D-1 La pregunta planteada es: Porqu de repente importa tanto el paciente Crnico?

He de comenzar contando que un servidor vio en la plaza de toros de Zaragoza torear a Palomo Linares de novillero en unas fiestas del Pilar. Es la razn por la que el colectivo se denomina Y Franco que opina de todo esto? D-2 Como presentacin he de mencionar a mi superior Dr. D. Rafael Bengoa Rentera, cuyo amplio curriculum les expongo para poner de manifiesto que la confrontacin con el impulsor del descubrimiento del paciente Crnico resulta desigual. El Dr. Rafael Bengoa es nacido en el Bilbao de 1952. D-3 He de comunicarles que me llamo Juan Jos Bilbao Larraaga, tambin nacido en el Bilbao de 1952, pero en otro barrio. Siempre he considerado que uno es aquello por lo que le pagan, as que manifiesto que ya no soy ni Mdico de Familia, ni Comunitaria. Soy Mdico de Atencin Primaria, que nadie sabe a ciencia cierta lo que es, si es que es algo; al menos pagan. D-4 En este inicio es conveniente hacer una descripcin del marco en el que se va a desarrollar este nuevo mundo del nuevo enfermo crnico, mundo hasta ahora desconocido como se nos quiere hacer creer. Desde los aspectos econmicos; hay enfermos que mantienen familias con su pensin y los hay cuyos herederos tienen ciertas urgencias en heredar. Por otro lado y en conjunto, se trata de un espacio econmico abastecido no nicamente por las pensiones y ayudas que le corresponden al sujeto enfermo, sino por las capacidades de los entornos familiares para aportar mayores recursos a las necesidades demandadas por el elemento enfermo de la familia. Todo ello define un espacio econmico de gran volumen y contenido. En este espacio se genera la movilizacin de todo el tejido industrial, en lo que se percibe como el mercado de necesidades del nuevo paciente crnico. Habr que modificar las viviendas, los accesos a las mismas, reamueblar, reequipar, desarrollar y producir en masa, tanto los nuevos avances en tejidos con sensores o los nuevos electrodomsticos que nos informen de si el nuevo paciente crnico se ha levantado de la cama o de la taza del warter. El mercado laboral sufrir una demanda masiva de cuidadores, lo que requerir un esfuerzo en formacin, reorientacin del mercado laboral que pueda satisfacer la demanda de nuevas profesiones (ms dinero de formacin). En el plano sanitario ya se nos presenta como algo nuevo diferente, nuevos paradigmas que obligan a la reorientacin, no se bien si de los servicios o los sistemas, pero el hecho de presentarlo como un descubrimiento se me antoja un desprecio a los que hasta ahora se han ocupado de estos pacientes y que somos la actual Atencin primaria.

Es posible que en el mbito poltico encontremos los mejores argumentos para el nacimiento, por el volumen de votos que el grupo representa, por la posibilidad de despejar las incertidumbres con un estamos haciendo algo o bien para distraer la atencin de asuntos delicados. No se puede olvidar que el espacio del nuevo enfermo crnico abre una y mil posibilidades a los oportunistas y por tanto es multitudinario el coro de ngeles que se sumarn a esta iniciativa. Doy por descontado que con esta presentacin desafino, en el Bilbao de los 50 esto es una cuestin de barrios. D-5 Con tanta evidencia como la incorporada a la argumentacin de los nuevos paradigmas, es de esperar la demostracin de los hechos que se describen, que se ha hecho se est haciendo mal, que se carece de estructura apropiada, que los recursos humanos son incapaces, etc. La historia nace cuando la O.M.S. tras controlar las enfermedades infecciosas en los pases en desarrollo, se percata de que las enfermedades crnicas toman el espacio de las transmisibles y encarga el estudio del impacto del modelo social occidental en los diversos grupos raciales, es la poca de Zimmer y el estudio de Islas Mauricio, estamos en los 80. Posteriormente la O.M.S. en voz de sus representantes abandonar el impacto del modelo social occidental para centrarse en el filn de una epidemia. A primeros de Mayo del 2011 la presidenta de la O.M.S. Pandemias Chang visitaba Mosc y le manifestaba a Putin el desastre en la Rusia actual. D-6 Esta diapositiva tomada de la O.M.S revela alguna cosa interesante: Los pases de economas emergentes van a sufrir un fuerte impacto de las enfermedades crnicas prevalentes, frente a ellas en las economas desarrolladas el impacto ser menor. D-7 La O.M.S. establece cuatro tipos de pases, entre los que se aprecian grandes diferencias, pero a pesar de ellas la organizacin establece una estrategia general, que considera vlida para todos ellos. D-8 La difusin de la estrategia se pone en prctica sobre 10 errores con el objetivo de reconducir el tema que a nivel poblacional les parece relevante. He elegido el error 7 que se recoge como: Las enfermedades crnicas afectan principalmente a las personas mayores y la confronto con esta imagen tambin tomada de la O.M.S, en la que se hace una previsin de mortalidad por enfermedades crnicas para el 2005. Quiero que se repare en: -El rango de edad 30-69 aos. En nuestro medio con expectativas de vida en torno a los 80 aos o superiores, el rango para la previsin no es aplicable. Como se observa adems en pases como Canad y Reino Unido, que representan el Gold Stndar de la previsin, pero con sistemas sanitarios consolidados. Esta previsin de la O.M.S. es aplicable nicamente a pases de economas

emergentes o de rentas bajas. D-9 El error 6 Todo ello independientemente del sexo. D-10 Que hace referencia al error 1, se hace mencin expresa a la necesidad de prevenir. D-11 Pero cuando habla de la eficacia de prevenir toma como ejemplo a cuatro pases desarrollados en los 50 aos. Solo para conseguir unos registros de eventos se precisa un sistema eficiente; capacidad de identificacin de problemas y de decisin en las intervenciones. Es decir un sistema organizado y operativo, con niveles de eficiencia, planificacin y evaluacin de las acciones. Un sistema sanitario desarrollado y con recursos suficientes Dicho de otra manera, para cuando un pas se dota de un sistema sanitario con estas capacidades, pasarn como mnimo 50 aos y deber discurrir con niveles en la calidad de vida similares para ser comparables. El sistema sanitario desarrollado es una pieza de primera necesidad y garanta de un menor impacto que debe desarrollarse de forma paralela a la calidad de vida. No son por tanto comparables las situaciones entre pases de rentas altas, medias altas, medias bajas o bajas. La generalizacin en este tema no posee la consistencia para hacer extensivas las estrategias cuando las realidades se manifiestan diferentes. D-12 La estrategia que se nos plantea (a la drcha.) en el documento de estrategia para el abordaje del Gobierno Vasco, es copia fiel de la palnteada por la O.M.S. D-13 Primer video de la campaa del Gobierno Vasco: http://www.youtube.com/watch?v=hIlB7Jl69Sw&feature=relmfu Hasta el (7-7-2011) 44 entradas. D-14 Tomadas del documento del Gobierno Vasco, trata de generar una alarma general, una justificacin de las actuaciones. Personalmente no me parecen muchos pacientes, habida cuenta de que el documento no justifica los motivos por los que se excluyen de las patologas crnicas a las neoplasias, cuando son patologas ligadas a la edad de la misma manera y tiempos de incubacin que las consideradas como crnicas y contamos con una esperanza de vida de 82 aos.

D-15 Al parecer cada da somos ms los pacientes crnicos y no puede ser de otra manera si consideramos que entre 1997 y 2007 se han producido una sucesin de cambios en los criterios diagnsticos de las patologas contempladas en el documento, que lgicamente incrementan su nmero. D-16 En esta diapositiva se pueden observar una serie de contradicciones expresadas en el documento. nicamente se justifica porque su redaccin no ha sido supervisada por profesionales sanitarios y si lo ha sido sera conveniente que volvieran a la facultad. No es posible que las enfermedades prevalentes en mayores de 65 aos sean las osteoarticulares y no lo sea la hipertensin y sus consecuencias, ni es posible que la patologa ms prevalente en mayores de 18 aos sea la diabetes, salvo que se consideren enfermedades inventadas como las osteopenias y osteoporosis asintomticas. Esta serie de errores y otros como la pertinaz equivocacin entre Sistema y Servicio en un documento de una institucin como el Gobierno Vasco, entre cuyos autores figura el mximo responsable en materia sanitaria y que es reconocido como experto en sistemas, desacreditan a la institucin y al documento Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. D-17 Una afirmacin como la derivada de las prevalencias en las patologas expresadas entre los aos 1992 y 2007 requiere de la aclaracin del impacto en las prevalencias de factores transcendentes; el primero la calidad de los registros, aunque se menciona como fuente las encuesta de salud me consta que no todas han sido homogneas; el segundo , los cambios en los criterios diagnsticos y por ltimo el grado de conocimiento de la poblacin sobre sus problemas de salud. D-18 La O.M.S. parte del incremento de la prevalencia de Diabetes en la poblacin mundial para anunciarnos La pandemia en expansin!! Recuerda historias como la Gripe aviar, la nueva Gripe A, es evidente la necesidad de ganar terreno protagonista. En realidad estamos delante del modelo social occidental (ambiente) y su impacto sobre la predisposicin de las poblaciones (gentica), que expresan fenotipos obesos, diabticos y cardipatas isqumicos. Capaces en su conjunto de no permitir el desarrollo de economas emergentes con sistemas sanitarios y sociales incipientes. Debe observarse que para nuestro medio no prevee un cambio en la situacin en el espacio de los aos 2007 al 2025. D-19 Habr que demostrar: Que la generalizacin de la O.M.S y sus trminos nos son de aplicacin. Que el S.N.S es insostenible. Que el S.N.S. no es capaz, o no puede en su modelo derivado de Alma-Ata o

lo que es lo mismo de la O.M.S, el modelo ya no sirve. D-20 Al parecer y por los datos ofrecidos, la misma O.M.S nos sita, en los prximos 25 aos, en un espacio de los de menor incidencia de la pandemia. Nuestras prevalencias no son desproporcionadas para un espacio con una de las menores tasas de natalidad, tal vez este sea un problema mayor que el del envejecimiento y crecimiento de la prevalencia de enfermedades crnicas, pero ya se sabe que la cobertura en medidas de proteccin familiar es ruinoso en nuestro pas, sin embargo se nos presenta como pandemia el envejecimiento y la cronicidad y no la bajsima natalidad. El modelo social generado en este pas supone un problema mayor que el planteado y es parte de la solucin de muchos problemas como el de la cronicidad. D-21 Este breve repaso al diseo de la Atencin Primaria, recogido en la L.G.S. del 86 que sigui directrices de la O.M.S., pone de manifiesto la adecuacin de las estructuras a las necesidades que se mencionan en el documento. Adems la Atencin Primaria se ha congelado en la fase de proyecto y cabe todava un desarrollo mayor de sus capacidades humanas y tcnicas. D-22 Respecto a la sostenibilidad del S.N.S., la conferencia del Dr Navarro nos record que los 15.000 millones de dficit del sistema es igual a lo que supone el incremento de 2 puntos del P.I.B. dedicado a Sanidad. D-23 Este incremento de 2 puntos nos sita en la media dedicada a Sanidad de la UE-15. Tampoco parece que sea incuestionable el mantenimiento del S.N.S. D-24 Me parece que existen dudas ms que razonables para cuestionar la necesidad de este descubrimiento, a mi juicio un invento. D-25 D-26 Segundo video http://www.youtube.com/watch?v=QuNmuwjZLmY&NR=1 El (7-7-2011) 27 entradas D-27 Ahora nos aproximaremos a repasar lo que se nos propone, desde la evidencia como verdades incuestionables. Se nos plantea para las Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi el modelo de Seatle, estado de Washington, costa oeste de EE.UU.

Ni las condiciones y sus tejidos sociales, ni la estructura poblacional, ni el sistema social y sanitario son comparables y adems los propios autores reconocen que las pruebas son de escasa validez. D-28 La O.M.S. adapta con pequeas modificaciones el modelo de Seatle, pero el resultado resulta calcado a nuestro modelo definido en la L.G.S. del 86. D-29 Para finalizar nos remiten a las pirmides de Kaiser y del N.H.S. ingls, como organizacin de servicios centrados en el paciente pero sin aclarar en que consiste este concepto, as que se hace necesario por lo menos mencionar en que consisten los servicios centrados en los pacientes. D-30 El modelo se empez a trabajar en su puesta en prctica en 1985 por el N.H.S. En esa poca nosotros estbamos desarrollando la L.G.S. y a punto de publicarla. Hubiera sido el momento oportuno para generar el cambio. De cualquier manera este modelo tampoco ha solucionado todos los problemas y tiene detractores en Gran Bretaa. D-31 Este esquema, tomado del captulo organizacin de servicios del Pickup de diabetes, se destaca en primer lugar por el nombre central persona con diabetes, en el primer crculo y como agentes ms prximos a la persona con diabetes se sita todo el universo que apoya y se relaciona con el individuo en relacin prxima, en el crculo perifrico los apoyos precisos del primer crculo. La imagen de puzle que entrelaza las piezas, est expresando las interdependencias en torno a la persona con diabetes para solucionar los problemas. Este enfoque completa la visin asistencial de la pirmide y no se entienden la una sin la otra. Pero lo ms curioso de esta organizacin es que la persona encargada de controlar, coordinar y hacer eficiente esta estructura puede ser cualquier profesional que llegue a la diabetes desde cualquier campo de la medicina, no es ni necesario, ni imprescindible, que sea endocrinlogo. El cambio, de mentalidad y el impacto en nuestras estructuras organizativas, sera de una importancia equivalente a suponer que un mdico de familia se le acepte como director de una de estas estructuras. En nuestro medio se nos impone a linternistas como salvadores de nuestra incapacidad no demostrada. Evidentemente no estamos hablando de lo mismo, el discurso que se nos plantea es de otras cosas. D-32 Es necesario para explicar determinadas posiciones recordar que en el ao 1991 surge el Informe Abril, del que el nacido en el Bilbao de 1952 en un barrio diferente al mo, es coautor. No haca 6 aos de la L.G.S. y ya tenan de nosotros la opinin que se recoge. Con ello se justifica le escasa importancia que la Atencin Primaria tiene en la

Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi, frente a la importancia que se otorga a los nuevos servicios hospitalarios, los l internistas. Supone en conjunto un desprecio a lo realizado hasta este momento y no existe demostracin de que lo estemos haciendo mal, ni que lo propuesto sea mejor. D-33 En el encabezamiento de esta diapositiva recojo dos falsedades vertidas en el documento, lo que demuestra que adems de ser de barrios diferentes, trabajamos en sistemas diferentes y el autor desconoce rotundamente nuestra realidad. a) El sistema sanitario sigue siendo mayoritariamente reactivo. b) los pacientes tienen una relacin episdica con el sistema sanitario. El conocimiento que tenemos de nuestros pacientes se fabrica en la relacin continua. Quin esto afirma desconoce absolutamente lo que es la Atencin primaria y por ello yerra en todo el planteamiento. Me molesta mucho que me llamen estpido. Y el informe continua afirmando: -No tenemos estratificada. Para que coo llevamos 10 aos metiendo datos en el ordenador? -No tenemosenfermeras del caso..En estos aos he visto desaparecer la asociacin vasca de educadores en diabetes, porque salvo raras excepciones nadie poda educar en los puestos que desempeaban. -No tenemosrecordatorios..Porque la historia est diseada y mantenida por y para tareas de gestin, no est centrada en el paciente. -Tenemos la Afragmentada.Consecuencia de las barreras interpuestas entre los niveles.sigo sin tener respuesta, salvo honrosas excepciones, de los volantes de interconsulta. -No tenemos.pacientes activado.Pues no se si se incrementaran las denuncias al enterarse de que los responsables de tanto no tenemos estn en los mismos despachos de siempre. -No estn telemonitorizados.Y quin les pagar toda esta parafernalia que tiene que demostrar su efectividad y eficiencia?. D-34 Es un ejemplo prctico: En la columna Elementos Actuales el resultado de la gestin en estos ltimos 25 aos, entre los que se cuentan parte de los invertidos por ambos nacidos en barrios diferentes del Bilbao de los 50 y ambos colaboradores en el nacimiento de Osakidetza. En la columna Elementos Emergentes lo expresado en la L.G.S. de 1986. Lo que tras 25 aos de gestiones ineficaces se manifiesta pendiente de desarrollo, lo que supone el desprecio a unas cuantas generaciones de profesionales que apostaron por el modelo, para ser presentado como un descubrimiento de paradigma.

D-35 D-36 Las polticas plantean intervenciones comunitarias, de educacin sanitaria, reinvencin de la Atencin Primaria tutorizada por la medicina hospitalaria en planos bien diferenciados y con decisiones adaptadas a las necesidades. Y que es lo que hemos estado haciendo hasta ahora? D-37 Video 3 http://www.youtube.com/watch?v=pJn_8jOqX2o&NR=1 (09/08/2011) 39 visitas D-38 En este esquema que complementa al modelo de Gerencia nica, la Atencin primaria desaparece para ser sustituida por servicios hospitalarios, como hospitalizacin domiciliaria, servicios de paliativos y una primaria con servicios subsidiados a los servicios especializados de linternistas. Se olvida que en los aos anteriores a esta estratificacin se han creado lazos de relacin interpersonales entre profesionales y pacientes. Estos planteamientos suponen una ingerencia en la relacin y una falta de respeto a la autonoma de los pacientes. Suponen en muchos casos lo que siempre se ha conocido como secuestro de pacientes. D-39 Estratificacin de la poblacin: subprograma informtico que relacione las patologas elegidas subjetivamente y apretar el enter. Alguno se ha herniado. Intervenciones sobre F.R.: requiere la definicin de si es con participacin de la poblacin o por la va directa. La primera requiere una estructura de redes sociales que estn poco desarrolladas en nuestra sociedad, la segunda solo precisa del real decreto. Educacin y activacin de pacientes, favorecer las asociaciones de pacientes, creacin de redes de pacientes y resto de iniciativas sern expuestas en la continuacin de la presentacin. D-40 No valora suficientemente el documento de Estrategias para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi en los finos mtodos de marketing aplicados a los problemas de salud. Este es un anuncio que apareci en la televisin americana, despus del cual ni pacientes ni facultativos tenan ninguna duda de cual sera el stent que se iban a colocar. D-41 Tomado de un foro de pacientes controlado por un afamado hospital cataln,

tenido como referente nacional de P.E. (peligrosos expertos). Despus de la notificacin ningn enfermo del foro present ninguna duda sobre el prximo medicamento que iba a utilizar. D-42 Tomado del NEJM Este trabajo pone de manifiesto el continuo movimiento en los conocimientos que se produce en medicina. Algo que parece y se da como establecido, es cuestionado por otros datos. Esto supone que las decisiones que se tomen deben estar bien y suficientemente contrastadas, porque las inversiones son costosas y a veces no plasman las expectativas generadas. D-43 La utilizacin de las nuevas tecnologas por nuestras poblaciones es un dato importante para valorar el esfuerzo que se debe de hacer para incorporarlas a sus necesidades. Contrariamente a lo que parece, inicialmente nuestras poblaciones de ancianos tienen problemas de utilizacin, pero el problema mayor se plantea con poblaciones ms jvenes y que ya estn incorporadas a las nuevas tecnologas, sern estas ltimas para las que debamos desarrollar las herramientas, sin embargo nuestras autoridades desarrollan herramientas para poblaciones en fase de desaparicin y olvidan las necesidades de las ya incorporadas a las que las herramientas no les sirven. En esta diapositiva se muestra la distancia que nos separaba en el 2003 de sociedades ms tecnificadas. D-44 Probablemente este sea el trabajo mas importante publicado este ao en relacin a la efectividad y eficiencia de las aplicaciones de las nuevas tecnologas a problemas de salud. Se public el 18 de enero de 2011 (January 2011 Issue of PLoS Medicine)
El impacto de la sanidad electrnica en la calidad y seguridad de la atencin de la salud: una revisin sistemtica http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000387

D-45 Se trata de la respuesta al encargo por parte del NHS a la pregunta de si despus de las altas inversiones en la puesta en prctica de las nuevas tecnologas estas compensan las expectativas depositadas en ellas. De recomendada y detenida lectura. D-46 Se trata de un metanlisis que identific 46.349 artculos publicados entre 1997 y 2010. Obsrvese el escaso nmero de artculos que pasaron los cribajes de calidad. D-47 Y estas son las conclusiones de los autores.

D-48 En los tiempos que corren he querido seleccionar estas sugerencias recogidas en el Informe Abril de 1991 y plantear la pregunta: Dnde creemos que estamos? Muchas gracias a todos por su paciencia.