Manejo de TB Consenso Méxicano

Atencin de la
PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS
Gua Prctica para la
Tuberculosis
en Nios, Nias y Adolescentes
TUBERCULOSIS
ISBN 970-721-334-5
Programa Nacional de
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Javier Ruelas Barajas
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Lic. Mara Eugenia Len-May Dr. Oscar Velzquez Monroy
Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades
Director General Adjunto de Programas Preventivos del CENAVECE
Dr. Carlos Humberto lvarez Lucas Dr. Pablo Kuri Morales
Director General Adjunto de Epidemiologa
Director General Adjunto del InDRE
Dr. Ignacio Villaseor Ruiz
Dra. E. Elizabeth Ferreira Guerrero

Coordinadora General
Dra. Lucia lvarez Hernndez

Coordinadora Tcnica
Dra. R. Ivonne Orejel Jurez

Compilador
Dr. Javier Ramn Valenzuela Antelo

Compilador
Dr. Alejandro Escobar Gutirrez

Comit Editorial
Dr. Martn Castellanos Joya

Comit Editorial
Dr. Arturo Gonzlez Delgado

Comit Editorial
Lic. Anna Roig Ayala

Comit Editorial
ASOCIACIONES PARTICIPANTES
SSA
Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia Hospital General de Mxico Hospital Infantil de Mxico Hospital Civil de Guadalajara Instituto Nacional de Pediatra Hospital General de Tijuana, ISESALUD B.C. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
IMSS
Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas Hospital de Pediatra UMAE (Unidad Mdica de Alta Especialidad) Centro Medico Siglo XXI
ISSSTE
Centro Nacional de Vacunas
OTROS
Grupo Hospital Angeles del Pedregal
PARTICIPANTES
Dr. Alejandro Escobar Gutirrez Dr. Alfredo Morayta Ramrez Dr. Andrs Hernndez Dr. Antonio Luvanos Velzquez Dr. Ariel Oliden Mercado Crdenas Dr. Arturo Gonzlez Delgado Dr. Benjamn Alfredo Lpez Daz Dr. Csar Misael Gmez Dr. Diego Escamarrn Alonso Dr. Francisco Javier Flores Murrieta Dr. Gerardo Martnez Aguilar Dr. Gonzalo Neme Daz Dr. Guillermo Ziga Vzquez Dr. Isaas Orozco Andrade Dr. Jorge Pascual Torres Dr. Jos Antonio Hurtado Montalvo Dr. Jos Guadalupe Martnez Nez Dr. Jos Juan Morales Aguirre Dr. Jos Karam Bechara Dr. Luis Anaya Lpez Dr. Manuel Cano Rangel Dr. Miguel ngel Salazar Lezama Dr. Paris Cerecer Call Dr. Pedro Antonio Martnez Arce Dr. Ramn Pealosa Aguilar Dra. Alejandra Gutirrez Dra. Amalia Esparza Garca Dra. Carolina Luna Rojas Dra. Leticia Belmont Martnez Dra. Lilia Marn Vzquez Dra. Lucia Catalina Gonzlez Gonzlez Dra. Ma. Elisa Garca Gaytn Dra. Margarita Nava Dra. Mara de Jess Hoy Dra. Mercedes Macas Parra Dra. Mirna Arano Menndez Dra. Nancy E. Justiniani Cedeo Dra. Patricia Saltigeral Simental Dra. Rita Daz Ramos Dra. Ruth Sara Aldana Vergara Dra. Sandra Luz Beltrn Silva Dra. Susana Balandrano Campos Lic. Arcelia Avena Peralta Mc. Guadalupe Garca Elorreaga Mc. Hiram Olivera Daz
AGRADECIMIENTOS
Directivos de las Instituciones mencionadas por las facilidades otorgadas a cada uno de sus mdicos, qumicos, maestros, enfermeras, tcnicos y doctores para la integracin de los captulos que contiene esta gua. Muy especialmente al equipo de apoyo tcnico y secretarial del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades y a:
Asociacin Mexicana de Pediatra Academia Mexicana de Pediatra Sociedad Mexicana de Pediatra Asociacin de Mdicos de Pediatra que trabajan para el IMSS Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, A.C. Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax Sociedad Mexicana de Farmacologa Red Nacional de Pediatra del Programa de Tuberculosis Lderes del Programa de Tuberculosis
CONTENIDO
PRESENTACIN INTRODUCCIN CAPTULO I Magnitud y Trascendencia (Epidemiologa) 1.2 Riesgo de infeccin CAPTULO II Mecanismos Inmunolgicos y Patognesis de la Tuberculosis CAPTULO III Primoinfeccin Tuberculosa 3.1 Induccin de respuesta inmunolgica (Prealrgico) 3.2 Expresin de la respuesta inmunolgica (Alrgico) 3.3 Curacin CAPTULO IV Medidas de Prevencin y Control 4.1 Control de enfermos bacilferos 4.2 Vacunacin con BCG Aplicacin y evolucin de la vacunacin Tcnica de Aplicacin con BCG Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunacin (ETAV) con BCG Complicaciones ms frecuentes de la vacunacin Indicaciones Contraindicaciones 4.3 Vigilancia Epidemiolgica Noticacin Estudio de contactos CAPTULO V Tuberculosis Latente 5.1 Diagnstico 5.2 Medidas teraputicas
11 13
15 21
23
25 25 25 26
29 29 30 31 32 34 34 35 35 36 36 37
39 39 40
CONTENIDO
5.3 Quimioprolaxis Recomendaciones previas al manejo de Tuberculosis Latente Recomendaciones durante el manejo de Tuberculosis Latente CAPTULO VI Formas Clnicas 6.1 Tuberculosis Pulmonar Tuberculosis Endobronquial Neumona tuberculosa Hallazgos radiolgicos de la Tuberculosis Pulmonar 6.2 Tuberculosis Miliar 6.3 Tuberculosis Ganglionar (TBG) 6.4 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (Meningitis) 6.5 Tuberculosis Renal 6.6 Tuberculosis Genital 6.7 Peritonitis Tuberculosa (Tuberculosis Peritoneal) 6.8 Tuberculosis Osteoarticular Vertebral Cadera Rodilla 6.9 Tuberculosis Ocular 6.10 Tuberculosis en Odo 6.11 Tuberculosis Cutnea Verrugosa Coalicuativa o Escrofulodermia Luposa o lupus vulgar Tuberculides 6.12 Tuberculosis Perinatal Congnita Adquirida a travs del cordn umbilical Adquirida a travs del lquido amnitico Patogenia en el feto Diagnstico de Tuberculosis Congnita Neonatal CAPTULO VII Coinfeccin M. tuberculosis-Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH) 7.1 Manifestaciones clnicas 7.2 Diagnstico 7.3 Prolaxis CAPTULO VIII Diagnstico de Tuberculosis 8.1 Clnico 8.2 Epidemiolgico 8.3 Radiolgico 8.4 Prueba cutnea de PPD 8.5 Mtodos bacteriolgicos Esputo inducido Aspirado gstrico Broncoscopa
40 41 41
43 43 44 44 44 44 46 49 52 52 54 54 56 57 58 59 59 60 61 62 63 63 63 64 64 64 64 65 65
67 67 68 68
69 69 70 70 70 72 73 73 73
CONTENIDO
8.6 Mtodos serolgicos (ELISA, WESTERN BLOT) 8.7 Mtodos de biologa molecular Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) Modicaciones de la PCR que mejoran la sensibilidad y especicidad PCR-RFLP PCR-secuenciacin 8.8 Medicin de adenosn desaminasa (ADA) CAPTULO IX Tratamiento de Tuberculosis 9.1 Objetivo 9.2 Esquemas de tratamiento 9.3 Fracaso al tratamiento 9.4 Retratamiento 9.5 Farmacorresistencia 9.6 Diagnstico de resistencia a frmacos 9.7 Reacciones adversas 9.8 Tratamiento en condiciones especiales Uso de corticoesteroides Uso de piridoxina Reaccin paradjica Trasplante de rgano slido Otros grupos de inmunodeprimidos Coinfeccin con VIH Insuciencia renal Insuciencia heptica Seguimiento del tratamiento CAPTULO X Quimioprolaxia 10.1 Primaria 10.2 Secundaria ANEXOS Deniciones Abreviaturas LECTURAS RECOMENDADAS
77 77 77 78 79 79 79
81 81 82 83 83 83 84 86 87 87 91 91 91 92 92 92 95 95
99 99 100
103 106 107
CONTENIDO
PRESENTACIN
En las ltimas dcadas se han realizado esfuerzos por controlar la Tuberculosis, sin embargo an contina siendo una de los principales agelos de la humanidad. A pesar de que en 1882 se descubri el Micobacterium tuberculosis y de que en los aos 40s del siglo XX se descubri el pimer frmaco para curarla y los grandes esfuerzos de organismos nacionales e internacionales por controlarla, an se requiere de mayor colaboracin y compromiso. Cada ao ocurren ms de 8 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes en el mundo; es la causa de mayor rezago y orfandad, ligada a la pobreza y fracaso de los gobiernos y la sociedad civil al no contolarla. La visin del Plan Global para su control es Un mundo libre de Tuberculosis. En Mxico, se ha desarrollado un Modelo de atencin que ha trabajado para mejorar la calidad de vida en la poblacin afectada o en riesgo de esta enfermedad, as, se ha consolidado un Programa Nacional con la participacin comprometida de ms de 22 mil lderes en todo el pas. No cabe la menor duda de que se congratula a las autoridades mexicanas. Apesar de los enormes progresos, todava hoy se registran en Mxico 2,000 muertes y 15,000 casos nuevos al ao y cada vez se identica ms la ocurrencia de Tuberculosis en grupos especcos de poblacin que requieren de acciones igualmente especcas. Los ninos representan el 10% de los casos en Mxico. Las formas Pulmonar y Ganglionar son las ms frecuentes, y las formas graves como la Miliar y Menngea siguen presentndose. Por sus condiciones, la gran mayora de pacientes se conocen en la consulta o en los servicios de hospitalizacin, y es necesario mencionar la dicultad del diagnstico ya que los nios son paucibacilares (tienen pocos bacilios) la cual diculta el diagnstico por laboratorio. Aunque el nmero de casos y defunciones por Tuberculosis, de los aos 1995 al 2005 en nios ha disminuido considerablemente, ms de 30% en los menores de 15 aos con Tuberculosis Pulmonar y 78% en los menores de 5 aos con Tuberculosis Menngea, debido a las acciones de prevencin (vacunacin y quimioprolaxis), la deteccin oportuna y curacin de los enfermos; los nios representan un grupo
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vulnerable que requiere acciones intensivas para mejorar su calidad de vida y que el problema deje de presistir. Como resultado de lo anterior, la Secretara de Salud, a travs del Programa Nacional de Tuberculosis en Mxico, ha reconocido que an cuando las acciones del mismo estn orientadas a la atencin de los adultos (mayores de 15 aos por ser el grupo de edad ms afectado), se trabaja tambin sobre la necesidad de establecer estrategias que oportunamente sean aplicadas para disminuir el riesgo de que los nios enfermen y mueran por esta causa. Una de las acciones ha sido la integracin de una Red de Mdicos Especialistas dentro del Comit Alto a la Tuberculosis Mxico, comprometidos en la atencin de nios, nias y adolescentes, que apoyan las actividades de control en los servicios de salud, as como el desarrollo e implantacin de lineamientos bsicos y operacionales que coadyuven en la capacitacin y actualizacin del personal de salud en todos sus niveles para facillitar y garantizar el xito en el control de este padecimiento en este grupo de edad. Un producto del trabajo de dicho grupo, es la presente Gua Prctica para la Atencin de Tuberculosis en Nios, Nias y Adolescentes; la cual se presenta con el propsito de ofrecer respuesta a las dudas de quien atiende a los nios, que son el futuro del mundo y de nuestra sociedad. La socializacin del saber y las experiencias acumuladas de los profesionales que cada da enfrentan este padecimiento es otro propsito de este trabajo dentro de su estrategia de capacitacin: Aprender para Detener. Con ello se pretende que la prctica mdica se sustente en evidencias, se incremente la asertividad en las decisiones y con ello caminemos y sumemos esfuerzos en mejorar la calidad en la atencin de estos pacientes y avanzar as hacia un Mxico Libre de Tuberculosis.
Dr. Marcos Espinal Secretario Ejecutivo Alianza Alto a la TB
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INTRODUCCIN
En sesiones de discusin de aspectos normativos de la Tuberculosis un grupo interdisciplinario mayoritariamente conformado por especialistas en pediatra, detectaron la oportunidad de mejora que representaba el campo de la Tuberculosis en los nios. Se dieron a la tarea de compilar informacin de diversas disciplinas: epidemiologa, laboratorio, clnica etc. para elaborar la presente gua. Esta gua trata en su captulo de Magnitud y Trascendencia aspectos inditos del comportamiento en tiempo, lugar y persona de cerca de 10,000 casos registrados de Tuberculosis en menores de 18 aos, que pone en evidencia su importancia por la magnitud y repercusiones que padece quien sufre la enfermedad, que van desde secuelas restrictivas hasta la muerte. Incluye informacin de los mecanismos inmunolgicos y la siopatogenia con nfasis en el grupo peditrico. En medidas de prevencin, se destaca la importancia y vigencia de la vacunacin, del estudio de contactos y subrayamos que la vigilancia epidemiolgica es una actividad asociada a un buen control de la Tuberculosis. Se discuten y por consenso se hacen propuestas de temas controvertidos como es el caso de la Tuberculosis Latente. Con el objeto de unicar criterios para el diagnstico y teraputicos se abordan a travs de constructos y carta de anlisis de proceso cada una de las localizaciones de la Tuberculosis. Se destaca la calidad de las muestras para el diagnstico en los mtodos bacteriolgicos, se enuncian alcances y limitaciones de los mtodos diagnsticos de biologa molecular y pruebas rpidas.
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En las recomendaciones de tratamiento acotamos de la manera ms sencilla posible el esquema inicial, su seguimiento y la importancia de la supervisin del mismo. Para el caso de la farmacorresistencia, sin ser un problema relevante en la poblacin peditrica, se dan recomendaciones para su prevencin. Sobresalen recomendaciones teraputicas para pacientes con condiciones especiales como insuciencias, trasplantados, etc. Por supuesto, no se omite mencionar la importancia de la quimioprolaxis. Esta herramienta pretende ser de utilidad a los diversos profesionales de la salud involucrados en el manejo de la Tuberculosis en nios aunque como gua, tiene sus fortalezas y limitaciones. No se considera un producto acabado, creemos que la colaboracin continua hasta llegar a integrar una red interdisciplinaria de profesionales comprometidos por mejorar la atencin, nos har mejorar este producto en futuras ediciones.
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CAPTULO I
Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)
MAGNITUD
La proporcin de nios en riesgo de infeccin y enfermedad, depende del tiempo de exposicin, por lo que la atencin y diagnstico oportunos de ambientes bacilferos es trascendental en el control de la Tuberculosis en nios. El riesgo de desarrollar la enfermedad vara en funcin de la edad, siendo ms alta en mayores de diez aos mientras que la presencia de las formas graves predomina en menores de cinco aos. GRFICA 1 Y 2.
Tuberculosis en nios.
La presencia de un caso de Tuberculosis en nios o adolescentes es un evento centinela que indica que la cadena de transmisin esta activa y existe un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud.
GRFICA 1
Incidencia de Tuberculosis por grupo de edad Poblacin menores de 18 aos Mxico 2000 - 2005
9.0 8.0 7.0
Incidencia de casos
6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 <1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 18
Aos Fuente: SUIVE / DGE Tasa por 100 000 hab.
MAGNITUD Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)
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GRFICA 2
Localizacin de la Tuberculosis por grupo de edad Poblacin menores de 18 aos Mxico 2000 - 2005
100% 90% 80% 70% Otras Piel Intestinal sea Menngea Miliar Renal Ganglionar <1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 18
Porcentaje
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Grupos de edad
Pulmonar
Fuente: EPI - Tb.
A diferencia de la Tuberculosis del adulto, en los nios, las formas clnicas generalmente son paucibacilares, con menor riesgo de transmisin de la enfermedad; tal vez ello explique la poca atencin que se ha brindado a la epidemiologa de la Tuberculosis en nios en la literatura internacional; sin embargo, la importancia epidemiolgica de un caso de Tuberculosis infantil es la existencia de un ambiente bacilfero no detectado por los servicios de salud y es un indicador centinela de que la cadena de transmisin est activa. Recordemos que el objetivo del estudio epidemiolgico es localizar la fuente de infeccin, que comnmente es un adulto conviviente. Desde que se descubri y report el bacilo de la Tuberculosis como agente causal, se dio un avance signicativo en el estudio y tratamiento de la misma, predominando el componente microbiolgico. Sin embargo, si bien el bacilo es causa necesaria, no es suciente para el desarrollo de la enfermedad puesto que ms del 90% de los infectados mantienen la infeccin latente durante toda su vida y dadas algunas condiciones del husped o del contexto, la infeccin pasa de una etapa latente al desarrollo de la enfermedad en cualquiera de sus formas clnicas. Las condiciones del husped y del contexto asociadas a la Tuberculosis son comunes a otras enfermedades infecciosas y parasitarias; a la desnutricin entre otros estigmas de la pobreza y la marginacin, que a su vez son efectos de la desigualdad social imperante y explican la endemia de Tuberculosis en regiones marginadas. Por otro lado sobresalen condiciones de inmunodepresin propias de enfermedades crnicas (Diabetes mellitus) o emergentes (VIH/SIDA) o por ingesta de medicamentos inmunosupresores que explica la presencia de la Tuberculosis en estratos de poblacin no marginados.
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CAPTULO I
La OMS estima que en el mundo, la Tuberculosis en el nio representa del 5 al 30% de todos los casos de Tuberculosis y seala que, en regiones con incidencia mayor al 15% del total de casos, es una caracterstica del pobre control de la Tuberculosis. Se estima que de los 9 millones de casos nuevos de Tuberculosis que se reportan cada ao en el mundo, 1300,000 son menores de 15 aos de edad. De la misma manera, de los 3 millones de muertes que se registran anualmente, 450,000 son nios. Adems, una gran parte del severo impacto que el VIH est teniendo sobre los pases con escasos y medios recursos econmicos, afecta a los nios, que tienen que soportar la elevada transmisin vertical que existe en estas zonas. En Mxico la noticacin de Tuberculosis es de carcter obligatorio y existe un sistema de registro nominal computarizado (Epi-Tb). Sin embargo, se observan variaciones de 74 a 168 casos noticados por mes y es consistente el descenso de casos noticados en el segundo semestre de los aos analizados, lo que invita a fortalecer las acciones de bsqueda, diagnstico y noticacin de casos para ese periodo. Los datos que a continuacin se describen son contribucin de todos aquellos que noticaron cada uno de los 9657 casos acumulados desde el ao 2000 al 2005. GRFICA 3. GRFICA 3
Promedio de casos de Tuberculosis Poblacin menores de 18 aos Notificado por Mes. Mxico 2000 - 2005
170 160 150 140 130
Casos
120 110 100 90 80 70 Enero Feb. Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept. Oct. Nov. Dic.
Meses Fuente: EPI - Tb.
La Tuberculosis infantil representa el 10% del total de casos reportados, las formas clnicas ms frecuentes son: pulmonar, ganglionar, renal y menngea (Grco 2). La tasa global es de 3.7 por 100,000 con variaciones signicativas por grupo de edad (de 0.8 a 7.5) y es discretamente mayor en el gnero masculino (4.0 : 3.4). La edad media fue de 12.35.5 aos. GRFICA 4.
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GRFICA 4
Proporcin de casos de Tuberculosis Tasa ajustada por grupo de edad Poblacin menores de 18 aos. Mxico 2000 - 2005
50
49.9
40
Casos
30
% de casos
21.4
20
tasa
14.4 5.3 0.8 9 2.5

de 1 a 4
7.5 2.1
de 5 a 9
10
3.1
10 a 14 15 a 18
Menor de 1
Edad en aos Fuente: EPI -Tb.
Del total de casos noticados, el 11.1% se asoci a desnutricin, 0.9% a SIDA, 0.7% con alcoholismo y 0.6% a Diabetes mellitus, en el 77.1% de los casos no se asoci con otra enfermedad concomitante. Estas proporciones varan de acuerdo al grupo de edad, sobresaliendo que en los menores de un ao la desnutricin es la patologa ms importante asociada a Tuberculosis. GRFICA 5.
GRFICA 5
Tuberculosis asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad Poblacin menores de 18 Aos Mxico 2000 - 2005
90 80 70
Porcentaje
60 50 40 30 20 10 0 <1 ao 1 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 18 aos Ninguna Desnutricin VIH Otras Ignoradas
Aos Fuente: EPI - Tb.
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CAPTULO I
Aproximadamente el 84% de los pacientes que ingresan al tratamiento curan, un 2.5% muere, el 13.5% restante se registra como fracasos, abandonos de tratamiento o traslados. Estas proporciones varan de acuerdo con la localizacin de la Tuberculosis. GRFICA 6. El xito del tratamiento se asocia con el tipo de enfermedad concomitante pues el 80.7% de los casos que curan no presentan una enfermedad concomitante, en tanto que de las 219 defunciones registradas, se observa que el 51% se asoci a otras enfermedades, entre las que sobresali la desnutricin en un 47% y el SIDA en un 20%. La edad promedio de las defunciones en la poblacin menor de 18 aos es de 116.7 aos que representan poco ms de 10,000 aos de vida y ms de 6,500 aos de vida productiva perdidos. GRFICA 7. De las 219 defunciones registradas en el periodo de estudio, 65% de ellas ocurren en los dos primeros meses del tratamiento; que se traduce en que la oportunidad del diagnstico y el tratamiento inuyen directamente en el pronstico. La tasa ajustada por grupo de edad pone de maniesto el incremento en algunos grupos de esta variable epidemiolgica en la poblacin peditrica. Los diagnsticos y tratamientos tardos son un problema que amerita acciones inmediatas de capacitacin. GRFICA 8. Los estados con las tasas ms altas de Tuberculosis en la poblacin peditrica son: Baja California (18.5); Tamaulipas (7.9); Baja California Sur (7.5); Colima (7.5); Sonora (7.2); Guerrero (6.9); Chiapas (6.8) y Nayarit (5.7). Recordemos que la tasa nacional es de 3.7 casos por cada 100,000 menores de 18 aos. GRFICA 6
Clasificacin de salida de los casos de Tuberculosis Poblacin menores de 18 aos. Segn localizacin Mxico 2000 - 2005
100% 90% 80% 70%
Porcentaje
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pulmonar Ganglionar Renal Menngea Miliar xito Defuncin Abandono
Tipo de TB Fuente: EPI - Tb.
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GRFICA 7
Pronstico de la Tuberculosis de acuerdo a enfermedades concomitantes en la poblacin peditrica

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Porcentaje
xito Defuncin Abandonos Sin enfermedad concomitante SIDA Desnutricin Alcoholismo
Fuente: EPI - Tb.
GRFICA 8
Tasa ajustada de mortalidad por Tuberculosis por grupo de edad Mxico 2000 - 2005
20.0 18.0 16.0 14.0
Tasa de mortalidad
12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 <1 1a4 5 a9 10 a 14 15 a 18 19 a 44 45 a 64 >65
Grupos de edad en aos Fuente: EPI - Tb.
20
CAPTULO I
1.2
RIESGO
DE INFECCIN
El riesgo de desarrollar la enfermedad depende principalmente de dos factores: 1) Exposicin prolongada con gotas infectantes El mejor ejemplo es un infante de madre bacilfera, ms an si amamanta al nio, puesto que est en exposicin prolongada con la misma. El hacinamiento en viviendas y dormitorios mal ventilados y mal iluminados es otro ejemplo de exposicin prolongada. Servidores pblicos y privados, enfermos bacilferos que frecuentemente suelen ser contactos de los nios como es el caso de maestros en el saln de clases, trabajadores de la salud, mdicos, enfermeras, parteras y otros como el chofer del autobs y, muy importante, las trabajadoras domsticas en contacto con los nios. 2) Susceptibilidad a la infeccin El riesgo de presentar la enfermedad est presente a cualquier edad, sin embargo, el solo hecho de ser nio o nia, trasforma a este grupo de poblacin en el de mayor vulnerabilidad, adems de los rezagos sociales y familiares de este grupo de edad, que por s mismo tiene caractersticas que lo hacen ms susceptible a la infeccin; por ejemplo, es mximo en los nios menores de tres aos, ms bajo en las etapas ulteriores de la niez y de nuevo alto en los adolescentes. Los nios inmunocomprometidos a consecuencia de bajo peso, desnutricin o VIH tienen mayor susceptibilidad a la infeccin y mayor probabilidad de desarrollar las formas graves y fatales de la enfermedad. El periodo ms peligroso para que se presente la enfermedad clnica comprende los primeros 6 a 12 meses despus de la infeccin.
21
CAPTULO II
INMUNOLGICOS Y PATOGNESIS DE LA TUBERCULOSIS

El contagio de la Tuberculosis se realiza principalmente por la inhalacin de M. tuberculosis, adems de la va oral, transplacentaria y rara vez mucocutnea que generalmente se expulsa en la expectoracin de un paciente con Tuberculosis Pulmonar productiva. En los alvolos pulmonares, los bacilos tuberculosos ([1], gura 1) son fagocitados por macrfagos (2) en cuyo interior permanecen y se replican aproximadamente cada 25 horas (3). En esta etapa, los macrfagos no matan ni destruyen a los bacilos en multiplicacin (4), ya que stos tienen mecanismos de evasin muy ecientes. El progreso de la infeccin solamente es limitado por la induccin de inmunidad adaptativa mediada por la respuesta celular (dependiente de linfocitos T), por lo cual cualquier factor endgeno o exgeno que la altere favorece la multiplicacin bacilar y la aparicin de la enfermedad, como es el caso de las inmunodeciencias primarias o la desnutricin. La respuesta inmunolgica celular contra M. tuberculosis se puede demostrar mediante la reaccin local a la aplicacin intradrmica de un producto de la bacteria, el derivado protenico puricado (PPD, por sus siglas del ingls Puried Protein Derivative), desde 2 semanas despus de ocurrida la infeccin. La respuesta humoral (mediada por anticuerpos) no es relevante en la proteccin contra M. tuberculosis, no obstante, la presencia de anticuerpos especcos puede ser til como evidencia de infeccin. En los sujetos inmunocompetentes, la respuesta celular se induce cuando los antgenos micobacterianos son procesados por clulas dendrticas y macrfagos (clulas presentadoras de antgeno, CPA) (5) y presentados a los linfocitos T (CD4+ [6] y CD8+ [7]). Por accin de la interleucina 12 (IL-12), producida por las CPA, los linfocitos T CD4+ forman una clona Th1 (8) productora de las citocinas IL-2, factor de necrosis tumoral beta (TNF-) e interfern gamma (IFN-) (9). En la infeccin tuberculosa, el IFN- interviene como un potente activador de los macrfagos, que as son capaces de matar y digerir los bacilos intracelulares que lo infectan (10). Como resultado, en los sitios de multiplicacin de las micobacterias se acumulan macrfagos y linfocitos T activados que progresivamente forman granulomas, en cuyo interior se elimina la gran mayora de las bacterias. A pesar
MECANISMOS
M. tuberculosis
Forma parte del Complejo Tuberculosis, es un bacilo Gramm positivo, aerobio estricto, cido alcohol resistente y contiene en su estructura principalmente cido miclico.
MECANISMOS INMUNOLGICOS Y PATOGNESIS DE LA TUBERCULOSIS
23
de la gran eciencia protectora de la inmunidad celular, puede ocurrir que un muy pequeo nmero de bacilos permanezcan vivos en estado de latencia en el granuloma. Esto se conoce como Tuberculosis Latente la cual no es transmisible, no causa manifestaciones clnicas ni radiolgicas y su diagnstico se realiza por medio de la prueba cutnea con PPD. La Tuberculosis enfermedad es causada por el desarrollo progresivo y crnico de la bacteria, muestra signos, sntomas e imgenes radiolgicas caractersticas y se asocia con la presencia de alguna forma de inmunodeciencia. En estas condiciones, se favorece que los bacilos latentes se reactiven o que el individuo vuelva a quedar en un estado de alta susceptibilidad ante una nueva infeccin exgena.
1
M. Tuberculosis
6
Tc CD8+
II
IL-12
Tc CD4+
Th1 Th2 Th1 Th1 Th1 Th1
INF- INF- INF-
10
9
FIGURA 1.
Respuesta inmunolgica ante M. tuberculosis. Los nmeros en los crculos corresponden a los sealados entre parntesis en el texto.
24
CAPTULO II
CAPTULO III
PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA
Es la etapa en la que el individuo tiene su primer contacto con el bacilo tuberculoso. Consta de 3 perodos: prealrgico, alrgico y de curacin.
3.1 I NDUCCIN DE RESPUESTA INMUNOLGICA (PREALRGICO)

El paciente presenta sntomas variables e inespeccos como baja de peso o peso estacionario, retardo en el crecimiento, diaforesis, ebre de difcil explicacin y larga duracin que oscila entre 38-38.5C, puede o no haber tos de predominio matutino o nocturno, cuadros diarreicos de repeticin que no ceden a la administracin de medicamentos y sntomas generales (astenia, adinamia y anorexia). Periodo de incubacin de 2-12 semanas. La radiografa, reaccin al PPD, BAAR y cultivos son negativos.
El antecedente
de contacto puede ser detectado slo en el 50% de los casos.
La primoinfeccin Tuberculosa se da cuando el individuo tiene su primer contacto con el bacilo tuberculoso.
3.2 E XPRESIN DE LA RESPUESTA INMUNOLGICA (A LRGICO )

Este periodo tiene una duracin de 6 a 24 meses, el cuadro es ms orido, la tos es ms frecuente y radiolgicamente est caracterizado por linfangitis, neumonitis y linfadenitis (complejo de Ranke). Pueden observarse imgenes de inltrado parahiliar o adenopatas mediastinales de cualquier tamao. El PPD puede ser positivo (reactor) en el 50-75% de los casos; la baciloscopia es negativa hasta en el 90% debido a que las lesiones son localizadas a nivel bronquial, el cultivo es positivo del 5 al 30%.
25
3.3
En el menor de 2 aos,
el riesgo de desarrollar enfermedad es mayor, por lo que es fundamental que nios con cuadro clnico, PPD y Rx de trax sugestivas de Tuberculosis reciban tratamiento antituberculosis. Es obligado investigar antecedente de contacto.
CURACIN
Alrededor del 95% de los individuos que presentan primoinfeccin involucionan hacia la formacin del ndulo de Ghon que correspondera a la cicatrizacin de las lesiones y la curacin. Este perodo tiene una duracin de 12-24 meses. (Ver adelante TB Latente).
El 5% restante puede evolucionar a enfermedad pulmonar o diseminada (Tuberculosis Menngea o Miliar entre otras). (Ver adelante formas clnicas). Aunque la prueba del PPD es uno de los pilares fundamentales para el diagnstico ste puede ser negativo (no reactor) en las siguientes condiciones: Mala aplicacin Caducidad del PPD Manejo o conservacin inadecuada del PPD Perodo prealrgico TB avanzada (miliar, menngea, peritoneal) Enfermedades anergizantes (sarampin, rubola varicela, VIH, hepatitis y tosferina) Tratamiento con inmunosupresores esteroides Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia, etc.) Desnutricin de tercer grado Menores de 3 meses de edad (debido a la inmadurez inmunolgica) Primer trimestre del embarazo
En estas etapas
corroborar el diagnstico por cultivo o BAAR slo puede hacerse en la minora de los casos; por lo que el cuadro clnico, el antecedente epidemiolgico, la radiografa de trax y el PPD son fundamentales para el diagnstico.
26
CAPTULO III
DIAGRAMA 1
DIAGRAMA
DE
FLUJO
DE
PRIMOINFECCIN
Primer contacto con un enfermo
Curacin
INFECCIN PRIMARIA
Periodo Prealrgico 2 a 12 semanas: Frecuentemente desapercibido Hay fiebre, prdida de peso o peso estacionario, sntomas generales, cuadros diarricos, tos, PPD(-), extrax normal, BAAR(-)
Control cada 3 meses por 2 aos
REACTIVACIN
Infeccin latente
Periodo Alrgico 3 a 24 meses: Clnica ms orida, Rx trax: inltrado parahiliar, adenopatas mediastinales, complejo de Ranke (linfangitis, neumonitis y linfadenitis) PPD(+) en el 50-75%; BAAR(+) en el 10%; epidemiologa (+) en el 50%, cultivo positivo del 5 al 30%
Expuesto a Inmunodepresin (esteroides, VIH, DM. trasplante, etc.)
Si
Exacerbacin de sintomatologa?
No Sintomatologa de TB?
Si
No
Si
Tuberculosis en cualquiera de sus formas Si
Reactivacin
TAES, estudio y seguimiento de contacto
Posteriores contactos con enfermos
REINFECCIN
27
CAPTULO IV
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL
4.1
CONTROL
DE ENFERMOS BACILFEROS
La Tuberculosis
en el nio se considera un indicador indirecto del control de la Tuberculosis en el adulto.
Cuando existe la sospecha o evidencia de un caso de Tuberculosis en nios, es obligado y tico identicar la fuente de infeccin. La Tuberculosis en el nio se considera un indicador indirecto del control de la Tuberculosis en el adulto, ello reeja el nivel de la transmisin de la enfermedad, as como de las acciones preventivas y de control. La incidencia de TB en nios es el resultado de estudios epidemiolgicos incompletos, inoportunos, no realizados en adultos y de limitadas acciones preventivas ante la ocurrencia de casos en adultos. Los enfermos bacilferos son los que transmiten la enfermedad, por lo que debemos enfatizar en su esudio para cortar la cadena de transmisin. Se ha demostrado que para limitar la ocurrencia de Tuberculosis se requiere de dos acciones fundamentales: a) Detectar todos los casos con Tuberculosis Pulmonar (estudiar a todo sintomtico respiratorio, que es la persona con tos y emas, a quien se debe realizar estudios de laboratorio). En el Programa Nacional de Tuberculosis en Mxico se consideran dos estrategias: deteccin en las unidades mdicas de todo sintomtico, independientemente del motivo de la consulta y bsqueda intencionada en la comunidad focalizando en grupos y reas de riesgo, estudio de contactos entre casos (ver adelante), defunciones y casos farmacorresistentes. b) Curar a ms del 85% de los casos en quienes se diagnstica la Tuberculosis, con mayor exigencia en aquellos que son casos bacilferos. Para asegurar lo anterior es indispensable que ante todo caso de Tuberculosis (principalmente casos bacilferos) se garantice lo siguiente:
La mejor prevencin
de Tuberculosis en nios es la que garantiza la deteccin oportuna y la curacin de los adultos enfermos de Tuberculosis, entre los contactos (convivientes y casuales).
29
a) Estudio epidemiolgico para identicar: fuente de infeccin, personas en riesgo de enfermedad por contacto con enfermos, otros casos con probable Tuberculosis, adems se debe aplicar la vacunacin en nios. b) Administrar tratamiento personalizado y estrictamente supervisado (TAES). c) Apego al tratamiento sensibilizando al enfermo y la familia de su benecio. d) Seguimiento mensual con evaluacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio (tomar una muestra de la ema o saliva, cada mes para evaluar el momento en que se convierte en negativo a M. tuberculosis), as como indagar presencia de signos o sntomas de Tuberculosis entre sus contactos. e) Evaluar la curacin al trmino de tratamiento, se recomienda validar mediante cultivo.
Bacilo de Calmette y Gurin (BCG).

La vacunacin con BCG es una primoinfeccin dirigida y controlada.
4.2
VACUNACIN
CON
BCG
En la tercera dcada del siglo XX, los investigadores Albert Calmette y Camille Gurin lograron obtener una vacuna contra la Tuberculosis a partir de Mycobacterium bovis aislada de una vaca con mastitis tuberculosa. Despus de 13 aos de haber realizado 227 siembras en papa glicerinada, lograron una cepa atenuada que se denomin Bacilo de Calmette y Gurin (BCG). Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la prevencin de 65 a 85% para Tuberculosis Menngea y Miliar y de 50% para la Pulmonar.
Manual de Procedimientos Tcnicos en Vacunacin.

Para el manejo y conservacin del biolgico se recomienda consultarlo. Disponible en: www.conava.gob.mx
Existen cuatro cepas de BCG: Pasteur 1173 P2 (francesa), Danesa 1331 (Copenhague), Glaxo 1077 y la Tokio 172 (japonesa). CUADRO 1. Mundialmente, la vacunacin masiva se inici en 1930 y desde 1988 la OMS incluy la vacuna BCG en el programa SALUD PARA TODOS. En Mxico desde la dcada de los 60 se aplica rutinariamente y desde 1993 se incorpor al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). En Mxico la cobertura de vacunacin en los menores de cinco aos de edad se mantiene alrededor del 95% .
Diversas Presentaciones de Vacuna BCG segn Fabricante
30
CAPTULO IV
CUADRO 1.- Vacunas BCG disponibles en Mxico. Cepa vacunal atenuada de Mycobacterium Bovis cepa BCG Cepa Danesa RT-1331 (Statens Serum Institut, Copenhague, Dinamarca; Serum Institute of India, Delhi, India) Cepa Glaxo 1077 (GlaxoSmithKline, Blgica) Presentacin Ampolleta con liolizado para 10 dosis, que se reconstituye con 1 mL de solucin salina isotnica inyectable Ampolleta con liolizado para 10 o 20 dosis, que se reconstituye con 1 o 2 mL de solucin salina isotnica inyectable Ampolleta con liolizado para 10 dosis, que se reconstituye con 1 mL de solucin salina isotnica inyectable Composicin de la Dosis (0.1 mL) De 200,000 a 500,000 UFC
De 200,000 y 1,000,000 UFC
Cepa Tokio 172 (Japanese Institute)
De 200,000 a 3,000,000 UFC
Fuente: Manual de procedimientos tcnicos en vacunacin. SSA 2002.
La vacuna BCG se aplica en casi todos los pases del mundo, excepto en Noruega y la mayor parte de los Estados Unidos. En Mxico, es obligatorio aplicarla a todo recin nacido para favorecer la proteccin contra las formas graves de la Tuberculosis de acuerdo a la NOM-031-SSA-2-1999 Norma Ocial Mexicana que recomienda su administracin en todos los recin nacidos. GRFICA 9.
APLICACIN
Y EVOLUCIN DE LA VACUNACIN La tcnica de vacunacin es difcil por lo que debe ser administrada por personal con experiencia en su aplicacin. Se aplica 0.1 mL por va intradrmica, en la regin deltoidea derecha, 2 a 3 cm por debajo de la articulacin acromioclavicular
GRFICA 9
Cobertura con BCG de Tuberculosis Menngea en Poblacin menor de 5 aos 1994 - 2004
100 90 80 70 100 90 80 70 60
Porcentaje
60 50 40 30 20 10
19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 01 20 02 20 00
Casos
Cobertura Casos
50 40 30 20 10 0
20 03 20 04
Aos Fuente: SUIVE/DGE/Consejos Estatales de Vacunacin-PROVAC/SSA.
31
(figuras 2 y 3). En el sitio de la aplicacin aparece una ppula edematosa de 5 a 10 mm que desaparece despus de media hora de la aplicacin (figura 4). Despus de
dos a tres semanas aparece una mcula (mancha roja) que se endurece, al cabo de la tercera y cuarta semanas; entre la cuarta y sexta semana aparece un ndulo.
Indicacin de revacunacin.
No es indicacin de revacunacin la ausencia de cicatrizacin pues ocurre entre el 10 al 20% de los nios vacunados.
El ndulo en ocasiones se abre (lcera) y deja escapar serosidad, que debe ser lavada al momento del bao diario con agua y jabn (figura 5), no requiere la aplicacin de soluciones antispticas, ni de manipulacin. Entre las semanas 6 y 12 aparece la costra que al secarse cae y generalmente deja una cicatriz de aspecto y tamao variable de acuerdo a la piel de cada nio la cual perdura toda la vida (figuras 6 y 7). La ausencia de cicatriz ocurre del 10 al 20% de los nios vacunados y esto no es indicacin de revacunacin (figuras 7 y 8).
TCNICA
DE
APLICACIN
CON
BCG
FIGURA 2.
Tcnica de aplicacin: Tomar la jeringa con la mano derecha, con el bisel de la aguja hacia arriba, en un ngulo de 15, coincidiendo con la escala de la jeringa. Introducir la aguja longitudinalmente por va intradrmica estrcta (el bisel debe verse a travs de la piel). Fijar la jeringa con el pulgar izquierdo, colocndolo en el pabelln de la aguja e introducir la vacuna lentamente. Debe formarse una ppula de aspecto parecido a la cscara de la naranja. Retirar rmemente la aguja del lugar puncionado, estirando la piel para perder la luz del oricio que dej la aguja y as impedir que salga la vacuna. No de masaje en el sitio de la aplicacin.
FIGURA 3.
FIGURA 4.
32
CAPTULO IV
FIGURA 5.
A las tres semanas.
FIGURA 6.
A las seis semanas.
FIGURA 7.
A las diez semanas.
FIGURA 8.
A las catorce semanas.
33
EVENTOS TEMPORALMENTE ASOCIADOS BCG
A LA
VACUNACIN (ETAV)
CON
Adems de las reacciones locales referidas anteriormente, puede presentarse linfadenitis entre 1 al 6 % de los vacunados, usualmente en el curso de las siguientes semanas o seis meses posteriores a la vacunacin. Esto es ms frecuente en quienes reciben la vacuna por va subcutnea en vez de intradrmica. Tanto la linfadenitis supurada como la no supurada se autolimitan y no requieren de tratamiento antituberculosis ni quirrgico. En la linfadenitis regional que aparece en los primeros 2 meses y si las adenopatas miden 3 cm o ms y han persistido por ms de 6 meses sin involucin o estn stulizadas, deben ser valoradas por el especialista quien decidir el tratamiento mdico o quirrgico ms adecuado, los sntomas generalmente remiten con isoniacida.
COMPLICACIONES
No graves
MS FRECUENTES DE LA VACUNACIN
Linfadenitis regional. FIGURA 9. Abscesos cutneos Ostetis Adenitis mltiples Graves TB Diseminada (BCGosis), 1 caso por cada milln de dosis aplicadas, estos casos deben ser referidos al especialista para abordaje de inmunodeciencia y tratamiento de la infeccin diseminada
FIGURA 9.
Linfadenitis regional supurada
34
CAPTULO IV
CUADRO 2.- Riesgo estimado de ETAV por grupos de edad. Riesgo estimado de ETAV por grupos de edad
(Incidencia por un milln de dosis aplicadas)
Tipo Absceso local o Adenopata regional Lesiones msculo-esquelticas Adenopatas mltiples Lesiones diseminadas fatales
Menor de 1 ao 387 0.39 - 0.89 0.31 -0.39 0.19 - 1.56
1 a 20 aos 25 0.06 0.36 0.06 - 0.72
Fuente: Manual de procedimientos tcnicos de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin. SSA 2003.
CUADRO 3.- ETAV esperados por BCG. Evento Mcula Induracin Costra Abscesos Linfadenitis supurativa BCGosis Intervalo-presentacin 48 h 1 mes 6 -12 semanas 48 h 2 - 6 meses 1 - 12 meses Frecuencia en dosis aplicadas 1 a 10% 1 a 10% 80% 5 / 100,000 100 - 1,000 / 1,000,000 2 / 1,000,000
Fuente: Manual de los eventos temporalmente asociados a la vacunacin. SSA 2003.
INDICACIONES
Nios desde recin nacidos de ms de 2 Kg de peso y hasta los 14 aos de edad Es preferible aplicarla antes de los dos meses de edad
CONTRAINDICACIONES
Recin nacidos menores de 2 Kg; una vez que los alcance se debe vacunar
Infectados con VIH con cuadro clnico de SIDA y otros estados de

inmunodepresin primaria y secundaria. Antes de vacunar a los recin nacidos cuyas madres estn infectadas por VIH, deben ser evaluados a la brevedad posible por el mdico especialista
Infectados con VIH.

Antes de vacunar a los recin nacidos cuyas madres estn infectadas por VIH deben ser evaluados a la brevedad posible por el mdico especialista.
Enfermedades virales exantemticas (varicela, sarampin y rubola) o tos ferina, durante su fase aguda y la de convalecencia, vacunar de tres meses En padecimientos febriles agudos con temperatura mayor de 38.5C
35
Mujeres embarazadas Vacunacin reciente con triple viral, vacunar despus de tres meses Lesiones cutneas y quemaduras en el sitio de aplicacin; si ste es el caso se aplica en otro sitio sano Dermatitis atpica grave Personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina intravenosa, postergar cuando menos tres meses para ser vacunadas
4.3
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Las acciones de vigilancia epidemiolgica se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), el cual se concibe como el conjunto de relaciones formales y funcionales, en el cual participan coordinadamente las instituciones del Sistema Nacional de Salud, para llevar a cabo de manera oportuna y uniforme la vigilancia epidemiolgica. La vigilancia epidemiolgica se apoya en la recopilacin sistemtica de la informacin epidemiolgica generada por el SNS y otras instancias comunitarias, para su procesamiento, anlisis, interpretacin, difusin y utilizacin. La noticacin es la accin de informar acerca de la presencia de padecimientos o eventos, por parte de la unidades del Sistema Nacional de Salud. Segn la trascendencia e importancia de los padecimientos y eventos sujetos a vigilancia, la periodicidad para su noticacin debe ser: inmediata, diaria, semanal, mensual, anual y diversa.
NOTIFICACIN
La noticacin de los casos de Tuberculosis es obligatoria e inmediata por cualquier medio (telfono, fax, etc.) ante la sospecha de diagnstico de Tuberculosis Menngea y se debe realizar semanalmente (SUIVE-1-2004) cuando se trate de otra localizacin. La noticacin debe incluir estudio epidemiolgico de caso (SUAVE-22004); registrar el caso en el Epi-Tb y el Sistema nico Automatizado de Vigilancia Epidemiolgica (SUAVE). Del total de casos noticados el 70% corresponde a la Secretaria de Salud, le sigue el IMSS con 20%, el ISSSTE y otras instituciones con el 5% cada una. Se esperara que la cantidad de casos noticados fuera proporcional a la poblacin cubierta por cada una de las instituciones, sin embargo, eso no se observa, lo que invita a pensar que existe un subregistro tanto de acciones preventivas como de la noticacin. GRFICA 10. Todo caso de Tuberculosis es sujeto de estudio epidemiolgico, que implica la investigacin del entorno clnico-epidemiolgico, con apoyo de laboratorio cuando sea necesario, as como el llenado del formato correspondiente, diseados por el rgano normativo. El estudio epidemiolgico lo debe realizar el mdico que atiende el caso, o si existe epidemilogo en la unidad, ste deber realizarlo. En situaciones especiales se solicitar apoyo al epidemilogo de la jurisdiccin de la SSA correspondiente.
36
CAPTULO IV
GRFICA 10
Proporcin de casos con Tuberculosis en nios segn Institucin Mxico 2000 - 2005
ISSSTE
5%
Otras
5%
SSA
70%
IMSS
20%
Fuente: EPI - Tb.
ESTUDIO
DE CONTACTOS El estudio de contactos es uno de los mtodos prcticos de deteccin de nuevos casos, especialmente en nios, esto obliga a que siempre que se diagnostique Tuberculosis Pulmonar en un adulto, ser necesario revisar a todos los nios que hayan estado en contacto directo con l; de la misma manera, siempre que se diagnostique Tuberculosis en un nio, es imprescindible investigar en el medio familiar la existencia de un caso bacilfero adulto todava no diagnosticado; sin embargo, aunque no exista una fuente de contagio clara, se deben agotar todos los recursos posibles para identicarla.
Estudio de contactos.
Es mas que solo interrogar al paciente o sus familiares, incluye exploracin fsica y cuando est indicado PPD, RX de trax y baciloscopia.
El producto esperado de la investigacin del entorno clnico-epidemiolgico de un caso de Tuberculosis en nios, adems de la localizacin de la fuente de contagio, sera el establecimiento de otras acciones prolcticas como la deteccin de nios sin BCG, quimioprolaxis en quien lo requiera e inicio de tratamiento oportuno en los casos diagnosticados. En caso de que en el primer escrutinio no identique la fuente de contagio, el estudio epidemiolgico deber repetirse a los 3 y 6 meses. DIAGRAMA 2.
Investigacin del entorno.

Todo caso de Tuberculosis Peditrica deber considerarse asociado epidemiolgicamente a un enfermo bacilfero.
Por lo que en el estudio de caso deber participar adems del medico responsable del paciente, el Epidemilogo Jurisdiccional y el directivo de la unidad de salud deber estar enterado.
37
DIAGRAMA 2
DIAGRAMA
DE
FLUJO
DE
PRIMOINFECCIN
QUIMIOPROFILAXIS
EN
MENORES
Es contacto de un Enfermo
Menor de 5 aos
Mayor de 5 aos
Sintomtico?
Sano
Si
Sano
Si
Vigilancia por 2 aos (No tratar)
Quimioprolaxis: HAIN por 6 meses y BCG
Es Tuberculosis?
Sigue sano?
No
Si
No
Sigue sano?
TAES y estudio de contactos
Si
Si
Alta
38
CAPTULO IV
CAPTULO V
TUBERCULOSIS LATENTE
Despus del primer encuentro con M. tuberculosis, los nios inmunocompetentes logran detener el proceso infeccioso en el 90 al 95% de los casos; sin embargo, algunos bacilos pueden permanecer viables en estado de latencia en el interior de los macrfagos en sus ganglios linfticos; as, el nio permanece infectado pero no enfermo de Tuberculosis y como ha desarrollado una respuesta inmunolgica especca, es capaz de reaccionar positivamente al PPD. Esta situacin se conoce como Tuberculosis Latente y puede reactivarse en cualquier momento de la vida, si las condiciones de uno o ms de los elementos de la trada ecolgica (agente, hospedero y ambiente) son favorables para la enfermedad. Solamente en el 5 al 10% aproximadamente de los nios primoinfectados la infeccin progresa a enfermedad; se ha estimado que por cada enfermo de Tuberculosis existen de 10 a 15 personas con Tuberculosis Latente. Denicin La Tuberculosis Latente es una condicin en la que la persona infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, no presenta signos y sntomas, ni datos radiolgicos compatibles con enfermedad activa. Trascendencia La Tuberculosis Latente es la forma ms frecuente de la infeccin con M. tuberculosis, representa el 90% de todos los casos y es el origen de la mayora de los casos activos de Tuberculosis Pulmonar o Extrapulmonar del adulto. Por lo anterior, la deteccin oportuna en sujetos con factores de riesgo y el manejo adecuado, son prioridades para cualquier sistema de salud que pretenda controlar la enfermedad.
La Tuberculosis Latente.
Es la condicin de la persona ya infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD pero que no presenta signos y sntomas, ni datos radiolgicos compatibles con enfermedad activa.
5.1
DIAGNSTICO
Aunque la Tuberculosis Latente es frecuente en Mxico, ciertos grupos son especialmente vulnerables por lo que son candidatos al escrutinio con PPD. Para la realizacin e interpretacin de la prueba de PPD, ver adelante el captulo diagnstico de TB.
39
Los grupos de riesgo en que debe hacerse la prueba son: (1) los contactos de pacientes bacilferos, (2) pacientes con inmunodeciencia primaria o secundaria (desnutricin, insuciencia renal crnica, transplantes, diabetes, virus de inmunodeciencia adquirida VIH/SIDA, padecimientos hemato-oncolgicos, uso prolongado de esteroides o terapia inmunosupresora), (3) drogodependencia, (4) hacinamiento. En todos ellos debe realizarse simultneamente revisin clnica y radiografa de trax posteroanterior y lateral; si el resultado es compatible con Tuberculosis activa se deber completar el estudio, realizar estudios baciloscpicos en diferentes muestras (como se detalla en el captulo de diagnstico) e iniciar tratamiento.
5.2

MEDIDAS
TERAPUTICAS
Ante un nio con Tuberculosis Latente y sin factores de riesgo solo se requiere vigilancia y control del nio sano En aquellos nios con Tuberculosis Latente y factores de riesgo se les administra isoniazida, 10 mg/Kg/da, con una dosis mxima de 300 mg al da, durante 6 meses y en condiciones estrictamente supervisadas, para prevenir enfermedad activa en los siguientes casos:
1. Con induracin al PPD >5 mm Nios o adolescentes en contacto con un caso conocido de Tuberculosis Bacilfera Nios o adolescentes en contacto con adultos infectados con VIH que viven en la misma casa, usuarios de drogas, en prisiones, albergues Nios o adolescentes con inmunodeciencia primaria o secundaria (desnutricin, insuciencia renal crnica, transplantes, diabetes, virus de inmunodeciencia adquirida VIH/SIDA, padecimientos hemato-oncolgicos, uso prolongado de esteroides o terapia inmunosupresora) 2. Induracin al PPD >15 mm En cualquier nio o adolescente, aunque no tenga ningn factor de riesgo. En stos se debe investigar enfermedad activa con otros estudios
5.3
La quimioprofilaxis NO
est indicada en nios con evidencia clnica, radiogrca ambas de Tuberculosis Activa.
QUIMIOPROFILAXIS
El esquema recomendado es isoniazida administrado diariamente durante 6 meses; incluyendo a personas seropositivas al VIH. Este esquema NO esta indicado en nios con evidencia radiogrca de Tuberculosis Activa. En las siguientes condiciones: (1) con historia de hepatitis en los 6 meses previos, (2) uso simultneo de anticonvulsivantes, (3) intolerancia a isoniazida, (4) en contacto con un caso de Tuberculosis con resistencia conrmada a isoniazida. Enve con el especialista para iniciar la quimioprolaxis. En pacientes con Tuberculosis Multirresistente (MDR) conrmada, el esquema deber ser evaluado por el Subcomit Clnico Estatal de Farmacorresistencia quien decidir la conveniencia de instaurar o no un tratamiento.
40
CAPTULO V
Las recomendaciones son las mismas para personas infectadas con VIH que las hechas para personas seronegativas. Cuando el paciente est recibiendo inhibidores de proteasas y anlogos no nuclesidos se recomienda el uso de rifabutina, que a su vez se debe utilizar con precaucin cuando se est administrando saquinavir o delaverdina.
RECOMENDACIONES

PREVIAS AL MANEJO DE
Descartar enfermedad activa por M. tuberculosis Identicar el caso ndice Informar a la familia de la importancia de iniciar el esquema y las consecuencias negativas de incumplir las indicaciones
DURANTE EL MANEJO DE
RECOMENDACIONES

Llevar a cabo el tratamiento estrictamente supervisado Reiniciar la administracin de isoniazida si se suspendi antes de 6 meses En caso de haber omitido la dosis de un da, no debe ser compensada en la dosis del da siguiente Deber de vigilarse alimentacin adecuada y suplementar con vitamina B6 en casos de neuritis perifrica, desnutricin o en adolescentes con dietas decientes en leche y carne Realizar determinacin de enzimas hepticas el 1er. y 3er. mes de tratamiento en aquellos pacientes que tengan factores de riesgo de hepatotoxicidad
CUADRO 4.- Esquemas recomendados para el Tratamiento de TB Latente. Frmaco Recomendado Isoniazida: Ingesta estrictamente supervisada y puede usarse simultneamente con antirretrovirales Rgimen alterno* Rifampicina particularmente en contactos de pacientes con Tuberculosis Resistente a isoniazida Rgimen Dosis 5 a 10 mg/Kg/da Diariamente Dosis mxima: 300 mg/da Por 6 meses Duracin
*VIH (+) *VIH (-)
Diariamente
10-20 mg/Kg/da
Por 6 meses
Modicada de American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association. * Prescripcin exclusiva por el especialista.
41
CAPTULO VI
FORMAS CLNICAS
6.1
TUBERCULOSIS PULMONAR
La Tuberculosis en nios tiene menor incidencia que en el adulto, es insidiosa, con datos clnicos inespeccos y baja probabilidad de recuperar el bacilo, por lo cual el diagnstico resulta difcil. La Tuberculosis Primaria es ms frecuente que la reinfeccin, es una enfermedad sistmica cuya principal expresin clnica es la pulmonar. En general, durante los primeros cinco aos de vida, el nio con Tuberculosis es paucibacilar por lo que no es trasmisor de la enfermedad, es conforme aumenta la edad que puede ser bacilfero e integrarse a la cadena de transmisin. La historia natural de la Tuberculosis Pulmonar se inicia con la primoinfeccin tuberculosa, que puede conducir a un cuadro agudo con o sin expresin extrapulmonar o bien a un estado de Tuberculosis Latente. El progreso de la infeccin es limitado por la induccin de inmunidad adaptativa mediada por respuesta celular (dependiente de linfocitos T) y requiere de algn factor endgeno o exgeno que altere los mecanismos de defensa que favorezca la multiplicacin bacilar y la aparicin de la enfermedad. Por lo anterior, la infeccin en la mayora de los nios es latente, misma que puede evolucionar a enfermedad en cualquier momento de su vida, si las condiciones ambientales y del hospedero lo permiten. (Ver captulo de
primoinfeccin).
La Tuberculosis en nios es un el indicador

de la convivencia intra o extradomiciliaria con un adulto con enfermedad activa.
Manifestaciones clnicas Las ms frecuentes son ebre o febrcula, habitualmente vespertina y por ms de dos semanas, escalofros, tos crnica (que es ms comn en el preescolar y escolar), pobre o ninguna ganancia ponderal o prdida de peso, anorexia o hiporexia y con menos frecuencia apata, cuadros diarreicos de repeticin, que no responden a tratamiento habitual, astenia y adinamia. Los hallazgos en la exploracin fsica son variables de acuerdo a la edad y tiempo de evolucin de la enfermedad. Al inicio los signos pulmonares pueden pasar desapercibidos, posteriormente se pueden encontrar estertores bron-
FORMAS CLNICAS
43
coalveolares, sibilancias localizadas o ambos, secundarios a compresin intrnseca o extrnseca del bronquio, o bien disminucin del murmullo vesicular (hipoventilacin).
TUBERCULOSIS ENDOBRONQUIAL
El crecimiento ganglionar mediastinal o hiliar origina compresin extrnseca de la pared bronquial que la puede erosionar y es causa de edema, hiperemia y ulceracin de la mucosa con formacin de tejido de granulacin. Al obstruirse parcial o totalmente la luz bronquial se produce atelectasia del segmento pulmonar afectado, neumona o un trayecto stuloso, el cual explica la presencia de caseum endobronquial.
NEUMONA
TUBERCULOSA Se maniesta al nal del perodo de incubacin y habitualmente se acompaa de pocos sntomas. Es indistinguible de otras neumonas y es ms comn que se manieste como inamacin persistente del lbulo afectado.
HALLAZGOS
RADIOLGICOS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR En general los cambios no son patognomnicos y es poco frecuente observar cavernas o brosis. Las calcicaciones pueden observarse en parnquima, ganglios linfticos, pleura y su presencia es altamente sugestiva de Tuberculosis Activa. CUADRO 5. DIAGRAMA 3.
CUADRO 5.- Manifestaciones radiolgicas por localizacin. Localizaciones anatmicas Ganglios linfticos Parnquima Vas areas Pleura Vasos sanguneos Manifestaciones radiolgicas Ensanchamiento mediastinal Neumona, atelectasia (mas frecuente en lbulo medio), caverna y brosis Sobredistencin generalizada o localizada, bronquiectasias y neumotrax Derrame y paquipleuritis Inltrado miliar (granos de mijo)
6.2
TUBERCULOSIS MILIAR
Es una enfermedad linfohematgena generalizada (inltrado micro y macronodular) con formacin de granulomas mltiples. Se trata de una expresin de la Tuberculosis Primaria y habitualmente se desarrolla en los primeros 6 meses de iniciada la enfermedad. El inicio de la TB Miliar habitualmente es subagudo, puede haber ebre elevada en general de tipo recurrente. Los sntomas respiratorios pueden o no estar presentes. En algunos casos pueden producirse adenomegalias (cervicales e inguinales), esplenomegalia, hepatomegalia o afeccin del sistema nervioso central.
44
CAPTULO VI
DIAGRAMA 3
CARTA
DE
ANLISIS
DEL
PROCESO
DE
ATENCIN
DE
TB PULMONAR
EN EL
PACIENTE PEDITRICO
RESULTADOS ESPERADOS
La familia identica la ebre, tos crnica, prdida de peso, cuadros diarreicos de repeticin, hiporexia o apata y astenia Personal calicado atiende al paciente e indaga contacto con pacientes de Tuberculosis Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir
INSUMOS
Difusin de informacin relacionada a Tuberculosis
ACTIVIDADES
El familiar solicita atencin
RESPONSABLE
Promotor comunitario
Explora al paciente e interroga a familiar
Mdico de primer nivel
Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de trax PPD
Fiebre y tos de 2 semanas, escalofros, pobre ganancia o prdida de peso, hiporexia, apata, cuadros diarreicos de repeticin y astenia?
No
Control nio sano
Si
No
Convivencia con un caso bacilfero, PPD(+) con o sin BCG, baciloscopia(+), cultivo y biopsia?
Posible diagnstico
Si
Dx de TB Pulmonar e inicia TAES
Mdico de primer nivel Curacin
Curacin?
Hoja de referencia Estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral
Si
Alta
No
Envo a especialista
Aislamiento por cultivo, PCR positiva, histopatologa compatibles, Rx de trax PA y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal o miliar Buscar: Coccidiodiomicosis, histoplasmosis otras micobacteriosis, etc.
PFH, TPT, TP, tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS Resultado de biopsia Reactivos: PPD, coccidioidina, histopalsmina
Responsable de patologa laboratorio
Resultado de biopsia, BAAR, y cultivo
Es TBP?
Mdico especialista Mdico especialista
Diagnstico y contrarreferencia al primer nivel Curacin
Tratamiento especco seguimiento
FORMAS CLNICAS
45
La ocupacin alveolo capilar puede desarrollar necrosis. La imagen radiolgica observada es inltracin heterognea bilateral diseminada macro y micronodular (tpicamente granos de mijo), derrame pleural, afectacin del lbulo medio y apical; con relativa frecuencia es observada en nios asintomticos. En los casos no tratados la mortalidad es casi del 100% y puede presentarse al cabo de 4 a 12 semanas, generalmente a causa de meningitis tuberculosa. En los casos con tratamiento oportuno, la temperatura suele normalizarse entre 10 a 14 das. Las lesiones observadas radiolgicamente mejoran entre 5 a 10 semanas y desaparecen entre 3 y 6 meses despus. FIGURA 10.
FIGURA 10.
6.3
TUBERCULOSIS GANGLIONAR (TBG)
Tambin llamada linfadenopata tuberculosa (TBL) es la ms frecuente y representa aproximadamente el 50% de las formas extrapulmonares. Rara vez se presentan sntomas de enfermedad sistmica, la prueba de PPD es mayor de 10 mm de induracin en el 30% al 70% de los casos. La linfadenitis por micobacterias no tuberculosas (LNTB), generalmente afecta un solo ganglio, rara vez tienen compromiso pulmonar y la prueba del PPD por lo general es no reactor. Patogenia
Ver captulo de mecanismos inmunolgicos y patognesis de la Tuberculosis.
Manifestaciones clnicas El aumento de tamao en los ganglios linfticos es habitualmente paulatino e indoloro. Las cadenas ganglionares cervicales son las ms comnmente afectadas, seguidas de las axilares, inguinales y supraclaviculares.
46
CAPTULO VI
Los casos se clasican en tres grupos, dependiendo del estado de evolucin: Primer grupo Corresponde al momento que los ganglios han aumentado de tamao. Existe un gran ganglio linftico y varios pequeos en la proximidad. La piel no est comprometida y el ganglio se palpa rme y no adherido a planos profundos. Segundo grupo Los ganglios estn adheridos entre s y la piel se ha jado a ellos, con cambios en la coloracin a eritematosa-violcea, stos se ablandan formando abscesos que se caracterizan por ser fros, uctuantes, poco dolorosos a la palpacin y pueden stulizar a piel (escrfulas). Tercer grupo Los ganglios linfticos pueden permanecer aumentados de tamao, rmes e involucionar espontneamente o evolucionar hacia absceso. En el paciente con alguna inmunodeciencia puede eventualmente evolucionar a formas sistmicas graves. Las biopsias de ganglio pueden ser positivas a la tincin de Ziehl Neelsen (25 a 30%), y los cultivos para M. tuberculosis (MTB) se reportan positivos en el 50%. En los menores de 5 aos de edad son ms comunes las micobacterias ambientales; mientras que en los mayores predomina MTB. El diagnstico es por histopatologa y la biopsia del ganglio debe ser excisional. FIGURA 11 Y 12. DIAGRAMA 4.
Para Tuberculosis Ganglionar el diagnstico es histopatolgico y la biopsia del ganglio debe ser excisional.
FIGURA 11.
Tuberculosis Ganglionar
FORMAS CLNICAS
47
DIAGRAMA 4
CARTA
DE
ANLISIS
DEL
PROCESO
DE
ATENCIN
DE
TB GANGLIONAR
EN EL
PACIENTE PEDITRICO
La familia identica la prdida de peso, ebre y crecimiento ganglionar El paciente es atendido por personal calicado
INSUMOS
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de trax
Hay tumoracin cervical ja, no dolorosa (> de 2 semanas, > de 2 cm) con o sin ebre, con o sin fstula?
No
Hoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral
Si
Valoracin por especialista
Control nio sano

Mdico especialista de segundo o tercer nivel
Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir Envo a segundo nivel de atencin
Posible diagnstico
PPD PFH, TPT, TP, tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS.
Biopsia ganglionar histopatolgicamente compatible?
Resultado de biopsia, BAAR, y cultivo
Resultado de biopsia
No
Si
Dx de TB ganglionar
Mdico especialista
Contrarreferencia al primer nivel
TAES Buscar: Coccidiodiomicosis, histoplasmosis otras micobacteriosis, etc.
Mdico de primer nivel Mdico especialista
Curacin
Reactivos: PPD, coccidioidina, histopalsmina,
Diagnstico
Tratamiento especco seguimiento
Mdico especialista
Curacin
48
CAPTULO VI
FIGURA 12.
Tuberculosis Ganglionar
6.4 T UBERCULOSIS DEL S ISTEMA CENTRAL (MENINGITIS)
NERVIOSO
Meningitis tuberculosa es la invasin del sistema nervioso central, generalmente por diseminacin linfohematgena. Puede presentarse a cualquier edad sin embargo es ms frecuente en preescolares. Representa una de las formas ms graves debido a su elevada mortalidad y secuelas neurolgicas. Patogenia El M. tuberculosis se disemina al cerebro mediante tubrculos que se localizan en la regin subependimaria y en la supercie de la corteza cerebral. Cuando los tubrculos se rompen, hay liberacin de M. tuberculosis y antgenos que originan meningitis, hay produccin de exudado y brosis que resulta en hidrocefalia por bloqueo de las cisternas interpeduncular y agujeros de Luschka y Magendie. La extensin del exudado al piso del 3er. ventrculo, regin subtalmica, quiasma ptico y mdula espinal, ocasiona paresia de los pares craneales, con afectacin principalmente de los nervios III, IV, VI y VII, Se presenta vasculitis de pequeas y grandes arterias que origina lesiones isqumicas o trombticas en el tallo cerebral y en el cerebro produce reas de infarto o necrosis. Los mecanismos de inmunidad juegan un papel importante en la siopatologa de la infeccin de SNC sobre todo en nios menores de 5 aos que no recibieron BCG, puesto que tienen un nmero importante de clulas CD-4, linfocitos T y macrfagos no activados vrgenes, lo que facilita que el M. tuberculosis se instale y se desarrolle la infeccin, adems existen evidencias de que los mediadores como la citoquinas liberadas por el macrfago TNF-alfa, INF-gama e IL-10, que son parte de la respuesta inamatoria, tienen una actividad prolongada y amplicada durante el proceso infeccioso, lo que incrementa el dao a el SNC.
FORMAS CLNICAS
49
Manifestaciones clnicas Se describen tres estadios. CUADRO 6. CUADRO 6.- Manifestaciones clnicas segn estadio. Estadio Primero Segundo Manifestacin Se presentan manifestaciones inespeccas como: irritabilidad, anorexia, vmito, astenia y ebre de ms de una semana de duracin. El segundo se caracteriza por datos enceflicos como somnolencia alternando con irritabilidad, cefalea, vmitos, signos menngeos como: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinsky y reejos osteotendinosos aumentados, puede haber afeccin de pares craneales (principalmente los oculomotores lll, IV, VI y Vll facial ), crisis convulsivas focales o generalizadas y ebre elevada. El tercero se caracteriza por alteraciones graves del estado de alerta pudiendo llegar el paciente en coma, espasticidad generalizada, datos de hipertensin endocraneana grave como pulso y respiraciones irregulares, hipertensin arterial, ocasionalmente se observa papiledema.
Tercero
Es obligado
el estudio epidemiolgico para determinar la fuente de infeccin e interrumpir la transmisin.
Los principales signos y sntomas descritos son: ebre (97%); vmito (51-73%), apata (50%), anorexia (26-27%), irritabilidad (20-25%), cefalea (20%), convulsiones (50%), letargo (73%), rigidez de nuca (27%), tos (23%) y prdida de peso (23%). La hidrocefalia usualmente es de tipo comunicante, se presenta en el 38% al 100% y se asocia a una mala evolucin. Diagnstico Sospechar fuertemente de TBM ante el antecedente de contacto con un enfermo de Tuberculosis, la presencia de ebre de ms de siete das, vmitos, irritabilidad, cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia. Diagnstico diferencial: tumores, encefalopatias, abscesos, meningitis modicada por antimicrobianos. La radiografa de trax es til para apoyar el diagnstico de TBM, ya que es anormal hasta en el 70% de los casos. En todos los casos debe realizarse puncin lumbar para citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR) que habitualmente es de aspecto turbio o xantocrmico; las protenas se encuentran elevadas al igual que las clulas (50 a 500/mm con predominio de mononucleares sin embargo puede haber polimorfonucleares) y la glucosa generalmente es menor de 40mg/dL (puede encontrarse hipoglucorraquia de 20mg/dL; simultneamente deber solicitarse glucosa srica). En todos los casos se debe solicitar en LCR realizacin de tincin de Ziehl Neelsen y cultivo para micobacterias, otras bacterias y hongos. Se debe realizar BAAR y cultivo del lquido obtenido por lavado gstrico, expectoracin o ambos, serie de 3, adems de biometra hemtica y electrolitos sricos.
La radiografa de trax
es til para apoyar el diagnstico de TBM, ya que es anormal hasta en el 70% de los casos.
La observacin del bacilo mediante la tincin

de ZN o cultivo del LCR, lavado gstrico o expectoracin solo es posible en el 30% de los casos, por lo que el diagnstico se establece considerando el antecedente de contacto, datos clnicos, PPD y estudios paraclnicos.
50
CAPTULO VI
FIGURA 13. Tomografa computarizada de crneo en fase simple en un paciente de 11 aos de edad con diagnstico de Tuberculosis Menngea, donde se observa hidrocefalia tetraventricular.
La cruz seala la dilatacin de ambos ventrculos. Existe edema transependimario (punta de la echa de color rojo).
FIGURA 14. Tomografa axial computarizada de crneo con medio de contraste del mismo paciente.
Se observa aracnoiditis basal caracterizada por reforzamiento vascular con medio de contraste (las echas rojas sealan el reforzamiento). La echa amarilla seala la dilatacin importante del acueducto cerebral.
En todos lo pacientes se debe realizar tomografa axial computarizada contrastada de crneo (TACC) al ingreso con la nalidad de detectar hidrocefalia con o sin aracnoiditis basal. La radiografa de crneo es inespecca. FIGURA 13 Y 14. Otras pruebas con sensibilidad y especicidad variable en poblacin peditrica (65% a 85%) son la prueba de adenosin desaminasa, la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y tcnicas de ELISA (ensayo inmunoenzimtico) en el LCR, lavado gstrico o expectoracin. La atencin debe hacerse en una unidad que cuente con TACC y neurocirujano.
FORMAS CLNICAS
51
Ante la sospecha clnica de Tuberculosis

Menngea el tratamiento especco debe iniciarse de inmediato. NO ESPERAR RESULTADOS MICROBIOLOGICOS. La colocacin de vlvula ventrculo peritoneal en los pacientes con hidrocefalia, es una urgencia mdico quirrgica, ya que disminuye las secuelas neurolgicas.
Tratamiento El tratamiento quirrgico de la hidrocefalia es la colocacin de derivacin ventrculo-peritoneal que mejora la visin y disminuye el dcit neurolgico. Es una urgencia medico quirrgica ya que disminuye las secuelas neurolgicas. El tratamiento integral debe ser en Terapia Intensiva. Est indicado el uso de dexametasona a dosis de 0.25 mg/Kg/dosis cada 8hrs. durante la fase aguda y posteriormente prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/da a completar de 3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino cada 2 semanas hasta el retiro del medicamento. Ante la sospecha clnica de Tuberculosis Menngea el tratamiento especco debe iniciarse de inmediato con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida durante la fase intensiva (60 dosis) seguida de rifampicina e isoniazida en forma intermitente hasta completar 12 meses de tratamiento. Ver captulo de tratamiento. DIAGRAMA 5.
6.5
TUBERCULOSIS RENAL
Es un tipo tardo, manifestacin de la Tuberculosis Pulmonar y Miliar; raro en nios menores de 5 aos y es ms frecuente que su diagnstico ocurra durante la adolescencia. Patogenia La diseminacin hematgena puede iniciar desde el glomrulo; desde ah los bacilos tuberculosos ocasionan lesiones diminutas caseosas, llegando a los tbulos renales en la zona entre la pirmide renal y la corteza, provocando una masa caseosa y encapsulada que posteriormente se puede calcicar in situ o llegar a la pelvis del rin, formando una cavidad anloga a la cavidad pulmonar. La infeccin puede ser unilateral o bilateral y puede extenderse a la vejiga. Aunque es una complicacin de una Tuberculosis Miliar, en muy pocos casos los bacilos tuberculosos se pueden recuperar en la orina.
Hematuria.
En todo evento de HEMATURIA en nios y adolescentes deber estudiarse Tuberculosis.
Manifestaciones clnicas Disuria, hematuria, piuria, proteinuria, en algunos casos ebre, en la mayora se presenta Hematuria microscpica acompandose de prdida de peso.
6.6
TUBERCULOSIS GENITAL
Raro antes de la pubertad. Patogenia Usualmente, surge como una lesin metastsica durante la diseminacin linfohematgena, ocasionalmente por extensin directa o una lesin adyacente de hueso, intestino o vas urinarias. La Tuberculosis Genital es un factor de riesgo para infertilidad.
52
CAPTULO VI
DIAGRAMA 5
CARTA
DE
ANLISIS
DEL
PROCESO
DE
ATENCIN
DE
TB MENNGEA (TBM)
EN EL
PACIENTE PEDITRICO
La familia identica ebre, irritabilidad, somnolencia El paciente es atendido por personal calicado Detecta datos neurolgicos sospecha de TBM
INSUMOS
Difusin de informacin relacionada a Tuberculosis Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio
ACTIVIDADES
RESPONSABLE

Hoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral Expediente clnico
Hay ebre sin causa aparente > de 1 semana, con irritabilidad/ somnolencia, vmitos, apata al medio? Contacto con caso bacilfero Rx de trax con datos de TB
No
Vigilancia y dar datos de alarma al familiar
Si
PPD Rx de trax PA y lateral Puncin lumbar TACC BAAR en jugo gstrico y cultivos Tinciones y tcnicas especiales PCR PFH, TPT, TP, Tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS
Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir Envo a segundo nivel de atencin anexar copia de referencia al expediente clnico Detecta datos neurolgicos sospecha de TBM
Valoracin por especialista
Mdico especialista de segundo o tercer nivel Responsable de patologa laboratorio y gabinete
No
Paraclnicos compatible con TBM o cuadro clnico y convivientes(+)?
Resultado de lab., biopsia, BAAR y cultivo, TACC
Si
Dx de Tb Menngea
Busca otras causas: Infecciosas, metablicas, txica, inmunolgicas
Si
Reactivos cultivos
Mdico especialista de segundo o tercer nivel
Contrarreferencia al primer nivel de atencin
TAES Hidrocefalia?
Dx y tratamiento especco seguimiento
No Si
Derivacin
Mdico de primer nivel Mdico especialista
Curacin Diagnstico y tratamiento especializado Derivacin ventrculo-peritoneal URGENTE
Mdico especialista
FORMAS CLNICAS
53
Manifestaciones clnicas Dolor abdominal bajo, amenorrea, masa abdominal, ascitis, los sntomas generales pueden o no presentarse; en el gnero masculino existe a nivel inguinal un ndulo localizado que puede drenar material caseoso, dolor escrotal, dolor suprapbico, masa testicular, linfadenopata regional. La Tuberculosis Primaria del pene se puede presentar por contaminacin durante una circuncisin. Complicaciones La infertilidad por afectacin de las trompas de falopio en el 90%, 50% del endometrio, 20 al 30% de los ovarios, 2 al 4% del crvix. Epididimitis, epididimorquitis, torsin testicular y orquitis, tambin pueden presentarse.
6.7 P ERITONITIS T UBERCULOSA (TUBERCULOSIS PERITONEAL)

Es una forma subaguda, broadhesiva, caracterizada por ebre de ms de dos semanas de evolucin, distensin y dolor abdominal, formacin de lquido de ascitis, datos de suboclusin intestinal, ataque al estado general, hepato y esplenomegalia. Se debe a bacilos deglutidos, la diseminacin linfohematgena a partir de un foco primario, por contigidad con un ganglio linftico infectado mesentrico o por ingestin de leche proveniente de vacas con Tuberculosis Bovina. Patogenia La formacin de lquido de ascitis se puede deber a varios mecanismos, segn el origen de los bacilos. Cuando se degluten alimentos contaminados o secreciones infectadas procedentes de las vas respiratorias, la pared del intestino se infecta, hay ulceraciones locales que se pueden transformar en fstulas con formacin de ascitis por extensin al peritoneo. En los casos donde la enfermedad se origina por va hematgena hacia los ganglios linfticos mesentricos, stos aumentan de tamao y se adhieren entre s y en caso de ruptura se facilita la diseminacin hacia la cavidad peritoneal y la produccin de ascitis. La adhesin de los ganglios al intestino provocan una obstruccin y por consecuencia fstulas entre el intestino y la vejiga o la pared abdominal. Manifestaciones clnicas Los pacientes muestran signos y sntomas insidiosos con ebre de larga duracin, dolor abdominal y sndrome suboclusivo, cuadros alternados de constipacin y diarrea que pueden acompaarse de sndrome de mala absorcin, masa palpable, ascitis y signo de tablero de ajedrez a la percusin. Las manifestaciones clnicas dependen del nivel afectado del intestino y se acompaa de prdida de peso y ataque al estado general. Puede o no acompaarse de manifestaciones pulmonares. FIGURA 15. DIAGRAMA 6.
6.8
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
M. tuberculosis puede alcanzar cualquier hueso o articulacin por diseminacin linfohematgena a partir de un foco pulmonar primario o por contigidad con un ganglio linftico paravertebral. El riesgo que esto suceda es mayor en los nios ms
54
CAPTULO VI
DIAGRAMA 6
CARTA
DE
ANLISIS
DEL
PROCESO
DE
ATENCIN
DE
TB PERITONEAL EN
EL
PACIENTE PEDITRICO
La familia identica ebre, dolor abdominal, distensin abdominal, prdida de peso, cuadros diarreicos de repeticin, hiporexia o apata y astenia
INSUMOS
ACTIVIDADES
RESPONSABLE
Expediente clnico Historia clnica Estetoscopio Estuche de dx Consultorio Rx de trax y abdomen, PPD
Personal calicado atiende al paciente e indaga contacto con pacientes de Tuberculosis Informacin a familiares del posible diagnstico y plan a seguir
Existe ebre, ataque al estado general, dolor abdominal hepato y esplenomegalia, abdomen en madera, red venosa colateral, sndrome oclusivo, signo de ajedrez a la percusin o mala absorcin?
No
Si
Convive con un caso bacilfero PPD (+) con o sin BCG?
Control nio sano

Posible diagnstico
Si No
Iniciar TAES
Mdico de primer nivel Curacin
Envo a especialista
Hoja de referencia estudio epidemiolgico y radiografa de trax PA y lateral PFH, TPT, TP, Tiempo de sangrado, grupo y BHC, QS. Resultado histopatolgico de biopsia PPD, coccidioidina, histoplasmina
PPD, tincin para BAAR y cultivo de jugo gstrico, Rx y TAC de abdomen, paracentesis para tincin y cultivo para BAAR o muestras de biopsias, PCR en lquido peritoneal Buscar: Coccidiodiomicosis, histoplasmosis, otras micobacteriosis, etc.
Resultado de biopsia, BAAR y cultivo
Es TB Peritoneal?
Si
Mdico especialista
Diagnstico y contrarreferencia al primer nivel
No
Busque otras causas
Mdico especialista Diagnstico denitivo
FORMAS CLNICAS
55
FIGURA 15. pequeos y casi todos se producen dentro de los 3 aos despus de la infeccin primaria, pero tambin puede ocurrir ms tarde. Aunque cualquier hueso o articulacin puede afectarse, es ms probable que lo sean en las epsis o metsis de los huesos que soportan el peso o tengan mayor ujo sanguneo y mdula sea con abundancia de clulas linfoides y escasez relativa de macrfagos. As, la columna vertebral es la ms afectada, seguida de la cadera, rodillas y huesos del pie; es rara en los huesos de los brazos o manos. La tumefaccin de las articulaciones se presenta lentamente, sin incremento de temperatura o dolor agudo local (absceso fro), a diferencia de una infeccin sptica (absceso caliente). El hallazgo de abscesos fros con comienzo insidioso son motivo de fuerte sospecha de Tuberculosis.
VERTEBRAL
Es la forma ms comn de TB Osteoarticular; es ms frecuente en la columna dorsal y la dorsolumbar, con destruccin de los cuerpos vertebrales (Mal de Pott) o de los arcos posteriores (enfermedad de Lannelongue). Manifestaciones clnicas Sntomas generales: Dolor local Limitaciones de los movimientos de la columna Fiebre poco frecuente Alteraciones de la marcha Sndrome de compresin radicular o medular La destruccin del cuerpo vertebral y compresin del espacio es causa de xifosis, escoliosis y abscesos intervertebrales. Las lesiones nerviosas se acentan por el colapso de los cuerpos vertebrales que comprometen los agujeros de conjuncin.
56
CAPTULO VI
Patogenia Existen dos lesiones vertebrales fundamentales, la difusa supercial y la cavernosa localizada. La forma difusa supercial abarca varios cuerpos vertebrales; debajo del periostio despegado por la secrecin purulenta hasta el tejido seo erosionado, con pequeas cavernas, pero sin destruccin en profundidad ni aislamiento del material secuestrado; la secrecin purulenta es abundante. La forma cavernosa siempre es localizada, comienza a nivel del cuerpo e invade rpidamente al disco intervertebral. El cuerpo vertebral afectado se sustituye por tejido necrtico por lo que la vrtebra se colapsa y condiciona la deformidad xiftica. Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, prueba cutnea de PPD, tomografa de columna, gamagrafa sea (si se tiene el recurso), biopsia y cultivo de tejido seo. La PCR en suero se aconseja como prueba rpida. Pronstico Est en relacin a la oportunidad del diagnstico y del tratamiento y puede dejar secuelas tales como acortamiento y deformacin de la caja torxica con patrn restrictivo. Puede ser catastrca como parlisis por lesin medular. FIGURA 16.
CADERA
Es la llamada coxitis o coxalgia, es ms frecuente en nios de 3 a 6 aos. El foco de inicio puede ser a nivel del cuello de la cabeza femoral o cotiloideo con invasin a la articulacin. La ostetis ocasionalmente afecta el trocnter e isquion; cuando el foco es sinovial, la articulacin es daada desde el inicio de la enfermedad. Manifestaciones clnicas Se inicia con dolor localizado en la cadera, que puede reejarse a la rodilla, que se incrementa cuando el paciente se encuentra de pie y al efectuar movimientos. Para evitar el dolor, el paciente limita su deambulacin, presenta
FIGURA 16.
FORMAS CLNICAS
57
marcha claudicante debido a la reduccin de la fase de sostn de la extremidad afectada y la extremidad se encuentra en exin, abduccin y rotacin externa (espasmos protectores). La ebre y manifestaciones sistmicas no son frecuentes. A la exploracin fsica, son puntos dolorosos el tringulo de Scarpa, trocnter, glteos y la regin isquiotrocantrea. Puede presentarse adenopata inguinal, atroa muscular y aplanamiento de la regin gltea. Durante el periodo de estado, la extremidad se encuentra en exin, aduccin y rotacin interna como consecuencia de la destruccin osteoarticular y a las contracturas. Puede haber abscesos que drenan ocasionalmente. Diagnstico diferencial con necrosis avascular del fmur, brucelosis, salmonella y hongos. Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, de cadera en PA y lateral ms prueba cutnea de PPD, tomografa de cadera, biopsia de tejido seo articular, citoqumico y cultivo de lquido sinovial. La PCR en suero se aconseja como prueba rpida. Pronstico Est en relacin a la oportunidad del diagnstico y del tratamiento y puede dejar secuelas como acortamiento, alteracin de ejes, subluxacin, luxacin, fstulas residuales, retracciones cicatrzales y anquilosis. Criterios de curacin Desaparece la atroa sea difusa, hay remodelacin de los contornos articulares y aparecen bandas de tejido seo intraarticular.
RODILLA
Tambin llamado tumor blando y ocupa el tercer lugar en frecuencia. Es de comportamiento bimodal, con picos en la edad escolar y despus de los 15 aos. Para su mejor comprensin siopatognica se separa en una fase sinovial y otra sea. La fase sinovial se inicia como una sinovitis, posteriormente evoluciona a un absceso fro intraarticular (periodo de estado) con lquido sinovial espeso que distiende los fondos de saco articulares, hasta llegar a las partes periarticulares y la piel. La fase sea da lugar a lesiones episiarias subcondrales, que contienen material infectante y que puede destruir la articulacin. Durante este periodo se pueden afectar por contigidad el fmur y la tibia con destruccin de los ligamentos y desplazamientos (luxaciones y subluxaciones) de la articulacin afectada. Manifestaciones clnicas El periodo de inicio se caracteriza por la limitacin de los movimientos a causa del dolor, marcha claudicante, sinovitis y puede haber atroa muscular y adenopata inguinal. En el periodo de estado la rodilla se observa tumefacta, el derrame sinovial provoca el signo de choque rotuliano, los movimientos provocan dolor, hay mayor atroa del muslo y pantorrilla y se presenta adenopata satlite. En el periodo de reparacin el estado general mejora, disminuye la tumefaccin articular y periarticular, la rodilla est fra e indolora.
58
CAPTULO VI
Diagnstico Antecedente epidemiolgico, cuadro clnico y radiografa de trax en PA y lateral, radiografa de rodilla en PA y lateral, prueba cutnea de PPD, tomografa de rodilla, biopsia y cultivo de tejido seo. Material para citoqumico , cultivo de M. tuberculosis y gamagrama seo (si est a su alcance). La PCR en suero se aconseja como prueba rpida en Tuberculosis sea. Criterios de curacin Reaparece la nitidez de los contornos seos y trama sea y a veces se presenta pinzamiento o una erosin limitada a uno de los bordes de la interlinea.
6.9
TUBERCULOSIS OCULAR
Es una infeccin localizada en las estructuras intraoculares donde la zona afectada con mayor frecuencia es la coroides, especialmente en forma de tubrculos coroideos, coroiditis y coriorretinitis. Aunque la Tuberculosis Ocular sintomtica es infrecuente pueden observarse lesiones en pacientes con Tuberculosis Menngea que cursan con patrn miliar en la radiografa de trax. En la exploracin ocular se pueden observar los tubrculos coroideos caracterizados como ndulos subretinianos blanco-amarillentos, observados con mayor frecuencia en el polo ocular posterior. El nmero de lesiones y su tamao es muy variable, normalmente encontramos menos de cinco lesiones y de tamao menor a un dimetro papilar. No suelen existir signos de inamacin ocular ni afectacin campimtrica o de agudeza visual. En el estudio de fondo de ojo por refringencia (AFG) se muestra hipouorescencia precoz con difusin e hiperuorescencia tardas. Excepcionalmente puede presentarse proptosis, dolor ocular, limitacin de movimientos oculares y disminucin de la agudeza visual. En estos casos el diagnstico diferencial debe hacerse con celulitis orbitaria y retinoblastoma. Diagnstico Se ha descrito la deteccin de fragmentos de DNA en el humor acuoso mediante tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Consulte el captulo
de diagnstico.
6.10
TUBERCULOSIS
EN
ODO
Es muy poco frecuente. El sitio principalmente afectado es el odo medio, con evolucin subaguda o crnica caracterizada por la presencia o no de otalgia, perforacin de la membrana timpnica, otorrea purulenta refractaria al tratamiento antibitico, la hipoacusia progresiva puede dar lugar a retraso en el lenguaje. Se puede acompaar de ebre, astenia y prdida de peso, as como de adenopatas auriculares y parlisis del VII par en la fase temprana de la enfermedad. Las manifestaciones vestibulares son poco frecuentes. La membrana timpnica puede observarse con reaccin inamatoria escasa, perforacin nica o mltiple; a menudo se observan formaciones polipoideas o la presencia de pequeos ndulos que se deben a tubrculos miliares. En pocos casos se distingue sobre el promontorio una formacin blanquecina rmemente adherida, que encierra abundantes micobacterias, que recuerda a una membrana diftrica.
FORMAS CLNICAS
59
En la forma exudativa de la mastoiditis tuberculosa hay gran destruccin sea que puede stulizarse a la piel, con bordes irregulares caractersticos de la escrfula tuberculosa. Puede presentarse secuestro, desprendimiento y expulsin del hueso al exterior y por esta misma causa la cartida se puede erosionar en direccin del vrtice de la pirmide. Tambin se puede asociar con un absceso fro en la apsis mastoidea y meningitis. Patogenia La Tuberculosis tica puede tener como origen un foco pulmonar primario diseminado por va hematgena, con afeccin de los ganglios linfticos regionales periauriculares. Con menor frecuencia es por contigidad con otros sitios infectados, a travs de la trompa de Eustaquio o el hueso, o por contacto con lquido amnitico contaminado como en la Tuberculosis Congnita. Se identican dos tipos de lesiones ticas: la neoformacin (productiva) de tejido tuberculoso y la destruccin (exudativa), que comprende caseicacin, ulceracin y necrosis. Ambos procesos pueden hallarse simultneamente en el mismo odo, aunque lo ms frecuente es que domine uno de ellos. Puede ocurrir que la forma productiva persista como tal, cure o progrese a la forma exudativa ulcerosa. La Tuberculosis productiva en odo o en mastoides se constituye por tubrculos tpicos, esparcidos por el tejido subepitelial de la mucosa; a menudo estas granulaciones se desarrollan en un territorio circunscrito, adoptando la forma polipoidea o de los fungus tuberculosos. Otra forma ocurre como una inltracin supercial de la mucosa (forma inltrante). Ocasionalmente se presentan tuberculomas solitarios o mltiples, con la apariencia de un tumor, asociados a una importante destruccin del hueso. En la forma exudativa la caja timpnica contiene material caseoso y necrtico. Los huesecillos se reducen por necrosis e incluso el tmpano se destruye en mayor o menor extensin; progresivamente hay destruccin de las paredes seas. Con frecuencia el nervio facial se lesiona por proliferacin del tejido de granulacin en su trayecto del conducto, as como el laberinto, sin que exista ruptura. Tratamiento Se debe consultar al especialista otorrinolaringlogo pediatra para el manejo quirrgico del nio, el tratamiento es multidisciplinario.
6.11
TUBERCULOSIS CUTNEA
La piel, como cualquier otro rgano de nuestra economa puede ser afectada por el complejo Tuberculosis en particular la variedad huminis y bovis, ya sea directamente o bien a travs de sus componentes antignicos. Los cuadros dermatolgicos a que da lugar el Mycobacterium tuberculosis dependen no nicamente de su patogenicidad sino de las reacciones entre ste y el hospedero. Se considera en general que la piel es un rgano poco receptivo para el bacilo de Koch, que no resulta fcil su adaptacin para invadirla, pierde algo de virulencia como parece indicarlo el que las manifestaciones cutneas sean ms variadas, presentndose en diferentes formas clnicas, ms crnicas y a veces no encontrarse
60
CAPTULO VI
bacilos ya que la piel est reaccionando desde un foco primario en donde se encuentra la Tuberculosis. La Tuberculosis Cutneo-Mucosa puede desarrollarse en cualquiera de sus formas, ya sea por infeccin exgena directa, por contigidad o por diseminacin linftica o hematgena. Patogenia Los bacilos pueden penetrar la piel a travs de una herida reciente o erosin. Esto sucede ms frecuentemente sobre supercies expuestas. La cara, piernas, por debajo de las rodillas o los pies. Los brazos y manos son afectados con ms frecuencia. La herida al principio cura, posteriormente se presentan una o varias lesiones ulcerosas superciales, en tanto los ganglios linfticos regionales lentamente aumentan de tamao y pueden ablandarse. Por lo general, el motivo de la consulta es la persistencia de la lesin ulcerosa por ms de 4 semanas y el aumento de volumen de los ganglios regionales. Las lesiones tambin pueden ser expresin de Tuberculosis en otros sitios como pulmn, hueso o rin y reacciones al BCG y PPD. Clasicacin Primoinfeccin, se dene como complejo tuberculoso primario y consta de un ndulo cutneo no doloroso que puede abrirse y dejar salir un material espeso y amarillo a travs de fstulas o lceras. Los ndulos dejan cicatrices retrctiles o queloides. Adems hay linfangitis y adenomegalia regional. Es la ms frecuentemente observada en nios. El diagnstico diferencial es con actinomicosis, osteomielitis, esporotricosis, Hodgkin e hidrosadenitis supurativa. Reinfeccin Puede ser reactivacin endgena o reinfeccin exgena a) formas jas: luposa, coalicuativa, verrugosa, ulcerosa, vegetante y miliar; b) formas hematgenas, no habitadas, hiperrgicas al PPD, recidivantes con tuberculides y son: TB nodular profunda, TB ndulo necrtica, micronodular, tuberculoide ulcerosa y tuberculide de la cara.
VERRUGOSA
Ocurre en el 8% y es una reinfeccin exgena, se presenta en quienes manipulan material contaminado por bacilos como en campesinos, tablajeros o empleados de anteatros, es poco comn en nios menores de 10 aos. Se localiza en manos y pies. Las lesiones son placas verrugosas de diferentes tamaos, tienden a crecer hacia la periferia y a cicatrizar en la parte central. Las placas pueden tener costras seropurulentas en la supercie que al retirarlas pueden drenar pequeas gotas de pus. Las placas pueden ser de 1 cm. cubrir grandes extensiones del miembro afectado. Son asintomticas y usualmente de evolucin crnica. El diagnstico diferencial se hace con esporotricosis de placa ja, carcinoma espinocelular y cromomicosis. FIGURA 17.
FORMAS CLNICAS
61
FIGURA 17.
COALICUATIVA
O ESCROFULODERMIA Es la forma ms frecuente en Mxico, con un 51% y afecta sobre todo a nios y jvenes desnutridos. Es frecuente el antecedente de ingesta de leche no pasteurizada por lo que se debe investigar en todos los casos. Es una reactivacin endgena, tambin llamada escrofulodermia. Aparece por extensin de un foco tuberculoso en ganglios linfticos, huesos o articulaciones. Topogrcamente se encuentra en sitios donde hay ganglios linfticos o donde el hueso est cercano a la piel, en orden de frecuencia: en cuello y regin preesternal, axilas, ingles, codos, rodillas y malolos, son ndulos dolorosos que pueden abrir y dejar salir pus espeso y amarillo por lo que se observan fstulas o lceras que dejan cicatriz queloide.
El diagnstico diferencial debe realizarse con cromomicosis, esporotricosis y verruga vulgar. FIGURA 18.
FIGURA 18.
62
CAPTULO VI
LUPOSA
O LUPUS VULGAR Su frecuencia es del 11%, generalmente observada en la tercera dcada de la vida; sin embargo, puede presentarse en nios. Es una reactivacin endgena. Topogrcamente afecta la parte central de la cara, pabellones auriculares, puede aparecer tambin en el tronco y extremidades. Su morfologa: Placas eritematosas escamosas en ocasiones verrugosas de crecimiento centrfugo; pueden dejar un centro atrco o queloide. La lesin elemental es el lupoma o ndulo pequeo. Son lesiones asintomticas.
El diagnstico diferencial es con roscea y lupus eritematoso discoide.
TUBERCULIDES
Son manifestaciones cutneas satlite, asociadas a Tuberculosis de localizacin frecuentemente pulmonar, sea o renal en las cuales el bacilo desencadena una reaccin inmunolgica en piel, lo que obliga a la bsqueda del foco activo de Tuberculosis en otras localizaciones. Los ejemplos son el eritema modoso de Bazin y tuberculides papulonecrticas (trmino en controversia). Entre los diagnsticos diferenciales recordar que existen micobacterias no tuberculosas que pueden causar lesiones semejantes y se relacionan con actividades de riesgo como bilogos marinos, vendedores de peces, pescadores, o cualquier otra actividad acutica. Son ejemplos el Mycobacterium balnei o marinum, escrofulaceum, avium, fortuitum, kansasii. Diagnstico Para el diagnstico son importantes los antecedentes de traumatismo, ingesta de leche no pasteurizada, diagnstico de Tb ganglionar, desnutricin y ocupacionales como campesinos o tablajeros. Se debe realizar PPD, radiografa de trax posteroanterior y lateral, baciloscopia cultivo de las lesiones y estudio histopatolgico de la biopsia de piel. Los estudios de biologa molecular como la PCR en tejido de biopsia, en fresco o bloques de parana, tienen una sensibilidad del 70% (la sensibilidad de las baciloscopias en estos casos es del 30%, en tuberculides no se identican bacilos y la PCR baja la sensibilidad al 60%. Baciloscopias en jugo gstrico (3) o expectoracin. Sospeche inmunodeciencia primaria en caso de mala respuesta al tratamiento y realice exmenes bsicos de inmunidad a travs de biometra hemtica e inmunoglobulinas incluyendo IgE. (Revisar captulo de diagnstico). Tratamiento
Ver captulo respectivo.
Criterio de curacin Deben desaparecer por completo las lesiones y haber completado 12 meses de tratamiento.
6.12
TUBERCULOSIS PERINATAL
La Tuberculosis Perinatal se clasica en congnita y neonatal. La primera es adquirida en tero y la segunda es por contagio a partir de la madre, nodriza u otro enfermo con Tuberculosis.
FORMAS CLNICAS
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CONGNITA
Es la infeccin fetal causada por M. tuberculosis. Existen tres mecanismos de transmisin a partir de una bacteremia materna: de la placenta infectada al cordn umbilical, por bronco aspiracin o por ingestin de lquido amnitico infectado. Es poco frecuente, pero de alta mortalidad en ausencia de diagnstico y tratamiento oportunos. La diseminacin hematgena da lugar a la infeccin de la placenta y el endometrio, y la transmisin al feto es por va sangunea o por la ruptura de una lesin caseosa dentro del amnin. La Tuberculosis Congnita es ms frecuentemente asociada a Tuberculosis Miliar que a la endometritis tuberculosa.
ADQUIRIDA
A TRAVS DEL CORDN UMBILICAL La transmisin de la enfermedad de la madre al producto ocurre con ms frecuencia en el ltimo trimestre del embarazo, sin embargo puede adquirirse desde el 4 mes de gestacin.
ADQUIRIDA
A TRAVS DEL LQUIDO AMNITICO Es secundaria a la ruptura de las lesiones caseosas de la placenta, que liberan su contenido al lquido amnitico de donde el feto ingiere o aspira los bacilos tuberculosos. La diseminacin hematgena o aspiracin del bacilo favorecen la presencia de focos primarios mltiples (pulmn, intestino, odo medio, laringe y piel) incluyendo crecimiento de ganglios peribronquiales y mesentricos. Las otitis tuberculosas son explicadas por la anatoma del odo del recin nacido, lo cual permite el acceso de secreciones farngeas y de vmitos, provocando perforaciones timpnicas, linfadenopatas cervicales y parlisis facial.
PATOGENIA
EN EL FETO Por cualquiera de las vas que el bacilo tuberculoso haya llegado, ste alcanza al hgado por va sangunea, causando inamacin y los clsicos granulomas tuberculosos; adems del crecimiento de los ndulos linfticos periportales. Posteriormente pasa a travs de la circulacin del foramen oval, al ventrculo izquierdo, alternativamente al ventrculo derecho y nalmente a los pulmones en donde se multiplica lentamente hasta mejorar la tensin de oxgeno, al nacimiento. Se establece en pulmn con participacin del sistema linftico bronquial y mediastinal, hay diseminacin a diversos puntos del organismo, incluyendo el sistema nervioso central. Para nes prcticos la infeccin in utero se demuestra despus del nacimiento por biopsia heptica con lesiones caractersticas llamadas complejo primario heptico o ndulo de Rich.
Manifestaciones clnicas La enfermedad se expresa en las primeras 8 semanas de vida. Los datos ms comunes son: bajo peso al nacer, prematurez, dicultad respiratoria, hepatomegalia, esplenomegalia, ebre o distermias, ictericia, peso estacionario, letrgia, irritabilidad, convulsiones, meningismo, ascitis, diarrea, exantema, ndulos subcutneos, ulceras peri-umbilicales y peri-vacunales. En la biometra hemtica puede haber anemia y trombocitopenia. La radiografa de trax puede mostrar imagen miliar y ensanchamiento del hilio o mediastino. USG de hgado y bazo, pueden mostrar granulomas y hepatoesplenomegalia. La mortalidad es del 20% hasta el 40%.
64
CAPTULO VI
DIAGNSTICO
DE TUBERCULOSIS CONGNITA Se establece en caso de que la madre presente: Tuberculosis activa durante el embarazo, Tuberculosis Urogenital o cuando la placenta presente macroscpicamente calcicaciones, necrosis, vasculitis y granulomas. Se debe investigar el contagio postnatal a travs del estudio epidemiolgico de los contactos, incluyendo los que atendieron al recin nacido. De ser posible se debern buscar lesiones hepticas por biopsia abierta o puncin percutnea.
Se debe sospechar en todo caso de retardo de crecimiento intrauterino, antecedentes de abortos previos o infertilidad, muertes fetales, corioamnioitis, prematurez y hacer diagnstico diferencial con sndrome de TORCH. Pronstico El diagnstico oportuno durante las primeras 6 semanas y el tratamiento adecuado garantizan la curacin y el restablecimiento completo en 9 meses. Dar seguimiento por 2 aos.
NEONATAL
Se adquiere durante el parto por deglucin o cuando la piel o las mucosas lesionadas del nio se ponen en contacto con secreciones transvaginales contaminadas. Despus de nacer, por ingestin de leche contaminada o inhalacin de gotas infectantes. Cerca de la mitad de estos nios se infectan despus del parto por va respiratoria. Manifestaciones clnicas Es frecuente que los sntomas se presenten en la dcima semana con rangos entre el primero y quinto mes de vida. Se caracteriza por ebre, dicultad respiratoria, prdida de peso, anemia, ictericia, hepato y esplenomegalia. En caso de sospecha, los antecedentes epidemiolgicos del caso deben estudiarse exhaustivamente. El tratamiento antituberculosis debe iniciarse sin demora, hasta descartar el diagnstico. Toda muestra obtenida debe analizarse por cultivo e histopatologa, aunque es posible que no se hallen microorganismos. Diagnstico diferencial Infecciones virales (CMV, VEB, VHS, VIH, Hepatitis y Rubola Congnita) y bacterianas (enterobacterias y gram positivos, slis y leptospira entre otras). Tratamiento El tratamiento emprico para Tuberculosis deber iniciarse de inmediato si existe antecedente epidemiolgico y madre enferma con baciloscopia positiva o con sospecha de Tuberculosis y datos clnicos. (Ver captulo de tratamiento). DIAGRAMA 7. CUADRO 21.
FORMAS CLNICAS
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DIAGRAMA 7
DIAGRAMA
DE
FLUJO
EN
RECIEN NACIDO
DE
MADRE BK (+)
Recien nacido de madre con TB BK (+)
Sano
Hepatoesplenomegalia, desnutricin, sepsis, ictericia, datos radiolgicos y PPD (+) Si

Es Tuberculosis?
Quimioprolaxis: HAIN por 6 meses y BCG No

Si
Vigilancia 2 aos Sigue sano? Si

Alta
TAES por 9 meses y estudio de contactos
CUADRO 21.- Estrategias en un recin nacido (RN) hijo de madre con Tuberculosis.
Conducta a seguir en el RN Madre con Tuberculosis Activa, sin tratamiento Madre en tratamiento antituberculosis Madre que complet el tratamiento antituberculosis previo al embarazo Aplicar BCG. No amerita quimioprolaxis. No amerita.
Prevencin
Aplicar BCG. Isonizida 10 mg/Kg/da durante 6 meses Llevar a cabo hasta que la madre tenga un mes de tratamiento o la baciloscopia resulte negativa. Si es posible evitar el amamantamiento* Se inicia el tratamiento si hay datos de enfermedad. Administrar piridoxina mientras recibe isoniazida. Obligatorio. Si se hace reactor, continuar con isoniazida durante 3 meses adicionales. Evaluacin clnica, de gabinete** y baciloscopia***
Aplicar BCG. Isonizida 10 mg/Kg/da durante 6 meses No separar al RN de la madre si ha completado la fase intensiva.
Separacin del RN de la madre
Abordaje
Se inicia el tratamiento si hay datos de enfermedad. Administrar piridoxina mientras recibe isoniazida. Obligatorio. Si se hace reactor, continuar con isoniazida durante 3 meses adicionales. Evaluacin clnica, de gabinete** y baciloscopia***
No amerita intervencin.
Estudio de contactos Prueba de PPD a las 12 semanas y a los 6 meses de edad Seguimiento despus de las 6 semanas, continuado trimestralmente
Obligatorio. No amerita.
Control de nio sano.
* Puede extraerse articialmente la leche materna para alimentar al RN. / ** Radiografa de trax, ultrasonido heptico. / *** Baciloscopia en las secreciones respiratorias, jugo gstrico y LCR.
66
CAPTULO VI
CAPTULO VII
COINFECCIN M. TUBERCULOSISVIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Las personas infectadas por el VIH tienen un riesgo de hasta 50 veces ms de desarrollar TB. Se estima que del total de personas infectadas por M. tuberculosis en el mundo el 8% estn co-infectadas por el VIH. Las manifestaciones clnicas en nios co-infectados, con niveles de clulas T CD4+ mayores del 15% son similares a las observadas en las personas no infectadas por VIH. En contraste, en los que presentan niveles menores del 15% (inmunodeciencia grave) tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves, recadas, infeccin por cepas multirresistentes, mayor frecuencia de reacciones adversas a los medicamentos antituberculosis y mayor mortalidad; no obstante las manifestaciones clnicas pueden ser poco evidentes, debido a la pobre respuesta inamatoria. La causa ms importante de inmunodeciencia secundaria es la infeccin por el VIH. Debido a que este virus tiene como uno de sus principales blancos a las clulas T CD4+, su nmero y funcin se encuentran disminuidos en los individuos infectados por el virus, lo cual explica porqu los sujetos VIH-seropositivos son ms susceptibles a la Tuberculosis, su progreso es ms rpido y generalmente evolucionan a formas muy graves. El 10% de las personas con Tuberculosis Latente que son VIHnegativas, desarrollan Tuberculosis en alguna etapa de su vida, en tanto que en los co-infectados por el VIH y M. tuberculosis la probabilidad es ms alta y vara del 2.5% al 15% por ao, con un riesgo 25 a 50 veces mayor que en personas sin infeccin por el VIH. Es muy probable que la mayor parte de los casos de Tuberculosis en nios infectados por VIH sean infecciones primarias. Los estudios iniciales en adultos indicaron que el 90% de los casos de Tuberculosis ocurran por reactivacin de la forma latente, pero estudios recientes han mostrado que hasta la mitad de los casos son de transmisin reciente, tanto en VIH-positivos como en negativos.
7.1
MANIFESTACIONES
CLNICAS
La sintomatologa que presentan los enfermos de Tuberculosis co-infectados por VIH no necesariamente reeja la gravedad de la Tuberculosis, ya que puede ser variable segn sea la magnitud de la respuesta inamatoria que a su vez est relacionada con el grado de inmunodepresin. Los nios VIH-seropositivos con cifras de clulas T CD4+ mayores del 15% presentan manifestaciones clnicas por Tuberculosis semejantes a las observadas en los no coinfectados: ebre, tos, dicultad respiratoria, prdida de peso, sudoracin nocturna y escalofros. La Tuberculosis Pulmonar es la forma ms frecuente, observndose en el 70 al 90% de los casos.
COINFECCIN M. TUBERCULOSIS -VIH
67
Las imgenes radiogrcas ms frecuentes son linfadenopatas hiliar y mediastinal, con afectacin del lbulo medio, pueden observarse atelectasias, inltrados (nodulares, alvolo intersticial, conuentes o diseminados), derrame pleural y, ocasionalmente, lesiones cavitadas. La Tuberculosis Extrapulmonar se presenta en el 30 al 80% de los pacientes coinfectados y est en relacin directa con la gravedad de la inmunodepresin. Las formas extrapulmonares se acompaan de manifestaciones pulmonares en el 32% al 51% en pacientes seropositivos para VIH, mientras que en nios VIH negativos slo se reporta en el 24 al 28%. Las manifestaciones extrapulmonares en pacientes con SIDA son comunes siendo la infeccin diseminada y la linfadenitis los sitios de afeccin ms comunes. La afeccin al sistema nervioso se observa en un 14 al 15% en nios con VIH.
7.2
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con los mismos criterios que en los nios no co-infectados. Para establecerlo se deben recabar los antecedentes epidemiolgicos (estudio de contactos), datos clnicos, radiolgicos y la prueba de PPD (intradermorreaccin). En todos los casos se debe realizar el cultivo del microorganismo, an cuando el aislamiento es poco frecuente. La prueba de PPD se debe aplicar en cuanto se diagnostique la infeccin por VIH, tambin se debe repetir en aquellos pacientes que inicialmente dieron negativo y se sospecha tendrn reconstitucin inmune por el tratamiento antirretroviral altamente activo, que se dene como aquel que contiene un inhibidor de proteasa (ritonavir, por ejemplo) o un anlogo no nuclesido (efavirenz, por ejemplo), cualquiera de estos asociado a dos anlogos nuclesidos de la transcriptasas reversa. Es comn que las personas infectadas por VIH presenten resultados falsos negativos a la prueba de PPD a pesar de que almacenan bacilos tuberculosos, esto se debe a que la infeccin por VIH es causa de anergia a antgenos cutneos. Las manifestaciones radiogrcas son variables y no existe un patrn radiolgico patognomnico de Tuberculosis, los principales hallazgos incluyen: inltrado focal en la regin hiliar o en lbulos superiores, inltrados multilobares, inltrado intersticial, cavitacin y adenopata hiliar, entre otros. Es importante mencionar que en los pacientes con cuentas bajas de clulas CD4+, los hallazgos pueden ser escasos o nulos debido a la pobre respuesta inamatoria que presentan; mientras que en los pacientes con clulas CD4+ mayores de 200/mm3 los hallazgos radiogrcos son habitualmente similares a las encontradas en pacientes sin infeccin por VIH. La adenopata mediastinal, que es una manifestacin frecuente en nios (VIH positivos y negativos), tambin se observa en adultos co-infectados por VIH y TB debido a la inmadurez inmunolgica secundaria al VIH.
7.3
PROFILAXIS
Est indicada en pacientes VIH+ sin BCG con PPD mayor de 5 mm que nunca hayan recibido tratamiento contra Tuberculosis y en pacientes expuestos recientemente a casos activos de Tuberculosis. El esquema de tratamiento prolctico es de 6 meses con isoniazida 10 mg/Kg/da (mximo 300 mg por dosis) o si se administra dos veces por semana, la dosis es 20-30 mg/Kg, no excediendo de 900 mg/dosis. En pacientes anrgicos que presentan cuentas bajas de CD4+, es indicacin de quimioprolaxis.
68
CAPTULO VII
CAPTULO VIII
DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS
El diagnstico de TB en pediatra generalmente se basa en un antecedente epidemiolgico, consideraciones clnicas y la respuesta a la prueba cutnea de PPD; se apoya en las pruebas de laboratorio y gabinete y frecuentemente se recurre a procedimientos invasivos. Debido a que la enfermedad es paucibacilar es probable que los exmenes bacteriolgicos resulten negativos, lo que contrasta con la TB del adulto que comnmente se maniesta como una enfermedad pulmonar sintomtica clara y se asocia con baciloscopias y cultivos positivos.
8.1
CLNICO
Se diagnstica como caso de TB, a toda persona con cuadro clnico compatible de TB que adems cumpla con cualquiera de los siguientes criterios: 1) Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis 2) Con antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero 3) Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunacin con BCG 4) Resultado positivo en la baciloscopia 5) Aislamiento de micobacteria por cultivo 6) Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o amplicacin de RNA) 7) Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con Tuberculosis 8) Estudios de gabinete: a. Tuberculosis Pulmonar: radiografa de trax posteroanterior y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal, ganglios parahiliares, patrn miliar y calcicaciones adems de imagen de derrame pleural unilateral. b. Tuberculosis Menngea: tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, con imagen de hidrocefalia, aracnoiditis o datos de hipertensin endocraneana acompaada de un examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo con resultados compatibles de Tuberculosis.
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c. Tuberculosis Renal: ultrasonido renal y urografa excretora con imagen compatible de ureteros rgidos. d. Tuberculosis de columna vertebral: radiografa de columna vertebral anteroposterior y lateral o tomografa con destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis (Mal de Pott). e. Tuberculosis Peritoneal: ultrasonido o tomografa axial computarizada con ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones, conglomerados ganglionares y calcicaciones, hepatomegalia y ocasionalmente, esplenomegalia.
8.2
EPIDEMIOLGICO
Se establece cuando se corrobora asociacin con otros casos (convivencia con enfermos bacilferos) y residir en zona de alta incidencia de Tuberculosis.
8.3
RADIOLGICO
Es indispensable realizar radiografa de trax PA y lateral a todos los nios en quienes se sospeche TB, independientemente de su localizacin. En el caso de TB Pulmonar se debe buscar la presencia de ensanchamiento mediastinal, inltrado parenquimatoso, linfangitis, linfadenopatas hiliares o paratraqueales y la persistencia de atelectasias de lbulo medio; sin embargo la ausencia de estas manifestaciones no descarta el diagnstico. En la TB Extrapulmonar la radiografa de trax se emplea para buscar el complejo primario (principalmente inltrado parahiliar) y enfermedad pulmonar, puesto que la va de entrada del bacilo es respiratoria. Sirve para apoyar el diagnstico de TB, la ausencia de ste no descarta el diagnstico de TB.
8.4
PRUEBA
CUTNEA DE
PPD
Consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 mL del derivado protenico puricado (PPD) 5 UT, en la regin anteroexterna del antebrazo, en la unin del tercio medio con el superior. Al cabo de 72 horas, se realiza la lectura y observa y palpa la induracin cutnea, que se mide en su dimetro mayor. En caso de inmunodeciencia, se requiere de un testigo en su aplicacin. FIGURA 19. Indicaciones Estudio de contactos, apoyo al diagnstico de Tuberculosis y estudio epidemiolgico en personal de salud. Interpretacin Si el resultado es positivo (reactor), es apoyo al diagnstico, si es negativo no se descarta el diagnstico de TB. CUADRO 7.
70
CAPTULO VIII
FIGURA 19. CUADRO 7.- Interpretacin del PPD. Intradermorreaccin positiva

(reactor positivo)
Induracin > 5mm
Nio o adolescente con contacto de un caso de Tuberculosis Bacilfero Nio o adolescente con sospecha de Tuberculosis enfermedad Evidencia clnica Rx con hallazgos sugestivos de Tuberculosis Nio o adolescente con antecedente de terapia inmunosupresora (VIH, diabetes, desnutricin y otras) Nios y adolescentes con riesgo alto de enfermedad sistmica (diseminada) Menores de 5 aos Con condiciones clnicas como linfoma, diabetes, insuciencia renal crnica y desnutricin Nios y adolescentes en contacto con casos de Tuberculosis Bacilferos
Induracin > 10mm
Condiciones de falsos negativos: 1. Caducidad de PPD 2. Mala aplicacin 3. Conservacin inadecuada del biolgico 4. Perodo prealrgico 5. Tuberculosis Diseminada (Menngea o Miliar) 6. Enfermedades anergizantes (rubola, sarampin) 7. Tratamiento con inmunosupresores o esteroides 8. Desnutricin de tercer grado 9. Menores de 3 meses 10. Primer trimestre de embarazo 11. Aplicacin de vacunas hasta 3 meses anteriores a la prueba
71
8.5
La ausencia de bacilos
a travs de baciloscopia o cultivo, no descarta el diagnstico de Tuberculosis en los nios.
MTODOS
BACTERIOLGICOS
Es indispensable intentar demostrar la presencia de bacilos a travs de tincin y de cultivo. La identificacin del bacilo por baciloscopia y cultivo de esputo u otros tejidos o lquidos corporales apoya el diagnstico. La baciloscopia en la orina no es de utilidad para el diagnstico de Tuberculosis Renal en cuyo caso debe realizarse cultivo. Para obtener una muestra de esputo en nios con destreza para expectorar, se debe realizar lo siguiente: a. El paciente en ayuno b. Se deber asear la cavidad oral con agua simple c. Indicar al paciente y familiar con toda claridad que produzca esputo: el paciente debe inspirar profundamente, en varias ocasiones reteniendo el aire hasta lograr que expulse las secreciones tosiendo (figuras 1 y 2). Recolectar el material en frasco estril d. Indicarle repetir el procedimiento hasta obtener de 3 a 5 ml aproximadamente que se recogen en el frasco para una muestra, cuidando que no se derrame en sus manos o en las paredes del recipiente e. Una vez obtenida la expectoracin asegrese que sea mucopurulenta. Si la muestra es principalmente saliva o secrecin nasal, no desecharla, procesarla, pero solicitar una muestra de mejor calidad f. Se deben obtener tres muestras en das consecutivos g. La entrega de las muestras debe ser tan pronto como le sea posible h. Deber enviarse para extensin (frotis) y cultivo FIGURA 20.
FIGURA 20.
Recoleccin de esputo bronquial de las profundidades del rbol respiratorio que se deposita en el frasco.
72
CAPTULO VIII
ESPUTO
INDUCIDO En nios desde los 6 meses de edad, con sospecha de TBP, el empleo de la tcnica de induccin del esputo, es recomendada como la estndar para el diagnstico microbiolgico. Una muestra puede ser suciente ya que el rendimiento de una muestra de esputo inducido es similar al de tres lavados gstricos. Todos los procedimientos de induccin de esputo son bien tolerados y los efectos colaterales menores pueden ser el incremento de tos, epistaxis, vmito o jadeo.
Procedimiento Con el paciente en ayuno (mnimo de 3 horas), se aplican nebulizaciones con un micronebulizador utilizando una preparacin de 5 mL de solucin salina hiperosmolar al 5% adicionada con salbutamol (0.3 mL para nios menores de 2 aos y 0.5 mL en los mayores) para contrarrestar el broncoespasmo que eventualmente puede presentarse con la solucin hiperosmolar, ms oxgeno, a razn de 3 litros por minuto, durante 15 minutos. Posteriormente se hace palmo percusin en la pared anterior y posterior del trax, durante tres a cinco minutos. El moco se obtiene mediante una sonda estril con calibre 6 o 7 por aspiracin nasofarngea; se debe tomar una muestra diaria durante tres das. Esta tcnica puede realizarse en forma ambulatoria y, a diferencia del lavado gstrico, es menos invasiva. El nebulizador se esteriliza con gas despus de su uso en cada paciente.
ASPIRADO
GSTRICO Debido a que el moco del tracto respiratorio continuamente es impelido hacia arriba de los pulmones por la actividad ciliar bronquial y es deglutido cuando se deposita en la hipofaringe, se puede acumular un volumen considerable de secreciones del tracto respiratorio inferior en el estmago durante la noche.
Procedimiento Informe al familiar o al paciente del procedimiento Debe programarse para que la muestra sea entregada en el laboratorio en un mximo de 30 minutos posteriores a la toma; en caso de no ser factible, mantenga la muestra en refrigeracin a 4-8 grados centgrados Mantener al nio en decbito dorsal y colocar la sonda con dos horas de anticipacin, previas a la toma de la muestra. Conrmar la ubicacin en el estmago (aspecto y PH del contenido) para obtener al menos 20 mL de lquido. Si es menor cantidad, inyecte 10-30 mL de solucin salina y despus de 2 a 3 minutos aspirar nuevamente. Colocar en el frasco estril La muestra se debe tomar cada 24 horas durante tres das
BRONCOSCOPA
Es un procedimiento til para el diagnstico, en el caso de sndrome de lbulo medio, el hallazgo de disminucin del calibre del bronquio se interpreta como compresin extrnseca por crecimiento ganglionar y lavado bronquioalveolar con cepillado para estudio histopatolgico y cultivo. Como teraputica para resolucin de atelectasia. Este mtodo es til, pero requiere de personal capacitado, equipo adecuado a la edad del paciente y de anestesia general. En caso de realizar el procedimiento
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se debe evitar el uso de anestsicos tpicos, debido a su accin letal para las micobacterias. La muestra se enva de inmediato en frasco estril para llevar a cabo citologa, examen citoqumico, bsqueda de BAAR y cultivos (hongos, micobacterias y otras bacterias), estudio histopatolgico y reaccin en cadena de la polimerasa. Toma y manejo de la muestra 1. El envase para la muestra debe reunir las siguientes caractersticas (fig. 3): Boca ancha de aproximadamente 6 cm de dimetro, que facilite la recoleccin y permita al laboratorista elegir la porcin mucopurulenta de la muestra Tapa de rosca, para disminuir el riesgo de derramar la muestra durante el transporte y de producir aerosoles al abrirla en el laboratorio Etiquetado correctamente para que permita la identicacin del paciente (fecha de toma, nombre, edad, tipo de muestra, domicilio completo y telfono) Capacidad de 50 a 60 mL aproximadamente, para recolectar un volumen suciente de muestra De pared lisa y semitransparente, para poder juzgar la calidad de la muestra sin abrir el envase Desechable, para facilitar su eliminacin. FIGURA 21.
Todas las muestras

deben ser procesadas tambin para cultivo.
2. Caractersticas de la muestra.
Los resultados
deben ser recabados, integrados en el expediente e interpretados en la nota mdica.
Para que el laboratorio pueda obtener un resultado conable y til, las muestras deben tener las siguientes caractersticas: Provenir del sitio de la lesin a investigar Ser en cantidad suciente (3-5 mL)
FIGURA 21.
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CAPTULO VIII
Estar colocada en envase adecuado y limpio Estar bien identicadas Haber sido conservada y transportada correctamente
Debido a que la eliminacin de bacilos no es continua, es imprescindible analizar tres muestras obtenidas de acuerdo a las indicaciones antes mencionadas para expectoracin y jugo gstrico. Conservacin y transporte de la muestra 1. Tiempo de entrega. Mientras ms rpido llegue la muestra al laboratorio, mayor ser la posibilidad de encontrar micobacterias. Es conveniente que la muestra se procese para baciloscopia o para cultivo el mismo da de la recoleccin. Si esto no es posible, conservarlas siempre en refrigeracin (4C, no congelar) o en un lugar fresco, protegido de la luz y no ms de cinco das. La exposicin de la muestra a la temperatura ambiente favorece la multiplicacin de otros grmenes habituales de la boca que degradan mucopolisacridos y protenas, que licuan la muestra y favorecen la muerte y degradacin del bacilo. Estos eventos reducen la probabilidad de contar con una porcin til de muestra que permita la identicacin del bacilo. 2. Transporte. Es conveniente disponer de cajas de madera o metlicas con divisiones interiores para el envo de las muestras. Adems, asegurar la tapa de cada frasco con tela adhesiva, colocarlo dentro de una bolsa de plstico y cerrarla con una liga. Enviar las muestras en cajas de cartn grueso o de poliestireno expandido (unicel) y si es posible con refrigerante. Durante el transporte es indispensable evitar: a) La exposicin al calor excesivo b) La exposicin a la luz solar directa c) El derrame del contenido del envase Cada muestra debe ir acompaada de la forma correspondiente: Solicitud e Informe del Resultado del Examen Bacteriolgico o el Formato para el envo de muestras debidamente llenados si la muestra se enva al laboratorio correspondiente. Durante el transporte, estos documentos deben ir separados de los envases que contienen las muestras. Debe elegirse el medio de transporte que garantice mayor rapidez y conanza de entrega. CUADRO 8, 9 Y 10.
75
CUADRO 8.- Especificaciones para la calidad de las muestras. Tipo de muestra Esputo Secrecin bronquial por lavado broncoalveolar Jugo gstrico Cantidad y manejo de muestra 3 muestras de 3-5mL cada una Enviarse de inmediato al laboratorio 20-50 mL de muestra 20 mL de muestra Enviarse de inmediato al laboratorio Conservacin Mantener a 4C si la muestra se enva dentro de las 24 horas siguientes. 12 horas mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C > 4 horas Neutralizar la acidez del contenido gstrico con 3mL de bicarbonato de sodio (consultar a tcnico de laboratorio) 12 horas mantener a 4 C Mantener en refrigeracin y proteger de la luz 4 horas, mantener a 4 C Entre 2-6 horas, colocar en un frasco con agua destilada estril 10 mL 10 mL 2 - 5 mL 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C 4 horas, mantener a 4 C
LCR Muestras extrapulmonares Ganglio stulizado Muestras de tejidos o biopsias Lquido pleural Lquido asctico Lquido sinovial
Enviar 5-10 mL para BAAR 2-5mL para cultivo Entre 2-6 horas, colocar en un frasco con agua destilada estril
CUADRO 9.- Sensibilidad de la baciloscopia. No. de bacilos observados 0 en 100 o ms campos 1-2 en 300 campos 1-9 en 100 campos 1-9 en 10 campos 1-9 por campo 10 o ms por campo Clculo de la concentracin de bacilos por mL de muestra menos de 1,000 5,000 - 10,000 unos 30,000 unos 50,000 unos 100,000 unos 500,000 Probabilidad de un resultado positivo menos de 10% 50% 80% 90% 96.2% 99.95%
76
CAPTULO VIII
CUADRO 10.- Criterios de clasificacin de resultado. Criterios para clasicar el resultado Negativo (-) De 1 a 9 BAAR Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++) No se observan bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en 100 campos microscpicos. Informar el nmero de BAAR en 100 campos observados. Menos de un BAAR por campo en promedio (de 10 a 99 bacilos), en 100 campos observados. De uno a diez BAAR por campo en promedio en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.
MTODOS SEROLGICOS (ELISA, WESTERN BLOT)

8.6
Estos mtodos estn limitados por la baja sensibilidad y especicidad para distinguir enfermedad activa de la infeccin latente o bien infeccin causada por el complejo M. tuberculosis o micobacterias no tuberculosas y por la vacuna de BCG.
8.7
MTODOS
DE BIOLOGA MOLECULAR
Estas pruebas se realizan en laboratorios de referencia y algunas unidades de investigacin, sus principales aplicaciones son: PCR para la deteccin directa del DNA de M. tuberculosis en muestras clnicas o para conrmar que los BAAR observados o aislados son efectivamente M. tuberculosis RFLP o hibridacin reversa (spoligotyping) que determina la huella gentica (ngerprinting) en aislados para conrmar brotes y detectar transmisin reciente PCR-RFLP o PCR-secuenciacin para identicacin de especie en micobacterias no tuberculosas Secuenciacin, polimorsmo conformacional y PCR en tiempo real para detectar mutaciones que coneren resistencia a los medicamentos de la Primera Lnea
REACCIN
EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) De los metodos de biologia molecular es el ms importante para el diagnstico de Tuberculosis Extrapulmonar en adultos. Su utilidad en el diagnstico de la Tuberculosis Peditrica es prometedora y an est sujeta a discusin.
77
Para Tuberculosis Pulmonar, debido a que el esputo es difcil de obtener en nios, la mayor parte de los estudios han utilizado aspirado gstrico, con una sensibilidad de alrededor del 45% y la especicidad que va del 80 al 100%. Para las formas extrapulmonares, la sensibilidad oscila entre el 20 y el 50% y la especicidad entre el 80 y el 95%, a excepcin de material de biopsias y secreciones de ganglios en los cuales la sensibilidad es mayor (80 al 95%). La prueba se realiza en cualquier muestra biolgica excepto en plasma, suero o sangre total donde solo es til para Tuberculosis Osteoarticular. Una vez tomada la muestra no debe permanecer ms de 48h en refrigeracin antes de su procesamiento. La prueba tambien tiene utilidad para el diagnstico de Tuberculosis Renal.
MODIFICACIONES DE LA PCR QUE MEJORAN LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
PCR-anidada, en la cual se realiza una segunda reaccin de amplicacin con iniciadores que se alinean dentro del producto de la primera amplicacin. PCR en tiempo real, en la cual la formacin de productos es evaluada de manera contnua con lo que se puede analizar la fase lineal y obtener un resultado semicuantitativo. Tambien han sido probadas con resultados que generalmente mejoran lo obtenido con procesos de PCR convencionales.
La interpretacin
de la PCR est determinada por la evidencia clnica y los resultados de otros auxiliares del diagnstico.
En conclusion la PCR es una herramienta auxiliar ms para el diagnstico de la Tuberculosis en nio, sin embargo, su papel en la practica diaria an no est claramente denido. Una PCR negativa nunca elimina la probabilidad de Tuberculosis y una PCR positiva no siempre es conrmatorio. Las indicaciones para PCR son: Conrmacin de M. tuberculosis en muestras de BAAR positivas Diagnstico rpido en muestras respiratorias de BAAR negativas y fuerte sospecha clnica Diagnstico rpido de casos difciles (Tuberculosis Menngea, Tuberculosis Diseminada en pacientes con SIDA) Resultados histopatolgicos no concluyentes
Polimorsmo en la longitud de fragmentos de restriccin (RFLP) Es una tcnica de laboratorio que puede emplearse para diferenciar cepas de MTB en estudio de brotes y en la identicacin de cultivos falsos positivos debido a la contaminacin de muestras de laboratorio. Bsicamente, usan endonucleasas de restriccin para romper el DNA cromosomal micobacteriano en fragmentos de longitudes variables. Estas endonucleasas cortan solamente ciertos puntos en el DNA, los cuales varan ampliamente entre cepas de MTB. Las principales aplicaciones de esta tcnica son: Epidemiologa molecular. Esta tecnologa tiene un gran potencial como herramienta de estudio de los patrones de transmisin y para diferenciar entre la TB primaria y de reinfeccin.
78
CAPTULO VIII
Control de calidad en los laboratorios de referencia. Los laboratorios modernos procesan grandes nmeros de muestras diarias para cultivo, con riesgo de contaminacin cruzada de las mismas. Se han documentado informes de cultivos falsos positivos en un 3 a 4%, el estndar es no rebasar el 5%. Estos falsos positivos se identican por RFLP.
PCR-RFLP
Consiste en la amplicacin mediante PCR de un fragmento de inters y su posterior digestin con una o varias endonucleasas de restriccin, generando un patrn. Su principal aplicacin en Tuberculosis es para la identicacin de las diferentes especies de micobacterias aisladas de muestras clnicas. Se realiza en laboratorios de referencia e investigacin. Es la tcnica de referencia estandarizada en Mxico para la identicacin de micobacterias.
PCR-SECUENCIACIN
Consiste en obtener la secuencia nucleotdica de los fragmentos amplicados mediante PCR. Su aplicacin es en la deteccin de mutaciones que coneren resistencia y en la identicacin de especies, que no puedan ser identicadas mediante PCR-RFLP.
MEDICIN (ADA)
8.8
DE ADENOSN DESAMINASA
La adenosina desaminasa es una enzima que participa en el metabolismo de las purinas y transforma a la adenosina en inosina y amonaco. En los linfocitos T se encuentra elevada en unas 30 veces con respecto a otras clulas, por lo cual su nivel en una muestra clnica es indicativo de la actividad de la respuesta inmunolgica celular mediada por linfocitos CD4. Tiene valor diagnstico cuando se reporta por arriba de 40 unidades. DIAGRAMA 8.
79
DIAGRAMA 8
ALGORITMO
DE LA
UTILIDAD
DE LA
PCR
PARA EL
DIAGNSTICO
DE
TUBERCULOSIS
La sospecha de Tuberculosis es:
Epidemiolgica
Clnica - epidemiolgica
Clnica (*)
Estudios segn diagrama de contactos
Bk +
Bk -
Otras pruebas: BAAR, cultivos Rx, PPD
Iniciar TAES
Alguna positiva
Si No
Realizar PCR
Si
Es positiva para TB?
No Considerar otros diagnsticos y seguimiento

(*) Ante sospecha clnica de TB Menngea iniciar tratamiento.
80
CAPTULO VIII
CAPTULO IX
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS
9.1

OBJETIVO
Interrumpir la cadena de transmisin de M. tuberculosis Prevenir las complicaciones y secuelas Curacin Evitar la muerte por Tuberculosis
El tratamiento tiene los objetivos siguientes:
Deben tomarse en consideracin los aspectos siguientes: Es obligatorio noticar todo caso a la autoridad de salud correspondiente Asegure contar con el abasto necesario y suciente de medicamentos para el tratamiento completo El tratamiento primario se inicia necesariamente con cuatro frmacos y su duracin depende de la forma clnica observada La ingesta de los medicamentos debe ser estrctamente supervisada por personal de salud o, si esto no es posible, por personas debidamente capacitadas En la fase intensiva, los medicamentos se administran diariamente y en la de sostn, tres veces a la semana Los nios toleran dosis mayores de los frmacos antituberculosis por kilogramo de peso con menor riesgo de efectos secundarios Hay que considerar las presentaciones disponibles de los medicamentos y la habilidad del paciente para ingerirlos Cuando el paciente suspendi el tratamiento por menos de un mes, deber continuar el mismo tratamiento hasta completarlo Cuando el paciente suspendi el tratamiento por ms de un mes (abandono), deber reiniciar el esquema primario hasta completarlo Son poco frecuentes el fracaso al tratamiento, las recadas y el desarrollo de farmacorresistencia
El tratamiento
combinado evita la seleccin la cepas resistentes.
81
Cuando el caso ndice es un adulto, sus resultados del cultivo y de las pruebas de sensibilidad, representan una gua en la modicacin del tratamiento del nio con mala evolucin. (Ver apartado de fracaso).
En los menores de ocho aos de edad bajo tratamiento con etambutol, se recomienda la valoracin oftalmolgica inicial y cada dos meses hasta completarlo.
9.2
ESQUEMAS
DE TRATAMIENTO
El tratamiento incluye frmacos bactericidas y bacteriostticos, que combinados proporcionan una rpida cura microbiolgica y menor duracin del tratamiento. La cooperacin de la familia y apego al tratamiento es de vital importancia para la curacin. (Ver cuadro 11 de posologa). En menores de 8 aos los frmacos deben administrarse en presentacin separada y el horario se debe ajustar a las necesidades del paciente para favorecer el apego al tratamiento. Para seleccionar el esquema, se debe identicar si la presentacin es pulmonar o extrapulmonar y si se trata de un caso nuevo, de reingreso, fracaso, recada o multitratado. La fase intensiva consta de cuatro frmacos: HRZE o HRZS La fase de sostn emplea dos frmacos: HR Se debe administrar la dosis completa (no fraccionada), preferentemente en ayunas. CUADRO 11. Vigilancia postratamiento CUADRO 11.- Tratamiento en nios en Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Localizacin Fase Inicial Frmacos
(meses)
Fase de Sostn Frmacos

(meses)
Duracin
Pulmonar EXTRAPULMONAR Ganglionar Genitourinaria Menngea Miliar o sistmica sea y articular Pleural Pericrdica Peritoneal Congnita Cutnea, tica y ocular
HRZE (2)
HR (4)
6 meses
HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (2) HRZE (3*) HRZE (3*) HRZE (3*) HRZS o E (2) HRZE (2)
HR (7) HR (10) HR (10) HR (10) HR (10) HR (9) HR (9) HR (9) HR (7) HR (10)
9 12 12 12 12 12 12 12 9 12
meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses
(*) Por Letalidad.
82
CAPTULO IX
Al trmino del tratamiento deber citarse para valoracin por el especialista cada 6 meses durante dos aos.
9.3
FRACASO
AL TRATAMIENTO
El fracaso al esquema primario de tratamiento se sospecha cuando al trmino de la fase intensiva hay persistencia de sntomas y signos, progresin de las lesiones radiogrcas o ausencia de negativizacin de la baciloscopia. La causa principal es por la falta de apego al tratamiento y cuando hay seguridad de que ste fue adecuado, se debe inferir la adquisicin de bacilos farmacorresistentes (infeccin exgena). Todo paciente con fracaso al tratamiento deber ser referido al especialista para descartar otras patologas o conrmar fracaso, manejo interdisciplinario y ofrecer la mejor opcin teraputica.
9.4
RETRATAMIENTO
Los nios con fracaso o abandono al tratamiento primario o recada son candidatos al retratamiento de Primera Lnea estandarizado (H,R,Z,E,S, diario durante 2 meses, seguido de H,R,Z,E, diario por 1 mes y H,R,E, 3 veces por semana durante 5 meses). El retratamiento deber ser prescrito por el Subcomit Clnico de Farmacorresistencia Estatal y administrado en un esquema estrictamente supervisado exclusivamente por personal de salud.
9.5
FARMACORRESISTENCIA
La Tuberculosis Resistente (MDR, del ingls multidrug-resistent) se dene como la resistencia simultnea a isoniazida y rifampicina. Es un problema de salud pblica, la OMS estima que existen 800,000 enfermos MDR en el mundo; en nios esta cifra se desconoce. En ms de 100 pases se han reportado casos MDR, convirtindose en epidemia en ciertas zonas como Letonia, India, Estonia, China, Repblica Dominicana, Argentina, Rusia y Costa de Marl. En Mxico, en 1997 se document que 12.4% de las cepas presentan resistencia primaria a isoniazida y 22.4% secundaria en adultos. Se estima que cada ao los casos nuevos con cepas resistentes representan el 2.5% del total. Esto se explica porque en pacientes conocidos con cepas resistentes los esquemas de tratamiento empleados con frmacos de Segunda Lnea antes de 1997, fueron incompletos, sin control adecuado, escasa supervisin y seguimiento, con riesgo de amplicacin de resistencias y de trasformar un problema individual en otro familiar y posteriormente social. Por lo anterior, tratar de curar a un paciente portador de una cepa resistente es un reto tcnico, mdico y social, considerando que los mtodos diagnsticos y los frmacos necesarios son ms costosos con menor ecacia, por mayor tiempo y de difcil acceso, adems requiere de atencin mdica especializada y los efectos adversos son ms frecuentes y graves, por lo que el apego al tratamiento es difcil.
83
La direccin del Programa Nacional de Tuberculosis entre sus objetivos incluye formular soluciones factibles para atender la farmacorresistencia, puesto que reconoce a la MDR como un problema de salud pblica.
Todo nio(a)
con sospecha de Tuberculosis Resistente ser revisado y dictaminado por el Subcomit Nacional de acuerdo con la normatividad vigente.
Para la atencin del problema de farmacorresistencia, se propusieron las siguientes acciones: Incorporacin del cuarto frmaco en el tratamiento primario acortado de TB, para disminuir el riesgo de desarrollo de cepas resistentes a rifampicina Constituir el Subcomit Clnico de Farmacorresistencia Nacional, formado por un grupo colegiado y en cada entidad federativa se integr un Subcomit Clnico de Farmacorresistencia Estatal Inclusin de un apartado sobre farmacorresistencia en la NOM-006-SSA2-1993 Elaboracin de la Gua para la atencin de pacientes con Tuberculosis Resistente
9.6 D IAGNSTICO DE RESISTENCIA A FRMACOS

Debern
comprometerse en su seguimiento los involucrados (paciente, familia y personal de salud).
Deber sospecharse de farmacorresistencia en un nio cuando se presenta recada, fracaso al esquema primario y/o ser contacto de paciente multidrogorresistente (conrmado) bacilfero. Cuando sea posible deber realizar cultivo y sensiblidad a frmacos. Todo nio o nia con sospecha de Tuberculosis Resistente ser revisado y dictaminado por el Subcomit Clnico Nacional de acuerdo con la normatividad vigente, para tener la posibilidad de ingresar a tratamiento con frmacos de Segunda Lnea. CUADRO 12.
PIRMIDE
DE XITO TERAPUTICO
Casos nuevos Primario Acortado (6 meses)*

2H, R, Z, E/4, H3, R3**
Abandono, fracaso o recada a Tratamiento Primario acortado
Retratamiento Primario (8 meses)

*Excepto en formas graves: Menngea, sea y Miliar (diseminada). **El nmero previo al esquema se reere a los meses de duracin y el nmero como subndice despus del frmaco se reere a las dosis administradas por semana. ***Ante la resistencia a la H se recomienda administrar un esquema combinado con 4 frmacos que incluyan al menos dos bactericidas y uno inyectable. Ante la resistencia a la R se puede agregar H al esquema.
2H, R, Z, E, S/1, H, R, Z, E/5, H3, R3, E3
Fracaso, abandono o recada a un Retratamiento Primario
Retratamiento Estandarizado (18 meses)

3Cx, Amk, Z, Pt (Et)/15, Cx, Z, Pt(Et)
Fracaso, abandono o recada a un Retratamiento Estandarizado
Retratamiento Individualizado***
84
CAPTULO IX
CUADRO 12.- Frmacos de Segunda Lnea para Fase Intensiva en casos de Resistencia. Frmacos
(Abreviatura)
Modo de accin
Va
(Presentacin)
Dosis / Kg / da
Dosis diaria mxima
Efectos adversos frecuentes Psicosis Convulsiones Depresin Cefalea Trastornos gastrointestinales Anorexia Hepatotoxicidad Hipersensibilidad Edema local Espasticidad Trastornos gastrointestinales Anorexia Hepatotoxicidad Hipersensibilidad Edema local Trastornos gastrointestinales Vrtigo Hipersensibilidad Cefalea Trastornos gastrointestinales Vrtigo Hipersensibilidad Cefalea Trastornos gastrointestinales Hipersensibilidad Hepatotoxicidad Acumulacin de sodio Toxicidad auditiva Vestibular Renal Toxicidad auditiva Vestibular Renal Toxicidad auditiva Vestibular Renal
Cicloserina (Cs)
bacteriosttica
V.O. (Tabletas)
15-20 mg/Kg
1g
Etionamida (Et)
bactericida
V.O. (Tabletas)
15-20 mg/Kg
1g
Protionamida (Pt)
bactericida
V.O. (Tabletas)
15-20 mg/Kg
1g
Ciprooxacina (Cx)
bactericida
V.O o I.V. (Tabletas, suspensin y ampolletas)
30 mg/Kg
1.5 g
Ooxacina (O)
bactericida
V.O o I.V. (Tabletas y ampolletas)
20 mg/Kg
1.5g
cido paraaminosaliclico (PAS)
bacteriosttica
V.O. (Tabletas y grnulos)
150 300 mg/Kg
12 g
Capreomicina (Cm) Amikacina (Amk) Kanamicina (Km)
bactericida
I.M. (Ampolletas) I.M. (Ampolletas) I.M. (Ampolletas)
15-30 mg/Kg
1g
bactericida
15 mg/Kg
1g
bactericida
10-15 mg/Kg
1g
Z - es un frmaco de Primera Lnea pero se puede asociar con los de Segunda Lnea.
85
9.7
REACCIONES
ADVERSAS
Cuando se presenta
cualquier reaccin adversa no grave a la administracin del tratamiento NO deben suspenderse los frmacos antituberculosis.
Los frmacos antituberculosis de Primera Lnea son denominados as por ser ms ecaces, mejor tolerados, provocar menos reacciones adversas y ser ms baratos. Su administracin simultnea en dosis nica favorece el apego y la ecacia. CUADRO 13. An cuando los frmacos antituberculosis de Primera Lnea son bien tolerados en el paciente peditrico, pueden dar lugar a reacciones secundarias o adversas que llegan a ser graves e incluso ponen en riesgo la vida del enfermo, por lo que es de vital importancia que sean detectadas oportuna y adecuadamente ya que inuir en la morbimortalidad de la reaccin adversa. El riesgo elevado para presentar
CUADRO 13.- Caractersticas y especificaciones de frmacos de Primera Lnea. Frmacos Accin Dosis Diaria / Va 15 mg/Kg hasta 300mg Oral Dosis 3 / semana Penetracin al SNC Control Interacciones y efectos adversos Fenitona Neuritis Hepatitis Hipersensibilidad Sx lupoide Inhibe anticonceptivos orales Quinidina 20 mg/kg 600 a 900 mg Buena AST ALT Hepatitis Reaccin febril Prpura Hipersensibilidad Intolerancia oral Hiperuricemia Hepatitis Vmitos Artralgias Hipersensibilidad cutnea Neuritis ptica Discriminacin rojo-verde Bloqueo neuromuscular Lesin VIII par Hipersensibilidad nefrotoxicidad
Isoniacida (H) Bactericida extra e intracelular
20 mg/Kg hasta 600 mg
Buena
AST ALT
Rifampicina (R) Bactericida todas poblaciones Esterilizante
15 mg/kg hasta 600 Oral
Pirazinamida (Z) Bactericida intracelular Esterilizante
25-40 mg/kg hasta 2 g
Hasta 50 mg/kg En >51 Kg hasta 2.5 g
Buena
cido rico AST ALT
Etambutol (E) Bacteriosttico extra e intracelular Estreptomicina (S) Bactericida extracelular
15-30* mg/kg hasta 1.2 g como dosis tope
40 mg/kg hasta 1.2 g como dosis tope
Buena
Agudeza visual
Pobre
Funcin vestibular Audiometra Creatinina
*In
AST= aspartato amino transferasa ; ALT= alanino amino transferasa.
86
CAPTULO IX
reacciones adversas se observa en caso de desnutricin, insuciencia heptica o renal, infeccin por VIH, Tb diseminada y avanzada, tratamiento antituberculosis irregular, atopa, anemia grave, diabetes mellitus y antecedentes familiares de reacciones adversas de este tipo. Es indispensable instruir al personal, al paciente y a los familiares sobre la posibilidad de que se presenten reacciones adversas. En los pacientes que presenten ictericia asociada al tratamiento es necesario llevar a cabo las acciones siguientes (Ver Cuadros 14.): 1. Suspender el tratamiento antituberculosis. 2. Valoracin por el especialista, quien decidir si amerita la hospitalizacin urgente. 3. Llevar a cabo pruebas de funcin heptica. 4. Al mejorar la condicin clnica y de los resultados de las pruebas de laboratorio, se reiniciar el nuevo esquema antituberculosis ms adecuado con el ajuste de la dosis de cada frmaco al peso del paciente. 5. En caso de que el paciente est recibiendo otros frmacos (especialmente anticomiciales y antirretrovirales) se deben evaluar sus posibles interacciones con la terapia antituberculosis.
Isoniacida;.
Acta en poblaciones bacilares con crecimiento rpido.
Rifampicina.
Acta en poblaciones bacilares con crecimiento intermitente.
Pirazinamida.
Acta en poblaciones bacilares con crecimiento lento y medio cido.
Etambutol.
Acta en todas las poblaciones.
9.8 T RATAMIENTO EN CONDICIONES ESPECIALES USO

DE CORTICOESTEROIDES Indicaciones:
1. Tuberculosis Menngea en fase inicial. Se utiliza dexametasona 0.25 mg/Kg/8h hasta estabilizacin y se contina con prednisona 1-2 mg/k/da (dosis mxima 60 mg) durante 4 semanas, con descenso progresivo del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensin (aproximadamente 2 semanas). Iniciar ante la sospecha clnica de TBM. 2. Adenopata que cause atelectasias o compresin de las vas areas, asociada a disnea o sibilancias. 3. Derrame pleural. 4. Tuberculosis Miliar con hipoxemia. 5. Tuberculosis Pericrdica. 6. Tuberculosis Ocular. 7. Tuberculosis Peritoneal. 8. Reaccin paradjica en coinfeccin por VIH. 9. Insuciencia suprarrenal secundaria a Tuberculosis.
87
CUADRO 14.- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Reaccin adversa Hepatitis sintomtica Isoniazida Neuropata perifrica Hipersensibilidad cutnea grave (rara) Conducta a seguir Suspensin del frmaco y vigilar por pruebas de funcin heptica. Administracin de piridoxina (vitamina B6) 25-50 mg / da y vigilancia. Suspender el frmaco y valorar la desensibilizacin si su uso es esencial.
CUADRO 14.1- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Pelagra Hepatitis asintomtica Hepatitis sintomtica Hipersensibilidad cutnea grave Fotosensibilidad, (sndrome del hombre rojo), tincin anaranjada de orina y lgrimas Rifampicina Transtornos gastrointestinales Disminucin de la ecacia de los anticonceptivos orales y de los hipoglucemiantes orales Cuadro gripal grave ms frecuente entre el tercer y cuarto mes de tratamiento Prpura trombocitopnica Disnea similar al asma Reaccin adversa Conducta a seguir Administrar nicotinamida. Vigilancia con pruebas de funcin heptica. Suspensin del frmaco. Suspensin del frmaco y vigilancia. Vigilancia, no amerita suspender frmaco, recomendar medidas de proteccin solar. Tratamiento sintomtico. No suspender tratamiento antituberculosis. Comn durante el tratamiento intermitente, se corrige al dar tratamiento diario. Suspensin del frmaco, tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspensin inmediata y denitiva del frmaco.
88
CAPTULO IX
CUADRO 14.2- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Reaccin adversa Anemia hemoltica Insuciencia renal aguda Artralgias Gota Pirazinamida Nusea y anorexia Hepatitis sintomtica Hiperuricemia asintomtica frecuente Hipersensibilidad leve Hipersensibilidad grave con reacciones cutneas y generalizadas Conducta a seguir Suspender el frmaco. Suspender el frmaco. Suspensin si la artralgia es severa. Suspensin denitiva del frmaco. Tratamiento sintomtico. Suspender el frmaco. No suspender el frmaco y vigilar los niveles de cido rico. Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspender el frmaco.
CUADRO 14.3- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Estreptomicina (evitar en casos de insuciencia renal) Reaccin adversa Trastornos vestibulares, sordera Vrtigo Anemia aplsica rara vez Neuritis ptica Nusea Etambutol Neuropata perifrica (rara) Hipersensibilidad leve Hipersensibilidad grave con reacciones cutneas y generalizadas Conducta a seguir Suspender el frmaco. Suspensin denitiva del frmaco. Suspensin denitiva del frmaco. Suspender el frmaco y valorar por el oftalmlogo. Tratamiento sintomtico. Valorar si se suspende el frmaco, evitar su uso en pacientes renales y suspender en casos graves. Tratamiento sintomtico y vigilancia. Suspender el frmaco.
89
CUADRO 14.4- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Reaccin adversa Ototoxicidad, sordera, vrtigo o ambos. Kanamicina y Amikacina Nefrotoxicidad reversible. Conducta a seguir Suspender el frmaco. Vigilar funcin renal durante la administracin. En enfermos con alteracin de la funcin renal ajustar dosis e intervalos de administracin de acuerdo a depuracin de creatinina. No se administre en pacientes con trastornos de la audicin y de la funcin renal. Monitoreo de nivel de urea y electrolitos sricos. No administrarse durante el embarazo.
Capreomicina
Tinnitus, vrtigo con un riesgo menor de sordera, lesin renal, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia (rara vez) reaccin cutnea y hepatitis. A nivel local dolor y tumefaccin.
CUADRO 14.5- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Reaccin adversa Trastornos gstricos, anorexia nusea, sabor metlico, eructos sulfurosos, vmitos y sialorrea. En ocasiones reacciones psicticas con alucinaciones y depresin. En raros casos hipoglucemia, hepatitis, rara vez grave. Poco frecuente la ginecomastia, trastornos menstruales, acn, impotencia, cefalea, neuropatia perifrica. Son poco frecuentes: Trastornos gastrointestinales, (anorexia, nusea, vmitos) sntomas SNC (mareo, cefalea, convulsiones). Fotosensibilidad. Conducta a seguir Vigilar cuidadosamente a los enfermos de Diabetes. Hepatopatas. En inestabilidad mental, proporcionar atencin por grupo multidisciplinario incluyendo salud mental. No se administre durante el embarazo.
Etionamida ( protionamida)
Ooxacina y Ciprooxacina
Valorar suspender de acuerdo a la severidad de la reaccin.
CUADRO 14.6- Reacciones adversas ms importantes a frmacos antituberculosis y conducta a seguir. Frmaco Reaccin adversa Mareos, lenguaje confuso, cefalea, temblor, depresin, insomnio, trastornos de comportamiento y riesgo de suicidio. Rara vez hipersensibilidad generalizada hepatitis. Trastorno gastrointestinal e hipersensibilidad cutnea generalizada, disfuncin heptica, hipocalemia, anorexia, nusea, menos frecuente diarrea. La administracin prolongada de dosis altas puede provocar hipotiroidismo y bocio. Conducta a seguir En inestabilidad mental, proporcionar atencin por grupo multidisciplinario incluyendo salud mental. No administrarse en pacientes con epilepsia. Administracin de medicamentos despus de los alimentos. Valorar disminuir dosis temporal y aumentar al disminuir los sntomas. Valorar nivel srico de hormonas tiroideas. Remite al suspender el frmaco.
Cicloserina
cido-para aminosaliclico (PAS)
90
CAPTULO IX
USO
DE PIRIDOXINA La piridoxina disminuye el riesgo de neuropata perifrica ocasionada por la H.
Indicaciones: Pacientes desnutridos de cualquier edad, adolescentes y casos con VIH/SIDA. Se puede administrar junto con otras vitaminas del complejo B, una tableta dos veces por semana durante todo el tratamiento con H.
REACCIN
PARADJICA Es la exacerbacin de la sintomatologa y de los hallazgos radiolgicos despus de instituir el tratamiento de Tuberculosis o ARV. Esta reaccin es ms comn en pacientes con VIH/SIDA y se maniesta con ebre, adenomegalias, progresin de las lesiones del SNC, empeoramiento del inltrado pulmonar y aumento del derrame pleural. El tratamiento es con metilprednisolona 20 mg/Kg dosis durante 48 a 72 horas y se contina con prednisona a dosis de 1 a 2 mg/Kg durante 1 a 2 semanas, con disminucin progresiva hasta retirarla.
TRASPLANTE
DE RGANO SLIDO La incidencia de Tuberculosis es mayor en los pacientes sometidos a transplante de algn rgano y la presencia de enfermedad activa est en relacin al tipo de transplante.
La posibilidad de Tuberculosis en el paciente trasplantado es de 50% en los primeros seis meses y del 60% durante el primer ao, sin embargo en el paciente con transplante renal el tiempo para que se manieste es mayor. Los factores que favorecen el desarrollo de Tuberculosis en los doce meses inmediatos al trasplante son el rechazo del injerto y el tipo de inmunosupresin utilizada (46% con ciclosporina, 53% con azatioprina, 68% con ciclosporina + azatioprina y 100% con tacrolimus). CUADRO 15. El tratamiento en el paciente trasplantado es problemtico porque algunos frmacos antituberculosis interaccionan con los medicamentos inmunosupresores e incrementan el riesgo de toxicidad heptica. La asociacin de H y R causan hepatotoxicidad hasta el 30%, que disminuye al 6.5% cuando slo se emplea H. En los pacientes con transplante heptico o con otros transplantes que cursan con hepatitis crnica por virus de la hepatitis B o C, el manejo es complicado y se recomienda no administrar R si estn recibiendo ciclosporina A. CUADRO 16.
CUADRO 15.- Interacciones de los frmacos antituberculosis con frmacos inmunosupresores. Frmaco Rifampicina Aumenta Metabolismo de la ciclosporina A Disminuye Niveles plasmticos de ciclosporina Efecto Rechazo y prdida del rgano trasplantado Ajuste Incrementar la dosis de ciclosporina 3 a 5 veces por arriba a las que corresponden al paciente. Vigilar los niveles sricos de ciclosporina.
91
CUADRO 16.- Esquema de tratamiento para pacientes trasplantados con Tuberculosis segn tratamiento inmunosupresor. Tratamiento inmunosupresor Ciclosporina A Tratamiento antituberculosis 2 H,R,Z,E/10 H,R Observaciones Vigilar los niveles de ciclosporina y datos de hepatotoxicidad mediante pruebas de funcin heptica.
En este grupo de pacientes son indicaciones de quimioprolaxis: PPD 5mm PPD reactores recientes Radiografa de trax con datos sugestivos de Tuberculosis no activa Antecedentes previos de Tuberculosis Exposicin estrecha con un caso activo de Tuberculosis Donador del trasplante con PPD positivo 10 mm, cuyo manejo fue inadecuado o no recibi quimioprolaxis Pacientes anrgicos que viven en reas endmicas
La probabilidad de presentar hepatotoxicidad por H depende del rgano transplantado, si es rin o corazn es del 2.5%, en tanto que si es hgado llega al 41%. En este ltimo caso hay que descartar entre Tuberculosis Heptica, rechazo del rgano o hepatotoxicidad por H mediante estudio de biopsia heptica. Isoniazida: 10 mg/Kg/da durante 12 meses.
OTROS
GRUPOS DE INMUNODEPRIMIDOS La Tuberculosis puede afectar a pacientes con transplante de mdula sea, con neoplasias slidas, VIH, insuciencia renal crnica con o sin dilisis, desnutricin grave, administracin crnica de esteroides u otros frmacos inmunosupresores, etc. En ninguna de estas situaciones existen consideraciones especcas para el tratamiento de Tuberculosis y la quimioprolaxis est indicada cuando el paciente es reactor al PPD, independientemente de la edad.
COINFECCIN
CON VIH En los pacientes con infeccin por VIH y M. tuberculosis el tratamiento debe ser de 6 meses de duracin, supervisado e incluir en la fase inicial 4 frmacos. Durante la fase intensiva del tratamiento antituberculosis no deben administrarse antirretrovirales, excepto cuando el deterioro clnico asociado a inmunodeciencia sea grave, en cuyo caso se requiere de un seguimiento estricto de la funcin heptica. CUADRO 17.
INSUFICIENCIA
RENAL Para evitar toxicidad a los frmacos antituberculosis en los pacientes con insuciencia renal, la dosis debe ajustarse cuando presenten una depuracin de creatinina <30ml/min, o sean sometidos a hemodilisis; la forma de reajuste puede ser por:
92
CAPTULO IX
CUADRO 17.- Tratamiento antituberculosis en nios con VIH/SIDA. Resistencia Tratamiento TBP en enfermos con SIDA Fase Inicial H,R,Z,E S (2 meses) Ninguna H,R,Z,E S (2 meses) H,Rb,Z,E S (2 meses) R,Z,E,S (3 meses) Isoniazida Rb,Z,E,S (3 meses) Rifampicina Isoniazida y rifampicina H,Z,S,E (3 meses) Rb,Z,E (9 meses) H,Z,E (9 meses) Fase de sostn H,R (4 meses) H,R (7 meses)** H + Rb (4 meses) R,Z,E (9 meses) La rifampicina puede ser utilizada cuando el esquema ARV incluya efavirenz y 2 ITRAN, ritonavir y uno o ms ITRAN o se combinen 2 IP (ritonavir y saquinavir). La dosis de rifabutina se disminuye en pacientes que toman ritonavir (con o sin saquinavir) o se incrementa la dosis cuando reciben efavirenz. Pueden utilizarse todos los frmacos ARV Observaciones
Se maneja igual que en los pacientes sin VIH
Rb: Rifabutina / ARV: Terapia antirretroviral / IP: Inhibidores de proteasas / ITRAN:Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos a nuclosidos o nucletidos / ITRNN: Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos o nucletidos. *Se recomienda una duracin de 12 meses en pacientes con Tuberculosis Miliar u sea. ** En nios con cuentas CD4 + <15%, carga viral positiva y sin mejora del peso.
A. Reduccin de la dosis, sin modicar el intervalo de administracin B. Prolongacin en el intervalo de administracin sin disminuir la dosis C. Reducir la dosis e incrementar el intervalo
Estas modicaciones pueden dar por resultado concentraciones subterapeticas de los frmacos antituberculosis, por lo que se recomienda mejor considerar el grado de insuciencia renal que tiene el paciente junto con las propiedades farmacocinticas de los frmacos. Las dosis de H y R no requieren modicacin porque son eliminadas por vas biliares. El tratamiento de Tuberculosis es efectivo cuando la dosis no se modica y la administracin se alarga, excepto en rifabutina, ethionamida, gatioxacina, cido para-aminosaliclico y levooxacina. En los pacientes con dilisis peritoneal, el medicamento puede ser removido, siendo necesario ajustar la dosis para evitar al mnimo la prdida del frmaco. Este tipo de pacientes tienen mayor propensin de neuritis perifrica por isoniacida y son candidatos para recibir piridoxina. CUADRO 18.
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CUADRO 18.- Ajuste de dosis segn grado de insuficiencia. Requiere ajustar dosis No No Aumentar intervalo Aumentar intervalo disminuir dosis Aumentar intervalo disminuir dosis Aumentar intervalo disminuir dosis No Dosis recomendada de acuerdo con la depuracin de creatinina Dosis Kg / da 10 - 20 mg 10 -20 mg 25 mg > 80 24 h 24 h 24 h 50 - 80 24 h 24 h 24 h 50 -10 24 h 24 h 72 h < 10 24 h 24 h 72 h Dosis mxima 300 mg 600 mg 20 mg /Kg 3 veces x semana 25 mg/ Kg 3 veces x semana 12-15 mg/ Kg 3 veces x semana 12-15 mg/ Kg 3 veces x semana
Frmaco
Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
15 mg
24 h
24 h
48 h
72 h
Estreptomicina (S) Amikacina (Amk) cido paraaminosaliclico (PAS)
10 -15 mg
24 h
24 h
72 h
96 h
15 mg
24 h
36 h
48-72h
48-72h
66 -75 mg
6-8h
6 -8 h
6 -8 h
6 -8 h
CUADRO 19.- Uso de frmacos antituberculosis en insuficiencia renal y heptica. Frmacos Isoniazida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Dosis en insuciencia renal No se ajusta No se ajusta No se ajusta Disminuir dosis/ incrementar intervalos De preferencia no utilizarla y en caso necesario ajustar la dosis con base en la prueba de depuracin de creatinina o incrementar intervalos dependiendo del nivel de creatinina srica. Dosis en insuciencia heptica Disminuir la dosis al 50% Disminuir la dosis al 50% Disminuir la dosis al 50% Disminuir la dosis al 50% No modicar
Estreptomicina (S)
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CAPTULO IX
INSUFICIENCIA
HEPTICA En enfermedad heptica crnica estable H, R y Z, pueden causar hepatitis con dao adicional al hgado: R causa el menor dao y Z es la ms hepatotxica; las opciones de tratamiento sin pirazinamida son:
H, R, S y E (2 meses ), H, R por 6 meses H, S y E por 2 meses + H y E por 10 meses En hepattis grave R, E + Ciprooxacina por 2 meses y E, R durante 10 meses En hepatitis aguda el tratamiento se diere hasta que se resuelva la etapa aguda, si es posible puede administrarse S y E hasta un mximo de tres meses y luego una segunda fase de 6 meses con H y R. CUADRO 19.
SEGUIMIENTO
DEL TRATAMIENTO El seguimiento del tratamiento del paciente sin complicaciones se lleva a cabo de acuerdo con la normatividad vigente (NOM-006-SSA-1993 para la Prevencin y Control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud).
En los casos complicados, adems de lo indicado en la normatividad, el mdico especialista del Subcomit Clnico Estatal debe realizar una revisin clnica mensual. Es responsabilidad del mdico especialista: En los casos con antecedente de baciloscopia o cultivo positivos, solicitar baciloscopia en jugo gstrico o muestra de esputo inducido mensualmente hasta que resulte negativa. En caso de Tb genitourinaria se tiene que solicitar cultivo de orina Llevar a cabo vigilancia clnica y evaluacin de las pruebas de funcin heptica (PFH) en los pacientes desnutridos, con Tuberculosis Diseminada o Miliar, enfermedad heptica crnica asociada y en los casos que toman medicamentos hepatotxicos En caso de hepatotoxicidad vericar dosis por kilo o dosis mxima de los frmacos antituberculosis En presencia de complicaciones hepticas, las PFH se repiten cada 7 a 14 das hasta su normalizacin, ya que la frecuencia y gravedad de la hepatotoxicidad se incrementa con la edad; aunque en general en los nios es leve, se presenta al inicio del tratamiento y se detecta mediante la elevacin de transaminasas por arriba de 4 veces su valor en ausencia de manifestaciones clnicas Cuando se presenta hepatotoxicidad grave (ictericia, nuseas, vmito, anorexia, debilidad, orina oscura, acolia, dolor abdominal, prurito) y alteraciones en las PFH (AST y ALT >10 veces o de FA, GGTP > a 3 veces su valor normal), los frmacos deben ser retirados durante una o dos semanas y despus realizar PFH. Al momento de normalizarse las PFH se reinstala el tratamiento antituberculosis a dosis ajustadas de H, 5 mg/Kg/da y R, 10 mg/Kg/da; si concluy la fase intensiva, retirar Z, en caso contrario, sustituirla por E o S
95
Es responsabilidad del personal de salud local: La supervisin diaria de la ingesta del tratamiento Vigilancia y reporte de efectos adversos a los medicamentos La evaluacin clnica por el mdico es inicial y cada 15 das durante la fase intensiva, despus cada mes hasta completar el tratamiento Realizar la evaluacin de la respuesta clnica al tratamiento de acuerdo con la resolucin de los sntomas, la ganancia de peso y el resultado de los estudios radiolgicos y de bacteriologa Ajustar la dosis de acuerdo a la ganancia o prdida de peso Solicitar radiografas de trax a los 3 meses de tratamiento y al nalizarlo, as como en cualquier momento, si es que se presenta deterioro clnico Envo a oftalmologa para realizar examen oftalmolgico bimensual en pacientes menores de 8 aos de edad que reciben E Los casos sin respuesta adecuada al tratamiento o extrapulmonares debern ser evaluados por el Comit Clnico Estatal
Hospitalizacin En caso de que su hospital no cuente con equipo para diagnstico y personal capacitado para el abordaje de meningitis tuberculosa, Mal de Pott y otras formas extrapulmonares graves, estabilizar al paciente y enviarlo de inmediato al siguiente nivel de atencin. La hospitalizacin de pacientes con Tuberculosis se indica para:
Cualquier condicin
que ponga en riesgo la funcin o la vida del paciente se considera GRAVE (Hidrocefalia, sangrado, Insuciencia respiratoria, etc.).
1. Estudio de casos con problema de diagnstico o tratamiento de Tuberculosis 2. Presentacin clnica Extrapulmonar
grave en casos de Tuberculosis Pulmonar o
3. Tuberculosis en cualquiera de sus formas en pacientes inmunodeprimidos Una vez que se controle la causa que motiv el internamiento, el paciente ser egresado para continuar su manejo en forma ambulatoria. Solicitar al epidemilogo del Hospital el estudio epidemiolgico de caso y registrarlo en el expediente clnico. Antes de egresar al paciente, elaborar contrarreferencia y garantizar el enlace con su centro mdico local o centro de salud y asegurar la dotacin del medicamento y su vigilancia. En caso de no hospitalizarle, se citan a consulta con el especialista cada dos meses. Garantice interconsultas con subespecialistas en aquellos casos que evidencien secuelas pulmonares, neurolgicas, intestinales u otras, para asegurar la reintegracin a su vida normal.
96
CAPTULO IX
Ciruga Los procedimientos quirrgicos en pacientes con Tuberculosis son parte del tratamiento en los siguientes casos: Colocacin de sistema de derivacin ventrculo-peritoneal en caso de hidrocefalia en meningitis tuberculosa Pericarditis constrictiva Osteoartritis Descompresin espinal en Mal de Pott Derrames Fstulas Sangrado
Cuando no se presentan complicaciones, los das de estancia hospitalaria son aproximadamente de 7 a 14 das. Rehabilitacin La rehabilitacin fsica de los pacientes con Tuberculosis Menngea, Osteoarticular o Cardiopulmonar debe iniciarse lo ms pronto posible, ya que esto mejora el pronstico.
97
CAPTULO X
QUIMIOPROFILAXIA
Est indicada en: Recin nacidos que estn en contacto con pacientes con Tuberculosis Activa; se debe vacunar antes de iniciar la quimioprolaxia. Si el contacto con Tuberculosis Activa es la madre, debe suspender la lactancia y separarse del nio hasta que los resultados de su baciloscopia sean negativos Nios menores de 5 aos de edad que estn en contacto con pacientes con Tuberculosis Activa (no importa si fueron o no vacunados con BCG o si sean o no reactores al PPD). Si no hay antecedente de vacunacin se debe vacunar antes de iniciar la quimioprolaxia Nios mayores de 5 aos hasta 15, reactores al PPD, sin datos de enfermedad y que sean contacto de pacientes con Tuberculosis Activa Nios mayores de 5 aos, no reactores al PPD, sin antecedente de vacunacin con BCG, y que sean contacto de pacientes con Tuberculosis Activa. Se deben e iniciar la quimioprolaxia y al terminar el esquema aplicar BCG Nios de cualquier edad reactores recientes al PPD (conversin en 6 a 24 meses), sin antecedente de vacunacin En condiciones de inmunodeciencia primaria o secundaria (malnutricin, diabticos, nefrpatas, neoplasias, transplantes, convalecencia de sarampin rubola, varicela, tos ferina, infectados con VIH, etc.) en contacto en los ltimos tres meses con un caso sospechoso o activo de Tuberculosis
Existen dos criterios de quimioprolaxis:
10.1
PRIMARIA
Tiene como objetivo evitar la infeccin en todo individuo con ausencia de infeccin expuesto a un caso de Tuberculosis Activa, sin ninguna sintomatologa, con radiografa de trax normal y no reaccin al PPD. Se inicia con
QUIMIOPROFILAXIA
99
isoniazida de 10 mg/Kg/da durante 6 meses, dosis mxima de 300 mg; si es recin nacido se deben usar 5 mg/Kg/da.
10.2
SECUNDARIA
Est indicada en personas reactoras al PPD que tienen riesgo elevado para desarrollar la enfermedad (menores de 5 aos de edad e inmunodecientes). Todos los nios menores de 5 aos de edad que tengan exposicin con un caso activo de Tuberculosis deben recibir quimioprolaxis, independiente del resultado del PPD. La duracin con H es de 6 meses. La quimioprolaxis con H conere proteccin en 55 a 88% cuando el tratamiento se cumple en forma correcta. CUADRO 20. Recin nacido (hijo) de madre con Tuberculosis Todo RN de madre con sospecha o Tuberculosis conrmada o no tratada, se tiene que referir al especialista y debe realizarse radiografa de trax, PPD, ultrasonido heptico, baciloscopia en jugo gstrico, aspirado bronquial y en lquido cefalorraqudeo. DIAGRAMA 9. DIAGRAMA 9
DIAGRAMA
DE
FLUJO
EN
RECIEN NACIDO
DE
MADRE BK (+)
Recien nacido de madre con TB BK (+)
Sano
Hepatoesplenomegalia, desnutricin, sepsis, ictericia, datos radiolgicos y PPD (+)
Quimioprolaxis: HAIN por 6 meses y BCG
Si
No Vigilancia 2 aos Sigue sano?
Es Tuberculosis?
Si Si Alta TAES por 9 meses y estudio de contactos
100
CAPTULO X
CUADRO 20.- Recomendaciones para quimioprofilaxis. Prolaxis <5 aos de edad expuesto a un paciente con Tuberculosis Activa, con o sin vacunacin con BCG, Tuberculosis Descartada, PPD negativo, radiografa de trax normal, examen fsico normal >5 a 14 aos, sin vacunacin con BCG, Tuberculosis Descartada En caso de resistencia a H Pacientes con VIH expuestos con un caso activo, sin evidencia de enfermedad Sin vacunacin, aplicar BCG H 10 mg/Kg/da Dosis mxima 300 mg por 6 meses Aplicar BCG H 10 mg/Kg/da Dosis mxima 300 mg por 6 meses R o Rb 5 mg/Kg/da por 6 meses Tratamiento con H, 10 mg/Kg/da por 6 meses
QUIMIOPROFILAXIA
101
ANEXOS
DEFINICIONES
Abandono. La interrupcin del tratamiento antituberculosis durante 30 das o ms. Adenosn desaminasa (ADA). Enzima presente en lquido peritoneal y pleural que se encuentra elevada en Tuberculosis. Auramina rodamina. Fluorocromo de color verde limn que se utiliza en una tcnica de laboratorio para la identicacin de micobacterias por microscopa de uorescencia. Baciloscopia de control. Es la baciloscopia en al menos tres muestras clnicas de pacientes con tratamiento que se realiza mensualmente para evaluar la respuesta. Baciloscopia negativa. Es el resultado que muestra ausencia de bacilos en la revisin de al menos 100 campos del frotis de aspirado bronquial, expectoracin inducida, lavado gstrico o cualquier otra muestra clnica. Baciloscopia. Tcnica de laboratorio para la bsqueda de micobacterias a travs de la tincin de Ziehl-Neelsen que permite observar en diferentes muestras clnicas (esputo, lavado gstrico, bronquial, lquido cefalorraqudeo, biopsias, etc.) la presencia de bacilos resistentes a la decoloracin con alcohol cido (bacilos cido-alcohol-resistentes, BAAR) la cual puede ser positiva o negativa. Caso de Tuberculosis conrmado. Toda persona con cuadro clnico compatible de Tuberculosis que cumpla adems cualquiera de los siguientes criterios: Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis Con antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunacin con BCG Resultado positivo en la baciloscopia Aislamiento de micobacteria por cultivo Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), amplicacin de RNA) Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con Tuberculosis Estudios de gabinete: Tuberculosis Pulmonar: radiografa de trax PA y lateral con imagen de sndrome del lbulo medio, ensanchamiento mediastinal o miliar. Tuberculosis Menngea: tomografa axial computarizada (TAC) de crneo, con imagen de aracnoiditis, radiografa de crneo con datos de hipertensin endocraneana acompaado de un examen citoqumico de lquido cefalorraqudeo con resultados compatibles de Tuberculosis. Tuberculosis Renal: urografa excretora con imagen compatible de ureteros rgidos. Tuberculosis de columna vertebral: radiografa de columna vertebral anteroposterior y lateral con destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis (Mal de Pott).
ANEXOS
103
Tuberculosis peritoneal: ultrasonido o tomografa axial computarizada con imagen compatible con hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones.
Inmunocompetencia. Estado del sistema inmunolgico de un sujeto que le permite responder adecuadamente ante un proceso infeccioso. Inmunodeciencia. Condicin anormal en la que el sistema inmunolgico de un individuo se encuentra funcionalmente alterado, cualitativa o cuantitativamente, lo que le impide resolver procesos infecciosos. Inmunosupresin. Condicin de inmunodeciencia que resulta de la radioterapia o de la quimioterapia con frmacos como esteroides, entre otros. Multidrogorresistencia. Resistencia simultnea a, por lo menos, isoniazida y rifampicina. Peso estacionario. Falta de incremento de peso del esperado por edad. Prolaxis primaria. La administracin de isoniazida en nios sin evidencia de enfermedad y no reactores al PPD, en contacto con enfermos con Tuberculosis. Prolaxis secundaria. La administracin de isoniazida en nios reactores al PPD y sin evidencia de enfermedad, en contacto con enfermos con Tuberculosis. Prueba de sensibilidad antimicrobiana. Procedimiento de laboratorio que permite detectar si el crecimiento de una bacteria es inhibido por un frmaco o no. Recada. Es la clasicacin que se da al nio que presenta nuevamente de signos y sntomas, acompaada de hallazgos radiolgicos y microbiolgicos positivos, en pacientes que terminaron el tratamiento y curado (Tuberculosis posprimaria o de reinfeccin). Referencia: Es el proceso de comunicacin entre el personal de salud de una unidad de primer nivel de atencin a una de segundo o tercero, para el estudio y diagnstico de un paciente. Reingreso. Es la clasicacin que se da al nio con Tuberculosis que reinicia el tratamiento despus de haberlo abandonado. Retratamiento primario. Al esquema de tratamiento que se instituye a los pacientes con recada, fracaso o abandono de un tratamiento primario y comprende la administracin de cinco frmacos de primera lnea durante dos meses, un mes con cuatro frmacos y seis meses con dos frmacos. Traslado. Proceso de enviar al paciente a otra unidad de salud para tratamiento y seguimiento. Tratamiento estandarizado. Esquema teraputico que se instituye a los nios con fracaso a un esquema de retratamiento primario o con Tuberculosis Resistente y ha sido avalado por el Subcomit Clnico Estatal.
Caso nuevo de Tuberculosis. Persona enferma de Tuberculosis que se identica y notica por primera vez. Contacto domiciliario. Individuo que mantiene convivencia ntima y prolongada en el mismo sitio del caso (hogar, asilo, crcel, estancia, albergue, cuartel militar, etc.). Contacto casual extradomiciliario. Individuo que estuvo en contacto con un enfermo de Tuberculosis. Contacto. Persona que intra o extradomiciliariamente est en relacin directa con un enfermo de Tuberculosis, sea o no bacilfero. Contrarreferencia. Es el proceso de comunicacin entre el personal de salud de una unidad de segundo o tercer nivel de atencin a una de primer nivel, para llevar a cabo el seguimiento adecuado del tratamiento y evolucin del paciente. Conversin al PPD. Presencia de reaccin positiva al PPD en un sujeto que previamente haba sido negativo. Curacin. Es la remisin clnica, microbiolgica y radiogrca de un paciente que ha completado el tratamiento. Defuncin por Tuberculosis. Muerte atribuida a todos los acontecimientos que desencadena la Tuberculosis. Desnutricin. Estado patolgico sistmico y potencialmente reversible que se genera por el aporte insuciente de nutrimentos o por una alteracin de su utilizacin. Se maniesta por un peso y talla por abajo del ideal para la edad. Diarrea crnica. presencia de evacuaciones disminuidas de consistencia, incremento en la cantidad de lquido o aumento en el nmero en relacin al patrn habitual en un lapso mayor de quince das. Estudio de contactos. Acciones que tienen como objetivo la identicacin de personas infectadas o enfermas de Tuberculosis que conviven o han convivido al menos en los ltimos cinco aos con enfermos. Farmacorresistencia. Es la evidencia microbiolgica en un aislado del complejo M. tuberculosis de la falta de sensibilidad a uno o varios frmacos antituberculosis. Fracaso al tratamiento. En un paciente con Tuberculosis, es la persistencia de los signos y sntomas o de baciloscopas positivas. Infeccin por micobacterias. Ver Tuberculosis Latente.
104
ANEXOS
Tratamiento estrictamente supervisado. Esquema teraputico que administra el familiar previamente capacitado y supervisado por el personal de salud, que debe conrmar la ingesta y deglucin del frmaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento. Tratamiento individualizado. Esquema teraputico que se instituye a un enfermo con Tuberculosis Resistente multitratado o con fracaso a un esquema estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio de sensibilidad antimicrobiana, que comprende la administracin con frmacos de segunda lnea denida por el Subcomit Clnico Estatal. Tuberculosis Resistente. Es la Tuberculosis donde la micobacteria no es sensible a la accin al menos de isoniazida y rifampicina en forma simultnea.
Tuberculosis. Enfermedad infecciosa, subaguda o crnica, causada por el bacterias del complejo Mycobacterium Tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. microti y M. africanum), que se transmite del enfermo bacilfero al sujeto sano por inhalacin de material infectante o se adquiere por ingestin de leche contaminada de bovinos enfermos. Tuberculosis Latente. Es la infeccin por M. tuberculosis en pacientes que no presentan manifestaciones clnicas ni radiolgicas y que slo se demuestra por la reaccin positiva al PPD. Ziehl-Neelsen. Tcnica de tincin para la observacin de bacilos cido alcohol resistentes.
ANEXOS
105
ABREVIATURAS
% C Ak BAAR BCG BK Caps Por ciento Grados centgrados Amikacina Bacilos cido alcohol resistentes Bacilo de Calmette y Guerin Bacilo de Koch Cpsulas PPD Pth R RFLP OMS OPS PAS PCR Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud cido para-aminosaliclico Reaccin en cadena de la polimerasa (del ingls: polymerase chain reaction) Derivado protenico puricado (del ingls: Puried Protein Derivative) Protionamida Rifampicina Polimorsmo en la longitud del fragmento de restriccin (del ingls: Restriction Fragment Lenght Polymorphism) Estreptomicina Sndrome de inmunodeciencia adquirida Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Sistema Nervioso Central Sistema nico de Informacin de Vigilancia Epidemiolgica Tableta Tratamiento Acortado Estrctamente Supervisado Tuberculosis Menngea Tuberculosis Latente Unidades formadoras de colonias Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Unidades de tuberculina Virus de la Inmunodeciencia Humana Pirazinamida
CENAVECE Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Cip Cp Cs E ELISA Eth g h H IM InDRE Kg Kn LCR mg mm MDR NOM O Ciprooxacina Capreomicina Cicloserina Etambutol Ensayo inmunoenzimtico, del ingls: Enzyme Linked Immunosorbant Assay Etionamida Gramo Hora Isoniazida Intramuscular Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos Kilogramo Kanamicina Lquido cefalorraqudeo Miligramo Milmetro Multidrogorresistencia Norma Ocial Mexicana Ooxacina
S SIDA SINAVE SNC SUIVE Tab TAES TBM TBL UFC UICTER UT VIH Z
106
ANEXOS
RECOMENDADAS
LECTURAS
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Adhikari P, Thillagavathie P, Devadas G. Tuberculosis in the newborn: an emerging disease. Pediatric Infect Dis J 1997; 16:1108-12. Ahuja GK, Mohan KK, Prasad K, Behari M. Diagnostic criteria for tuberculous meningitis and their validation. Tuber Lung Dis 1994; 75:149-52. Al Shohaib S. Tuberculosis in chronic renal failure in Jeddah. J Infection 2000; 40:150-3. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering LK (ed). Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed. ElKgrove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:642-60. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America. Treatment of Tuberculosis. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-11):1-77. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classication of Tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1371-95. Arano MM, lvarez HL, Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso y revisin de la literarura. Enf inf Microbiol 2005 25(2); 72-75. Ass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, OBrien R, Jacobs RF, Ruben F, et al. Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis infection in adults and children. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:135974. Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE Jr. Tuberculosis in patients with human immunodeciency virus infection. N Engl J Med 1991; 324:1644-50.
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LECTURAS RECOMENDADAS
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Atencin de la

PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS

Gua Prctica para la

Subsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Javier Ruelas Barajas

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Roberto Tapia Conyer

Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Lic. Mara Eugenia Len-May Dr. Oscar Velzquez Monroy

Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades

Director General Adjunto de Programas Preventivos del CENAVECE

Dr. Carlos Humberto lvarez Lucas Dr. Pablo Kuri Morales

Director General Adjunto de Epidemiologa

Director General Adjunto del InDRE

Dr. Ignacio Villaseor Ruiz

Dra. E. Elizabeth Ferreira Guerrero

Dra. Lucia lvarez Hernndez

Dra. R. Ivonne Orejel Jurez

Dr. Javier Ramn Valenzuela Antelo

Dr. Alejandro Escobar Gutirrez

Dr. Martn Castellanos Joya

Dr. Arturo Gonzlez Delgado

Lic. Anna Roig Ayala

Centro Nacional de Vacunas

Grupo Hospital Angeles del Pedregal

103 106 107

Dr. Marcos Espinal Secretario Ejecutivo Alianza Alto a la TB

Aos Fuente: SUIVE / DGE Tasa por 100 000 hab.

MAGNITUD Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Fuente: EPI - Tb.

Meses Fuente: EPI - Tb.

MAGNITUD Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)

14.4 5.3 0.8 9 2.5

Edad en aos Fuente: EPI -Tb.

Aos Fuente: EPI - Tb.

100% 90% 80% 70%

Tipo de TB Fuente: EPI - Tb.

MAGNITUD Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)

Pronstico de la Tuberculosis de acuerdo a enfermedades concomitantes en la poblacin peditrica

xito Defuncin Abandonos Sin enfermedad concomitante SIDA Desnutricin Alcoholismo

Fuente: EPI - Tb.

Grupos de edad en aos Fuente: EPI - Tb.

MAGNITUD Y TRASCENDENCIA (EPIDEMIOLOGA)

INMUNOLGICOS Y PATOGNESIS DE LA TUBERCULOSIS

MECANISMOS INMUNOLGICOS Y PATOGNESIS DE LA TUBERCULOSIS

Th1 Th2 Th1 Th1 Th1 Th1

INF- INF- INF-

3.1 I NDUCCIN DE RESPUESTA INMUNOLGICA (PREALRGICO)

3.2 E XPRESIN DE LA RESPUESTA INMUNOLGICA (A LRGICO )

Primer contacto con un enfermo

Control cada 3 meses por 2 aos

Expuesto a Inmunodepresin (esteroides, VIH, DM. trasplante, etc.)

Tuberculosis en cualquiera de sus formas Si

TAES, estudio y seguimiento de contacto

Posteriores contactos con enfermos

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Bacilo de Calmette y Gurin (BCG).

Manual de Procedimientos Tcnicos en Vacunacin.

Diversas Presentaciones de Vacuna BCG segn Fabricante

De 200,000 y 1,000,000 UFC

Cepa Tokio 172 (Japanese Institute)