Psoriasis

Psoriasis

Placas de psoriasis en las palmas de las manos

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

L40.*

OMIM

177900

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psoriasis

Aviso mdico

La psoriasis (AFI: [soja.sis], del griego , picor) es una enfermedad (no contagiosa) inflamatoria crnica de la piel que produce lesiones escamosas engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clnica y evolutiva.
Contenido
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1 Clasificacin 2 Epidemiologa

3 Etiologa

o o

3.1 Participacin gentica 3.2 Factores desencadenantes

4 Patogenia 5 Anatoma patolgica 6 Clnica

o o

6.1 Lesiones psorisicas 6.2 Patrones de presentacin

7 Diagnstico 8 Diagnstico diferencial 9 Tratamientos

o o o o o

9.1 Medidas generales 9.2 Tratamientos tpicos 9.3 Hipertermia de contacto 9.4 Fototerapia 9.5 Tratamientos sistmicos

10 Pronstico 11 Referencias

o o o

11.1 Notas 11.2 Bibliografa 11.3 Enlaces externos

[editar]Clasificacin
La clasificacin ms utilizada se organiza segn los sntomas,los tipos de lesiones cutneas y la gravedad general del cuadro. Es la clasificacin ms til para la eleccin de su tratamiento y para el conocimiento del pronstico de la enfermedad en cada paciente. La clasificacin est detallada en el apartado de manifestaciones clnicas.

[editar]Epidemiologa
Se estima que entre un 1 y un 3% de la poblacin sufre de psoriasis.1 2 Si bien puede aparecer a cualquier edad, suele hacerlo entre los 15 y los 35 aos, con un pico mximo de incidencia en la segunda dcada. Afecta por igual a ambos sexos, aunque es ms precoz en mujeres, y en personas con antecedentes familiares. Por otro lado, no existe relacin entre psoriasis y cncer de piel (no maligniza).

[editar]Etiologa
La causa de la psoriasis es una velocidad anormalmente alta de mitosis en las clulas epidrmicas que se pueden relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune. Se cree que es multifactorial, en individuos con predisposicin gentica y desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.

[editar]Participacin

gentica

La herencia de esta enfermedad es posiblemente polignica. Se ha demostrado una importante agregacin familiar,3 el aumento de concordancia en gemelos monocigotos y la asociacin a determinados HLA. En este sentido, se asocian con la predisposicin a psoriasis con los antgenos HLA-CW6, y HLA-DR7. Adems, existe correlacin entre el tipo clnico de psoriasis y otros antgenos HLA. Por ejemplo, el HLAB17 se asocia a un inicio ms precoz y un curso ms grave, y el HLA-B27 est relacionado con la forma pustulosa generalizada.

[editar]Factores

desencadenantes

Entre otros, cabe destacar:

Traumatismos: es muy frecuente que los pacientes psorisicos presenten el fenmeno de Koebner, y las lesiones aparezcan en piel inicialmente sana que recibe un traumatismo, rasguo, etc., tras un periodo de incubacin de entre 3 y 18 das.

Infecciones: es comn que 2 3 semanas tras una infeccin de vas areas superiores por estreptococos betahemolticos se desencadene un brote de psoriasis, sobre todo del tipo en gotas.

Frmacos: tratamientos como las sales de litio, betabloqueantes, antimalricos o AINEs pueden exacerbar o agravar la psoriasis.

Factores psicolgicos: aunque no se asocia a ningn trastorno de la personalidad, el estrs emocional puede desencadenar o agravar la psoriasis.

Factores climticos: los climas fros se asocian a empeoramientos de la enfermedad, y los calurosos a la mejora. En general, los pacientes mejoran con la exposicin al sol; slo entre el 5 y el 10% presentan psoriasis fotosensibles.

Factores metablicos: la hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad. Factores endocrinos: no est clara la relacin, aunque se evidencian picos de mxima incidencia en la pubertad y la menopausia, mejora con el embarazo y empeora tras el parto.

[editar]Patogenia

Aunque est poco esclarecida, hay dos hechos bsicos: la hiperplasia epidrmica por un aumento de la poblacin germinativa, y el infiltrado inflamatorio de la dermis. La inflamacinviene mediada por linfocitos Th1 tipo CD4+, que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferacin de las clulas epidrmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantgeno an desconocido, o frente a un superantgeno estreptoccico en el caso de la psoriasis en gotas postinfecciosa. Esta teora viene avalada por los estudios anatomopatolgicos de las muestras de biopsia, as como por la efectividad de los frmacos que inhiben la activacin de los linfocitos T, su expansin clonal o la liberacin de citocinas proinflamatorias.

[editar]Anatoma

patolgica

Es caracterstico de la psoriasis la hiperqueratosis paraqueratsica de la epidermis, con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares (denominados abscesos de Munro-Saboureaud), as como el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar. Tambin hay papilomatosis drmica, con capilares dilatados y tortuosos verticales en las papilas, adems de infiltrados de linfocitos perivasculares.

[editar]Clnica
La psoriasis no es una enfermedad contagiosa. Afecta tanto a piel como a mucosas, y en ocasiones se asocia a artritis. Su amplia variabilidad de lesiones hace necesaria una clasificacin con fines docentes, pronsticos y teraputicos.

[editar]Lesiones

psorisicas

Placas de psoriasis en el codo.

Lesiones cutneas. La lesin elemental es una ppula o placa eritematosa, de tamao diverso y tono rojo oscuro, bordes delimitados y habitualmente cubierta deescamas. El raspado de las lesiones permite observar tres signos caractersticos: 1. Signo de la mancha de cera o de la buja: al rascar la lesin se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderan de una vela. 2. Fenmeno de la membrana epidrmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una pelcula transparente que recibe este nombre. 3. Signo del roco sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del dao vascular de las papilas drmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa. Adems, podemos encontrar: 1. Halo de Woronoff: halo hipocrmico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresin de la lesin. Es menos frecuente. 2. Fenmeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes.

Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, y en general se circunscriben a labios y pene. Por norma, no existe descamacin.

Lesiones de las uas.

Entre un 20 y un 40% de los enfermos4 presentan alteraciones de las uas. Es ms frecuente que ocurra en las manos que en los pies, y tambin en pacientes con afeccin articular. Aunque no es lo habitual, la afeccin de la ua puede ser el nico problema del paciente con psoriasis. Pueden presentarse tres alteraciones: 1. Piqueteado de la lmina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lmina ungueal (en ingls, pitting), por afeccin de la matriz ungueal. 2. Decoloracin de la ua en mancha de aceite: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la ua que se van extendiendo. Se producen por alteracin delhiponiquio.

3.

Onicodistrofia: aparece onicolisis (destruccin de la ua) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la ua un aspecto descrito como en mdula de saco.

Artropata psorisica.
Artculo principal: Artritis psorisica

Esta alteracin, que debe tratarse multidisciplinarmente por el dermatlogo y el reumatlogo es un tipo de psoriasis ms invalidante que la psoriasis estrictamente cutnea. Comienza frecuentemente entre los 35 y los 45 aos, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. Por trmino medio, un 7% de los pacientes con psoriasis sufren de las articulaciones. Entre los patrones de afectacin articular en la psoriasis estn: 5 1. Forma oligoarticular asimtrica: afecta sobre todo a articulaciones intefalngicas proximales y distales (dedos). 2. Forma similar a la artritis reumatoide seronegativa: con un pronstico ms benigno y remisiones ms duraderas. 3. 4. Forma mutilante: muy grave e infrecuente. Forma interfalngica distal: casi patognomnica (exclusiva) de la psoriasis, pero muy infrecuente. 5. 6. Forma perifrica, asociada o no a sacroileitis anquilosante. Sacroileitis o espondilitis anquilosante: asociada o no a artropata perifrica.

[editar]Patrones

de presentacin

En general, la psoriasis es un cuadro monomorfo (no presenta varios tipos de lesin a la vez), simtrico, que puede ser limitado o muy extenso. Existen muchas variantes segn la morfologa de las lesiones:

Psoriasis en placas o psoriasis vulgar.

Es la forma ms frecuente. Se caracteriza por la formacin simtrica de placas de 1 a 30 centmetros, localizadas en cualquier zona de la piel, especialmente rodillas, codos, regin lumbosacra y cuero cabelludo. Las lesiones pueden durar hasta meses, e incluso aos, y en sucesivos brotes se van extendiendo al trax y las extremidades. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bordes geogrficos, el cuadro se denomina psoriasis gyrata; otras veces, aparece una zona central ms clara, y el cuadro de llama psoriasis anular.

Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta.

Psoriasis en forma de gotas o pequeos puntos menores de 1 centmetro, a veces prurticas, localizadas preferentemente en el tronco. Se da con ms frecuencia en nios y en jvenes, y

suele aparecer bruscamente tras padecer una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias superiores. Dura dos o tres meses y desaparece espontneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes. Suele reaparecer en la edad adulta como otro de los tipos de psoriasis.

Psoriasis eritrodrmica.
Artculo principal: Eritrodermia

Lesiones generalizadas comprometiendo ms del 90% de la extensin corporal llegando a afectar el estado de salud del paciente por presentar fiebre, leucocitosis, desequilibrio electroltico, dficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

Psoriasis pustulosa generalizada o psoriasis de Von Zumbusch.

Variante aguda e infrecuente, que generalmente aparece en pacientes con otros tipos de psoriasis tras la aparicin de factores desencadenantes (medicamentos, hipocalcemia, estrs, infecciones...). Las placas eritematosas confluyen en pocas horas en pequeas pstulas estriles (llenas de pus no infectado), que rpidamente se secan, desaparecen y reaparecen en nuevos brotes. Si aparecen lesiones subungueales, la ua puede llegar a desaparecer. El curso de la enfermedad es ondulante, hasta que varias semanas despus el paciente vuelve a la forma de psoriasis que padeca o a una psoriasis eritrodrmica. Por lo general, el cuadro se acompaa de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin globular. Sin el tratamiento correcto, puede ser mortal, por hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratacin e infecciones.

Psoriasis pustulosa palmoplantar.

Psoriasis pustulosa localizada.

Psoriasis palmoplantar o psoriasis tipo Barber.

Se caracteriza por varios brotes de pstulas estriles sobre una base eritematosa, simtricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones. Las pstulas pueden confluir en grandes lagos de pus, que se secan en 8 a 10 das formando escamas y costras marrones. Este proceso se cronifica, produciendo callosidades amarillentas que pueden dar fisuras extremadamente dolorosas e invalidantes. Ocasionalmente, esta forma de psoriasis se asocia a dolor torcico medio por osificacin del cartlagoen la zona de contacto entre la clavcula y la primera costilla, y el esternn.

Psoriasis acral o acrodermatitis continua de Hallopeau.

Extraa variante definida por la aparicin de una erupcin pustulosa en torno a las uas (sobre todo de las manos), que se extiende proximalmente. Se acompaa de destruccin y prdida de las uas, y en casos muy evolucionados puede llegar a producir osteolisis de lafalange distal.

Psoriasis lineal.

Las lesiones adoptan una disposicin en lnea, ya sea a lo largo de una extremidad o de una metmera; puede aparecer espontneamente o por fenmeno de Koebner.

Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues.

Aquella que afecta a los grandes pliegues cutneos, principalmente los axilares, genitocrurales (las ingles), interglteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo ms caracterstico es la ausencia de escamas. Puede haber una fisura dolorosa en el fondo del pliegue, y existir por tanto riesgo de infeccin. Lo ms comn es que ests lesiones coexistan con la psoriasis vulgar.

Psoriasis del cuero cabelludo.

El cuero cabelludo presenta lesiones de forma muy frecuente en los pacientes de psoriasis, normalmente junto a lesiones cutneas. Puede manifestarse como placas descamativas similares a las de la piel, o bien como placas gruesas de escamas adheridas al pelo (cuadro a veces denominado como falsa tia amiantcea).

[editar]Diagnstic

En general, suele ser suficiente con la realizacin de una buena historia clnica, y raramente es necesario recurrir a la biopsia cutnea.

[editar]Diagnstic

o diferencial
Los diferentes cuadros obligan a un diagnstico diferencial variado, atendiendo, entre otros, a la morfologa de las lesiones y los factores desencadenantes.

La psoriasis vulgar se debe diferenciar del eccema numular, el linfoma cutneo de clulas T, la pitiriasis rubra pilaris y las dermatofitosis.

La psoriasis en gotas debe distinguirse de la pitiriasis rosada, la sfilis secundaria, la pitiriasis liquenoide crnica y el liquen plano.

La pitiriasis eritrodrmica debe distinguirse del eccema atpico, el linfoma cutneo de clulas T, la pitiriasis rubra pilaris y las toxicodermias.

La psoriasis pustulosa generalizada puede confundirse con una dermatosis pustulosa subcrnea, el imptigo y el pnfigo foliceo.

La psoriasis pustulosa localizada debe diferenciarse de un eccema sobreinf ectado, diversas micosis y del eccema dishidrtico.

La psoriasis invertida puede semejarse a cuadros como la dermatitis seborreica, el intertrigo candids ico, las dermatofitosis,

el eritrasma o el pnfigo benigno crnico familiar.

Finalmente, la psoriasis del cuero cabelludo se puede asemejar a la dermatitis seborreica o al lupus eritematoso discoide crnico.

[editar]Tratamient

os
El curso crnico y la dificultad del tratamiento de la enfermedad, hacen que sea importante una buena relacin mdico paciente, para conseguir un buen entendimiento. Es importante comprender que la curacin slo es parcial. El tratamiento siempre debe ser individualizado, segn el patrn de presentacin y la gravedad de los sntomas, y sin olvidar las circunstancias personales, socioeconmicas, laborales, psicolgicas y

familiares de cada paciente.

[editar]Medidas

generales
El conocimiento de la forma en que los factores ambientales afectan a los pacientes permite establecer una serie de medidas que mejorarn (aunque levemente) la calidad de vida del paciente. 1. Tomar el sol (con moderacin y evitando las horas centrales del da), ya que los rayos ultravioleta tienen accin antiinflamatoria. 2. Tomar baos en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para

la piel. Tambin son tiles los baos en lodo. 3. Dejar al aire las heridas. 4. Los productos hidratantes ayudan a mitigar los efectos de sequedad e irritacin con los que cursa la psoriasis. No curan la psoriasis, solo palan sus sntomas. Adems se debe realizar hidratacin tomando agua, y utilizando cremas para la hidratacin de la piel. Especialmente cremas naturales de calndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta. Se debe evitar todas las carnes grasosas como la de cerdo, evitar el estrs en la medida de lo posible, adoptar una

dieta rica en vegetales, frutas y verduras y evitar el alcohol y/o el tabaco.

[editar]Tratamiento

s tpicos
Consiste en la aplicacin directa de productos sobre la piel. Aunque tienen menos efectos secundarios que los tratamientos sistmicos, su eficiencia tambin es menor. Es por ello que se reservan para pacientes con formas ms leves de la enfermedad, en general con menos de un 25% de la superficie corporal afectada. Existen numerosas opciones disponibles:

Emolientes y quera tolticos.

Los primeros son hidratantes del estrato crneo de la piel, mientras que los segundos eliminan el exceso de escamas. Estn contraindicados en la psoriasis invertida (en los pliegues corporales).

Ditranol.

Estructura qumica de la vitamina D3.

Potente medicamento reductor, derivado de la crisarobina y utilizado sobre todo en la psoriasis vulgar. Puede administrarse de dos formas: siguiendo el mtodo de Ingram, con dosis bajas de 0,05 a 0,5%; o por contacto breve, por aplicacin directa en concentraciones del 0,5 al 5% durante un mximo de 30 minutos diarios. Sus inconvenientes son su capacidad irritante (por lo que no se puede utilizar en el rostro y los pliegues), y que deja una pigmentacin pasajera en la piel.

Anlogos de la vitamina D.

Tienen accin antiproliferativa sobre los queratinocitos. Los ms usados son el calcitriol ( derivado natural de la vitamina D), el calcipotriol y eltacalcitol, con la misma accin que la vitamina D3, pero con un 10% de sus efectos hipercalcemiante s. Estos efectos contraindican otro uso que no sea el tpico. Tambin son irritantes, por lo que no conviene usarlos en la cara y los pliegues. Existen preparados que tambin contienen corticoides.

Retinoides.

Entre los derivados de la vitamina A, se utiliza sobre todo el tazaroteno, un retinoide de tercera generacin. Se usan concentraciones entre 0,05 y 0,1%, en forma de gel. Su eficacia se asemeja a la de los

anlogos de la vitamina D.

Arbusto de Aloe vera, con propiedades emolientes debido a su contenido en muclago.

Corticoides tpico s.

Se recomienda su uso durante cortos periodos de tiempo, y slo en pacientes con psoriasis leves que no han respondido a otros tratamientos, o para localizaciones ms delicadas, como la cara, el cuero cabelludo, los pliegues cutneos o los genitales. Deben retirarse de forma gradual para evitar un rebrote de la enfermedad. Es importante vigilar la aparicin de efectos secundarios, especialmente cuando

se aplica en curas oclusivas.

Sus

Breas.

efectos antimitticos, antiinflamatorios y antipruriginosos son eficaces, aunque no tanto como el ditranol o los corticoides. Por ello, por su fuerte olor y por lo incmodo que resulta en tratamiento (manchas en la ropa, etc.) su uso est cada vez menos extendido.

Tratamientos naturales.

Existen derivados naturales, que por su efecto hidratante pueden aliviar los sntomas de la psoriasis. Algunos ejemplos son el aloe vera , la pita o el aceite de rosa mosqueta. Otro ejemplo de terapia natural clsica es la raz del traidor, tambin llamada raz del diablo, por su propiedad de teir el agua de rojo. Habitualmente se le han adjudicado propiedades

curativas y paliativas para diferentes patologas cutneas (eczemas, micosis, acn , hemorroides, grietas, varices oherpes, entre otras).

[editar]Hipertermia

de contacto
La hipertermia de contacto tiene un efecto positivo sobre las placas psorisicas. Aplicada junto con pomadas con salicilatos, ha demostrado tener resultados muy notables, tanto en las placas psorisicas, como en el bienestar general del paciente. Las placas se hidratan y retroceden lentamente. Se trata de un tratamiento lento, en funcin de la extensin de la psoriasis en el paciente.

[editar]Fototerapia
La fototerapia consiste en la utilizacin de radiaciones electromagnticas no ionizantes, especialmente

del espectro ultravioleta B (UVB) y A (UVA). En general es un tratamiento bastante efectivo, salvo en las formas pustulosas y eritrodrmica. Sin embargo, no es recomendable usar tratamientos prolongados, pues aumenta la incidencia de cncer de piel, sobre todo del cncer escamoso y el melanoma.

Fototerapia.

Consiste en el uso de dosis crecientes de UVB. Los ms empleados son los de banda estrecha (longitud de onda de 311 nanmetros), ms eficaces y menos dainos que los de amplio espectro. Este tratamiento est indicado en las placas crnicas de psoriasis que no responden al tratamiento tpico, y para la psoriasis en gotas.

Fotoquimioterapia.

Se utilizan las radiaciones asociadas a frmacos. La pauta ms clsica es la denominada PUVA, que asocia psoralenos tpico s o por va oral. Otra opcin es la combinacin de luz UVB con alquitrn o antralina, tal como se menciona en el apartado anterior.

[editar]Tratamiento

s sistmicos
Incluye todos los tratamientos que se suministran por va oral o inyectados, y que actan sobre todo el organismo. Suelen presentar mayores efectos secundarios que los tratamientos tpicos, por lo que se reservan para casos de psoriasis severas, incapacitantes, resistentes al tratamiento, y para las formas eritrodrmica y pustulosas. No se recomienda el uso de corticoides orales, debido a que pueden

provocar un brote de psoriasis pustulosa mortal.

Metotrexato.

Este frmaco citosttico es muy eficaz, especialmente en el caso de la artritis psorisica. Se administra en dosis de tres dosis semanales de 2,5 a 5 miligramos separadas por intervalos de 12 horas. Esta pauta de administracin es la que menos efectos adversos presenta, de los cuales los ms importantes son la toxicidad medular y hep tica. Existen autores que recomiendan la prctica de una biopsia heptica al llegar a la dosis acumulativa de 1,5 gramos, a partir de la cual se considera que existe riesgo de cirrosis hepticas. Por otro lado, no se debe olvidar que este frmaco presenta mltiples interacciones f armacolgicas.

Acitrecino.

Es un retinoide que se utiliza a dosis de 0,25 a 1 miligramo por kilo y da, durante un periodo de 3 a 4 meses. Al ser teratgeno (es decir, puede causar alteraciones en el feto), es recomendable la toma de anticonceptivos orales durante el tratamiento y hasta dos aos despus de su finalizacin. Otros posibles efectos secundarios son el desarrollo de queilitis,xerosis y la elevacin de los niveles de triglicridos y colester ol en sangre.

Ciclosporina A.

Este frmaco se utiliza para inhibir a los linfocitos T CD4 activados. Se comienza con dosis de 4 miligramos por kilo y da, y a las doce semanas se revala al paciente. Si la respuesta no es satisfactoria, se puede aumentar la dosis

progresivamente hasta un mximo de 5 miligramos por kilo y da. Por sus efectos adversos, es necesario controlar de cerca la funcin renal y la tensin arterial. Tambin interacciona con muchos frmacos, si bien no presenta toxicidad aguda como el metotrexato.

Inmunomodulador es.

En la actualidad se est investigando el uso de inmunosupresores pa ra el tratamiento de la psoriasis, como el tacrolimus y los derivados de la ascomizina. El etanercept (Enbrel), inhibidor del TNF-, ha sido aprobado en Estados Unidos para la artritis psorisica.6 Al igual que el Efalizumab (Raptiva), todos estos anticuerpos monoclonales padecen en general de los mismos efectos

adversos, entre los que se cuentan infecciones severas, tuberculosis, candidiasis sistmicas, etc. De hecho el 19/02/2009 la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) recomend suspender7 la comercializacin de Efalizumab (Raptiva) debido a que los riesgos, incluyendo el de sufrir leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) y otros, superan a los posibles beneficios. Otros tratamientos en desarrollo estn enfocados contra el TNF- y otras citocinas inflamator ias, as como a inhibir la activacin de linfocitos T y su destino. Entre ellos destacan elanticuerpo monoclonal antiCD4 (que destruye los linfocitos T CD4+) o el conjugado interleucina2-toxina diftrica, pero de momento se reservan

para casos muy graves. Como resultado de distintos estudios,8 la FDA y la EMEA otorgaron la aprobacin de Adalimumab para el tratamiento de la psoriasis crnica en placa de moderada a severa intensidad en pacientes adultos, que no hayan respondido o que tengan una contraindicacin o presenten intolerancia a otra terapia sistmica, incluyendo a la Ciclosporina, Metotrexato o PUVA. Tal como lo demuestran dichos estudios, el tratamiento con Adalimumab tambi n puede reducir los signos y sntomas de la artritis activa en pacientes con artritis psorisica.

[editar]Pronstico
La psoriasis es una patologa imprevisible, con periodos libres de enfermedad y agravamientos de aparicin y duracin muy

variables, pero en general su curso es crnico. Hasta el 80% de los pacientes la padecen durante toda su vida, ya sea de forma intermitente o continua. Entre las formas, la eritrodrmica y la pustulosa generalizada son las ms graves, y potencialmente letales. La pustulosa localizada puede ser muy incapacitante, por el modo en que afecta las manos. La psoriasis ungueal suele ser muy rebelde al tratamiento, al contrario que la psoriasis en gotas, que responde muy bien. La psoriasis puede suponer tambin una merma en la calidad de vida de las personas afectadas en cuanto a las secuelas psicolgicas, debido a la gran importancia que tiene hoy en da la imagen. Los afectados por esta enfermedad, sobre todo en los casos severos, tienden a

aislarse socialmente debido al miedo al rechazo; en estos casos puede ser necesario eltratamiento psicolgico

Bronquiolitis
Bronquiolitis

Rayos X de trax mostrando hiperinflacin condiafragma aplanado y atelectasias bilaterales en unrecin nacido de 16 das.

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

J21

CIE-9

466.1

DiseasesDB

1701

Medline

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MedlinePlus

000975

eMedicine

emerg/

MeSH

D001988

Aviso mdico

La bronquiolitis es un trmino usado en la medicina humana y animal que se refiere a la inflamacin de las vas areas pequeas, fundamentalmente los bronquiolos de lactantes menores de 2 aos de edad.1 En la mayora de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secrecin nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, presidido por una infeccin respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.2 La causa ms frecuente es viralcoronavirus, virus sincitial respiratorio,Paramyxoviridae y otros.3 En adultos, la bronquiolitis es una lesin que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitacin funcional y muerte.4 El tratamiento para los recin nacidos con bronquiolitis incluye la administracin de oxgeno suplementario, succin nasal, toma de abundantes lquidos para prevenir la deshidratacin y otras terapias apoyo. Los nios de alto riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente oxigenacin.5 El uso de corticosteroides sigue siendo controversial.
Contenido
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1 Epidemiologa 2 Etiologa 3 Patogenia 4 Cuadro clnico 5 Diagnstico 6 Tratamiento 7 Prevencin 8 Vase tambin 9 Referencias

[editar]Epidemiologa

La bronquiolitis suele ser una infeccin estacional caracterstica de las temporadas frasprincipalmente en invierno y primavera6 y afecta por igual a lactantes del gnero masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relacin de 1,25-1.7:1 con las nias.7 8 Aunque los datos son incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en pases en vas de desarrollo parece ser muy similar a los reportados en los Estados Unidos y otros pases desarrollados. 9 7 La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad comn en la infancia que afecta a nios menores de 2 aos en quienes representa la causa ms frecuente de consulta hospitalaria durante las pocas de invierno.6 10 Es la infeccin respiratoria ms frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalizacin. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el perodo de incubacin es de 7 das con epidemias que suelen durar 5 meses.11 Los nios que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo ms susceptible a la bronquiolitis por razn de su menor grado de maduracin pulmonar.11

[editar]Etiologa
La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos.3 Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyeninfluenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus.1 La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis.12 Los adenovirussuelen ser los causantes de los cuadros ms graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampin. No existen casos de etiologa bacteriana.11 La fuente de infeccin suele ser un nio mayor con una infeccin respiratoria superior y que una semana antes le transmite la infeccin al entrar en contacto con el lactante.11 Se ha demostrado que la contaminacin ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en nios con sntomas respiratorios.13

[editar]Patogenia

Microscopa electrnica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 aos de edad.

Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vas altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a nios menores de 2 aos, aunque preferentemente se da en el primer ao de vida.14 La bronquiolitis es un proceso inflamtaorio infeccioso en la que los bronquiolos de las vas areas ms distantes que causa que conlleva a la produccin excesiva de moco, muerte de las clulas epiteliales, infiltrado de clulas linfocitarias y neutroflicas y edema de la capa submucosa.8Todo ello produce un estrechamiento de las vas respiratorias pequeas, una disminucin de la ventilacin en las zonas afectadas causando un trastorno en la relacin ventilacin:perfusin y suministro inadecuado de oxgeno.7 En los casos ms graves de bronquiolitis se produce necrosisdel epitelio bronquiolar.3 Las clulas epiteliales liberan citocinas y quimocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de clulas inmunes a las vas areas afectadas provocando una regulacin anormal de linfocitos T, hiperproduccin de inmunoglobulina IgE y liberacin de mediadores inmunitarios adicionales. El interfern y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vas respiratorias de pacientes con bronquiolitis. 15 En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE especfica contra el virus, as como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los nios con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros aos de vida.2

[editar]Cuadro

clnico

En un caso tpico, la bronquiolitis se presenta en un nio menor de dos aos quien presenta un cuadro agudo de obstruccin de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos,silbidos en el pecho, y respiracin entrecortada y rpida de varios das de evolucin, habitualmente precedido de sintomatologa respiratoria de las vias altas (como un resfriado comn).1Otros sntomas incluyen piel azulada por falta de oxgeno, falta de respiracin o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebs.11 Los datos radiolgicos pueden mostrar atrapamiento areo y aplanamiento de los arcos costales.16 Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderas y convivientes fumadores.10Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses,10 antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatas congnitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crnica, o inmunodeficiencias).

[editar]Diagnstico
El diagnstico se determina fundamentalmente por el examen clnico,17 debindose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie: 1. Edad < 1 ao: algunos autores la alargan a los 18-24 meses. 2. Primer episodio: criterio indispensable. 3. Cuadro clnico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploracin destacarn la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultacin de sibilancias espiratorias. Habitualmente no se necesitan exmenes complementarios para realizar el diagnstico, puede ser necesario realizar radiografas de trax para descartar una posible neumona u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografa de trax, solo aquellos nios en los que se considere que presentan una complicacin o se est estableciendo otros diagnsticos diferenciales. Es posible realizar la deteccin de antgeno de VSR por tcnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.17 Elhemograma puede mostrar un conteo de glbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial. Despus de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vas respiratorias continen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparicin recurrente de tos y silbidos torcicos. Existe una relacin con la aparicin de asma a una edad ms avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamacin por un perodo largo de tiempo, o los nios que estn destinados a ser asmticos son ms propensos a desarrollar bronquiolitis. El diagnstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extrao incrustado en las vas respiratorias altas, adenoides hipertrficas, intoxicacin con aspirina y fibrosis qustica, entre otras patologas.17

[editar]Tratamiento
Criterios de hospitalizacin de nios con bronquiolitis5

Edad: Menores de 3 meses

Edad gestacional: Menor de 34 semanas

Inmunodeficiencia o patologa cardiopulmonar de base

Frecuencia respiratoria: > 70 latidos por minuto

Distrs respiratoria con oxigenoterapia, letargo

Atelectasia o consolidacin en radiografa de trax

En la mayora de los nios, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente. Sin embargo, para nios con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutricin, entre otros, el manejo de la infeccin debe ser supervisado por un entorno mdico.18 El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los aos, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia teraputica empleada carece de evidencias concluyentes.19 La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenacin e hidratacin constituye el pilar fundamental.18 En ocasiones se precisa la administracin de terapia intravenosa, especialmente en nios muy pequeos en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentacin.11 Tambin puede ser necesario suministrar oxgeno para mantener los niveles de oxgeno en la sangre, y en casos severos el nio puede necesitar ventilacin mecnica. Se deben usar antipirricos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.6 No se ha demostrado si la nebulizacin o la humidificacin templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificacin en s misma tenga ningn efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.19 La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos aos pero que se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida.11 Generalmente no est admitido el uso de antibiticos salvo que se sospeche infeccin bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos nios, as como el anticolinrgico bromuro de ipratropio.5 La adrenalina nebulizada parece producir mejora en estos nios pero al terminar su perodo de accin puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vas respiratorias, por lo cual su utilizacin sigue siendo controvertida. No est indicada la administracin decorticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo.17 Pueden proporcionar algn beneficio pero estudios de metaanlisis han producido resultados inconsistentes.

[editar]Prevencin
Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infeccin por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonalpara bebs que estn en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR,1 como los recin nacidos prematuros, ofrece una reduccin del riesgo de hospitalizacin en un 45-55% de los casos.20 Por lo general se indica una vez al mes por inyeccin intramuscular en una dosis de 15 mg/kg, durante la poca estacional de mayor riesgo.5 Otra opcin para bebs con alto riesgo de infeccin por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV por va intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatra (AAP) recomienda profilaxis con palivizumab o RSV-IG en lactantes y nios de alto riesgo. La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona ahorros verdaderos, mientras que otros reportes estiman costos mucho ms altos al prevenir los casos.5 El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisin nosocomial de infecciones del virus sincitial respiratorio.5

[editar]Vase

tambin

Bronquitis Epiglotitis Laringotraqueobronquitis Tos ferina

Enuresis
Nocturnal Enuresis

Clasificacin y recursos externos

CIE-10

R32, F98.0

CIE-9

788.36

DiseasesDB

4326

MedlinePlus

003144

eMedicine

ped/689

Aviso mdico

La enuresis es un trmino mdico que se define como la persistencia de micciones incontroladas ms all de la edad en la que se alcanza el control vesical (4-5 aos como edad extrema).
Contenido
[ocultar]

1 Clasificacin

o o

1.1 Enuresis diurna 1.2 Enuresis nocturna

1.2.1 Eneuresis nocturna primaria 1.2.2 Eneuresis nocturna secundaria

2 Tratamiento

2.1 Tratamiento activo

3 Vase tambin 4 Referencias 5 Enlaces externos

[editar]Clasificacin
Atendiendo al momento del da de su manifestacin, se clasifica en: diurna, cuando la prdida involuntaria de orina ocurre durante las horas del da, o nocturna, cuando sucede durante el sueo,1 siendo esta ltima la ms frecuente.

Por otra parte, se distingue entre: primaria, cuando el nio no ha llegado a controlar la miccin durante un periodo continuado de al menos 6 meses, y secundaria, cuando ha existido un periodo previo de control de la vejiga. El 80% de las enuresis son primarias.

[editar]Enuresis

diurna

Su prevalencia es notablemente inferior a la nocturna, dandose en el 10% de la poblacin infantil entre 4 y 6 aos. La padecen el doble de nias que de nios, al contrario que en la nocturna. Es ms frecuente en nios con problemas mentales.

[editar]Enuresis

nocturna

La enuresis nocturna es la prdida involuntaria de orina que sucede durante el sueo. Esta enfermedad, al igual que el sonambulismo y los terrores nocturnos, es otra parasomnia que se produce durante el sueo de ondas lentas.

[editar]Eneuresis nocturna primaria

En la eneuresis nocturna primaria, los trastornos psicolgicos casi siempre son el resultado de una enuresis y solo raramente son la causa.2 Segn la Asociacin Americana de Psiquiatra las posibles etiologas de la enuresis nocturna primaria consisten en un retraso del desarrollo, un factor gentico, desrdenes del sueo y alteraciones de los niveles de hormona antidiurtica (ADH). Por otra parte, siempre se deben excluir causas secundarias como alteraciones neurolgicas, infecciones urinarias y malformaciones anatmicas de ureteres, vejiga y uretra. Otra causa de enuresis nocturna es la neuroglucopenia, hipoglicemia que afecta sistema nervioso central, producida por sobreinsulinizacion en paciente diabetico quien normalmente presenta dentro de su enfermedad poliuria. Antes de los 5 o 6 aos de edad, la enuresis nocturna debe considerarse probablemente como una caracterstica normal del desarrollo. Este trastorno suele mejorar de forma espontnea en la pubertad, y tiene una prevalecencia en la adolescencia tarda del 1 a 3%, siendo poco frecuente en la edad adulta. La edad umbral para el inicio del tratamiento depende de la preocupacin de los padres y del paciente con respecto al problema. La persistencia de la enuresis en la adolescencia y en la edad adulta puede reflejar la presencia de SIDA, gonorrea, u otras enfermedades de transmisin sexual.

[editar]Eneuresis nocturna secundaria

En los individuos de mayor edad con enuresis se debe establecer una distincin entre la enuresis primaria y la secundaria; esta ltima se define como la enuresis en pacientes que han sido completamente continentes durante 6 a 12 meses. A diferencia de la eneuresis nocturna primaria, en la secundaria casi siempre la causa es psicolgica.2 Entre las causas ms importantes de enuresis secundaria hay que citar los trastornos emocionales, las infecciones del aparato urinario, las lesiones de

la cauda equina, la epilepsia, la apnea del sueo y las malformaciones del aparato urinario. En los pacientes con enuresis secundaria, se debe descartar la presencia de alguna causa subyacente. Se han dado casos especiales de este tipo de enuresis a lo largo de la segunda guerra mundial. Se utiliz un gaseamiento genrico debido a las dems anomalas genticas de los afectados, adems de utilizar los escombros como materias primas para productos de limpieza.

[editar]Tratamiento
Los estudios cientficos y psicolgicos indican que la enuresis puede tener tanto un tratamiento activo como pasivo. Cuando la enuresis es fuente de una importante tensin emocional, puede estar indicada la farmacoterapia sintomtica, prestando la atencin adecuada a las posibles causas subyacentes, es decir a los aspectos emocionales. Se debe distinguir entre los transtornos de origen neurolgico y los de etiologa psicolgica, que son la gran mayora de los casos. Cuando los tratamientos "activo" y "pasivo" no terminan de resolver el problema, o bien desde el inicio de la intervencin, se debe tener en cuenta el abordaje de los problemas emocionales del nio o adolescente, mediante el tratamiento Psicolgico.

[editar]Tratamiento

activo

El tratamiento activo consiste brevemente en medicacin apropiada (imipramina, arginina, anticolinrgicos, etc.) para modificar el nimo del nio, as como la dilatacin de la vejiga que est ntimamente relacionada con la capacidad de contencin y vaciamiento de la misma. Tambin existen una serie de prcticas, orientadas a desarrollar el control del agujero anal(ejercicios de control de pene), as como ciertas conductas que previenen la enuresis nocturna. El tratamiento sintomtico se suele realizar con cloruro de oxibutinina o con imipramina. En algunos pacientes, se ha utilizado las desmopresina por va intranasal.1

EL CONTROL DE ESFNTERES : Cmo se produce

cuando y cmo deja un nio de hacerse pis ?

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El control de esfnteres es un proceso que precisa del desarrollo y maduracin del Sistema Nervioso Central, y que depende de otros factores importantes en la adquisicion de este control como son el aprendizaje y el condicionamiento. El primer momento de control de esfnteres ocurre en torno a los 15-18 meses. A esta edad el nio "no controla" el pis pero percibe la sensacin de orinarse encima, y lo comunica . Ms tarde, a partir de los 18 meses el nio puede anticipar la sensacin de "pip" ; percibe la sensacin de presin en la vegiga ( "mama, tengo pipi", "quiero hacer pipi" ) . Sobre los 2 aos o 2 aos y medio, el nio inicia el control : acude solo al bao o con ayuda de sus padres. Este proceso se da primero de da, y algo ms tarde de noche. Por lo general, el control completo de esfnteres se logra alrededor de los 3 - 4 aos.

y si no es as?

Si a esta edad el nio "se sigue haciendo pis" de forma involuntaria, se dice que tiene enuresis (enuresis primaria). Pero dado que el control de esfnteres requiere de un aprendizaje por parte del nio, que puede demorarse, lo normal es esperar un margen de tiempo (hasta los 5 aos) para diagnosticar el problema de la enuresis.

LA ENURESIS NOCTURNA
infantil, pis nocturno, etc .

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La enuresis se denomina comunmente con el nombre de: eneuresis, mojar la cama, "hacerse pis", incontinencia

La mayora de los nios que presentan enuresis nocturna controlan la miccin durante el da, pero se hacen pis durante el sueo. Se distinguen dos tipos de enuresis nocturna :

ENURESISPRIMARIA

Nios a partir de 5 aos, que nunca han aprendido a controlar la miccin. Nios que tras un perodo de control (superior a 6 meses) , vuelven de nuevo a hacerse pis por la

ENURESISSECUNDARIA noche.

CAUSAS DE LA ENURESIS

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La enuresis no es una enfermedad, y raramente existe otra enfermedad coexistente que lo explique. Hoy en da se manejan multiples factores como "posibles causantes" de la incontinencia infantil. Algunos de ellos son los siguientes:

Retraso de la capacidad de "mantener la orina" (ste puede ser un factor hasta la edad de 5 aos aproximadamente). Vejiga pequea (nios con micciones diurnas frecuentes). Entrenamiento inadecuado del uso del bao, iniciar demasiado pronto o demasiado tarde el control del pipi.. Presencia de sueo profundo (es muy comn que los nios con enuresis presenten sueo profundo que les impide recibir el aviso de "vejiga llena"). Factores neurolgicos, fisiolgicos, genticos (el problema suele ser reincidente en familias con algn miembro que sufri enuresis) Circunstancias emocionalmente crticas para el nio: (nacimiento de un nuevo hermanito, cambio de colegio o de domicilio, etc...)

DATOS DE LA ENURESIS

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Este problema afecta al 20 % de los nios de cinco aos de edad. La enuresis tiene mayor incidencia en los nios que en las nias En las familias con padres que tuvieron enuresis, existe una alta probabilidad de que el hijo tambin desarrolle este problema (Aproximadamente un 45%, si uno de los padres fue enurtico, y casi un 80% si lo fueron los dos) La enuresis primaria es la forma ms comn de incontinencia urinaria entre los nios. Muchos de los nios con enuresis nocturna se hacen varias veces pis durante la noche. En los nios con enuresis, slo un 1-2% de los casos estn vinculados a factores orgnicos.

CONSEJOS PARA LOS PADRES

Qu hacer si su hijo tiene ms de 5 aos y moja la cama?

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La enuresis no depende de la voluntad del nio, sino que se trata de un retardo para alcanzar el control de la miccin. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo. No ponga paales a su hijo. El nio al no sentirse mojado se "acomodar" al problema y la enuresis se mantendr por ms tiempo.. No restrinja al nio la ingestin de agua. Adems de ser molesto para el nio, le privarar de las sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir un control total de esfnteres. No levante a su hijo por la noche para hacer pis, ya que el momento en que el nio despierte no coincidir con la sensacin de vejiga llena por el nio. Ser un esfuerzo intil y no lograran que el nio aprenda el reflejo de la miccin. No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama. Haga que el nio coopere retirando las sabanas mojadas, cambiandose de ropa... No transmita al nio su preocupacin por el problema. En vez de ello, pongale solucin. Una vez que el nio tenga la edad apropiada para iniciar el tratamiento de la enuresis, no lo demor y evitar que se instaure el problema de la enuresis .

EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
" Mi hijo sigue haciendose pis en la cama hay alguna solucin? "

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En general, hasta los 5-6 aos de edad los nios que mojan la cama "suelen tolerar" el problema. A partir de esta edad, y a medida que la enuresis persiste, tanto el nio como los padres lo perciben como un factor que repercute negativamente en la calidad de vida del nio. Muchos nios lo consideran como un fracaso personal y temen situaciones como quedarse a dormir fuera de casa y que los amigos se enteren de que todava se hace pis en la cama. Sin embargo, la enuresis se soluciona en breve tiempo siguiendo el tratamiento adecuado. Por ello se aconseja empezar cuanto antes.

Qe tratamientos existen para solucionar la enuresis?

Los tratamientos al uso para solucionar la enuresis son:

Medicacin (Imipramina, Desmopresina) Alarmas de enuresis (pipi-stops o detectores de orina)

MEDICACION UTILIZADA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS: Imipramina (Nombre comercial : Tofranil ) : Actualmente en desuso. Se ha utilizado durante muchos aos para el tratamiento de la enuresis, a pesar de tratarse de un antidepresivo con muchos efectos colaterales. Acetato de Desmopresina (Nombre comercial : Desmopresin, Minurn ) : La DDAVP es una hormona sinttica anloga a la hormona antidiurtica (vasopresina), disponible en spray nasal o comprimidos. Genera en el nio una retencin de lquido por lo que dismuye el volumen de orina durante el sueo. Si bien durante el periodo de medicacin disminuye el nmero de noches que el nio moja la cama, al suspender el tratamiento el problema vuelve a presentarse. ALARMAS o PIPI-STOPS EN EL TRATAMIENTO DE LA ENURESIS: Las alarmas de enuresis o detectores de orina (Nombre comercial : Dimpo, Nitetrain-R ) : son aparatos que se utilizan por la noche y que estn provistos de un sensor que detecta la humedad (la emisin de orina), produciendo a continuacin un sonido para que el nio acuda al bao . Se emplean para ensear el control de la miccin durante la noche.
Diversos estudios realizados en nios de 5 a 15 aos han demostrado que la forma de abordar la enuresis con mejores resultados es el tratamiento con empleo de alarmas de eneuresis o pipi-stops. En la actualidad existen varios modelos en el mercado y es importante asegurarnos de emplear un pipi-stop fiable y de calidad que garantice buen desarrollo de la terapia.

El tratamiento con alarmas de enuresis

Para un nio, la forma natural de adquirir el control de la miccin es un aprendizaje que ocurre en dos pasos: la percepcin de la sensacin de presin en la vejiga ( las "ganas de hacer pis" ) y el posterior control del esfnter urinario. Y ambos son necesarios. Los nios con enuresis nocturna no presentan dificultades durante el da para controlar

la miccin. Sin embargo, durante la noche no son conscientes de esa sensacin (presin en la vejiga) y lo que ello significa (acudir al bao).

Las alarmas de enuresis (pipi-stop o detectores de orina) funcionan sustituyendo al "avisador natural" que todos
tenemos cuando sentimos ganas de acudir al bao por la noche. El uso de las alarmas o pipi-stop nos ayuda a ensear al nio a reconocer cuando su vejiga est llena por la noche y a despertarse para ir al servicio o aguantar. Cuando el aprendizaje es adquirido por el nio, se retira el pipi-stop.

VRTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO.

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Este artculo ha participado en el 2 certamen de artculos de fisioterapia celebrado en el 2007. Leer ms

Philippe Muoz Deletre Fisioterapeuta Colegiado El Vrtigo Posicional Paroxistico Benigno (VPPB), es un vrtigo rotatorio de duracin breve, que se acompaan por nistagmus y que es provocado por una posicin particular de la cabeza respecto al espacio.

En la mayora de los casos la causa es idioptica, se piensa que puede venir quizs de alguna vestibulopata anterior o de traumatismos en el crneo. Es la causa ms frecuente de vrtigo perifrico, su incidencia es de 39 % de los casos en una consulta de otorrinolaringologa. Su epidemiologa es de 2 mujeres por un hombre.

El paciente siente vrtigos verdaderos, rotatorios (25 segundos aprox.) donde ve la habitacin girar, todo esto debido a ciertos movimientos de extensin, flexin y rotacin de la cabeza. Los vrtigos pueden repetirse varias veces al da. La curacin espontnea puede venir en algunos das o incluso meses, la media suele ser unas 3 semanas.

La Fisiopatologa es una afectacin mecnica del odo interno, ms concretamente una degeneracin de la mcula utricular, donde se produce un migracin de los otolitos (cristales de carbonato clcico) derivados del utrculo llegndose a depositar en la cpula de la ampolla del Canal Semicircular Posterior ++ (Teora de la Cupulolitiasis) el

depsito de litiasis en la cpula hace que se vuelva patolgicamente sensible a la gravedad, y es por eso que al realizar diversos movimientos de cabeza se desencadenan los vrtigos, otra explicacin posible es que los otolitos puede se queden libremente flotando en el liquido endolinftico por los canales semicirculares, sobre todo el canal semicircular posterior (Teora de la Canalolitiasis); stos cristales formados por carbonato clcico se movern con los cambios de movimiento de la cabeza. La inercia del movimiento de los otolitos respecto a la endolinfa, hace que sea la responsable de la inadecuada estimulacin de la cpula del conducto semicircular cuando el desplazamiento del individuo ocurre en el plano especfico de dicho conducto. El examen clnico se basar principalmente en una otoscopia general, una exploracin de la motilidad ocular y del nistagmo espontneo evocado por la mirada. Observaremos la motilidad ocular en la posicin de Rose, que se basa en sentar al paciente con las piernas extendidas sobre la camilla y la cabeza totalmente recta, realizamos rpidamente una empuje hacia atrs para colocarle en decbito supino, con la cabeza recta y una extensin de 30, en esta posicin el fisioterapeuta observa la presencia de un nistagmus, una vez que el nistagmus se desacelera recolocamos al paciente en posicin de sentado y a observamos si el movimiento ocular cambia. Despus pasamos la Maniobra de Dix-Hallpike, que presenta ciertas modificaciones a la anterior, sentamos al paciente con las rodillas extendidas a lo largo de la camilla, letumbamos y enseguida le aadimos una rotacin cervical de 45, movemos rpidamente al paciente hacia atrs y le colocamos en 20 grados de extensin cervical y 30 de inclinacin hacia el mismo lado de la rotacin, volvemos a anotar los criterios del nistagmus (sentido, latencia, duracin), le colocamos luego sentado y volvemos a probar hacia el lado contrario.

El resultado de dichas exploraciones vendr determinado por las caractersticas del nistagmus. Si el nistagmus es geotrpico (la fase rpida del ojo va hacia el suelo), estamos en presencia de VPPB de canal posterior, Sin embargo si el Nistagmus es Ageotrpico (Fase rpida del ojo va hacia arriba) estamos en la presencia de un VPPB del canal externo. En general, la direccin de la fase rpida del nistagmus indica el lado lesionado. La utilizacin de de cmaras de videonistagmografia (cmara de video en miniatura infrarroja instaladas en unas gafas, o tambin las gafas de Frenzel nos simplifica la observacin del nistagmus pudiendo ayudar al diagnostico diferencial. El poder realizar un diagnstico diferencial de VPPB nos ayudar en el xito del tratamiento, es cierto que existen nistagmus de posicin, con o sin vrtigos, de origen perifrico o central con lo que es importante hacer un buen diagnstico, entre otros encontramos patologas que presentan una sintomatologa similar al VPPB. La Fistula Laberintica es otro patologa con dao laberintico en el que se produce un nistagmus de posicin un tanto desordenada, se puede producir hipoacusia fluctuante con acfeno en los esfuerzos fsicos o en la maniobra de Valsalva. Una fuga de lquido laberntico por una fstula congnita o secundaria a un traumatismo, un acto quirrgico o un colesteatoma puede dar sensaciones vertiginosas, frente a las cuales el movimiento de la cabeza puede hacernos pensar en un VPPB, Un vrtigo posicional invalidante consecuente de un conflicto vasculo-nervioso en el angulo pontocerebeloso puede reproducir sintomatologa parecida a VPPB. Un Dao central como un accidente vascular del cerebelo o un tumor puede dar un cuadro clnico

de vrtigo de posicin donde los signos cerebelosos pueden ser discretos, la presencia de un nistagmus de posicin sin vrtigo, la ausencia de habitacin vestibular o de mantenimiento de la intensidad del nistagmus en la fijacin visual son criterios que evocan un dao Central. La insuficiencia Vertebrobasilar aparecen vrtigos por la rotacin de la cabeza, en este caso por isquemia transitoria o por bajada del debito sanguneo de la arteria vertebral. La sensacin vertiginosa esta acompaado de problemas visuales y de cefaleas. Una vez que tenemos el diagnostico claro de VPPB, podremos empezar a realizar el tratamiento. Existen dos maniobras fundamentales en las cuales tendremos que aplicarlas con destreza para poder llegar a su xito, son la maniobra deSemont y la maniobra de Epley. Se basa en el reposicionamiento de los otolitos a su origen de la mcula utricular, mediante determinados movimientos de cabeza y cuerpo. Maniobra de Semont aplicando como ejemplo un VPPB de Canal semicircular Derecho. Sentamos al paciente en el medio de la camilla, con las piernas colgando, comenzamos la maniobra tumbndolo sobre el lado izquierdo, con la cabeza ligeramente en declive y con rotacin de cuello de 45 hacia el cielo (verificamos que no hay nistagmus y procedemos a realizar un giro de otros 45 pero hacia el suelo esta vez. Lo que queremos en esta maniobra es reagrupar todos los otolitos migrados hacia la ampolla. Esperamos que el nistagmus desaparezca y le recolocamos a la posicin sentado. Volvemos a acostar al paciente hacia el lado Derecho esta vez con la cabeza 45 hacia el techo (rotacin izquierda). El fisioterapeuta intenta abrir al mximo los parpados para poder ver el nistagmus que en este caso ser un nistagmus geotrpico, poco a poco ira cediendo as que recolocamos la cabeza en posicin indiferente, es entonces cuando debemos realizar una maniobra rpida, sin brutalidad y precisa para colocar al paciente en decubito lateral opuesto (decubuto izquierdo), una vez que hemos llegado colocamos al paciente con 45 hacia el suelo con 30 de inclinacin hacia abajo, en caso de xito de la maniobra de Semont, el fisioterapeuta encontrara un nistagmus horizonte rotatorio de tipo Ageotrpico (testigo de que existe una salida de otolitos del canal), dejamos al paciente 5-10 minutos en esta posicin colocando sus piernas encima de la camilla, depus colocamos al paciente en posicin sentado.

Maniobra de Epley,

tambin llamada maniobra de reposicionamiento de partculas. Es ms utilizada en Estados Unidos. Epley propone tambin de colocar un diapasn grave de (125 Hz) sobre la mastoides, esperando de esta manera

despegar los otolitos de la pared del canal semicircular. La maniobra consta de 4 posiciones, cada una de duracin de 30 segundos. Partimos con el paciente sentado y las piernas estiradas a lo largo de la camilla, realizamos una rotacin derecha de unos 45, esperamos 30 segundos, luego rotacin izquierda de 45, realizamos el decubito lateral izquierdo para colocar la cabeza recta, y procedemos a realizar otra rotacin de cuello izquierda colocando la cabeza del paciente mirando al suelo. Es aqu cuando esperamos otros 30 segundos y recolocamos al paciente sentado en el borde de la camilla. En cada aparicin de nistagmus, realizamos una parada de unos 30 segundos hasta que desaparezca. MANIOBRA DE EPLEY CSP DERECHO.

Estas maniobras son efectivas en un 80% de los pacientes con VPPB, en caso de no mejora podramos dar al paciente ejercicios para que haga en casa, como los ejercicios de Brand- Daroff, stos ejercicios son realizados en 3 series por da durante dos semanas, en cada serie se repite la maniobra 5-10 veces. Suelen dar buenos resultados si se practica a menudo. Las maniobras consisten en realizar diversas bsculas con el fin de disminuir progresivamente la sensacin vertiginosa por el principio de la habituacin y compensacin vestibular. Se debe comenzar siempre por el lado perturbado. El paciente esta sentado en el centro de su cama, con las piernas colgando y el tronco recto, el paciente se tumba hacia un lado y con la cabeza mirando hacia el techo, se conserva esta posicin hasta que el vrtigo desaparezca y luego sin brusquedad se realiza una bscula de 180 hacia el otro lado, se mantiene la cabeza mirando tambin hacia el techo, con la mirada fija, guardando la posicin 10 segundos. Se desaconseja realizar esta tcnica al principio de un tratamiento de VPPB, slo se realizara en casos rebeldes o en que nuestra intencin sea la de adquirir la habituacin vestibular.

La reeducacin del VPPB es una parte importante que el fisioterapeuta puede realizar dentro del campo de la reeducacin vestibular. La importancia de realizar un buen diagnstico diferencial y la precisin de ejecucin de cada tcnica de liberacin otoltica es fundamental en el xito del tratamiento