CATEGORAS DIAGNSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA: A la hora de emitir un informe, es fundamental tener unos criterios claros de lo que

se desea conocer: una orientacin clnica suficiente para abordar un determinado problema, o un diagnstico exacto y lo ms completo posible. Diferentes autores han defendido una u otra postura, y las discusiones continan(35). Actualmente, parece haber acuerdo sobre la primera, de forma que se ofrece al clnico una categora diagnstica que implica una postura mdica concreta, y se deja para el estudio sobre la pieza quirrgica, si la hay, las matizaciones diagnsticas pertinentes. No obstante, esta norma general se debe saltar cuando se trata de calificar lesiones inoperables por su estadio clnico, en las que se debe dar la mayor informacin posible sobre la lesin; y se puede complementar con un diagnstico preciso si la preparacin del patlogo lo permite. A este respecto, se han publicado muchos trabajos que aportan diferentes calificaciones diagnsticas, aunque slo algunos de ellos tienen unos subgrupos con la suficiente utilidad clnica(31,41,51,57). De estos, me permito recomendar el reseado por Logrono y cols.(31), que, aunque con matizaciones, tiene amplia aceptacin y parece ser muy til desde el punto de vista clnico. I- Frotis negativo para malignidad. En otras clasificaciones se le denomina simplemente "benigno". Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroqusticos sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad. Frotis: Poca celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con clulas uniformes de ncleo pequeo sin atipia ni nuclolo. El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, clulas apocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de ncleos(59)). Naturalmente, los cuadros inflamatorios, en especial los agudos, tienen otro aspecto que se comentar ms adelante (Figs. 6 y 7). II- Frotis con clulas atpicas de significado clnico indeterminado. En otras clasificaciones tiene denominaciones muy variadas que incluyen "coletillas" como "con atipia", "con proliferacin", "proliferacin epitelial con atipia", "no concluyente", .... Incluye a los frotis de fibroadenomas muy celulares, papilomas intraductales, enfermedad fibroqustica con cambios proliferativos del epitelio y al adenoma tubular. Cuando hay una sospecha clnica o radiolgica de malignidad, la identificacin de esta categora de frotis implica la realizacin de una biopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios estadsticos, se consideran frotis "benignos". Es el subgrupo cuya utilizacin tiene ms detractores. Frotis: Adems de los componentes propios de frotis negativo para malignidad, se observan aislados grupos celulares de morfologa muy irregular o papilar, con elementos que presentan nuclolo, o con cierto amontonamiento de los ncleos (Fig. 8). III- Frotis sospechoso de malignidad. En otras clasificaciones, se le seala como "sospechoso", "sugerente de malignidad", y tambin "no concluyente". Incluye a frotis de enfermedad fibroqustica cuyo componente epitelial proliferativo presenta algn grado de atipia (hiperplasia ductal atpica) y al fibroadenoma atpico-tumor fillodes. Un frotis incluido en esta categora requiere siempre estudio del cuadro mediante biopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios estadsticos, se consideran frotis "malignos".

Frotis: Grupos con rasgos de malignidad (tridimensionalidad, anisonucleosis, nuclolos) entre algunas placas de aspecto benigno y/o un fondo con "mioepitelio" (Fig. 9). IV- Frotis positivo. En otras clasificaciones es denominado "maligno". Se incluyen aqu los frotis con malignidad obvia. Frotis: Celularidad abundante en grupos irregulares, tridimensionales, con clulas que se desprenden de los bordes y elementos sueltos ("disgregacin"). En tumores escirros la celularidad puede ser muy escasa, e incluso proporcionar, repetidamente, "material insuficiente". Los ncleos son grandes, estn amontonados, y presentan amoldamientos entre ellos. La atipia es variable, pero hay polimorfa y anisonucleosis, ncleos de cromatina gruesa y nuclolos. Puede haber multinucleaciones y un nmero muy variable de mitosis, a veces atpicas. Los citoplasmas estn mal definidos, y a veces son vacuolados; las luces intracitoplasmticas con secrecin ("cuerpos magenta") son mucho ms frecuentes en las lesiones malignas, pero no son exclusivas ni de malignidad ni de patologa de mama. El fondo de las tomas suele ser sucio, serohemorrgico, necrtico o inflamatorio. Normalmente, no debe haber mioepitelio ni grupos "benignos". Es un rasgo muy fiable de malignidad la existencia de grupos de estroma adiposo adheridos a grupos con atipia citolgica (Fig. 10). Adems, se incluye una categora, de "muestra insatisfactoria" cuando no hay en el frotis un mnimo de celularidad. Este "mnimo" tambin est discutido, y en cualquier caso depende de la lesin a estudiar: para una mastopata, escasos histiocitos y un grupo fibroadiposo puede ser suficiente; para un cncer de mama dudoso, no. Como norma general, se puede considerar como muestra mnima seis grupos epiteliales cohesivos, cada uno de ellos con un mnimo de cinco clulas ductales (31,52). Evidentemente, es necesario reconsiderar estas limitaciones cuando se valoran mamas muy fibrosas, ndulos fibroadiposos o la puncin de un quiste, que, lgicamente, no proporcionan, normalmente, los grupos epiteliales que la norma pretende controlar. No obstante, todas estas calificaciones diagnsticas genricas agrupan a una serie de cuadros cuyo reconocimiento en PAAF suele ser posible y, por tanto, deben hacerse constar en el informe citolgico para proporcionar al clnico la mayor informacin posible con el fin de facilitar la decisin teraputica ms apropiada. A continuacin se especifican los rasgos citolgicos de las lesiones mamarias. En general, los cuadros con una cierta frecuencia presentan rasgos citolgicos que han sido suficientemente contrastados, sin embargo, las lesiones menos habituales slo contienen algunas referencias bibliogrficas que hemos procurado aportar. A falta de una "citopatologa por PAAF basada en la evidencia" hemos intentado exponer criterios slidos y referencias fiables que permitan ayudar en la prctica diaria.

LESIONES BENIGNAS DE MAMA MASTOPATA FIBROQUSTICA Es la patologa que con ms frecuencia resulta susceptible de puncin. Afecta a un 40% de mujeres entre los 30 y 50 aos. Suele ser bilateral y cursa con clnica de dolor y mamas tensas y multinodulares, con oscilaciones del cuadro clnico relacionadas con las fases del perodo menstrual. Histolgicamente, es un cuadro de difcil definicin, que agrupa muy diversas y diferentes imgenes histolgicas: fibrosis ms o menos densa, quistes con o sin metaplasia apocrina y ectasia canalicular, algn grado de inflamacin y algn grado de hiperplasia del epitelio ductal** (epiteliosis-papilomatosis) o lobulillar** (adenosis, adenosis esclerosante* y proliferaciones del mioepitelio).

* Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopata con intensa proliferacin epitelial y mioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clnica como histolgicamente con un carcinoma **Slo las proliferaciones del epitelio estn relacionadas con un incremento en la incidencia del cncer de mama (aproximadamente, el doble). Frotis: Es muy habitual el frotis limpio, con "material insuficiente" por la puncin a ciegas sobre un rea fibrosa. A veces slo se obtiene tejido fibroadiposo en pequeos grupos, o pequeos grupos de epitelio, escaso mioepitelio (ncleos desnudos oscuros y alargados), y aislados histiocitos-clulas espumosas. Al microscopio se observan mltiples quistes revestidos por epitelio prismtico, a veces con una capa accesoria de clulas mioepiteliales; el epitelio puede estar hiperplstico, manteniendo su arquitectura; no es raro encontrar focos de metaplasia sudorpara apocrina. El estroma es denso, con infiltracin variable de clulas mononucleares pequeas.

CLULAS METAPLASICAS APOCRINAS Pero, adems, si se punciona alguno de los cuadros histolgicos arriba sealados podremos ver : FORMACIONES QUISTICAS: Tiene tamaos muy variables, y permiten obtener un lquido en cantidad y aspecto igualmente variable, normalmente turbio y pardo-verdoso, y lechoso en el galactocele. Los frotis tienen un fondo seroso con detritus, polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos con citoplasmas oscuros o claros segn tengan o no material fagocitado, as como placas o grupos papilares de epitelio apocrino (lmites citoplasmticos netos, ncleo redondeado y nuclolo pequeo y marcado).

Pap, x100. Quiste de mama. Fondo granular azurfilo en el que destacan clulas espumosas con material fagocitado que les dan una coloracin oscura.

QDF, x200. Fondo seroso sucio con histiocitos espumosos y una placa de epitelio apocrino

Pap., x200. Dos grupos, de epitelio apocrino el de la derecha y de epitelio ductal el de la izquierda, procedentes de una mastopata fibroqustica con focos de fibroadenomatosis y con quistes que presentan metaplasia apocrina. En el epitelio apocrino no son raras las clulas multinucleadas con citoplasma amplio y rosado, procedentes de la pared del quiste, e incluso clulas con cierta atipia que no deben ser tenidas como sospechosas. A veces, se ven escasas y aisladas clulas ductales, y, ocasionalmente, algn grupo estromal. Los cristales de colesterol indican un quiste de larga evolucin.

La puncin de los quistes de mama suele ser agradecida, ya que la paciente tiene una sensacin casi inmediata de solucin de su problema, y nosotros tenemos un diagnstico fcil. Por contra, no es rara la "recidiva" o la aparicin de nuevos quistes, y habr que tener especial cuidado en que no se nos pase

por alto un tumor maligno qustico (<1% de cncer de mama), pinchando de nuevo si tras "vaciar" el quiste persiste algn ndulo. ADENOSIS: pequeos grupos de disposicin acinar, que tienen clulas pequeas, uniformes y muy agrupadas, con pequeo nuclolo.

Pap., x200. Grupos celulares con los elementos dispuestos en coronas acinares mal definidas. Ambos grupos proceden de un rea mastoptica, en diferentes pacientes, que en su mayor parte estaba constituido por focos de adenosis. - FIBROADENOMATOSIS: placas como en un fibroadenoma (ver ms adelante).

- PAPILOMATOSIS: placas densas de elementos pequeos y regulares sin atipia, sobre un fondo albuminoso caracterstico, que corresponde a contenido ductal.

QDF, x200. Placa ductal con una proyeccin papilar que muestra un leve amontonamiento de ncleos con talla y morfologa regular. Con frecuencia los ductos dilatados de una mastopata tienen proyecciones digitiformes que requieren una cuidadosa observacin pero que no suelen suponer un gran problema diagnstico.

- HIPERPLASIA DUCTAL: grupos epiteliales cohesivos con espacios intercelulares irregulares y ncleos amontonados. Hay leve variabilidad en el tamao nuclear y cromatina con pequeas condensaciones).

QDF, x200. Grupo tridimensional de morfologa papilar, levemente irregular, con espacios en su espesor, que mantiene la cohesin de los grupos benignos pero que carece de la limpieza de estos. La pieza quirrgica present una mastopata fibroqustica con diversas hiperplasias epiteliales entre las que se encontraba la papilomatosis.

- PROLIFERACIN DUCTAL ATPICA: Grupos irregulares, laxos, papilares o cribiformes, con ncleos hipercromticos, y elementos sueltos con alta relacin ncleo/citoplasma. El fondo suele tener clulas mioepiteliales, peros estas son raras dentro de los grupos epiteliales.

QDF, x200. Grupo ductal de disposicin laxa y con espacios claros en su espesor que presentan clulas con cierta irregularidad del tamao nuclear y diferencias en el cromatismo nuclear. La pieza quirrgica present una mastopata fibroqustica con diversas hiperplasias epiteliales entre las que se encontraba la epiteliosis, sin llegar al carcinoma "in situ".

- MASTOPATA FIBROSA FOCAL: son reas densas mal definidas que descaman con pequeos grupos de estroma poco celular entre los que a veces destacan estructuras ductales o lobulares (42).

FIBROADENOMA (FA)
Es un ndulo bien delimitado, firme, no adherido, normalmente de pequeo tamao (alrededor de 3 cm de dimetro). Tiene lugar en un 25% de las mujeres, preferentemente entre los 20-30 aos. Presenta un crecimiento muy irregular y en un 20% de casos es mltiple.

Frotis: Abundante o moderada celularidad en placas grandes y cohesivas, de morfologa muy variada (en "cuerno de alce"), con mioepitelio en su periferia y dentro de las placas. El fondo es serofibrinoso, limpio, con los pequeos ncleos de mioepitelio-estroma desnudos. El epitelio de las placas es muy regular, con citoplasmas bien delimitados, ncleos redondeados y, a veces, un nuclolo. Suele haber fragmentos de estroma. No son nada raros los cambios mucinosos o mixoides en el estroma, y a veces se observan clulas gigantes multinucleadas.

Cuernos de Alce

QDF, x100. Caracterstico grupo ductal procedente de un fibroadenoma de mama. La morfologa del grupo se complementa con elementos de talla y morfologa regulares en un fondo con mioepitelio y fragmentos de estroma.

Pap, x100. En el fibroadenoma, al igual que en otros cuadros benignos, es frecuente la obtencin de estroma fibroadiposo. Es este caso se acompaa de clulas gigantes, un dato inhabitual, pero en absoluto raro, acompaando cualquier patologa de la mama.

Pap, x200. Dos grupos de estroma, densos pero con moderada celularidad oscurecen la observacin de dos pequeos grupos epiteliales que presentan un leve amontonamiento nuclear de elementos regulares en talla y morfologa. La pieza histolgica mostr un fibroadenoma con estroma mixoide.

El Adenoma tubular, que posiblemente corresponde a una variante de FA pericanalicular, presenta cierta similitud citolgica, aunque tiene grupos redondeados ms que placas epiteliales, y adems son grupos ms pequeos que las placas del FA tpico. El epitelio puede tener cierta anisonucleosis y nuclolos ms llamativos, aunque predomina la uniformidad. Hay abundante mioepitelio, pero el estroma es muy escaso, si lo hay.

QDF, x200. Adenoma tubular. Grupo redondeado de clulas ductales con leve amontonamiento nuclear en el que la celularidad carece de irregularidad.

En el denominado Fibroadenoma atpico, la celularidad del frotis es muy abundante, tanto en el componente estromal como en las placas epiteliales, ambos con celularidad ms cohesiva y cierta atipia nuclear. A veces, incluso se ven mitosis.

Diagnstico diferencial: El FA est considerado como una de las lesiones ms fciles de identificar en PAAF, no obstante siempre es necesario descartar un tumor fillodes, que tiene placas estromales ms densas en celularidad, y no olvidar que un FA puede tener un epitelio muy activo capaz de sugerir un carcinoma (el mioepitelio de fondo y un aspecto general del frotis de FA, deben resolver la duda). Por el contrario, en las mujeres por encima de los 45 aos los frotis sugerentes de FA deben ser cuidadosamente revisados para evitar falsos negativos. Diagnstico Diferencial con lesiones papilares, Tu Filoides y Ca. de bajo grado.?

TUMOR FILLODES Son lesiones que pueden alcanzar un gran tamao, y cuya benignidad o malignidad es difcil de confirmar incluso con material histolgico, por lo que la citologa tiene un importante reto en este campo. Frotis: placas de epitelio muy similares a las del fibroadenoma, con mioepitelio, y placas de estroma. Cuanto ms estroma y mayor anaplasia haya en l, las posibilidades de que la lesin sea maligna son ms altas. A veces se asocia atipia del epitelio glandular. Diagnstico diferencial: el propio fibroadenoma, especialmente formas juveniles, ricas en estroma, que suelen tener ms uniformidad en las placas de epitelio y menos densidad celular en los grupos estromales. Los verdaderos sarcomas, que tambin pueden darse en la mama, carecen del componente epitelial.

Pap, x200, x100, x200. Las tres imgenes corresponden a tres diferentes lesiones de tipo fillodes. La primera, procedente de una paciente de 16 aos, present un cuadro histolgico con difcil diferenciacin de un fibroadenoma juvenil. La segunda, de estroma denso pero sin gran atipia corresponde a un tumor fillodes del que no hay recidiva 4 aos despus del estudio histolgico. La tercera imagen pertenece a un tumor fillodes claramente maligno, con importante atipia celular y alta tasa mittica.

Tumor Benigno bifsico, al igual que el fibroadenoma, compuesto por componentes epiteliales benignos y un estroma fusocelular muy celular. La caracterstica ms importante es que presenta un estroma muy celular abundante (mucho ms abundante que el fibroadenoma).

Tumor phyllodes Tambin conocido como fibroadenoma intracanalicular celular, catalogado como una variante del fibroadenoma con caractersticas clnicas de crecimiento rpido y gran tamao, debe ser diferenciado de los sarcomas. Etiolgicamente se acepta su origen primitivo que representara el 2-3% de los fibroadenomas o puede venir de la transformacin de un fibroadenoma que present en su inicio zonas mixoides. Representa el 0.5%-2% de los tumores de la mama y clnicamente se presenta antes de los 25 aos siendo confundido con un fibroadenoma juvenil o, ms frecuentemente, despus de los 40 aos. En la mayora de las ocasiones aparece como una masa bien definida, unilateral, indolora, mvil, que se caracteriza por un crecimiento rpido y puede afectar a la piel por compresin, adquiriendo un tamao grande que puede superar los 10 cm., pero tambin se han descrito t. phyllodes de 1 cm. Macroscpicamente son tumores grandes que pueden alcanzar los 10 cm, de aspecto lobulado, parduzco, bien delimitado, de consistencia firme y blanda, con cpsula. Al microscopio es un tumor mixto, epitelial y conjuntivo, en el que el componente epitelial es ductal y mioepitelial sin atipia ni alteraciones, pero el estroma predomina sobre el epitelio, siendo un estroma denso de tipo fibroblstico con actividad mittica, cuyo crecimiento da lugar a nodulaciones de estroma cubiertas por epitelio. Aparentemente se origina en el estroma intralobulilla r y periductal, sensible a la accin hormonal. Su caracter benigno queda definido por la escasa atipia celular y necrosis, con menos de 5 mitosis por campo de gran aumento, y ausencia de carcter infiltrante en la perifera.

Por lo tanto, carece de criterios microscpicos de malignidad ya que la atipia celular es escasa (menos de 5 mitosis por campo de gran aumento) y no presenta carcter infiltrante en la periferia del tumor. En los casos malignos tiene un mnimo potencial de metastatizacin a los ganglios linfticos regionales. Sea benigno o maligno casi nunca es multifocal. En funcin del tumor marginal, crecimiento del componente conectivo, mitosis en el rea de mayor actividad del tumor, celularidad del estroma y atipias celulares, el tumor phyllodes puede ser clasificado en benigno, borderline y maligno. ECTASIA DUCTAL Denominada varicocele, consiste en la dilatacin de los conductos galactforos colectores principales, o de primer orden, de la regin subareolar. Esta dilatacin produce una considerable desproporcin de los conductos colectores respecto a sus vecinos, pudiendo llegar hasta los 5 mm en su dimetro mximo y su cavidad est ocupada por material lipdico y detritus. Se manifiesta en la edad adulta y, con ms frecuencia, en el periodo de involucin mamaria, por lo que la edad de aparicin son los 40-60 aos. A medida que progresa, el derrame se convierte en seroso, serosanguinolento o claramente hemorrgico. Las clulas gigantes fagocitarias que rodean el material lipdico, junto con los histiocitos, los linfocitos y leucocitos, forman un tejido de granulacin. La citologa por impronta de la telorrea demuestra un fondo albuminoso o serolipdico con clulas espumosas cuyo citoplasma es grande y lleno de vacuolas.

NECROSIS GRASA Puede ser de origen traumtico, quirrgico o accidental, aunque en ms de la mitad de los casos falta este dato clnico. Son ndulos dolorosos en su inicio y duros en la fase cicatricial, ya que el proceso supone un cuadro inflamatorio con las fases agudas (necrticas) y crnica (de tipo reparativo). La radiologa y la clnica pueden ser sugerentes de malignidad. Frotis: fondo serohemorrgico con vacuolas pticamente vacas, histiocitos espumosos y microvacuolados, cristales de colesterol, polimorfonucleares y epitelio degenerado, en la fase aguda. Clulas gigantes y fibroblastos activados, en la fase de estado, o crnica. En ambas fases hay, adems, mioepitelio-clulas estromales en el fondo de los frotis (Fig. 14). Diagnstico diferencial: Carcinomas con necrosis, en particular en la fase aguda, pero los histiocitos espumosos y el componente inflamatorio mixto deben orientar hacia la necrosis grasa.

PAPILOMA INTRADUCTAL Es una lesin nodular subareolar, grande y nica, que suele cursar con telorragia. La edad media de presentacin es de 50 aos. Frotis: fondo serohemorrgico en el que destacan grupos de epitelio ductal ramificados y cohesivos con la celularidad ms marcada en sus bordes, entre histiocitos, mioepitelio y placas de metaplasia apocrina. El epitelio de los grupos tiene cromatina fina y nuclolo poco llamativo. A veces hay fondo necrtico, macrfagos con hemosiderina y epitelio con metaplasia pavimentosa o con rasgos degenerativos (citoplasmas muy vacuolados).

Diagnstico diferencial: al igual que con la entidad anterior, el carcinoma papilar tiene ms atipia celular y carece del mioepitelio del fondo de la toma, adems de que los grupos papilares presentan un eje fibrovascular destacado. La diferenciacin con el adenoma del pezn es muy difcil.

MASTITIS AGUDA Es un cuadro infrecuente, que normalmente se da durante la lactancia, y que generalmente es debido al Stafilococo aureus. Si se reconoce su naturaleza, no se debe pinchar. Frotis: fondo inflamatorio, con fibrina y restos necrticos, polimorfonucleares neutrfilos, linfocitos, clulas plasmticas, histiocitos y clulas gigantes, as como epitelio degenerado que puede presentar rasgos de atipia. Puede haber material clcico.

Pap, x200. Fondo necrtico entre el que destacan polimorfonucleares neutrfilos, escasos linfocitos y elementos de citoplasma eosinfilo denso con ncleos pequeos y oscuros que pueden sugerir malignidad.

En el Absceso retroareolar (32) hay, adems, muchas escamas anucleadas y cristales de colesterol).

En las lesiones retroareolares destacan las escamas anucleadas entre un fondo necrtico.

Diagnstico diferencial: carcinomas con necrosis y especialmente el carcinoma medular, debido al epitelio degenerado y a las agrupaciones de histiocitos. La historia clnica y el fondo inflamatorio, predominantemente necrtico y agudo, deben ser de suficiente valor, adems las clulas epiteliales presentan rasgos degenerativos ms que verdadera atipia.. El absceso se diferencia de la galactoforitis en que en sta hay menos necrosis y el fondo de las tomas incluye clulas espumosas.

MASTITIS DE CLULAS PLASMTICAS Parece ser una ectasia ductal, con respuesta inflamatoria crnica alrededor del ducto. Es rara, suele darse en pacientes mayores, multparas, cursando con galactorrea intermitente. Frotis: fondo necrtico con histiocitos en las fases con mucha ectasia; escasa celularidad, entre la que destacan las clulas plasmticas, con epitelio que puede mostrar mucha atipia, en las fases de estado. MASTITIS TUBERCULOSA Es una lesin muy rara en nuestro medio, aunque los trabajos publicados le dan una incidencia del 1% de los ndulos que se pinchan en los pases desarrollados. La inmunosupresin y las malas condiciones higienicosanitarias aumentan esa incidencia.

Frotis: grupos de clulas epitelioides sobre un fondo de polimorfonucleares neutrfilos y linfocitos. Adems, suelen verse clulas gigantes, pero slo en la mitad de los casos hay necrosis. La tincin de Zielh-Neelsen es definitiva para el diagnstico cuando demuestra la existencia del bacilo, pero su efectividad es limitada. Diagnstico diferencial: otros procesos inflamatorios granulomatosos, cuya expresin en PAAF es similar. Slo la necrosis permite orientar el cuadro hacia un origen fmico (19).

PROBLEMAS DIAGNSTICOS EN LA PAAF DE MAMA No obstante, la prctica diaria va determinando una problemtica cuya resolucin suele incluir la colaboracin del clnico y el radilogo, as como la de otros compaeros y la bibliografa al uso:

El diagnstico en el lecho tumoral: recidivas VS focos de necrosis postradiacin. Las atipias que pueden verse se intentan dilucidar mediante inmunocitoqumica (ICQ), pero en las lesiones recidivadas los factores de proliferacin se ven modificados al alza o a la baja, segn casos, y, a veces, el tumor pierde toda referencia ICQ. Tras la radioterapia hay una importante necrosis grasa de difcil resolucin, y tras la colocacin de prtesis, la reaccin cicatricial puede incluir fibroblastos activados con ncleos muy irregulares, por lo que en ambos casos hay que ser muy cautos antes de dar un diagnstico de recidiva. Como norma, el fondo inflamatorio y las grandes atipias, con clulas gigantes, indican benignidad y la atipia nuclear franca es ms sugerente de malignidad. Hiperplasia epitelial VS carcinoma ductal bien diferenciado (1,2,44,50). Es un problema serio que se plantea en un importante nmero de punciones (5-20%, segn las series). Son rasgos orientadores de malignidad: o Predominio de grupos sobre placas.

o o o

Grupos grandes con arquitectura cribiforme: figuras en arco y "puente romano", o espacios claros y redondeados en el seno de grupos tridimensionales. Este rasgo parece especialmente indicador de un carcinoma de tipo cribiforme (6) (Fig. 50). Amontonamiento nuclear y prdida de la polaridad de los ncleos. Membrana nuclear gruesa y nuclolos. Mitosis.

El estudio de DNA mediante citometra de flujo, si bien no resulta definitorio, s puede emplearse en el diagnstico diferencial de cuadros benignos VS malignos, ya que una aneuploidia alta es muy sugerente de corresponder a un cuadro maligno, aunque en estos casos la morfologa celular tambin suele ser suficientemente clara. Igualmente tiles parecen ser los organizadores nucleolares (AgNORs), que incluso tienen relacin con el grado de diferenciacin segn varios autores.

Carcinoma "in situ" VS Carcinoma infiltrante (38,53,56). Es prcticamente imposible hacer una diferenciacin, con material de puncin, entre las clulas procedentes de un tumor "in situ" y de un proceso infiltrante. No obstante, las lesiones "in situ" con necrosis tipo comedo proporcionan tal suciedad en el fondo del frotis, con un aspecto tan "epidermoide", que, segn algunos autores, a veces, puede sugerirse. Las proliferaciones papilares suelen ser muy difciles de calificar, y ante la menor duda es aconsejable realizar una biopsia. Los rasgos que favorecen la idea de malignidad son la uniformidad celular, especialmente si hay rasgos neuroendocrinos, y la actividad mittica. Las papilas del carcinoma papilar pueden tener un eje fibrovascular del que carecen las pseudopapilas de los procesos benignos. La expresin de ciclina-D1 tambin orienta hacia un carcter maligno (26,50). El Tumor fillodes presenta una dificultad particular tanto en su reconocimiento como en indicar su naturaleza. Las formas "benignas" precisan diferenciarse del fibroadenoma, especialmente del "juvenil". El T. fillodes se da en edad mucho ms avanzada, con placas epiteliales ms "blandas" y grupos estromales ms densos. Las formas malignas pueden plantear problemas con los sarcomas, que suelen ser ms "atpicos" en sus elementos estromales y suelen carecer de componente epitelial. Adems, ante una lesin con elementos fusocelulares, hay que descartar un carcinoma con crecimiento fusocelular, una neoplasia mioepitelial, y una lesin proliferativa, no sarcomatosa, de "partes blandas" (17).