Prticas preventivas e exames de rastreamento a partir dos 10 anos de idade

Quadro de recomendaes baseadas em evidncia para Ateno Primria Sade. Autores:

Gisele Alsina Narder Roberto Nunes Umpierre Luis Francisco Ramos Lima Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade Mestrado em Administrao (nfase em Sistemas de Informao) Cristina Rolim Neumann Doutorado em clinica mdica Joo Henrique Godinho Kolling Especialista em Medicina de Famlia e Comunidade Filho Paulo Vinicius Nascimento Odontlogo especialista em APS e Sanitarista Fontanive Erno Harzheim Ps-doutorado em Epidemiologia Eno Dias de Castro Filho Mestre em Educao e especialista em Medicina de Famlia e Comunidade.

Porto Alegre/RS, outubro de 2007.

Tabela 1. Prticas preventivas e exames de rastreamento para preveno de doenas a partir dos 10 anos de idade. Exames/ Idade da primeira Periodicidade Fonte de Grau de Recomendaes medida/exame/prtica referncia Recomen dao Aferio da > 18 anos 1 a 2 anos (1, 2) A a presso arterial > 10 anos Peso/Altura/ Cintura Tabagismo:aborda gem atravs de questionamento e aconselhamento. Consumo de lcool: abordagem atravs de questionamento e aconselhamento. Colesterol total Glicemia de jejum Mamografia Papanicolaou
d

18 anos > 10 anos

1 a 2 anos 2 anos

(2) (2, 3)

D A

> 10 anosb

Anual

(4-6)

Mulheres 55 anos Homens 45 anos 45 anos Mulheres 50 69 anos Mulheres- Incio das relaes sexuais at os 65 anos de idade 50 anos

5 anosc 3 anosc 1 a 2 anos 3 anos aps 2 exames anuais normaise Anualf

(2, 7) (2) (2, 8, 9) (2, 10, 11)

D D A B

Pesquisa de sangue oculto nas fezes Densitometria ssea em mulheres Dieta rica em clcio 1-1,5g/dia para mulheres Suplementao de clcio e vitamina D

(2, 12)

> 65 anos ou ABONEg-h A partir dos 20 anos de idade

(13, 14)

(15)

>65 anosj

(14, 15)

Suplementao de Folato (1mg/dia)k Atividade Fsica: identificar o sedentarismo, aderncia e motivao l Vacina tetnica Vacina MMR Vacina Hepatite B Vacina Influenza anti-

Mulheres em idade frtil com inteno de engravidar Adultos 150 minutos de atividade moderada/se manal 10 anos

(16) (17-19)

A A

Adultos Todos homens e mulheres no grvidas Adultos jovens 65 anosm

(16) (16)

A A A A A

0, 30 e 180 dias Anual

(16) (20-22) (23)

Fluoretos tpicos - preveno de cries dentrias

a

Adolescentes e adultos

A aferio da presso arterial sistmica obrigatria em indivduos de qualquer

idade nas seguintes condies: cefalia, dficit de crescimento, convulso, em salas de emergncia, em unidades de terapia intensiva, na avaliao clnica properatria, em uso de frmacos que interferem na PA (anovulatrios, corticides).
b

O screening de consumo de lcool entre adultos apresenta evidencia grau B de O colesterol total e a glicemia de jejum devem ser solicitados antes na presena

recomendao de acordo com o U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

c

de fatores de risco para doena cardiovascular. So considerados fatores de risco para doena cardiovascular: diminuio ou ausncia de pulsos arteriais perifricos; sopros arteriais carotdeos; histria de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou acidente vascular cerebral em familiares de primeiro grau ocorrido antes dos 55 anos de idade em homens e antes dos 65 anos de idade em mulheres; diagnstico prvio de diabetes mellitus, tolerncia a glicose diminuda, glicemia de jejum alterada, diabetes gestacional, pr-eclmpsia, dislipidemia ou sndrome dos ovrios policsticos; tabagismo; obesidade (IMC>30Kg/m2) ou

obesidade central (cintura medida na crista ilaca >88cm em mulheres e >102 em homens) e hipertenso arterial sistmica (PA>140/90mmHg). No caso da glicemia de jejum esta tambm deve ser solicitada previamente (quando da deteco do fator de risco), em indivduos com sobrepeso (IMC25Kg/m2-<30Kg/m2) em associao com um dos seguintes fatores: histria de diabetes materna ou paterna ou um diagnstico prvio de dislipidemia.
d

Situaes Especiais
Recomendao Coletar preferentemente at o 7. ms No realizar de rotina Coletar CP Rotina normal Coletar mais freqente Rotina normal Manter acompanhamento anual mesmo aps 2 CPs consecutivos normais Orientao adicional No usar escova de coleta endocervical Na presena de condilomatose de genitlia externa, considerar a coleta Fundo de saco vaginal Se imunossuprimidas coletar mais freqente Fatores de risco: exposio ao dietilbestrol antes do nascimento, infeco pelo HIV (repetir 6 meses ao diagnstico e aps anualmente) e alteraes do sistema imunitrio

Situao Mulheres grvidas Mulheres virgens Histerectomia total Histerectomia subtotal DST Condilomas de genitlia externa Fatores de risco

De acordo com a opinio de especialistas mulheres que somarem 3 ou mais pontos no score abaixo so consideradas vulnerveis ao desenvolvimento de carcinoma crvico-uterino e devem manter acompanhamento mais freqente. - Infeco por HPV (3 pontos); - Infeco pelo HIV (3 pontos); - Leses pr-invasivas prvias (3 pontos); - Prticas sexuais ou de sua parceria sexual (0 a 2 pontos); - Sexarca < 18 anos de idade (2 pontos); - Infeco pelo Herpes Vrus (2 pontos); - Tabagismo (2 pontos); - Renda familiar menos que 2 salrios mnimos (2 pontos). Nas ocasies em que haja mais de 12 meses do exame citopatolgico:

 A coleta tambm deve ser feita quando a mulher no souber informar sobre o resultado do exame anterior, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado.
e

As mulheres com presena de algum fator de risco devem seguir realizando

acompanhamento anual mesmo aps a realizao de 2 exames consecutivos normais. So considerados fatores de risco: exposio ao dietilbestrol antes do nascimento, infeco pelo HIV e alteraes do sistema imunitrio.
f

A escolha do exame de rastreamento para cncer colorretal depende da

avaliao prvia da efetividade, aceitabilidade, relao custo-benefcio e recursos disponveis. Aps seguimento de pacientes por 18 anos o sangue oculto revelou reduo na mortalidade por cncer de colon quando comparado a indivduos que no realizaram screening. Em casos positivos a retossigmoidoscopia deve ser realizada e se necessrio deve-se prosseguir a investigao com a realizao de colonoscopia. Em indivduos com plipos adenomatosos se recomenda repetir a colonoscopia 3 anos aps a resseco e se esta for negativa repetir a cada 5 anos. Indivduos portadores de colite ulcerativa, polipose adenomatosa ou familiar se recomenda screening com colonoscopia antes dos 50 anos de idade. Para indivduos com histria familiar de cncer de clon em parentes de primeiro grau recomenda-se a realizao de colonoscopia 10 anos antes da idade do diagnstico do familiar.
g

Mulheres com 1 fatores de risco maior ou 2 menores para osteoporose devem

realizar o primeiro exame aos 60 anos de idade. Veja a seguir os fatores de risco maiores e menores: Fatores de risco maiores: Sexo feminino; Baixa massa ssea (DMO); Fratura prvia; Raa asitica ou caucsica; Idade avanada em ambos os sexos; Histria materna de fratura do colo femoral e/ou osteoporose; Menopausa precoce no tratada (antes dos 40 anos);

 Tratamento com corticides. Fatores de risco menores: Amenorria primria ou secundria; Hipogonadismo primrio ou secundrio em homens; Perda de peso aps os 25 anos ou baixo ndice de massa corprea (IMC < 19 kg/m2); Tabagismo; Alcoolismo; Sedentarismo; Tratamento com outras drogas que induzem perda de massa ssea como a heparina, varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamazepina), ltio e metotrexate; Imobilizao prolongada; Dieta pobre em clcio; Doenas que induzem a perda de massa ssea.
Outras indicaes para realizao de densitometria ssea Mulheres em deficincia estrognica com menos de 45 anos; Mulheres na peri e ps-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores); Mulheres com amenorria secundria prolongada (por mais de um ano); Todos os indivduos que tenham sofrido fratura por trauma mnimo ou atraumtica; Indivduos com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais; Homens com 70 anos ou mais; Indivduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose torcica; Indivduos em uso de corticides por trs meses ou mais (doses maiores que 5 mg de prednisona); Mulheres com ndice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m2); Portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea; Para monitoramento de mudanas de massa ssea decorrente da evoluo da doena e dos diferentes tratamentos disponveis.
h

Onde o exame no amplamente disponvel, sugerimos a utilizao do score No h base para recomendar a repetio peridica.

ABONE (WWW.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf)
i

Teor de clcio em alguns alimentos: Fonte Queijo Muzzarela (100 g) Queijo cheddar (100 g) Folhas de couve cozidas, 1 xcara Iogurte com baixo teor de gordura, com fruta, 1 xcara Leite desnatado, 1 xcara Pudim de baunilha, 1 xcara Manjuba crua (100 g) Leite gelado em caixinha, 1 xcara Queijo tofu, xcara Sardinha crua (100 g) Hortel - folhas (100 g) Sorvete de baunilha, 1 xcara Castanha do Par (100 g) Queijo ricota, xcara Farinha de aveia, xcara Queijo cottage, 2% de gordura, 1 xcara Espinafre congelado e cozido, xcara Coentro (100 g) Leite em p sem gordura, 2 colheres de sopa Amndoas, xcaras Feijes brancos assados, xcara Pescada (100 g) Cenoura amarela crua (100 g) Folhas de mostarda cozidas a partir de frescas, xcara Laranja (mdia) Acelga fresca, cozinha, xcara mg 739 728 357 345 302 236 279 274 258 195 184 176 172 167 163 155 138 110 104 92 64 62 56 52 52 47

Cereja (100 g) Brcolis cozido a partir de fresco, xcara Manga espada (100 g) Po de trigo integral, 1 fatia Beterraba cozida (100 g) Queijo cremoso, 2 colheres de sopa Farinha de aveia cozida, 1 xcara Goiaba vermelha (100 g) Banana prata crua (100 g) Carne de boi cozida (100 g) Batata inglesa cozida Macarro cozido, 1 xcara Tomate maduro (100 g) Peito de frango assado (100g) Ma vermelha crua (100 g) Assuntos correlatos:
j

40 36 34 20 27 23 19 17 15 13 11 10 9 15 7

A dose recomendada de clcio para indivduos adultos de 1000 a 1500mg por

dia na forma de suplementao ou dieta. A vitamina D pode ser administrada na dose de 400-800 UI/VO/dia, especialmente em mulheres acima de 65 anos ou com osteoporose estabelecida. Indivduos com diagnstico j estabelecido de osteoporose devem fazer tratamento. Indivduos usurios de glicocorticides (5mg prednisona/dia ou mais) por um perodo acima de 3 meses devem realizar exames complementares e se necessrio realizar preveno ou tratamento para osteoporose. recomendado que gestantes em risco aumentado de preclampsia (adolescentes, episdio prvio de pr-eclampsia e hipertenso prvia) recebam suplementao de clcio na dose 1-2g/dia.
k

A dose recomendada de cido flico para mulheres com inteno de engravidar

de 0,8 a 1 mg/dia. As apresentao comerciais no Brasil so de 5mg, porm no h contra-indicao ao uso de 5mg/dia.

A abordagem da atividade fsica pode ser realizada ambulatorialmente atravs da

aplicao de duas perguntas e clculo do score para classificar o indivduo conforme o nvel de atividade fsica, este mtodo se mostrou factvel para ateno primria, com validade e confiabilidade moderadas. 1. Quantas vezes na semana voc, normalmente, realiza 20 minutos de atividade fsica vigorosa que faa voc suar ou ofegar (por exemplo correr, carregar volumes pesados, cavar, aerbica, andar de bicicleta rapidamente): a) 3 vezes/semana (4); b) 1-2 vezes/semanas (2); c) nenhuma (0) 2. Quantas vezes por semana voc normalmente realizada atividade fsica moderada por 30 minutos ou caminhada que aumente a freqncia cardaca ou a respirao (cortar a grama, carregar volumes leves, ciclismo em ritmo regular, tnis de duplas): a) 5 ou mais vezes/semana(4); b) 3- 4 vezes/semana (2); c) 1-2 vezes/semana(1); d) nenhuma (0) ESCORE: >=4 atividade suficiente <4 atividade insuficiente Antes de atividade fsica moderada ou vigorosa deve-se realizar teste ergomtrico em: - homens com idade 45 anos e mulheres com idade 55 anos sem fatores de risco para doena cardiovascular; - pessoas com dois ou mais fatores de risco (histria familiar de doena cardiovascular antes dos 55 anos de idade do pai ou familiar do sexo masculino ou antes dos 65 anos de idade da me ou familiar do sexo feminino; fumante atual; hipertenso; colesterol total 200mg/dL ou HDL < 35mg/dL; estilo de vida sedentrio) ou - 1 ou mais sinais e sintomas (dor ou desconforto no trax; respirao curta em repouso ou com exerccio suave; vertigem ou desmaio; ortopnia ou dispnia noturna paroxstica; edema de tornozelo; palpitao ou taquicardia; claudicao intermitente; murmrio cardaco; fadiga incomum ou encurtamento da respirao com atividades). Existem algumas situaes que contra-indicam gestantes a participarem de programas de exerccios: - pr-eclmpsia;

- ruptura de membranas pr-termo; - trabalho de parto pr-termo durante gestao anterior ou atual; - incompetncia da crvix; - persistncia de sangramento uterino no segundo ou terceiro trimestre; - retardo de crescimento intra-uterino; - gestao mltipla.
m

Vacina recomendada para indivduos de alto risco para mortalidade por influenza

ou complicaes da pneumonia causada por este germe. O grupo de alto risco inclui indivduos com problemas crnicos pulmonares, doena renal, doena heptica, diabetes mellitus, imunossupresso por doena ou tratamento medicamentoso.

Referncias Bibliogrficas 1. 2. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure. In: Duncan BB, Schmidt M, Giugliani ER. Medicina Ambulatorial: Condutas de

Force IGtcpsarotUSPST, ed. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins 1996:39-51. Ateno Primria Baseadas em Evidncias. Terceira ed. So Paulo: Artmed S.A;2004. 3. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Recomendaciones PAPPS Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud: resumen. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria;2003. 4. US Preventive Services Task Force. Screening and Behavioral Counseling Interventions in Primary Care to Reduce Alcohol Misuse. 2004 2007 04 sep; Available from: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/alcohol/alcomisrs.pdf 5. Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J. Behavioral Counseling Interventions in Primary Care To Reduce Risky/Harmful Alcohol Use by Adults: A Summary of the Evidence for the US Preventive Services Task Force. Am Coll Physicians 2004:557-68. 6. 7. Elster AB, Kuznets NJ. AMA Guidelines for Adolescent Preventive Services Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de (GAPS): Recommendations and Rationale: Williams & Wilkins;1994. Ateno Bsica. Preveno Clnica de Doena Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal Crnica. Braslia: Ministrio da Sade;2006. 8. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Controle dos Cnceres do Colo do tero e de Mama. Braslia: Ministrio da Sade;2006. 9. Ferrini R, Mannino E, Ramsdell E, Hill L. Screening mammography for breast cancer: American College of Preventive Medicine practice policy statement. 1996:340-1.

10.

US Preventive Services Task Force. Screening for Cervical Cancer 2003 2007 03 sep; Available from:

Recommendations and Rationale. 11. 12.

http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm Ball C, Madden JE. Update on cervical cancer screening. Current diagnostic Lewis LC. Colorectal Cancer Screening - Updated 2007. BMJ Clinical 2007. 2007 aug 19; Available from: and evidence-based management protocols. Post Grad Med. 2003;113(2):59-70. Evidence 13. 14.

http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp Carneiro R, Guarniero R, Machado RB, Pereira RMR, Lederman R, Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Radominski S, et al. Consenso brasileiro de osteoporose 2002. 2002:343. Ateno Bsica. Envelhecimento e Sade da Pessoa Idosa. Braslia: Ministrio da Sade;2006. 15. Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Projeto Diretrizes et al. Osteoporose em Mulheres na Ps menopausa. 16. 17.

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina 2002. Rakel R. Textbook of Family Medicine. 6 ed: Saunders Elsevier;2002. Marshall AL, Smith BJ, Bauman AE, Kaur S, Bull F. Reliability and validity of

a brief physical activity assessment for use by family doctors* Commentary. BASM 2005:294. 18. 19. 20. Pinto MEB, Demarzo MMP. Atividade Fsica na Ateno Primria SadeSmith BJ, Marshall AL, Huang N. Screening for Physical Activity in Family Macfarlane J, British Thoracic Society Standards of Care C. BTS Guidelines PROMEF. Porto Alegre: Artmed;2007. Practice Evaluation of Two Brief Assessment Tools. Elsevier 2005:256-64. for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: BMJ Publishing Group;2001. 21. BTS Pneumonia Guidelines Committee. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults - 2004 Update. 2004. 2007 sep 5. Available from: www.brit-thoracic.org/guidelines

22. 23.

Nichol KL, Nordin JD, Nelson DB, Mullooly JP, Hak E. Effectiveness of Weyant RJ. Seven systematic reviews confirm topical fluoride therapy is

Influenza Vaccine in the Community-Dwelling Elderly. N Engl J Med. 2007;357(14). effective in preventing dental caries. 2004:129-35.