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ANGINA DE LUDWIG

INTRODUCCION.
Una de las urgencias en odontologa, son sin duda las infecciones cervicofaciales, cuya manifestacin clnica est representada por la Angina de Ludwig. La Angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que ms afectan la va area debido a su avance rpido y silencioso. Este padecimiento es ms frecuente en nios menores de 12 aos, aunque no es exclusivo de este grupo. Las condiciones actuales, como la administracin de inmunosupresores, las enfermedades de origen inmunitario y los trasplantes, aunadas a factores de riesgo conocidos, explican su aparicin en pacientes adultos. Su baja frecuencia dificulta el diagnstico, lo que retrasa el tratamiento oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones tempranas potencialmente mortales, en especial, en la va area. Este padecimiento fue mencionado por primera vez en 1836 por el mdico cirujano y obstetra alemn Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien lo describi como una induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que involucran los msculos de la laringe y el piso de la boca. La primera serie de casos se inform entre 1940 y 1943, y gracias al advenimiento de la era antibitica disminuy la mortalidad del 54 al 10%. Otros nombres dados a esta enfermedad, como morbus strangulatorius y garrotillo, nos recuerdan su potencial desenlace.

GENERALIDADES.
Las infecciones del tejido blando de origen odontognico, tienden a diseminarse a lo largo de los planos de menor resistencia desde las estructuras de sostn del diente afectado hasta distintos espacios virtuales de la vecindad. Por consecuencia, la inflamacin puede perforar el hueso donde ste es ms delgado y ms dbil antes de extenderse hacia reas periapicales o espacios aponeurticos profundos. Una vez que la infeccin rebasa el espacio alveolar, el infiltrado inflamatorio afecta al tejido seo de la regin vecina, lesionando el tejido vasculo-conjuntivo que rellena los espacios haversianos del hueso esponjoso, produciendo una trombosis vascular, necrosis y finalmente ostetis. Posteriormente a la destruccin sea, se produce el despegamiento del periostio y la formacin de un absceso subperistico palpable, a la altura del pice dentario involucrado.

La invasividad de este proceso permite que el exudado junto con el producto de degradacin metablica que ocurre, penetre por la superficie lisa y tensa de las aponeurosis musculares ocupando los espacios aponeurticos (mal llamados espacios virtuales) que contienen tejido conectivo laxo, el cul se destruye fcilmente cuando es invadido por una infeccin.

Los espacios aponeurticos se pueden clasificar en primarios y secundarios de acuerdo al orden en que son ocupados por el proceso infeccioso. I-Primarios: -Canino. -Bucal. -Submandibulares: (Submandibular, Submental, Sublingual) -Infratemporal. II-Secundarios: -Masetrico. -Masticatorio. -Parotdeo. -Pterigomandibular. -Faringolateral. -Retrofaringeo. -Prevertebral. La angina de Ludwig se describe como una infeccin diseminada a travs del borde posterior del msculo milohioideo a los espacios submaxilares de forma bilateral y de ah al resto de los espacios profundos del cuello. La infeccin puede originarse en el espacio submaxilar o sublingual, pero deben involucrarse ambos y el submentoniano para cumplir los criterios diagnsticos de esta entidad. Para una mejor comprensin de esto daremos una breve descripcin de estos espacios: El espacio submental se encuentra entre los vientres anteriores del msculo digstrico; entre el msculo milohioideo y la piel. El espacio submaxilar se encuentra entre el msculo milohioideo y la piel y la fascia superficial; tiene un lmite posterior abierto por lo que puede comunicarse libremente a otros espacios del cuello. El espacio sublingual se encuentra entre la mucosa oral y el msculo milohioideo. Su lmite posterior, adems del espacio submaxilar, puede comunicarse a los espacios secundarios. Este espacio est dividido en la lnea media por los msculos hiogloso y geniogloso. Las infecciones que se originan anteriores al segundo molar drenan inicialmente en el espacio sublingual, e infecciones posteriores tpicamente del segundo y tercer molares de los cuales sus abscesos apicales tienden a

perforar la corteza lingual de la mandbula debajo de la insercin del milohioideo afectando el espacio submaxilar primero.

ETIOLOGIA.
Del 70 al 95% segn diferentes autores refieren que estas infecciones se originan de enfermedad dental o periodontal. Actualmente tambin se considera un agente causal la colocacin de piercing en la cavidad bucal (principalmente en lengua). Causas dentales.
Infeccin por caries. Lesiones traumticas externa u oclusales, con inflamacin o necrosis

pulpar. Medicamentos empleados en la teraputica radicular. Instrumentacin endodntica contaminada. Presencia de infecciones por granuloma o quiste periapical. Debido a la erupcin dentaria. (Pericoronaritis). Presencia de dientes retenidos. (ms frecuente el tercer molar inferior o infeccin en el saco pericoronario). Necrosis pulpar por agentes qumicos, micro y macrotraumas. Causas periodontales (menos frecuentes) Gingivitis.
Periodontitis crnica.

Alveolitis.

CARACTERISTICAS CLINICAS. Tumefaccin dura, de tejidos acartonados, no se deprime a la presin sin fluctuaciones y dolorosa a la presin, se instaura, extiende con suma rapidez, los tejidos se gangrenan, se evidencia un lmite ntido entre los tejido comprometidos y los normales, halitosis ftida. Aspecto caracterstico de boca abierta y el suelo bucal elevado, invasin de los espacios linguales, la lengua se encuentra protruida. Afecta tres espacios aponeurticos:

Sublingual Submaxilar Submentoniano Si no se extiende bilateralmente no es una angina de Ludwing verdadera. Hay dificultad respiratoria, trastornos en la masticacin, deglucin y fonacin; salivacin ftida, sialorrea, trismo que impide la exploracin intraoral. Su origen es supramilohioideo, sin compromiso de ganglios linfticos del espacio submandibular se hace bilateral y desciende hacia la regin suprahioidea por detrs del borde posterior del musculo milohioideo. Desde aqu progresa a al espacio pterigomandibular, espacios perifarngeos o el mediastino. Hay dos espacios aponeurticos potencialmente grandes en la base de la lengua y pueden estar ambos o uno involucrado: 1. Profundo: entre los msculos geniogloso y geniohioideo 2. Superficial: entre los msculos geniohioideo y milohioideo Las complicaciones posibles son: Muerte por asfixia o por sincope reflejo Septicemia Mediastinitis Neumona por aspiracin

DIAGNOSTICO. El diagnstico de AL es clnico y radiolgico. Hay cuatro signos cardinales que deben hacer sospechar el diagnstico: Compromiso bilateral de ms de uno de los espacios cervicales. Inflamacin asociada a infiltracin serosanguinolenta ftida sin formacin franca de pus. Compromiso del tejido conectivo, fascia y msculo sin afeccin de ganglios linfticos. Extensin a travs de los planos faciales. Los pacientes tpicamente tienen antecedente de una extraccin dental reciente y/o pobre higiene oral. Los hallazgos clnicos son consistentes

con una respuesta inflamatoria sistmica asociada a una infeccin e incluyen fiebre, taquipnea y taquicardia; en algunos casos los pacientes pueden estar agitados, ansiosos u obnubilados. Sntomas clsicos son edema y dolor en el piso de la boca y cuello, disfagia, odinofagia, halitosis, dolor dentario y trismus. La ronquera, estridor, dificultad respiratoria, cianosis, voz en papa caliente (debido a edema del complejo vocal) y la posicin en olfateo deben llamar la atencin a impedir una catstrofe por obstruccin de la va area. En el examen oral, es comn la elevacin de la lengua, induracin del piso de la boca y aumento de volumen no fluctuante del rea suprahiodea; clsicamente hay edema submandibular bilateral, con marcado dolor a la palpacin y ocasionalmente enfisema subcutneo. Esta inflamacin de los tejidos blandos del cuello da a los pacientes el aspecto de cuello de toro. Es importante evitar los movimientos activos o pasivos forzados en la exploracin, por el riesgo de desencadenar un laringoespasmo obstructivo y obligar a la intubacin traqueal apresurada. Se puede recomendar una TC del cuello. El cultivo de lquido de los tejidos puede mostrar presencia de bacterias. Una cuenta 15,000 leuc/mm3 y la necesidad de drenar quirrgicamente las colecciones spticas deben alertar desde un primer momento al cirujano del posible desarrollo de complicaciones TRATAMIENTO.
1. Antibiticos en dosis masivas y terapia de apoyo. Se recomienda

altas dosis de penicilina en combinacin con metronidazol o clindamicina para cubrimiento de anaerobios. Las alternativas por el aumento de grmenes productores de betalactamasas son ampicilinas sulbactam, piperacilina tazobactam, amoxicilina calvulonato y cefotetan o carbapenems. 2. Para el manejo del edema dexametasona endovenosa en dosis de 10 mg, seguidas de dosis de 4 mg cada 6 horas por 48 hrs y adrenalina nebulizada de 1mg diluido en 5 ml de solucin salina En el estado agudo puede pensarse en una traqueostomia y si la respiracin est dificultada para mantener la va de aire. Si no hay cambios en horas, necesaria la intervencin quirrgica por dos razones: Liberacin de las tensiones de los tejidos Provisin de un drenaje (puede haber poco o mucho pus) 3. El abordaje quirrgico radical en los casos agudos se da por una incisin bajo anestesia local paralela y por dentro del borde inferior de la mandbula, se extiende la incisin hacia arriba hasta la base de la lengua en la zona submaxilar. En el rea

submentoniana la incisin se entiende a travs del musculo milohioideo hasta la mucosa bucal. Los tejidos son sondados en busca de la bolsa de pus. Para obtener la mxima liberacin de tensin tisular el cirujano no intenta suturar 4. Fasciototomias en caso necesario.

CASO CLINICO.
Paciente femenina de 29 aos de edad, consulta por clnica de cuatro das de evolucin, de dolor progresivo y disestesias en lengua con edema, tumefaccin acompaado por deterioro en la fonacin, osteomialgias y fiebre no cuantificada. Manejo con ibuprofeno. Previamente con odinofagia y otalgia de 1 semana de evolucin. Examen Fsico de ingreso a urgencias: SV: FC 129 lpm, FR 16 rpm, T 36 C, TA 135/86 mmHg, SaO2 92%. Escala de Glasgow 15 puntos. No signos de dificultad respiratoria, hidratada, afebril. Limitacin de fonacin, tolera parcialmente el decbito. Se observa apertura oral limitada de 1.5 cm., sialorrea abundante, edema de lengua dolorosa, con escaso eritema, orofaringe sin lesiones, halitosis. Tumefaccin en la regin submandilbular bilateral que se extiende a regin cervical Adenomegalias cervicales anteriores y submandibulares de 2 cm., dolorosas. Auscultacin cardiopulmonar sin agregados. No alteraciones en abdomen. No otros hallazgos positivos.

Dadas las caractersticas clnicas se hace una impresin diagnstica de Angina de Ludwing, Se inicia manejo analgsico con hidroxicodona endovenoso, hidratacin, se ordena esteroides endovenosos y se cubre con antibitico de amplio espectro con ampicilina sulbactam tras consultar con infectologa. La paciente se torna taquicardica, taquipnica, febril, con cifras de TA limtrofes, aumento de sialorrea, deterioro de la fonacin con intolerancia al decbito, se considera sepsis de tejidos blandos del cuello por Angina de Ludwing, riesgo de obstruccin de va area; por lo cual es trasladada a la UCI.

Se realiza TAC de tejidos blandos de cuello, el cual muestra expansin sublingual, de predominio derecho con alteracin de la densidad de los msculos milohioideo e hipogloso; con imagen hipodensa, mal definida, sin realce perifrico, probable causa inflamatoria, que compromete espacios sublingual, submandibular, sin colecciones definidas, adenomegalias cervicales.

Valorada por otorrinolaringologa, quienes consideran vigilancia estricta del patrn respiratorio, por el momento no indicacin de intubacin, en caso de deterioro se planteara descompartimentalizacin quirrgica de los msculos de la base de la lengua. Se deja en monitoreo hemodinmico y clnico permanente. Tras quinto da de manejo antimicrobiano, la paciente presenta notable disminucin del edema en lengua y de la tumefaccin de los tejidos blandos submandibulares, sin disfagia; se inicia tolerancia a la va oral. Cuadro sptico modulado, no deterioro de patrn respiratorio, mejora de la apertura bucal,. Los exmenes de control, reportan una disminucin del recuento leucocitario a 12.4 x 109 /L, disminucin de bandas a 3%, por lo cual se traslada a piso. Se completaron 7 das de ampicilina sulbactam IV, por evolucin satisfactoria se maneja ambulatoriamente. Se realizaron 3 hemocultivos reporte final: Negativos a los 7 das de incubacin.

CONCLUSIONES.
La Angina de Ludwing constituye una entidad potencialmente fatal, con una rpida diseminacin por continuidad ms que por diseminacin linftica, donde el compromiso de la va area constituye la principal causa de muerte. La mayora de infecciones derivan de foco odontognico como los abscesos entre 70 a 90% de los casos principalmente en el 2do y 3er molar, abscesos parafarngeos o periamigdalinos, as como se ha descrito la entidad despus de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraos (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular. Ciertos factores de riesgo como: caries dentales, trauma, anemia de clulas falciformes, desnutricin, Diabetes Mellitus, alcoholismo, e inmunosupresin, predisponen a infecciones en el espacio submandibular. Clnicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistmica, dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, adems de protrusin de la lengua con elevacin del piso de la misma e induracin blanda a la palpacin; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismo. El compromiso del espacio submandibular y con l de la va area, es sospechado en el paciente cuando ste toma la posicin de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, presenta disfona, estridor, voz de papa caliente, taquipnea, uso de msculos accesorios y mal manejo de las secreciones.No todos los pacientes requieren intubacin, sin embargo, deben

ser vigilados en cuidado intensivo, evaluando continuamente la necesidad de establecer una va area definitiva. La tomografa de cuello, constituye el estudio de imagen de eleccin para la evaluacin de esta entidad, con el fin de observar la extensin en los espacios de cuello, permite valorar tempranamente el compromiso de la va area antes de la presentacin de sntomas as como dirigir el tratamiento quirrgico en caso de ser necesario. Adems permite una valoracin ms objetiva dado que en la mayora de los casos ms de un espacio est involucrado y el examen clnico subestima la extensin de la patologa infecciosa cervical en el 70% de los casos. La radiografa de trax es til para valorar la presencia de complicaciones extra cervicales como derrame pleural o mediastinitis.