Enuresis e inestabilidad vesical infantil

J. CHIcHARRO, J. GOLBANO, A. SERRANO, C. MERINO

Servicio de Urologa Hospital General Universitario de Guadalajara

INTRODUCCIN la enuresis es una patologa descrita hace siglos y a pesar de ello no hay una definicin consensuada. Existen una gran diversidad de teoras acerca de su etiologa, el modo de estudiar al paciente enurtico y la gama de tratamientos. Esto da una idea de lo que queda por conocer de la enuresis. DESARROLLO DEL CONTROL MICCIONAL En los lactantes, la miccin es espontnea debido a un reflejo medular. Segn se distiende la vejiga se van enviando impulsos hacia el centro sacro de la miccin y llega un momento en que se activa el reflejo espinal, dando lugar a la contraccin del detrusor y simultneamente se relaja el esfnter muscular estriado. A medida que el nio crece, va reduciendo progresivamente su frecuencia miccional y va adquiriendo un patrn miccional (Tabla n.2 1). A los 4 aos de edad la mayora de los nios ya habrn desarrollado un control miccional similar al del adulto y sern continentes las 24 horas del da. DEFINICIN la enuresis es definida como la miccin involuntaria nocturna y/o diurna con posterioridad a una edad en que la mayora de los nios ya tienen control esfinteriano.
Clnicas Urolgicas de la Complutense, 8, 715-729, Servicio de Publicaciones. UCM, Madrid 2000

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TAnLA Ni 1 Eventos en la adquisicin del patrn miccional de 6 meses a 4 aos

Inhibicin inconsciente del reflejo medular. Maduracin de los riones. Aumento de la capacidad vesical. Confrol voluntario del esfnter. Desarrollo de las vas cortex-vejiga-esfnter Adquisicin de un ritmo circadiano en la secrecin de hormonas hipofisarias (ADH).

Otros autores precisan una serie de requisitos para definir la enuresis2: Miccin funcionalmente normal (contraccin del detrusor a vejiga llena con relajacin del esfnter estriado). Inconsciente e involuntariamente durante el sueo. Al menos una vez a la semana. Edad superior a los 5 aos. CLASIFICACIN Segn cuando ocurra el episodio puede clasificarse en nocturno, diurno o mixto. Es probable que en muchas publicaciones el concepto de enuresis diurna no se refiera a episodios propiamente enurticos durante el sueo diurno sino ms bien a diferentes grados de incontinencia en estado de vigilia.

Enuresis primaria: cuando la enuresis ha ocurrido desde siempre. Enuresis secundaria: Si el control ha sido posible durante ms de 6 meses y posteriormente recurre la enuresis. Ocurre entre un 10 y un 40%2. Enuress monosintomtica: separa los casos con otro tipo de sintomatologa, que por definicin no seran ya monosintomticos. Sndrome Enurtico: es la enuresis que se acompaa de sntomas miccionalesdurante eIda;taiescomo polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia, etc. En el sndrome enurtico es ms frecuente encontrar patologa urolgica (35-90%) siendo la alteracin ms frecuente la inestabilidad vesical3
.

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EPIDEMIOLOGIA EDAD A los 3 aos de edad an se orinan durante el sueo entre el 13 y el 40%, con 4 aos entre el 5 y el 30%, con 5 aos entre el 5 y el 25% y a los 7 aos entre el 5 y 15%~ ~ La resolucin espontnea de la enuresis se estima en un 15% anual; es decir, un 15% de enurticos dejan de serlo espontneamente cada ao, de modo que a los 15 aos slo el 1-2% de la poblacin son enurticos5. En un estudio evolutivo que realiz Sanchez Chapado9 comparando sus resultados de 1982 con los obtenidos en 1995 encuentra que:

la prevalencia de enuresis disminuy del 9 al 5% en la edad de 4 a 16 aos. El control esfinteriano se logra a edades ms precoces que en 1982.

SEXO El sndrome enurtico es ms frecuente en el sexo femenino y sin embargo, la enuresis monosintomtica es ms frecuente en el sexo masculino en una relacin 2:110. El predominio de sexo masculino se mantiene desde los 5 a los 12 aos en estudios de diversos paises9
~

NIVEL SOCIOCULTURAL Se ha descrito una mayor incidencia de enuresis en familias con bajo nivel socioeconmico, en nios de instituciones benefico-asistenciales y en familias numerosas12. Es posible que el nivel sociocultural influya en un aprendizaje ms lento y retrasado. ETIOLOGA En la etiologa de la enuresis se han propuesto distintas teoras, pero an no se ha identificado una causa concreta de la enuresis nocturna. Dado que en realidad la enuresis es un sntoma ms que una verdadera enfermedad, es probable que ninguna hiptesis por s sola consiga expli-

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car todos los casos y que en cada paciente contribuyan varios factores. Sin embargo la mayora de los nios con enuresis monosintomtica nocturna, no padecen una enfermedad psiquitrica, anormalidades neurolgicas identificables, ni trastornos urolgicos. Los diversos factores que se han implicado en la etiologa de la Enuresis se podran agrupar ent (Tabla n.0 2):
TABLA NY 2 Factores relacionados en la etiologa de la enuresis
Retraso evolutivo o de maduracin del sistema nervioso central. Factores relacionados con el sueo. Factores genticos. Factores Urodinmicos y Urolgicos. Factores psicolgicos. Factores Inmunolgicos o alrgicos.

DIAGNOSTICO La mayora de los nios enurticos no padecen lesin orgnica alguna. Cuando existe suele identificarse en la evaluacin de rutina (anamnesis, exploracin fsica, bioqumica y analtica urinaria). ANAMNESIS Punto primordial ante una enuresis, pudindose ahorrar exploraciones complementarias, la anamnesis debe ser detallada y recoger (Tabla n.0 3):
TABLA NY 3 Anamnesis en la enuresis
Antecedentes familiares. Contexto ambiental. Secuencia en adquisicin de hbitos. Tipo de enuresis (nocturna y/o diurna, primaria o secundaria). Sintomatologa miccional asociada (polaquiuria, disuria, urgencia miccional, dolor hipogstrico premiccional, etc.). Hbitos higinicos, miccionales, dietticos (ingesta lquidos tarde-noche).

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EXPLORACIN FSICA la exploracin fsica debe descartar hallazgos que sugieran otras patologas:

Exploracin abdominal: Globo vesical o masa renales palpables por hidronefrosis. Columna: Estigmas disrrflcos lumbosacros como: sinus drmico, tumoraciones, acmulos pilosos, lipomas y angiomas. Genitales: Fimosis, estenosis de meato, balanitis, hipo-epispadias, sinequias de labios menores, etc. Exploracin Neurolgica: Tono esfnter anal, reflejo bulbocavernoso, sensibilidad del perin y reflejos perifricos. Miembros inferiores: Valoracin de funciones motora, sensorial y reflejos, ayudarn a descartar posibles neuropatas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la enuresis monosintomtica la patologa urolgica es similar a la poblacin general por lo que pocas y escogidas exploraciones habr que realizar en este tipo de enuress. Realizaremos en estos pacientes determinaciones analticas de sangre y orina (sedimento, osmolaridad) y urocultivo. En ocasiones, sistemtico de sangre y bioqumica: glucosa, creatinina, urea y hemograma. Esta evaluacin bsica es suficiente para diferenciar entre la enuresis como un fenmeno aislado, de la enuresis que forma parte de un problema general urolgico. Slo en los casos en los que se sospecha un problema urolgico aadido, est indicado el continuar el estudio mediante tcnicas de imagen, estudios funcionales (estudio urodinmico) o endoscpicos. TRATAMIENTO Cuando la enuresis es monosntomtica se debe iniciar exponiendo a los nios afectos y a sus familias, la verdadera dimensin del problema: tiende a desaparecer espontneamente y que no existe un tratamiento universal efectivo. Si la enuresis forma parte de otra patologa urolgica, el tratamiento es el de la supuesta causa. Se han descrito varias modalidades de tratamiento (Fabla nY 4).

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TAniA NY 4

Modalidades de tratamiento en la enuresis

Psicoterapia. Dietas hipoalrgicas. Hipnoterapia. Terapias conductistas.

Biofeed-back. Entrenamiento vesical. Acupuntura. Tratamiento farmacolgico.

Los tratamientos ms utilizados son la terapia farmacolgica y la teraputica condicionante. PSICOTERAPIA Estas tcnicas son altamente efectivas para pacientes con una causa emocional o en quienes la enuresis se asocia con problemas psicolgicos. Sin embargo, para la mayora de los pacientes enurticos que no padecen trastornos psicopatolgicos significativos, estas modalidades seran poco tiles e ineficaces13, la mayor parte de los nios enurticos no presentan trastornos psicopatolgicos subyacentes. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El uso de frmacos en el tratamiento de la enuresis se basa en dos principios fundamentales: Aumentar la capacidad vesical. Disminuir la diuresis, de manera que no se llegue a un volumen en que se produzca la miccin involuntaria. Se han utilizado muchos y diversos principios farmacolgicos para el tratamiento de la enuresis y los ms utilizados actualmente son (Tabla n.0 5):
TMSL4 NY 5

Tratamiento farmacolgico en la enuresis

Hormona Antidiurtica (Vasopresina o ADH). Agentes Anticolinrgicos. Antidepresivos Tricclicos.

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Hormona Antidiurtica (Vasopresina o ADH) La desmopresina es un anlogo semisinttico de la vasopresina y el ms utilizado dentro de este grupo. Su va de administracin generalmente es la va nasal, antes de acostarse y su dosis inicial es de 20 microgr. Si es necesario, la dosis se puede aumentar hasta 40 microgr. El frmaco puede administrarse tambin por va oral con resultados igualmente satisltctorios a dosis de 400 microgr4. No debe administrarse a nios por debajo de los 4 aos. Sus efectos secundarios ms frecuentes son cefalea, congestin nasal, epistaxis y nuseas, si se utiliza durante mucho tiempo puede lesionar la mucosa nasal. la accin de este agente se debe a su efecto antidiurtico, con una reduccin del 30 al 60% de la cantidad de noches con enuresis. Su ndice de curacin o de xito es de un 50-60%. Existe un ndice elevado de recidivas al suspender el tratamiento15 16 AgentesAnticolinrgicos La oxibutinina es uno de los frmacos ms utilizados en la actualidad. Es muy empleado en vejigas neurgenas hiperrreflxicas e inestabilidad vesical17, la oxibutinina reduce o abole las contracciones involuntarias del detrusor e incrementa la capacidad vesical. En nios la dosis recomendada es 0,2 mg/kg/da repartidas, en tres tomas al da (39). Aproximadamente el 40% de los nios muestran mejora significativa o desaparicin de la enuresis, aunque el indice de recidivas es alto8. Los anticolinrgicos pueden ser de gran utilidad en pacientes con sndrome enurtico y sobre todo en nios con demostrada inestabilidad vesical como causante de la prdida de orina nocturna19. Los efectos secundarios ms importantes son los derivados de sus propiedades anticolinrgicas: sequedad de boca, estreimiento, etc. Antidepresivos Tricclicos El mecanismo de accin de los antidepresivos tricclicos en el tratamiento de la enuresis es desconocido, la Imipramina es el frmaco ms utilizado en este grupo desde los primeros trabajos realizados por McLean en 1960. Existen tres teoras para explicar la accin de los antidepresivos en la enuresis:

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1. Efecto anticolinrgico y antiespasmdico. 2. Modificacin del mecanismo del sueo y despertar 3. Accin antidepresiva. La dosis de Imipramina que se recomienda es de 0,9 a 1,5 mg/kg/da una o dos horas antes de acostarse. El efecto mximo de la Imipramina se presenta a la semana de comenzar el tratamiento en los pacientes en los que resulta eficaz7. El indice de xitos iniciales puede ser de hasta el 50%. En estudios multicntricos y a largo plazo los indices de curacin son del 25% cuando la medicacin se administra de forma discontinua17. Se aconseja que su empleo no sea superior a periodos de tres meses y retirarlo disminuyendo la dosis gradualmente. Los efectos secundarios ms descritos de los antidepresivos triciclicos en nios son: sequedad de boca, nerviosismo, alteraciones gastrointestinales, insomnio, alteraciones de la personalidad, etc. TERAPIAS CONDUCTISTAS Las tcnicas de modificacin de la conducta son tiles para el tratamiento de la enuresis pero requieren de: Un nio estimulado para realizar el tratamiento. Unos padres que participen y cooperen con el tratamiento. Una buena relacin del mdico con la familia. Las tcnicas empleadas incluyen el refuerzo de la responsabilidad, el entrenamiento vesical y la clsica terapia de condicionamiento. En ocasiones, un tratamiento exitoso combina diversos aspectos de distintas tcnicas especficas que pueden aplicarse en conjunto con la farmacoterapia. Refuerzo de la responsabilidad del paciente Los elementos de un programa de refuerzo de la responsabilidad son: la motivacin, la recompensa, la objetivacin de la respuesta y el refuerzo. El objetivo de estos programas consiste en motivar al nio para que asuma la responsabilidad de su incontinencia y los mritos de su supresin. El nio debe anotar los progresos logrados, as como tratar de determinar los factores responsables de su incontinencia e intentar reducir la enuresis.

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Los intervalos de continencia progresivamente mayores sern premiados, por ejemplo con un sistema de calificaciones. Los mejores resultados se observan cuando el nio adopta un papel activo en el tratamiento20. Entrenamiento vesical El objetivo del tratamiento consiste en aumentar la capacidad vesical funcional. La tcnica de entrenamiento vesical incluye: aumentar la ingesta hdrica, la interrupcin del chorro miccional y aumentar progresivamente el tiempo transcurrido entre las micciones. Los tratamientos cuya nica finalidad consiste en aumentar la capacidad vesical, tales como el entrenamiento vesical y el uso de anticolinrgicos, son ineficaces en la mayoria de los nios con enuresis21. Sin embargo, cuando el entrenamiento vesical se combina con la terapia condicionante pueden obtenerse resultados muy satisfactorios22. Terapia condicionante El tratamiento es prolongado (aproximadamente 4 meses) y consiste en el uso de una alarma para despertar al nio cuando se moje. Se coloca un sensor de humedad sujeto a la ropa lo ms prximo a los genitales. El paciente se debe despertar por el ruido de una alarma activadapor el sensor. La causa ms importante del fracaso de este mtodo es la falta de cooperacin de los padres que deben colaborar, despertando al nio hasta que ste sea capaz de desactivar la alarma por si slo e ir al sevicio para realizar la miccin. Una vez que la enuresis ha sido convertida en nicturia o curada completamente, las recidivas en muchos casos pueden prevenirse mediante tcnicas de sobreaprendizaje22. La terapia condicionante mediante el uso de la alarma representa la modalidad teraputica ms efectiva. El indice de curacin oscila entre un 60-90%. El ndice de recidiva es de un 25% de los pacientes, aunque este ndice es 10 veces menor que el tratamiento con desmopresina24 25~ TRATAMIENTO DE RETROALIMENTACION O BIOFEED-BACK Consiste en ensear al paciente a controlar voluntariamente procesos fisiolgicos inconscientes, hacindolos patentes mediante una seal visual o auditiva. El procedimiento se centra en26:

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Registrar la actividad esfinteriana mediante electromiografa (en nios se utilizan electrodos de superficie). Ensayar los ejercicios, generalmente mediante una seal visual en la pantalla del ordenador y que el paciente sea capaz de identificar la mayor o menor actividad muscular. Repetir los movimientos concretos para aprenderlos INESTABILIDAD VESICAL EN EL NIO la inestabilidad vesical es un hallazgo frecuente en nios sin lesin neurolgica asociada de los centros de la miccin. La prevalencia de inestabilidad vesical vara segn los autores del 25 al 90%. Esta gran variacin es debida a las diferencias en la seleccin de pacientes, en la tcnica y tecnologa del estudio urodinniico, y en la valoracin de los resultados27. En estudios epidemiolgicos se ha observado que a partir de los 5 aos, el 85% de los nios consiguen el control voluntario de su miccin, por lo que se considera esta edad como lmite para considerar como normal la presencia de inestabilidad vesical aislada. Hay que tener en cuenta que el control voluntario de la miccin se va adquiriendo progresivamente con el paso de los aos, de manera que un 1% de la poblacin no controla voluntariamente su miccin a los 15 aos28. Segn criterio de nuestro servicio realizamos, un estudio urodinmico a: Nios mayores de 4-5 aos con clnica miccional (episodios de urgencia- incontinencia, enuresis, infecciones urinarias de repeticin) y reflujo de alto grado y/o alteraciones orgnicas (divertculos vesicales...), con objeto de descartar la existencia de algn factor funcional asociado (inestabilidad), que podra mantener cierto grado de reflujo tras la ciruga. Entre las causas de inestabilidad vesical en nios, destacan: Obstruccin del tracto urinario inferior: Orgnica (valvas uretrales en el varn, sndrome de la uretra dista] en nias y alteraciones en el cuello vesical). Funcional (Sndrome de miccin no coordinada) (Fig. 1).

Procesos irritativos vesicales (reaccin inflamatoria vesical, litiasis) debido a un aumento de los estmulos aferentes de la mucosa vesical29.

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.24, 41

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Figura 1. Estudio urodinmico de nia dc 10 aos, donde se observa la existencia de contracciones no inhibidas. La electromiografa demuestra miccin no coordinada.

Dicha inestabilidad mantenida, como expresin de una prolongacin de la vejiga infantil, puede ser causa de manifestaciones clnicas diversas como son la urgencia-incontinencia, la enuresis, las infecciones urinarias de repeticin y el reflujo vesicoureteral. las manifestaciones clnicas de la inestabilidad vesical en el nio son variables y se han relacionado con: Enuresis la etiologa de la enuresis no est clara. Se han barajado mltiples hiptesis pero lo que s han encontrado algunos autores es un alto por-

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centaje de inestabilidad vesical en los estudios urodinmicos realizados a nios enurticos30 31, 32, 33, sin embargo otros autores no encuentran tal relacin34 Koff demuestra inestabilidad vesical en el 90% de los casos de enuresis en los que se realiza urodinmica ambulatoria durante el sueo36.
~.

Infecciones urinarias la existencia de infecciones urinarias est ms relacionada con la presencia de inestabilidad vesical asociada a obstruccin del tracto urinario inferior, que con la inestabilidad vesical aislada. la presencia de infecciones en estos casos se debe fundamentalmente a la existencia de residuo postmiccional. la infeccin urinaria por otra parte puede dar lugar a una inestabilidad vesical secundaria. Reflujo vesico- ureteral la alta presin vesical desarrollada durante la contraccin no inhibida en el llenado vesical, era el factor predisponente ms importante para el reflujo37. En el caso de inestabilidad vesical aislada, el tipo de reflujo es activo involuntario~. la asociacin de infeccin urinaria de repeticin y reflujo vesicoureteral es frecuente en nios con inestabilidad vesical y sndrome de miccin no coordinada39. TRATAMIENTO El tratamiento de estos nios debe ser individualizado para cada caso, pero una gua para estos pacientes puede ser (Fabla n.0 6): BIBLIOGRAFIAL
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6 Tratamiento en la inestabilidad vesical infantil

TABLA NY
Patologa Inestabilidad vesical secundaria. Tratamiento Tto causa primaria (obstruccin, infeccin, cistopata). Anticolinrgicos: Oxibutinina 0,2 mg/kg/da repartido en tres tomas. Ancolinrgicos. Anticolinrgicos+ Quimioprofilaxis nocturna.

Inestabilidad vesical pura. Inestabilidad vesical+ Reflujo vesicoureteral activo involuntario. Inestabilidad vesical+ Infeccin urinaria recidivante y/o reflujo activo involuntaria,

Anticolinrgicos+ Reeducacin vesico Inestabilidad vesical+ Miccin no coordinada. esfinteriana (retroalimentacin biofeedback).

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