Vol.

15 N2

Abril 2004

Aplicaciones clnicas del procesamiento digital de imgenes mdicas

Dr. Jos Miguel Selman R. Departamento de Neurociruga, Clnica Las Condes

Resumen
En los ltimos aos se ha producido un crecimiento explosivo en las tecnologas para la produccin de imgenes mdicas. El costo del procesamiento digital de alta capacidad se ha reducido considerablemente. Esto ha promocionado el uso de la visualizacin cientfica en muchas disciplinas donde los conjuntos de datos son complejos, ricos en calidad y sobrecogedores en cantidad. Cada vez es mayor el nmero de imgenes que se obtienen para caracterizar la anatoma y las funciones del cuerpo humano. Se hace indispensable la familiarizacin del mdico con los mtodos y sistemas que le permitirn analizar y manejar esta gran cantidad de informacin de una manera rpida y eficiente. En este artculo se revisan algunas tcnicas bsicas de procesamiento digital que tienen aplicacin en un ambiente clnico que cuente con tecnologas de informacin adecuadas. A pesar de que se muestran aplicaciones para el estudio cerebral, las mismas tcnicas pueden ser utilizadas en cualquier regin anatmica de la que se pueda obtener una imagen.

Agradecimientos
Mis agradecimientos al gran nmero de personas, que en forma absolutamente desinteresada, me han ayudado a travs de la red en la comprensin y manejo de numerosos programas para el procesamiento digital. Muy especialmente agradezco la colaboracin de los Tecnlogos Mdicos del Departamento de Diagnstico por Imagen y del Departamento de Informtica de Clnica Las Condes. La visualizacin es una de las reas de ms rpido desarrollo en computacin cientfica. El costo del procesamiento digital de alta capacidad se ha reducido considerablemente en aos recientes. Esto ha promovido el uso de la visualizacin cientfica en muchas disciplinas donde los sets de datos son complejos, ricos en calidad y sobrecogedores en cantidad. En medicina, ms que el costo, es la fsica de la formacin de imgenes lo que ha comandado el desarrollo y crecimiento. Tradicionalmente, la prctica de la medicina ha requerido el manejo de informacin de diverso tipo: tacto, sonido, apariencia, olor, etc. de una manera comparable a un arte. Este arte de la medicina se hace aun ms evidente cuando la terapia o procedimiento teraputico depende de la coordinacin ojomano del mdico y es el paso final que decide el resultado de un largo y costoso proceso de investigacin. De esta manera, la visualizacin de la informacin que describe la naturaleza de la enfermedad es vital en medicina, y aun ms en ciruga. A pesar de que la informacin basada en imgenes ha guiado siempre el proceso teraputico, en los ltimos aos se ha producido un crecimiento explosivo en la calidad y cantidad de las mismas,

producindose dificultades para el procesamiento e integracin de ellas. Todo parece indicar que esta tendencia lejos de detenerse, se ir haciendo cada vez ms fuerte. Hace algunos aos un tomgrafo computarizado(TAC) demoraba casi dos minutos en producir un corte anatmico de un centmetro de grosor. Un estudio de cerebro estaba constituido por aproximadamente 12 cortes. Hoy, una TAC helicoidal multicorte puede producir imgenes a razn de 32 por segundo, y dependiendo de la resolucin con que se est trabajando, pueden producirse 100 a 200 cortes por cada volumen cerebral, con un grosor que puede llegar a 0.5 mm. Si consideramos que el estudio de algunas patologas requiere de varias modalidades de examen para la misma regin anatmica, no es raro encontrar que algunos sets de datos pueden estar constituidos por varios miles de imgenes. Hoy no es raro ver en la consulta pacientes a los cuales se les ha practicado TAC, angio TAC, resonancia magntica (RM), angio resonancia, angiografa convencional digital, SPECT, ECO Duplex, etc... Todas estas imgenes suelen pesar varios kilos, en placas difciles de transportar, y cuya revisin es larga y tediosa. La revisin de los antecedentes puede tardar mucho, y est sujeta de esta manera a frecuentes errores y omisiones. El paradigma de integracin de la informacin es muy influyente en el resultado de todo el proceso teraputico, por lo que las herramientas que faciliten esta integracin tienen un resultado inmediato en la calidad de la atencin. Es por esto que la comprensin y la utilizacin de las herramientas adecuadas por parte de la comunidad mdica, son fundamentales para aprovechar el desarrollo que ha significado la incorporacin de las diversas tecnologas de imgenes. En este artculo deseo revisar las tcnicas bsicas que permiten aprovechar mejor la informacin contenida en los estudios de imgenes; centrado bsicamente en la exploracin de la patologa neuroquirrgica, que ha sido siempre un motor impulsor del desarrollo por lo compleja que es la caracterizacin y exploracin del cerebro. As como la visualizacin de las imgenes es un aspecto del problema, no menos importante es la interaccin entre el mdico y la informacin contenida en ellas. Es aqu donde el desarrollo y culminacin de la tecnologa de la informacin grfica han tenido y tendrn el mayor impacto. La colaboracin estrecha entre mdicos e ingenieros ha creado un sinergismo que ha permitido desarrollar sistemas de interaccin virtual y de feedback tctil que tienen y tendrn un gran impacto en la medicina.

Sistemas de visualizacin
En medicina, debido a la inherente complejidad de visualizacin de la informacin en los datos, se han desarrollado diferentes conceptos de visualizacin en la medida que las tecnologas que los permiten se han hecho accesibles. Estos pueden ser agrupados en varias generaciones. Los sistemas de primera generacin son esencialmente el despliegue de ondas unidimensionales como las que se utilizan en los sistemas de monitoreo de pacientes. Electrocardiograma, presin arterial, presin intracraneana. Los sistemas de segunda generacin realizan rocesamiento y despliegue de imgenes bidimensionales. Lneas de contorno y stacks de contornos que pueden representar estructuras tridimensionales fueron desarrollados durante este perodo. La mayora de estas tcnicas estn actualmente obsoletas. La tercera generacin de sistemas envuelve el procesamiento tridimensional y visualizacin. Las tcnicas de so-superficie y rendicin de volumen se desarrollan en la medida que los sistemas computacionales son capaces de manejar la gran cantidad de informacin requerida. Una cuarta generacin procesa datos multidimensionales como sets volumtricos dinmicos, llamados 4D. La cuarta dimensin puede ser cualquier otro parmetro asociado a datos volumtricos, como seguimientos a lo largo del tiempo. Los sistemas de quinta generacin son aquellos de visualizacin de realidad

virtual, que combinan datos multidimensionales con interaccin tridimensional (1). La prxima generacin, en pleno desarrollo, agrega el feedback sensorial, donde el usuario, interactuando con las estructuras, puede sentir las propiedades fsicas del material, posibilitando el entrenamiento en procedimientos intervencionistas y quirrgicos. Aqu, la calidad y la velocidad de presentacin de la informacin son crticos, al igual que el paradigma de integracin. La tele-ciruga en que un cirujano opera a un paciente a distancia es un ejemplo de que ya hay algunas experiencias iniciales, especialmente diseadas para la ciruga de guerra.

Imgenes mdicas
Hace un poco ms de cien aos que se descubri cmo hacer una imagen del cuerpo humano combinando la fotografa con los rayos X. El premio Nbel de Fsica se le otorg a W. Roentgen en 1901 por este descubrimiento. La combinacin de los rayos X y la tecnologa computacional producen en 1971 la primera imagen de TAC (Fig. l ), lo que le vali a su inventor, Godfrey Hounsfield, el Premio Nbel de Medicina en 1979. As mismo, Felix Block & Edward Purcell descubrieron en 1946 que los ncleos atmicos absorben y reemiten energa de radiofrecuencia, fundando las bases de la resonancia magntica. En 1952 ambos comparten el Premio Nbel de Fsica. La formacin de imgenes por resonancia magntica es muy reciente, y su origen es controvertido ya que por ser un mtodo ms complejo, fueron varias las contribuciones. Raymond Damadian fue quien demostr que los tejidos tumorales tienen una seal ms alta que los tejidos normales en RM, y fue quien introdujo la RM en el mbito de la medicina. En 1973 se public un corto trabajo en la revista Nature titulado "Formacin de imgenes por interaccin local inducida. Ejemplos utilizando resonancia magntica" Su autor era Paul Lauterbur, profesor de Qumica en la Universidad Estatal de Nueva York. Los primeros equipos para aplicacin clnica fueron instalados en 1983, apenas hace 20 aos.

Figura 1: Imagen de la primera tomografa computarizada (TAC) obtenida con el EMI scanner en 1971, demostrndose varias metstasis cerebrales. Su aplicacin clnica comenz en 1973. En Chile el primer tomgrafo se instal en 1978 en el Centro Scanner.

Una imagen digital es un conjunto de nmeros secuenciales a los que se agrega una descripcin de lo que ellos representan y el formato en que esta informacin est codificada. Un concepto introducido por las tecnologas digitales es el de "pxel" (contraccin del ingls PICture ELement). Cada pixel es la representacin de un punto en el plano en una imagen bidimensional. El conjunto ordenado de pxeles forman una imagen. Mientras mayor es el nmero de pxeles, mejor es la calidad de la representacin de la realidad, lo que se conoce como resolucin espacial. Si consideramos que en la adquisicin se est reconociendo un grosor de corte, debemos aceptar que cada pxel tiene una tercera dimensin. De all que en realidad cada nmero representa un volumen, y por lo tanto se comienza a hablar de "voxel" (VOLume ELement). De esta manera, al agrupar a la manera de una torta ("stack") un grupo de imgenes bidimensionales, se obtiene una base de datos que representa una realidad tridimensional (Figura 2). Durante los primeros aos del desarrollo de las tecnologas de imagen, los formatos de representacin interna de la informacin formaban parte de un secreto celosamente guardado por los fabricantes de equipos. Sin embargo, ya desde 1977 Patrick Kelly vislumbr la posibilidad de utilizar la informacin intrnseca de las imgenes con el fin de su utilizacin directa en la planificacin de un acto quirrgico estereotxico. Para esto se hizo necesario el poder sacar la informacin desde el formato propietario de la empresa del tomgrafo para poder utilizarlo en el software generador del planeamiento quirrgico.

Figura 2: Un concepto introducido por las tecnologas digitales es el de "pixel" (contraccin del ingls PICture ELement). Cada pixel es la representacin de un punto en el plano en una imagen bidimensional. El conjunto ordenado de pxeles forman una imagen. Mientras mayor es el nmero de pxeles, mejor es la calidad de la representacin de la realidad, lo que se conoce como resolucin espacial. Si consideramos que en la adquisicin se est reconociendo un grosor de corte, debemos aceptar que cada pixel tiene una tercera dimensin. De all que en realidad cada pixel representa un volumen, y por lo tanto se debe hablar de "voxel" (Volume Element).

Con el tiempo, la globalizacin hizo absolutamente necesaria la incorporacin de un estndar de comunicacin que permitiera el libre trfico de imgenes entre los diversos sistemas que requieren de la utilizacin directa de la informacin digital. El desarrollo de Internet permiti adems que muchos ingenieros y fsicos mdicos reunieran la informacin y publicaran en la red los elementos esenciales de cada formato propietario, de manera de poder decodificar las imgenes y su posterior utilizacin. (ver http://www.dclunie.com). Al surgir la necesidad imperiosa de comunicacin surgi DICOM, un estndar creado por la NEMA (National Electrical Manufacturers Association) y mantenido en colaboracin con la RSNA (Radiological Society of NorthAmerica). Esencialmente es un protocolo de comunicacin diseado para trabajar en red, que permite definir algunos elementos esenciales del formato de las imgenes y

que los fabricantes se comprometen a respetar al menos al momento de transmitir a travs de una red o al grabar en medios fsicos. Se trata de un estndar evolutivo, que se modifica anualmente para permitir el progreso y la incorporacin de nuevas tecnologas y modalidades. Es muy importante sealar que el hecho de que un sistema sea compatible con el estndar DICOM no garantiza la comunicacin completa entre equipos. Al estar evolucionando continuamente, las aplicaciones que dependan de la transmisin de imgenes deben actualizarse (2). Una imagen DICOM est formada por un encabezado que la identifica como tal y que contiene la informacin demogrfica y tcnica de la adquisicin. En este encabezado aparte de la informacin contenida en el estndar hay una gran cantidad de espacio reservado para que cada fabricante agregue la informacin que sea relevante para su propio desarrollo, y es all donde se producen un buen nmero de incompatibilidades. Luego del encabezado viene la representacin de los datos propiamente tales, codificados como nmeros de 16 bits (2 bytes) (Fig.3). Generalmente se ocupan slo 12 bits, lo que permite la generacin de 2048 tonalidades de gris en la imagen final.

Fig.3: Encabezado numrico de imagen DICOM con su traduccin literal a la derecha de la imagen. Ms adelante en el archivo vienen los nmeros que representan directamente los voxeles de la imagen.

La primera transmisin DICOM en Clnica Las Condes se hizo en Agosto de 1999 desde el TAC helicoidal recientemente instalado. Desde entonces, las imgenes se han almacenado digitalmente y estn disponibles para su procesamiento. Una imagen digital es mucho ms que una reproduccin fotogrfica en una placa. Contiene informacin matemtica de densidades o intensidades, con un elemento topogrfico muy preciso. Puede ser manipulada para ver ms de lo que se ve a simple vista (ventanas, magnificacin, filtros, etc.). Si consideramos que cada voxel corresponde a un volumen en el espacio real, se pueden reformatear y hacer reconstrucciones tridimensionales. Con el software adecuado se pueden utilizar para planificacin y navegacin. Mediante estudios comparativos se pueden hacer seguimientos precisos en el tiempo aplicando tcnicas de volumetra ya sea manual o automatizada. La incorporacin de la RM con sus mltiples variables y la informacin bioqumica que es posible obtener puede ser procesada de mltiples formas. As es posible obtener informacin sobre el funcionamiento del cerebro, la composicin qumica de los tumores e incluso informacin sobre los haces y vas de conexin que forman la sustancia blanca.

Al contar con los medios para superponer la informacin proveniente desde diversas modalidades de imagen se agrega una dimensin adicional a los datos. Por ejemplo, la TAC es insuperable para la representacin de la anatoma detallada del hueso, pero la RM la supera ampliamente en la resolucin de tejidos blandos. Hay muchas situaciones en las que la combinacin de la informacin de ambas tecnologas es necesaria para poder planificar adecuadamente un acto quirrgico. Esta combinacin de imgenes provenientes de distintas modalidades se denomina corregistro y aade una valiosa dimensin adicional a la informacin.

Tcnicas de procesamiento digital

A continuacin revisaremos una serie de tcnicas de procesamiento digital de imgenes mdicas cerebrales, algunas de las cuales tambin tienen aplicacin en otras reas del organismo. Todas estas tcnicas han sido aplicadas en Clnica Las Condes a partir de imgenes obtenidas en pacientes o voluntarios y procesados con software libre, con cdigo fuente abierto, desarrollado en centros universitarios de excelencia y que se desarrollan con la colaboracin de cientos de personas e instituciones a lo largo del mundo. Es digno de destacar este proceso de empuje universal a travs de los canales de informacin de Internet, que en la ms pura tradicin de la ciencia al servicio del conocimiento, obliga a los usuarios a publicar y a hacer disponibles cualquier mejora introducida en el cdigo fuente de los programas. En un ambiente dominado por empresas que quieren dividir al mundo entre gente buena y "piratas" es destacable que se genere este ambiente de colaboracin que contribuye a un desarrollo muy acelerado y de enorme calidad.

Corregistro
El corregistro es la determinacin de las transformaciones espaciales necesarias para obtener correspondencia de puntos homlogos entre imgenes de la misma o diversa modalidad, o entre imgenes y el espacio real. En la prctica, significa que una vez que las imgenes estn corregistradas, hay una correspondencia punto a punto en la representacin de las estructuras anatmicas. Este corregistro puede realizarse entre imgenes de la misma modalidad, como cuando se quiere seguir una lesin en el tiempo, corregistrando una TAC con otra tomada meses despus. O puede ser Intermodal, lo que permite combinar la informacin contenida por ejemplo en la RM y en la TAC como fue sealado previamente (Fig.4). El corregistro entre las imgenes y el espacio real es la tcnica bsica de la navegacin quirrgica, donde mediante un sistema de seguimiento en tiempo real se puede seguir una representacin de los instrumentos en el campo operatorio. Para este corregistro se puede utilizar un sistema de marcas autoadhesivas en la piel durante la adquisicin de las imgenes, que informan al computador de la localizacin en el espacio real (Fig.5). En tcnicas ms recientes el barrido con un lser de los contornos de la piel produce esta informacin. El principal problema que se encuentra actualmente en amplia investigacin, es cmo se presenta la informacin. Por muy completa que sea la presentacin en la pantalla del computador, sta obliga al cirujano a sacar la vista del campo operatorio en forma transitoria y luego volver al microscopio. Es aqu donde los sistemas de visualizacin cobran plena vigencia y donde la creacin de un sistema prctico de "realidad aumentada" es necesaria. En stos, la imagen de la realidad se combina con datos extrados de las imgenes en un sistema de visualizacin de tipo "head up display" como los utilizados en aviacin. Con esto se puede ver la imagen de un tumor a travs de la superficie, o identificar diferencias en tejidos que a simple vista no son evidentes.

Figura 4: Corregistro Intermodal. Se ha corregistrado una imagen de RM con una TAC del mismo paciente portador de una malformacin arteriovenosa a fin de planificar un tratamiento de radiociruga. Hay diversas maneras de representar el corregistro en forma interactiva. En la figura, la TAC est en la parte superior y la RM en la parte inferior de la imagen. En el computador se desplaza este horde con el ratn para revelar la informacin de una y otra modalidad. Ntese la calcificacin en la TAC, invisible en la RM.

Figura 5: Pantalla del Navegador durante la ciruga de un tumor profundo. En la representacin tridimensional arriba a la derecha puede apreciarse la ubicacin del indicador en el interior del tumor. Las dos imgenes de la izquierda son cortes corona) y sagital de la RM, y abajo a la derecha la visin del video a travs del microscopio operatorio. De esta manera se integra en una sola pantalla informacin relevante en tiempo real.

Otra de las aplicaciones importantes del corregistro es la capacidad de integrar a las imgenes la informacin proveniente de atlas anatmicos con el fin de clasificar las localizaciones en el cerebro de manera uniforme. Aqu la variabilidad de la forma del cerebro de una persona a otra hace que sea necesario recurrir a tcnicas de deformacin de las imgenes para as lograr una equivalencia. Estas deformaciones se conocen tcnicamente como "warping" (3). El atlas cerebral ms conocido es el de Talairach, creado para las localizaciones funcionales en ciruga estereotaxica en los aos 60. Tiene limitaciones muy claras debido a que se trata de un cerebro proveniente de una mujer mayor, alcohlica y con claros signos de involucin cerebral (Figura 6). Por esta razn, en los ltimos aos est cobrando importancia como cerebro estndar el producido en el Montreal Neurological Institute a partir de la promediacin de numerosas imgenes de cerebros de voluntarios.

Figura 6: Atlas de Talairach y su representacin digital suavizada para ser utilizada como patrn en las deformaciones necesarias para normalizar las imgenes de un cerebro. Una vez hecha la transformacin se pueden determinar las coordenadas de acuerdo al Atlas de Talairach en cualquier punto del cerebro, esencial para permitir una transmisin uniforme de resultados en trabajos de investigacin.

Segmentacin
Un paso importante para distinguir rganos, tumores, o cualquier detalle anatmico es la segmentacin. Esto consiste en asignar a cada pxel una clasificacin sobre el tipo de tejido que ste representa. Con esta informacin se puede posteriormente definir las superficies de los rganos o lesiones de manera de poder hacer una reconstruccin tridimensional. Al inicio, la segmentacin se realizaba en forma manual, delineando las estructuras en la pantalla corte a corte. Este procedimiento es extremadamente largo y tedioso, y sujeto a subjetividades del operador. An hay lesiones que por la sutileza de las diferencias con el tejido vecino deben ser marcadas manualmente. Sin embargo, en aos recientes se han desarrollado herramientas muy poderosas, capaces de dar origen a segmentaciones automatizadas o semiautomatizadas. En el caso particular del cerebro hay programas capaces de establecer claramente mapas de segmentacin de sustancia blanca, sustancia gris y lquido cefalorraqudeo en forma completamente automatizada a partir de una adquisicin volumtrica de RM. (Figura 7). Con estos datos se puede posteriormente hacer una reconstruccin tridimensional muy precisa, que permite una visualizacin muy clara e interactiva para la planificacin del tratamiento. La gran ventaja del procedimiento automtico es que es independiente del operador, y permite seguimientos cuantitativos temporales, muy importantes en los casos de atrofia cerebral. En esclerosis mltiple la segmentacin automtica de las placas de desmielinizacin permiten establecer en forma objetiva la carga lesional, importante para el seguimiento y evaluacin de resultados de la terapia.

Figura 7: Segmentacin automatizada de sustancia gris, sustancia blanca y LCR a partir de RM volumtrica de alta resolucin.

Por la compleja anatoma del sistema nervioso central, y especialmente de la corteza cerebral con su patrn de surcos y circunvoluciones tan variable, la segmentacin de la sustancia gris es un procedimiento que requiere mltiples procedimientos matemticos, a fin de poder clasificar correctamente los pxeles. Especialmente difcil son las zonas de aposicin de una superficie cortical con la adyacente en los surcos. Mediante el trabajo conjunto de mdicos e ingenieros del Massachussets Institute of Technology se han producido programas capaces de reconstruir la corteza cerebral de manera muy precisa. El proceso normalmente tarda alrededor de cuatro a seis horas en un PC Pentium 4 de 2 GHz, pero es totalmente automatizado y slo requiere de intervencin cuando por algn artefacto de la imagen, o por la presencia de patologa muy evidente, se generan errores en el reconocimiento de las estructuras. En aquellos casos hay que introducir cambios en los parmetros por defecto y volver a procesar. Los resultados son impresionantes, y la correlacin con la anatoma intraoperatoria es extremadamente detallada (Figura 8 y 9).

Figura 8: Diagrama de flujo de las operaciones realizadas por el programa FreeSurfer para la reconstruccin de la corteza cerebral. Luego de obtener una recreacin anatmica 3D puede generar un mapa aplanado para generar coordenadas estndar de referencia como los paralelos y meridianos de la superficie terrestre.

Figura 9: Reconstruccin 3D a partir de los datos procesados en FreeSurfer. La fotografa operatoria muestra la exacta correlacin entre la reconstruccin y la porcin expuesta de corteza cerebral en la ciruga.

Visualizacin tridimensional
El trmino se refiere a la transformacin y despliegue de objetos tridimensionales de manera de representar efectivamente su naturaleza tridimensional. Esto va desde sistemas de grficos sombreados de manera de simular en dispositivos bidimensionales como la pantalla del computador la anatoma 3D, hasta sistemas estereoscpicos que requieren del uso de anteojos especiales. El trmino "visualizacin" tambin incluye implcitamente la capacidad de manipular y analizar la informacin desplegada. Esta capacidad supone una velocidad de respuesta en el procesamiento y despliegue de las imgenes por el sistema a un dispositivo de entrada como un ratn o bastn de manera de que el usuario lo perciba como una respuesta instantnea a sus acciones. Una velocidad aceptable es de 15-30 cuadros por segundo, por lo que el sistema debe ser capaz de computar cada nuevo cuadro en 75 milisegundos o menos. Afortunadamente las capacidades de los computadores personales en los ltimos aos, especialmente estimulados por el desarrollo de los videojuegos, han crecido en forma exponencial. Con la incorporacin de hardware de procesamiento de video esto es posible en computadores relativamente econmicos, con lo que se pueden aplicar a la visualizacin e interaccin con imgenes mdicas. La creacin de superficies tridimensionales es un procedimiento complejo que implica el reconocimiento de lo que se llama iso-superficie y creacin de un sistema de polgonos que forman dicha superficie codificados numricamente. Posteriormente se agrega una textura, iluminacin y punto de vista con lo que se genera la imagen en perspectiva. La mayora de estos procesos en los computadores actuales los realiza la tarjeta de video, con lo cual se aprovecha al mximo la capacidad de la CPU liberndola de la creacin grfica (Figura 10 y 11).

Figura 10: Creacin de figuras mediante el empleo de polgonos para generar las superficies, a lo que se agrega ubicacin en el espacio, iluminacin, textura y punto de vista.

Figura 11: Detalle de la formacin de una imagen 3D de la superficie cerebral. Se ha sobrepuesto la malla de polgonos con la que se computa la superficie para su despliegue por el hardware de video. Una representacin de la corteza cerebral completa puede estar formada por varios millones de tringulos, lo que hoy est dentro del alcance de un computador personal bien equipado.

Resonancia magntica funcional

Desde fines del ao 2000 se encuentra en desarrollo en Clnica Las Condes un trabajo multidisciplinario para la implementacin de la RM funcional. Los resultados de dicha experiencia forman parte de una comunicacin separada que ser sometida para publicacin a fines de marzo del presente ao. Se trata de una tcnica que se empez a desarrollar a comienzos de los aos 90, y que aprovecha la propiedad del tejido cerebral de aumentar localmente la circulacin y por lo tanto la concentracin de oxihemoglobina en el tejido funcionalmente ms activo. Una tcnica conocida como BOLD (blood oxygen level dependent), es capaz de detectar pequeos cambios en la concentracin de oxihemoglobina tisular y formar una imagen. Mediante tcnicas de adquisicin muy rpida y la realizacin por parte del paciente de determinadas tareas sujetas a tiempos muy precisos se puede determinar en qu partes del cerebro se ha producido esta diferencia en la seal. Con el fin de dar validez estadstica a los cambios de seal y separar las actividades que se puedan haber producido por azar, se realizan una gran cantidad de imgenes, las que luego son procesadas con un mtodo llamado SPM (Statistical Parametric Mapping). El mtodo requiere de varias etapas que se encuentran resumidas en la figura 12. Durante la realizacin de un paradigma funcional se pueden generar alrededor de 7500 imgenes por lo que el procesamiento requiere de toda la automatizacin posible. Una vez corregido el movimiento del paciente, la prueba estadstica se aplica voxel por voxel a lo largo del tiempo que dura el paradigma. Los voxeles que pasan la prueba estadstica y que muestran una correlacin positiva con la tarea realizada son calificados como activos y superpuestos en color mediante corregistro a una imagen cerebral de alta resolucin. Se puede asimismo representar sobre la superficie cerebral reconstruida tridimensionalmente, con lo cual la informacin anatmica se enriquece con la adicin de informacin funcional. La naturaleza de la funcin realizada por el paciente es la que define el territorio que se activa. Las reas ms simples de representar son las de la corteza motora primaria (Figura 13). El lenguaje y otras funciones superiores tienen una representacin ms extensa y su anlisis es ms complejo, pero dependiendo del paradigma empleado se pueden tener representaciones muy precisas de las zonas activadas (Figura 14).

Figura 12: Etapas del anlisis de un set de imgenes de RM funcional. Realineacin, normalizacin, suavizamiento con un kernel Gaussiano y aplicacin del modelo general linear. Con esto se genera un mapa estadstico que permite separar la seal del ruido y desplegar las activaciones (de un Slide del curso sobre el uso del software SPM, Wellcome Department of Imaging Neuroscience).

Figura 13: Resonancia magntica funcional realizada en Clnica Las Condes, obtenida durante el movimiento alternante de los dedos de la mano izquierda, identificndose luego del procesamiento una muy clara activacin en el rea motora primaria del hemisferio derecho.

Figura 14: Activacin de lenguaje en el lbulo temporal izquierdo en una reconstruccin tridimensional del cerebro con una tcnica de extraccin de cubo para mostrar mejor la profundidad a la cual se extiende la funcin.

El mtodo tiene sus limitaciones, ya que se trata de detectar cambios en la circulacin local en respuesta al desarrollo de una tarea y no una deteccin directa de la actividad elctrica cerebral. Sin embargo, numerosos estudios validan su aplicacin clnica en diversas patologas. Es indudable que es una sobre-simplificacin el asignar a un rea restringida del cerebro el desarrollo de unatarea, ya que siempre la corteza interviene como un todo. Sin embargo, hay reas funcionalmente especializadas de la corteza que son fundamentales en la generacin de determinadas tareas, y es en la identificacin de estas reas donde la utilidad del mtodo es considerable.

Conclusin
El gran potencial de estos sistemas de informacin grfica para el desarrollo de la medicina recae en la interaccin directa del mdico con la experiencia sensorial. El acceso a dichos medios y el entrenamiento en su uso son una responsabilidad formativa que no puede ser eludida por quienes constituyen el ltimo eslabn en la entrega del tratamiento. El acceso a la informacin digital contenida en las imgenes es un derecho de los mdicos tratantes, que nos obliga a replantear cmo manejamos esta informacin. Ya cada da es ms frecuente que en los centros radiolgicos se entregue al paciente un CD con su examen. Lo que an no es frecuente, es que los mdicos tratantes tengan un mtodo para revisar, procesar y analizar dicha informacin en forma expedita. El desarrollo de las habilidades para el anlisis y la utilizacin de toda la informacin contenida en ellas es una obligacin para con nuestros pacientes.

Figura 15: Reconstruccin tridimensional de datos provenientes de TAC, RM y SPECT como parte del anlisis preoperatorio de dos cavernomas cerebrales productores de un cuadro convulsivo. En esta imagen, de un paciente tratado en nuestra Clnica, y generada por un programa llamado 3Dslicer, se han empleado la mayora de las tcnicas descritas en este artculo. Corregistro, Segmentacin, Reconstruccin 3D y despliegue interactivo. La interaccin del cirujano con este modelo facilit el desarrollo de la estrategia quirrgica que permiti la extirpacin satisfactoria de ambas lesiones.

Bibliografa
1. Isaac N Bankmann (Editor). Handbook of Medical Imaging. Processing and Analysis. Academic Press 2000. 2. Selman J. Ciruga guiada por imgenes. Rev Med Clin Condes Vol 11, N 3:79-87. 3. Arthur W. Toga (Editor). Brain Warping Academic Press 1999. 4. Sitios tiles en Internet http://www.slicer.org http://www.mrc-cbu.cam.ac.uk/imaging/ http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu http://www.psychology.nottingham.ac.uk/ staff/crl/mricro.html