Capítulo 2. 1.

Función pulmonar y su
evaluación
8. TRABAJO Y ESFUERZO RESPIRATORIO, COSTO DE
OXIGENO

8. 1. INTRODUCCIÓN

Es muy común, encontrar en la documentación de los pacientes graves,

la justificación de un episodio de intubación traqueal y ventilación
mecánica, porque el paciente presentaba clínicamente un gran trabajo
respiratorio, y se estaba fatigando, sin que este trabajo haya sido
cuantificado en ningún momento. Desde hace muchos años, el
neumólogo y especialista en medicina intensiva respiratoria se han
preocupado por encontrar un método sencillo, fiable, y reproductible de
medir el trabajo empleado en la respiración.

Probablemente, la explicación de esta vieja aspiración, se encuentre en la

multitud de músculos que intervienen en la respiración (Gráfico 1), sus
inervaciones también múltiples (Gráfico 2 ), y su intervención secuencial
respecto a reclutamiento en el fallo respiratorio. El principal músculo
respiratorio, el diafragma, está muy preparado para soportar el duro
trabajo de contraerse millones de veces a lo largo de una vida,
habiéndose encontrado experimentalmente que la diferencia
arteriovenosa de oxígeno en los vasos frénicos es del orden de 16 ml%,
lo que representa una capacidad de extracción de oxígeno del 85%. Por
otra parte, si se mide la presión transdiafragmática (presión gástrica -
presión esofágica) para cuantificar este trabajo, puede ocurrir que
predomine el componente gástrico, lo que habla del diafragma, o que
predomine el esofágico, en cuyo caso predomina la ación muscular
intercostal y accesoria.

Los pacientes, en insuficiencia respiratoria hipoxémica (IR parcial) o en

fase de insuficiencia respiratoria hipercápnica (IR global), terminan en
parada cardiorrespiratoria si no se suministra un soporte ventilatorio
mecánico, que supla ese trabajo que el enfermo es incapaz de hacer, bien
por fatiga, condición reversible con el reposo no demasiado prolongado,
o por debilidad, condición en principio irreversible, aunque no intratable.
Por último, hay que señalar que los términos grado de disnea, trabajo
respiratorio, esfuerzo respiratorio (breathlesness en terminología
inglesa), y costo de oxígeno no son sinónimos.

8. 2. UNIDADES DE MEDIDA DEL TRABAJO RESPIRATORIO

(W)

El trabajo, en términos físicos correctos se definiría como la aplicación

de una fuerza en un espacio, o sea, que implica movimiento. Si
sustituimos la fuerza por su equivalente: Presión x Superficie, tendremos
que la medida del trabajo respiratorio se podría reducir a cuantificar el
producto de una presión y un volumen en el caso de fluidos.

Las unidades en el sistema internacional (SI) se recuerdan en la TABLA

1, pudiendo encontrar en la bibliografía, medidas del trabajo respiratorio
en gr x cm, en Kg x m, en Kg x m/L, y como es más habitual y reciente,
en Julios/L. La interconversión de unidades es fácil sabiendo que 1 Kg x
m=10 julios, 1 julio=1 litro x 1 dm de agua= 1 litro x 10 cm de agua y
que un consumo de O2 de 1 ml equivale a 2,1 kg x m.

Es importante conocer si el trabajo se expresa por cada ciclo, por cada

litro de volumen (Julios/L), o trabajo por minuto (Power, tasa de trabajo,
potencia, o Julios/min), pudiendo hacer las conversiones:
W/ciclo=W/min/fR; W/litro=W/min//VE

8. 3. COMPONENTES DEL TRABAJO RESPIRATORIO

El trabajo respiratorio tiene una serie de componentes representados por

las fuerzas elásticas, viscoelásticas, plastoelásticas, inerciales,
gravitacionales, de compresibilidad y distorsión de la pared torácica, sin
olvidar que el trabajo en fase acelerativa, se recupera en la fase
decelerativa. En la práctica se habla de trabajo para vencer las
resistencias al flujo aéreo, trabajo resistivo, que aumenta 88 ciento
cincuenta veces al aumentar quince veces el VE, y del trabajo empleado
en distender el pulmón, en desplazarlo del nivel CRF, que es el trabajo
elástico. El flujo y el volumen son cuantificables fácilmente, mientras
que la presión desarrollada hay que promediarla, ya que por desgracia la
presión desarrollada a nivel de la boca no tiene un perfil cuadrado, como
se hace en condiciones de laboratorio de fisiopatología 89. Si esta
presión fuera cuadrada:
W = P media x VT, y multiplicando y dividiendo por TI, tendríamos:
W = P media x VT x TI/TI = P media x VT/TI x TI
P boca media= Integral de P x dt x TI

La ecuación del movimiento simplificada considera que la presión

aplicada en nuestro caso por un ventilador mecánico, debe vencer un
trabajo elástico(VT/2Csr), un trabajo resistivo que depende de un flujo y
una resistencia (VT/TI x R), y debe vencer la autoPEEP.

Otis, en 1954 demostró que W y VE se relacionan de forma no linear,

estando suficientemente comprobado clínicamente, que el trabajo
elástico de los pacientes restrictivos es menor a frecuencias respiratorias
altas, mientras que el trabajo resistivo se minimiza con un sentido de
ahorro energético, a frecuencias bajas.No obstante, la respiración rápida
y superficial(fR /VT alta) no es tan eficaz para ahorrar trabajo.

8. 4. MEDIDA DEL TRABAJO RESPIRATORIO (W)

La medida del trabajo respiratorio en sujetos normales en respiración

espontánea, con un patrón uniforme y monótono, se inició con los
trabajos de Peters 90 en 1969, que usaba un computador analógico para
convertir el flujo en volumen, sin olvidar los trabajos de Ballantine 91
en 1970, Proctor 92 en 1973 y Henning en 1977 (Gráfico 27).A partir de
las curvas o señales de flujo, su integración como volumen, y la presión
transpulmonar (presión dentro del pulmón menos la presión fuera de él,
que es la presión pleural o esofágica), un primitivo ordenador calculaba
ciclo a ciclo el trabajo total acumulado, expresándose en gramos x cm.
Incluso se establecieron valores de normalidad: 0,048+/-0,022 Kg x
m/L, y también 0,073+/-0,014 a un VT de 1L y a una fR de 20,
recordando que 0,1 Kg/m/l=1L x 10 cm agua, y encontrando que en
pacientes con grado de disnea I, el trabajo era de 0,08, mientras que el
grado de disnea IV, correspondía a trabajos medios de 0,2 Kg x m/L..

Campbell estableció un sistema gráfico (Gráfico 28) en que triangulaba

las distintas áreas de las curvas comprendidas entre dos teóricas rectas: la
recta de compliance del pulmón, y la recta de compliance de la pared
torácica. Esta última puede definirse en pacientes en ventilación
controlada con los puntos sin flujo que unen el principio y final de la
inspiración, con las curvas de volumen en ordenadas y la presión pleural
o esofágica en abscisas. En su defecto, puede calcularse esta compliance
de la pared torácica a partir de los datos de la capacidad vital del sujeto,
con buena correlación con la antedicha determinación 93. El triángulo
comprendido entre las dos rectas de compliance (área rayada horizontal
en parte central de Gráfico 30), sería el trabajo elástico(WE), y el área de
las curvas que exceden las rectas de compliance (rayado oblicuo)
correspondería al trabajo resistivo (WR): a mayor área, mayor trabajo. El
trabajo de los músculos inspiratorios en espiración, trabajo
postinspiratorio 94, o trabajo pliométrico con músculo alargado, es un
trabajo negativo 95 es un freno al vaciado espiratorio 96, también
necesario. El trabajo real o positivo sería el miométrico en que el
músculo se acorta, mientras que la contracción isométrica sin cambio de
volumen ni desplazamiento, no representa trabajo, pero sí costo
metabólico.

8. 5. PARTICIÓN O DIVISIÓN DEL TRABAJO RESPIRATORIO

El trabajo en pacientes en ventilación mecánica se parte o divide, entre el
paciente y el respirador mecánico, cuya misión es ayudar a soportar y
partir la tarea de respirar. Sin embargo, los equipos de ventilación
mecánica y la vía aérea artificial, con frecuencia crean o añaden una tasa
de trabajo denominada trabajo impuesto o adicional, que debe ser
evitado (Gráfico 30, WI).Se considera que una disminución de calibre de
1 mm en el tubo traqueal, aumenta el trabajo en 34-154%. El patrón de
asistencia inspiratoria o presión soporte, se ha utilizado para reducir este
trabajo impuesto; el paciente inicia el ciclo, lo que abre la válvula de
demanda de la máquina, que suministra un flujo hasta que se alcanza una
presión prefijada antes. A más presión soporte, menos trabajo del
paciente y más trabajo del ventilador (Gráfico 29) compensando el
trabajo impuesto por circuitos y tubo traqueal.. La presión de soporte que
compensaría el trabajo impuesto sería la que da el mismo nivel de
trabajo, con y sin vía artificial, o la que da el mismo desnivel positivo y
negativo en el trazo de presión, dando como resultado un trabajo neto de
cero.

Los patrones de ventilación controlada, o el de controlada-asistida en que

el enfermo dispara ciclos adicionales aparte de la frecuencia pautada
(enciende el trigger o disparador), se pensaba que descargaban al
paciente hasta que aparecieron los trabajos de Marini 97.Este prolífico
autor, demostró que cuando el paciente inicia un ciclo de la máquina,
trabaja no sólo para iniciarlo sino también para mantenerlo una vez
iniciado el flujo de gas, así que no le descarga de trabajar el patrón de
asistida. Quizás tras esta publicación y las múltiples de Banner, siempre
preocupado por trabajo impuesto por el ventilador y sus circuitos, se han
popularizado los patrones de presión soporte. Este patrón emularía la
mano del anestesista comprimiendo la bolsa, en el despertar anestésico,
como un modo de compensar todo el trabajo impuesto. Lo ideal sería
dejar al enfermo en un soporte o descarga parcial que ocurriría cuando
para mover medio litro de gas se hace un trabajo de 0,25 julios, o lo que
es lo mismo: 0,5 Julios/L, que sería lo mismo que 5 Julios/min. Se
mantiene una cifra de trabajo crítico, útil para determinar también la
dependencia de un ventilador, trabajo significativo, considerándose el
nivel de corte en 1,3-1,7 julios. La realidad es que los pacientes trabajan
bastante por encima de este umbral crítico cuando se les pauta
respiración espontánea conservando la vía artificial (oxígeno en T),
como se muestra en el Gráfico 30.
8. 6. EQUIPOS ACTUALES PARA MEDIR EL TRABAJO

Marini utilizó en sus estudios la planimetria con digitalizador

electrónico, y sus cálculos consistían en hacer la diferencia entre los
trazos de Pvias o Pesof entre patrón controlado y asistido siempre que
ambos patrones tengan el mismo flujo, volumen y fR.

Una de las mejores herramientas de que dispone el médico interesado en

la mecánica respiratoria, y en la problemática de la interfase paciente-
ventilador, han sido los modernos equipos con tecnología de
microprocesador, validados con el sistema tradicional, que permiten
planimetrar el área de las curvas presión-volumen. La señal de volumen
se obtiene mediante un minineumotacógrafo que se intercala en
cualquier circuito de ventilador o se acopla a una mascarilla de
respiración no invasiva (mide flujo, lo integra a volumen, y también
informa de la presión en vía aérea). La otra señal, necesaria para medir el
esfuerzo respiratorio espontáneo, así como para calcular la presión
transpulmonar (necesaria para los cálculos de resistencia, compliance,
PEEP intrínseca, P0,1 y producto presión tiempo), es la que suministra
una sonda esofágica provista de un balón que debe quedar en el tercio
inferior esofágico, teniendo todas las utilidades de una sonda
nasogástrica (aspiración digestiva, nutrición), por lo demás. En
condiciones pasivas, la P vías y la P esof. miden respectivamente, el
trabajo del sistema respiratorio, y el de la pared torácica. A partir de estas
señales, el microprocesador calcula en tiempo real el trabajo respiratorio,
lo parte o divide entre enfermo y máquina, y proporciona valores y
tendencias de toda la mecánica ventilatoria, lo que permite adaptar el
patrón de la máquina para que el enfermo tenga al menos un trabajo
mínimo.

Si no se dispone de estos equipos, puede hacerse una estimación del

trabajo del ventilador en cualquier paciente conectado a cualquier
equipo, siempre que el tipo de flujo programado sea constante o
cuadrado, con lo cual volumen y tiempo pueden sustituirse entre sí. Es el
método del trapezoide o paralelogramo, sugerido por Marini 98, quien
proponía varias fórmulas, que relacionaban geométricamente el trazo
presión-tiempo, a un VT1 (Gráfico 31 parte superior), y a otro VT2,
mitad del anterior (VT2=VT1/2). Consideraba la presión pico a VT1, y
la extrapolación al inicio del ciclo (P0), asi como la presión pico a VT2,
que denominaba P2.

Puede simplificarse aun más el cálculo, si consideramos el área de un

paralelogramo debido a las resistencias, y el área de un triángulo, debido
al trabajo elástico (Gráfico 31 parte inferior).En este caso no habría que
usar dos ciclos con VT y VT/2, sino sólo uno con meseta, y sumando
ambas áreas y sacando factor común VT: Área total= Área del
paralelogramo + Área del triángulo, es decir: VT(P pico - P meseta + 1/2
P meseta)= VT x (P pico - P meseta/2)

Como las presiones se miden en cm de agua, se divide el resultado por

10 para convertirlas en dm de agua, y tendremos julios(VT en litros y P
en dm de agua).

8. 7. UTILIDAD DE LA MEDIDA DEL TRABAJO RESPIRATORIO

De todos es conocido que los pacientes en fracaso respiratorio

preterminal, hacen un uso de todos sus músculos respiratorios, el
diafragma el esencial, pero también los intercostales, y los llamados
accesorios: escaleno, esternocleidomastoideo, incluso se observa la
apertura de las aletas nasales, sobre todo en pediatría, en graves
insuficiencias respiratorias. En la citada fase preterminal, a pesar de los
signos clínicos expresivos de un enorme trabajo respiratorio, la medida
de los volúmenes de gas que el enfermo mueve en cada ciclo, muestra
unos valores ridículos, mínimos. Cualquier enfermo insuficiente
respiratorio, tanto si es preferentemente obstructivo, que no respira
obligatoriamente a frecuencias lentas, los pacientes preferentemente
restrictivos, y en casos mixtos, los más habituales, en la fase de fracaso
global, todos adoptan un patrón restrictivo, o sea bajos volúmenes
corrientes y alta frecuencia respiratoria. Estos volúmenes tidal mínimos,
muchas veces son inferiores a 50-100 ml en adultos, incluso próximos a
cero, empleándose enormes presiones para mover poco o ningún
volumen. Este sería el caso del enfermo que hace un enorme esfuerzo
respiratorio en cuanto a presión, sin el componente de espacio, o
volumen que dijimos con anterioridad. Es un trabajo isométrico,
absolutamente ineficaz pues no mueve volumen. También sería típico de
esta situación de trabajo isométrico, el realizado en pacientes conectados
a un circuito de ventilador, que respiran "por fuera del ventilador
mecánico", intentando obtener un flujo o un volumen, que la máquina no
le entrega porque sus válvulas de demanda no se abren. El paciente hace
una depresión inspiratoria tan rápida o tan escasamente transmitida, por
estar alejado el sensor de demanda de este ventilador, que su esfuerzo no
sirve para obtener flujo, con lo cual, salvo que sedemos o relajemos al
paciente, que cambiemos el circuito, o mejoremos el patrón respiratorio
de la máquina, el paciente consume una cantidad importante de oxígeno
sin ningún beneficio, y se agotará o desestabilizará con el tiempo.

8. 8. COSTO DE OXÍGENO (VO2mr)

El concepto de costo de oxígeno 99 de los músculos respiratorios

(VO2mr) es distinto al consumo de oxígeno total, que tradicionalmente
se medía cuantificando el ascenso del trazado espirométrico del sujeto,
que respiraba gas de una campana, cuyo oxígeno se consumía en varios
minutos. Dado que estos espirómetros de circuito cerrado tenían un
absorbente de carbónico (cal sodada), la variación en la pendiente
espirométrica informaba únicamente del consumo de oxígeno. La
relación entre la producción de carbónico y el consumo de oxígeno
(RQ) es de 0,8 en situación fisiológica, valor utilizado por defecto
siempre, sin entrar en las conocidas variaciones de este cociente
respiratorio, según el nutriente que el sujeto utilice preferentemente. Este
consumo de oxígeno es el necesario para la vida y función de todo el
organismo, incluyendo el consumo específico y propio de la musculatura
respiratoria, que es mínimo y se estima en 1-3 % del consumo total: 7,5
ml/min, y también 0,25-1,5 ml/litro de ventilación por minuto, lo que
confunde a veces.

Campbell en un sencillo (Gráfico 32) y elegante estudio realizado en

1957 hizo una estimación del consumo de oxígeno respiratorio
específico, haciendo respirar a un sujeto de un espirómetro, con un
circuito alternativo que permitía en un momento dado, girando una
llave, imponer un estímulo o tarea extra, una carga (circuito bajo agua,
cuya columna tenía que vencer). De esta forma se podía estimar el
consumo de la musculatura respiratoria como la diferencia entre el
ascenso del trazado espirométrico con la carga, menos el ascenso
espirométrico sin la carga. En el caso de pacientes en soporte mecánico
ventilatorio, la situación es más fácil, pues se podría medir el consumo
con y sin máquina, o sea, en patrón controlado y en patrón espontáneo.
Este sería el consumo de oxígeno respiratorio o costo de oxígeno,
mínimo en condiciones fisiológicas, y crucial y exagerado en situaciones
de grave insuficiencia respiratoria. Además, esfuerzo muscular pulmonar
no es lo mismo que esfuerzo o costo metabólico, pues la caja del tórax y
el pulmón se transfieren entre ambas, energía en inspiración y espiración
.
8. 9. MÉTODOS DE EXPRESIÓN DEL VO2 RESP

Las unidades de medida del costo respiratorio serían al igual que se

expresa el consumo de oxígeno (VO2) y la producción de CO2 (VCO2),
en ml/min, y en condiciones STPD o de los físicos (standard
temperatura, presión, gas dry). La confusión en las cifras que aparecen
en la literatura sobre el costo de oxígeno obedece a que se expresan
como porcentaje del consumo de oxígeno con la carga o estímulo, o
como porcentaje del consumo sin carga (métodos A y B descritos por
Ibáñez). La aparición de los calorímetros en neumología, cuidados
críticos, y últimamente en las unidades de nutrición, proporcionó una
herramienta adicional para medir el consumo de oxígeno, a partir de la
determinación del volumen o ventilación minuto (VE), de la FIO2, de la
FEO2, y de la FECO2. La experiencia con el uso de estos equipos ha
demostrado que la reproductibilidad en la medida del VO2 es de un 7%
(unos 20 ml/min), debido a errores en la medida de las concentraciones
de oxígeno inspiradas y espiradas, sobre todo cuando la FIO2 es alta.
Esto explicaría incluso valores negativos100 del VO2 res, lo cual es
imposible.

La correlación entre el VO2res y el trabajo mecánico de la respiración

(W) medido por el método de Campbell de triangulación, es de 0,22 a
0,31, en parte por problemas de metodología, porcentajes en que se
expresan los antedichos, estados no estables de los pacientes, medidas
demasiado cortas o demasiado largas, etc. Pero esta falta de correlación
depende sobre todo de la eficiencia de la respiración 89, que es menor
por ejemplo en situaciones de carga resistiva, que en condiciones de
hiperventilación. Se define la eficiencia (epsilon) de la respiración,
como W/VO2 resp, y esta eficiencia varía entre 1-25%, pues el calor
liberado en la contracción muscular no se valida, no se valoran las
contracciones isométricas antedichas, las descargas catecolamínicas que
las cargas respiratorias imponen, el trabajo cardiaco, el efecto Fenn de
velocidad de acortamiento de los músculos, etc.
8. 10. PRODUCTO PRESIÓN-TIEMPO (PPT)

Si consideramos que W= P x VT x fR, teniendo en cuenta que fR=1/TT,

y multiplicando y dividiendo por el tiempo inspiratorio(TI), tendremos:
W=P x VT/TI x TI/TT, que expresa que el trabajo respiratorio depende
de la presión, del flujo, y del tiempo inspiratorio, y nos lleva al concepto
del índice o Producto Presión Tiempo(PPT o PTP). En una contracción
isométrica, presión y tiempo de contracción son índices del VO2 resp,
habiéndose encontrado un coeficiente de correlación de 0,74 entre el
VO2 resp y el índice tensión-tiempo diafragmático (TTdi) que
normalmente es de 0,02, con una reserva hasta 0,15 en cargas
inspiratorias (Gráfico 33).

Un trabajo en que no se contemple un espacio (volumen, en nuestro caso

de la función pulmonar), no es útil, pero sí es costoso, y su
cuantificación puede hacerse planimetrando el área de las curvas de
presión frente al tiempo y a la frecuencia respiratoria (Gráfico 34).El
índice o producto presión-tiempo lo calculan los equipos actuales de
medida de mecánica y trabajo respiratorio, con las tres medidas básicas
de flujo, presión en vías y presión esofágica, expresándose en cm x s /
min.

Puede usarse el PTP esofágico o el diafragmático, pues la medida del

tiempo inspiratorio puede ser problemática (Gráfico 35) según se haga a
partir de las señales de flujo, o de la P diafragmática, siendo TIf y Tie, la
duración del flujo y la duración del esfuerzo respectivamente.Como el
cálculo del PPT se hace a partir de la Presión esofágica en algunos
equipos actuales de medida, en patrones de ventilación controlada sin
apenas oscilaciones de la P esof, no puede obtenerse este índice.
El trabajo por litro es un pobre parámetro predictor del VO2 resp,
correlacionando mejor el power-VO2 resp, y aun mejor el PPT, que
tiene en común con el trabajo, la medida de presión, aunque la intensidad
de la disnea es muy compleja, interviniendo en el llamado
desaliento(breathlessness) múltiples parámetros, como las oscilaciones
de la presión esofágica, el flujo inspiratorio, el tiempo de ciclo, TI/TT, y
la frecuencia respiratoria, por supuesto. Esta complejidad, analizada
quizás demasiado extensamente en este capítulo, la resumía bastante
bien H. Bageant, en el prólogo de su libro de ventilación mecánica. Su
esposa, cansada del poco tiempo que le dedicaba a ella, durante la
confección del libro, le recriminaba: ¿cómo puedes dedicar tanto
tiempo a un proceso tan simple como la respiración? Todo consiste
en coger el aire bueno, y expulsar el aire malo.