HIGA Presidente Pern. Fecha: 08/08/2011 Resumen de Historia clnica.

Paciente: Espndola Cesar

Paciente masculino de 37 aos, con antecedentes de insuficiencia renal crnica no especificada, sin confirmacin por biopsia, en dilisis trisemanal hace 5 aos desde el ao 2007, hipertensin arterial, A reumatoidea Juvenil diagnosticada en 1991 con mala adherencia al tto, asmtico desde los 20 aos de edad, artrosplastia de ambas caderas realizada una de ellas en el ao 2000 y sndrome anmico. Ingresa el 8/07/2011, por guardia de este htal, derivado del centro donde dializa por presentar hipotensin, asociado a cuadro de gastroenterocolitis y equivalentes febriles de 4 das de evolucin, sin respuesta al tratamiento antibitico indicado en ese momento por facultativos, el paciente refiri haber tomado dos semanas previas laxantes por cuadro de constipacin, y disminucin de peso en los ltimos 10 das. Se interna para el servicio de Nefrologa. Antecedentes de Enfermedad actual: IRC, ARJ, Hta arterial, Asma, Hernia umbilical. Sme anmico, reemplazo de ambas caderas por causa no traumatolgica. Medicacin actual: En dilisis: complejo B, Acido flico 10 mg, hierro 100 mg, EPO 4000 UI. En Domicilio: Complejo B, acido flico 10 mg , calcio. Diclofenac 75mg/ da. Nebulizaciones con salbutamol ante crisis asmticas. Diuresis: Oliguria. Catarsis: alterna periodos de constipacin con diarreas.Niega tabaquismo, alcohol, drogas. Al examen fsico: TA: 100/60 mmhg, FC: 80x min, FR: 24 x min, T: 36.8 C Facies: Compuesta, Piel: palidez, Edemas: no presenta, Lesion: acceso venoso braquial derecho, fstula radio ceflica mueca izq., Hidratacion: sub hidratado, Nutricin: normo nutrido. Fauces: no congestivas. Mucosas: semi hmedas, Conjuntivas: Hipo coloreadas. BMV, hipo ventilacin general en ambos campos pulmonares. Sin ruidos agregados. Hper sonoridad en ambos hemitrax, columna sonora. R1, R2 normo fonticos, silencios impresionan libres. Ingurgitacin yugular 1/3 sin colapso. Abdomen globoso a la inspeccin, depresible y doloroso a la palpacin superficial y profunda en regin centro umbilical. Timpanico a la percusin, Rha: +. Paciente Vigil, orientado auto y alopsiquicamente. Foco motor: no impresiona, Foco menngeo; No impresiona. Glasgow: 15/15. PPL, PU negativos, Diuresis por sonda: Oliguria.

ECG normal, y Rx trax sin particularidades.

Lab: GB: 18.1, Gran: 73.2 %, Hgb: 10, Gr: 4.77, Hto: 34.2, Pqt: 476, Urea: 145, Glu: 47. E.M.F: Abundantes leucocitos y piocitos. Dx Presuntivo: Deshidratacin por gastroenterocolitis. Tto Antibitico ev. Evolucin posterior al ingreso. Da 9/07/2011: Al examen fsico: Abdomen distendido, doloroso en hemi abdomen derecho e hipogastrio, sin defensa, timpanico a la percusin, Rha +, levemente disminuidos. Intercurrencias: diarrea liquida amarilla. Rx abdomen: niveles hidroaereos. Indicacin de SNG, reposo digestivo, PHP amplio, enemas evacuantes por turno. Se mantiene conducta quirrgica expectante. Da 13/07/2011: Ingresa al servicio de Ciruga. Cuadro de Suboclusion intestinal. Eco AR: Hgado, va biliar, vescula biliar S/P. Ambos riones normo tpicos, tamao disminuido, parnquima disminuido de grosor y con leve aumento de la ecogenicidad, sin evidencia de ectasia. Asas intestinales dilatadas con contenido liquido, con paredes ligeramente engrosadas, planos grasos del mesenterio engrosado y aumento de la ecogenicidad, patrn inflamatorio. Sin lquido libre abdominal al momento del estudio. Da 20/07/2011: Laparotoma Exploradora, mas rafia duodenal mas toma de biopsia. Asa de intestino delgado dilatada y engrosamiento de la pared. Engrosamiento del meso, se toma muestra de ganglio del mesenterio para anatoma patolgica. Pasa al servicio de UTIM: POP laparotoma exploradora, por suboclusion intestinal. Dx Presuntivo: enfermedad de Crhon y proctorragia. Da 26/07/011: Intercurrencias: proctorragia e hipoglucemias y cuagulopatico. El paciente cursa con hematoquesia sin dolor abdominal. Tacto rectal: Ampolla rectal ocupada por lquido, se retira dedal con sangre rojo oscuro. Se solicita FCC por zona VI: pendiente aun. Da 29/07/2011: TAC TAP: derrame pleural bilateral. Imagen area del ID. Da 30/07/2011: Intercurrencias: Dehiscencia de la herida quirrgica mas infeccin. Se decide conjuntamente con el servicio de Infectologia comenzar tto antibitico con Piperacilina- Tazobactam 2.25 mg cada 8h ev. Da 2/08/2011: Paciente se encuentra con soporte ionotropico por inestabilidad hemodinmica. Edemas 4/6 en ambos miembros inferiores. Tto con prednisona 60 mg/ da, y mesalazina. Da 05/08/2011: Da 28 de internacion, da 6 de tto antibitico.

Al examen fsico: paciente en regular estado general, hemodinmicamente estable, sin soporte ionotropico. Sin intercurrencias al momento. Sin diagnostico de certeza aun. FCC pendiente hasta la fecha. Biopsia de ganglio mesenterico: pendiente resultado Mdicos: Ayala Luis. Saad Romina