Item344Vertige(avecletraitement)

DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE SEMIOLOGIE ANALYTIQUE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Objectifs pdagogiques
-- les objectifs nationaux du Bulletin Officiel Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothses
diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents.

Argumenter l'attitude thrapeutique et planifier le suivi du patient. -- Les objectifs du Collge Franais des Enseignants dORL
Etablir le diagnostic d'un vertige sur les donnes de l'interrogatoire et l'examen clinique. Savoir rechercher les signes cliniques d'une atteinte vestibulaire. Rechercher par l'interrogatoire et l'examen clinique les caractres des vertiges priphriques et en citer les principales tiologies endo-labyrinthiques et nerveuses. Dcrire les symptmes de Maladie de Mnire, du vertige positionnel paroxystique bnin lors des crises Devant un vertige aigu, connatre les diffrentes tiologies en fonction des caractres du vertige et des signes cliniques d'accompagnement Connatre le principe des examens paracliniques et l'intrt de l'imagerie en matire de vertige, de surdit, ou de paralysie faciale

Le vertige est un symptme qui n'attire pas d'emble l'attention sur l'oreille, bien qu'il soit le plus souvent d'origine labyrinthique.

I. II.

DEFINITION
Le vertige est une illusion de mouvement. Cest un symptme subjectif.

PHYSIOPATHOLOGIE
Le vestibule ou labyrinthe postrieur, organe pair et symtrique, lment de loreille interne, est un propriocepteur cphalique qui se comporte comme un double acclromtre :
angulaire (canaux semi-circulaires), sensible aux mouvements de rotation de la tte (il mesure des acclrations angulaires)

linaire (macules otolithiques), sensible aux dplacements linaires et la position de la tte dans lespace (il mesure les acclrations linaires dues respectivement aux mouvements de translation et la pesanteur). Le vestibule participe la fonction dquilibre, avec la vision et la sensibilit profonde : il rgle loculomotricit conjugue automatico-rflexe, afin que limage reste fixe sur la rtine il participe lquilibre statique (position debout) et cintique (marche).

Les informations provenant de chacun des vestibules sont vhicules dans les neurones vestibulaires et parviennent aux noyaux vestibulaires o elles sont compares. Lors dune rotation vers la droite par exemple, on observe une dpolarisation des cellules sensorielles du canal semi-circulaire horizontal droit responsable dune augmentation de la frquence des potentiels daction des neurones du nerf vestibulaire droit et des neurones du noyau vestibulaire droit, alors que les phnomnes sont exactement inverses gauche. Cette asymtrie dinformation au niveau des noyaux vestibulaires est analyse comme un mouvement de rotation de la tte vers la droite. En cas de fonctionnement asymtrique, en-dehors de tout mouvement de la tte, le sujet ressent un vertige. Ceci est la consquence dun dysfonctionnement de chacune des structures du systme vestibulaire : lsion du labyrinthe postrieur ou des voies et centres nerveux vestibulaires (VIII, noyaux vestibulaires bulbaires). Cest ainsi que le vertige peut survenir dans une altration : du rcepteur : systme cupule endolymphe des canaux semi-circulaires, systme otholithique du saccule et de lutricule : Par trouble hydraulique ou mcanique : trouble pressionnel endolabyrinthique de la maladie de Menire, canalolithiase du vertige positionnel paroxystique bnin, Par atteinte des cellules sensorielles : ototoxicit, traumatisme Inflammatoire : nvrite du VIII Traumatique : traumatisme crnien avec section du VIII Tumorale : neurinome de lacoustique

de la VIIIime paire crnienne (contingent vestibulaire du nerf auditif) :

Des noyaux vestibulaires bulbaires et de larcheocervelet (lsions tumorales, hmatome, ischmie ) Le fonctionnement normal du systme vestibulaire est sous contrle crbelleux et reste sous-cortical, en-dehors de toute perception consciente. Les sensations conscientes de dplacement, et les informations vestibulaires anormales, gnratrices de vertige, empruntent les voies corticales de la proprioception gnrale.

III.

SEMIOLOGIE ANALYTIQUE
L'interrogatoire permet le plus souvent de faire le diagnostic.

A. Caractres
Il est le plus souvent rotatoire (vertige vient du latin vertere = tourner). Le sujet se sent tourner comme sur un mange. Il peut prciser le sens de rotation, horaire ou antihoraire. Il peut s'agir plus rarement d'un dplacement linaire antropostrieur, latral ou vertical (chute dans un trou, monte en ascenseur) ou des oscillopsies (= observation de la consquence du nystagmus). Il peut tre moins bien systmatis : troubles de l'quilibre, sensation d'brit.

B. Diagnostic diffrentiel
Le vertige est souvent confondu tort avec : Des lipothymies Des malaises Un flou visuel, des "mouches volantes" Des manifestations phobiques (agoraphobie - acrophobie). Une perte de connaissance nest jamais dorigine vestibulaire.

C. Dure du vertige
Elle est variable, de quelques secondes, quelques minutes, quelques heures ou quelques jours. Ses classes de dure sont un lment fondamental du diagnostic tiologique.

D. Circonstances dclenchantes
Le vertige peut tre spontan, survenant lorsque le sujet est immobile et au repos. Ailleurs, peuvent dclencher ou aggraver le vertige : La position de la tte dans lespace, Une prise de position (mise en dcubitus latral droit, gauche, le fait de se lever, de se coucher, de regarder en lair) La rotation rapide de la tte Le bruit (effet Tullio) Le mouchage

E. L'enveloppe volutive doit tre tudie

Grande crise vertigineuse unique, notion d'une ou plusieurs crises vertigineuses antrieures, date de la premire, de la dernire crise, vertige permanent.

F. Symptmes associs
Troubles cochlaires : acouphnes et/ou surdit. Il faut noter le rapport temporel entre ces troubles et la crise de vertige. Troubles neurovgtatifs : nauses et vomissements (qui orientent souvent tort vers une affection digestive), pleur, sueur. Cphales : la prsence de cphales anormales pour le sujet doit faire rechercher une cause centrale.

G. Antcdents
anxit. Vasculaires : HTA, cardiopathie Traumatique (traumatisme crnien avec perte de connaissance) Neurologiques Mdicamenteux (hypotenseurs, neuroleptiques...)

Points cls
Le vestibule est un propriocepteur sensible aux acclrations de la tte Le vertige est une illusion de mouvement, un trouble de lapprhension de lespace

Le vertige est dorigine vestibulaire (priphrique ou centrale)

IV.

EXAMEN CLINIQUE A. Examen labyrinthique

1) Les lments smiologiques du syndrome vestibulaire spontan sont :
Le nystagmus : mouvement des yeux biphasique ressort (mouvement lent des yeux dans un sens, droit par exemple) suivi d'un mouvement rapide de rappel de sens inverse (gauche dans ce cas), ce dernier dfinissant le sens du nystagmus (gauche dans ce cas). En l'absence de stimulation, au repos, un nystagmus conjugu des deux yeux est toujours pathologique. Nystagmus dorigine priphrique : bat dans le mme sens, quelle que soit la position des globes oculaires (vestibule, nerf vestibulaire, noyau vestibulaire) augmente dintensit en labsence de fixation oculaire, donc augment ou rvl sous lunettes grossissantes et clairantes (lunettes de Frenzel) ou mieux microcamra (vidonystagmoscopie : VNS). Nystagmus dorigine centrale : bat dans tous les sens et directions persiste ou augmente la fixation oculaire. Les dviations segmentaires : des index la manuvre des bras tendus de la manuvre de Romberg la marche aveugle ou au test de pitinement.

Points cls
Le syndrome vestibulaire est dit harmonieux lorsque toutes les dviations lentes se font dans le mme sens. Ce syndrome est observ dans les atteintes priphriques. Par exemple : syndrome vestibulaire harmonieux droit : nystagmus gauche (dviation lente des yeux vers la droite), dviation des bras tendus, du Romberg, de la marche aveugle et du pitinement vers la droite. Il est dysharmonieux dans le cas contraire et traduit une atteinte centrale.

2) Manuvres pouvant provoquer le nystagmus : a) La manuvre de Dix et Hallpike :

Le sujet est assis au milieu d'une banquette. Le praticien qui lui fait face l'amne rapidement en dcubitus latral, mettant sa tte en hyperextension et en rotation 45 vers le haut. Cette manuvre est positive lorsque apparat un nystagmus vertico-rotatoire, vertical suprieur, et rotatoire horaire pour la mise en dcubitus latral gauche, ou rotatoire antihoraire la mise en dcubitus latral droit. Il apparat aprs quelques secondes de latence ; il est de type crescendo decrescendo ; il disparat progressivement en moins de 20 secondes. Il est accompagn d'un violent vertige, habituellement sans nause. Ce nystagmus sinverse au retour la position assise. La decubitus latral le fait rapparatre mais moins important. Cette positivit est en faveur dun vertige positionnel paroxystique bnin (VPPB).

b) Signe de la fistule :
Dclenchement dun nystagmus provoqu pas la modification de la pression dans le conduit auditif externe par un appui sur le tragus ou mieux l'aide d'un spculum pneumatique. Ce signe est vocateur dune fistule labyrinthique.

B. L'examen ORL
Il est systmatique et en particulier l'otoscopie la recherche dune otite moyenne aigu, dun cholestatome ou dun hmotympan.

C. L'examen neurologique
Il comprend surtout lexamen des paires crniennes et de la fonction crbelleuse. Lexamen neurologique sera complet par ailleurs.

D. L'examen cardio-vasculaire
Il recherche une hypertension artrielle, une hypotension orthostatique, un souffle cardiaque ou vasculaire cervical, un trouble du rythme.

V.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES A. Les examens audiomtriques

Ils sont indispensables. Ils permettent de dcouvrir une atteinte cochlaire associe (vestibule et cochle sont dans le mme "carter osseux") : Examen audiomtrique tonal pour diffrencier une surdit de transmission dune surdit de perception Examen audiomtrique vocal pour dcouvrir une atteinte dune surdit de perception rtrocochlaire Eventuellement enregistrement des potentiels voqus auditifs

B. Vestibulomtrie sous vidonystagmographie (V.N.G.)

La V.N.G. permet l'enregistrement des nystagmus : Spontans, dans la lumire, ou dans lobscurit Positionnels Instrumentaux : 1. Aprs stimulation rotatoire (rotation du sujet dans un fauteuil tournant), Aprs stimulation calorique (stimulation vestibulaire par injections deau froide 30C dans le conduit auditif externe, dans une oreille, puis dans l'autre aprs 5 minutes dintervalle, puis injection deau chaude (44C) de la mme manire).Chez un sujet normal, lirrigation froide dune oreille provoque les mmes manifestations que celles observes dans un syndrome dficitaire du mme ct : le froid paralyse ; syndrome vestibulaire harmonieux : nystagmus vers loreille non irrigue, bras tendus et preuve de Romberg dvie du ct irrigu. Lirrigation chaude donne une rponse inverse. Une rponse faible ou inexistante aux irrigations froide et chaude traduit une hyporflectivit ou une arflexie de loreille irrigue. A noter que la stimulation rotatoire explore les 2 vestibules simultanment, alors que lpreuve calorique interroge chaque vestibule sparment. Figure 344-1

2. Une tude de loculomotricit peut galement tre ralise aprs stimulation visuelle : observation de cibles visuelles mobiles.

C. Imagerie
A lissue de lensemble des examens cliniques et paracliniques, dans la quasi-totalit des cas, le diagnostic peut tre affirm. Exceptionnellement, il faut demander une imagerie : TDM, pour tudier les structures osseuses de loreille moyenne, de loreille interne et du rocher, surtout en cas de cas de suspicion de labyrinthite ou dans un contexte dotospongiose ou traumatique du rocher IRM, en cas de suspicion de tumeur de l'angle ponto-crbelleux (neurinome du VIII) ou idalement en urgence, en squences de diffusion en cas de suspicion d'infarctus crbelleux ( dfaut : TDM)

Points cls
Un syndrome vestibulaire harmonieux signe une atteinte priphrique La vestibulomtrie permet lvaluation prcise du fonctionnement vestibulaire. Elle utilise la vidonystagmographie.

VI.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A l'issue de l'interrogatoire et de l'examen clinique, le diagnostic topographique peut tre tabli le plus souvent. Des examens complmentaires sont raliss pour confirmer ce diagnostic.

A. Grand vertige unique

Il sagit dun vertige rotatoire, de dbut brusque, durant plusieurs jours, disparaissant progressivement en quelques semaines, accompagn de nause et de vomissement, sans troubles cochlaires, sans antcdents. La gurison se fait le plus souvent par compensation partir des informations du vestibule oppos, alors que le vestibule pathologique reste dficient. La mobilisation active de la tte est indispensable pour activer cette compensation. Cest pourquoi la prescription de mdicaments antivertigineux doit tre la plus brve possible (en gnral 2 4 jours). On peut prescrire des antimtiques pour lutter contre le syndrome neurovgtatif ressenti comme trs pnible.

1) L'examen clinique rvle un syndrome harmonieux

Le diagnostic le plus probable est la nvrite vestibulaire, dont lorigine virale (oreillons, zona auriculaire ou autres virus neurotropes) est probable, mais non certaine en labsence dautres signes datteinte virale. D'autres tiologies ont t envisages : vasculaires ? La vestibulomtrie montre une arflexie unilatrale. La gurison spontane apparat en 4 6 semaines sans traitement, par compensation dorigine crbelleuse. Elle est favorise par la rducation vestibulaire. Figure 344-2 La symptomatologie est identique dans des contextes cliniques diffrents : Fracture transversale du rocher (translabyrinthique). Dans ce cas, le vertige est associ une surdit totale unilatrale (cophose) : destruction cochlo-

vestibulaire. Une intervention pour fermer l'ventuelle brche osseuse de loreille interne aprs bilan scanographique s'impose. Otite chronique cholestatomateuse entranant une labyrinthite (destruction cochlo-vestibulaire) : l'exrse chirurgicale du cholestatome s'impose en urgence. Il faut rechercher lotoscopie une perforation postro-suprieure (cf. cholestatome) et un signe de la fistule. Thrombose de l'artre auditive interne : destruction cochlo-vestibulaire. Hmorragie intra-vestibulaire : destruction cochlo-vestibulaire Syndrome de Wallenberg. Il se manifeste galement par un vertige intense, unique, dbut brusque, mais il s'accompagne d'une riche symptomatologie neurologique : Paralysie vlo-pharyngo-larynge ipsilatrale la lsion (troubles de la dglutition) Anesthsie de l'hmiface ipsilatrale et de l'hmicorps controlatral Syndrome crbelleux

2) Syndrome dysharmonieux : de diagnostic tiologique plus difficile

1. L'infarctus crbelleux qui peut simuler la nvrite vestibulaire. Les signes neurologiques sont souvent discrets, en particulier les signes crbelleux, mais certains lments sont capitaux pour le diagnostic : Instabilit majeure et cphales sont toujours prsentes le nystagmus est diffrent : multidirectionnel, persistant la fixation la notion dantcdents vasculaires LIRM est de mise en urgence.

Points cls
Un grand vertige aigu isol est en principe bnin, et disparat spontanment par compensation

B. Les vertiges paroxystiques

1) Vertiges intenses durant quelques heures a) Maladie de Menire :
Il s'agit de vertiges intenses rotatoires, durant quelques heures, sans facteur dclenchant, itratifs, accompagns de surdit, avec ventuellement diplacousie (distorsion de hauteur du son sur loreille atteinte et hyperacousie douloureuse), dacouphnes de tonalit grave type de bourdonnements, de troubles neuro-vgtatifs et parfois de plnitude de loreille. Entre les crises, le sujet est asymptomatique. Cette triade symptomatique (vertige, acouphne et surdit), d'volution paroxystique, est caractristique. Elle est due un hydrops labyrinthique : augmentation de la pression endolymphatique dont tmoigne la sensation de plnitude de l'oreille. Sa cause est le plus gnralement inconnue. Au cours de l'volution de la maladie, l'audition s'aggrave progressivement, aboutissant une surdit unilatrale svre prdominant sur les frquences graves au dbut (fig. 344.3), puis courbe plate. Les vertiges finissent par disparatre et peuvent tre remplacs par une symptomatologie proche des "dropattack" : crise otolithique de Tumarkin. La maladie se bilatralise chez 10 % des patients.

Figure 344-3 Le traitement de la crise vertigineuse Anti-vertigineux par voie parentrale : actylleucine (par exemple Tanganil), scopolamine en patch (par exemple Scopoderm TTS) par voie orale : mclozine (par exemple Agyrax), diphnhydramine (par exemple Nautamine), acetylleucine (par exemple Tanganil), sulpiride (par exemple Dogmatil) Anxiolytiques ; ils entranent une dpression du systme vestibulaire. Le traitement de fond : Rduction de l'hydrops Les btahistines (par exemple Serc) Les corticodes Les diurtiques Les substances hyperosmotiques dont l'effet est transitoire: glycrol par voie orale, mannitol en perfusion Rgime de restriction hydrique et rgime hyposod Indications chirurgicales : en cas de vertige violent et subintrant et aprs chec du traitement mdical, une intervention chirurgicale peut tre propose : A vise pressionnelle : ouverture du sac endolymphatique (cette intervention ne dtruit pas l'audition mais les rsultats sont inconstants) Section du VIII vestibulaire (n'altre pas l'audition) Labyrinthectomie en cas de surdit importante : cette intervention dtruit dfinitivement l'audition. Labyrinthectomie chimique (gentamycine : instille dans la cavit tympanique) prconise galement en cas de surdit importante.

b) Vertiges rcurrents :
Dans quelques cas, ces vertiges peuvent ne pas tre associs aux symptmes cochlaires mais prcder une authentique maladie de Menire complte. Le traitement est semblable.

Points cls
La maladie de Mnire est due un hydrops labyrinthique. Elle ralise une triade symptomatique : vertiges, surdit, acouphnes, dvolution paroxystique

2) Vertiges durant quelques secondes a) Vertige positionnel paroxystique bnin (VPPB) :

Sensation vertigineuse brve, strotype, avec facteur positionnel dclenchant. Cest le vertige le plus typique et galement le plus frquent. Le sujet se plaint de vertiges rotatoires intenses, de brve dure (20 40 secondes), apparaissant le plus souvent en dcubitus latral (pouvant rveiller le patient en pleine nuit, lorsqu'il se retourne dans son lit), mais galement en orthostatisme lorsqu'il lve ou baisse la tte.

Lexamen labyrinthique est normal. Ce vertige ne s'accompagne pas de trouble cochlaire,. Le diagnostic repose essentiellement sur la positivit de la manuvre de Dix et Hallpike. Il est d une canalo-lithiase : dpt d'otoconies dans le canal semi-circulaire postrieur le plus souvent. Dans une position caractristique, cette canalo-lithiase entrane une dflexion cupulaire sous l'acclration de la pesanteur. Une manuvre de basculement du sujet permet de gurir dfinitivement, en une seule sance ce patient (manuvre de Smont). Il existe d'autres vertiges positionnels moins strotyps (autres canaux, otolithes).

b) Vertiges positionnels paroxystiques dorigine centrale :

Leur diagnostic repose sur la non-conformit smiologique du nystagmus de la manuvre de Dix et Hallpike (latence, dure, position, sens). Un nystagmus positionnel horizontal durant autant que dure la position et changeant de sens selon le ct sur lequel le patient se couche (nystagmus dit de position) impose une imagerie par IRM.

3) Vertiges paroxystiques durant quelques minutes

Ils sont de diagnostic plus difficile. On retrouve le plus souvent un terrain migraineux. Chez l'adulte, il s'agit de la "migraine basilaire" ou dun quivalent migraineux. Chez l'enfant, ils sont plus strotyps. L'enfant joue aux cts de sa mre puis brutalement fait une chute, pleure, en disant que tout tourne autour de lui et se remet jouer comme si rien ne s'tait pass. Il s'agit du "vertige paroxystique de l'enfant" ou syndrome de Basser. Dans ce cas, l'examen neurologique qui doit tre extrmement rigoureux reste normal ; au moindre doute il faut demander une imagerie pour liminer une tumeur de la fosse postrieure.

C. Les sensations vertigineuses permanentes ou troubles de l'quilibre

Neurinome de lacoustique : en cas de surdit unilatrale progressive et acouphnes aigus associs. Malgr la gravit de cette affection, le vertige est paradoxalement peu intense. Le plus souvent, il existe une instabilit. Il peut trs rarement simuler une maladie de Menire ou un grand vertige unique. La surdit de caractre rtrocochlaire lenregistrement des potentiels voqus auditifs et larflexie aux preuves caloriques doivent faire voquer le diagnostic et demander une IRM de la fosse postrieure.

Figure 344-4 Si la surdit est bilatrale, il pourrait s'agir d'une atteinte vestibulaire ototoxique : les troubles de l'quilibre sont permanents. L'tiologie la plus frquente est la prise de substances ototoxiques.

Points cls
Le vertige est une illusion de mouvement. Il est le plus souvent d'origine vestibulaire. Associ un acouphne ou une surdit unilatrale, il doit faire rechercher un neurinome de l'acoustique. Associ des cphales inhabituelles pour le patient ou tout signe neurologique il faut suspecter une tiologie centrale.

Moins le vertige est important plus ltiologie risque dtre svre. Toute prsentation atypique doit faire poser lindication dune imagerie dans les meilleurs dlais.