MINISTRIO DA SADE Conselho Nacional de Sade

Srie Histrica do CNS, n. 1 Srie I. Histria da Sade no Brasil; n.1 Reimpresso

Braslia-DF 2002

 2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie Histrica do CNS; n. 1 Srie I. Histria da Sade no Brasil; n. 1 Tiragem: 2000 - 10.000 exemplares Reimpresso - 2002 - 2.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Conselho Nacional de Sade Coordenao-Geral Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio anexo, ala B, 1. andar, sala 136 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2150 / 315 2151 / 226 8803 / 225 6672 Fax: (61) 321 2414 / 315 2472 E-mail: cns@saude.gov.br Home page: conselho.saude.gov.br Edio final e organizao: Paulo Henrique de Souza Capa: Reinaldo Palmeira e Srgio Ferreira Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Editora MS

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. A Prtica do controle social: Conselhos de Sade e financiamento do SUS / Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Sade. - Reimpresso. - Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 60 p. - (Srie Histrica do CNS; n. 1) - (Srie I. Histria da Sade no Brasil) ISBN 85-334-0326-7 1. Conselho de Sade. 2. SUS (BR). I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Conselho Nacional de Sade. Coordenao-Geral. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WA 540 DB8

2002 EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia - DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Sumrio

Apresentao ........................................................................................... 5 Conselho de Sade a prtica do controle social e os Conselhos de Sade em 14 reflexes ......................................................................... 7 1. Atribuies legais e o espao de atuao dos Conselhos de Sade ..................................................................... 9 2. Os objetivos e os grandes objetos de atuao dos Conselhos de Sade .................................................................... 10 3. Relaes dos Conselhos de Sade com a gesto ....................... 12 4. Relaes entre os representantes dos segmentos e entidades dentro de cada Conselho ............................................................. 14 5. Critrios bsicos da elaborao das pautas das reunies ordinrias do Conselho de Sade ................................................. 16 6. Aspectos importantes da aprovao das deliberaes do Conselho de Sade ...................................................................... 17 7. O papel das Comisses dos Conselhos de Sade ....................... 19 8. Relaes dos Conselhos de Sade com as entidades e segmentos representados no Conselho ....................................... 20 9. Relaes do Conselho de Sade com o Poder Legislativo ........... 21 10. Relaes dos Conselhos de Sade entre si ................................ 22 11. O controle social e a democratizao dos governos e do Estado no Brasil ......................................................................... 24

12. As razes do controle social na rea da sade no Brasil .............. 25 13. O controle social e os Conselhos de Sade ................................ 26 14. Aspectos da conjuntura da Reforma Sanitria Brasileira .............. 27 Anexo I : Exemplos de questes pendentes na organizao e funcionamento dos Conselhos de Sade ................................................ 35 O FINANCIAMENTO DO SUS: a Emenda Constitucional n. 29 (PEC da Sade) e o desafio do compromisso com a eficincia e a eficcia social do SUS ................................................ 43 1. O desafio da eficcia no SUS ........................................................ 45 2. Diretrizes Preliminares para a Aplicao do Disposto na Emenda Constitucional n.o 29 ........................................................ 50 3. Responsabilidades e obrigaes das trs esferas de governo com a emenda constitucional n. 29/2000 ..................................... 55 4. O Plano de Sade de todos os brasileiros ..................................... 56 Anexo II: Acesso e utilizao de servios de sade .............................. 59

Apresentao

Estas reflexes e questes pendentes foram geradas no processo de acumulao de experincias nos dez anos da organizao e funcionamento dos Conselhos de Sade. Neste processo, alm das atividades permanentes de apoio e interao com os Conselhos de Sade, as suas Secretarias Executivas puderam avaliar mais claramente, momentos especficos de intensa troca de experincias, que foram os encontros de Conselhos, de Conselheiros e das prprias Secretarias Executivas. Enquanto reflexes, sua finalidade a de subsidiar os Conselhos de Sade, visando confirm-las, aprimor-las e revis-las, luz das realidades do SUS em cada municpio, unidade federada em nvel nacional. O texto por isso, verso ainda provisria, consensada na reunio das Secretarias Executivas dos Conselhos de Sade Estaduais, do DF e Nacional, realizada em 27 e 28 de novembro de 2000. Poder tornar-se mais permanente atravs de possveis futuros textos, de carter avaliativo ou deliberativo, por parte dos Conselhos de Sade das trs esferas de Governo. Sua divulgao desde j, visa ampliar o leque de contribuies. Consta tambm nesta publicao, materiais bastante oportunos, gerados no Conselho Nacional de Sade, acerca da Emenda Constitucional do Financiamento do SUS, e diretrizes para a sua aplicao pelos municpios, estados, DF e Unio. Nelson Rodrigues dos Santos Secretaria Executiva do CNS

CONSELHOS DE SADE
A prtica do controle social em 14 reflexes

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Atribuies legais e o espao de atuao dos Conselhos de Sade Os objetivos e os grandes objetos de atuao dos Conselhos de Sade Relaes do Conselho de Sade e a Gesto Relaes entre os representantes de segmentos e entidades dentro de cada Conselho Critrios bsicos da elaborao das pautas das reunies dos Conselhos de Sade Aspectos importantes da aprovao das deliberaes dos Conselhos de Sade O papel das Comisses dos Conselhos de Sade Relaes dos Conselhos de Sade com as entidades e segmentos representados no Conselho Relaes do Conselho de Sade e o Poder Legislativo Relaes dos Conselhos de Sade entre si O controle social e a democratizao dos governos e do Estado As razes do controle social na rea da Sade O controle social atravs dos Conselhos de Sade Aspectos da conjuntura da Reforma Sanitria Brasileira

Anexo I: Exemplos de questes pendentes na organizao e funcionamento de Conselhos de Sade.

1. ATRIBUIES LEGAIS E O ESPAO DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE

A lei confere aos Conselhos de Sade as atribuies de atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade, atribuies estas que so tambm do prprio Poder Executivo e do Poder Legislativo. Por isso, segundo a lei, os Conselhos de Sade atuam na, compartilhando suas atribuies com os Gestores propriamente ditos (Ministrio e Secretarias de Sade) e as Casas Legislativas (Congresso Nacional, Assemblias Estaduais e Cmaras de Vereadores). Ao integrarem o Poder Pblico e o Estado, os Conselhos de Sade tm diante de si a definio do seu espao privilegiado de atuao onde devem exercer as suas atribuies. Nesse aspecto, importante destacar que a grande amplitude e diferenciao desse espao, inclui os demais rgos do Poder Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Poder Legislativo, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio. Aqui reside uma das estratgias centrais dos Conselhos de Sade, que a realizao das suas atribuies legais no processo da permanente construo das suas articulaes e relaes especiais com os Gestores do SUS e com as Casas Legislativas. Com relao s duas atribuies legais, cabe ainda uma considerao: a atuao na formulao de estratgias diz respeito a uma postura combativa/ ofensiva/criadora de construo do novo modelo, e a atuao ao controle da execuo das polticas, a uma postura defensiva, contra os desvios e distores. Essas duas vises devem ser relativizadas: a atuao na formulao no deve ser vanguardista e isolada, mas sempre que possvel, articulada e sinrgica com o Gestor do SUS (que tem assento no Conselho de Sade), e o Poder Legislativo, sem qualquer prejuzo da autonomia e agilidade prprias do Conselho. Por outro lado, a atuao no controle da execuo no deve ser meramente da fiscalizao tradicional burocrtica, mas sim de acompanhamento permanente da execuo dos programas prioritrios do SUS, de pesquisas por amostragem de usurios, prestadores e profissionais, e de indicadores de sade. Isso, com o cuidado de no responsabilizar somente os servios de sade por todas as agresses sade dos cidados, que tambm de origem social, econmica, racial, etria e de gnero.
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2. OS OBJETIVOS E OS GRANDES OBJETOS DE ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE

Objetivos:
Contribuir para a Gesto no mbito dos princpios do SUS, especialmente nos aspectos: 1. Situao de sade da populao sob o ngulo dos riscos sociais e epidemiolgicos, dos direitos de cidadania dos grupos populacionais e de cada indivduo. 2. Prioridades das intervenes (ofertas de servios) de promoo, proteo e recuperao da Sade da coletividade e de grupos de riscos. 3. Formulao de diretrizes e estratgias das intervenes do SUS (oferta de servios), levando em conta a relao custo-benefcio. 4. Formulao de diretrizes e estratgias para o processo de planejamento, compromissos de metas, oramentao e execuo oramentria. 5. Acompanhamento e avaliao do processo de execuo dos planos, do oramento e do cumprimento de metas, em funo dos resultados e impacto na sade da populao geral e dos grupos de riscos, no mbito das responsabilidades e atribuies legais do Gestor. 6. Receber dos demais rgos da Gesto, todas as informaes necessrias ao cumprimento das atribuies legais do Conselho de Sade, em relaes de parceria e sinergismo.

Objetos:
1. O estado de sade da populao, identificado por indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas entidades representantes da populao usuria, visando orientar os Conselhos de Sade sobre as prioridades e as estratgias a serem assumidas pelos Gestores. 2. Os princpios constitucionais da universalidade, eqidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao/regionalizao e participao, que constituem o referencial da construo do novo modelo assistencial e de gesto. 3. O velho modelo assistencial de sade que privilegia os interesses dos fabricantes e fornecedores privados de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares e servios de sade transformados em meras mercadorias, e que persistem em colocar o lucro mximo,
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sempre acima dos direitos da sade da populao usuria. Na oferta deservios predomina a assistncia s doenas, com alta porcentagem de assistncia evitvel ou desnecessria. Os valores desse modelo so a produo quantitativa de servios, de mdia e alta complexidade, demanda espontnea a estes servios, o lucro, o classismo e a excluso. 4. O novo modelo assistencial de sade, que privilegia os interesses e direitos de cidadania da populao usuria, partindo sempre das suas necessidades, identificadas pelos indicadores sociais, epidemiolgicos e pelas informaes das entidades representantes dos usurios. Na oferta de servios predomina a defesa da vida e a proteo da sade, sem deixar de assistir os doentes, a partir de rede de Ateno Bsica Sade resolutiva, eqitativa e de acesso universal. 5. O velho modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, e os instrumentos gerenciais que realizam o velho modelo assistencial. 6. O novo modelo de gesto financeira, de materiais e de pessoal, adequando ou criando novos instrumentos gerenciais que constrem o novo modelo assistencial. 7. As entidades e instituies representadas nos Conselhos de Sade, visando sua permanente informao e alimentao com todas as deliberaes, formulaes e discusses consensuadas e aprovadas nas reunies plenrias dos Conselhos.

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3. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM A GESTO

Apesar dos Conselhos de Sade integrarem a estrutura legal do Poder Executivo (Gesto do SUS), suas atribuies encontram-se limitadas ao espao privilegiado e bem identificado de atuao na formulao de estratgias e no controle da execuo das polticas de sade. Por isso, os Conselhos de Sade devem reconhecer as competncias tpicas da Gesto, que so: Planejamento, Oramentao, Programao, Normatizao, Direo/Gerncia, Operacionalizao/Execuo e Controle/Avaliao. O conjunto dessas funes configura o percurso que os recursos pblicos devem fazer, desde a sua alocao inicial, at a ponta do sistema, quando devem ser transformados em aes concretas, benefcios e resultados para a populao. O fato de reconhecer essas funes como tpicas dos gestores, no desobriga os membros dos Conselhos de Sade de conhecer seus aspectos bsicos ou as vigas mestras deste processo, a fim de control-lo a favor dos direitos da populao usuria e do novo modelo assistencial. Expresses como: Condies de Gesto dos Municpios e Estados, Comisso Intergestores Bipartite CIB, Piso de Ateno Bsica PAB, Programao Pactuada Integrada PPI, Tetos Financeiros, Regulao dos Planos e Seguros Privados, Modalidades de Repasses, Pea e Execuo Oramentrias, Polticas de Investimento e Custeio, Sistema de Informaes dos Oramentos Pblicos de Sade SIOPS, Norma Operacional Bsica NOB e outras, podem ser facilmente explicadas e aprendidas, assim como seu significado na construo do SUS, por todos conselheiros, de todos os nveis de instruo. Caso o gestor, por qualquer motivo deixe de assumir qualquer das suas funes, cabe ao Conselho, dentro das suas atribuies, e esgotadas todas as possibilidades de convencimento e parceria, mobilizar foras sociais e instituies, o Poder Legislativo, o Tribunal de Contas, e o Ministrio Pblico, visando o bom cumprimento de todas as funes da Gesto pelo gestor. A pouca clareza sobre os limites entre as competncias dos Conselhos de Sade e dos rgos tpicos de Gesto, conseqncia da baixa experincia acumulada, e de alguns equvocos e conflitos que afloraram no incio, encontrando-se agora em fase de superao. Do lado dos gestores, a reao inicial de incmodo com as atividades dos Conselhos, e sua rotulao fcil de basistas, corporativistas, partidarizados e dificultadores da eficincia da
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gesto. Do lado dos Conselhos de Sade, a reao inicial de crtica negativista direta aos gestores, e sua rotulao fcil de incompetncia, burocratismo, fisiologismo, cooptao, autoritarismo e corrupo. Todas as rotulagens fceis correspondem, em ambos os lados, no a desvios reais e existentes, mas em regra, exageradas e generalizadas, fruto das inseguranas e preconceitos de ambos os lados. Hoje j est evidente o processo de amadurecimento e superao deste tipo de conflito, inclusive porque j est demonstrado que o compromisso com o bem pblico no monoplio nem virtude unilateral de nenhum dos lados. Tambm aprofunda-se o reconhecimento e respeito s atribuies legais especficas, tanto das funes da Gesto como do Controle Social atravs dos Conselhos de Sade. de se notar o crescimento de experincias de Conselhos comunitrios e/ou gestores por unidades prestadoras de servios, desde postos e centros de sade at hospitais do SUS, a partir do final dos anos 90.

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4. RELAES ENTRE OS REPRESENTANTES DOS SEGMENTOS E ENTIDADES DENTRO DE CADA CONSELHO

Cada um dos quatro segmentos que integram obrigatoriamente o Conselho de Sade (Usurios, Prestadores de Servios, Profissionais e Governo), so naturalmente defensores das reivindicaes especficas do segmento e dos associados das entidades, que por sua vez, foram criadas para dirigir a conquista dessas reivindicaes. O funcionamento dos Conselhos de Sade foi revelando que a simples soma das reivindicaes e direitos de cada segmento, entidade e instituio, no a mesma coisa que a realizao das diretrizes da eqidade e universalidade, atravs de metas e etapas concretas e realistas. Nem os recursos pblicos crescem segundo a simples soma dos direitos e reivindicaes de todos os segmentos e entidades. Da, decorreu o crescente exerccio das articulaes e negociaes entre as entidades e segmentos, sempre em busca de avanos e conquistas a favor do SUS, da cidadania e do novo modelo assistencial e de gesto, e que ao mesmo tempo satisfaa, ainda que parcial e gradativamente, os interesses e reivindicaes de cada segmento e entidade. Este exerccio e busca vm caracterizando os Conselhos de Sade como rgos colegiados heterogneos, plurais e conflituosos entre os segmentos e entidades, e ao mesmo tempo, tornando-os competentes e maduros para negociar interesses e conflitos a favor de conquistas parciais e gradativas do SUS, seus princpios e do novo modelo. Pode-se hoje reconhecer, que os Conselhos de Sade vm acumulando a experincia de constituir um palco de disputa de projetos de sociedade, com origem em cada um dos quatro segmentos nele representados, e por vezes de cada entidade, porm, uma disputa que vem se limitando e direcionando ao espao da construo da cidadania da Sade e do SUS. a caracterstica legal dos Conselhos de Sade, de serem simultaneamente Sociedade e Estado, que lhes confere esta delimitao e direcionamento. Por isso, as disputas dos vrios projetos de Sociedade no podem nem devem trazer para dentro dos Conselhos, os confrontos: Situao governamental X Oposio; Um partido X Outro partido; Estado X Sociedade; Corporao X Corporao;
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Corporao X Sociedade; e outros. Estes conflitos so prprios das lutas democrticas, mas que no caso da Sade j avanaram e pactuaram na Constituio e na Lei, para construir um sistema de cidadania, pluripartidrio e social. Basta observar o mapa dos partidos nos municpios e estados h trs gestes (ltimos 12 anos), para constatar a pluripartidarizao e continuidade do compromisso efetivo com o SUS, com os municpios puxando o processo, secundados pelos estados.

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5. CRITRIOS BSICOS DA ELABORAO DAS PAUTAS DAS REUNIES ORDINRIAS DO CONSELHO DE SADE
indispensvel que os Conselhos de Sade formulem sua Agenda de Temas Bsicos na construo do SUS na sua rea, com a necessria agilidade para acompanhar ou antecipar-se Agenda Bsica do Gestor correspondente, pois este o responsvel direto da construo do SUS. imprescindvel para o Conselho de Sade articular canais de informaes estratgicas sobre a agenda real dos temas e iniciativas do gestor. Sob as condies acima referidas, os temas de cada reunio do plenrio do Conselho, tanto na formulao de estratgias, como no controle das polticas, devem ser priorizados segundo trs critrios iniciais: a) Pertinncia O assunto tanto mais pertinente quanto mais ligado s bases da construo do SUS e do novo modelo assistencial, refletidas na Constituio Federal, nas Leis Nacionais, nas Constituies Estaduais, nas Leis Orgnicas dos Municpios e nas Normas Bsicas das Comisses Intergestores Tripartite e Bipartites. b) Relevncia A experincia acumulada e o senso comum do plenrio de cada Conselho, possibilita identificar os temas mais ligados s causas e menos s conseqncias, mais ao atacado e menos ao varejo, mais ao prioritrio e menos ao secundrio, enfim, os mais relevantes. Deve-se lembrar contudo, que a prioridade dos mais relevantes, no deve excluir o conjunto dos temas secundrios, conseqncias, do varejo, que, ao serem analisados no conjunto, proporcionam um exerccio e aprendizado permanente para o Conselho chegar com realismo nas causas e estabelecer suas estratgias. c) Oportunidade a sensibilidade e viso poltica que a partir da avaliao da conjuntura, indica para o Conselho, os momentos mais ou menos oportunos para a sua interveno, porque se obriga a avaliar as demais fontes de interesses e poderes, tambm envolvidas com o tema, e suas mobilizaes em torno dele. Este senso de oportunidade ajuda a ampliao das alianas necessrias e por vezes imprescindveis, na Sociedade, no Poder Legislativo, no Poder Executivo e em outras instncias. Mesmo que o tema seja pertinente e relevante, pode necessitar de melhor preparo, alianas e oportunidade, ou pelo contrrio, pode necessitar posicionamento imediato do Conselho.
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6. ASPECTOS IMPORTANTES DA APROVAO DAS DELIBERAES DOS CONSELHOS DE SADE

Afora as deliberaes consideradas emergenciais pelo plenrio do Conselho de Sade, a grande maioria dos temas pautados podem exigir duas ou mais reunies para deliberar, ou para deliberaes por partes, em cada reunio, ou podem necessitar de deliberao j na primeira reunio. Vai depender da complexidade do tema em si, que exige melhor conhecimento pelas entidades e segmentos, e da complexidade das articulaes e negociaes necessrias. Em princpio, a deliberao final no deve excluir nenhum dos quatro segmentos: dois ou trs segmentos no devem bater chapa contra os outros dois ou um, pelo simples fato que na vida real da sociedade, o SUS somente pode cumprir o acesso universal aos servios, eqidade e integralidade, com a adeso e participao dos quatro segmentos. O que no pode ser excludo na vida real, no pode tambm dentro do Conselho, e por isso o desafio insistir no convencimento, na negociao e nas deliberaes por consenso do plenrio do Conselho. As deliberaes no campo da formulao de estratgias, mais pertinentes, relevantes e oportunas, que impliquem na adoo de medidas administrativas da alada privativa do Gestor (Governo), devem ser homologadas pelo Governo, isto , transformadas em ato oficial do gestor. As deliberaes referentes: a) ao controle da execuo das polticas de sade, verificao da coerncia dos atos do gestor e dos programas e aes de sade, com as diretrizes do SUS, acompanhamento dos gastos pblicos na sade e seus resultados para a populao; e b) as articulaes e organizao interna do Conselho com os outros Conselhos de Sade, com o Poder Legislativo e com outras instituies e entidades da sociedade, devem estar protegidas pela autonomia do Conselho de Sade perante o gestor, isto , no devem depender da homologao para se realizarem. oportuno lembrar que, os interesses e foras contrrias ao SUS e ao novo modelo assistencial e de gesto so ainda capazes de pressionar e influenciar importantes setores da rea econmica, ncleos de poder e da prpria sociedade, para impedir mudanas. Por outro lado, a competncia das
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discusses e aprovaes no Conselho de Sade, envolvendo os segmentos e entidades mais diversos da sociedade, no Conselho representados, numa mesma deliberao, isto pode mobilizar fora poltica capaz de continuar construindo o SUS, inclusive, quando a deliberao no homologada.

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7. O PAPEL DAS COMISSES DOS CONSELHOS DE SADE

As Comisses do Conselho de Sade podem estar previstas na prpria Lei ou Decreto que cria o Conselho, ou podem ser institudas pelo seu plenrio, preferentemente constando no Regimento Interno, a no ser que sejam Comisses Provisrias ou Grupos de Trabalho. Em qualquer dos casos, o carter deliberativo do Conselho de Sade privativo do seu plenrio. As Comisses e Grupos de Trabalho tm finalidade exclusiva de assessorar o plenrio do Conselho, fornecendo-lhe subsdios de discusso para deliberar sobre formulao de estratgias e controle da execuo de polticas de sade. S para exemplificar, a Lei 8.080/90 atribui s Comisses Intersetoriais do Conselho Nacional de Sade, a finalidade de articular polticas e programas de interesse da sade. O plenrio do CNS, atravs de uma definio interna, assim completou: as Comisses e Grupos de Trabalho no so deliberativos, nem normatizadores nem programadores; devem recolher e articular as polticas, normas e programas das instituies e setores de interesse para o SUS, visando a sua consolidao para subsidiar o plenrio do Conselho, que ento considera a validade ou no, de deliberar.

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8. RELAES DOS CONSELHOS DE SADE COM AS ENTIDADES E SEGMENTOS REPRESENTADOS NO CONSELHO

O rico exerccio das articulaes e negociaes na busca dos consensos em torno de temas estratgicos na construo do SUS, assim como nos esforos de convencimento e negociao transparente dos dissensos, evitandose os confrontos, vem configurando os Conselhos de Sade como novos coletivos. Inusitados, devido a sua diversidade e conflituosidade internas, mas cada vez mais articulados em torno da conscincia e da construo do SUS. Este novo coletivo vai construindo uma nova cultura poltica, que busca informaes, analisa, avalia, formula estratgias e controla a execuo das polticas de sade, e esta nova cultura poltica j no corresponde simples soma das culturas polticas de cada um dos quatro segmentos bsicos e das entidades que integram o Conselho. Da a necessidade dos Conselheiros assumirem, gradativamente, a disposio consciente de retornar permanentemente para as suas entidades, tanto as deliberaes do Conselho, como tambm as discusses que geraram as deliberaes, com o objetivo de conquistar a adeso e mobilizao das entidades, atravs das suas diretorias e assemblias. A reside o grande potencial da fora poltica dos Conselhos de Sade, e suas deliberaes somente tero poder de mudanas para a construo do SUS, na medida que as entidades priorizem nas suas agendas de presses e mobilizaes, as deliberaes dos Conselhos. Por isso, o nico limite do Controle Social atravs dos Conselhos de Sade, ser o grau de organizao e mobilizao de toda a sociedade na construo do Estado Democrtico. Sob este ponto de vista, desejvel e legtimo que cada Conselheiro reconhea e assuma suas duas faces complementares de atuao: a da cultura poltica do coletivo homogneo da sua entidade ou instituio de origem, e a da cultura poltica do coletivo heterogneo do Conselho de Sade.

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9. RELAES DO CONSELHO DE SADE COM O PODER LEGISLATIVO

A realizao da reivindicao extremamente desejada pelas entidades e instituies para os Conselhos serem reconhecidos e criados em lei, requer uma mobilizao competente perante os Vereadores nas Cmaras Municipais, Deputados Estaduais nas Assemblias Estaduais e Deputados Federais e Senadores no Congresso Nacional. A competncia dessa mobilizao deve, evidentemente, ser em funo dos princpios do SUS e da composio democrtica do Conselho, atravs das entidades mais representativas dos quatro segmentos (Usurios, Prestadores de Servios, Profissionais e Gestores/ Governo), garantindo que o carter pluralista do Conselho seja o mesmo da Sociedade de cada Municpio e Estado. Inclusive porque a composio da sociedade muda (s vezes muito) entre os Estados e entre os Municpios. As entidades e instituies representadas nos Conselhos de Sade, e os prprios Conselheiros, ainda no desenvolveram suficientemente as imprescindveis articulaes com o Poder Legislativo do seu municpio, estado e da Unio. Aparentemente, h um razovel equvoco de limitar os esforos e conquistas da Democracia Participativa, somente ao Poder Executivo. Este equvoco pode agravar-se ao considerarmos que o Poder Legislativo historicamente, o mais sensvel construo da Democracia e do Estado Democrtico. o primeiro que altera sua rotina de atividades, s vezes profundamente, sempre que a sociedade se organiza e se mobiliza com mais vigor. Foi o Legislativo que legou sociedade brasileira a Constituio Cidad, quando esta se mobilizou vigorosamente pelo final da ditadura e volta do Estado de Direito, e logo em seguida, as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas Municipais. O Legislativo votou a CPMF quando as entidades e instituies se mobilizaram pelo SUS, mesmo com o risco da armadilha financeira que acabou acontecendo. Agora, cinco anos aps, com nova mobilizao da sociedade, reforada pelas instituies pblicas de sade, foi o Legislativo, que votou a Emenda Constitucional n. 29, para o financiamento do SUS, que, apesar de estar aqum do necessrio, significa grande avano em relao situao anterior, e coloca mais uma vez a construo do SUS na resistncia ao perverso processo econmico-financeiro que obstaculiza as polticas sociais do pas. Cabe lembrar que alm do Legislativo, devem ser buscadas permanentemente parceria e sinergismo com o Ministrio Pblico, Tribunais de Contas e demais instituies e entidades do campo da defesa do consumidor e do controle social.
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10. RELAES DOS CONSELHOS DE SADE ENTRE SI

A grande novidade, complexidade e inexperincia de exercer o controle social na Sade, atravs dos Conselhos de Sade, a partir de 1991, foi sendo realizada espontaneamente em cada Conselho que foi sendo criado, ano aps ano, na dcada de 90. Tambm espontaneamente, Conselhos Municipais foram se apoiando em outros de Municpios vizinhos mais experientes, o mesmo acontecendo com os Conselhos Estaduais. Em 1992, o Conselho Nacional de Sade elabora e aprova a Resoluo n.o 33/92 para orientar os Conselhos Estaduais e Municipais. Tendo cumprido este papel, a prpria Resoluo n.o 33/92, requer hoje, atualizaes que o CNS, passados mais oito anos de experincia, dever promover. Um outro aspecto que deve ser destacado nas relaes dos Conselhos de Sade entre si, a iniciativa da realizao, a partir da segunda metade dos anos 90, dos encontros de conselheiros e plenrias de Conselhos, fato positivo, de troca de experincias e fortalecimento do controle social, tanto no mbito nacional, como estadual e microrregional. Para o prosseguimento do sucesso dos encontros e plenrias, no devem crescer no seu seio, algumas tendncias, que resistem em organizar e mobilizar o controle social na amplitude do pluralismo dos prprios Conselhos. Elas dirigem seus esforos exclusivamente aos segmentos dos usurios e profissionais mais injustiados, que apesar de constiturem a maioria das pessoas envolvidas com o SUS, no tm a finalidade de substituir as deliberaes pluralistas de milhares de Conselhos de Sade, imprescindveis na construo do SUS no pas. necessrio que estas tendncias reconheam que as lutas sociais das maiorias, contra o sistema financeiro insacivel, luta histrica inexorvel da sociedade e do Estado. A manipulao da indignao da maioria injustiada, contra as entidades e instituies aliadas, dentro dos Conselhos e das plenrias de Conselhos de Sade, revela grave distoro. Tambm merecem destaque os esforos bem-sucedidos do Conselho Nacional de Sade, que em parceria com a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade realiza o cadastramento de todos os Conselhos Estaduais e Municipais, e um levantamento das condies de estrutura e funcionamento de todos eles, e, em parceria com a Secretaria de Investimentos em Sade, o Projeto de Capacitao dos Conselheiros de Sade e Membros do Ministrio Pblico, com incio previsto para os primeiros meses de 2001.

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O ltimo destaque refere-se a uma prtica que vem se tornando bastante construtiva, que o papel dos Conselhos Estaduais de Sade como instncias de mediao e conciliao para as tenses e questes internas pendentes dos Conselhos Municipais do mesmo estado, o mesmo acontecendo com o Conselho Nacional de Sade em relao aos Conselhos Estaduais.

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11. O CONTROLE SOCIAL E A DEMOCRATIZAO DOS GOVERNOS E DO ESTADO NO BRASIL

Controle social aqui entendido como o controle sobre o Estado pelo conjunto da Sociedade Organizada em todos os segmentos sociais. Evidentemente, esse controle deve visar o benefcio do conjunto da sociedade, e deve ser permanente. Por isso, quanto mais os segmentos da sociedade se mobilizarem e se organizarem, maior ser a presso e o resultado, para que seja efetivado o Estado Democrtico. Assim, a democracia representativa que aguarda a cada quatro anos, a eleio de representantes da sociedade (Poder Executivo e Legislativo), passa gradativamente a se completar com as vrias formas de Democracia Participativa, que as conquistas sociais e democrticas vo realizando. No momento, este processo atinge crescentemente os Governos Municipais.

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12. AS RAZES DO CONTROLE SOCIAL NA REA DA SADE NO BRASIL

J no incio do sculo passado, os movimentos trabalhistas urbanos criam as Caixas de Aposentadorias e Penses, que so transformadas nos Institutos de Aposentadorias e PensesIAPs, com forte peso dos sindicatos de trabalhadores e entidades patronais, em relao ao Governo Federal, na sua organizao e gesto, inclusive, da assistncia mdico-hospitalar. Este o primeiro embrio marcante, de controle por parte de um nico segmento da sociedade, os sindicatos urbanos. Outras atividades de controle por outros segmentos e grupos de interesses vo se acumulando, at um segundo momento marcante, nos anos 70, quando se d verdadeira exploso de migrao populacional para as periferias das cidades grandes, conseqncia da enorme concentrao da renda e desigualdade social na populao. Houve, nessa ocasio, grande aumento na criao de associaes de moradores, entidades religiosas, movimentos femininos, entidades filantrpicas e vrios outros movimentos comunitrios, que passaram a exercer atividades e presses de controle, ainda fracionado por segmento, em funo de reivindicaes especficas, inclusive servios de sade, direcionadas principalmente s prefeituras municipais. Todas essas formas de presses e controle, deram-se e continuam a se dar por iniciativas preponderantes dos movimentos e entidades da sociedade organizada. O controle social seria a resultante da articulao e da negociao dos interesses fracionados e especficos de cada segmento, a favor dos interesses e direitos de cidadania do conjunto da sociedade. Ao ser exercido pelo conjunto das entidades e instituies da sociedade organizada, tende a ser o controle mais efetivo e legtimo, a favor do conjunto da sociedade.

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13. O CONTROLE SOCIAL E OS CONSELHOS DE SADE

No se substitui o controle social pelos movimentos sociais da sociedade organizada, como os sindicais, os comunitrios, os de defesa do consumidor, os partidos polticos e outros. conquista das mobilizaes sociais e democrticas dos anos 80, que se consolidaram na Constituio Federal de 88 e nas Leis 8.080/90 e 8.142/ 90. Ao integrar os Conselhos de Sade na estrutura legal do Poder Executivo, esta conquista acrescenta uma trincheira decisiva para o controle social, que um enclave do controle social dentro do Estado: os Conselhos Municipais de Sade so rgos das Secretarias Municipais de Sade, os Conselhos Estaduais de Sade, rgos da Secretarias Estaduais de Sade e o Conselho Nacional de Sade, rgo do Ministrio da Sade. Estes novos rgos do Poder Executivo possuem uma composio e papel de caractersticas inusitadas e diferenciadas: sua composio to heterognea e plural quanto a prpria sociedade constituda por Conselheiros: metade das entidades representantes dos usurios, e na outra metade, alm do Governo, entidades representantes dos prestadores de servios e dos profissionais de sade. Tamanha conquista democrtica est altura de um grande objetivo, que o de assegurar a construo de um modelo assistencial baseado nos direitos de cidadania de toda a populao, intersetorial, em defesa da vida e da sade, e com acesso universal e eqitativo a todos os nveis da ateno integral sade, da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos especficos e de cada indivduo. E tudo isso efetivado por um modelo de gesto descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a custos perfeitamente viveis para o PIB e para os oramentos pblicos. Sem a clareza do que significa este objetivo e o conseqente compromisso, o controle social atravs dos Conselhos de Sade fica exposto a presses estreitas de tendncias e grupos, da sociedade e do Governo, desviando-se da totalidade da sociedade e da cidadania. Fragiliza-se e descredibiliza-se.

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14. ASPECTOS DA CONJUNTURA DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

A dcada passada, dos anos 90, foi palco de um fato extremamente peculiar e marcante na rea de sade em nosso pas: a partir de 1991, novos atores comearam a ocupar esse palco no incio, em nmero que no chamava ateno e atuao ainda intuitiva e pouco organizada. Ao final da dcada e incio do ano 2000, um verdadeiro exrcito dos novos atores, mais experientes, organizado, heterogneo, com viso estratgica e consciente do seu papel na construo do SUS passou a atuar. So os novos atores: - Secretrios(as) Municipais de Sade e seus assessores e dirigentes de 1. escalo, dos hoje 521 municpios que se encontram na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade. - Secretrios(as) Municipais de Sade e seus assessores e dirigentes de 1. escalo, de pelo menos 3.000 municpios, que mais avanaram na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Sade, dentre os 4.917 nesta condio de Gesto. - Secretrios(as) Municipais de Sade e seus assessores e dirigentes de 1. escalo, dos 2.968 municpios que aprofundaram e expandiram a Ateno Bsica Sade com Equipes de Sade de Famlia. - Mais de 200 Secretrios Municipais de Sade, eleitos por seus pares em cada Estado, e que militam nos 27 Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS) e na direo do Conselho Nacional de Representantes Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (CONARES). - Quase 300 Secretrios Municipais de Sade, Tcnicos, Dirigentes e Secretrios Estaduais de Sade, que militam nas 27 Comisses Intergestores Bipartites em cada Estado (CIBs). - Secretrios Estaduais de Sade e dirigentes do Ministrio da Sade que foram Secretrios Municipais de Sade nos anos 90. - Dirigentes e Tcnicos do Ministrio e Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, que se forjaram ou se reciclaram nos anos 90. - Membros do Ministrio Pblico voltados rea da Sade. - Mais de 50.000 Conselheiros de Sade dos 27 Conselhos Estaduais de Sade, Conselho Nacional de Sade e mais de 3.000 Conselhos Municipais de Sade, com funcionamento normal e regular (restam pouco mais de 1.900 Conselhos Municipais de Sade com funciona27

mento ainda precrio ou irregular). - Cinco dirigentes do 1. escalo do Ministrio da Sade, cinco Secretrios Estaduais de Sade e cinco Secretrios Municipais de Sade que integram a Comisso Intergestores Tripartite (CIT). - Centenas de entidades no-governamentais vinculadas ao meio ambiente, qualidade de vida, sade e defesa do consumidor. Estes novos atores da dcada de 90 persistem a cada ano e a cada dia, em ampliar trincheiras e fronteiras, no esforo intensivo de construo do SUS e do novo modelo assistencial, com destaque a:

. Efetivar o acesso universal a todos os nveis de complexidade dos

servios de sade, iniciando pelos da Ateno Bsica Acolhedora, Resolutiva e com base nas equipes de Sade da Famlia; . Efetivar as articulaes intersetoriais visando a qualidade de vida e da sade; . Efetivar a gesto descentralizada pelos municpios, microrregies e estados, visando a hierarquizao, regionalizao e integralidade, com eqidade; . Construir novos pactos intergestores e com os prestadores de servios, pblicos e privados, visando, a construo de nova capacidade provedora e reguladora do Estado, em funo da cidadania na Sade; . Colocar mais recursos prprios no SUS, o que vem sendo realizado marcantemente pelos municpios; . Gerir simultaneamente recursos humanos de sade originrios de rgos federais, estaduais e municipais, desafio, este, concentrado nos Municpios, no ainda superado; . Participar de mobilizaes a favor de financiamento maior e estvel para o SUS, como a CPMF (1996) e a Emenda Constitucional (2000), alm da limitao das transferncias de custos do SUS, da esfera federal para a municipal e estadual. . Efetivar a Programao Pactuada Integrada (PPI), visando a construo regional das redes hierarquizadas de servios; . Efetivar a habilitao dos municpios e estados s vrias condies de gesto, tendo em vista as diretrizes do SUS; e . Construir o sinergismo e as relaes entre os Gestores e os Conselhos de Sade. Aos obstculos, armadilhas e impasses, muitas vezes, muito maiores do que as foras para super-los, os novos atores vm crescendo em nmero
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e em qualidade, atravs da experincia acumulada, de inovaes e ousadias, derrotas e avanos e seguramente, gerao de conhecimentos novos, mantendo no horizonte, os princpios e diretrizes do SUS. Este verdadeiro coletivo nacional dos novos atores, ganha aos poucos matizes estrategistas, o que contribui para a irreversibilidade do processo. A partir de 1991, intensifica-se o processo da Reforma Sanitria com o incio da construo de um sistema de cunho marcadamente social, que o SUS. A municipalizao avana com as NOBs, principalmente com a 93 e a 96, a Tripartite e Bipartites consolidam-se como formas imprescindveis de pactuao das gestes federal, estadual e municipal. Os Conselhos de Sade multiplicam-se, vo progressivamente funcionando com mais regularidade, buscando o cumprimento da paridade e representatividade das entidades e instituies na sua composio, e aprendendo a formular deliberaes pertinentes, oportunas e efetivas. Os municpios ultrapassam a mdia de 12% dos seus oramentos fiscais, destinada ao SUS, e Ateno Bsica Sade amplia-se e aprofunda-se, incluindo vastas camadas sociais antes excludas do sistema. Esta avaliao positiva contudo, apenas parte de uma avaliao mais ampla e fundamental, que inspira precauo, e relativisa o ngulo positivo. A avaliao mais ampla, aponta para uma conjuntura nacional da dcada anterior, dos anos 80, quando ento a grande mobilizao da sociedade, suas entidades e movimentos, balizou o final do regime autoritrio-militar e os amplos debates e articulaes que desaguaram na Assemblia Nacional Constituinte, e na Constituio Cidad de 1988. A Reforma do Estado sinalizada pela Constituio, apontava para um Estado de Bem-Estar Social, isto , um Estado que, refletindo toda a sociedade e suas demandas, tivesse duas caractersticas bsicas:

. Incentivador e indutor do desenvolvimento scio econmico, com base no processo produtivo industrial e agropecurio, altamente empregatcio e utilizando ao mximo o grande potencial do mercado interno, e direcionador da insero do pas na globalizao, em outro ngulo que no fosse a submisso do Sistema Financeiro Nacional e Internacional; e . Protetor dos direitos universais do ser humano e da cidadania, atravs de servios pblicos e regulao pblica e da sociedade organizada, nas reas da Previdncia Social, Emprego, Sade, Educao, Habitao, Cincia e Tecnologia, Saneamento e Meio Ambiente e outras.

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A avaliao ampla, aponta tambm, que na dcada seguinte, dos anos 90, inicia-se reao e reaglutinao dos setores da elite nacional, mais sensveis onda, internacional de liberalizao das leis de mercado, configurando-se internamente, estratgias de hegemonia de poder, voltadas para a inviabilizao dos avanos sociais e desenvolvimentistas da Constituio. Como parte desta inviabilizao, os oramentos pblicos destinados aos setores sociais (Previdncia, Sade, Saneamento, Habitao, Educao, Emprego, Cincia e Tecnologia, Poltica Fundiria e folha de pagamento dos servidores pblicos), foram sendo ano aps ano, restringidos e recanalizados para o pagamento dos juros e amortizao da dvida pblica, e com o agravante de que tambm ano aps ano, os juros, amortizaes e a prpria dvida pblica crescem a passos largos. Uma outra configurao de Estado desenvolve-se a partir de 1990, a custa de Emendas Constitucionais, Medidas Provisrias e Poltica EconmicoFinanceira-Monetria, que no o Estado sinalizado pela Constituio de 1988. Esta avaliao conjuntural ampla das dcadas dos anos 80 e 90, entrando agora pelo 2000, dificilmente explica a persistncia da construo do SUS desde 1991. Se, por um lado, essa construo no vem se dando na intensidade, velocidade e coerncia com seus princpios e diretrizes, que foram previstos e desejados durante os debates e a votao das Leis 8.080/90 e 8.142/90, por outro lado, as heranas perversas do modelo assistencial pr-SUS, que resistem e perduram no interior de vrias instituies integrantes do SUS, vm perdendo terreno, anos aps ano, para os avanos da construo do novo modelo assistencial, do SUS, seja no acesso universal, na eqidade, na descentralizao, na ateno bsica sade, na integralidade, na intersetorialidade, e mais recentemente, no financiamento estvel e gradativamente elevado (ainda que discretamente) nos prximos quatro anos, com a aprovao da Emenda Constitucional n.o 29, de 13.9.2000. O crescimento quantitativo e qualitativo dos novos atores, a partir de 1991, faz parte de um formidvel e complexo conjunto de esforos, que vem possibilitando ao SUS remar contra a correnteza. A fora motriz deste conjunto de esforos, reside em muitos fatores, entre os quais:

. Rpida e resoluta adeso dos municpios descentralizao e municipalizao dos servios de sade, mobilizando as entidades estaduais e nacionais, os prefeitos e os secretrios municipais de Sade, e indiretamente, os parlamentares da regio; . Rpida e significativa elevao da participao dos oramentos prprios dos municpios, no financiamento do SUS; . Desenvolvimento de interinfluncias e sinergismo entre os Gestores do SUS das trs esferas de Governo, atravs das Comisses Interges30

. Rpido crescimento dos Conselhos de Sade nas trs esferas de Governo, o que potencializou o envolvimento das entidades e instituies dos vrios segmentos da sociedade, na construo do SUS; . Desenvolvimento do pluralismo social, institucional e partidrio, na construo do SUS, explicitando sua legitimao e fora poltica; . Processo de adeso consciente e intensivo de todos os ministros da Sade dos anos 90 ao SUS, processo este que aprofundou-se no exerccio dos mandatos, e cujo fator novo e decisivo foi a influncia marcante do CONASS, CONASEMS e CNS, conferindo o imprescindvel realismo, direcionalidade, estratgias adequadas e legitimidade, antes, precrias na governabilidade do MS; . Incorporao dos recursos financeiros e institucionais do ex-INAMPS e sua fora poltica correspondente, aos gestores federais, estaduais e municipais do SUS; . Reao poltica e institucional contra a poltica econmica que resultou nas sangrias financeiras federais de 1992/1993 e 1995/1996, que geraram o esforo pela CPMF, sua absoro na rea financeira e as negociaes/presses que obtiveram a estabilidade do financiamento federal aps 1996, e finalmente a aprovao da Emenda Constitucional n.o 29/2000; . A surpreendente capacidade do referido exrcito dos novos atores da dcada de 90, gerar alto nvel de reflexo sobre o processo da cons truo do SUS e aguada formulao de imagens-objetivos e estratgias no mbito local, regional e nacional. A inteligncia deste exrcito dos novos atores encontra-se ainda pouco identificada, sistematizada e organizada, mas sim, difusa na amplitude do prprio exrcito, nas 27 Unidades Federadas e em, aproximadamente, metade dos 5.507 Municpios. Avaliamos que foi na dcada anterior, dos anos 80, que a inteligncia formuladora da Reforma Sanitria Brasileira (embrionada a partir de meados dos anos 70) identificou-se, sistematizou-se e organizou-se, a partir de um movimento nas instituies de ensino superior e pesquisa na rea da Sade Pblica, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) e a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), e nichos nos Ministrios da Previdncia Social, da Sade, e em algumas secretarias estaduais e municipais de sade. Este movimento realizou-se no bojo do aguamento das contradies nos setores previdencirio e da sade no regime militar, e do esgotamento das
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tores Tripartite e Bipartites;

solues do prprio modelo autoritrio militar. Os segmentos engajados na luta pelas liberdades democrticas e fim do regime militar, tanto na sociedade organizada, como em enclaves nas trs esferas de Governo, buscavam na poca, solues em espaos subalternos, porm consistentes, das prticas e organizao dos servios de sade, como tambm, no modelo italiano de reforma sanitria (da poca) e nos modelos de sistemas de sade ingls e cubano. Na dcada seguinte, dos anos 90, a Reforma Sanitria Brasileira ampliase e apoia-se na crescente reflexo, formulao de estratgias e produo de conhecimentos, geradas na prtica dos novos atores. Esta prtica vem trazendo uma riqueza incomensurvel e inimaginvel pela inteligncia dos anos 80, tanto nas armadilhas anti-sociais e antipublicistas, dos anos 90, como e, principalmente, nas correes de percurso, democratizao da participao e aprofundamento da prpria Reforma Sanitria Brasileira. Este novo patamar de ao dos novos atores da Reforma Sanitria Brasileira ainda no se expressa com a mesma intensidade na esfera da produo e publicao acadmica de conhecimentos e tampouco na formao de profissionais de sade de acordo com as novas demandas do sistema de sade em construo. Dentre tantos desafios enfrentados e vencidos, o SUS ainda no chegou a cumprir seu papel constitucional de ordenador da formao de recursos humanos. Do mesmo modo como demorou-se a produzir intervenes vigorosas e eficazes no sentido da mudana do modelo de ateno, no se avanou na definio dos perfis profissionais necessrios, nem na formulao de uma poltica que articule formao profissional, necessidades do sistema e adequada distribuio dos profissionais. H muitas explicaes para esse atraso: a rigidez da universidade e a dificuldade de abrir espaos reais de colaborao entre ela e o SUS (basta lembrar a dificuldade existente para de fato inserir os hospitais universitrios no sistema); o deslocamento de boa parte dos setores progressistas da rea da sade da universidade (especialmente da sade coletiva) para o terreno prtico de construo do SUS; o predomnio de uma concepo meio determinista que considerava que ao se estabelecerem mudanas na organizao do sistema e do mercado do trabalho automaticamente iriam ocorrendo as mudanas na formao profissional; as dificuldades para vencer o corporativismo na organizao do trabalho e do processo de formao; a histrica desarticulao entre sade e educao, especialmente, nos nveis mais centrais de governo. Apesar disso, houve movimentos positivos. Desde a segunda metade dos anos 80 multiplicaram-se experincias inovadoras (ainda que isoladas) de:
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integrao docente-assistencial (especialmente nas reas de sade coletiva e da criana); cooperao entre universidades e servios de sade para o desenvolvimento de capacidade de gesto, de planejamento, de sistemas de informao, de capacitao profissional em vrias reas, etc. Desde o incio dos anos 90 h dois movimentos (no excludentes) que se destacam na rea de mudanas da formao profissional. Um deles a Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM), que articula as escolas mdicas do pas em torno da avaliao como instrumento fundamental para produzir as necessrias mudanas na formao profissional. Embora ainda no tenha produzido resultados do ponto de vista de casos de mudana, inegvel que a CINAEM conseguiu colocar em movimento uma parcela dos docentes e um contingente bastante significativo dos estudantes. Existe atualmente conscincia da necessidade de mudana, certo acmulo conceitual e poltico a respeito de onde se quer chegar e presena ativa das escolas mdicas em muitos dos assuntos relevantes educao mdica. O outro movimento significativo o representado pela Rede UNIDA. A Rede congrega pessoas, instituies e projetos que consideram que o trabalho articulado da universidade com os servios de sade e com a populao a estratgia fundamental e mais potente para desencadear os processos de mudana da formao profissional. Existem grande nmero de projetos de inovao e algumas experincias de transformao radical j em desenvolvimento. A Rede tem tambm se posicionado de maneira bastante efetiva no contexto, buscando contribuir para a articulao dos atores estratgicos da sade e da educao para a criao de cenrios polticos gerais que favoream os processos de mudana. Para que seja superada essa defasagem em relao a outros campos da Reforma Sanitria, necessrio que o trabalho articulado entre universidades e servios de sade esteja presente com importncia nas agendas polticas nos dois setores e que se estabeleam mecanismos de cooperao para enfrentar os problemas de todos os tipos: produo de conhecimento, formao profissional e educao permanente, etc.

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ANEXO I EXEMPLOS DE QUESTES PENDENTES NA ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS DE SADE

As questes relacionadas a seguir foram tomadas como exemplos entre as vrias que vo surgindo na atuao dos Conselhos de Sade. Vrias respostas j foram solicitadas aos rgos competentes e vrias outras devero ser formuladas pelos prprios Conselhos de Sade, a comear pelo CNS. Todas as respostas aqui apresentadas so provisrias e destinadas a contribuir e estimular respostas definitivas das instituies competentes.

01. O(A) parlamentar Senador(a), Deputado(a) Federal, Deputado(a) Estadual e Vereador(a)) pode ser Conselheiro(a) de Sade?
- Sendo o Poder Legislativo, constitucionalmente destinado a legislar (formular e definir polticas gerais e especficas) e fiscalizar o Poder Executivo; sendo os Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, perante a Constituio, independentes e harmnicos entre si, e sendo o Conselho de Sade (colegiado de controle social) rgo do Poder Executivo, cabe ao parlamentar, na rea de sade, legislar e fiscalizar, na condio de parlamentar. Poder desempenhar funo legal no Poder Executivo, somente na condio de licena ou afastamento da funo no Poder Legislativo, mesmo que desfrute de cargos ou representaes em entidades da Sociedade Organizada. O mandato eletivo de representante da populao no Poder Legislativo e no no Executivo.

02. Partido Poltico pode fazer parte de Conselho de Sade? Representa Usurios?
- Segundo a Lei 8.142/90 somente representantes dos usurios, profissionais, prestadores e governo (Gestores) tm assento no Conselho. O fato do princpio constitucional da universalidade dar o direito de todos os cidados brasileiros serem usurios do SUS, no justifica que entidades ou instituies que no sejam as dos quatro segmentos, a comear dos usurios, devam fazer parte dos Conselhos. Quanto aos usurios, as entidades mais comuns so os sindicatos (suas federa35

es e confederaes), as organizaes comunitrias, religiosas e no religiosas, os movimentos e entidades das minorias, as entidades de portadores de doenas ou deficincias, os movimentos populares de sade, os movimentos e as entidades de consumidores, as entidades cientficas e outras. Se um partido pleitear o direito, o dever ser do conjunto dos partidos para manter o carter pluripartidrio do Conselho de Sade: ou todos ou nenhum. Mas ainda assim, h equvoco de legitimidade de representao dos segmentos, porque essa no a finalidade dos partidos.

03. Como deve ser o processo de escolha das entidades e instituies que devem integrar o Conselho de Sade?
- Na construo de um Estado realmente democrtico, este processo deve iniciar-se, obviamente, no seio da sociedade organizada, atravs das mobilizaes e articulaes das entidades e instituies que representam os quatro segmentos bsicos dos Conselhos de Sade, sempre em funo das suas representatividades, legalidades (devem ser legalmente constitudas, com estatutos registrados e atas das eleies e reunies), e legitimidades. A experincia de nove anos de criao e funcionamento dos Conselhos de Sade, propiciou a organizao de fruns de entidades representativas de um mesmo segmento, principalmente, quando as vagas no Conselho so menores que o nmero de entidades do segmento, quando ento as negociaes apontam para o rodzio pelo menos anual, e reunies peridicas do frum para orientar os posicionamentos dos representantes do segmento no Conselho. Este incio do processo de escolha deve apontar, necessariamente, para as articulaes com o Poder Legislativo, que ao final, ir discutir e votar a lei (ou alterao da lei) que estabelece o nmero de Conselheiros e as entidades que compem o Conselho de Sade. O grau de organizao e mobilizao da sociedade e suas entidades, e o grau de representatividade e legitimidade das entidades, nas articulaes com o Poder Legislativo, que iro definindo, com o tempo, a composio dos Conselhos de Sade. A lei poder no explicitar as entidades que comporo o Conselho de Sade, mas sim, os critrios para habilitao das entidades e instituies que pleitearem, assim como os mandatos das entidades e dos Conselheiros, alm do processo eleitoral das habilitaes, a ser presidido pelo Ministrio Pblico.
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04. Como devem ser escolhidos os representantes de cada entidade e instituio que integra o Conselho de Sade, na condio de conselheiros titulares e suplentes?
- Definida a composio dos Conselhos de Sade, em lei ou decreto (neste caso, at a promulgao da lei), a escolha do(a) representante responsabilidade exclusiva da entidade ou da instituio, e este ato deve obedecer s normas internas, regimentais e legais, de cada entidade e instituio.

05. competncia dos Conselhos de Sade definir e decidir, atravs do seu plenrio, ou de Comisso Tcnica do Conselho sobre questes de programao de aes de sade, de alocao de recursos do SUS, de organizao da rede de servios, de habilitao/desabilitao de municpios e estados nas vrias condies de gesto, e outras questes tpicas da Gesto e das competncias dos Gestores?
- Os Conselhos de Sade, pela lei, atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, no sendo da sua competncia, assumir qualquer ato de gesto. Cabe ao Gestor submeter ao conselho, a apreciao prvia dos seus atos de gesto mais relevantes como o plano, o oramento, as normas bsicas, a avaliao dos resultados para a populao, os critrios para a organizao da rede de servios, habilitao nas condies de gesto e outros. Cabe ao Conselho acompanhar e controlar as respectivas execues, mas no substituir o Gestor na sua falha. Por maior que seja a falha do Gestor, o Conselho deve esgotar o espao da discusso, do conhecimento suficiente das questes, do convencimento/negociao e da sua atribuio de instncia de recursos das questes pendentes dos gestores. Esgotados esses espaos e esforos, e permanecendo comprovado o desvio das diretrizes legais do SUS, cabe ao Conselho articular-se com o Poder Legislativo (fiscalizador do Poder Executivo), com o Ministrio Pblico, com o Tribunal de Contas, e at com a Justia Comum, mas nunca assumir a Gesto, mesmo que autoridade desavisada ou equivocada, do Poder Judicirio, lhe outorgue esta competncia.

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06. A metade dos conselheiros(as) que no representam as entidades dos usurios, deve ser dividida somente em duas partes (trabalhadores de sade e prestadores de servios), cada uma com 25% dos Conselheiros(as)?
- A Lei 8.142/90 clara e inequvoca quando diz, explicitamente, que essa metade dos conselheiros(as) deve ser composta de trs e no dois segmentos, que so: profissionais de sade, prestadores de servios e governo. A pergunta formulada procede de recomendao constante da Resoluo 33/92 do CNS, e o equvoco foi causado pela pouca clareza, em 1992, entre os significados de prestador pblico de servios e Governo. A partir das discusses que geraram a histrica NOB-93 e depois a NOB-96, esses significados ficaram definitivamente claros, quais sejam: . Prestadores de Servios - Podem ser os privados, principalmente, os contratados e conveniados pelo Governo Municipal, Estadual e Federal, e podem ser os pblicos, como os hospitais universitrios e de ensino pblico, as autarquias, fundaes e empresas hospitalares pblicas e outras, que so conveniados pelos governos. . Governo So os governos municipal (Prefeitura), Estadual e Federal, representado no SUS, pela Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade e Ministrio da Sade. So os trs nveis de direo nica do SUS. Os governos (Gestores) contratam e conveniam tanto os prestadores pblicos como os privados. A tendncia hoje da prpria estrutura da Rede Bsica de Postos,Centros e Ambulatrios de Sade deixar de ser administrada diretamente pelo nvel central das secretarias municipais (dos municpios mdios e grandes), e evoluir para as vrias formas de autonomia administrativa das unidades pblicas. O mbito do prestador pblico a unidade pblica de prestao de servios, ambulatorial, laboratorial ou hospitalar, e o mbito do Gestor o sistema, municipal, estadual, do DF ou nacional. Por isso, a confuso entre Prestador Pblico de Servios e Governo/ Gestor j foi desfeita h vrios anos, resgatando os trs segmentos sabiamente previstos na Lei 8.142/90 pelos legisladores, para compor a metade do Conselho de Sade que no a dos usurios. A prpria diviso dessa metade, em dois quartos de 25%, dever tambm ser relativizada, tendo em vista as realidades do peso de participao de cada um dos trs segmentos, em cada Municpio e Estado. Passados os anos, j h experincia acumulada e conscincia de que
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o espao dos profissionais de sade reconhecido, respeitado e definido pela mobilizao das suas entidades, dispensando a padronizao engessada de 25%.

07. As entidades dos prestadores de servios podem indicar representantes de profissionais, e as dos profissionais podem indicar representantes dos usurios?
- Esta confuso j foi mais freqente. Existe hoje, ainda que em menor quantidade. confuso propositada, corporativista e autoritria, que desrespeita o outro segmento, querendo represent-lo, tambm, aproveitando-se da sua baixa organizao ou informao, quando, na verdade, deveria estimular a sua organizao e representao prpria. Com o passar dos anos o funcionamento dos Conselhos de Sade vai ficando cada vez mais claro, quais so as entidades dos prestadores de servios, dos profissionais e dos usurios.

08. Os clubes de servios como Rotary Club, Lions Club e outros, podem integrar os Conselhos de Sade?
- As mobilizaes e articulaes da sociedade organizada em cada Municpio e Estado, devem definir com o Poder Legislativo, dependendo da relevncia e do tipo de atividades do clube de servios. Na 10. Conferncia Nacional de Sade, foi aprovada uma indicao excluindo os clubes de servio. Houve no mnimo grande equvoco, quando os proponentes generalizaram possvel questo localizada em um Municpio, o que passa a ser autoritarismo com os municpios onde no surgiu a questo.

09. Uma mesma pessoa de determinada entidade ou instituio pode ser conselheiro(a) em mais de um conselho de sade, como em mais de um conselho municipal na regio, ou num conselho municipal e no estadual, ou no estadual e no Nacional?
- Em cada Conselho Municipal, devem estar representadas as entidades e instituies existentes no Municpio. As entidades de outros municpios, mesmo sendo vizinhos, no renem condies mnimas de representatividade e legitimidade no Municpio onde elas inexistem. O grau de organizao e articulao da sociedade em cada municpio
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que define a composio do Conselho desse Municpio. As entidades e o grau de organizao e articulao no Municpio vizinho devem dar conta da boa organizao e funcionamento do Conselho de Sade do seu Municpio. Tampouco, um(a) Conselheiro(a) do Municpio onde reside, pode ser Conselheiro(a) de outro Municpio onde no reside, porque a representatividade e legitimidade so dadas pela capacidade de organizao da entidade tambm no outro Municpio. As nicas excees so: a) representao de instituio pblica nacional ou estadual em Conselho Municipal, decididas em lei, e b) profissional de sade cujo local de trabalho permanente no municpio vizinho ao da sua residncia, e por coincidncia, escolhido por sua entidade, para repre-sent-la no municpio onde trabalha. O mesmo raciocnio aplicase aos conselheiros que querem representar sua entidade em Conselho Municipal e Estadual, ou no Estadual e no Nacional, pois, alm deferir a representatatividade e legitimidade, no percebem que esto impedindo o desenvolvimento de lideranas novas ou o reconhecimento de outras lideranas j existentes na mesma entidade, o que fragiliza e distorce a prpria entidade e a categoria.

10. O plenrio do Conselho de Sade pode dirigir-se direo de entidade ou instituio representada no Conselho, a respeito do comportamento do(a) conselheiro(a) representante?
- Somente nos casos de evidncias reconhecidas pelo plenrio, de atuaes do conselheiro(a) discordantes da posio da prpria entidade ou instituio representada, sobre temas relevantes com referncia aos princpios e diretrizes do SUS.

11. A representao do Gestor (Governo) no Conselho de Sade pode coincidir com cargo na Secretaria Executiva do Conselho?
- Os secretrios de sade municipais e estaduais, e o Ministro da Sade podem delegar a qualquer quadro tcnico ou dirigente da instituio, a sua representao no Conselho de Sade, mesmo que este quadro seja da prpria Secretaria Executiva que d apoio ao Conselho. Apesar da sua legalidade, esta delegao encerra conflito de interesses que pode fragilizar seu desempenho.

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12. Quem pode coordenar o Conselho?

- Qualquer conselheiro(a) indicado(a) por seus pares, dependendo das negociaes entre os segmentos, da lei ou decreto que cria o Conselho e do seu regimento interno. preciso distinguir a presidncia ou coordenao do Conselho, da coordenao das reunies plenrias do Conselho. As reunies podem ser coordenadas por um ou mais conselheiros, em rodzio, escolhidos por seus pares, principalmente nos conselhos que possuem regimento interno detalhado, quanto Coordenao, das reunies. Neste caso, a Presidncia ou Coordenao Geral do Conselho poder ficar com o Secretrio ou Ministro, inclusive, porque estimula o vnculo e apoio do Gestor ao Conselho.

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O FINANCIAMENTO DO SUS:
A Emenda Constitucional n. 29 (PEC da Sade) e o desafio do compromisso com a eficincia e a eficcia social do SUS

Com a aprovao final da Emenda, impe-se como inadivel aos Gestores do SUS e seus conselhos de sade a intensificao da construo do novo modelo assistencial, com o financiamento, agora estvel, pelas trs esferas de Governo, e gradativamente elevado, nos prximos cinco anos, conforme prescrito na Emenda. Documento aprovado na Reunio ordinria do Plenrio do CNS em 07.7.2000, por unanimidade, e atualizado na Reunio Ordinria de 13.9.2000. Anexo: Sntese da Pesquisa Suplementar PNAD/IBGE 1998, Acesso e Utilizao dos Servios de Sade.

1. O desafio da eficcia no SUS 2. Diretrizes Preliminares para a Aplicao do Disposto na Emenda Constitucional n.o 29 3. Responsabilidades e obrigaes das trs esferas de governo com a emenda constitucional n. 29/200057 4. O Plano de Sade de todos os brasileiros Anexo II: Acesso e utilizao de servios de sade

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1. O DESAFIO DA EFICCIA NO SUS

O excelente nvel de produo de servios obtidos com os parcos R$ 17,00 (dezessete reais) mensais por brasileiro, e da sua eficincia, ainda no o mesmo da eficcia, isto , dos resultados e do impacto na sade da populao. A oferta de servios no SUS, j est no caminho irreversvel da eficcia, mas ainda bastante longe da imprescindvel otimizao dos resultados em relao aos recursos disponveis: as prioridades na oferta de servios e a relao custo-benefcio encontram-se, ainda, s parcialmente assumidas em todas as esferas da Gesto e do controle social. oportuno lembrar que este desafio passa pelos princpios da universalidade, eqidade e integralidade, o que descarta na raiz, a viso e prtica de um SUS pobre para os pobres, o mesmo que uma sade pobre e pouca para os pobres (mais de 80% da populao), em outras palavras: este desafio reconhece a sade como bem pblico Inalienvel. Seguem algumas questes, que melhor respondidas, podero alavancar as estratgias de construo do SUS e do novo modelo assistencial. 1. O crescimento do acesso efetivo da populao aos servios bsicos de sade j chegou a que proporo, e quais as chances para o restante da populao com baixo ou nenhum acesso a esses servios? (Ver o Anexo) 2. Da populao que j tem acesso efetivo aos Servios Bsicos de Sade, que proporo desfruta de acolhimento e vnculo humanizados com os profissionais e equipes de sade? (Ver o Anexo)

Estas duas primeiras questes permanecem pertinentes, apesar da

considervel ampliao da Rede Bsica de Unidades de Sade Municipais, e das importantes iniciativas de vnculo (adscrio da clientela), atravs dos Agentes Comunitrios de Sade e Equipes de Sade de Famlia, alm das iniciativas de organizaes no-governamentais na reduo da mortalidade infantil, materna e outros indicadores. 3. O reconhecido crescimento da qualidade tcnica e profissional das aes e servios da rede bsica de unidades de sade, como vem se dando, e a que ponto j chegou em relao meta de resolutividade por volta de 85% dos problemas de Sade? (Ver o Anexo)

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Destaques desta questo: Treinamento em servio dos profissionais de sade, incluindo protocolos de condutas profissionais de promoo e proteo da sade, de diagnsticos, tratamentos e encaminhamentos; Equipamentos bsicos, sua alocao e manuteno, medicamentos bsicos, exames laboratoriais bsicos, etc.; Processos de trabalho das equipes e remuneraes comprometidas com o desempenho da equipe mediante o cumprimento de metas e resultados para a populao, e com a dignidade profissional dos membros das equipes; e Aes de promoo e proteo da sade na comunidade, em articulao com outros setores como a Educao, Assistncia Social, Saneamento e Meio Ambiente, Trabalho, Lazer, Segurana Alimentar, Erradicao da Pobreza e outros, visando os grupos de risco s doenas transmissveis, s doenas crnicas, s vrias violncias, assim como os problemas apresentados pela prpria comunidade. 4. A que ponto j chegaram os avanos, j em andamento, das articulaes dos servios bsicos de sade, com os de mdia e alta complexidade, e quais as medidas para garantir clientela o necessrio acesso, acolhimento e resolutividade nestes servios mais complexos? Destaques desta questo: Articulaes intermunicipais com a Secretaria Estadual de Sade, visando implementar estratgias regionais e pactuar os fluxos de demanda da populao e oferta de servios nos Centros Regionais de Referncia: Ambulatrios da Especialidades, Laboratrios e Hospitais, inclusive os Universitrios e de Ensino; Peso insustentvel de aes de mdia e alta complexidade, evitveis ou desnecessrias, congestionando e onerando estes servios e contribuindo para a desqualificao da rede bsica de Sade e para o desperdcio; Possibilidade de transformao dos servios bsicos em Cesta Bsica. 5. Como se desenvolve a atribuio legal da Secretaria Estadual de Sade, de organizar e supervisionar o funcionamento das redes de servios hierarquizadas e regionalizadas por complexidades crescentes, junto s Secretarias Municipais de Sade?
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Destaques desta questo: Programao Pactuada e Integrada (PPI) e Centrais de Vagas e Agendamentos; Capacitao e autonomia gerencial das unidades de Sade para cumprirem metas e resultados para a populao; Controle e avaliao dos resultados e impactos na sade da populao, precedendo e orientando o controle e avaliao do processo produtor de servios, de acordo com as diretrizes do novo Sistema Nacional de Auditoria; e Discusso e aprovao dos relatrios de gesto Municipal e Estadual, pelos Conselhos de Sade respectivos. 6. As Comisses Intergestores Bipartites (CIBs) esto promovendo e valorizando o planejamento ascendente, desde as unidades de sade, com prioridades e metas, em funo de resultados e impactos na sade da populao, e aprovados pelos Conselhos de Sade? Destaques desta questo: Habilitao das condies de Gesto, dos municpios do Estado; Controle e avaliao de acordo com as normas e diretrizes do atual Sistema Nacional de Auditoria; Promoo da eqidade inter-regional e intermunicipal no Estado; Poltica de recursos humanos de Sade na viso de Sade como bem pblico, ao nvel dos municpios, estados e DF, visando: a formao, os planos de cargos, carreiras, salrios e adicionais por desempenho de equipe mediante o cumprimento de metas e resultados para a populao, e reposio de pessoal, inclusive quanto compensao de perdas de bons profissionais, motivados pelo desfinanciamento do setor; e Emisso de atos da Secretaria Estadual de Sade sobre questes relevantes de financiamento, repasses e gesto, sem considerar critrios e diretrizes previamente definidos com a Comisso Intergestores Bipartite (CIB). 7. Como a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) vem assumindo sua responsabilidade de pactuao entre as direes do SUS nas esferas Federal, Estadual e Municipal, normatizando na abrangncia nacional o financiamento e as modalidades de repasses, sob a lgica da construo do SUS e do novo modelo assistencial?
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 O exerccio pela CIT, da atribuio de instncia recursal das CIBs; Promoo da eqidade entre as macrorregies e interestadual; Poltica de recursos humanos de Sade ao nvel nacional, sob o
mesmo enfoque apontado para os municpios, Estados e DF; e Emisso de atos do Ministrio da Sade sobre questes relevantes de financiamento, repasses e gesto, sem considerar critrios e diretrizes previamente definidos com a Comisso Intergestores Tripartite (CIT).

Destaques dessa questo:

8. Como o Controle Social pelos Conselhos de Sade, Municipais, Estaduais e Nacional, est assumindo todas estas questes, no mbito da sua atribuio legal de formular estratgias e controlar a execuo das polticas? Destaques desta questo: Possvel dificuldade dos conselhos de sade considerarem as questes acima expostas de forma mais efetiva, devido ao envolvimento, possivelmente excessivo, com o grande volume de atos e fatos dirios um a um dos gestores e dos prestadores de servios; e Capacitao dos Conselheiros de Sade. 9. Como o Conselho Nacional de Sade vem se articulando com a CIT, alm do Ministrio da Sade, em busca do sinergismo entre o Controle Social e a Gesto, visando a busca maior da construo do SUS e do novo modelo assistencial? Destaque desta questo: Anlise peridica da conjuntura macroeconmica e das polticas pblicas e sua influncia na Sade, assim como o acompanhamento da estrutura dos gastos pblicos na Sade e a execuo oramentria, sob a tica da construo do novo modelo ssistencial. 10. As respostas s questes anteriores devem sinalizar em cada Municpio, Regio, Estado e no Pas, at onde o modelo assistencial SUS est conseguindo substituir o modelo anterior, ou pelo ngulo inverso, at onde o velho modelo resiste em vrios lugares
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dentro do SUS, ainda que admitindo seus princpios e adequandose descentralizao. Em outras palavras: a) At onde as aes e servios da Ateno Bsica Sade desenvolvem-se efetivamente, constituindo-se na porta de entrada do sistema para toda a populao, resolvendo parte cada vez maior dos seus problemas de sade e assegurando para os problemas mais complexos, o atendimento nos servios de mdia e alta complexidade, e at onde, os servios de maior complexidade continuam disputando e ganhando recursos para gast-los com problemas comprovadamente evitveis ou desnecessrios? b) At onde a populao com os seus direitos de cidadania proteo da sade e cura das doenas, efetivamente, a clientela preferencial do SUS, secundada na seqncia, pelos direitos e interesses dos profissionais de sade, das entidades prestadoras de servios e dos fabricantes de medicamentos, equipamentos mdico-hospitalares e outros insumos? Ou, at onde os clientes preferenciais que melhor disputam os gastos pblicos de sade, continuam sendo os citados fabricantes, secundados na seqncia pelas entidades prestadoras de servios e pelos profissionais?

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2. DIRETRIZES PRELIMINARES PARA A APLICAO DO DISPOSTO NA EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29

Promulgada em 13.9.2000 (Aprovadas na Reunio Ordinria do Conselho Nacional de Sade de 13.9.2000)

OBJETIVOS: 1. Subsidiar a regulamentao da auto-aplicao da Emenda, em especial do seu Art. 7., com base nas disposies das Leis 8.080/90 e 8.142/90, e nas experincias positivas da disciplinao da construo do Sistema nico de Sade, atravs de Norma Operacional Bsica, de responsabilidade conjunta das direes nicas do SUS nas trs esferas de Governo. 2. Subsidiar a elaborao da Lei Complementar requerida no 3. do Art. 198 da Constituio Federal, alterado pelo Art. 6. da Emenda. 1. DIRETRIZ Os parmetros bsicos da regulamentao so os princpios da universalidade, da eqidade, da integralidade, da descentralizao com hierarquizao e regionalizao das redes de servios e controle social, priorizando a regresso das disparidades macrorregionais, estaduais, microrregionais e locais. 2. DIRETRIZ Norma Operacional Bsica, elaborada e aprovada conjuntamente pelas direes nicas do SUS nas trs esferas de Governo Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade e Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e no Conselho Nacional de Sade, disciplinar as seguintes implementaes: a) dos Art. 8., 15., 16., 17., 18., 36. e 37. da Lei 8.080/90 e Art. 4. da Lei 8.142/90, que dispem expressamente sobre as obrigaes legais de cada esfera de Governo quanto a: Planejamento, organizao, controle e a Avaliao das redes hierarquizadas e regionalizadas por complexidades crescentes, inclusive a identificao de centros de referncia, regionais, estaduais e nacionais; Planejamento e oramento ascendentes, incluindo o planejamento estratgico e a articulao poltica e dos planos nas trs esferas de Governo; e
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 Descentralizao aos Estados, DF e Municpios. b) da organizao e funcionamento das redes hierarquizadas e regionalizadas de servios, com toda prioridade para a acessibilidade e alta resolutividade das aes e servios da Ateno Bsica Sade, com acolhimento solidrio, adscrio de clientela e vnculo responsvel de equipes de sade a grupos familiares e outros agregados populacionais; c) de plena municipalizao e microrregionalizao das aes e servios bsicos de sade e os de mdia complexidade; d) de metas de investimentos estratgicos em capacidade instalada de servios de mdia e alta complexidade, e de fixao de profissionais especializados, em municpios-plo de regies menos desenvolvidas, em funo do acesso e eqidade da ateno integral sade, em cotejo com deslocamentos inter-regionais e interestaduais de usurios; e) de metas de elevao dos per capitas financeiros de custeio em todas as regies, e de regresso das disparidades macrorregionais,estaduais e microrregionais, com definio das contrapartidas das trs esferas e em congruncia com o disposto nos itens anteriores; f) de planos estaduais de microrregionalizao das aes e servios bsicos de sade e os de mdia complexidade, e de planos estaduais e interestaduais dos servios de alta complexidade, todos aprovados pelos respectivos Conselhos Estaduais de Sade; e g) da operacionalizao do conjunto dos critrios para transferncia dos recursos federais, constantes no Art. 35. da Lei 8.080/90, com as respectivas adequaes s realidades estaduais e municipais. 3. DIRETRIZ Dos recursos federais destinados ao conjunto dos estados, DF e Municpios, e sob a condio do cumprimento do disposto na 1. e 2. DIRETRIZES, pelo menos 50% devero ser repassados segundo o quociente da sua diviso pelo nmero de habitantes, at a promulgao da lei complementar requerida no Art. 198, alterado pelo Art. 6. da Emenda. 4. DIRETRIZ Enquanto os recursos da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANSS), destinados s aes e servios de sade, a serem geridos pelos estados, DF e municpios, no integrarem o Fundo Nacional de Sade, a eles fica estendido o disposto nas diretrizes anteriores.

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5. DIRETRIZ Uniformizao dos conhecimentos e interpretaes, ao nvel do Congresso Nacional, da direo do SUS e do Conselho Nacional de Sade, das alteraes introduzidas pela Emenda, nos Art. 34, 35, 43, 156, 160, 167 e 198, e nas Disposies Transitrias da Constituio Federal. Em especial, quanto auto-aplicao imediata do Art. 7 da Emenda, referente ao clculo da variao nominal do PIB, aos Art. 155, 157 e 159 para os Estados e DF, e aos Art. 156, 158 e 159 para os Municpios. Esta diretriz encontra-se em elaborao conjunta por tcnicos da SE/ CNS, Consultoria Legislativa da CF, Consultoria de Oramento e Finanas da CF, SPO/MS, IPEA e Ministrio Pblico.

IMPLEMENTAO DO ART. 7. DA EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29, DE 14.4.2000

(Resultados parciais consensados em quatro reunies informais de tcnicos da SE/CNS, IPEA, CORR/CD, COLEG/CD, MS e MP) 20.09.00 1. O incio vigncia da aplicao de pelo menos 7% da receita lquida dos impostos dos estados, DF e municpios nas aes e servios de sade, o ano 2000, isto , 7% da totalidade da receita dos impostos, deduzidos a parcela transferida, e acrescida da parcela recebida de outras esferas de Governo, no ano 2000. 2. Para os estados e municpios que se encontrarem com aplicao abaixo de 7% na data da promulgao da E.C., devem oramentar o ano 2001 prevendo pelo menos 8% para os estados e 8,6% para os municpios, correspondentes ao primeiro incremento de pelo menos 1/5 da diferena por ano, previsto no 1. do Art. 7. da E.C. 3. A partir de 2001, mantendo-se a progressividade de pelo menos 1/5 da diferena por ano, os valores dos incrementos anuais sero definidos respeitando-se a autonomia constitucional de cada Municpio, Estado e do DF, at a meta no ano de 2004, de pelo menos 12% para os estados e DF, e de pelo menos 15% para os municpios. 4. Para ilustrao, no caso dos estados e municpios includos na base de clculo de 7% no ano 2000, o incremento anual mnimo de 1/5 da diferena ser:
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Para os municpios: 15 7 = 8 e 1/5 = 1,6% anuais Para os estados e DF: 12 7 = 5 e 1/5 = 1% anual Fica assim sugerida a seguinte tabela-referncia:

Anos 2000 2001 2002 2003 2004

Municpios 7% 8,6% 10,2% 11,8% 15%

Estados e DF 7% 8% 9% 10% 12%

Nesta Tabela, um dos aumentos anuais dever ser o dobro dos outros 4 anos (3,2% para os municpios e 2% para os estados e DF). Apenas como ilustrao, foi localizado de 2003 para 2004.

5. Foi julgado oportuno lembrar para os estados, DF e municpios que ainda no aplicam, respectivamente 12% e 15%, o mandamento constitucional de incremento de pelo menos 1/5 da diferena ao ano, o que elimina qualquer possibilidade de qualquer diminuio do percentual aplicado nas aes e servios de sade. 6. As transferncias/repasses do Ministrio da Sade s Secretarias de Sade dos Estados, DF e municpios, e das Secretarias de Sade dos Estados s Secretarias de Sade dos Municpios, esto excludas da base de clculo dos recursos aplicados nas aes e servios de sade, de acordo com as disposies da E.C, bem como da despesa. 7. No devem tambm constar da base de clculo dos recursos aplicados nas aes e servios de sade, as despesas com: Aes de saneamento financiadas com tarifas, taxas ou contribuies de melhoria cobradas dos usurios; Servios de limpeza urbana ou rural e tratamento de resduos slidos, financiados com tarifas, taxas ou contribuies de melhoria cobradas dos usurios; Dvida pblica; Inativos e pensionistas; Aes financiadas com transferncias voluntrias recebidas da Unio ou Estado (SUS, Saneamento e outros).

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8. O acompanhamento da aplicao da Emenda Constitucional da Sade obrigao legal dos conselhos de Sade, do Poder Legislativo/Tribunais de Contas e do Ministrio Pblico, assim como o respectivo controle.

LEI 8.080/90

Art. 6, item II: Est includa no campo de atuao do Sistema nico de Sade, a participao na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico. Art. 32, III: As aes de saneamento bsico que venham a ser executadas supletivamente pelo Sistema nico de Sade, sero financiadas por recursos tarifrios especficos e outros da Unio, Estados, DF, Municpios e em particular, do Sistema Financeiro de Habitao SFH.

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3. RESPONSABILIDADES E OBRIGAES DAS TRS

ESFERAS DE GOVERNO COM A EMENDA CONSTITUCIONAL N. 29/2000
UNIO At o exerccio financeiro de 2004, a Unio dever aplicar: No ano 2000, o montante empenhado em aes e servios pblicos de sade em 1999 acrescido de, no mnimo, 5% Do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto PIB (inflao + variao real do PIB). ESTADOS At o ano 204, os estados devero estar aplicando em aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 12% da base de clculo composta: Da soma das suas receitas ICMS IPVA Imposto de transmisso causa mortis e doao de bens e direitos Imposto de renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos, inclusive por suas autarquias e fundaes Transferncia do Fundo de Participao dos Estados (FPE) Transferncia de 10% do IPI sobre exportaes. Com a deduo das transferncias entregues aos Municpios 50% do IPVA 25% do ICMS 25% do IPI sobre exportaes recebido da Unio MUNICPIOS At o ano 2004, os Municpios devero estar aplicando em aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 15% da soma das seguintes receitas: ISS IPTU Imposto de transmisso inter vivos Imposto de renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos, inclusive por suas autarquias e fundaes.
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4. O PLANO DE SADE DE TODOS OS BRASILEIROS

Servios prestados em 1999 pelo SUS (Municpios, Estados, DF e Unio): 1,5 bilho de atendimento ambulatriais, dos quais 300 milhes de consultas mdicas. 12,5 milhes de internaes hospitalares (mais de 80% de todas as internaes do pas). 2 milhes e 600 mil partos, e 660 mil cesarianas. 50 milhes de vacinas. 5 milhes e 600 mil sesses de hemodilise (a quase totalidade realizada no pas). Atuao de 6 mil equipes de Sade de Famlia em 2 mil Municpios. Atuao de 120.000 Agentes Comunitrios de Sade em 4 mil Municpios. Todas as aes de vigilncia epidemiolgica contra as endemias e epidemias. Todas as aes de vigilncia sanitria de alimentos, medicamentos, meio ambiente e outras. Controle de todas as endemias, como a tuberculose, malria, dengue, hansenase, aids, mal de Chagas e outras. Realizao de 85% dos procedimentos de alta complexidade e custo no pas: Transplantes 21.162 Dirias de UTI 2 milhes Cirurgias Cardacas 151.146 Tomografias 740 mil Neurocirurgias, Ressonncias, Medicina Nuclear e outros.

Administrao do Plano:

Preo por pessoa - R$ 17,00 mensais Preo para a empresa Brasil - R$ 33 bilhes anuais. Clientela - 164 milhes de brasileiros (toda a populao).
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 Antes de nascer a criana j esta segurada e assim permanece

toda a vida. Sem qualquer carncia para sua utilizao. Sem excluso de nenhuma doena preexistente, como aids, tuberculose, mal de Hansen, cncer, doena mental e outras. Atua na preveno e cura das doenas. Mantinha em 1992 (dados do IBGE) cerca de 537.688 profissionais de sade nos servios pblicos (acrescidos de 198.132 administrativos) e 496.680 nos servios privados (acrescidos de 206.208 administrativos), dos quais, pelo menos 70% so contratados e conveniados pelo Gestores do SUS.

H plano de sade igual? H plano de sade mais eficiente do que o Sisitema nico de Sade? No h plano mais eficiente, com to poucos recursos. Nota dez para a eficincia. Mas, e a eficcia? E a efetividade dos resultados e do impacto na sade da populao? RECURSOS TOTAIS NA SADE (R$ BILHES) Estimativas do Ano Base de 1998

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RECURSOS PERCAPITA

(*) Base de clculo: populao de 161.790.311 de 1998, segundo o IBGE (**) Base de clculo: populao de 40.000.000 de consumidores dos planos de seguros privados de sade. O percapita destes consumidores eleva-se a R$ 831,6 (625,0 + 207,6) quando se leva em conta que continuam usurios do SUS, utilizando servios de mdia para alta complexidade, especialmente quando no cobertos pelos planos e seguros privados, mas tambm os cobertos, no caso de servidores de sade e outros, quando cobertos.

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ANEXO II ACESSO E UTILIZAO DE SERVIOS DE SADE

PESQUISA SUPLEMENTAR DA PNAD/IBGE 1998 CONVNIO IBGE MINISTRIO DA SADE (DEMANDA AOS SERVIOS DE SADE PBLICOS E PRIVADOS) SNTESE A 71,2% da populao (112,6 milhes) j tinha em 1998, um servio de sade regular, com a seguinte distribuio:

Posto ou Centro de Sade Ambulatrio de Hospitais Consultrio Particular Consultrio de Clnica Pronto-Socorro Farmcia Ambulatrio de Empresa ou Sindicato

41,8% 21,5% 19,7% 8,3% 4,8% 2,2% 1,5%

B 28,8% da populao (45,5 milhes) ainda no tinha em 1998, um servio de sade regular(*). Na sade bucal, 18,7% nunca havia consultado dentista. C 25% da populao brasileira (38,7 milhes), usuria de planos e seguros privados de sade, dos quais, 25% (9,7 milhes), de planos de assistncia a servidores pblicos. D Das 20,5 milhes de pessoas que procuraram servios de sade nos 15 dias anteriores pesquisa: 20,09 (98%) foram atendidas. - Destas, 49,3% no SUS 35,8% nos planos e seguros privados. - Exames de rotina, preveno e vacinao (37,3%), doenas (33,5%) e dentista (10,9%).

410 mil (2%) no foram atendidos.

- Destes, 45,6% por falta de senha ou vaga, e 28,6% por falta de mdico.
(*) Em prxima pesquisa este percentual dever acusar queda, inclusive por conta da signifitiva intensificao do PACS e PSF em 98, 99 e 2000.

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E Das 137,6 milhes de pessoas que no procuraram servios de sade nos 15 dias anteriores pesquisa: 132,1 (96%) no tiveram necessidade. 5,5 (4%) assim justificaram: - Falta de dinheiro (32,5%) - Distncia/Transporte (17,0%) - Demora em atender (13,0%) - Desajuste de horrios (9,9%). F 11 milhes de pessoas foram internadas uma ou mais vezes no ano anterior pesquisa (taxa de 6,9% da populao). Considerando s a ltima internao, 63,1% foram realizadas no SUS, das quais, 6,3% de consumidores de planos e seguros privados de sade. G Desigualdades e iniqidades registradas. Consultas mdicas no ano anterior pesquisa: 49,7% das pessoas de menor renda familiar e 67% das com renda familiar acima de 20 salrios mnimos. No atendimento geral, a prevalncia dos atendidos em relao procura, variou de 97,0% para os de renda familiar abaixo de 1 salrio mnimo, at 99,7% para os acima de 20 salrios mnimos. Para as pessoas atendidas nos 15 dias anteriores pesquisa, a taxa de utilizao variou de 11,4 por 100 pessoas com renda familiar baixa, a 17,1 por 100 pessoas com renda familiar acima de 20 salrios mnimos. Nas internaes as taxas invertem-se: 6,1% para os com renda familiar acima de 20 salrios mnimos, at 8,7% para os com renda familiar abaixo de 1 salrio mnimo, e 11,5% para os sem rendimentos.

EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE Ministrio da Sade SIA, Trecho 4, lotes 540/610 - CEP 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Braslia-DF, maro de 2002 OS 0275/2002

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