ENFERMEDAD DE PARKINSON

Dr. Alejandro H Alleva

Octubre 2004

1. Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno progresivo causado por la degeneración

de las neuronas productoras de dopamina.(Sustancia negra) James Parkinson (1817) fue
el primero en describir esta enfermedad. Desde entonces se han hecho grandes progresos
para entender su fisiopatología y desarrollar tratamientos efectivos. A fines de los ‘60 con
el descubrimiento de la L-dopa se dispone de un beneficio para el tratamiento de estos
pacientes. Todavía su uso es la base en todo esquema de tratamiento. Los progresos de la
investigación aportan hoy nuevos beneficios en opciones farmacológicas y posibilidades
quirúrgicas.

2. Generalidades
El movimiento del cuerpo humano está producido por la corteza motora. De esta parte el
principal trayecto que es el sistema piramidal. Este se extiende desde la corteza hasta la
médula espinal. Las neuronas motoras inferiores llevan la señal motora desde la médula
hasta los músculos para producir el movimiento.
El sistema piramidal está modulado por el sistema extrapiramidal. Este está formado por
una serie de núcleos llamados ganglios basales. Entre los principales se destacan sustancia
negra, tálamo, sub-tálamo, globo pálido.
La EP está asociada a una masiva degeneración de las neuronas productoras de dopamina de la sustancia negra. Se
estima que los síntomas se inician con la destrucción del 80% de estas células.

La EP ocurre generalmente en individuos de la sexta década, sin embargo existen casos de inicio más temprano
(Parkinson juvenil) antes de los 40 años. Se reconoce en todo el mundo y en todas las poblaciones. Si bien hay una
ligera prevalencia en los varones, respecto de las mujeres, la diferencia entre sexos es pequeña. No hay diferencias
raciales en esta enfermedad. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad se incrementan con la edad.
En algunas regiones como América del Norte, Europa, la comunidad de Parsi (Bombay) tienen una incidencia mayor
que otras regiones como China, Japón, Nigeria y Sardinia.

Existe un creciente interés en el papel potencial de la acción tóxica de un agente o múltiples como causa de la EP.
Ciertas asociaciones entre exposiciones a factores ambientales y EP fueron estudiadas. Se mencionan vida en medio
rural, beber agua de pozo, cultivo de vegetales, exposición a pulpa de madera y pesticidas. Algunas de estas
asociaciones son controvertidas y el factor tóxico no pudo ser hallado. El interés surge en la acción de un derivado
de la heroína (MPTP) que causó una enfermedad igual a la EP en individuos jóvenes que se auto inyectaron con esta
sustancia. Los modelos animales por inyección de MPTP son ahora un interesante instrumento de investigación.

La EP progresa en forma lenta. La tasa de mortalidad disminuyó en forma importante tras el uso de L dopa. Los
pacientes tienen una etapa de estabilidad durante los primeros años de la enfermedad, con pocos signos de progreso
de la misma. La mayoría de los pacientes al término de los 5 ó 6 años experimentan trastornos relacionados con el
uso de la medicación. Al cabo de los 10 a 12 años muchos
enfermos tienen pobres rendimientos motores.

3. Fisiopatología
Los síntomas de la EP responden a las alteraciones del circuito
extrapiramidal. La figura ilustra el circuito simplificado
Ganglios basales-tálamo-corteza. Las flechas negras indican las
conexiones exitatorias. Las grises las inhibitorias. El diferente
grosos de las flechas señala el cambio de la actividad de las
conexiones.

A) Normal.Las proyecciones de la Sustancia Negra tienen dos

efectos diferentes en las salidas. El Putamen se conecta con el
Globo pálido interno en forma directa e indirecta.
SNC (sustancia negra com pacta), G p i (glóbo pálido
interno), SNR (sustancia negra reticular) Gp e (glóbo pálido
B) Alterado. Por daño de la Sustancia negra pars compacta hay externo), ST N (núcleo subtalám ico) VTL (tálam o v entro
un aumento en la actividad del NST y Gpi que resulta en un lateral )
aumento de la inhibición de las proyecciones tálamo-corticales.
Las manifestaciones clínicas sin duda responden a la pérdida de neuronas que ocurren en la sustancia negra, locus
coeruleus, tálamo, corteza cerebral y sistema autónomo. Hay compromiso de neurotransmisores tales como
catecolaminas, serotonina y dopamina.
La identificación de los cuerpos de Lewy (inclusiones eosinófilas en el citoplasma de neuronas de sustancia negra)
se considera una característica de la destrucción neuronal de la EP. Los cuerpos de Lewy fueron encontrados en otras
enfermedades degenerativas de pacientes que no presentaban signos de EP.

4. Clínica
Son signos cardinales de la EP : Temblor de reposo, rigidez, bradikinesia e inestabilidad postural.
El temblor se observa en reposo, es de baja frecuencia. Aparece como sacudida. La rigidez expresa el aumento de la
resistencia al movimiento pasivo de flexión-extensión de una articulación. La bradikinesia traduce la lentitud en los
movimientos. La inestabilidad de la postura está relacionada con la falta de balance. Este signo aparece tardío en el
curso de la enfermedad Estos signos clínicos típicos son los más frecuentes,(20%) junto a torpeza de la mano.
Los pacientes con EP manifiestan dificultad para realizar movimientos finos (coordinación). Las tareas cotidianas se
tornan difíciles, tale como abotonar una camisa o atar el cordón de los zapatos. La familia refiere la pérdida de la
expresión facial. La voz se torna monocorde y de menor volumen. El brazo afectado pierde los movimientos de
balanceo al caminar. la postura se convierte en flexora. La escritura de hace pequeña y deformada (micrografia) Puede
presentarse babeo, dificultad para tragar.
El dolor es referido a una articulación y/o a un grupo muscular. Con frecuencia conlleva a un error diagnóstico de
artritis o bursitis.
El paciente puede referir trastornos en el gusto de los alimentos, hecho que está relacionado con la pérdida del olfato.
Casi un 30% de los pacientes desarrollan un cuadro depresivo y/o demencial.
Los trastornos autonómicos son frecuentes.(Constipación, trastornos urinarios, dermatitis seborreica, alteración del
sudor, disfunción sexual y alteraciones del sueño.
Los mejores signos que indican la presencia de una EP son:
a) Inicio asimétrico, b) temblor de reposo y c) buena respuesta a la terapia con l-dopa
Frente a estas características de EP cabe distinguir los cuadros atípicos que mimetizan la EP.

IMITADORES DEL PARKINSONISMO

Como parkinsonismo atípico se agrupa a un conjunto de procesos neurológicos que afectan al adulto, que se
desarrollan en forma progresiva que se caracterizan por RIGIDEZ, BRADIKINESIA y una degeneración neuronal más
amplia que en la EP.
En contraste con la EP, estos cuadros atípicos son generalmente simétricos, no tienen temblor de reposo y no
responden al tratamiento con levodopa. Tempranamente aparece un trastorno del habla, del equilibrio y la rigidez
es mayor en cuello que en las extremidades

Los diagnósticos diferenciales de la EP son agrupados como “parkinsonismos” que básicamente incluyen:
Causas secundarias y trastornos degenerativos.

PARKINSONISMO

SECUNDARIO DEGENERATIVO
g Medicamentoso h Parálisis supranuclear progresiva
g Tóxico h Degeneración cortico basal
g Stroke (ACV) h Atrofia multi sistémica
g Trauma h Enfermedad difusa cuerpos de Lewy
g Hidrocefalo a presión normal
g Infeccioso

Diagnósticos diferenciales:
a) Enfermedad de Wilson: enfermedad hereditaria (recesiva) que afecta el metabolñismo del cobre
b) Neuroacantocitosis: diskinesias orofaciales de inicio en el adulto, corea y distonía de los miembros junto a
polineuropatía y amioatrofia (atrofia muscular)
c) Temblor esencial. Es marcadamente un temblor de posición en miembros superiores y no causado por agentes
farmacológicos. La enfermedad comienza en adultos mayores de 40 años y es de transmisión autosómica
dominante aunque en algunos pacientes no haya historia familiar de temblor.
d) Hallervorden Spatz. Afecta personas jóvenes (infacia hasta adultez) y es de herencia autosómica recesiva. Los
síntomas extrapiramidales incluyen: distonía, corea, rigidez, atetosis, temblor. y demencia.
e) Enfermedad de Huntington. Enfermedad degenerativa autosómica dominante. Se caracteriza por trastornos de
personalidad, corea y demencia. Inicia en la edad media, hay casos en adolescentes y niños. Hay una alteración
del nucleótido CAG en el cromosoma 4. No tiene tratamiento y la muerte ocurre 15 - 20 años después de iniciados
los síntomas.

f) Parálisis supranuclear progresiva: Es uno de los parkinsonismos atípicos. Se caracteriza por bradikinesia, rigidez,
 inestabilidad postural, trastornos de la marcha y deglución. La mirada hacia abajo y horizontal está afectada
g) Atrofia multisistémica: Incluye la degeneración estriato-nígrica, Shy-Drager y atrofia olivo-ponto-cerebelo. La
degeneración neuronal es más amplia que en la EP incluye estructuras como cerebelo, oliva, puente y médula
espinal. Los cuerpos de Lewy están ausentes. Signos de cerebelo y disfunción autonómica pueden estar presentes.
h) Enfermedad de cuerpos de Lewy difusa. Es un parkinsonismo atípico caracterizado por demencia y alteraciones
autonómicas. Tiene la marca patológica de los cuerpos de Lewy en corteza y tronco. Los síntomas fluctúan en
alteraciones cognitivas, depresión y delirios paranoides. No responde al tratamiento de reemplazo de dopamina.

ALGORITMO EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

(Olanow CW, Watts RL, Koler WC, “Treatment guidelines” Neurology 2001; 56 (11, suppl 5)

MOVIMIENTOS ANORMALES INDUCIDOS POR DROGAS

Dederich NJ, Goetz CG “Drug Induced Movement Disorders” neuro Clin 1998;16:125-139

1. N EU RO LÉPTICO S
1.1 Fenotiazinas Clorprom azina Trifluperazina M esodirazina
Tiordirazina Piperacetazina A cetofenazina
Flufenazina Perfenazina Prom etazina
Trim epazina Trietilperazina
1.2 Butirofenonas
Haloperidol D roperidol Triperidol
1.3 Fenilbutilpiperidinas
Pim ocida Fluopirideno M olindona
1.4 Sustitutos de las Benzam idas
Sulpirida A lisaprida Rem oxipirida
Tiaprida V eraliprida M etoclopram ida
Cleboprida D om peridona
1.5 Benzoquinolicinas
Tetrabenazina
1.6 D erivados de la Raw olfia
Reserpina
2. BLO Q U E A N TES CÁ LCICO S
Flunarizina Cinarizina V erapam ilo
N ifedipina D iltiazem N im odipina
3. A NTICO NV U LSIV A NTES
Fenitoína V alproato de Sodio Fenobarbital
4. A N TIA RRÍTM ICO S
A m iodarona A prindina M exiletina
5. O PIÁ CEO S
M eperidina
6. TRA N Q U ILIZA N TES Y A N TID EPRESIV O S
A m oxapina Lorazepam Paroxetina
Pirlidona Buspirona Floxetina
A m itriptilina
7. HIPO TENSOR ES
M etildopa Captopril
8. HIPO GLU CEM IA NTES
Buform ina
9. O TRO S
Cim etidina Clem buterol Carbonato de Litio
5-HTP Papaverina

Movimientos Involuntarios (clasificación)

A) Hipertónico-Hipocinético B) Hipercinético-Hipotónico
Enferm edad de Parkinson
a) Esporádico Genético
b) Parkinson Plus
a) PSP (Parálisis Supranuclear Progresiva) Corea
b) AMS (Atrofia Multisistémica) Balismo
c) Demencia cuerpos de Lewy Atetosis
d) DCB (Degeneracción Córtico Basal) Distonias
e) Enfermedad de Alzheimer Temblor
f) Demencia frontotemporal
c) Parkinsonismos Secundarios
a) Medicación
b) Enf. Heredodegenerativas
c) Enf. Vasculares
d) Enf. Infecciosas
e) Enf. Metabólicas
f) Enf. Endócrinas
g) Tóxico
h) Trauma craneano
i) Hidrocéfalo a presión normal

Clasificación de los Parkinsonismos

Primario: Enfermedad de Parkinson (Lewy Body) ESPORÁDICO-FAMILIAR

Secundario:
Inducido por drogas, Tóxicos, Infeccioso, Metabólico, Vascular
Otros trastornos degenerativos:
Degeneración ganglionar corticobasal
Demencia con Lewy Bodies
Atrofia multi-sistémica
Sindrome de Shy Drager
Degeneración olivopontocerebelosa
Degeneración estriatonígrica
Parálisis supranuclear progresiva
Enfermedades hereditarias degenerativas
Ataxias cerebelosas dominantes autosómicas (Enf de Machado Joseph)
Enfermedad de Hallervorden Spatz
Enfermedad de Huntington
Neuroacantocitosis
Enfermedad de Wilson
Distonía Parkinsoniana ligada a X (Lubang)
Parkinsonismo-demencia-ELA (Complejo Guam)

Diagnóstico Diferencial: Temblor esencial Vs Temblor Parkinsoniano

Pa rte d e l cuerpo B raz o>C abeza>V oz>P iern as B ra z os>M a nd íb ula >P ierna s
T em blor d e reposo No +++
T em blor postural ++ +
T em blor kinético ++ No
Frecuencia 7-12 H z 4 -6 H z
B ra d ikinesia No ++
Rigid ez en crem allera ± +
H istoria fam iliar ++ ±
Respuesta a â -bloqueantes + -
Respuesta a L -D opa - ++
Inesta bilid ad postural No +