Capítulo 2.3.

Insuficiencia
muscular
respiratoria
5.-TRATAMIENTO
En los casos extremos de fracaso respiratorio, cuando se ha
deteriorado el intercambio gaseoso y/o existen signos de grave
fatiga muscular respiratoria, es necesario recurrir a la ayuda
mecánica a la ventilación, conectando al enfermo a un respirador,
previa inserción de una vía aérea artificial. En las situaciones
extremas, no debe demorarse la iniciación del tratamiento hasta
disponer de medios mecánicos adecuados. Los procedimientos
habituales de socorrismo (ventilación boca-boca y las medidas
elementales de mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea)
o los respiradores manuales (bolsas autohinchables), pueden en
muchos casos mantener un soporte externo adecuado de la
ventilación el tiempo necesario para disponer de mejores medios.
Es preferible un procedimiento rudimentario de ventilación
artificial aplicado inmediatamente en una situación de fracaso
respiratorio grave, que un sofisticado respirador mecánico
conectado varios minutos más tarde.
En todos los casos, la función de la bomba respiratoria se puede
facilitar con diversas medidas. En similar manera a las medidas que
pueden mejorar la función de la bomba cardiaca, podemos actuar
sobre la precarga, contractilidad y postcarga:

1. La "precarga" se puede mejorar con las medidas encaminadas a

disminuir la hiperinsuflación pulmonar: eliminar las secreciones
(fisioterapia respiratoria, posición adecuada,) o combatir el
broncoespasmo con el uso de broncodilatadores.

2. La contractilidad se puede mejorar con diversos procedimientos:

la oxigenoterapia y todas las medidas que conducen a mejorar el
aporte tisular de oxigeno (restaurar el equilibrio hemodinámico)
aumentan la fuerza de contracción. La malnutrición está asociada
con una significativa pérdida de la masa muscular y un importante
grado de debilidad de los músculos respiratorios. Los pacientes
respiratorios crónicos y los pacientes críticos con hipercatabolismo
asociado a traumatismos y sepsis, sufren habitualmente un
importante grado de desnutrición. Algunas alteraciones
hidroelectrolíticas, fundamentalmente hipofosfatemia e
hipokaliemia pueden condicionar una disminución en la
contractilidad muscular. Por tanto, en un primer momento debemos
evaluar el estado nutricional del paciente, identificar y tratar las
causas reversibles de esta debilidad muscular y finalmente, iniciar
una replección proteino-calórica en todos los pacientes desnutridos,
teniendo en cuenta que el resultado óptimo ocurrirá cuando se
consiga controlar la enfermedad de base y obtengamos un balance
nitrogenado positivo (35-36).
Algunas drogas, como la teofilina, pueden mejorar la contractilidad
diafragmática, pero su efecto es controvertido, ya que se ha
comprobado experimentalmente que son necesarias altas
concentraciones (250 mcg/ml), alrededor de 10 veces la
concentración terapéutica, para aumentarla un 20%. Es posible que
su efecto beneficioso se deba a otros mecanismos no relacionados
con el músculo esquelético, como son la mejoría del flujo aéreo o
el aumento del impulso central. Los beta-agonistas, como el
fenoterol han sido también utilizados (37, 38, 39), así como
algunas sustancias hormonales como los esteroides anabolizantes o
la hormona de crecimiento recombinante. Sin embargo, no existe
aun evidencia suficiente para recomendar el uso general de
cualquiera de estos fármacos. Tampoco tienen utilidad práctica las
drogas que aumentan el impulso central, ya este se encuentra
exacerbado en la mayoría de las situaciones de disfunción
muscular.

3. La "postcarga" se puede disminuir con todas las medidas que

reducen la resistencia de la vía aérea (broncodilatadores,
eliminación de secreciones, medidas para aumentar la eficacia de la
tos, etc.) o mejoran la compliancia pulmonar (combatir el edema, la
inflamación pulmonar o la atelectasia). Uno de los factores
responsables del aumento de la carga es la auto-PEEP, ya que ha de
ser vencida por los músculos respiratorios antes de iniciar la
inspiración. Por ello se ha sugerido que en estos casos puede ser
útil aumentar la presión en la vía aérea durante la espiración a un
nivel similar al de la auto-PEEP, para evitar ese esfuerzo adicional.
Aunque esta estrategia está controvertida, cada vez se acumula
mayor experiencia en sentido positivo. Para aumentar la presión de
la vía aérea durante la espiración se utilizan unas recursos que
comentaremos mas adelante (CPAP, BiPAP).
4. Disminuir las necesidades ventilatorias. Las circunstancias que
representan un aumento del consumo de oxígeno y consiguiente
producción de anhídrido carbónico (fiebre, agitación, ansiedad,
etc.) pueden ser factores desencadenantes o mantenedores del
fracaso respiratorio, que deben ser siempre corregidos. De la
misma forma, la administración de una dieta enteral ó parenteral
rica en hidratos de carbono, a veces aplicada en un intento de
corregir la malnutrición de estos enfermos, puede convertirse en
factor desencadenante en pacientes con un equilibrio respiratorio
precario, ya que el mayor cociente respiratorio de estos principios
inmediatos (CR = 1) origina mayor producción de anhídrido
carbónico, con el consiguiente aumento de las necesidades
ventilatorias. Por este motivo, en estas situaciones se aconseja una
dieta en la que el contenido de grasas (CR = 0,7) sea más elevado
del habitual (alrededor del 50% de la tasa calórica). Sin embargo,
salvo casos extremos, la manipulación del contenido de la dieta con
este objetivo no se ha mostrado útil desde el punto de vista
práctico.

5. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios puede

mejorar su fuerza y resistencia y de esta forma hacerlos menos
vulnerables a la fatiga muscular. Se ha mostrado útil sobre todo en
enfermos respiratorios crónicos y para facilitar el destete de
pacientes dependientes del respirador.

6. Ayudar mecánicamente a la ventilación: ventilación "no

invasiva" y modalidades ventilatorias de "soporte parcial".
Cuando las medidas anteriores son insuficientes, se puede ayudar
en su función con medios mecánicos, utilizando procedimientos
diversos, más ampliamente comentados en otros capítulos, pero
que en esencia consisten en:
a. Suplementar el flujo inspiratorio del paciente con el
proveniente de un aparato externo. Ello se consigue haciendo que
el respirador insufle, coincidiendo con la inspiración del enfermo,
el flujo necesario para mantener un determinado nivel de presión
(ventilación con presión de soporte).
b. Mantener la presión alveolar durante la espiración con un
nivel de presión positiva (conocido con las siglas CPAP,
continuous positive airway pressure), cuyo efecto es aumentar el
volumen pulmonar durante la espiración con lo que se favorece la
transferencia del oxigeno y se incrementa la eficacia de la
contracción de los músculos respiratorios.
c. Combinar la ayuda inspiratoria con el flujo necesario para
alcanzar una determinada presión, con un flujo menor para
mantener otro nivel de presión durante la espiración. Este modo
ventilatorio recibe el nombre de Bi-PAP. (Bi-level positive airway
pressure). En esencia, se parece a aplicar presión de soporte
durante la inspiracion y CPAP durante la espiración.

Tanto la presión de soporte, como la CPAP o Bi-PAP, pueden ser

aplicadas a través de mascara facial (Ventilación No-Invasiva). En
especial la última, ha mostrado ser un eficaz tratamiento
conservador de la fatiga muscular y el fracaso respiratorio en
enfermos que conservan el nivel de conciencia suficiente para
prestar su colaboración, evitando la necesidad de intubación y
ventilación mecánica convencional (40, 41, 42)
d. También es posible ayudar a la bomba muscular mediante la
aplicación de una coraza externa alrededor del tórax, desde la que
se transmite una presión negativa durante la inspiración. Sin
embargo, los diferentes dispositivos basados en este principio no
han alcanzado el nivel de eficacia de la ventilación no invasiva
mediante máscara facial.

7. Reposo de los músculos respiratorios: modalidades de soporte

total
Hemos dejado para el final la medida que intuitivamente
pensaríamos debía ser la primera. Si un músculo está cansado,
parece obvio que la primera medida sea dejarlo descansar. Sin
embargo, el carácter vital, tantas veces aludido, exige suplir su
función por medio de la colocación de un tubo endotraqueal
conectado a un respirador mecánico, utilizando una modalidad
ventilatoria de soporte total. (ventilación controlada). Con ello no
solo se sustituye la función de renovar el aire alveolar (es decir,
corregir la hipoventilación), sino que se reduce hasta llegar a anular
el trabajo de los músculos respiratorios, permitiendo el reposo
necesario para la recuperación de la fatiga muscular. Sin embargo,
tanto la vía aérea artificial como el respirador no están exentos de
riesgos, por lo que esta medida debe quedar reservada para las
situaciones extremas o cuando el resto de las medidas no consiguen
revertir la disfunción muscular. Una vez instaurada, debe
mantenerse el reposo al menos 24 horas y tras haber resuelto
adecuadamente la causa (43).