Capítulo 2. 1.

Función pulmonar y su
evaluación
4. EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA,
ESPIROMETRÍA

Siendo la misión del aparato respiratorio el intercambio gaseoso, y

realizándose el mismo gracias al movimiento de gas hacia dentro y fuera
del pulmón, la evaluación de su función, exploración funcional
respiratoria, o espirometría, implica la medida del volumen de gas que se
mueve en cada respiración, Volumen corriente o Volumen tidal (VT), la
frecuencia de este movimiento (fR), así como su producto, el volumen
minuto (VE).

A partir de los extremos inspiratorio superior, y espiratorio inferior, del

VT (Gráfico 8 parte izquierda, con siglas en inglés abajo), al hacer una
maniobra voluntaria máxima inspiratoria y espiratoria, aparecen en el
gráfico espirométrico, el volumen de reserva inspiratorio (VRI), y el
volumen de reserva espiratorio (VRE). La suma de volúmenes parciales
se denomina capacidad, siendo la Capacidad Vital (CV), la suma del VT,
del VRI y del VRE, constituyendo el total de gas que puede inspirarse o
espirarse mediante una maniobra de esfuerzo. La suma del VT y el VRI
se denomina Capacidad Inspiratoria (CI), y representa 25 normalmente
un 75% de la CV y 1-3 veces el VRE, mientras que el VRE representa
normalmente un 25% de la CV. No debe confundirse la CV, realizada en
una maniobra voluntaria submáxima, con la Capacidad Vital Forzada
(CVF), que exige un esfuerzo máximo, casi explosivo, proporcionando
ambas maniobras valores similares, sólo en sujetos sin obstrucción ni
atrapamiento aéreo.

Hay un volumen de aire que permanece en el pulmón a pesar de una

espiración forzada máxima, que es el volumen residual (VR), que
cuando está aumentado caracteriza a la hiperinsuflación pulmonar del
enfisema o asma. La medida de este volumen requiere técnicas
especiales (dilución con helio o bodypletismografía) y este VR, sumado
a la CV, proporciona el total de aire del pulmón, o capacidad pulmonar
total (CPT=TLC= CV+VR). La CV tiene un valor inespecífico, pues está
influenciada por sus volúmenes vecinos frontera: el VR y la TLC,
pudiendo hacerse la maniobra, espirando desde la posición TLC, o bien
inspirando desde el VR.

4. 1. CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL(CRF, FRC)

El extremo espiratorio del VT (Gráfico 8), representa el nivel de reposo o
equilibrio de las fuerzas musculares que tienden a expandir la caja
torácica por una parte, y las fuerzas elásticas que tienden a vaciar el
pulmón por la otra. Este nivel define una posición, volumen o capacidad
residual funcional (CRF), que sería la suma del VR y el VRE, y tiene
gran importancia en fisiopatología respiratoria. El aumento de la CRF
define la hiperinsuflación pulmonar, así como el aumento del VR o de la
TLC, hiperinsuflación que ocurre en el enfisema pulmonar y en el asma
bronquial, aunque en el enfisema, debido a la pérdida de las fuerzas de
retracción o vaciado elástico, podemos encontrar una reducción de la
TLC. En el asma bronquial y en la bronquitis crónica, hay
hiperinsuflación por la dificultad al vaciado, por aumento de resistencias,
o lo que es lo mismo, por disminución del inverso de la resistencia o
conductancia (1/R).

La disminución de la CRF, es característica de situaciones de hinchado

deficiente o colapso de unidades alveolares, tiene trascendencia, en el
curso de la anestesia, distrés respiratorio, etc., situaciones en que la
ventilación mecánica debe intentar abrir todas las unidades
alveolocapilares, que al estar colapsadas, no contribuyen al intercambio
gaseoso, produciendo hipoxemia.

4. 2. VOLUMEN MINUTO (VE)

El volumen minuto, determinante de la ventilación alveolar, depende del

volumen tidal y de la frecuencia respiratoria, pudiendo conseguirse el
mismo valor de VE con distintas combinaciones de VT y fR, adoptando
cada paciente un patrón respiratorio tendente a economizar al máximo su
trabajo y costo respiratorio. Así, los pacientes obstructivos tienden a
ventilar, aunque no obligatoriamente, con frecuencias bajas y VT altos
para reducir su trabajo, esencialmente resistivo. Los pacientes
restrictivos tienden a ventilar a VT bajos y frecuencias altas, pues así
reducen su elevado trabajo elástico. Dada la variabilidad de los ciclos
respiratorios, en la práctica, la cuantificación del VT se hace como el
cociente entre el VE y la fR.

El patrón restrictivo, que es la vía final común a todos los enfermos en

fallo o agudización respiratoria (obstructivos y restrictivos), sin embargo
provoca un aumento del espacio muerto y de la PaCO2. Tobin 26, ha
difundido últimamente, el uso del índice fR/VT, que cuando da valores
superiores a 100, indica fallo importante, necesidad de ventilación
mecánica, o imposibilidad de abandonar este soporte.

4. 3. VENTILACIÓN MÁXIMA VOLUNTARIA (VMV) Y RESERVAS

La VMV puede medirse directamente en un espirómetro convencional, o
en un respirómetro portátil tipo Wright, pidiendo al paciente que inspire
y espire al máximo volumen y a la máxima frecuencia durante un
período de 15 segundos. Se multiplica el valor obtenido por 4 y así se
evita el teórico esfuerzo de 60 segundos, aunque algunos pacientes no
pueden realizar ni estos 15 s de máximo esfuerzo. En estos casos, suele
obtenerse la VMV de forma indirecta a partir del valor del Volumen
Espiratorio Máximo al segundo(VEMS o FEV1), que se verá en el
apartado de flujos, con el que, salvo en respiración con cargas resistivas
23, guarda una estrecha relación: VMV indirecta = FEV1 x 35

Beachey 27 demostró, que los pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), estable, tenían una relación VE/VMV del
22%, mientras que los EPOC inestables, o en fase de agudización
(IRCA), tenían un índice superior al 41%, expresión de la escasa reserva
ventilatoria. En los test de esfuerzo suele expresarse esta reserva
ventilatoria como la diferencia: (VMV - VE) al máximo esfuerzo.

4. 4. FLUJOS

Los tiempos de vaciado (0,5 s, 1 s, 2 s, 3 s) de la Capacidad Vital, al

considerar volumen en la unidad de tiempo(Litros/s), tienen el carácter
de flujos: FEV0,5, FEV1 o VEMS, FEV2 y FEV3 (Gráfico 8).También
suele medirse el flujo en la parte media de la espiración descartando el
inicio y final como FEM 25-75%, ó el pico de flujo espiratorio (PEF o
FEM), de gran interés en el automanejo del asma bronquial. La mejor
maniobra que da valores mayores de FEV1 y de PFE, suele ser una
inspiración rápida, sin pausa, seguida de una espiración máxima.

Tiene gran interés, además de la cuantificación de estos flujos, la

observación de las asas, bucles o curvas flujo-volumen (Gráfico 8 parte
derecha) en un diagrama XY en que el volumen aparece en abscisas y el
flujo en ordenadas con una escala Flujo/Volumen de 2/1. Estas asas son
muy informativas de la mecánica y dinámica pulmonar, siendo útiles por
ejemplo para detectar obstrucciones de flujo espiratorias, inspiratorias,
obstrucciones fijas o bien obstrucciones variables, intra o extratorácicas.
La visualización de estas asas también ayuda a detectar la presencia de
secreciones en la vía aérea artificial, siendo importante buscar la
presencia de una concavidad en el trazo del flujo espiratorio, o un
truncamiento del mismo que sugeriría la presencia de PEEP oculta
intrínseca (PEEPi); también interesa hacer una estimación de las reservas
ventilatorias, comparando el asa en respiración tranquila con una
maniobra forzada, o la respuesta broncodilatadora o broncoconstrictora,
antes y después de administrar un fármaco broncomotor. Ultimamente,
algunos equipos de monitorización 28 incorporan el concepto V 1%,
como el tanto por cien del VT espirado en un segundo, de aplicación en
ventilación mecánica, como índice de obstrucción espiratoria del
Volumen Tidal mecánico suministrado.

4. 5. TEST BRONCOMOTORES, BRONCODILATADORES

Al administrar un fármaco broncodilatador, puede aumentar el FEV1,

pero también puede mejorar la CVF, en cuyo caso, la valoración debe
incluir la medida del flujo llamada a Isovolumen (flujo medido al mismo
volumen, antes y después del broncodilatador). Esta medida a
isovolumen puede hacerse en el gráfico flujo-volumen, o en el gráfico
volumen-tiempo. Debe distinguirse el término isovolumen, del concepto
de isoflujo, que compara la respiración con aire, con la respiración con
helio, la cual mejora el tránsito al principio del esfuerzo, pero no en su
parte final, esfuerzo independiente (Gráfico 8 parte derecha). Una prueba
broncodilatadora se considera positiva si el FEV1 mejora un 11%, si el
FEM 25-75% mejora un 35%(menos fiable), o la CVF mejora un 7%.
Smith 29, considera positiva la prueba si la CVF o el FEV1 mejoran un
15%, si el FEF 25-75% mejora un 20%, la conductancia (1/Raw)
mejora un 40%, o el volumen de gas intratorácico (VGIT), medido como
la conductancia, en pletismógrafo disminuye un 10%. Es deseable
expresar la respuesta broncodilatadora en unidades absolutas, como
porcentaje del valor de referencia 23 aunque es habitual la expresión
siguiente:
Valor postbroncodilatador - valor prebroncodilatador
-----------------------------------------------------------------------------x 100
Valor prebroncodilatador

La prueba broncodilatadora es muy específica (un test positivo confirma

hiperreactividad bronquial) pero poco sensible. Cuando esta prueba es
negativa y se sospecha hiperreactividad bronquial, procede hacer una
prueba de broncoconstricción con estímulo inespecífico (frío,
metacolina), o bien específico con el supuesto alérgeno. Cuando se usa
metacolina como broncoconstrictor, los resultados se expresan como
PD20 (dosis de provocación que provoca un descenso de un 20% en el
FEV1 basal), o como PD35 (dosis de provocación que causa un ascenso
del 35% en la conductancia específica, sGaw). Esta valoración se hace
aprovechando la buena reproductibilidad del FEV1, y la alta sensibilidad
de la sGaw, respectivamente 3.

4. 6. TEST DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA ALTA

Se han descrito 29 una serie de índices que confirman la presencia de

obstrucción de la vía aérea extratorácica, superior a la carina, a partir de
los flujos inspiratorios y espiratorios, que son los siguientes: Flujo
inspiratorio forzado al 50% de la CV (FIF 50%) menor de 100 Lpm,
Flujo espiratorio forzado al 50% de CV (FEF 50%) / FIF 50% mayor de
1, FEV1/PFE mayor de 10 ml / Lpm, y FEV1/FEV0,5 mayor de 1,5

4. 7. MEDIDA DE LOS PICOS DE FLUJO ESPIRATORIOS(PFE)

Últimamente se ha popularizado la automonitorización por el paciente

asmático, de su PFE, que tiene la ventaja de ser una medida objetiva de
su obstrucción, a similitud con la toma de tensión arterial o la glucemia
en hipertensos y diabéticos respectivamente. Esta monitorización puede
hacerse en cualquier momento y lugar, siendo importante la variabilidad
a lo largo del día, siendo normal por el ritmo circadiano, encontrar
valores menores por la mañana y por la noche. Cada enfermo tiene unos
valores teóricos, así como el llamado Mejor valor personal (el flujo
mayor en el mejor momento de su enfermedad), denominando Valor
potencial normal al teórico o al mejor valor personal 30. La antedicha
variabilidad en el PEF se define como:

Valor mejor personal - Valor menor actual postbroncodilatación

...........................................................................................................
Valor mejor personal

Este porcentaje de variabilidad es útil para definir el asma como leve

(variabilidad menor de 20%), moderada (20-30%), o grave (>30%) junto
a los valores actuales de PFE: 80%, 60 a 80%, y <60%,
respectivamente).(Gráfico 9).

4. 8. EQUIPOS DE ESPIROMETRIA

La espirometría, comenzó haciéndose con aparatos en que una campana

de metal ligero o plástico, estaba sumergida en un recipiente con agua,
transmitiéndose su llenado o vaciado por un sistema de poleas, al
inscriptor, equipos de referencia como patrón oro, pero con problemas
por la inercia y la lentitud de respuesta, a pesar de que todos los equipos
llevaban un ventilador o bomba, que ayudaba a mover el gas.
Posteriormente aparecen los equipos de fuelles en seco, sin agua, más
portátiles, y con mejores propiedades dinámicas, sustituidos hoy
prácticamente por los neumotacógrafos, pionero de los cuales y
referencia fue el de Fleisch 31.

En los neumotacógrafos, la caída de carga, o diferencia de presión antes

de que el gas atraviese una malla o pequeño obstáculo, proporciona una
estimación del flujo de gas a su través. Esta diferencia de presión se
mide con el llamado transductor diferencial, que necesita tener alta
precisión, teniendo todos los neumotacógrafos, el problema de que
miden flujos, por lo que precisan su integración matemática a unidades
de volumen. Desde la introducción del minineumotacógrafo de Osborn
32, estos equipos se han miniaturizado, cambiando la malla metálica
antes descrita por una lámina móvil en ambas direcciones 33, habiendo
aparecido últimamente un equipo en que no hay ni siquiera esta lámina
28. El espacio muerto de estos neumotacógrafos es mínimo (8,6 ml en el
Bicore), así como su capacidad de resolución (capacidad de medir flujos
mínimos), de gran interés en ventilación mecánica para medir
respiración espontánea, y posibilidades de destete o deshabituación del
ventilador.

La espirometría, es un test médico que exige una maniobra voluntaria

esfuerzo dependiente, la cual requiere información, demostración previa,
y coordinación o cooperación del sujeto (ancianos y niños) para hacer
una maniobra aceptable, que además sea reproductible. Suelen requerirse
3 intentos, que no muestren una variabilidad superior al 5%, debiendo
haber un volumen mínimo de extrapolación al inicio de la maniobra
(trazos volumen-tiempo), un tiempo espiratorio superior a 6 seg, una
meseta evidente en el esfuerzo, escogiendo en la práctica, los valores de
CVF y de FEV1 que den mayor suma. Los requerimientos para la
homologación de los equipos de diagnóstico según normas ATS, exigen
una seguridad en las medidas de CVF de 50 ml o +/-3%, para las
medidas de FEM 25-75% de 0,2 l/s ó +/-5%, y para la medida de PEF, de
0,4 l/s ó +/-5%, tomando siempre el valor que sea mayor. Los
requerimientos para equipos de monitorización exigen una seguridad de
100 ml +/-5% y una precisión de 50 ml ó +/-3%, en las medidas de CVF
y FEV1. Respecto a la calibración de los espirómetros, hay equipos
económicos disponibles, llamados de descompresión explosiva, en que
un gas almacenado a presión en una cámara metálica de volumen
asegurado, se libera bruscamente a través de resistencias variables, hacia
el neumotacógrafo 34, así como equipos informatizados con 24 tipos de
ondas flujo-volumen 35 para un mejor calibre de los sistemas de
espirometría.En la práctica, los neumotacógrafos se calibran a intervalos
frecuentes, con jeringas de 2-3 litros, que insuflan su volumen a
velocidad lenta y rápida, y en ambas direcciones, al neumotacógrafo.

4. 9. VALORES TEÓRICOS

Los valores medidos en espirometría, han de compararse con unos

teóricos o stándares 23 obtenidos de poblaciones sanas, de sujetos con
edad, talla y condiciones raciales similares a los pacientes (las personas
de raza negra tienen valores menores de CVF y FEV1, pero no tienen
necesariamente menor PEF. El descenso 36 estimado normal anual para
la CVF y el FEV1 es de 27-33 ml/año, pero en una muestra importante
37 de sujetos seguidos desde la edad de 5 a 70 años, se demostró la
historia natural del FEV1 en sujetos no fumadores, fumadores, o
sintomáticos respiratorios.Entre los 5-11 años hay un crecimiento del
FEV1 rápido, de 12-15 años, el crecimiento anual es máximo, habiendo
un pico a los 20-23 años. Entre 23-35 años hay un crecimiento lento o
fase de meseta, menos demostrable en la población femenina, la cual
aumenta tanto la CVF como el FEV1 de forma paralela. En fumadores,
el FEV1 no muestra la fase de meseta, y el descenso es más precoz y
más rápido que en no fumadores. No obstante, los estudios de
poblaciones sanas adolescen del tamaño de la muestra, la inclusión de
antiguos fumadores no detectados, variaciones en los equipos, etc.

Existen nomogramas, basados en ecuaciones de regresión lineal, que

difieren entre sí hasta un 20% para volúmenes y un 40% para flujos, por
lo que se han recomendado las ecuaciones polinómicas 36. La
variabilidad de la CVF se debe un 30% al sexo, un 20% a la talla, un
10% a la etnia, un 8% a la edad, un 3% a factores técnicos, habiendo un
30% que incluye tabaquismo y enfermedades respiratorias previas 23. La
edad y la talla en estas ecuaciones se multiplican por unas constantes,
obteniendo los teóricos para la CV, el FEV1, o los flujos 25. En estas
ecuaciones aparece el concepto: Desviación Residual standard (RSD)
entendiendo por residual, la diferencia entre el valor medido y el
predicho, y Desviación residual standard la raíz cuadrada del error medio
al cuadrado. Sumando o restando en estas ecuaciones, la columna 1,64 x
RSD, que también se llama L95, se obtiene el percentil 95% superior y
5% inferior, siendo 1,645 el percentil 50..El límite inferior de normalidad
debe establecerse como la diferencia entre el valor predicho y el L95.

Lo ideal es que cada gabinete de fisiopatología respiratoria disponga de

valores propios para sus equipos y para su población. La comparación de
los valores medidos o reales, con los teóricos para sexo, edad y talla de
individuos sanos, proporciona los valores de normalidad, sobre todo en
niños, cuando estos porcentajes son iguales o superiores al 80% para la
CV y el FEV1, superiores al 60% si se trata del FEF 25-75%, o
anormalidad por debajo de estos porcentajes 3.
Valor real u observado
...................... ................... x 100
Valor predicho o standard

Asimismo, se usan estos porcentajes para definir una anomalía o

incapacidad como media (60% de CVF, FEV1, FEV1/CVF ó difusión
del monóxido de carbono), moderada (<50% para la CVF y <40% para
el resto de parámetros), o severa (<40% para la CVF y <30% para el
resto), de gran interés en valoración de la capacidad laboral 38.
4. 10. CALIFICACIÓN SECUENCIAL ESPIROMÉTRICA

La secuencia en la interpretación de una espirometría, sobre todo con los

nuevos equipos informatizados, requiere en primer lugar el
cumplimiento de criterios de aceptabilidad, seguidos de criterios de
reproductibilidad, escogiéndose de las tres maniobras, las que dan mayor
suma de CVF y FEV1. En el algoritmo secuencial, se calcula
FEV1/CVF, haciéndose la gradación de 100, 84 y 65% para calificar el
componente obstructivo. Este cociente no debe denominarse índice de
Tiffeneau 39, ya que la descripción original de este autor, con un
término tan descriptivo como el de “aire cautivo”, considera la CV, a
veces inspiratoria, y desde luego no forzada (CVF). La CVF obtenida,
comparada con los valores predichos, define los problemas restrictivos,
con la gradación al 80, 64 y 44%. Cuando se mide la TLC, se califican
mejor los problemas restrictivos, ya que la CVF puede disminuir por
causas obstructivas y también por causas restrictivas .

La valoración global de la espirometría debe ser cuidadosa, nunca debe

dar un diagnóstico sino un patrón funcional 23. A pesar de estas normas
y algoritmos de uso común, hay ejemplos de enfermedades que afectan
a varios parámetros. Así, en la enfermedad de la pequeña vía aérea
(menor de 2 mm), cuya detección se ha investigado como indicadora de
afectación inicial tabáquica, puede haber un aumento del VR sin cambio
en la TLC; en la fibrosis quística, afección predominantemente
obstructiva puede haber reducción de la TLC por las atelectasias que
conlleva.Los síndromes ventilatorios mixtos disminuyen la CPT y
también el FEV1.

La utilidad de la espirometría podría resumirse en los siguientes puntos

23:
-confirma o descarta un diagnóstico de enfermedad respiratoria
-ayuda a la monitorización de la respuesta a los tratamientos usados
-ayuda a definir el pronóstico de una afección respiratoria
-tiene utilidad en los estudios preoperatorios de riesgo quirúrgico
-ayuda en la valoración del grado de disfunción respiratoria, que es el
que debe definir el especialista, pues la definición de incapacidad
laboral requiere la consideración de factores sociolaborales por parte de
la administración.
-utilidad en estudios epidemiológicos.

4. 11. MEDIDA DE LA CV, SIN LA COLABORACIÓN DEL

PACIENTE

En pacientes en ventilación mecánica, en coma o sedados, no es posible

hacer una estimación de los volúmenes pulmonares, al no haber
colaboración voluntaria del paciente, por lo que Marini 40 propuso en
1986, una técnica de valoración de la CV, que obliga al paciente a hacer
maniobras de máximo esfuerzo. El enfermo, con mascarilla facial o
intubado, se conecta a un circuito(Gráfico 10) con una válvula
unidireccional, que permite sólo la inspiración o sólo la espiración, hacia
un respirómetro Wright o similar. Durante un período de alrededor de
20-30 s, el paciente se ve obligado a inspirar o espirar, según la posición
de la válvula, hasta que el volumen se estabiliza a un máximo que sería
la capacidad inspiratoria (CI) en la parte derecha del gráfico, de mayor
interés, al ser el estímulo inspiratorio más fuerte que el espiratorio, o el
volumen de reserva espiratoria (VRE), en la parte izquierda del gráfico,
siendo CV=CI+VRE. Esta simple maniobra normaliza y maximiza, por
aumento del impulso central, el esfuerzo en comparaciones evolutivas
del mismo enfermo, o interpacientes, con una magnífica correlación con
la maniobra standard de la CV en sujetos con buena colaboración. Este
circuito, implementado en un transductor de presión, permite asimismo
la medida de la Presión Inspiratoria o Espiratoria Máxima (PIM o PEM),
de gran interés para medir la capacidad de independización del
ventilador mecánico 41 y estado neuromuscular.

4. 12. CAMBIOS ESPIROMÉTRICOS SEGÚN LA POSTURA

La postura, debido al efecto gravitatorio de las vísceras abdominales

sobre el diafragma, influencia también la medida de la CV, lo que tiene
valor en la detección precoz de la paresia o parálisis diafragmática,
relativamente frecuente por otra parte tras intervenciones de cirugía
cardiotorácica, por la manipulación o enfriamiento del nervio frénico.
Una reducción de la CV, medida con o sin colaboración del paciente, al
pasar de la posición semiincorporada o sentada, al decúbito horizontal
42, puede ser útil, junto al test radioscópico de husmeo (sniff) nasal, en
la identificación de múltiples patologías. Se considera normal una
reducción del 20% al pasar de sentado a supino; los pacientes restrictivos
pueden bajar un 25% y los obstructivos hasta un 40%; en la debilidad, y
en la parálisis diafragmática bilateral pueden bajar más de un 30%, por
lo que ante esta sospecha, esta prueba debe complementarse con el test
radiológico del husmeo.