hospedeiro e microbiota hospitalar que resultam em algum grau de preocupao para o controle de IH. At que ponto essas atividades podem ser consideradas de risco incerto, embora possvel, devido falta de evidncias na maioria das situaes. Dessa maneira, visando preservar a segurana dos pacientes peditricos, necessrio recorrer a princpios gerais de higiene e s poucas publicaes acerca do tema, at que evidncias mais conveis se tornem disponveis. Assim, sugerem-se algumas atitudes de precauo como as que se seguem.
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E
A transmisso de Aspergillus terreus a partir de plantas no ambiente hospitalar j foi descrita em pacientes imunodeprimidos. Vrios outros microorganismos patognicos tm sido isolados de plantas e ores em hospitais e so potenciais fatores de risco para infeco.

A
A presena de animais domsticos em ambiente hospitalar hoje uma possibilidade real mais do que uma curiosidade ou acontecimento pitoresco. Terapias baseadas na utilizao de certos animais tm sido propostas com grande popularidade entre as diversas modalidades de assistncia ao paciente. Alm disso, h pases que legalizaram o uso de animais de servio como instrumento de apoio aos portadores de necessidades especiais com mltiplos direitos sobre seu trnsito e permanncia em locais pblicos. Essas iniciativas tm sido vistas com grande preocupao pelos servios de controle de IH j que esses animais podem ser fontes de infeces, alm de reservatrios para bactrias com mltipla resistncia. So necessrias vrias modicaes de rea fsica, de condutas, de rotinas, e de cultura para que animais possam ser aceitos com segurana em hospitais, o que deve ser assunto para uma reviso especca sobre o tema. Brinquedos devem ser mantidos limpos Brinquedos de uso comum so potenciais fontes de contaminao. necessrio que os brinquedos sejam separados por diferentes grupos de pacientes. No devem ser usados brinquedos que no possam ser lavados, ou quem possam manter contedos lquidos em seu interior. Todos os brinquedos usados por lactentes e pr-escolares que os tenham colocado na boca devem ser lavados imediatamente aps o uso. Alm disso, devem ser implementadas rotinas de descontaminao peridica.

V
Visitas a crianas internadas realizadas por vrias pessoas simultaneamente devem ser desestimuladas visando preveno de infeces de fcil transmisso. Entre essas infeces, podem ser citadas a inuenza (gripe) e a infeco pelo rota108

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vrus, as quais tm sido apontadas como um crescente problema em controle de infeco hospitalar, devido ao risco de complicaes da doena de base. Embora as visitas de familiares da criana sejam bastante bencas, sugere-se que estas devam ser programadas a m de que se evitem as aglomeraes. Tambm bastante recomendvel que pessoas com sintomas sugestivos dessas infeces no realizem visitas a pacientes hospitalizados e, em unidades de risco (UTI neonatal, oncologia e hematologia, queimados). Sugere-se a realizao de uma triagem prvia para a deteco de possveis portadores de doenas infecciosas.

A
Qualquer que seja a atividade desenvolvida, por mais inocente que parea, deve ser sucedida pela lavagem das mos. Isto vlido para pacientes, acompanhantes, e mediadores. Deve-se sempre ter em mente que o ambiente hospitalar possui microbiota prpria, composta por agentes infecciosos de comportamento complexo e distinto em relao aos germes da comunidade.

C
Recomenda-se ateno especial aos cuidados dispensados a recm-nascidos includos no projeto me canguru. Nas situaes de infeces virais e/ou infeco de stio cirrgico materna, desencoraja-se a prtica do mtodo durante a fase aguda da doena. Em relao gemelaridade, caso algum dos recm-nascidos apresente colonizao/infeco de importncia clnica, sugere-se que os cuidados a este sejam dispensados por ltimo. aconselhvel que normas escritas de maneira clara e em linguagem acessvel, sobre as boas prticas de higiene hospitalar, sejam elaboradas e entregues aos acompanhantes.

C
A humanizao da assistncia vida uma necessidade e, talvez, um ponto de partida para o controle das infeces hospitalares e de muitos outros males que aigem o sistema mdico-hospitalar vigente. necessrio, contudo, que as iniciativas para humanizao respeitem os preceitos bsicos de higiene at que evidncias conveis sobre os riscos a elas associados tornem-se disponveis.
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Glria Maria Andrade

No Brasil, as aes governamentais para o controle das infeces hospitalares comearam, de fato, com a emisso da Portaria MS, N 196, de 24 de junho de 1983, determinando que todos os hospitais do pas deveriam manter Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independentemente da natureza da entidade mantenedora. Essa portaria foi revogada em 1992, sendo substituda pela Portaria MS, N 930, de 27 de agosto de 1992 que, alm de aprimorar a 196/83, lanava novos conceitos na implantao das aes de controle das infeces hospitalares e recomendava a busca ativa de casos, a ser realizada pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH). Em 6 de janeiro de 1997, o Presidente da Repblica sancionou a Lei N 9.431, que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas. Nova Portaria, de N 2.616/ GM/MS emitida em 12 de maio de 1998, dividida em anexos, regulamentava a Lei N. 9.431. Dentre as principais mudanas introduzidas, essa Portaria voltou a preconizar a existncia de um grupo executor dentro da CCIH, contratado especicamente para as aes de controle de infeco, substituindo, para adequao Lei N 9.431, o grupo de prossionais que constituam o SCIH da Portaria n. 930/92. Culminando esta seqncia de atos legislativos, foi elaborada em 2 de junho de 2000, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), onde o Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (PNCIH) se encontra desde 1999, a Resoluo Anvisa RDC 48, que um Roteiro de Inspeo aplicado como instrumento de avaliao do programa pela Vigilncia Sanitria (VISA) Estadual, Distrital e Municipal, em visitas aos hospitais. Neste Roteiro, h itens Imprescindveis (I), Necessrios (N), Recomendveis (R) e Informativos (INF) e o descumprimento das exigncias nele contidas passvel de sanes pelo rgo governamental.
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Esta medida era indispensvel, pois garante o conhecimento contnuo do controle da infeco hospitalar no Pas e fornece os subsdios necessrios s atualizaes e redirecionamentos que se impe. Dessa forma, luz da legislao vigente, as atribuies tornaram-se ampliadas e mais bem denidas. Apesar da extensa legislao, as aes governamentais carecem de maiores estudos relativos sua eccia. Levantamentos realizados pelo Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar, apresentados no VII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalares, em novembro de 2000, em Belo Horizonte - MG, mostraram que menos de 50% dos hospitais brasileiros haviam implantado seus Programas. O Programa de Controle das Infeces Hospitalares (PCIH), hoje compreendido em um sentido mais abrangente quando se tratam das infeces adquiridas em ambulatrios, consultrios e nos cuidados ao paciente em seu domiclio homecare - mais que um programa que deva ser implantado no sentido de cumprir a legislao vigente, mas, sobretudo, um programa que deve ser entendido como um controle da qualidade da assistncia prestada ao usurio do sistema de sade, seja ele pblico ou privado.

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