Clasificacin

1) Endocarditis de vlvula nativa 2) Endocarditis p ) protsica 3) Endocarditis en adictos endovenosos 4) Endocarditis nosocomiales 5) Endocarditis con hemocultivos negativos

Formas de Presentacin:
- Aguda: se caracteriza por sndrome febril de corta evolucin con gran compromiso del estado general, presentndose como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis. En general su diagnstico se efecta dentro de los 7 das y presenta mayor mortalidad.

- Subaguda: presenta un inicio insidioso, sndrome febril de varias semanas a meses de evolucin, con sntomas evolucin inespecficos,

Signo-sintomatologa:
- Sndrome febril: presente en 85-95% de los casos. - Soplo nuevo o modificacin del preexistente: se auscultan en un 80% de los casos -Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, cefaleas, irritabilidad. Soplos regurgitativos. - Hematuria, edemas e HTA - Embolias perifricas - Signos / sntomas de puertas de entrada - Insuficiencia cardaca -Pericarditis -- Soplos perifricos secundarios a aneurismas micticos/ pseudoaneurismas - Compromiso renal: secundarios a glomrulonefritis focal o difusa, embolia renal - Piel: Petequias, ndulos de Osler, manchas de Janeway, hemorragias en astilla, petequias conjuntivales astilla - Esplenomegalia: 20-50%. - Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth:

Microbiologa ( EI vlvula nativa) Streptococcus spp. 45-65% p pp 1) Streptococcus grupo viridans 30-40% 2) otros 15-25% ) Enterococcus spp 5-18% p y Staphylococcus aureus 10-27% Estafilococos coagulasa- negativos 1-3% g g (incluye y Bacilos aerobios gram-negativos ( HACEK) 1.5-13% g Hongos 2-4% Otros grmenes <5%

Hallazgos de laboratorio:
- Hemocultivos: son positivos en un 90 a 95% de los casos. - Anemia - Leucocitosis (o leucopenia si existe esplenomegalia importante) - Eritrosedimentacin elevada - Hematuria: Si se observa macrohematuria con cilindruria, proteinuria debe sospecharse glomrulonefritis. - Factor reumatoideo positivo, protena C reactiva, inmunocomplejos circulantes circulantes.

Electrocardiograma: pueden observarse trastornos de

la conduccin, cambios isqumicos secundarios a embolias coronarias o miocarditis y alteraciones pericardticas

Rx Trax: puede observarse cardiomegalia, signos de

hipertensin venocapilar, y signos de embolia pulmonar venocapilar

Endocarditis protsica (EVP)

Endocarditis temprana: hasta el ao pop

Endocarditis tarda: mas de una ao

factores de riesgo para desarrollar EVP

*endocarditis en actividad en el momento de la ciruga, *reemplazos mltiples, *ausencia de administracin de antibiticos profilcticos perioperatorios. El riesgo es mayor si la ciruga de reemplazo valvular debe indicarse por infeccin persistente, que por insuficiencia cardaca

Microbiologa:
-Tempranas:
-Estafilococos coagulasa-negativos 30%, Staphylococcus aureus 20% bacilos gram negativos 20%, hongos 10% 10%, difteroides 5%, Enterococcus spp5-10%, Streptococcus grupo viridans <5%.

-Tardas:
Streptococcus grupo viridans 25%, Estafilococoscoagulasa-negativos 20% Estafilococoscoagulasa negativos 20%, Staphylococcusaureus 10% 10%, bacilos gram-negativos 10%, hongos 5%.

- EVP temprana: Puede observarse disfuncin multiorgnica y sepsis. Los signos caractersticos de la endocarditis pueden estar ausentes. En general se observan signos de la infeccin primaria, por ejemplo pulmonar o herida quirrgica. La tercera parte de los pacientes evoluciona con shock sptico La mortalidad es sptico. elevada.

- EVP tarda: Su curso suele ser subagudo. Puede encontrarsesignos del evento predisponente (23

Diagnstico:
La presencia de fiebre en un paciente p p portador de una prtesis valvular obliga a sospechar el diagnstico de endocarditis protsica. Los hemocultivos son positivos en un 85-95% de los casos El ecocardiograma transesofgico permite objetivar vegetaciones, y eventualeseventuales abscesos, as como complicaciones subvalvulares subvalvulares.

Endocarditis infecciosa en adictos por va intravenosa i

Microbiologa: El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus 50%, Streptococcus spp 15%, bacilos aerobios gram-negativos 15%, hongos 5% 5%, polimicrobianas 5%, cultivo negativo 5%. La asociacin con infeccin por HIV es frecuente (40 a 90% de los casos)

Presentacin clnica:
*edad promedio al diagnstico es menor que la de la endocarditis de vlvula nativa nativa. *predominio de sexo masculino. El sntoma ms observado es la fiebre (cercana al El 100%). *Las manifestaciones cutneas son menos frecuentes * soplo de insuficiencia tricuspdea. *En general no presentan insuficiencia cardaca. *El compromiso pulmonar puede existir en l mitad i l d i ti la it d de los pacientes por embolias pulmonares spticas ( tos, hemptisis tos hemptisis, dolor torcico y disnea en la disnea, radiografa de trax infiltrados nodulares bilaterales)

Diagnstico:
La prevalencia de hemocultivos positivos es alta. E el ecocardiograma suele observarse En l di l b una masa grande en la cara auricular de la l l tricspide. l vlvula t i id

Endocarditis con hemocultivos negativos ti

se debe a diversos factores: 1) Administracin previa de antibiticos ( La mas frecuente) antibiticos.( frecuente). 2) Cultivos tomados hacia el final de un curso crnico (mayor a tres meses) 3) Insuficiencia renal 4) Endocarditis mural como las desarrolladas sobre defectos septales ventriculares, trombos post-infarto de miocardio, o infeccin asociada a marcapasos. i f i i d 5) Crecimiento lento de microorganismos (Haemophilus spp, Actinobacilus spp, Cardiobacterium) 6) Endocarditis derechas subagudas 7) Endocarditis micticas. ) p parsitos intracelulares 8) Endocarditis causada por p obligados(clamidias) 9) Desconocimiento del laboratorio en la bsqueda deltipo de germen

Criterios de la Universidad de Duke

Definitiva: A. Criterios patolgicos: p g - Microorganismo demostrado en el cultivo o la histologa de la vegetacin, en una embolia o absceso - Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardaco confirmado por histologa B. Criterios clnicos: - 2 criterios mayores o it i - 1 mayor y 3 menores, o - 5 menores Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada. Rechazada: firme diagnstico alternativo la resolucin delcuadro alternativo, en menos de 4 das con antibiticos, ausencia de evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de menos de 4 das de antibiticos.

Definiciones de los criterios Mayores: Hemocultivos positivos: - Microorganismos tpicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus grupo viridans, Streptococcus bovis,HACEK y viridans bovis HACEK Staphylococcus aureus o bacteriemia de la comunidad por Enterococcus (los 2 ltimos sin foco primario) tambin Staphylococcus Staph lococc s spp sin foco primario primario. - Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente positivos - Hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1:800 Evidencia de compromiso endocrdico: - Ecocardiograma compatible con EI - masa intracardaca oscilante - absceso - nueva dehiscencia de vlvula protsica -Nuevo soplo regurgitativo.

Menores: - Factores predisponentes: enfermedad cardaca subyacente o drogadiccin EV - Fiebre mayor a 38 grados - Fenmenos vasculares: embolias mayores, infartos mayores spticos, aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. - Fenmenos inmunolgicos: glomrulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo - E id Evidencias microbiolgicas: h i i bi l i hemocultivos positivos lti iti que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serolgicas de infeccin infeccin. - Ecocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios previos

COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS
Insuficiencia cardaca Es la principal indicacin quirrgica y principal causade muerte. 25 70% i i i i l d t 25-70%. Abscesos cardacos Los articos son ms frecuentes (20 50%) que los mitrales (5%)(16) Se (20-50%) observan ms frecuentemente en endocarditis protsicas (56 a 100%) Complicaciones neurolgicas Frecuencia: 25-40% ( (ACV, embolias spticas y hemorragias , p g subaracnoidea por ruptura aneurismas micticos Embolias sistmicas

RECOMENDACIONES PARA LA INDICACION, TOMA Y PROCESAMIENTO DE LOS HEMOCULTIVOS Recomendaciones: Los hemocultivos son el estudio de Laboratorio mas importante, para el diagnostico de la EI, de su etiologa y para la indicacin de un tratamiento antibitico adecuado. p 1. Siempre se deben tomar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 2. T 2 Tomar 3 muestras. Las muestras arteriales no tienen L i l i ventajas sobre las venosas 3. 3 El volumen total de sangre recomendado para el hemocultivo en adultos es de 20-30 ml (nunca menos de 10 ml) Si los hemocultivos resultaran negativos a las 24 hs, se pueden obtener 3 muestras adicionales

tratamiento
Hospitalizacin: debe definirse si se requiere o no un centro quirrgico para el manejo del paciente. Inicio del tratamiento: nunca se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano sin h b obtenido h ti i bi i haber bt id hemocultivos. lti Debe analizarse cuidadosamente si es necesario iniciar tratamiento antimicrobiano emprico o aguardar hasta obtener los resultados de los Hemocultivos Va de administracin: siempre se recomienda el tratamiento antimicrobiano por va parenteral La duracin mnima es de 2 semanas, aunque la mayora de las veces es necesario hasta 4 a 6 semanas e incluso por perodos mayores

Valvula nativa
Estreptococos Penicilina 12/18 millones U/d dividido en 6 dosis por 4 semanas o Ceftriaxona 2 gr/d en nica dosis por 4 semanas o Penicilina + gentamicina 3 mg/k/d cada 8 hrs por 2 semanas La penicilina se puede reemplazar por ampicilina 12/18gr/d cada 4 horas Si el estreptococo tiene una cim alta para la pecicilina el tto es la peni + genta por 4 a 6 semanas. t Neumococo Penicilina o ceftriaxona por 4 semanas Enterococo Pecinilina + genta por 4/6 semanas Estafilococo Penicilina + genta por 4 semanas Cefalotina (12 gr/d 6 veces por da) + genta por 4/6 semanas Vancomicina + genta por 4/6 semanas g p g Hemocultivo negativo EIA peni+genta+cefalotina 4-6 semanas EISA peni +genta 4-6 semanas

Valvula protsica
Estafilo meticilino sensible Cefalotina+genta+rifampicina (300mg c/8 horas) por 6 semanas Estafilo meticilino resistente Vancomicina+genta+rifampicina por 6 semanas. Hemocultivo negativo H lti ti EIP vanco+genta+rifampicina EIT vanco+genta+ceftriaxona

CIRUGA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ACTIVIDAD. RECOMENDACIONES

1) Insuficiencia cardaca sin respuesta adecuada al tratamiento mdico particularmente en presencia de insuficiencia artica o mitral severa 2) Infeccin persistente (fiebre leucocitosis y bacteriemia) en ausencia de otro (fiebre, foco demostrable luego de 7 a 10 das de teraputica 3) Absceso perivalvular 4) Endocarditis fngica ) g 5) Endocarditis protsica precoz 6) Endocarditis en marcapasos demostrada por hemocultivos positivos persistentes y/o presencia de vegetaciones en el ecocardiograma transesofgico. 7) Embolia recurrente (> de 2 episodios) luego de adecuada teraputica antibitica y habiendo descartado otras fuentes de origen. 8) Vegetaciones mviles mayores d 10 mm V t i il de 9) Absceso esplnico