Capítulo 3. 3.

Gastroenteritis
aguda
6.- SITUACIONES
ESPECIALES

A continuación se tratan diversos aspectos en situaciones , que por

el mecanismo de producción, aspectos epidemiológicos o
características del huésped tienen un origen , manejo o
caracteristicas que justifican su consideración de forma
especial. (TABLA 12)

6.1.-DIARREA EN LOS NIÑOS

En los niños, con respecto a las adultos varía la frecuencia relativa

de los síntomas y las secuelas de la diarrea de origen infeccioso,
aunque estén expuestos a los mismos agentes que los adultos :virus,
bacterias y parásitos patógenos (56).

Los niños sufren la gastroenteritis con más frecuencia y gravedad

que los adultos debido a caracteristicas de su sistema inmune, y
desarrollo del aparato digestivo (TABLA 13).Por otra parte las
repercusiones son mayores, al implicar la suspensión de la
nutrición, un retraso en el crecimiento. De forma inversa , los niños
con malnutrición, cuando adquieren una gastroenteritis, presentan
una sintomatología más prolongada.Los agentes más frecuentes son
rotavirus, Campylobacter y Salmonella ( 67).

Los rotavirus causan la mayoría de las diarreas en los niños, con

diferencia sobre cualquier otro agente. En USA es el patógeno
identificado con más frecuencia en niños hospitalizados. Por contra,
en los adultos, la infección por rotavirus es tipicamente
asintomática o solo produce ligeros síntomas. La presentación
típica es después de un período de incubación de 48-72 h.de forma
brusca con vómitos y diarrea acuosa, aún cuando puede haber
sangre oculta en heces o hematoquecia. Es frecuente la fiebre y
síntomas respiratorios. La diarrea prolongada con persistencia de
los síntomás entre 2 y 8 días suele causar deshidratación. El
diagnóstico se hace generalmente por ELISA. Los resultados
negativos deben interpretarse con precaución ( 50 ).

El tratamiento se basa en la rehidratacion oral, tan eficaz como la

parenteral en casos leves y moderados; y en la reintroducción
precoz de la alimentación con leche o alimentos, lo cual acorta la
duración de la diarrea . Los antidiarreicos no se recomiendan por
los efectos secundarios potenciales, especialmente en niños
pequeños (75). Para su prevención existe una vacuna eficaz.

6.2.-GASTROENTERITIS EN EL ANCIANO

La diarrea es frecuente en el anciano y ,aunque infravalorada,

puede tener consecuencias fatales. Como indica Bennett " Quizá se
subestimen las repercusiones que pueden tener en un organismo
frágil , el efecto de varias horas de hipotensión secundaria a diarrea
intensa. Siendo en ellos frecuentes las enfermedades asociadas , la
hipotensión puede poner en marcha insuficiencias orgánicas o
infarto, que sean, incluso una vez corregida la diarrea, la causa la
muerte."( 5)

Ocurre en la comunidad en forma de casos aislados y en

instituciones, en este último caso de forma epidémica. De la
incidencia en la comunidad da una idea el que en un informe del
Centro de Control de Enfermedades (CDC) sobre 28.538
gastroenteritis, entre 1979-87, el 51 % ocurrieron en mayores de 75
años. El aumento fue estacional tanto en niños como en ancianos, lo
que sugiere un origen infeccioso. En otro informe sobre 87.181
hospitalizaciones , la gastroenteritis estaba entre las tres primeras
causas como diagnóstico al alta. Sobre 514 fallecimientos , el 85%
fue en mayores de 60 años. La arterioesclerosis les predispone a
mayor morbilidad y secuelas como efecto de la deshidratación. Un
informe de la OMS, indica un aumento en la mortalidad de un
400% en japoneses de más de 75 años, lo que justifica que se
realicen esfuerzos para identificar a los agentes etiologicos. Las
principales medidas son: 1) investigación. 2) implementar medidas
contra la diseminación de patógenos, en instituciones como centros
de dia, hospitales. 3) inicio precoz de la rehidratación oral.4) en el
futuro de perfeccionarán las vacunas entéricas , contra patógenos
específicos (5).

Aunque la edad, no es en sí un factor de riesgo, se asocia con otros

factores concomitantes que sí lo son. Entre estos factores están la
estancia en residencias,mayor uso de medicamentos, y la mayor
incidencia de neoplasia e isquemia mesentérica que en adultos más
jovenes.

Se ha identificado la edad como factor de riesgo por ej. para

Clostridrium difficile, ya que los ancianos, están expuestos con más
facilidad a C. difficile y a E. coli toxigénico. En las ancianos hay
también mayor incidencia de Salmonella y Campylobacter.
Contribuyen, aunque no se haya establecido su importancia relativa
,los siguientes factores: 1) la alteración del sistema inmune con la
edad. 2) la aclorhidria. 3) la alteración en la motilidad del colon.
Por otra parte si bien en el anciano, se mantiene las cifras de
leucocitos totales y subpoblaciones, no es así para otras pruebas
inmunológicas, más sofisticadas. Aunque la mayoría mantiene una
secreción ácida normal , un 10-20% tienen aclorhidria, gastritis
atrófica, aclorhidria funcional por el uso de Anti H2 o inhibidores
de la H/K ATP asa . Las alteraciones de la motilidad del colon se
deben a estreñimiento, enfermedad neuromuscular, AVC, diabetes,
arterioesclerosis microvascular, y predisponen para la colonización
por enteropatógenos. Los cambios en la flora intestinal con la edad,
podría ser factor de riesgo, pero se necesitan más estudios que lo
confirmen.

Diarrea en residencias.

En la sociedad occidental el número de personas de edad avanzada

que viven en residencias, aumenta progresivamente. Más de 2
millones de personas viven en residencias en USA. Esto es en sí un
factor de riesgo identificado para gastroenteritis, debido a las
siguientes circunstancias: los trabajadores suelen compartir su
jornada de trabajo en hospitales, es alta la tasa de reingresos de
residentes procedentes de hospitales , son frecuentes las actividades
en grupo fomentadas como actividad socializadora, y las visitas,
existen numerosos casos de incontinencia fecal-oral, todo lo cual
favorece la diseminación de patógenos. Los casos secundarios a
otras causas exógenas como tratamiento con fármacos sobre todo
los antibioticos , y nutricion enteral, son muchos menos.

El primer informe que alertó en este sentido, fue el ocurrido en

1970 en Baltimore, Maryland. En una institución con 148
residentes y 66 empleados, desarrollaron en 9 dias diarrea, náuseas,
vómitos y fiebre, en un 72% y 29% respectivamente.

Las pruebas fueron positivas para Salmonella en 25 y 17

respectivamente. La investigación no localizó el foco. Fallecieron
25 personas ( 24%).En los registros del CDC entre 1981 y 1987 , se
recogen 122 brotes. La incidencia de brotes por institución y año
fue entre el 8 y 12%.

Evaluación en el anciano

El objetivo de la evaluación es iniciar el tratamiento antes de que la

deshidratación sea clínicamente manifiesta. Se centrará en la
historia clínica antes que en el coprocultivo, reservado para casos
severos o prolongados o estudios epidemiológicos.La historia de
dirigirá a identificar causas medicamentosas o, causas no
infecciosas como enfermedad inflamatoria intestinal, o isquemia
intestinal,que pueden desarrollarse por primera vez en su vida, en el
anciano.

En la exploración es de gran interés el identificar a aquellos con

cambios significativos en el estado mental o con dolor abdominal ,
que impedirá la rehidratación oral y exigirá la evaluación en el
hospital .Los signos clínicos de deshidratación observables en el
adulto sano y en el niño, son , en el anciano, inexistentes,
impracticables o no fiables. La pérdida de elasticidad de la piel y la
sequedad de la lengua puede ser efecto de la edad avanzada o de la
medicación. La hipotensión ortostática suele ser no explorable por
dificultades técnicas secundarias a limitación de la movilidad, o no
valorable por interferencia con alteraciones neurológicas,
cardiovasculares o medicamentosas.

La exploración abdominal en cambio, es mucho más interesante. La

identificación de resistencia y distensión obliga a descartar otros
cuadros frecuentes como obstrucción intestinal, apendicitis o
isquemia mesentérica. El megacolon tóxico por C. difficile puede
presentarse sin diarrea. El tacto rectal puede mostrar impactación
fecal o ser útil para una prueba de sangre oculta. Las pruebas de
sangre oculta negativas, no eliminan la posibilidad de diarrea
invasiva.

Al igual que ocurre con los signos clínicos, los datos de laboratorio
habituales, que en el adulto sano resultan útiles, son, en el anciano,
no fiables. Por ejemplo, el hematocrito puede estar normal en un
anciano deshidratado como efecto de una anemia anterior. El nivel
de cretinina sérica puede ser normal, al ser los niveles habituales
muy bajos, debido a la pérdida de mása muscular y malnutrición. .
La elevación de la urea sérica o la relación BUN/creatinina, son
sólo indicadores brutos de deplección de volumen intravascular. La
determinación de la densidad específica del plasma es útil, pero no
disponible, de urgencia , en muchos laboratorios. Quiza el test de
laboratorio menos útil para la valoración de un caso aislado de
diarrea sea el coprocultivo; debe reservarse para casos con fiebre
elevada, sospecha de sepsis, pacientes con HIV. No es adecuado el
indicar un coprocultivo, solo porque un paciente , en una
residencia, presenta una deposicion diarreica, ya que los pruebas
realizadas habitualmente, no suelen identificar al agente en casos
aislados.

En cambio el realizar un test de Clostridium difficile en heces, es

mucho más probable que dé el diagnóstico. Un 10-20% de los
heces examinadas en laboratorios, dan resultado positivo para C.
difficile en la mayoría de los laboratorios.

Las técnicas endoscópicas, utilizadas con frecuencia para el estudio

de la diarrea severa, lo son mucho menos , desde que se ha
generalizado el uso de la prueba rápida para C. difficile en
heces.Las técnicas endoscópicas quedan reservadas para casos
persistentes o recurrentes o sin diagnóstico con pruebas menos
invasivas (5).

6.3.-DIARREA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

6.3.1.-Generalidades

Generalmente tiene mayores repercusiones que la diarrea en la

comunidad, debido a que se da en pacientes con peor estado general
y enfermedades intercurrentes. Por otra parte aumenta la estancia
hospitalaria, (TABLA 14) exponiendo al paciente al riesgo de la
infeccion nosocomial. En USA , según el National Nosocomial
Infections Study, la incidencia oscila entre 0.6-31.3/100
admisiones. La incidencia real es difícil de precisar debido a que no
se registran la mayoría de casos leves y autolimitados, y que
muchos de ellos no se consideran de origen infeccioso como los
secundarios a medicación o nutrición enteral (12 ).

Generalmente, la definicion más aceptada es la diarrea de nuevo

comienzo , al menos tras 72 h. de hospitalización , siempre que los
síntomas representen un cambio en el hábito intestinal normal del
paciente, con al menos 2-3 deposiciones diarias, durante más de 2-3
dias.

La incidencia oscila en adultos entre 3 -28/100 ingresos, según el

servicio y prevalencia de ciertos patógenos en cada hospital. De
entre los niños son los prematuros y los menores de 5 años, los de
mayor riesgo. De entre los adultos, el grupo que destaca es el de los
ancianos. En mayores de 70 años, la incidencia es del 17-31/100 , y
tienen la mayor mortalidad (21 -83 %).

6.3.2.-Causas

Como en otras situaciones,la principal causa de diarrea noscomial

es infecciosa; era en los 80 la Salmonella, en los 90 ha dejado paso
al Clostridium difficile en los adultos y a los rotavirus en los
niños.La diarrea en el hospital puede deberse también a otras
infecciones , medicación, nutrición enteral o enfermedades
crónicas.

La presencia de diarrea al ingreso suele deberse a infecciones

adquiridas en la comunidad o a agudizaciones de enfermedades
cronicas, como enfermedad inflamatoria intestinal. La diarrea que
ocurre durante la hospitalizacion se debe a causa infecciosas con
mayor probabilidad a medida que se alarga la estancia en el
hospital.

6.3.3.-Epidemiologia

La diarrea en los pacientes hospitalizados, con frecuencia refleja los

cambios de esta misma enfermedad en la comunidad, siguiendo a la
misma en cuanto a brotes estacionales. Por otra parte tiene sus
peculiaridades, al darse de forma endémica por ej. en la infección
por C. difficile

Los factores de riesgo para diarrea nosocomial son:edad,estancia

hospitalaria, compañeros de habitación, antibióticos,factores
múltiples.Mientras que en los niños, no se encontrado relación entre
estancia hospitalaria y diarrea, en el caso de los adultos existe una
relación directa , al ser mayor la probabilidad de exposición a los
agentes etiológicos, por contacto personal o con el medio, además
de ser mayor la probabilidad de tratamiento de riesgo como
antibióticos.

La posibilidad de adquirir infeccion por C. difficile aumenta con un

compañero de habitación infectado (RR=1.73, 95%CI=1.15-2.55)
aunque todos los antibióticos pueden producir diarrea nosocomial,
los que presentan mayor incidencia son los que tienen amplio
espectro y que incluye anaerobios ( cefalosporinas, penicilina y
clindamicina), sin embargo en la mayoría de los casos no se ha
determinado el agente etiológico solo 20-30%, aunque cuando se
logra ,el más común es el C. difficile y en segundo lugar la
Salmonella, aunque esto varía con el tipo de institución, tipo de
pacientes y tipo de brote epidémico.También la incidencia de varia
con la estancia hospitalaria.

6.3.4.-Importancia

En los adultos la diarrea aumenta la estancia hospitalaria en un

promedio de 8 dias ,y en los niños en 18 dias y en el anciano se ha
descrito aumento de la estancia hospitalaria hasta en 36 dias ( 59 )
Lima describe que un 33% de los pacientes con diarrea desarrollan
infección nosocomial despues de 5.4 días, en comparación con
aquellos que no tenían diarrea con una incidencia de IN del 7%. La
asociacion de aumento de la mortalidad y diarrea nosocomial fue
descrita en 1982,en pacientes con transplante de médula ósea, con
incremento de la mortalidad en 3 veces, en aquellos con diarrea.

6.3.5.-Control de los brotes

En el hospital en donde los patógenos puede ejercer con mayor

facilidad sus efectos ya que se unen la existencia de cepas resitentes
a los antibióticos , con la existencia de reservorios y la de
huéspedes especialmente debilitados. Para llevar a cabo su acción
es preciso que se den tres condiciones: la excrecion del patógeno, el
acceso a la cadena de transmisión y la disponibilidad de huéspedes
susceptibles. A diferencia de V. cholerae o E. coli, los
microorganismos como virus, Shigella, Campylobacter, Giardia,
Cryptosporidium y quizá C. difficile, tiene unas dosis infectivas
muy bajas del orden de 10 a 1000 organismos. Las posibilidades de
supervivencia del germen en medio adverso también son
importantes. Las esporas de C. difficile puede vivir 6 meses en las
superficies . Los rotavirus pueden vivir 25 días en las superficies y
7 meses almacenados . La transmisión indirecta es la forma más
frecuente (56%) de diseminacion en el hospital, a través del
personal o de los compañeros de habitación . La transmisión directa
lo es en 22% y en otro 22% no se identificó la forma de
transmisión.

También dependiendo la forma de transmisión de pueden emplear

medidas eficaces para su control entre las que están: énfasis en las
medidas de lavado de manos , uso de guantes y de medidas de
prevencion entérica. Los virus son de más difícil control debido a la
resistencia a los productos comerciales para desinfección (68%) y
la la escasez de fármacos antivirales, se emplearán las medidas
tradicionales de lavado de manos, guantes y medidas de barrera (
77 ).

6.4 TOXIINFECCION ALIMENTARIA

Las toxinfecciones alimentarias son un problema infravalorado. En

Estados unidos los 18.335 casos anuales registrados por el CDC,
solo representan una mínima parte de los totales, con frecuencia no
registrados y estimados en 12.6 millones/año .Las tasas no han
disminuido significativamente en la última decada. En Europa
existe un incremento notable , alcanzando por ejemplo dimensiones
de epidemia en los años 80 para la Salmonella enteritidis, y la
amplia difusión en los 90 de E. Coli O 157. Se calcula que en
Europa sólo se declaran un 10% de los brotes de enfermedades de
origen alimentario. España se adhirió en 1983 al Programa Europeo
de Vigilancia y Prevención de Enfermedades Trasmitidas por
Alimentos. En Andalucía hubo entre 1991-95 , 9.705 afectados, de
los cuales 1232 hospitalizados ( 12.7%), con 11.7 casos por brote.
El agente causal, solo se confirmó en el 45-52% .

Las toxiinfecciones alimentarias puede clasificarse por su etiologia

o por la presentación clínica. Según TINTINALLI (TABLA 15) en
los alimentos pueden encontrarse toxicos, microorganismos, y
toxinas . Además puede haber una respuesta anómala del huésped o
intolerancia alimentaria.Con todo, el 90% de todas incluidas
infecciosas y no infecciosas, están producidas por: salmonella,
shigella, staphylococus y clostridium perfringens ( TABLA 16). En
Andalucia entre 1991 y 1995 la gran mayoría fueron por
salmonella, stafilococos y brucella o de origen
desconocido.(TABLA 17) Los estudios epidemiológicos revelan
cambios ocasionales en estos perfiles,como en el brote de 1991 en
Osaka, donde hubo 4700 casos, por alimentos de un cattering
contaminados por astrovirus (68).

Aparte de por su etiología, la clasificacion por la forma de

presentacion clínica es una forma de clasificación para su
identificación. Los principales síndromes son: naúseas y vómitos ,
diarrea no inflamatorias, diarrea inflamatoria, síntomas
neurológicos y afectación sistémica miscelanea. (TABLA 18)

Además de los estudios de laboratorio y los síntomás, la historia

clínica da a veces la clave diagnostica.(TABLA 19).El tratamiento
casi siempre es sintomático.

6.5.-DIARREA EN LA INFECCION POR HIV

La diarrea es una de las manifestaciones más frecuentes de la

infección por HIV, en las fases precoces ,intermedias y finales de la
infección, afectando a más del 50% de estos pacientes (92).

Las pruebas diagnosticas deben realizarse de forma

dirigida (TABLA 20)

La respuesta terapeútica es escasa, o inexistente para algunos

patógenos, y por otra parte surgen resistencias a los tratamientos
conocidos. En los pacientes produce un importante deterioro del
estado general y malnutrición , por lo que debe realizarse la
rehidratación por via parenteral y de forma agresiva para
reemplazar las pérdidas, junto con nutrición enteral o parenteral y
tratamiento antimicrobiano de forma sistemática.

6.6.-DIARREA DEL VIAJERO

La diarrea del viajero, es una enfermedad infecciosa intestinal, que

aparece en los viajeros internacionales que ,procedentes de países
desarrollados, llegan a paises en desarrollo.

El mantenimiento de los métodos higiénicos habituales en los

primeros , hace que los viajeros no estén habituados , ni hayan
desrrollado sistemás de defensa específicos, frente a los patógenos
a los que se ven expuestos al cambiar a un medio con deficientes
condiciones sanitarias. Al entrar en contacto con los virus, bacterias
y protozoos, presentes en agua y alimentos contaminados,
desarrollan diversos tipos de infecciones gastrointestinales, cuya
principal manifestacion es la diarrea aguda, con naúseas y vómitos .

Por lo general es una enfermedad leve, que aparece a los 2 o 3 días

de la llegada. Sin tratamiento suele tener una duración de 3 o 4 dias,
con 4-5 deposiciones diarreicas/dia, retortijones, malestar y
naúseas. En solo unos pocos persiste 1 semana y es excepcional que
dure más de 1 mes.

Las medidas preventivas se basan en la formación en hábitos

higiénico-dietéticos. El aforismo " hiérvelo, cocínalo, pélalo o no lo
comas " es universal. Las precauciones se refieren, por tanto, no
solo al agua, frutas, mariscos o carne, sino a cualquier alimento
como helados, incluso al hielo que se añade a las bebidas . Se
recomienda por tanto beber sólo agua o bebidas embotelladas,
refrescos , vino o cerveza y comer sólo alimentos cocinados y que
no necesiten refrigeración para su conservación.

La profilaxis puede hacerse con salicilato de bismuto/ 6h o con

doxiciclina, cotrimoxazol, o quinolonas, pero no siempre es eficaz (
84).

EL tratamiento inicial se basa en el empleo precoz de rehidratación

oral, una dieta con carbohidratos complejos y baja en azúcares y en
el uso de sales de bismuto 2 g/4h. Como medidas adicionales estan
el cotrimoxazol o quinolonas. No se recomienda el uso de
antidiarreicos como loperamida o difenoxilato.Los antibióticos
están indicados en caso de sospecha de Shighella, por fiebre y
tiritona, o por la aparición de afectación sistémica, o por la
persistencia de la sintomatología durante más de 48 h tras el
tratamiento inicial antes recomendado.En caso de diarrea
prolongada deben usarse pruebas en heces para Entamoeba,
Giardia o Strongiloides.