GUIA DE PRCTICA CLINICA DE ENDODONCIA

RM N

-2011/MINSA

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

Ministerio de Salud Lima-Per

2011

Gua de Prctica Clnica de Endodoncia: Direccin General de Salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011.

Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Per

MINSA, julio 2011

Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas Av. Salaverry N 801 Jess Mara Lima Per Telf. : (51-1) 3156600 http://www.minsa.gob.pe

DR. OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud

DRA. ZARELA ESTHER SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud

DRA. URSULA DESILU LEON CHEMPEN Secretaria General

DR. FERNANDO CAMPOS ALCAZAR Jefe del Gabinete de Asesores

DR. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas

DR. JIM ROMERO LLOCLLA Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal

PARTICIPANTES DE LA FORMULACION Y VALIDACION DE LA GUIA DE PRCTICA DE ENDODONCIA

SANIDAD EJRCITO PERUANO Cnel. EP CD. Jos Ricalde Olivera o Jefe del Dpto. de Odontoestomatologa del Hospital Militar Central

CD. Ana Mara Castro Barreda CD. Juan Julin Martnez

SANIDAD MARINA DE GUERRA DEL PER Cap. De Navo CD. Jorge Pastor Allende Rojas o Jefe del Dpto. de Odontoestomatologa

SANIDAD FUERZA AREA DEL PER Cnel. FAP CD. Carlos Mendiola Aquino o Jefe del Instituto de Salud Oral ISOFAP SANIDAD POLICA NACIONAL DEL PER Cnel. CD. Enrique Santillana Begazo o Jefe de la Divisin de Odontoestomatologa del Hospital Nacional Luis N. Senz

CD. Marco Gutirrez Torreblanca CD. Vctor Navarro Correa

ESSALUD CD. Luis Muro Guerrero o Sub Gerente de Servicios de Salud Extrainstitucionales

CD. Ivonne Patricia Herrera Chvez o Red Asistencial Almenara

CD. Fritz Ortiz Len o Red Asistencial Almenara

CEDUSALUD CD. Esp. Hernn Villena Martnez INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO CD. Esp. Gilmer Torres Ramos CD. Esp Rosario Loaiza de la Cruz CD. Esp Maritza Snchez Illave CD. Esp Paola Seminario Linares

CD. Esp Marlene Cadillo Ibarra CD. Esp Maura Marquqz Junco

UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

CD. Carlos San Martn Delgado

GUIAS POR PATOLOGIAS PULPAR Y PERIAPICAL

I.
K04 K040 K041 K042 K043 K044 K045 K046 K047 K048 K049

PATOLOGIAS PULPARES
ENFERMEDADES DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES PULPITIS NECROSIS DE LA PULPA DEGENERACION DE LA PULPA FORMACION ANORMAL DE TEJIDO DURO EN LA PULPA PERIODONTITIS APICAL AGUDA ORIGINADA EN LA PULPA PERIODONTITIS APICAL CRONICA ABSCESO PERIAPICAL CON FISTULA ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA QUISTE RADICULAR OTRAS ENFERMEDADES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PULPA Y DEL TEJIDO PERIAPICAL [c1]: Comentario

II. A. B. C. D. E. F. G. PULPA SANA PULPITIS REVERSIBLE K04.0 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA (SINTOMATICA) K04.01 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA (ASINTOMATICA) K04.05 NECROSIS K04.1 PIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS PIEZAS CON TRATAMIENTO PREVIAMENTE INICIADO

Esta es la clasificacin de la patologa pulpar segn CIE 10

Comentario [c2]: Este cdigo corresponde a periodontitis apical crnica

Comentario [c3]: CIE 10 K04.9: Otras enfermedades y las no especificadas de la pulpa y del tejido periapical.

III.

PATOLOGIAS PERIAPICALES A. B. C. D. E. TEJIDO PERIAPICAL SANO PERIODONTITIS APICAL AGUDA (SINTOMATICA) K04.4 PERIODONTITIS APICAL CRONICA (ASINTOMATICA) K04.5 ABSCESO APICAL SIN FISTULA (AGUDO) K04.7 ABSCESO APICAL CON FISTULA (CRONICO) K04.6

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PULPITIS REVERSIBLE I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la patologa pulpar reversible en el pas, a fin de evitar el deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias por progresin de la enfermedad. II. OBJETIVO. Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de las la patologa pulpar reversible en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias por progresin de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la patologa pulpar en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del pas para la atencin de la patologa pulpar reversible. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO: K04.0 PULPITIS

V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION.- La pulpitis reversible es una alteracin clnica que produce signos, objetivos y subjetivos indicativos de la presencia de una inflamacin leve del tejido pulpar. Si se elimina la causa la irritacin remite y la pulpa vuelve a su estado normal. Generalmente es consecuencia de una lesin de dentina con gran cavitacin que se caracteriza por que el paciente presenta dolor provocado. 5.2 ETIOLOGA Suele ser consecuencia de invasin bacteriana en los tbulos dentinarios no esclerosados. Las causas de la pulpitis reversible pueden clasificarse en: Bacterianas: Caries Mecnicas: Traumatismos, bruxismo, abrasin, atricin, inflamacin pulpar durante una preparacin cavitaria en la cual la refrigeracin fue nula insuficiente, restauraciones dentales sin control de la relacin oclusal, raspaje periodontal profundo brusco. Qumicas: Sustancias qumicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizan para limpiar, esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias que contienen los materiales para restauraciones provisionales o permanentes y los materiales de base.

5.3 FISIOPATOLOGA

Se manifiesta con fenmenos vasculares que se mantiene dentro de los mrgenes fisiolgicos. Implica que la pulpa puede recuperarse totalmente si los factores irritantes remiten o son eliminados. Los sntomas se presentan debido a que el tejido pulpar irritado reacciona ante las respuestas inflamatorias ms leves y precoces. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Mayor frecuencia en forma aguda en nios y adolescentes. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Higiene oral deficiente. Consumo prioritario de alimentacin cariognica. Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtracin de microorganismos y desarrollo de caries. Prtesis mal adaptadas que condicionan filtracin de microorganismos al interior de la estructura protsica. Preparaciones biomecnicas en las que no se consideran los principios biolgicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta de refrigeracin) Restauraciones dentales sin proteccin dentinopulpar. Restauraciones dentales en sobreoclusin. Anomalas dentales del desarrollo (geminacin, fusin, morfologa anormal). Mal posicin dentaria. Malnutricin. Discapacidad fsica y motora.

COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminucin de la funcin masticatoria y propicia una inadecuada nutricin. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extraccin de una pieza cariada con compromiso pulpar.

VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sntomas Signos: Dentina expuesta por caries, erosiones cervicales o por raspado periodontal profundo Restauraciones en mal estado Restauraciones en sobreoclusin Restauraciones sin adecuada proteccin dentino-pulpar Caries de progresin rpida Sntomas:

Dolor provocado, agudo de corta duracin (no sobrepasa los 10 segundos), generalmente por cambios bruscos de temperatura y a la masticacin, luego cesa hasta que las fibras nerviosas son estimuladas nuevamente. Respuesta pulpar normal ante pruebas de vitalidad pulpar. No evidencia de reaccin ante la percusin vertical (ausencia de compromiso periodonto apical) Dolor de corta duracin o sensacin de latigazo Restauraciones recientes sintomticas

6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico Generalmente existe presencia de caries de dentina, antecedente de restauracin en mal estado, tratamiento restaurador reciente, cspides fisuradas erosiones cervicales o raspaje periodontal profundo. Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona ms al fro que los dientes normales, y con mayor rapidez que al calor. La percusin suele ser negativa. Radiogrficamente el espacio del ligamento periodontal y la lmina dura son normales. Si hubiere imagen radiolucida compatible con lesin cariosa, esta no debera comprometer el espacio pulpar 6.2.1 Diagnstico Diferencial Pulpitis irreversible aguda crnica. 6.3 EXAMENES AUXILIARES De Imgenes Radiografa periapical y de aleta de mordida: Para evaluar la extensin de la lesin, lneas de fractura y posible compromiso periodontal. De Respuesta Pulpar Trmicas y Elctricas

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS SESIN EDUCATIVA. CODIGO CPT-CDT C0009 Enseanza mediante metodologa comunicacin interpersonal en el servicio de salud, que incluye material audiovisual fomentando as el anlisis, el dilogo y la reflexin sobre un tema identificado Con respecto a CONOCIMIENTO SOBRE ALIMENTACION SALUDABLE, DIETA NO CARIOGENICA Y HABILIDADES PARA LA VIDA, el contenido de la sesin educativa es el siguiente:

Conocer cules son los alimentos que contribuyen a mantener una adecuada salud bucodental a fin de fomentar su consumo. Instruccin y fomento de la propiedad anticariognica de la sal fluorada como medida masiva de prevencin de la caries dental. Conocer cuales son los alimentos altamente cariognicos, la frecuencia mxima en la que estos pueden ser consumidos y las medidas de higiene a adoptar en caso de el consumo de alguno de estos. Instruir con respecto a medidas de proteccin para individuos que practiquen deportes inseguros o laboren en oficios arriesgados. Fomentar la elaboracin de loncheras saludables y conocer las alternativas segn la realidad de cada regin. Fomentar la relacin que existe entre una salud bucal ptima y condiciones de vida y de desarrollo adecuadas.

SESIN DEMOSTRATIVA. CODIGO CPT-CDT C0010 Enseanza mediante metodologa de prctica demostrativa interpersonal donde la persona aprende haciendo, en el servicio de salud. Incluye el uso de material tipo maquetas y macro tipodones para la demostracin directa y explicativa de las tcnicas de cepillado y utilizacin del hilo dental. Con respecto a MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL, el contenido de las sesiones educativas y demostrativas es el siguiente: Correcta tcnica de higiene bucal, importancia del uso adecuado del cepillo e hilo dental, frecuencia del cepillado dental, instruccin sobre el empleo de dentrficos fluorados y sus indicaciones, que es la caries dental y porque se produce; todo esto con el fin de orientar a los involucrados sobre el cuidado de la salud Bucal. Es conducida por Cirujano Dentista o personal salud capacitado en el tema. FISIOTERAPIA ESTOMATOLOGICA. CODIGO CPT- CDT D0140 DEFINICION: La fisioterapia estomatolgica es el conjunto de procedimientos clnicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente. El procedimiento implica realizar la deteccin de placa bacteriana biofilm y aplicacin del ndice de Higiene Oral de eleccin. Este procedimiento permitir facilitar la visualizacin, deteccin, remocin, y control de la placa bacteriana por parte del mismo paciente, evitando as el desarrollo y generacin de todas las enfermedades relacionadas con su presencia. Se sabe que la placa bacteriana resulta invisible al ojo humano, siendo solo posible detectarla cuando se calcifica (clculo dentario sarro), por este motivo es necesario su coloracin para identificarla. PROFILAXIS DENTAL. CODIGO CPT- CDT D1120 DEFINICION.- Consiste en el pulido de las superficies dentarias con una escobilla rotatoria y pasta abrasiva para eliminar la placa bacteriana o biofilm. Para poder acceder al diagnstico visual de la denticin, las superficies libres deben estar libres de placa bacteriana. La profilaxis dental, adems de ayudar en el diagnstico de caries, cumple una funcin educativa, pues se realiza luego de la deteccin de la placa bacteriana (fisioterapia estomatolgica) por medio de la aplicacin de una sustancia reveladora con la finalidad de que tanto el paciente como el profesional, puedan identificar las zonas de mayor acmulo de placa. 6.4.2 TERAPEUTICA INDICACIONES Lesiones cariosas asociadas a dolor provocado que cesa retirado el estmulo Cuando en el examen radiogrfico existe evidencia de lesin cariosa que se extiende hasta no menos de los 2/3 de la dentina prximo a la pulpa.

10

CONTRAINDICACIONES Lesin cariosa de gran amplitud asociado a dolor espontneo de tipo pulstil exacerbado por estmulo fro y por la posicin cubital del paciente. Al examen radiogrfico existe evidencia de compromiso pulpar de la lesin cariosa. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Eliminacin del Estimulo Restauracin con materiales restauradores. Ajuste de la oclusin Sustitucin de la restauracin en mal estado por una nueva

Recubrimiento pulpar directo: CDT D3110 (por exposicin pulpar accidental mnima y asptica): Realizar el Examen Estomatolgico. Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesin cariosa, se aisla el campo operatorio y se rellena la cavidad con una pasta a base de hidrxido de calcio qumicamente puro y solucin salina o MTA (trixido de mineral agregado) Se sella hermticamente la cavidad con cemento de ionmero de vidrio para reconstruccin. Luego de 3 semanas, se retira la pasta colocada y se reemplaza por hidrxido de calcio pasta-pasta, base de ionmero de vidrio ms el material de restauracin de eleccin. Controlar la oclusin.

Comentario [c4]: Se realiza la desinfeccin con clorhexidina y Comentario [c5]:

Recubrimiento pulpar indirecto: CDT D3120. Realizar el Examen Estomatolgico. Luego de comprobar que ha sido eliminada por completo la lesin cariosa, se aisla el campo operatorio y se procede a colocar una pasta a base de hidrxido de calcio (pasta-pasta), cemento de ionmero de vidrio para base ms el material de restauracin de eleccin. Controlar la oclusin.

6.4.3 Efectos Adversos.- Ninguno 6.4.4 Signos de alarma.- Persistencia de la sintomatologa dolorosa, desprendimiento del material de recubrimiento pulpar y exposicin de la lesin al medio bucal. 6.4.5 Criterios de Alta.- Pieza con restauracin definitiva sin sintomatologa dolorosa y en funcin. 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Fracaso del recubrimiento pulpar directo e indirecto, persistencia de la sintomatologa dolorosa. Desprendimiento de la restauracin provisional.

11

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Referencia: a un establecimiento de salud implementado con servicio de radiologa oral en caso de que la patologa progrese a una condicin irreversible y sea necesario el tratamiento de conductos de la pieza. Contra referencia: al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza.

6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION

DIAGNOSTICO

RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general Asistente dental

LUGAR Y TIEMPO FORMA DE PROCEDIMIENTO OPERATORIO ATENCION A partir del nivel I-1 R.P.D R.P.I 60 min. 60 min.

Pulpitis reversible

12

6.8 FLUJOGRAMA

EXAMEN CLINICO

DIAGNOSTICO DE PULTPITIS REVERSIBLE

NO

BIOPULPECTOMIA APEXOGENESIS

SI
RETIRO DEL ESTIMULO

CON EXPOSICION PULPAR

NO
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

SI

DECIDUOS: PULPOTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA Y ALTA

PERMANENTES: RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

NO
BIOPULPECTOMIA MEJORA

SI
RESTAURACION DEFINITIVA

ALTA

13

GUIA DE PRATICA CLNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMATICA Y ASINTOMATICA I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la patologa pulpar irreversible en el pas, a fin de evitar el deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO. Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de las la patologa pulpar irreversible en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la patologa pulpar irrversible en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del pas para la atencin de la pulpitis irreversible. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.01 Pulpitis aguda (Segn AAE 2009 Pulpitis Sintomtica) K04.05 Pulpitis crnica (Segn AAE 2009 Pulpitis Asintomtica)
Comentario [c6]: debemos revisar los cdigos. Se reviso

V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Pulpitis aguda (Pulpitis sintomtica).- Es una alteracin clnica que se acompaa de signos objetivos y subjetivos que indican la presencia de una inflamacin grave del tejido pulpar. La pulpitis irreversible suele ser una secuela y una consecuencia de la progresin de una pulpitis reversible. Tambin puede deberse a un dao pulpar grave por la supresin de una gran cantidad de dentina durante el tratamiento o por la interrupcin del flujo sanguneo como consecuencia de un traumatismo o del movimiento ortodncico de los dientes. La pulpitis irreversible es un proceso inflamatorio grave que no remite aunque se suprima la causa. b. Pulpitis crnica hiperplsica (Pulpitis asintomtica).- Irritacin pulpar de bajo grado, con abundante vascularizacin, tpica de piezas jvenes, da lugar a un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa. Esta proliferacin de tejido granulo matoso se conoce como plipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio de la mucosa oral. 5.2 ETIOLOGA a. Pulpitis aguda Bacteriana: Caries de dentina profunda con compromiso pulpar.

14

Mecnica: Traumatismos, bruxismo, abrasin, atricin. preparacin cavitaria en la cual la refrigeracin fue nula insuficiente, restauraciones dentales sin control de la relacin oclusal, movimientos ortodncicos excesivos o inclusive despus de un raspaje periodontal profundo. Qumica: Sustancias qumicas que pueden irritar la pulpa, que se utilizan para limpiar, esterilizar y desensibilizar la dentina y algunas sustancias que contienen los materiales para restauraciones provisionales o permanentes y los materiales de base. b. Pulpitis crnica hiperplsica Lesin cariosa amplia, expuesta, de evolucin progresiva y lenta baja virulencia y gran capacidad de defensa del husped. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atencin odontolgica en consulta externa a nivel nacional. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Higiene oral deficiente. Enfermedad periodontal con presencia de bolsas que condicionan la instalacin de lesiones endoperiodontales. Consumo prioritario de alimentacin cariognica. Restauraciones dentales defectuosas que condicionan la filtracin de microorganismos y desarrollo de caries. Prtesis mal adaptadas que condicionan filtracin de microorganismos al interior de la estructura protsica. Preparaciones biomecnicas en las que no se consideran los principios biolgicos fundamentales. (excesiva profundidad del tallado, falta de refrigeracin) Restauraciones dentales sin proteccin dentinopulpar. Restauraciones dentales en sobreoclusin. Anomalas dentales del desarrollo (geminacin, fusin, morfologa anormal) Mal posicin dentaria Malnutricin Discapacidad fsica y motora COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos econmicamente ms inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminucin de la funcin masticatoria y propicia una inadecuada nutricin. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extraccin de una pieza cariada con compromiso pulpar.
Comentario [c7]:

15

VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y Sntomas a. Pulpitis aguda Dentina expuesta con compromiso pulpar Fracturas con exposicin pulpar Restauraciones fracturadas con recidiva cariosa Restauraciones recientes con dolor persistente a pesar del tratamiento Dolor espontneo (sin estmulos externos) Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso Dolor que puede durar desde unos minutos a varias horas Dolor prolongado a los cambios trmicos (fro o calor), que persisten aun despus de haberse retirado el estimulo. En algunas ocasiones el frio produce alivio (por la vasocontriccion y disminucin de la presin intrapulpar) Dolor que aumenta en posicin de cbito por un aumento de la presin intrapulmonar Dolor no cesa con la administracin de analgsicos. b. Pulpitis crnica hiperplsica

Comentario [c8]:

El plipo es no doloroso a la palpacin (por la poca cantidad de fibras nerviosos que contiene) Sangra fcilmente al colocarle una sonda en la cavidad.

Comentario [c9]: )

6.1.2 Criterios de Severidad: Pulpitis aguda Dolor espontneo (estado agudo) Dolor exacerbado al fro (estado agudo) Pulpitis crnica hiperplsica

Comentario [c10]:

Dolor espontneo (estado de reagudizacin) Dolor exacerbado al fro (estado de reagudizacin)

6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico Pulpitis aguda Dolor espontneo (sin estmulos externos) Dolor que puede ser intenso, sordo, localizado o difuso Dolor que puede durar desde unos minutos a varias horas Dolor prolongado a los cambios trmicos (fro o calor), que persisten aun despus de haberse retirado el estimulo Dolor aumenta en posicin de cbito por un aumento de la presin intrapulmonar Radiogrficamente se puede observar que la cmara pulpar presenta comunicacin con la lesin cariosa (imagen radiolcida).

Comentario [c11]:

16

Pulpitis crnica hiperplsica

Presencia de plipo pulpar Las pruebas trmicas y elctricas pueden dar respuestas normales. No se aprecian signos radiogrficos periapicales.

6.2.2 Diagnstico Diferencial a. Pulpitis aguda Pulpitis reversible. Necrosis Pulpar. Periodontitis apical aguda. Neuralgia del trigmino. b. Pulpitis crnica hiperplsica Hiperplasia gingival y Granuloma pigeno. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imgenes: Radiografa periapical.- Para evaluar la extensin de la lesin, lneas de fractura y posible compromiso periodontal. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA PULPITIS AGUDA Y PULPTITIS HIPERPLASICA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia Estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Pulpitis Reversible.

6.4.2 TERAPEUTICA

A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES PERMANENTES QUE HAN COMPLETADO SU DESARROLLO: BIOPULPECTOMIA D3310 : Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular Vital D3320 : Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide Vital D3330 : Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular Vital INDICACIONES Pulpitis irreversible aguda y cnica Necrosis Pulpar CONTRAINDICACIONES Pulpitis irreversible aguda, crnica y necrosis pulpar con importante destruccin coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitacin de la pieza. En el caso de fracturas verticales.

Comentario [c12]:

17

Antecedente de discracias sanguneas no controladas.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO El tratamiento de los conductos radiculares en los casos de pulpitis irreversible consiste en la remocin total de contenido pulpar con la subsiguiente conformacin y ensanchamiento del canal radicular respetando sus lmites y morfologa original para recibir el material de relleno que provea un sellado hermtico tridimensional del canal con un material biocompatible y bacteriosttico. El propsito del sellado hermtico es que interrumpa la comunicacin entre el medio bucal y el espacio periodontal a travs del canal radicular despulpado. Pasos: PRIMERA SESION Examen Estomatolgico Radiografa inicial o de trabajo de diagnstico. Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antisptico. Aplicar anestesia tpica y local infiltrativa o troncular segn el caso. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma. Eliminacin completa del tejido cariado y apertura de la cmara pulpar de acuerdo a la anatoma pulpar de la pieza dentaria a tratar Irrigacin con solucin diluida de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton) para la disolucin del contenido orgnico, asepsia y clareamiento del campo operatorio (cmara pulpar). Permeabilizacin de la va con limas K de calibres 6, 8 , 10 15 segn el caso Irrigacin del conducto radicular con solucin diluida de Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton) clorhexidina al 2%. Conductometra (-1 mm de la longitud del apice radiogrfico) Preparacin Biomecnica segn la tcnica de eleccin (apicocoronal escalonada de retroceso para biopulpectomas) Preparacin del tercio apical hasta 3 instrumentos ms del 1er instrumento que ajust en apical. Eleccin del instrumento maestro. Retroceso escalonado. Irrigacin del conducto radicular con solucin de suero fisiolgico e Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), segn el caso o clorhexidina al 2% entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Opcionalmente irrigacin con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las paredes dentinarias. Si se dan todas las condiciones ptimas (ausencia de dolor, sangrado, exudado) se proceder a la obturacin definitiva de los conductos radiculares: o Secado de conducto radicular. o Conometra (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografa periapical. o Se procede a la obturacin de los conductos radiculares segn tcnica de eleccin. (condensacin lateral y vertical convencional) o Radiografa periapical de control final Si no se logra concluir el tratamiento en la misma sesin, se proceder a lo siguiente: o Colocacin de medicacin intracanal, relleno del canal con pasta de hidrxido de calcio y suero fisiolgico) o torunda de algodn estril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). o Obturacin temporal.

Comentario [c13]: Comentario [c14]:

18

SEGUNDA SESION (en los casos que no se culmino el tratamiento en una primera sesin) Asepsia de la cavidad bucal con colutorio antisptico. Aplicar anestesia tpica y local infiltrativa o troncular segn el caso. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma.. Retiro de la medicacin intracanal o torunda de algodn e Irrigacin de conducto radicular. Continuar con la Preparacin Biomecnica segn la tcnica de eleccin (apicocoronal escalonada de retroceso para biopulpectomas) Irrigacin del conducto radicular con solucin de suero fisiolgico e Hipoclorito de Sodio al 0.5 % (Dakin), al 1% (Milton), segn el caso o clorhexidina al 2% entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Opcionalmente irrigacin con EDTA durante 1 minuto para permeabilizar las paredes dentinarias. Si se dan todas las condiciones optimas se proceder la obturacin definitiva de los conductos radiculares segn tcnica descrita en la primera sesin Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesin, se proceder a lo siguiente: o Colocacin de medicacin intracanal, relleno del canal con pasta de hidrxido de calcio y suero fisiolgico) o torunda de algodn estril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). o Obturacin temporal. TERCERA SESION (usualmente no es necesario ni conveniente emplear una tercera sesin de tratamiento) Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la pasta de obturacin temporal Irrigacin de conducto radicular. Secado de conducto radicular. Si se dan todas las condiciones optimas se proceder la obturacin definitiva de los conductos radiculares segn tcnica descrita en la primera sesin Indicar al paciente cuales son las consideraciones y cuidados de la pieza con endodoncia y realizar la referencia del paciente para la rehabilitacin de la pieza tratada de acuerdo al grado de destruccin de la pieza dental. Control cada seis meses. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO En el caso de pulpitis el tratamiento farmacolgico se basa en la prescripcin de Analgsicos-antiinflamatorios: Dolor leve a moderado: - Paracetamol, 500 mg cada 6 horas o 1gr cada 8 horas (mximo efecto). til en pacientes alrgicos al ASA, discracias sanguneas, lcera pptica. No hay interaccin medicamentosa con otros frmacos. Dolor moderado: - Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas. Contraindicado en embarazo o lactancia. - Naproxeno 250 mg cada 6 8 horas. Contraindicado en embarazo, lcera gstrica y duodenal. Dolor Severo - Diclofenaco sdico, ampollas de 75 mg cada 8 a 12 horas. Analgsico, antinflamatorio.

Comentario [c15]:

Comentario [MSOFFICE16]: REVISAR

19

El tratamiento con antimicrobianos de las diversas pulpitis solo se realizar en pacientes inmunocomprometidos de acuerdo a protocolo. - Amoxicilina 500 mg V.O. c/ 8 horas. - Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas - En caso de alergia a las penicilinas indicar eritromicina 500 mg. VO. Cada 6 a 8 horas.F Este se podr realizar en una o mas citas segn el criterio del profesional B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS VITALES CON APICES INMADUROS: APICOGNESIS O APICOFORMACION. CODIGO CPT CDT D3353 INDICACIONES En caso de una pequea exposicin pulpar accidental durante la preparacin de una cavidad, el tratamiento preferido debe ser la proteccin pulpar directa. Si hay exposicin pulpar amplia como consecuencia de la remocin de la dentina cariada o de fractura coronaria est indicada la pulpotoma. En caso de una pequea exposicin accidental en dientes con pulpa sana est indicada la proteccin pulpar directa del tejido expuesto. La pulpotoma tambin se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien al examen clnico alteraciones reversibles. Entre los tems que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para decidir la realizacin de una pulpotoma se cuentan:

Comentario [c17]: Precisar el numero de dias

La coloracin del tejido expuesto, La intensidad de la hemorragia posterior a la exposicin, La consistencia del tejido pulpar de la cmara, La intensidad de la hemorragia proveniente de los filetes de la pulpa radicular, cuando se remueve la porcin coronaria de la pulpa.

Si la exposicin pulpar de un diente permanente joven es de tamao considerable o de mucho tiempo de evolucin, de forma que la pulpa coronal (aunque no la radicular) se encuentra infectada o con pocas posibilidades de conservar la vitalidad Una mayor espera o demora en la apicognesis conlleva al peligro de la calcificacin del conducto que complicar la obturacin definitiva del canal.

CONTRAINDICACIONES Movilidad dentaria patolgica. Presencia de fstula. Reabsorcin radicular interna o externa. Tumefaccin. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: La Apexognesis consiste en creacin de un entorno para que la pulpa dental pueda continuar con su formacin apical y lateral de la raz .Por ello, es esencial la preservacin de la pulpa dental radicular en presencia de una exposicin coronal a caries o traumtica. Se define como el desarrollo final radicular fisiolgico, est indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales: 1. La pulpa no est irreversiblemente inflamada 2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto. Esto involucra una remocin de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formacin apical normal.

20

El contenido celular rico y la vascularizacin de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curacin. PASOS: Examen Estomatolgico Diagnostico clnico radiogrfico del estado pulpar. Anestesia tpica y local Aislamiento absoluto y desinfeccin del campo operatorio Retirar el tejido cariado si existe Acceso cameral .Usar alta velocidad con buena refrigeracin para minimizar el dao que ocasione el incremento de temperatura .Utilizar fresas redondas estriles N2 o 3 de diamante para el acceso a cmara pulpar eliminando solamente techo y fresas cilndricas en punta roma para ampliar la cavidad (fresas Endo-Zeta). Tener cuidado en molares de no daar el delgado piso cameral con la fresa a fin de prevenir una posible perforacin de la furca.

Extirpacin de la pulpa cameral con curetas afiladas. Tener cuidado en no dejar fragmentos pulpares o espculas dentinarias sobre el tejido recortado que puedan interferir con el buen control del sangrado. Control de la hemorragia con torundas de algodn estriles y hmedas comprimiendo ligeramente los muones pulpares por 3 a 5 minutos. Las paredes pulpares deben limpiarse igualmente con torundas humedecidas en solucin salina o agua destilada. Relleno de la cavidad con una pasta a base de hidrxido de calcio polvo-lquido o colocacin de asociacin de antibitico-corticoide (otosporn) ms obturacin provisional hasta una segunda sesin. A las 24 horas se retira la medicacin y se coloca la pasta de hidrxido de calcio polvo-lquido o MTA (trioxido de mineral agregado) de 2 a 3 mm. de espesor con ayuda de un portamalgama condensado contra el muon pulpar. Colocacin de una obturacin provisional. La cavidad coronaria debe obturarse preferentemente con un cemento de ionmero de vidrio de restauracin, de tal manera que garantice su permanencia durante todo el periodo que requiera el proceso de conformacin del tercio radicular inmaduro. Control de la oclusin. Radiografa control. Es importante que esta radiografa sea tomada con la angulacin correcta y procesada convenientemente a fin de que refleje el estado real del desarrollo del diente en el momento final de la pulpotoma. Servir para comparar la evolucin del tratamiento a travs de los futuros controles. Controles peridicos semestrales hasta evidenciar la culminacin de desarrollo apical y continuar con la obturacin convencional del conducto radicular.

Comentario [c18]:

C. TRATAMIENTO DE CONDUCTO PARA PIEZAS VITALES EN DIENTES DECIDUOS PULPOTOMIA. CODIGO CPT CDT: D3220 INDICACIONES Piezas temporales con diagnstico de pulpitis irreversible con la posibilidad de recibir una restauracin definitiva posterior (restauracin con Ionmero de vidrio corona de acero) CONTRAINDICACIONES Diagnstico de necrosis pulpar Imposibilidad de restauracin de la pieza por amplia destruccin (indicacin: exodoncia)

21

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar para piezas dentales temporales con caries profunda y diagnstico de pulpitis irreversible aguda crnica el cual consiste en la eliminacin de la pulpa cameral con el cosiguiente apsito de una pasta a base de Hidrxido de calcio. PASOS

Examen Estomatolgico Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular segn el caso. Radiografa de diagnstico Realizar aislamiento absoluto Eliminacin del tejido carioso Remocin del techo de la cmara pulpar Eliminacin de la pulpa cameral con una cureta grande afilada. Lavar y secar la cmara pulpar Irrigar la cmara pulpar con agua estril o solucin salina Secar y controlar la hemorragia con torundas estriles. Rellenar la cmara pulpar con una pasta a base de hidrxido de calcio qumicamente puro y solucin salina. Colocar una base de cemento de Ionmero de vidrio. Restaurar la pieza dentaria segn el caso. Control radiogrfco posoperatorio.

NOTA:

En caso de diente permanente joven, aplicar Hidrxido de Calcio, antes de colocar la base de Ionmero de vidrio. La Pulpotoma debe realizarse en una o dos citas, segn sea el caso.

6.4.3 Signos de Alarma: Dolor a la masticacin. Dolor a los cambios de temperatura. Dolor al inclinar la cabeza. Dolor a la percusin. 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO a. Biopulpectoma

Agudizaciones endodnticas: Dolor e inflamacin post operatoria que puede suceder posterior a la instrumentacin y obturacin endodntica. Se realizar tratamiento farmacolgico y/o quirrgico. Conductos Atrsicos o Calcificados: Se realizar la exploracin con limas de calibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara la posibilidad de ciruga periapical o exodoncia. Sobreinstrumentacin o subinstrumentacin Falsas vas, transportacin del foramen, escalones, perforaciones Fractura de la pieza dentaria Sobreobturacin, sobreextensin o Subobturacin: Deficiencia en la obturacin lo cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfeccin. Se realizara la desobturacin y retratamiento. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal Fractura de Instrumentos: Se realizar retiro del fragmento sobrepase. Si no es posible y no hay silencio clnico se evaluar la posibilidad de ciruga periapical o exodoncia.

22

Si persistiera los signos y sntomas se realizara la evaluacin para proceder a su exodoncia o apicectomia de la pieza dental tratada. Complicaciones por la morfologa del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatologa.

b. Apexognesis

Se presentan cuando no se ha realizado un buen diagnstico y en el cual puede haber dolor agudo, edema, lo cual condiciona al fracaso en la induccin del desarrollo apical. Desprendimiento de la restauracin provisional con exposicin pulpar al medio bucal.

c. Pulpotoma Fractura de la pieza dentaria. Lesin de furca. Laceracin gingival durante el aislamiento absoluto. 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA a. Biopulpectoma Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz el tratamiento de conductos. b. Apexognesis Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz la apexognesis. c. Pulpotoma Desde el I nivel de atencin a establecimientos de salud con capacidad resolutiva tcnica profesional para el manejo de nios. De ser necesario el empleo de sedacin, referir a establecimientos del III nivel de atencin. La contra referencia se realizar al establecimientos de salud de origen para la restauracin de la pieza.

23

6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION

RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general, CD. Especialista en Carieloga y Endodoncia Pulpitis irreversible aguda Pulpitis irreversible crnica hiperplsica Asistente dental Cirujano Dentista general, CD. Especialista en Carieloga y Endodoncia, CD. Especialista en Odontopediatra Pulpotoma Asistente dental LUGAR Y FORMA DE ATENCION TIEMPO OPERATORIO

DIAGNOSTICO

PROCEDIMIENTO

Biopulpectoma Segn disponibilidad de equipo de rayos X y capacidad Apexognesis tcnica del recurso humano

60 min. por sesin:Uniradicular: 60 a 120 min. Multiradicular: 60 a 180 min

60 min.

60 min.

24

6.8 FLUJOGRAMA

EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICO DE PULPITIS IRREVERSIBLE

NO

PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO NECROSIS PULPAR: -TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES APEXIFICACION PULPECTOMIA

SI

TIPO DE DENTICION

DENTICION PERMANENTE

DENTICION DECIDUA

RIZOGENESIS COMPLETA

NO

PULPOTOMIA
APEXOGENESIS

SI
BIOPULPECTOMIA

CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL

REHABILITACION DE LA PIEZA

EXODONCIA

ALTA

25

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO NECROSIS DE LA PULPA I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la necrosis pulpar en el pas, a fin de evitar el deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO. Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la necrosis pulpar en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del pas para la atencin de la necrosis pulpar. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.1 Necrosis pulpar V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Necrosis pulpar.- Cese de los procesos metablicos pulpares. Es la evolucin de una pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier circunstancia que origine interrupcin prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar puede ser total o parcial (ms comn en dientes multirradiculares). 5.2 ETIOLOGA a. Necrosis pulpar.-Como consecuencia de cualquier dao a la pulpa, tales como bacterias y sus toxinas, de las lesiones cariosas con compromiso pulpar directo o indirecto, pudiendo deberse tambin a traumas de la pieza dentaria fracturas coronales que comprometen la salud del complejo dentino pulpar. 5.3 FISIOPATOLOGA Puede ser asptica (necrosis pulpar) por traumatismos o sptica (gangrena pulpar) por invasin bacteriana. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atencin odontolgica en consulta externa a nivel nacional. Segn reportes del MINSA la patologa peripical constituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria.

26

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES a. Necrosis pulpar Adems de las descritas para la Pulpitis irreversible se mencionan: Prcticas deportivas inseguras, arriesgadas, traumatismos, etc. Condiciones laborales inseguras COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos econmicamente ms inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminucin de la funcin masticatoria y propicia una inadecuada nutricin. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extraccin de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sntomas a. Necrosis pulpar Presencia de caries con aparente compromiso pulpar. Evidencia de traumatismo oclusal u antecedentes de traumatismo dental. Presencia de fstula a nivel del pice dentario o bolsa periodontal de trayecto estrecho relacionado que comunica el foramen apical con el surco gingival. En casos crnicos cambio de color en la corona y en casos reagudizados dolor espontneo. 6.1.2 Criterios de Severidad a. Necrosis pulpar Dolor espontneo. 6.1.3 Complicaciones a. Necrosis pulpar Infeccin sobre agregada Procesos infecciosos derivados de la pulpa (patologa periapical)

27

6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico a. Necrosis pulpar

En la palpacin y la percusin la respuesta es negativa, (a no ser que exista una inflamacin periapical concomitante). Las pruebas de vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede existir respuesta positiva ante el estmulo trmico de calor. En el examen radiogrfico se puede observar que la cmara pulpar presenta comunicacin con la lesin cariosa (imagen radiolucida). Puede existir evidencia de lesin periapical. (imagen radiolcida a nivel periapical).

6.2.2 Diagnstico Diferencial a. Necrosis pulpar Pulpitis irreversible crnica 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluar presencia de lneas de fractura. Radiografa panormica. Radiografa oclusal. Tomografa computarizada. Pruebas de vitalidad Test de respuesta pulpar (pruebas trmicas y elctricas). Pruebas trmicas y elctricas para corroborar ausencia de vitalidad pulpar. Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, con Cirujano Dentistas especialistas en Carieloga y Endodoncia. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NO VITALES D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No Vital D3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No Vital D3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital INDICACIONES Necrosis Pulpar con o sin lesin periapical CONTRAINDICACIONES Pieza dentaria con diagnstico de necrosis pulpar con importante destruccin coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitacin de la pieza. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO El tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar consiste en la remocin total de contenido pulpar con la subsiguiente desinfeccin (en el caso de necrosis pulpar) y conformacin del canal radicular para recibir el material de relleno que provea un sellado hermtico tridimensional del canal con un material

28

biocompatible y bacteriosttico. Esto es con el propsito de crear un sellado hermtico que interrumpa la comunicacin entre el medio bucal y el espacio periodontal a travs del canal radicular despulpado. PRIMERA SESION

Examen Estomatolgico Radiografa inicial o de trabajo de diagnstico. Aplicar anestesia tpica y local infiltrativa o troncular segn el caso. Aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma. Remocin completa de la caries y apertura de la cmara pulpar de acuerdo a la pieza dentaria. Irrigacin para la disolucin del contenido orgnico, asepsia y clareamiento del campo. Neutralizacin del contenido sptico como parte de preparacin biomecnica segn la tcnica de eleccin (coronoapical con doble ensanchamiento para necropulpectomas) Irrigacin del conducto radicular con suero fisiolgico e Hipoclorito de Sodio al 2.5% o al 5.25% (soda clorada) segn el caso). Conductometra. Preparacin biomecnica escalonada o de retroceso. Irrigacin del conducto radicular con solucin de suero fisiolgico e Hipoclorito de Sodio al 2.5% o al 5.25% (soda clorada) segn el caso) o entre cada instrumento de trabajo. Secar el conducto radicular con puntas de papel. Colocacin de medicacin intracanal en caso de no concluir la obturacin del conducto, relleno del canal con pasta de hidrxido de calcio y suero fisiolgico). Solo se coloca la medicacin intracanal si la preparacin biomecnica del conducto ha concludo. Obturacin temporal. Para los casos de absceso periapical, es necesario establecer la va de drenaje inmediato a travs del conducto y mucosa (de ser necesario), adems de controlar la reaccin sistmica. Inmediantamente despus continuar con el tratamiento de necropulpectoma con la tcnica corono-apical de eleccin. En casos severos puede ser necesario poner la pieza dentaria en suboclusin y prescribir antibioticoterapia.

SEGUNDA SESION Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la pasta de obturacin temporal Irrigacin de conducto radicular. Secado de conducto radicular. Conometra (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografa periapical. Opcionalmente irrigacin con EDTA por 1 min, secar y adems se puede realizar una irrigacin final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3 min. Si se dan todas las condiciones ptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado) se proceder a la obturacin definitiva de los conductos radiculares: o Secado de conducto radicular. o Conometra (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografa periapical. o Se procede a la obturacin de los conductos radiculares segn tcnica de eleccin. (lateral y vertical convencional)

29

o Radiografa periapical de control final Si no se logra concluir el tratamiento en esta sesin, se proceder a lo siguiente: o Colocacin de medicacin intracanal en caso de no concluir la obturacin del conducto, relleno del canal con pasta de hidrxido de calcio y suero fisiolgico) o torunda de algodn estril impregnada en paramonoclorofenol alcanforado (PMCFA). o Obturacin temporal. En presencia de supuracin persistente se recomienda el uso de medicacin intracanal a base de hidrxido de calcio y PMCFA entre 72 horas y 1 semana. Obturacin provisional

TERCERA SESION (depender de la evolucin del tratamiento) Aislamiento absoluto del campo operatorio. Retiro de la medicacin intracanal. Irrigacin de conducto radicular. Secado de conducto radicular. Conometra (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografa periapical. Opcionalmente irrigacin con EDTA por 1 min, secar y adems se puede realizar una irrigacin final del conducto radicular con clorhexidina al 2% por 3 min. Si se dan todas las condiciones ptimas (ausencia de dolor, sangrado y exudado)se proceder a la obturacin definitiva de los conductos radiculares: o Secado de conducto radicular. o Conometra (cono principal de gutapercha del mismo calibre que el instrumento maestro) Toma de radiografa periapical. o Se procede a la obturacin de los conductos radiculares segn tcnica de eleccin. (lateral y vertical convencional) Radiografa periapical de control final Obturacin provisional Indicaciones al paciente sobre cuidados de la pieza con endodoncia Restauracin o rehabilitacin de acuerdo a la destruccin de la pieza dental. Control cada seis meses durante 2 aos. TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIBIOTICOTERAPIA COMO COADYUDANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA NECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICAL Los antibiticos ms utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodncico son: Amoxicilina 500 mg V.O. cada 8 horas, Penicilina G Sdica 2 a 3 millones u cada 4 o 6 horas dependiendo de la gravedad. Penicilina Clemizol 1000.000 unidades cada 12 horas V.I.M., Clindamicina VO 300mg c/8 h, Clindamicina V.E.V. 600mg cada 6 u 8 horas ms Ciprofloxacino 200mg cada 12 h V.E.V. B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR EN PIEZAS PERMANENTES INMADURAS APEXIFICACION. CODIGO CPT CDT D3351 INDICACIONES Dolor a la percusin vertical horizontal, constante y nocturno.
Comentario [MSOFFICE19]: REVISAR

30

Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicacin con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesin no sangra o existe un sangrado leve de color marrn parduzco. Radiografa periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. Rizognesis incompleta.

CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauracin de la pieza por amplia destruccin (indicacin: exodoncia) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado su desarrollo apical con diagnstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exresis de la pulpa cameral y desinfeccin de la porcin radicular hasta 2 mm antes del pice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta a base de Hidrxido de calcio ms vehculo oleoso y pasta LyC; y el posterior sellado hermtico de la cavidad con cemento de ionmero de vidrio mientras se espera a la formacin de una barrera apical calcificada. PASOS

Examen Estomatolgico Radiografa de diagnstico Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular segn el caso. Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizar aislamiento relativo Eliminar la lesin cariosa Retirar el techo de la cmara pulpar Eliminar la pulpa cameral con una cureta de dentina afilada Lavar y secar la cmara pulpar Irrigar la cmara pulpar con agua estril o solucin salina Tomar radiografa de conductometra con una lima de calibre N 20, 25 30 a 3 mm antes del pice radicular. Instrumentar el conducto hasta dos calibre ms. Rellenar el conducto con una medicacin intracanal a base de pasta de hidrxido de calcio ms vehculo oleoso y pasta LyC. Sellar hermticamente la cavidad con ionmero de vidrio para reconstruccin. Controlar radiogrficamente hasta evidenciar la formacin de una barrera apical para posteriormente realizar la obturacin convencional del conducto.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los antibiticos ms utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodntico son: Primera lnea: Penicilinas y macrlidos Segunda lnea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas. Tercera lnea: Asociaciones de antibiticos.

C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR EN DIENTES DECIDUOS - PULPECTOMIA

31

CODIGOS CPT CDT: D3230: Pulpectoma Anterior Diente Deciduo D3240: Pulpectoma Posterior Diente Deciduo DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezas temporales con diagnstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exresis de la pulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del pice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidrxido de calcio y sellado hermtico de la cavidad con cemento de ionmero de vidrio. INDICACIONES Dolor a la percusin vertical horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicacin con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesin no sangra o existe un sangrado leve de color marrn parduzco. Radiografa periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauracin de la pieza por amplia destruccin (indicacin: exodoncia) Rizlisis mayor a los 2/3 de su longitud original PASOS

Examen Estomatolgico Radiografa de diagnstico Aplicar anestesia local infiltrativa o troncular segn el caso. Realizar aislamiento absoluto, si las condiciones lo permiten, sino realizar aislamiento relativo Eliminar la lesin cariosa Retirar el techo de la cmara pulpar Eliminar la pulpa cameral con una cureta grande. Lavar y secar la cmara pulpar Irrigar la cmara pulpar con agua estril o solucin salina; La jeringa desechable es ideal para este fin. Tomar radiografa de conductometra con una lima de calibre N 20, 25 30 a 3 mm antes del pice radicular. Instrumentar el conducto hasta dos calibre ms. Rellenar el conducto con una pasta a base de oxido de zinc y eugenol (hasta menos de 3mm. del pice radicular) Sellar hermticamente la cavidad con ionmero de vidrio para reconstruccin.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los antibiticos ms utilizados en el manejo de los abscesos de origen endodntico son: Primera lnea: Penicilinas y macrlidos Segunda lnea: Cefalosporinas, lincosamidas, tetraciclinas y quinolonas. Tercera lnea: Asociaciones de antibiticos. 6.4.3 Criterios de Alta a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Pieza dental asintomtica (silencio clnico).

32

Pieza restaurada y en funcin. Evidencia radiogrfica de regresin de la patologa periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento).

b. Apexificacin Pieza dental asintomtica (silencio clnico) Evidencia radiogrfica de formacin de barrera apical y culminacin del tratamiento endodntico convencional. c. Pulpectoma Pieza dental asintomtica (silencio clnico) Pieza restaurada y en funcin. Evidencia radiogrfica de regresin de la patologa periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento) 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Agudizaciones endodncicas: Dolor e inflamacin post operatoria que puede suceder posterior a la instrumentacin y obturacin endodncica. Se realizar tratamiento farmacolgico y quirrgico. En el caso que en los controles posteriores persistiesen los sntomas, se proceder al retratamiento de la pieza, y si la sintomatologa dolorosa persistiese o exista alguna dificultad para el retratamiento, se proceder, como medida complementaria, realizar la ciruga apical ya sea curetaje apical apicectoma (segn el caso) de la pieza o como recurso final la exodoncia de la pieza dental que result en fracaso. Conductos Atrsicos o Calcificados: Se realizar la exploracin con limas de calibre 6,8 10. Si no es posible localizar o tratar los conductos se evaluara la posibilidad de ciruga periapical o exodoncia. Sobreinstrumentacin o subinstrumentacin Falsas vas, transportacin del foramen, escalones, perforaciones. Fractura de la pieza dentaria. Sobreobturacin, sobreextensin o Subobturacin: Deficiencia en la obturacin la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfeccin. Se realizar la desobturacin y retratamiento de los conductos. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal. Fractura de Instrumentos: Se realizar retiro del fragmento sobrepase. Si no es posible y no hay silencio clnico se evaluar la posibilidad de ciruga periapical o exodoncia. Complicaciones por la morfologa del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatologa.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz el tratamiento de conductos. b. Apexificacin

33

Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz la apexificacin. c. Pulpectoma Desde el I nivel de atencin a establecimientos de salud con capacidad resolutiva tcnica profesional para el manejo de nios. En caso de ser necesario el empleo de sedacin, realizar la referencia a establecimientos de salud del III nivel de atencin. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCION
DIAGNOSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL Y TECNICO Cirujano Dentista general, Necrosis Pulpar Patologa Periapical CD. Especialista en Carieloga y Endodoncia CD. Especialista en Carieloga y Endodoncia, CD. Especialista en Odontopediatra LUGAR Y FORMA DE ATENCION Segn disponibilidad de equipo de rayos X y capacidad tcnica del recurso humano PROCEDIMIENTO TIEMPO OPERATORIO 60 min. por sesin: Uniradicular: 60 a 120 min. Multiradicular: 60 a 180 min 60 min. 60 min. Pulpectoma

Tratamiento de conductos en piezas no vitales

Apexificacin

34

6.8 FLUJOGRAMA

EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICO DE NECROSIS PULPAR

NO

PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO PULPITIS IRREVERSIBLE: -BIOPILPECTOMIA -APICOFORMACION -PULPOTOMIA

SI

TIPO DE DENTICION

DENTICION PERMANENTE

DENTICION DECIDUA

RIZOGENESIS COMPLETA

NO

APEXIFICACION

SI
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES

PULPECTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA

CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL

REHABILITACION DE LA PIEZA

EXODONCIA

ALTA

35

GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PIEZAS PREVIAMENTE TRATADAS I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de las piezas previamente tratadas mediante terapia endodncica en el pas, a fin de evitar el deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO. Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de las piezas previamente tratadas mediante terapia endodncica en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica por edentulismo. Disminuir la morbilidad de edentulismo por fracasos de las terapias enddoncicas en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del pas para la atencin de los retratamientos enddncicos. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO Segn AAE 2009: Piezas previamente tratadas. CIE -10: Sin cdigo V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION Pieza previamente tratada.- Pieza dentaria con tratamiento radicular concluido, que al examen no manifiesta condiciones clnicas para continuar con el tratamiento rehabilitador. 5.2 ETIOLOGA FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES DIAGNSTICOS: Dentro de los errores diagnsticos tenemos que contemplar los fallos en la seleccin del caso endodntico, porque hay situaciones en las que el diente no tendra que incluirse en el plan de tratamiento rehabilitador. No pronosticar la dificultad en el tratamiento de un conducto calcificado puede llevarnos a asumir un fracaso, cuando era atribuible a una limitacin de la indicacin del caso; al igual que ocurrira al tratar un diente fisurado en el que no se haya detectado una grieta coronorradicular plenamente establecida. FRACASOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGA: El estado periapical previo es decisivo en el resultado del tratamiento endodntico. Los dientes con rarefaccin sea periapical tienen menor tasa de xito. Sjogreng y Cols. slo observaron el 86% de xito en conductos con afeccin periapical. La virulencia y riqueza del nicho ecolgico microbiano de los conductos influye de forma significativa en el pronstico final, y ms cuanto mayor sea el tiempo de

36

colonizacin. En los dientes refractarios al retratamiento se han identificado Enterococus faecalis, actnomyces israel y aracnia propinica como especies bacterianas ms prevalentes, hallndose colonizacin intensa en el cemento periapical. CAUSAS ANATMICAS Es frecuente la persistencia de sintomatologa por la existencia de algn conducto que no fue oportunamente ubicado. Casos en los que existen variaciones anatmicas que determinen una morfologa complicada de los conductos radiculares. Alteracin de la luz de los conductos por calcificaciones o reabsorciones que dificulten la limpieza y modelado de todo o una parte del sistema de conductos radiculares. FRACASOS RELACIONADOS ENDODNTICO CON LA EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

1. FRACASOS RELACIONADOS CON LA APERTURA CAMERAL: Los errores que conllevan implicaciones ms negativas son las aperturas insuficientes, siendo difcil localizar conductos accesorios; cavidades exageradamente destructivas, facilitando el fracaso de la reconstruccin endodntica por debilitamiento coronario; perforacin del suelo cameral y perforacin de las paredes axiales. 2. FRACASOS RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIN DE CONDUCTOS: Ignorar los estudios epidemiolgicos de la frecuencia de conductos accesorios en los diversos Grupos dentarios limita su bsqueda y conduce a un posible fracaso endodntico. 3. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA INSTRUMENTACIN: Los fracasos endodnticos, debido a errores en la preparacin de los conductos, pueden ser causa de iatrogenia profesional (perforaciones, escalones, obstrucciones apicales, transportacin, subinstrumentacin o sobreinstrumentacin), por accidentes operatorios (separacin de intrumentos) durante la instrumentacin por dificultades tcnicas. 4. ERRORES EN LA OBTURACIN DE CONDUCTOS: Segn Sjogren el lmite apical de la obturacin de los conductos radiculares es ms crtico que la tcnica utilizada o el sellador empleado. Los errores en la obturacin como las subobturaciones sobreextensiones o subextensiones pueden producir patologa por irritacin periodontal o periapical en el caso de las sobreextensiones del material de obturacin, o infeccin por persistencia de restos o espacios vacos en el caso de un deficiente sellado en las subobturaciones. 5. EMPLEO DE MATERIALES DE OBTURACIN: Algunos materiales de obturacin de los conductos pueden actuar como txicos o irritantes periapicales, como la endometasona, las pastas iodofrmicas, los productos de corrosin de las puntas de plata, etc. 6. FRACTURAS: Las fracturas verticales son de muy mal pronstico por lo difcil y tardo de su diagnstico. Tanto en las fracturas verticales completas o los estallidos de la porcin apical pueden producirse durante la preparacin por una instrumentacin inadecuada o durante la obturacin por condensacin lateral al hacer una presin excesiva con el espaciador. Tambin se puede producir cuando la preparacin del conducto no es uniforme y por lo tanto, el espaciador no reparte las fuerzas por todo el conducto hacindolo en un solo punto. 7. OTRAS CAUSAS

37

Lesiones endo-periodontales donde las bolsas periodontales profundas actuaran como un factor de reinfeccin del tejido periapical Trauma oclusal que prolonga la inflamacin, existiendo una relacin directa con el fracaso del tratamiento endodntico Eliminacin parcial de la lesin cariosa.

8. FRACASOS RELACIONADOS CON LA RECONSTRUCCIN POSENDODNTICA La prdida del material de restauracin temporaria, el retraso de la restauracin definitiva o la alteracin del sellado coronario de ambas restauraciones promueven la filtracin coronoapical de bacterias. 5.3 FISIOPATOLOGA La pieza tratada endodnticamente presenta condiciones de exacerbacin o mantenimiento de sus signos inflamatorios infecciosos. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS No existe un reporte a nivel nacional de la incidencia de retratamientos de conductos de piezas que han sido extradas por fracasos endodnticos. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Falta de compromiso del paciente para continuar el tratamiento rehabilitador de la pieza a tiempo. Caractersticas anatmicas de la pieza que dificultan la realizacin de un tratamiento endodntico de calidad. Patologa sistmica que afecte la salud general del paciente. Falta de destreza profesional. Trauma oclusal. COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos econmicamente ms inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminucin de la funcin masticatoria y propicia una inadecuada nutricin. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extraccin de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales.
Comentario [MSOFFICE20]: Por confirmar

38

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sntomas Piezas que luego de ser tratadas endodnticamente presentan dolor espontneo provocado, sensibilidad supuracin. Fractura de la pieza dentaria Evidencia de separacin de Instrumentos que imposibilitaron la correcta conformacin y obturacin del conducto hasta el lmite de trabajo adecuado y que adems el paciente refiere sintomatologa inflamatoria y dolorosa. Persistencia aparicin fstula. Signos radiogrficos compatibles con falsas vas, transportacin del foramen, escalones, perforaciones, sobreobturacin, sobreextensin o subobturacin acompaados con sintomatologa inflamatoria y dolorosa. Incremento de la amplitud del espacio periodontal superior a 2 mm. Falta de reparacin sea con una rarefaccin perirradicular aumento del tamao de la imagen radiolucida. Falta de formacin de lmina dura nueva. Presencia de radiolucidez sea en zonas perirradiculares en las que anteriormente no existan, incluyen radiolucidez lateral. Presencia de vacos significativos en la obturacin de los canales. Indicios de reabsorcin progresiva. Prdida de la restauracin coronal provisional, Pieza con restauracin provisional por ms de tres semanas). REVISAR EL TIEMPO 6.1.2 Criterios de Severidad Reagudizacin de los procesos infecciosos. 6.1.3 Complicaciones Imposibilidad de realizar el retratamiento endodntico de la pieza la ciruga apical complementaria de la misma. 6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico Evaluacin clnica y radiogrfica que evidencia el fracaso del tratamiento de conductos. 6.2.2 Diagnstico Diferencial Pieza con tratamiento endodntico iniciado. 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fistula y para evaluar presencia de lneas de fractura. Interconsultas: Con Cirujano Dentistas especialistas en Carieloga y Endodoncia. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA INDICACIONES

39

Piezas que luego de la evaluacin clnica y radiogrfica evidencian el fracaso del tratamiento de conductos. CONTRAINDICACIONES Pieza que ha recibido tratamiento de conductos pero que debido a sus condiciones clnicas no es posible rehacer el tratamiento radicular y que por el grado de destruccin se hace imposible realizar el tratamiento rehabilitador. RETRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LOS FRACASOS ENDODONCICOS DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Pasos: Examen estomatolgico Retiro de la restauracin provisoria definitiva. En los casos de piezas con rehabilitacin protsica, es necesario retirar la corona la restauracin intracanal. Aislamiento absoluto Aplicacin de solucin solvente de gutapercha (aceite de cscara de naranja xilol) Retiro del material obturador a travs de instrumentos manuales mediante limas de desobturacin para sistema rotatorio. En los casos donde exista fractura separacin de algn instrumento evaluar la posibilidad de retiro sobrepase del mismo. Proceder segn lo descrito en los casos de tratamiento de conductos en piezas no vitales. (punto 6.4 de la Gua de prctica clnica de necrosis pulpar) Sellado coronal Rehabilitacin de la pieza. CRITERIOS DE ALTA Silencio clnico Evidencia radiogrfica de regresin de la patologa periapical (a partir de los 6 meses de realizado el tratamiento).REVISAR COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Fracaso en el intento de retratar la pieza (evaluar la posibilidad de realizar ciruga complementaria o la extraccin de la pieza) CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A los establecimientos de salud que cuenten con Cirujano dentista especialista en Carielogia y Endodoncia.

40

GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA EL DIGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA PERIAPICAL I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la necrosis pulpar en el pas, a fin de evitar el deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica debido a la prdida de piezas dentarias. II. OBJETIVO. Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la necrosis pulpar en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria, esttica y fontica por edentulismo. Disminuir la morbilidad de la necrosis pulpar en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud del pas para la atencin de la necrosis pulpar. III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin en el mbito nacional, regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por los prestadores de salud del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CODIGO K04.4 Periodontitis apical aguda originada en la pulpa (segn AAE 2009 Periodontitis Apical Sintomtica) K04.5 Periodontitis apical crnica (segn AAE 2009 Periodontitis Apical Asintomtica) K04.6 Absceso periapical con fstula (segn AAE 2009 Absceso Periapical Crnico) K04.7 Absceso periapical sin fstula (segn AAE 2009 Absceso Periapical Crnico) V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICION a. Periodontitis apical aguda (sintomtica).- Inflamacin aguda de las fibras del periodonto apical como consecuencia de la necrosis del tejido pulpar, sin presencia de abscesos. La exaltacin de la virulencia de los grmenes, la disminucin de las defensas del sujeto y los traumatismos hacen que esta patologa periapical se reagudice y se vuelvan a manifestar los sntomas dolorosos e inflamatorio b. Periodontitis apical crnica (asintomtica).- Proceso clnico asintomtico de origen pulpar que se acompaa de destruccin e inflamacin de los tejidos periapicales. Debido a la necrosis, las piezas no responden a estmulos trmicos y elctricos. Puede apreciarse una ligera sensibilidad a la palpacin, lo que indica la afeccin de la cortical sea y la extensin del proceso a los tejidos blandos, asimismo a la percusin vertical. Histolgicamente se clasifican en granulomas quistes. c. Absceso periapical agudo.- Lesin por licuefaccin localizada. Coleccin purulenta localizada en el hueso alveolar periapical provocada por las toxinas bacterianas de una pieza dentaria con tejido pulpar necrosado. Un absceso, es una coleccin localizada de pus.

41

d. Absceso periapical crnico.- Reaccin inflamatoria a la necrosis o infeccin pulpar caracterizado por un comienzo gradual, leve o ninguna molestia y la intermitente descarga de pus a travs de una fstula. Tambin se le conoce con el nombre de: periodontitis apical supurativa, absceso perirradicular crnico, absceso periapical crnico, absceso alveolar crnico, absceso dentoalveolar crnico. Grossman lo define como "Una infeccin de poca virulencia y larga duracin, localizada en el hueso alveolar periapical y originada en el conducto radicular". 5.2 ETIOLOGA a. Periodontitis apical aguda.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar por virulencia de microorganismos e impulsin de detritus durante el tratamiento de conductos debido a una sobreinstrumentacin, extravasacin del la medicacin intracanal de los agentes irritantes y por la presencia de sellados coronales en sobreoclusin. b. Periodontitis apical crnica.- Secuela de la necrosis del tejido pulpar y suele representar una secuela de la periodontitis apical aguda. c. Absceso periapical agudo.- Extravasacin del contenido microbiano al espacio periapical a travs del foramen radicular. Se forma al aumentar los irritantes dentro del conducto radicular, en el seno de una periodontitis apical crnica incipiente o granuloma periapical preexistentes o puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una va de drenaje. Las zonas establecidas son similares a las de un granuloma periapical, con la excepcin de que hay gran cantidad de pus alrededor del pice dentario. d. Absceso periapical crnico.- Se suele desarrollar a partir de una periodontitis apical crnica, aunque tambin puede ser secundario a un absceso periapical agudo que ha encontrado una va de salida y drena a travs de la mucosa oral. 5.3 FISIOPATOLOGA Necrosis de la pulpa en la cual existe una extravasacin de las toxinas bacterianas a los tejidos periapicales con su consecuente afeccin. Puede o no existir prdida de tejido seo. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Las enfermedades pulpares constituyen el cuarto motivo de atencin odontolgica en consulta externa a nivel nacional. Segn reportes del MINSA la patologa peripical constituye del 2% al 3% del total de atenciones de consulta ambulatoria. 5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES a. Periodontitis apical aguda Traumatismos por accidentes Manipulacin del conducto (sobreinstrumentacin, medicacin intraconducto, extravasamiento de materia de obturacin) Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusin) Enfermedad periodontal b. Periodontitis apical crnica Trauma oclusal ( restauraciones definitivas con sobreoclusin)

42

Edad Estado inmunolgico

c. Absceso periapical agudo Cantidad y virulencia bacteriana Estado del husped Iatrognia d. Absceso periapical crnico Edad Estado inmunolgico COLECTIVOS SOCIOECONOMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. El tratamiento de conductos es considerado como uno de los procedimientos econmicamente ms inaccesibles. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo, subempleo contribuye al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Informacin limitada en prevencin de salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, condicionan que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad pulpar lo cual condiciona a una disminucin de la funcin masticatoria y propicia una inadecuada nutricin. Existe un alto grado de desconocimiento de que es posible evitar la extraccin de una pieza cariada con compromiso pulpar. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a servicios bsicos de agua -desage electricidad predisponen que exista alto ndice de enfermedades transmisibles y patologas bucales. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sntomas a. Periodontitis apical aguda Dolor localizado intenso (diente intocable) Sensacin de extrusin b. Periodontitis apical crnica No hay respuesta antes los estmulos trmicos y elctricos. Ligera sensibilidad a la percusin vertical. Radiogrficamente se puede observar desde la interrupcin en la continuacin de la lmina dura hasta la destruccin extensa de los tejidos periapicales e interradicualres. c. Absceso periapical agudo Asintomtico en la mayora de los casos, es detectado durante el examen radiogrfico de rutina o por presencia de trayecto fistuloso. Indoloro o ligero dolor a la percusin vertical, puede existir molestias durante la masticacin y cierto grado de movilidad. Respuesta negativa a las pruebas elctricas y trmicas.

43

Radiogrficamente se observa una imagen radiolcida difusa, sin lmites definidos que se diluye en tejido sano.

d. Absceso periapical crnico Aparicin de un flemn y formacin activa de pus que drena a travs de un trayecto sinusal. 6.1.2 Criterios de Severidad Periodontitis apical aguda y Absceso periapical agudo Disminucin del dolor intenso sin presencia de drenaje. 6.1.3 Complicaciones a. Periodontitis apical aguda Presencia de celulitis Absceso apical agudo Periodontitis apical crnica Granuloma periapical Quiste radicular b. Periodontitis apical crnica Reagudizacin del proceso. c. Absceso periapical agudo La pus retenida puede, como se dijo antes, fistulizarse, pero la descarga no solo puede hacerse hacia la cavidad oral, sino tambin hacia la piel de la cara o cuello, o hacia la cavidad nasal o seno maxilar. Puede producir un dolor leve si el trayecto fistuloso est obstruido por un coagulo o por la proliferacin del epitelio mucoso Tambin se puede observar la aparicin de adenopatas. Dolor espontneo, trismus, parestesia, rinorrea. Celulitis facial Trismus Fstulas extraorales Alteraciones al nivel hemtico Diseminacin a espacios faciales primarios y secundarios Compromiso del estado sistmico del paciente Osteomielitis Absceso periapical. Periodontitis. Fractura de raz o de la corona. d. Absceso periapical crnico

6.2 DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico a. Periodontitis apical aguda Dolor a la percusin vertical. Al examen radiogrfico no se observan alteraciones por ser un proceso agudo, en ocasiones puede existir un ligero engrosamiento del espacio periodontal. b. Periodontitis apical crnica

44

No hay respuesta tras la aplicacin de pruebas trmicas y elctricas de estmulo pulpar. Radiogrficamente se observa una imagen radiolcida de lmites bien definidos que puede o no estar circunscrita por una lnea radiopaca. ESPECIFICAR EL TAMAO

c. Absceso periapical agudo Dolor espotneo Presencia de fstulas intra o extraorales. Diseminacin a espacios faciales primarios y secundarios Compromiso del estado sistmico del paciente. d. Absceso periapical crnico Aparicin de un flemn y la formacin activa de pus que drena a travs de un trayecto fistuloso, por lo general es asintomtico. La fstula se observa clnicamente como un mameln irregular con un orificio central permeable a la exploracin por sondas o conos de gutapercha; por lo general se localiza en vestibular a pocos milmetros del pice responsable, en algunas ocasiones la fstula puede localizarse hacia palatino proveniente de un incisivo lateral superior o un primer molar superior, situndose la va de drenaje dependiente de la ubicacin del pice dentario y de las inserciones musculares bsicamente. Cuando el diente presenta una cavidad abierta, el drenaje puede hacerse a travs del conducto radicular. A las pruebas diagnsticas el diente involucrado responde negativamente y puede estar ligeramente sensible a la masticacin y percusin, en algunos casos existe un poco de movilidad. A la palpacin sobre apical puede haber ligera molestia y se puede sentir un poco de tumefaccin. Radiogrficamente por ser una lesin incluida dentro de las periodontitis apicales crnicas, evidentemente habr una imagen radiolcida asociada al diente afectado. Autores como Lasala y Grossman refieren que radiogrficamente se puede observar como una imagen radiolcida difusa de tamao variable, diferenciando a esta lesin del granuloma, explicando que en ste ltimo la imagen radiolcida es ms circunscrita. Pero ambos concluyen diciendo que hacer el diagnstico entre ellas es muy difcil. Es importante introducir un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y tomar una radiografa para confirmar el diente involucrado y sabe de donde proviene la fstula si es de una raz en especfico, del centro de la lesin o de la furcacin.
Pruebas de vitalidad Dolor espontneo Dolor a la palpacin sobre apical Dolor a la percusin Movilidad Afectacin de los tejidos blandos Radiogrficamente Negativa Ausente o leve, si la fstula se cierra Ausente o leve, si la fstula se cierra Poco o ninguno Ausente o ligera Fstula Imagen radiolcida apical difusa, cono de gutapercha

45

6.2.2 Diagnstico Diferencial a. Periodontitis apical aguda Periodontitis apical crnica, absceso apical agudo, absceso apical crnico, absceso recidivante (fnix) b. Periodontitis apical crnica Quistes globulomaxilares Quiste primordial de un mesiodens Quistes epiteliales del desarrollo Imagen radiolucida correspondiente mentoniano) c. Absceso periapical agudo Actinomicosis Estomatitis Quistes o neoplasias infectadas Abscesos de origen periodontal d. Absceso periapical crnico REVISAR 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa periapical para evidenciar compromiso periapical, para realizar examen del trayecto fistuloso en caso de presencia de fstula y para evaluar presencia de lneas de fractura. Radiografa panormica. Radiografa oclusal. Tomografa computarizada. Pruebas de vitalidad Test de vitalidad (pruebas trmicas y elctricas). Pruebas trmicas y elctricas para corroborar ausencia de vitalidad pulpar. Interconsultas: Solo en los casos de mayor complejidad o retratamientos, con Cirujano Dentistas especialistas en Carieloga y Endodoncia. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA A. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS NO VITALES CON COMPROMISO PERIAPICAL D3311: Tratamiento de Conducto en pieza Uniradicular No Vital D3321: Tratamiento de Conducto de Pieza bicuspide No Vital D3331: Tratamiento de Conducto de Pieza multiradicular No Vital INDICACIONES Necrosis Pulpar con lesin periapical CONTRAINDICACIONES Pieza dentaria con diagnstico de necrosis pulpar con importante destruccin coronaria y con compromiso del periodonto de soporte lo cual hace imposible la posterior rehabilitacin de la pieza. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

reparos

anatomicos

(agujero

46

El tratamiento de los conductos radiculares en piezas sin vitalidad pulpar y con compromiso periapical consiste en la remocin total de contenido pulpar con la subsiguiente desinfeccin y conformacin del canal radicular para recibir el material de relleno que provea un sellado hermtico tridimensional del canal con un material biocompatible y bacteriosttico. Esto es con el propsito de crear un sellado hermtico que interrumpa la comunicacin entre el medio bucal y el espacio periodontal a travs del canal radicular despulpado. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.

B. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO PERIAPICAL EN PIEZAS PERMANENTES INMADURAS APEXIFICACION. CODIGO CPT CDT D3351. REVISAR INDICACIONES Dolor a la percusin vertical horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicacin con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesin no sangra o existe un sangrado leve de color marrn parduzco. Radiografa periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. Rizognesis incompleta. CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauracin de la pieza por amplia destruccin (indicacin: exodoncia) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Tratamiento pulpar realizado en piezas permanentes que no han completado su desarrollo apical con diagnstico de necrosis pulpar, el cual consiste en la exresis de la pulpa cameral y desinfeccin de la porcin radicular hasta 2 mm antes del pice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto utilizando una pasta a base de Hidrxido de calcio ms vehculo oleoso y pasta LyC; y el posterior sellado hermtico de la cavidad con cemento de ionmero de vidrio mientras se espera a la formacin de una barrera apical calcificada. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar. C. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN LOS CASOS DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO PERIAPICAL EN DIENTES DECIDUOS PULPECTOMIA SE HACE EXODONCIA??? CODIGOS CPT CDT: D3230: Pulpectoma Anterior Diente Deciduo D3240: Pulpectoma Posterior Diente Deciduo DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO.- Tratamiento pulpar realizado en piezas temporales con diagnstico de necrosis pulpar el cual consiste en la exresis de la pulpa cameral y radicular hasta 3 mm antes del pice radicular con el cosiguiente relleno tridimensional del conducto con una pasta a base de Hidrxido de calcio y sellado hermtico de la cavidad con cemento de ionmero de vidrio. Los pasos del tratamiento son los mismos descritos en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Necrosis Pulpar.

47

INDICACIONES Dolor a la percusin vertical horizontal, constante y nocturno. Cambio de color de la corona dentaria, cavidad profunda, mal olor. Cavidad amplia, abierta y con evidente comunicacin con la cavidad pulpar que al realizar la limpieza de la lesin no sangra o existe un sangrado leve de color marrn parduzco. Radiografa periapical: se observa radiolucidez en zona periapical de pieza problema con presencia de caries y compromiso pulpar o compromiso de furca. CONTRAINDICACIONES Imposibilidad de restauracin de la pieza por amplia destruccin (indicacin: exodoncia) Rizlisis mayor a los 2/3 de su longitud original. 6.4.3 Criterios de Alta a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Pieza dental asintomtica (silencio clnico). Pieza restaurada y en funcin. Evidencia radiogrfica de regresin de la patologa periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento). b. Apexificacin Pieza dental asintomtica (silencio clnico) Evidencia radiogrfica de formacin de barrera apical y culminacin del tratamiento endodntico convencional. Reahabilitacion de la pieza. c. Pulpectoma Pieza dental asintomtica (silencio clnico) Pieza restaurada y en funcin. Evidencia radiogrfica de regresin de la patologa periapical (a los 6 meses de realizado el tratamiento) 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Agudizaciones endodncicas. En el caso de piezas permanentes maduras, que en los controles posteriores persistiesen los sntomas, se proceder al retratamiento de la pieza segn lo descrito en la Gua de practica clnica de diagnostico y tratamiento de piezas previamente tratadas. Conductos atrsicos o calcificados. Sobreinstrumentacin o subinstrumentacin Falsas vas, transportacin del foramen, escalones, perforaciones. Fractura de la pieza dentaria. Sobreobturacin, sobreextensin o Subobturacin: Deficiencia en la obturacin la cual puede causar sensibilidad postoperatoria o reinfeccin. Accidentes por sobrepase de hipoclorito de sodio al espacio periodontal. Fractura de Instrumentos: Se realizar retiro del fragmento sobrepase. Complicaciones por la morfologa del sistema de conductos que dificultan su limpieza y condicionan la persistencia de sintomatologa.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

48

a. Tratamiento de conductos en piezas permanentes maduras no vitales Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de Rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz el tratamiento de conductos. b. Apexificacin Los establecimientos de salud que no cuenten con equipo de rayos X debern realizar la referencia al establecimiento que cuente con la capacidad resolutiva de equipamiento y recurso humano capacitado. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza. En el caso de que sea necesario rehabilitar la pieza con tratamiento protsico se podr continuar el tratamiento en el establecimiento de salud donde se realiz la apexificacin. c. Pulpectoma Desde el I nivel de atencin a establecimientos de salud con capacidad resolutiva tcnica profesional para el manejo de nios. En caso de ser necesario el empleo de sedacin, realizar la referencia a establecimientos de salud del III nivel de atencin. La contra referencia se realizar al establecimiento de salud de origen para la restauracin de la pieza.

6.8 FLUJOGRAMA

EXAMEN CLINICO + EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICO DE NECROSIS PULPAR CON COMPROMISO P.A.

NO

PULPITIS REVERSIBLE: -RPD -RPI -RETIRO DE ESTIMULO PULPITIS IRREVERSIBLE: -BIOPILPECTOMIA -APICOFORMACION -PULPOTOMIA

SI

TIPO DE DENTICION

49

DENTICION PERMANENTE

DENTICION DECIDUA

RIZOGENESIS COMPLETA

NO

APEXIFICACION

SI
TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS NO VITALES

PULPECTOMIA + RESTAURACION DEFINITIVA

CONTROLES RADIOGRAFICOS HASTA COMPLETAR DESARROLLO APICAL

REHABILITACION DE LA PIEZA

EXODONCIA

ALTA

50

VII. ANEXOS 7.1 SEDACIN CONSCIENTE EN ODONTOLOGA PEDITRICA PARA REALIZAR PROCEDIMENTOS ENDODONCICOS MIDAZOLAM DSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

ORAL Dsis media (mg/Kg) Comienzo de Accin (minutos) Efecto mximo (minutos) Duracin (minutos) 0,5 20 - 30 30 45 - 60

NASAL 0,3 37 15 20 30

I. M. 0,15 7 10 25 35 60

I. V. 0,05 0,10 12 35 20 - 30

TCNICA COMBINADA MIDAZOLAM + HIDROXICINA DSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

Dsis media (mg/Kg)

MIDAZOLAM 0,5 30

HIDROXICINA 1,1 30

Comienzo de Accin (minutos) 30 Efecto mximo Duracin (minutos) 45 - 60 180 2h

Administrar primero la Hidroxicina, 30 minutos despus administrar el Midazolam. Iniciar el procedimiento odontolgico 1 h. despus.

51

7.3 RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION INSTRUMENTO PARA LA ATENCIN Y REGISTRO Para la atencin se har uso de los siguientes instrumentos: a. Historia Clnica Estomatolgica: Se har uso del formato de la Historia Clnica Estomatolgica aprobada por el MINSA y odontograma oficial para registrar los datos obtenidos durante el Examen. b. Registrar los diagnsticos segn CIE-10 y procedimientos segn CPT-CDT (Catlogo Nacional de Procedimientos Estomatolgicos) en los formatos HIS, SIS e Historia Clnica. c. Formato de Programacin: segn planes operativos locales. GESTION DEL RECURSO HUMANO Los establecimientos de salud a partir del nivel I-1 debern contar con un cirujano dentista para la ejecucin de actividades de acuerdo al componente preventivo promocional y recuperativo bsico adems de identificar los factores de riesgo a fin de establecer diagnsticos definitivos o presuntivos con la consiguiente referencia respectiva segn la capacidad resolutiva del establecimiento. Asimismo cabe precisar que es competencia de los Gobiernos Regionales en materia de salud promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad. Las especialidades reconocidas en por la Ley del Cirujano Dentista son:
I NIVEL 1.1 CD 1.2 CD 1.3 CD 1.4 CD II NIVEL 2 HOSPITALES CD Ciruga Bucal Mxilo Facial Medicina y Patologa Estomatolgica Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Odontlogo General Odontlogo General Periodoncia Periodoncia Periodoncia Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense Salud Pblica Estomatolgica Estomatologa de Pacientes Especiales Rehabilitacin Oral III NIVEL 3 INSTITUTOS CD Ciruga Bucal Mxilo Facial Medicina y Patologa Estomatolgica

Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Periodoncia Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense Salud Pblica Estomatolgica Estomatologa de Pacientes Especiales Rehabilitacin Oral

52

Los establecimientos de salud a partir del nivel de atencin I-3 y I-4 podrn contar con especialistas en Carieloga y Endodoncia. Es necesario determinar el perfil de competencias del Cirujano Dentista de acuerdo al nivel de atencin y de acuerdo a categora del establecimiento de salud. Es necesario diferenciar las atenciones segn su nivel de complejidad, especialidad y componente (preventivo, recuperativo y especializado bsico y especializado). INFRAESTRUCTURA Segn los criterios establecidos por la Norma Tcnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin (NTS N 038 MINSA/DGSP-V.01), el consultorio odontolgico deber tener un fcil acceso desde el hall de ingreso, estar ubicado en la zona denominada unidad de consulta externa y tener un rea mnima de 14m2. Deber estar ubicado de preferencia en el primer nivel y adems todo el establecimiento de salud deber estar provisto de rampas para el desplazamiento de sillas de ruedas, camillas, los pisos debern ser antideslizantes. (DS 013-2006 SA Reglamentos de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo). De contar con servicio de rayos X, ste deber estar ubicado en la unidad de ayuda al diagnstico y considerar las Normas de Proteccin Radiolgica establecidas por el IPEN. Esta sala deber disponer de un rea mnima de 25m2 (rea de control, disparo y vestidor), el rea de lectura 9m2 y el cuarto oscuro 6m2. Adems es necesario verificar la disponibilidad y ordenamiento de los ambientes con reas ventiladas e iluminadas, tener en cuenta las condiciones mximas de bioseguridad. De acuerdo al Artculo 29 del DS 013-2006 SA Reglamento de Establecimientos de Salud Servicios Mdicos de Apoyo, los establecimientos de salud deben cumplir con los requisitos requeridos para la planta fsica estando entre ellos: Instalaciones Sanitarias, elctricas, de comunicacin y otras especiales, en condiciones operativas. Vas de acceso al establecimiento y circulacin dentro del mismo que faciliten el ingreso desplazamiento de personas con limitaciones fsicas y que requieran silla de ruedas, camillas u otro tipo de ayuda. Sealizacin escrita y por smbolos, que permita la ubicacin e identificacin de los servicios, zonas de seguridad, salidas de emergencia, avisos de no fumar, de guardar silencio. Condiciones de seguridad para los usurarios y el personal que acuden al establecimiento. Pisos impermeables, resistentes, antideslizantes, secos de fcil limpieza y uniformes. La unin de paredes y muros con el piso, cielos rasos o techos que faciliten la limpieza y las condiciones de asepsia. Cielos rasos, paredes o muros impermeables, resistentes a factores ambientales, cubiertos con material lavable de fcil limpieza que posibilite del cumplimiento de las condiciones de asepsia.

53

Ascensor, cuando cuenten con mas de dos pisos y cuando se trate de hospitales, clnicas o similares.

EQUIPAMIENTO Cada establecimiento de salud, segn nivel de complejidad, deber contar en su servicio de atencin odontolgica con una unidad dental operativa y ergonmica; compresora sin aceite; instrumental de examen, operatoria, periodoncia, endodoncia y ciruga bsica, as como equipo de esterilizacin (autoclave de 22 lt. segn NTS N 038 MINSA/DGSP-V.01), lmpara del luz halgena LED, y equipo de rayos X con sus accesorios de seguridad radiolgica (mandil plomado y otros). En los casos de los servicios odontolgicos que brinden que brinden atencin especializada de endodoncia, preferentemente debern contar con motor para endodoncia mecanizada y equipo de radiovisiografa. El equipamiento debe ser especfico y exclusivo de acuerdo a cada categora teniendo en cuenta que por el nivel de complejidad, existirn establecimientos que cuenten con cirujano dentistas especialistas. El servicio de atencin odontolgica deber contar adems con material educativo visible en el ambiente de atencin, as como material informativo el cual deber ser proporcionado a cada paciente o familiar para garantizar el cumplimiento de las indicaciones prescritas e informacin impartida durante la sesin educativa. Este material deber ser elaborado considerando la interculturalidad de la poblacin, generando reflexin y apropiacin de los mensajes de salud bucal por parte del paciente. Adems deber estar provisto de los formatos de historia clnica para la atencin del paciente y las Guas de Prctica Clnica Estomatolgica. GESTIN DEL CONOCIMIENTO Se deber capacitar a todo el personal profesional y tcnico para el fortalecimiento de sus capacidades tcnicas. Este fortalecimiento a travs de capacitaciones y/o actualizaciones acadmicas deber financiado por las entidades prestadoras y formadoras de salud, gobiernos regionales y otros. Actualizacin peridica Aspectos Clnicos (02 al ao) Aspectos de gestin (02al ao) INVESTIGACIN Se promover desde todas las instancias, la organizacin y desarrollo de la investigacin cientfica dirigida a mejorar la calidad de la atencin odontolgica as como la dirigida a crear diseos y estrategias de intervencin que permitan reorientar los servicios de salud bucal dirigido a los grupos ms vulnerables (pobreza extrema).

54

7.3 RECURSOS MATERIALES 7.3.1 EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO DE ENDODONCIA I NIVEL DE ATENCION Destartarizador ultrasnico Autoclave 1.5 lt. Esterilizadora de calor seco Unidad dental completa elctrica Macri (camilla para examen dental de bebes) II Y III NIVEL DE ATENCION Destartarizador ultrasnico Autoclave 1.5 lt. Esterilizadora de calor seco Unidad dental completa elctrica Macri (camilla para examen dental de bebes)

Equipo de rayos X compatible con revelador Equipo de rayos X compatible con revelador digital digital Biombo Plomado Biombo Plomado Mandil de plomo para paciente con collar adulto Lmpara de Fotocurado LED Pieza de Mano de alta velocidad Kit de Baja Velocidad (Micromotor Contragulo Pieza de mano recta) Destilador de agua Compresora de 1 hp Estetoscopio Tensiometro Mandil de plomo para paciente con collar adulto Lmpara de Fotocurado LED Pieza de Mano de alta velocidad Kit de Baja Velocidad (Micromotor Contragulo Pieza de mano recta) Destilador de agua Compresora de 2 hp Estetoscopio Tensiometro Equipo Ortopantomografo Equipo Radiovisografo RVG Motor para Endodoncia mecanizada Camara Intra Oral

7.2.2 LISTADO DE INSTRUMENTAL EN INSUMOS POR PROCEDIMIENTO RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Espejo bucal N 5 con mango Pinza porta algodn Explorador biactivo Esptula de cemento biactiva Platina de vidrio

55

 Aplicador de cemento de Hidrxido de calcio Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Fresas diamantadas redonda Eyector de saliva Dique de goma Aguja dental Anestesia tpica Anestesia dental con o sin epinefrina MTA (trixido de mineral agregado) Hidrxido de calcio qumicamente puro Solucin salina Jeringa descartable de 5 cc Hidrxido de calcio pasta-pasta Cemento de Ionmero de vidrio para reconstruccin Cemento de Ionmero de vidrio para base cavitaria BIOPULPETOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K 1 y 2 serie (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Flexo file 1 y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Niquel titanio 1 series (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Protaper (sx, s1,s2,f1,f2,f3), en caso de utilizar tcnicas mecanizadas. Condensadores verticales y laterales Regla milimetrada Esptula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Tijera de ciruga Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS

56

Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Cnulas de aspiracin de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuas, barrera gingival) Anestesia tpica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a base de Hidrxido de calcio, ionmero de vidrio o resina epxica. Eugenol Hipoclorito de sodio al 5.25% Solucin salina o agua destilada Clorhexidina al 2% EDTA Paramonoclorofenol alcanforado Conos de gutapercha de 1 y 2 serie Conos de papel absorbente de 1 y 2 serie Platina de vidrio Mechero Ron de quemar Pelculas radiogrficas periapicales Liquido revelador y fijador radiogrfico.

APEXOGENESIS INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Esptula biactiva para mezclar cemento Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95

57

Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuas, barrera gingival) Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Anestesia tpica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja corta Solucin salina o agua destilada Platina de vidrio Pelculas radiogrficas periapicales Liquido revelador y fijador radiogrfico. MTA Hidrxido de Calcio Oxido de zinc + eugenol Ionomero de vidrio Torundas de algodn Bolitas de algodn Gasa

PULPOTOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Cureta de dentina pequea, mediana y grande Jeringa tipo crpule Arco de Young Perforador de Ainsworth Porta clamp Clamps Dique de goma Porta amalgama Esptula biactiva para mezclar cemento Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Hidrxido de calcio qumicamente puro o MTA (trioxido mineral agregado) Fresas diamantadas redonda, fisura Fresa endo Z Solucin salina Torundas de algodn estriles Cemento de ionmero de vidrio Pelculas radiogrficas periapicales Jeringa descartable de 5 cc. Platina de vidrio

58

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS EN PIEZAS PERMANENTES MADURAS CON NECROSIS PULPAR Y PATOLOGIA PERIAPICAL INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K 1 y 2 serie (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Flexo file 1 y 2 a serie (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Niquel titanio 1 series (21, 25, 28 0 31 mm segn corresponda) Limas Protaper (sx, s1, s2, f1, f2, f3), en caso de utilizar tcnicas mecanizadas. Condensadores verticales y laterales Regla milimetrada Esptula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Tijera de ciruga Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Cnulas de aspiracin de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Anestesia tpica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Cemento a base de oxido de Zinc tipo Grossman u otro cemento sellador a base de Hidrxido de calcio, ionmero de vidrio o resina epoxica. Eugenol Hipoclorito de sodio al 5.25% Solucin salina o agua destilada Clorhexidina al 2% EDTA Paramonoclorofenol alcanforado Conos de gutapercha de 1 y 2 serie

59

Conos de papel absorbente de 1 y 2 serie Platina de vidrio Mechero Ron de quemar Pelculas radiogrficas periapicales Liquido revelador y fijador radiogrfico.

APEXIFICACION INTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares Limas K N 25, 30, 35 Regla milimetrada Esptula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Eyector de saliva Cnulas de aspiracin de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuas, barrera gingival) Anestesia tpica Aguja dental Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Solucin salina Platina de vidrio Pelculas radiogrficas periapicales Liquido revelador y fijador radiogrfico. Hidrxido de calcio qumicamente puro Pasta LyC

60

Torundas de algodn estriles Cemento de ionmero de vidrio

PULPECTOMIA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y nio) Limas K N 25, 30, 35 Regla milimetrada Esptula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Cnulas de aspiracin de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuas, barrera gingival) Anestesia tpica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja dental Eugenol Solucin salina Platina de vidrio Pelculas radiogrficas periapicales para nio Liquido revelador y fijador radiogrfico. Hidrxido de calcio qumicamente puro Torundas de algodn estriles Cemento de ionmero de vidrio

61

RETRATAMIENTO INSTRUMETAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal, explorador punta roma, pinza porta algodn) Jeringa tipo crpule Cureta de dentina mediana y grande de cuello largo Arco tipo Young o equivalente Perforador de dique de goma Porta clamp Clamps para incisivos, caninos, premolares y molares (adulto y nio) Limas K 1 y 2 serie Limas H 1 serie Limas D1, D2, D3 (opcional, en el caso de emplear tcnica mecanizada) Regla milimetrada Esptula biactiva para mezclar cemento Esponjero para endodoncia Caja de endodoncia Gancho sujetador de pelcula radiogrfica Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Fresas diamantadas redonda de tallo largo, fisura Fresa endo Z Aceite de cascara de naranja o xilol. Cnulas de aspiracin de conductos o jeringas de tuberculina Dique de goma Otros recursos de aislamiento (gomas, bandas ortodoncicas, cianocrilato, cuas, barrera gingival) Anestesia tpica Jeringa descartable de 5 ml Anestesia dental con o sin epinefrina Aguja dental Solucin salina Hipoclorito de sodio al 5.25% Platina de vidrio Pelculas radiogrficas periapicales. Liquido revelador y fijador radiogrfico. Cemento de ionmero de vidrio

62

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CAMERON R, Widner. Manual de Odontologa Peditrica (86 88) 1998. 2. CANALDA SAHLI, Carlos. Endodoncia, Tcnicas Clnicas y Bases Cientficas. Editorial Masson, 2 edicin. Barcelona, 2006. 2. CASTILLO MERCADO, Ramn. Manual de Odontologa Peditrica. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica C.A. Bogot, 1996.

3. CLARK W. CRAIG D. JOHNSON A. Farmacologa Mdica Goth. 1995. Mosby/Doyma Libros. 13 edicin. 1990. Madrid. COHEN Stephen, BURNS Richard. Vas de la Pulpa. Editorial Mosby, 8va Ed. Gnova, 2004. 4. DE FIGUEIREDO Luis Reynaldo, FERELLE Walter Antonio, MYAKI, Issao. Odontologa para el beb Odontopediatra desde el nacimiento hasta los 3 aos. ISBN: 980-6184-63-7. Primera Edicin. 2000.

5. GOODMAN A. HARDMAN J. LIMBIRD L. MOLINOFF P. ET AL. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico, 1996. 6. GOODMAN Y GILMAN 8va. Edicin. Editorial Panamericana. Buenos Aires, 1991.

7. GUTMAN, James L. Solucin de Problemas de Endodoncia Prevencin, Identificacin y Tratamiento. Editoral Elsevier, 4 Ed. Madrid, 2007. Pg 65-71. ESTRELA CARLOS, 8. Journal of Endodontics. AAE Consensus Conference on Diagnostic Terminology: Background and Perspectives. December 2009, Volume 35, Number 12 9. PINKHAM, J.R. Odontologa Peditrica. Pagas (268 269) 1991.

63

10. SOARES-GOLDBERG. Endodoncia, Tcnica y Fundamentos. Edit. Panamericana Buenos Aires, 2005. Pg. 169-175; 211-218. 11. TORABINEJAD Mahmoud. Endodoncia, Principios y Prctica. Editorial Elsevier, 4 Ed. Barcelona, 2010. 12. VILLENA MARTINEZ, Hernn. Endodoncia Peditrica UPCH 1ra edicin. Pg. 178-188. 2005.

64