Rapport de La Cour Des Comptes Sur La Lutte Contre La Grippe A H1N1

La campagne de lutte contre la grippe A(H1N1) : bilan et enseignements
_____________________ PRESENTATION ____________________ Le 11 juin 2009, lOMS134 qualifiait de pandmie135 lpidmie de grippe A (H1N1) apparue un mois et demi auparavant; le niveau maximal dalerte correspondant cette annonce a t maintenu jusquau 10 aot 2010, date laquelle le virus ntait plus jug dominant et circulait aux cts dautres virus grippaux. En France, lpidmie aurait t directement responsable de 1 334 cas graves et de 312 dcs en mtropole, 342 en incluant loutre-mer. Il semble que ce nombre de dcs soit comparable la moyenne basse des grippes saisonnires, mais les victimes ont t plus jeunes et un nombre important de cas graves a t observ au cours de lpidmie. Prs de cinq millions de personnes auraient eu un syndrome grippal li la grippe A (H1N1) et entre 8 et 15 millions auraient t infectes, dont un grand nombre ne prsentant aucun symptme. Depuis lalerte la grippe H5N1 dite aviaire en 2004, la France stait prpare ragir en cas de pandmie grippale frappant son territoire. Ainsi, le directeur gnral de la sant avait t dsign dlgu interministriel la lutte contre la grippe aviaire et un plan national de prvention et de lutte pandmie grippale avait t labor. Lun des faits marquants de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1) fut sans conteste la rticence des Franais y adhrer, alors mme que loffre vaccinale permettait un trs grand nombre dentre eux dy accder gratuitement et facilement. Au total, le nombre de personnes vaccines na pas dpass 5,4 millions, soit moins de 8,5 % de
La Cour a jug quil ne lui appartenait ni de procder lvaluation des choix techniques et mdicaux, ni dlargir ses diligences aux dcisions et au fonctionnement de lOMS, deux sujets hors de son champ de comptence. 135 Une pandmie correspond une forte augmentation dans le monde, du fait de lapparition dun nouvel agent pathogne, du nombre de cas et de leur gravit. Les pandmies grippales sont des phnomnes rares. Seules trois ont eu lieu au XXme sicle et potentiellement dangereuses du fait de la circulation rapide dun virus rencontrant peu dobstacles immunitaires dans la population.
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Cour des comptes Rapport public annuel 2011 fvrier 2011 13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
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la population totale. Ce fort dsintrt a pu tre constat divers degrs dans la plupart des pays. La Cour a communiqu lAssemble nationale et au Snat, leur demande, les rsultats de deux enqutes sur les conditions dans lesquelles les pouvoirs publics ont en France rpondu cette crise sanitaire. Ont t examins tant le rle jou par ltablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS) que lutilisation des fonds qui ont t consacrs la lutte contre la pandmie. Les principales conclusions de ces travaux sont prsentes ci-dessous en vue den tirer des enseignements pour dventuelles crises sanitaires ultrieures.
I - Une stratgie vaccinale trop ambitieuse et non volutive

Dans le cadre du plan pandmie grippale mis en place lors de lalerte de la grippe aviaire, la vaccination avait t simplement identifie comme un lment de lutte contre la grippe. Cependant, la dfinition et les modalits dune stratgie vaccinale ny figuraient pas et ont d tre labors alors que le gouvernement stait ds les premiers jours de la crise engag rserver un nombre important de vaccins et a retenu une couverture trs large et facultative de la population.
A - Le plan pandmie grippale : un cadre incomplet et trop rigide

Il existe depuis 2004 un plan national de prvention et de lutte contre la pandmie grippale, rgulirement actualis et utilis pour la premire fois loccasion de la pandmie de grippe A(H1N1). Ce document stratgique, adaptation par le secrtariat gnral de la dfense nationale (SGDN, aujourdhui SGDSN) et la direction gnrale de la sant (DGS) du guide de prparation une pandmie grippale de lOrganisation mondiale de la sant (OMS), a pour vocation dorganiser la rponse des autorits en cas de pandmie grippale. Vritable vademecum de crise, il contient les bons rflexes avoir, afin de noublier aucun aspect dans la gestion de la crise. Par plusieurs aspects, ce plan a permis une raction rapide de la part des autorits partir du moment o la crise tait dclare, mais il est surtout apparu soit comme inadapt au sens o il ne contenait pas les rponses prcises attendues des acteurs, soit comme beaucoup trop gnral et par consquent peu utile la dcision, soit enfin comme
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manquant de flexibilit dans ses recommandations, ds lors perues comme des impratifs. Il ntait par exemple pas possible de dcliner les principales mesures prconises en fonction de caractristiques fondamentales des virus telles quelles sont values chaque instant au cours de la crise (taux dattaque, vitesse de circulation, ltalit, population touche, etc.). Il sest en particulier rvl trop rigide au regard du degr rel de gravit de lpidmie sur le territoire national ainsi que la dmontr la dcision du gouvernement de sen extraire en demeurant en phase 5A du plan alors mme que lOMS avait dclar la phase dalerte maximale de niveau 6. A loccasion de la rvision de ce plan, lindexation des phases du plan sur les niveaux dalerte de lOMS pourrait tre abandonne afin de faciliter la raction des pouvoirs publics et de permettre une gradation des mesures adapte la gravit nationale de lpidmie. La partie vaccination du plan pourrait tre renforce, afin dviter de devoir procder en priode de crise des arbitrages qui auraient d tre anticips, en matire juridique, budgtaire ou financire en particulier, et devrait mentionner les difficults potentielles dobtention ou de ngociation des commandes de vaccins.
B - Une stratgie vaccinale prdtermine par des rservations de vaccins

La tentation serait forte de critiquer, par un raisonnement a posteriori, les dcisions prises au dbut du mois de juillet 2009 en matire d'achat de vaccins. La restitution de ces dcisions dans leur contexte et les comparaisons entre Etats conduisent modrer de telles critiques, car beaucoup de ceux dont les moyens financiers permettaient l'acquisition de vaccins ont adopt des stratgies comparables celle de la France, bien que moins ambitieuses. Seule la Sude a enregistr un taux lev de vaccination, du fait sans doute de lorganisation de son systme de soins.
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Comparaison internationale des stratgies vaccinales

Population (millions) Nombre de doses commandes (millions) Fraction de la population couverte par les achats de vaccins (2 doses) Population vaccine (millions) Fraction de la population vaccine
Pays
Royaume61 130 5 106 % 8% Uni Pays-Bas 17 34 5,4 100 % 32 % France 64 94 78 % 6 9% Canada 34 51 15 75 % 44 % Sude 9 18 6 100 % 65 % Belgique 11 13 1 60 % 7% Etats-Unis 300 250 61 42 % 20 % Espagne 47 37 2 40 % 4% Grce 11 8 ND 35 % ND Allemagne 82 50 8 30 % 10 % Danemark 6 3 ND 28 % ND Japon 127 54 ND 21 % ND Italie 60 24 2 20 % 4% Mexique 110 30 5 14 % 4% NB : Le calcul des personnes vaccines est lgrement surestim, car les doubles vaccinations (qui ont t rares) comptent ici pour deux personnes.
Source : Direction gnrale de la sant et Assemble nationale
Dans les premires semaines de la crise, marques par de nombreuses incertitudes et une relle inquitude, le gouvernement a pris des dcisions dengagement majeures dans un dlai trs court. Ainsi, le laboratoire GSK a prsent une offre de rservation de vaccins laquelle les autorits devaient rpondre en quelques jours, sans que celles-ci puissent s'appuyer ce stade sur une expertise sanitaire solide. Ds le 15 mai, soit trois semaines aprs la premire alerte au Mexique, le gouvernement tait engag auprs de ce laboratoire pour une commande de 50 millions de doses. Ce nest quultrieurement que la stratgie vaccinale a t dfinie, non sans artificialit. Cette dcision initiale sinscrivait dans une pure logique de prcaution : il s'agissait de rserver la possibilit de mettre en uvre une stratgie vaccinale au cas o le pire scnario viendrait se confirmer. En labsence dune valuation pralable de la menace, il semblait prudent denvisager de tels scnarii maximalistes. Mais cette situation aurait d inciter le gouvernement prvoir des dispositifs souples et des stratgies de repli, tant dans les ngociations dachat de vaccins que dans lorganisation dune campagne de vaccination de masse.
C - Le choix discutable dune couverture large de la population

La stratgie vaccinale a t labore sans certitude sur la nature exacte du virus qui allait circuler en France, donc avec une ide floue de sa gravit, une mutation demeurant toujours possible. En outre, dans les cas passs de pandmies, les secondes vagues pidmiques avaient souvent t plus mortelles que les premires136. Une telle ventualit na pu tre compltement carte quau printemps 2010. Un virus dont la gravit est modre peut constituer une menace globale forte, dans la mesure o il circule vite et partout, produisant un effet de masse. Sappuyant sur les projections fournies par l'Institut de veille sanitaire (InVS), qui retenait un scnario dans lequel 40 % de la population serait touche, causant entre 16 000 et 40 000 dcs directs, le gouvernement a qualifi la menace de majeure. La faible robustesse des indicateurs de gravit de la pandmie dont il disposait comme lincertitude sur son volution expliquent la rticence du gouvernement rduire la qualification de la menace, qui est demeure majeure tout au long de la crise.
1 - La vaccination ne prsentait essentiellement quun intrt individuel

Labsence trs probable dun intrt collectif de la vaccination, visant entraver la circulation du virus dans la population, tait avre ds le mois de juin. Certes, la remise rapide de souches virales aux industriels avait permis denvisager lhypothse heureuse que la vaccination puisse commencer avant la survenue de la premire vague pidmique. Un effet barrire fort aurait pu alors tre obtenu, en supposant quune autorisation de mise sur le march puisse trs rapidement tre dlivre au vaccin et que la population adhre une campagne massive et prventive. Toutefois, ds le 17 juin, le directeur gnral de la sant affirmait quil tait trs probable que les vaccins ne seraient disponibles quen priode de vague pandmique. Or, dans ce cas, selon lavis du Haut conseil de la sant publique du 26 juin, la mise en place dune vaccination au-del de 30 jours suivant le dbut de la circulation active du virus en France aurait un impact trs limit sur lvolution de la
En 1968 et 1969, la premire vague de la pandmie de grippe dite de Hong Kong , relativement bnigne, avait fait place une seconde vague particulirement grave, tuant environ 30 000 personnes en France mtropolitaine. Une pnurie de vaccins avait alors t observe.
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vague pandmique en cours en France, quelle que soit la population cible . La vaccination, tout en demeurant pertinente, ne prsentait plus sur le plan sanitaire quun intrt individuel. En dpit de ces lments, de nombreux aspects de la stratgie vaccinale notamment la volont de vacciner la plus grande part possible de la population et lappel se faire vacciner pour viter la contamination dautrui ont t imprgns, non sans ambigit, de l'ide qu'une protection collective faisant barrire au virus pouvait tre obtenue, alors qu'il ne s'agissait que d'une protection individuelle ou de celle dun proche vulnrable.
2 - Une dcision peu justifie par des arguments sanitaires

Au-del des objectifs sanitaires, le gouvernement poursuivait aussi un objectif de nature socio-conomique : limiter l'impact de la pandmie sur l'activit conomique et sociale du pays137. Dans ce contexte, le gouvernement a souhait pouvoir offrir une protection individuelle tous les volontaires, quelle que soit leur vulnrabilit, dans lhypothse o la virulence du virus augmenterait. En outre, une couverture large rpondait la difficult didentifier les populations les plus vulnrables, car les cas graves concernaient des sujets jeunes et parfois sans facteur de risque. Ainsi, le gouvernement a choisi de proposer gratuitement la vaccination toute la population, selon un schma deux doses, en supposant toutefois quune seule dose suffirait couvrir les plus gs138 et que 25 % de la population refuserait par principe la vaccination. Un tel choix de couverture retenu par le Premier ministre le 4 juillet 2009 explique le volume de la commande initiale : plus de 90 millions de doses. Cette dcision relevait dun choix politique. Du point de vue sanitaire, elle participait dune logique de protection individuelle propose tous, quel que soit son cot, linverse dune approche de sant publique stricte qui sefforcerait dvaluer le seuil datteinte dune protection collective et de limiter la commande ce niveau. Pour autant, la vaccination contre la grippe A (H1N1) n'a t rendue obligatoire dans aucun cas. Conforme la politique actuelle de vaccination privilgiant le libre choix des patients, cette position sinscrivait aussi dans la logique de l'abandon implicite de l'objectif de
La perte de PIB associe aux jours non travaills tait estime, de manire trs peu robuste, 6 7 Md. 138 Ceux-ci bnficiaient dune immunit prexistante du fait de leur exposition une souche proche de celle de lpidmie de 1918.
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limiter la diffusion pidmique par la vaccination. Il ntait en revanche pas pleinement cohrent avec l'achat d'un nombre trs important de doses de vaccin en vue d'une campagne de vaccination de masse. La stratgie de vaccination a en dfinitive retenu un ordre de priorit dans ladministration des vaccins qui sest fond exclusivement sur des critres de nature sanitaire, classant les diffrents types de populations particulirement exposes (professionnels de sant, de secours) ou vulnrables (femmes enceintes, enfants en bas ge). Avant ce choix, beaucoup dnergie aura t dpense inutilement pour identifier les personnes les plus utiles la continuit de la vie sociale (production dlectricit, transports, scurit).
II - Une ingale dclinaison de cette stratgie

La stratgie vaccinale a t mise en place au moyen dune organisation interministrielle indite et relativement efficace, de contrats dacquisition de vaccins dont la ngociation a souffert de srieuses dficiences, de modalits de financement discutables) et dune stratgie de communication insuffisamment ractive.
A - Des outils institutionnels de gestion de crise satisfaisants

La campagne de lutte contre la grippe A (H1N1) a t la premire crise tre organise selon les principes issus du Livre blanc sur la dfense et la scurit nationale de 2008 confrant au ministre de lintrieur un rle nouveau de coordination interministrielle de crise.
1 - La cellule interministrielle de crise, organe cl du pilotage

Dans ce cadre, la nouvelle cellule interministrielle de crise (CIC) a t active ds le 30 avril 2009139. Lieu dorganisation du travail interministriel et de pilotage stratgique de la crise, elle sest runie 43 fois en neuf mois. La direction de la planification de scurit nationale (DPSN) du ministre de lintrieur en a assur le secrtariat et organis les travaux, de lordre du jour la mise en cohrence des diffrents textes ministriels. Larticulation de ses missions avec celles de planification confies au SGDSN, plac auprs du Premier ministre, et les missions de
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Pour ses composantes dcision et situation . La CIC-Communication sera active le 2 mai.
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gestion de crise de la direction de la scurit civile (DSC) au ministre de lintrieur na pas t suffisamment claire. La CIC a vocation tre dcline en une formation dcisionnaire (CIC Dcision), une formation danalyse pralable de la situation, danticipation et de transmission des instructions lchelon territorial (CIC-Situation) et une formation de communication (CICCommunication). Cette rpartition des rles sest, dans les faits, opre dans une confusion certaine, chaque formation tant anime par une direction diffrente (DPSN pour la dcision, DSC pour la situation, dlgation linformation et la communication du ministre de lintrieur pour la formation communication). En particulier, la CICSituation a eu du mal se runir avec rgularit dans la dure et dfinir son primtre dintervention avant la campagne de vaccination. La crise ayant un caractre sanitaire, son organisation a t partage entre les centres de crise respectifs du ministre de lintrieur (centre oprationnel de gestion interministrielle de crise COGIC anim par la DSC) et de la sant (centre de crise sanitaire CCS du ministre charg de la sant). Cette solution a montr des limites videntes : loignement gographique (Asnires pour le COGIC, Paris 7me pour le CCS) et, surtout, le maintien de deux systmes concurrents de remontes des informations relatives la vaccination. La dclinaison territoriale des dcisions prises aux niveaux des zones de dfense et des dpartements sest rvle insatisfaisante plusieurs titres. Les quarante-trois circulaires, plusieurs parfois du mme jour, dont plus de la moiti relatives la campagne de vaccination, les sept arrts et le dcret issus des travaux de la CIC ont reprsent une accumulation normative excessive pour les services territoriaux de lEtat. Les tats-majors de zone ont certes assur le relais des instructions nationales, ont garanti la ponctualit et la cohrence des remontes quotidiennes des donnes de vaccination par les prfectures. Mais ils ont surtout servi transmettre les interrogations pratiques des acteurs locaux au niveau central de gestion de la crise, et, le cas chant, les rponses obtenues. Au niveau dpartemental, les prfets avaient reu instruction de crer des structures ad hoc, les quipes oprationnelles dpartementales (EOD), inspires des cellules habituellement mises en place pour la gestion de crise dans les dpartements, les centres oprationnels dpartementaux (COD). Les EOD, qui rassemblaient autour des services prfectoraux relevant du ministre de lintrieur (notamment les services interministriels de dfense et de protection civiles SIDPC) et des services dconcentrs du ministre de la sant (DDASS) dautres participants (caisses primaires dassurance maladie, inspections
dacadmie ou collectivits locales), avaient un rle strictement oprationnel, tandis que le pilotage stratgique dpartemental tait confi un comit de pilotage la composition plus large. Dans les faits, ce sont cependant des solutions plus pragmatiques qui ont prvalu : EOD et comit de pilotage se sont souvent confondus, et dans quelques dpartements, les COD ont t activs dans une formation un peu amende pour assurer un pilotage plus cohrent de la vaccination140.
2 - La gestion de crise au sein du ministre de la sant et des agences sanitaires

Le ministre de la sant a jou un rle part au sein de la CIC, tout en conservant une organisation de crise propre qui a pour lessentiel repos sur la DGS. Si le cabinet de la ministre assurait le pilotage de lensemble du dispositif et laborait les arbitrages dfendus en CIC, la conception, la prparation et la mise en uvre des dcisions prises relevaient de la DGS, et notamment du chef du dpartement des urgences sanitaires (DUS) qui assurait la liaison avec les services territoriaux. Sans participer directement la gestion de crise, les agences sanitaires ont t fortement mobilises, dans le cadre habituel des runions hebdomadaires de scurit sanitaire ou par des demandes davis ou de notes. Ce fut en particulier le cas pour lInstitut de veille sanitaire (InVS) et le nouvel Etablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS), ainsi que pour lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSaPS)141. Le Haut conseil de sant publique (HCSP) et le Comit de lutte contre la grippe (CLCG) ont aussi jou un rle de conseil du ministre, via le comit technique permanent en charge des vaccinations (CTV), formation du HCSP laquelle le CLCG a t momentanment rattach. In fine, ces nombreuses saisines et consultations dagences, comits et conseils ont donn limage dune comitologie sanitaire trop peu lisible et gnratrice de dlais dans la prise de dcision142.
Rapport de deuxime phase sur le fonctionnement des centres de vaccination contre la grippe A (H1N1), IGA, n 10-001-10, janvier 2010. 141 Dont les nombreux avis et recommandations sont prsents dans le dossier thmatique consacr par le site internet de lagence la grippe A(H1N1) : http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Pandemie-grippale/La-Grippe-A-H1N1v/. 142 A titre dillustration, la saisine du HCSP en date du 17 aot a abouti un avis du 7 septembre 2009 rendu public le 10. Les avis rendus en juin par le HCSP sur la stratgie vaccinale, nont t rendus publics quen septembre.
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Au del de lapparente complexit des niveaux de gestion, la coopration directe entre services a permis dassurer la complmentarit des deux organisations ministrielles de crise Intrieur et Sant ainsi quen tmoignent les liens entre la DGS et la DPSN, la DSC et le DUS ou le COGIC et le CCS. Leffort administratif et humain de gestion de cette longue crise a t considrable et en partie redondant. Une rpartition plus claire des comptences entre les ministres de lintrieur et de la sant tous les niveaux de la gestion de crise pourrait permettre doptimiser les efforts consentis par les services, particulirement dans lhypothse de crises qui se prolongent. La premire exprience de la nouvelle organisation interministrielle de gestion de crise a t un apprentissage prcieux pour les crises venir. Les contraintes de travail des services dconcentrs nont pas t suffisamment prises en compte, tant dans les dlais de mise en uvre attendus que dans la clart et la lisibilit des mesures quils devaient appliquer.
3 - Le nouvel Etablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS), un rouage essentiel de la campagne de vaccination
Issue en 2007 dune proposition snatoriale, la cration de ce nouvel oprateur de lEtat visait la fois surmonter les limites rencontres dans une gestion ministrielle directe des stocks publics de produits sanitaires et mettre en place un nouveau cadre de mobilisation durgence de professionnels de sant, la rserve sanitaire. Le lgislateur ayant entendu garder lautorit ministrielle dimportants pouvoirs propres dans la conduite de telles activits, des limites troites ont t assignes lautonomie de ltablissement. Cette restriction sest trouve sensiblement accrue par la convention passe dbut 2009 entre lEtat et lEPRUS et par les instructions impratives et dtailles adresses ce dernier en matire de ngociation des marchs relatifs la lutte contre la pandmie. La mise en place de lEPRUS avait par ailleurs t marque par dimportantes hsitations ou difficults qui se sont traduites par le dpart de son premier directeur gnral lt 2008 et par un retard dans la constitution de ses effectifs, la cration juridique dun tablissement pharmaceutique apte grer des stocks de produits de sant et le transfert effectif du pouvoir adjudicateur. Nayant ainsi runi qu la fin du printemps 2009 les conditions dune intervention oprationnelle, ltablissement a exerc efficacement les tches qui lui taient confies
dans la ngociation des contrats de fournitures sanitaires, puis dans la mise en place logistique de ces produits. En revanche, les difficults rencontres pour la constitution de la rserve sanitaire ont conduit mobiliser les personnels de sant pour la campagne de vaccination sous le rgime usuel de la rquisition. Elles invitent sinterroger pour lavenir sur le caractre trs contraignant des procdures lgales rgissant cette rserve et envisager une dcentralisation des recrutements mettant profit le savoir-faire acquis localement dans lexprience des rquisitions.
B - Des contrats dacquisition de vaccins mal ngocis

La commande de 94 millions de doses de vaccins dun montant global de 712,1 M TTC effectue en juillet et aot 2009 a, pour 44 millions de doses, mobilis par avenants des contrats prexistants concernant le virus de la grippe aviaire passs en 2005 avec SanofiPasteur (28 millions) et Novartis (16 millions), fait appel GSK pour 50 millions de doses et recouru Baxter pour 50 000 units complmentaires dun vaccin destin aux personnes intolrantes aux protines aviaires.
1 - Un partage prjudiciable du pouvoir adjudicateur

Si le lgislateur en 2007 a prvu que lEPRUS nintervienne en matire dacquisition qu la demande du ministre, lautorit de tutelle est alle plus loin en prenant elle-mme des contacts pralables avec les prestataires, excluant demble de la ngociation ultrieure des lments aussi importants que la rpartition des quantits ou les prix, et donnant ltablissement les instructions les plus dtailles sur la procdure suivre comme sur de nombreux points des contrats venir. De ce fait, le pouvoir adjudicateur sest trouv, de manire contestable, exerc de manire partage. Dans ces conditions, les multiples faiblesses que font apparatre tant la passation des contrats que leur rengociation relvent davantage de la stratgie de ngociation dfinie sous lautorit du ministre que des actes de lEPRUS.
2 - Une forte dpendance vis--vis des fournisseurs

La position dfavorable de ngociation dans laquelle se sont placs les pouvoirs publics a dcoul entirement de lobjectif de quantits de vaccins acqurir entrin par le Premier ministre le 4 juillet 2009. Cette position de dpendance vis--vis des fournisseurs a sans nul doute t aggrave par labsence de toute coordination, notamment europenne,
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entre les diffrents Etats demandeurs. En outre, la priorit donne au calendrier dapprovisionnement ainsi que lobjectif dobtenir le retrait dune clause sclrate de transfert de responsabilit lEtat ont encore amoindri les marges de ngociations de lEtat, en particulier sagissant des prix et du conditionnement.
3 - Un recours discutable une procdure drogatoire au code des marchs publics

Mme dans les circonstances cres par la stratgie vaccinale retenue, les conditions juridiquement requises ntaient pas remplies de manire assure pour justifier le recours fait larticle 3-7 du code des marchs publics qui permet de droger aux rgles de celui-ci pour les fournitures qui exigent le secret ou dont l'excution doit s'accompagner de mesures particulires de scurit [] ou pour lesquels la protection des intrts essentiels de lEtat lexige. . Ce recours a en outre t, plus abusivement encore, tendu lacquisition des produits autres que les vaccins. Dautres procdures, notamment celles de larticle 35-II du code auraient permis de rpondre au caractre durgence de lachat des vaccins sans priver les pouvoirs publics de certaines des protections utiles du code des marchs publics, par exemple pour les rgles encadrant la fixation des acomptes ou avances.
4 - De nombreuses clauses dfavorables lEtat

Soucieux avant tout dassurer un niveau massif dapprovisionnements, l'tat a estim devoir procder des commandes fermes, alors mme quil ne pouvait ignorer les incertitudes qui affectaient la ralisation des marchs et leur adquation la ralit des besoins sanitaires. Il nexiste de ce fait dans les contrats aucune disposition prvoyant les conditions conomiques dans lesquelles une fraction des 94 millions de doses aurait pu tre annule, au vu des caractristiques cliniques de la pandmie, en cas de dsajustement entre son cycle et le calendrier de fourniture du vaccin, ou enfin dans le cas dune posologie dfinitive ne justifiant quune dose. Largument selon lequel les laboratoires auraient demble cart de la ngociation toute clause en ce sens en menaant de privilgier dautres pays clients au dtriment de la France ne peut gure tre reu ds lors quaucune demande en ce sens na t srieusement dmontre par les pouvoirs publics et que des dispositions de ce type figurent dans les contrats conclus par plusieurs pays trangers (Espagne notamment).
En outre, alors mme quils sassuraient des commandes fermes, les producteurs ont obtenu de ne prendre aucun engagement sur les dlais de livraison, les contrats ne faisant apparatre que des calendriers purement indicatifs et ne comportant aucune pnalit de retard. Sagissant des prix, le recours pour deux des commandes des contrats antrieurement ngocis et lacceptation a priori du prix propos par le fournisseur pour le troisime (GSK) ont conduit assurer aux laboratoires des rmunrations unitaires (respectivement, 6,25 HT, 9,34 HT et 7 HT pour Sanofi-Pasteur, Novartis et GSK) qui nont pas donn lieu ngociation malgr les probables conomies dchelle pouvant sattacher de telles quantits. La justification conomique des prix na dailleurs pas t exige. On observe ainsi un cart rest inexpliqu entre le prix du vaccin, hors adjuvant, rapport son dosage antigne qui place le Focetria de Novartis 55 % au-dessus du Pandemrix de GSK et, dans ce dernier cas, un prix de ladjuvant seul cens atteindre 6 sur un prix total de 7. De mme, larbitrage fait en faveur des objectifs de fourniture massive et rapide des vaccins a conduit les pouvoirs publics ne faire valoir a priori aucune exigence concernant leur mode de conditionnement. Les laboratoires ont ainsi trs largement retenu une livraison en conditionnement multidoses qui aurait difficilement convenu la vaccination en cabinet mdical et qui, mme dans les centres de vaccination, sest avr la cause dun important gaspillage. Pourtant, une proportion plus importante de monodoses tait sans doute accessible du point de vue industriel comme en tmoigne la capacit dont a fait preuve Novartis accrotre la proportion de 10 % de ses livraisons initialement prvue sous ce conditionnement. Bien que dune porte rduite, les dispositions visant garantir au moins partiellement les pouvoirs publics au cas o les vaccins fournis nauraient pas obtenu leur autorisation de mise sur le march (AMM) sont parmi les rares mesures par lesquelles ils ont tent de rquilibrer quelque peu les contrats. Sils ont pu par ailleurs carter lexigence initiale de GSK dtre dcharg de toute responsabilit en cas deffets indsirables graves des produits livrs, ils ont accept un dispositif qui les aurait obligs, dans un tel cas, apporter la preuve de la faute du fournisseur et aurait pu donner lieu dinfinies contestations. De fait, cette situation ne sest heureusement pas prsente.
5 - Un redimensionnement tardif des contrats

Le droulement de la campagne de vaccination a rapidement fait apparatre un cart croissant entre le niveau des commandes et des
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livraisons et le rythme observ et prvisible des vaccinations face une pandmie dont la dangerosit savrait modre. Par ailleurs, prcocement mise en doute, la ncessit dune double injection a t formellement carte le 20 novembre 2009. Il tait alors manifeste que le niveau des commandes initiales tait surnumraire dans une proportion considrable. Pour autant, ce nest que dbut janvier quune rduction unilatrale de 50 millions de doses a t notifie, un retard de plus dun mois ayant t ainsi pris dans linterruption de la production et des livraisons. Une transaction avec Novartis stablissant 16 % de la valeur des commandes annules a alors servi de rfrence la fixation unilatrale de lindemnisation de Sanofi-Pasteur et de GSK qui nont pas, en dfinitive, contest cette dcision. Compte tenu dun cot global dindemnisation stablissant ainsi 48,5 M, la dnonciation unilatrale aura, bien que tardive et portant sur une quantit qui aurait pu tre suprieure, permis dconomiser 329,3 M TTC par rapport aux contrats initiaux. Ainsi lEtat a pu rsilier des contrats mal ngocis un cot raisonnable en ayant recours des dispositions propres au droit administratif franais.
C - Des modalits de financement contestables

Les dpenses de prvention ont t finances titre principal par le canal de lEPRUS (produits de sant, consommables et logistique) et directement par lEtat (indemnisation des personnels rquisitionns et fonctionnement des centres), et, dans une moindre mesure, par la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) (bons de vaccination). Les plans de rponse aux pandmies ne traitant pas la question, pourtant centrale, de leurs modalits de financement, cette omission a cr un terrain favorable la mise en uvre dans la prcipitation, sur une courte priode (un semestre) et par les vecteurs les plus varis (lois de finances initiales et rectificatives, loi de financement de la scurit sociale, dcret davance, avance de la CNAMTS), de mesures de financement qui se sont frquemment cartes des principes fixs par les textes. De fait, les modalits de financement des achats de vaccins par lEPRUS, alors estims 836,2 M, nont t dtermines quau moment de la dcision de conclure les contrats avec les laboratoires pharmaceutiques en juillet 2009. Elles ont consist faire peser sur lassurance maladie le prfinancement intgral de la campagne de prvention. Par une lettre conjointe, les ministres du budget et de la sant ont demand la CNAMTS de procder par anticipation un
versement [ lEPRUS] couvrant la totalit du financement de lopration dacquisition de vaccins quil est ncessaire de commander ds prsent . Or, lEPRUS tant, selon le code de la sant publique, financ parit par lEtat et les rgimes dassurance maladie pour ce type de dpenses, la Cour estime que le gouvernement aurait d ouvrir des crdits budgtaires au moyen de la procdure des dcrets davance prvue par la LOLF pour financer la part, significative, des dpenses dachats de vaccins incombant lEtat. De manire concomitante, la Cour a constat au contraire un usage inappropri de cette procdure budgtaire, en principe limite aux cas durgence. En effet, des crdits (46,2 M) ont t ouverts par dcret davance pour financer lacquisition de masques de protection destins aux agents des administrations au motif du caractre imprvisible de lpidmie, alors que la mesure visait en fait renouveler tardivement des stocks prims qui auraient d ltre en tout tat de cause dans le cadre des plans de prparation aux pandmies. In fine, lavance de la CNAMTS de 879 M na t utilise par lEPRUS qu hauteur de 78 M en raison la fois des dcalages intervenus dans les livraisons de vaccins au dernier trimestre de 2009 et de lexistence de crances importantes de lEPRUS sur la CNAMTS. En effet, la mobilisation de ces crances, qui correspondaient aux dotations de la CNAMTS lEPRUS non consommes au cours des exercices passs, a permis de financer lessentiel des dpenses de ltablissement au titre de la grippe A(H1N1) en 2009, lavance devenant ds lors un simple appoint. Il apparat donc a posteriori que cette avance de la CNAMTS a eu pour principale fonction de procurer lEPRUS les autorisations dengagements ncessaires au plan budgtaire pour conclure les marchs dacquisitions de vaccins. Par ailleurs, alors que la rgle de parit du financement de lEPRUS par lEtat et lassurance maladie aurait d conduire rtablir lquilibre de ce financement la fin de lexercice 2009143, les comptes de lEPRUS au 31 dcembre 2009 faisaient apparatre un surfinancement global de prs de 560 M, dsquilibr au dtriment de lassurance maladie (332 M). La rgularisation du financement de lEPRUS au titre
Larticle L. 3135-4 du code de la sant publique dispose que la rgle de parit sapprcie sur une priode triennale. LEPRUS ayant t cr en 2007, cette rgle sappliquait pour la premire fois aux exercices 2007 2009.
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de la priode 2007-2009 est finalement intervenue dans la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2011. Alors mme que la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) comporte des dispositions adaptes en cas durgence et de ncessit imprieuse dintrt national , lexprience de la gestion de la menace grippale a soulign une difficult assurer, dans une situation durgence, le respect des procdures budgtaires quelle prvoit. Au regard de ces constats, la Cour estime que les plans de prparation aux crises sanitaires doivent prvoir des modalits de financement la fois conformes la LOLF et adaptes une situation de crise.
D - Une communication de crise insuffisamment ractive

Lopposition la vaccination a t majoritaire en France, comme en tmoigne le faible pourcentage de personnes vaccines alors mme que loffre vaccinale tait abondante. Une grande part de cette opposition est ne du dcalage qui est vite apparu entre un risque jug assez faible par les Franais, et une communication, tant nationale quinternationale, beaucoup plus alarmiste. Si les communiqus de lOMS nont pas contribu rduire ce dcalage, demeurant inquitants jusquen janvier 2010, la communication nationale, faute de ractivit, na pas russi convaincre. Le dsintrt des Franais pour une campagne de vaccination massive et gratuite est principalement d au fait que la grippe A (H1N1) na jamais reprsent une menace particulirement forte leurs yeux. Ds le 5 septembre 2009, moins de 50 % des personnes interroges avaient lintention de se faire vacciner144, taux qui tombait 14% une semaine de louverture des centres de vaccination. Lopinion des professionnels de sant, qui sont des leaders dopinion en matire de sant publique, a contribu la perplexit des Franais : un sondage Ipsos ralis en septembre 2009 pour le Quotidien du mdecin montre que seulement 50 % des praticiens avaient lintention de se faire vacciner, tandis quun mois plus tard, une consultation des infirmiers par le syndicat national de ces personnels (SNPI) faisait apparatre que 65 % dentre eux refusaient la vaccination. En la matire, la communication gouvernementale na pas eu de prise sur le manque denthousiasme durable des Franais pour la vaccination.
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SIG/baromtre Grippe A Octobre 2009 page 30
Le manque danticipation et de ractivit de la communication gouvernementale a t, de lavis de tous les acteurs, particulirement mis en vidence face aux messages et rumeurs circulant sur Internet, principalement celles mettant en cause la fabrication des vaccins et leur prtendue nocivit. Lune des raisons de lapparition de ces rumeurs, souvent approximatives et dsormais contredites par le rapport de pharmacovigilance des vaccins pandmiques publi en mai 2010 par lAFSSaPS145, a t la dure de la crise et les incertitudes de fond. La transparence gouvernementale sur ces incertitudes, quil sagisse dpidmiologie ou de vitesse de fabrication du vaccin et dautorisations de mise sur le march, a t exploite a des fins contraires sur Internet146 : les hsitations officielles ont ouvert un espace de dbat147. Face ces accusations et ces contre-vrits, la communication officielle, qui ne dispose pas dune stratgie dinfluence sur Internet, se trouve amoindrie, mme si elle dispose par ailleurs darguments scientifiques et convaincants148. En France, une cellule spcifiquement charge du suivi Internet et de la raction par des argumentaires (dont lessentiel aurait par ailleurs dj t disponible sur le site pandmiegrippale.gouv.fr) aurait pu avoir une pertinence et une efficacit comparables celles constates dans dautres pays, notamment aux EtatsUnis. Une seule initiative, trop tardive malheureusement, est alle en ce sens : un partenariat conclu par le SIG pour exposer des argumentaires officiels sur le site doctissimo.fr et ses forums, qui na pu tre mis en place avant le 10 janvier, en grande partie en raison des dlais dus au fonctionnement de la CIC-Com. Lanalyse de lactivit de cette dernire fait apparatre la longueur des circuits de validation, longueur incompatible aujourdhui avec les impratifs dune communication ractive. Les cabinets ministriels se sont, en raison de la sensibilit du sujet, prononcs sur tous les lments de communication avant leur adoption en CIC-Dcision, puis leur prsentation et leur harmonisation en CIC-Com, les dlais entre lmission dune ide et sa concrtisation en taient allongs dautant.
AFSSaPS, Bilan actualis de pharmacovigilance des vaccins antigrippaux A/H1N1, mai 2010. 146 Aujourdhui encore, une recherche de vidos sur internet, libelle grippe A (H1N1) , dans un moteur de recherche trs utilis fait apparatre aux quatre premires places des vidos dnonant la manipulation gouvernementale et la corruption des gouvernants. 147 Par exemple, voir la vido suivante : http://tiny.cc/7xfj0, partir de 630. 148 Lexemple du syndrome de Guillain-Barre est clairant : le site de lAFSSaPS met en ligne une fiche doctobre 2009 expliquant clairement quil existe plus de syndrome dus la grippe qu la vaccination disponible ici : http://tiny.cc/jfbb5.
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Le directeur du SIG alors en poste rsume ces constats lorsquil dit que dans le temps dInternet, il nest pas question de mettre trois jours rpondre une attaque 149. Cette difficult peut tre rsolue au niveau de la planification, en faisant valider par la CIC Dcision un cadre et une stratgie de communication, comme cela a t propos pendant la campagne de vaccination150. La mise en uvre de la communication officielle sur internet doit alors pouvoir tre mene par une composante spcialement ddie de la CIC-communication.
III - Une organisation dispendieuse de la campagne de vaccination

La mise en uvre pratique de la stratgie de vaccination sest appuye trop exclusivement sur des centres ad hoc, a mobilis un systme de bons de vaccination peu efficace et a conduit un gaspillage de ressources humaines dans les centres.
A - Les centres de vaccination ad hoc : un choix trop exclusif

La vaccination ne sest pas appuye sur les deux piliers du systme de sant franais que sont lhpital et la mdecine de ville. Les centres de vaccination ont t crs hors sol dans des lieux publics banaliss (gymnases, salles des ftes).
1 - Un mode dorganisation qui aurait t pleinement pertinent en cas de crise sanitaire grave
Ce mode dorganisation est particulirement adapt un processus de vaccination simple devant tre men rapidement, pour toute la population, face une menace grave. Le gouvernement a, en lespce, justifi ce choix par le souhait de limiter la pression sur lactivit normale du secteur mdical, la difficult dapprovisionner et dutiliser sans gaspillage des vaccins multidoses dans les cabinets de consultation, la ncessit dune rigoureuse traabilit, la sparation des flux entre patients gripps et candidats la vaccination. En
Audition par la commission denqute sur la manire dont a t programme, explique et gre la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1), 5 mai 2010. Il dclare au cours de la mme audition : la gestion de lInternet a t un chec, que jassume . 150 CIC Communication, compte-rendu, 16 dcembre 2009.
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outre, les centres de vaccination permettent de faire assumer les tches administratives par des fonctionnaires ou des volontaires et de mobiliser une plus grande varit de mdecins et dinfirmiers, afin de permettre aux gnralistes de se consacrer essentiellement aux soins. Les arguments en faveur des centres taient donc nombreux et ne se limitaient pas au conditionnement multidoses, argument qui a trop systmatiquement t avanc. Le gouvernement esprait aussi contenir les cots dune campagne massive. Il pensait pouvoir organiser la vaccination essentiellement par des infirmiers, mais lautorit europenne du mdicament a impos une prescription mdicale pour chaque acte. Cette dcision a pes sur le cot de la campagne et a mobilis une ressource mdicale qui aurait pu tre prcieuse pour dispenser les soins si la gravit de la pandmie avait t plus leve.
2 - Une offre mixte sappuyant sur lhpital en complment des centres aurait t mieux adapte cette crise
Compte tenu des faibles intentions vaccinales de la population la date du lancement de la campagne et des ressources qu'offre le systme de sant aussi longtemps qu'il n'est pas satur, une organisation plus souple et pragmatique aurait pu tre retenue. Ainsi, un nombre important dhpitaux disposant de locaux adaptables et permettant une sparation satisfaisante des flux auraient pu tre mobiliss pour complter loffre de droit commun des centres dautant que ces mmes hpitaux avaient t chargs dassurer la vaccination des professionnels de sant en dbut de campagne et quils avaient reu linstruction partir de dcembre de vacciner, sans publicit, le public qui se prsentait. Pour les mmes raisons, les centres de sant habitus vacciner un grand nombre de personnes auraient pu tre mobiliss. Ainsi constitue, une telle offre mixte, plus simple et moins coteuse, aurait pu voluer vers un rle plus nettement prpondrant des centres de vaccination en cas de saturation des hpitaux.
3 - L'information des mdecins libraux a t satisfaisante, mais leur implication et leur adhsion ont t insuffisamment recherches
Le gouvernement a multipli les canaux dinformation pour toucher les mdecins libraux : courriers, messages lectroniques, runions dpartementales, espace professionnel du site pandemiegrippale.gouv.fr etc. Cependant, le fait que ni lEtat, ni lassurance maladie, ni lordre des mdecins ne puissent communiquer rapidement et
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efficacement avec lensemble des mdecins de ville pose problme, particulirement en cas de crise, et cette question doit lavenir tre rsolue par les nouvelles agences rgionales de sant (ARS). Initialement accepte par les professionnels de sant, la cration des centres de vaccination a t par la suite vivement conteste par les mdecins gnralistes qui auraient souhait pouvoir vacciner dans leurs cabinets. Le gouvernement na pas su les convaincre quil tait matriellement trs difficile de vacciner en masse dans les cabinets mdicaux, indpendamment de toute considration de cot. De manire gnrale, les professionnels de sant auraient pu davantage tre associs aux dcisions locales portant sur la gestion de lpidmie. Une meilleure implication des mdecins n'aurait pu viter ni les prises de position anti-vaccination, ni l'expression de doutes sur le bien fond de la campagne ou sur certains aspects mdicaux de la vaccination, qui participent de la libert d'information et d'valuation scientifique des mdecins. Elle aurait pu cependant considrablement limiter les attitudes dindiffrence la vaccination ou de dcouragement, explicites ou implicites, au cours des consultations mdicales chez le mdecin traitant. En outre, une meilleure participation sur le terrain des mdecins et infirmiers libraux aurait d tre recherche, dans le but notamment de mieux de toucher les personnes risques ou isoles, suivies par leur mdecin traitant. Ponctuellement, un nombre plus important dquipes mobiles de vaccination auraient pu tre montes autour d'un ou plusieurs mdecins traitants volontaires, en s'appuyant sur les ressources humaines et matrielles prsentes dans un centre de vaccination rfrent. En dfinitive, le doute des mdecins libraux sur certaines des hypothses sanitaires fondant la stratgie vaccinale retenue, la volont de s'informer par soi-mme, le souhait d'une immixtion minimale de l'Etat dans la relation patient-mdecin, le sentiment que la campagne avait t organise par mfiance vis--vis d'eux, et le contexte de ngociations difficiles avec l'Etat sur la tarification des actes, contribuent expliquer leur non-adhsion, qui s'est affirme progressivement. L'Etat na pas anticip les consquences potentielles de cette dfiance des mdecins de proximit sur les rsultats d'une campagne fonde sur le volontariat. La prise en compte du rle important des mdecins de proximit dans une action de sant publique de masse constitue un enseignement de la crise.
B - Les bons de vaccination : un systme trop sophistiqu

La CNAMTS, qui a t pleinement associe la prparation de la campagne de vaccination151, a eu pour charge dlaborer les invitations la vaccination de la population puis dassurer un suivi de celle-ci. Le systme des bons de vaccination, dj employ chaque anne pour la grippe saisonnire, a connu des difficults ds le dpart : les conditions normalement offertes par la Poste pour les envois de masse ont d tre revues la hausse ds la fin du mois de novembre afin de remdier aux retards dans lacheminement des bons de vaccination constats un peu partout152.. En outre, la qualit variable de la gestion des bases de donnes dassurs par les rgimes obligatoires de base dassurance maladie, en particulier par les sections locales mutualistes, a parfois t lorigine de double envois, de retards, ou de non-envoi des bons. Afin de se conformer au cadre dfini par la CNIL dans sa dcision du 1er octobre 2009, le systme initialement retenu a progressivement volu vers une sophistication excessive. Outre la scurisation trs forte quelle a exige dans laccs la base de donnes constitue par la CNAMTS, la CNIL a interdit dans son utilisation statistique de faire apparatre lappartenance dun individu une catgorie de population spcifique. De ce fait, alors mme que la stratgie retenue visait protger les personnes les plus vulnrables en les invitant en priorit venir se faire vacciner, il tait, sur le moment, impossible dtablir des statistiques par groupes, et donc de savoir si les personnes les plus vulnrables ont t vaccines, ni dans quelles proportions : lindicateur le plus pertinent nest pas disponible. En outre, en raison des rgles de conservation des donnes dcides par la CNIL, ce fichier devra, dans lhypothse dune alerte sanitaire de masse survenant partir de 2013, tre entirement reconstitu et pas seulement mis jour. Enfin, de nombreux bons taient illisibles leur arrive sur le site de numrisation. Sur un total denviron 5,7 millions de bons reus, seuls 5,360 millions dassurs ont t enregistrs dans la base de donnes et environ 300 000 bons sont demeurs illisibles. Ce sont donc plus de 5 % des bons qui sont inexploitables, affectant dautant la traabilit et le suivi statistique de la vaccination.
La CNAMTS participait aux runions hebdomadaires organises par le directeur de cabinet de la ministre de la sant, ainsi quaux confrences tlphoniques quotidiennes ou hebdomadaires organise au niveau du ministre de la sant. 152 Laffranchissement est alors pass de 0,31 0,41.
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Les rsultats, en termes de cot, de lisibilit pour la population, de suivi statistique ou encore dimpact sur lactivit des centres de vaccination, doivent servir de base de rflexion pour envisager dautres systmes dinvitation de la population que le courrier, surtout en cas dpidmie affectant plus gravement le fonctionnement du pays.
C - Entre surdimensionnement et files dattentes : les paradoxes de la campagne de vaccination

1 - Une insuffisante prparation
Les exercices de prparation mens en septembre n'ont pas suffi assurer une correcte anticipation des difficults de fonctionnement des centres. Malgr les lourdes contraintes de traabilit et de pharmacovigilance qui leur taient imposes, les centres nont pas t demble dots dun quipement informatique et de logiciels de planification et de gestion du personnel et du matriel. Il en a rsult de lourdes consquences sur la fluidit du fonctionnement des centres, sur leur productivit, leur souplesse et leur capacit assurer la prvisibilit des rquisitions de personnels volontaires. En outre, les arbitrages relatifs au mode d'indemnisation des professionnels de sant, des personnels administratifs et des collectivits territoriales pour l'occupation de leurs locaux sont intervenus tard.
2 - Une dcision de lancement de la campagne prise sans rvision de la stratgie

Une fois le seuil pidmique franchi, la mi-septembre, la vaccination ne pouvait plus viser un effet barrire contre la diffusion du virus et n'avait donc qu'un seul objectif sanitaire : la rduction des formes graves et des dcs par la vaccination des personnes risque identifies et leur entourage. Le gouvernement a maintenu ses hypothses pessimistes, encourag par l'absence de changement de posture de l'OMS et les propos alarmistes tenus par sa directrice la fin du mois d'aot. Le virus avait peu volu et les indications relatives sa gravit n'avaient pas chang, celle-ci demeurant modre, proche de celle de la grippe saisonnire. Les autorits franaises ont cependant t marques par la gravit des hospitalisations en Nouvelle-Zlande dont le systme hospitalier, proche du ntre, a t satur. Cet lment a occult le tableau densemble en provenance de lhmisphre Sud qui tait rassurant, tant sur la ltalit que sur le taux dattaque (nombre de cas dans la population).
Le choix dune campagne de vaccination facultative aurait nanmoins d conduire le gouvernement accorder la plus grande importance au taux d'adhsion anticip de la population et la souplesse du dispositif. Or, ce taux d'adhsion a considrablement chut, passant de prs de 70 % en juin 20 % au moment o la dcision de lancer la campagne a t prise. Or, ni les modalits dorganisation de la campagne, ni les messages de communication nont volu. Le fait que le gouvernement tait dsormais engag pour des commandes fermes et massives na pas incit une rvision la baisse de lobjectif de vaccination. Il a fallu attendre que la gravit modre de la vague pidmique franaise se confirme et que la rticence de la population saccroisse pour que la stratgie initiale commence tre mise en doute. L'afflux soudain et peu durable qui a caractris la fin du mois de novembre et le dbut du mois de dcembre a encore t interprt comme donnant raison au choix gouvernemental, alors que ce mouvement rsultait essentiellement d'un effet de foule, par nature de courte dure, li une dramatisation de la communication gouvernementale et une peur de la pnurie de vaccins suscite par l'annonce de l'existence de files d'attente dans les centres.
3 - Les trois phases de la campagne gnrale

Aprs une campagne spcifique destination des professionnels de sant organise dans les hpitaux partir du 20 octobre, la campagne gnrale a eu lieu dans les 1168 centres de vaccination du 12 novembre 2009 au 30 janvier 2010, la population tant progressivement appele selon lordre de priorit dfini. Au cours de ces deux mois et demi, les services territoriaux de l'Etat ont reu une trentaine de circulaires dites importantes ainsi qu'une trentaine dinstructions, parfois contradictoires. La tche d'adaptation des centres de vaccination a aussi t rendue difficile du fait du dcalage existant entre les annonces nationales, relayes immdiatement par les mdias et donc connues du public se rendant dans les centres, et la rception des instructions effectives. Les principaux dysfonctionnements des centres ont rsult du fait que l'offre de vaccination tait rigide et la demande fluctuante. Trois phases peuvent tre distingues. au dbut de la campagne, les ministres avaient choisi de donner aux prfets la possibilit dorganiser, de faon souple, les horaires de fonctionnement des centres qui ont t trs peu frquents. Cette dsaffection des centres a mis mal la consigne dun strict respect
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de lordre de priorit : la majorit des centres ont vaccin toutes les personnes qui sy prsentaient ; une affluence a eu lieu pendant trois semaines partir de fin novembre. Les centres nont pas su sadapter assez rapidement ce changement et de longues files dattente sont apparues, surtout dans les grandes villes. La reprise en main du dispositif au plus haut niveau de l'Etat a conduit un pilotage central des horaires d'ouverture des centres, jour par jour. Llargissement des horaires a rduit les files dattente. Cependant, la fixation centrale des horaires par rfrence des problmatiques spcifiques lle de France a conduit organiser de nombreuses vacations inutiles. Il en a rsult un important gaspillage de ressources humaines et une dmotivation des quipes ; partir du 20 dcembre et jusqu fin janvier enfin, le dispositif des centres est demeur nettement disproportionn. La campagne a t caractrise par la mobilisation de moyens humains considrables, le plus souvent sous la forme du volontariat, une forte ractivit ainsi qu'une bonne qualit sanitaire. Cependant, la mise en place et le fonctionnement quotidien des centres a soulev de lourds problmes de gestion, connu de rels dysfonctionnements et produit des rsultats dcevants en termes de vaccination. Certes, le lien entre ce rsultat et lorganisation retenue n'est que trs indirect car les intentions vaccinales sont faiblement lies au mode et la qualit de l'organisation des centres. L'chec de la campagne de vaccination se mesure bien davantage la disproportion majeure entre les moyens dploys au cours de plus de deux mois et lactivit de vaccination, concentre sur trois semaines. Chaque jour sont intervenus dans les centres environ 25 000 infirmiers et 8 000 mdecins dont 200 internes. A titre dexemple, en Gironde, un mdecin libral sur six a t rquisitionn au moins une fois. Les vacations ont t effectues pour 33 % par les mdecins libraux, 30 % par des mdecins retraits, 14 % par des mdecins du travail ou du secteur public, 10 % par des internes. Le cot horaire moyen de ces vacations est de 48 euros. Dans dautres dpartements, les proportions peuvent tre diffrentes, notamment celle des internes, plus importante dans les grandes villes, ou celle des mdecins retraits ou libraux, plus importante en milieu rural. Les dlais de paiement ont t satisfaisants, sauf pour les mdecins retraits qui ont t pays prs de six mois aprs la fin de la crise. Par ailleurs, des campagnes spcifiques ont t organises. Celle conduite dans lEducation nationale, mal anticipe et complexe mettre en uvre na pas rencontr davantage de succs que la campagne
gnrale. Il en a t de mme pour la campagne drogatoire destine aux personnels du ministre de lintrieur qui ntait pas justifie par des arguments sanitaires particuliers. Enfin, mises en uvre trop tardivement, les campagnes de vaccination dans les entreprises ont eu des rsultats trs dcevants. Le cot thorique par vaccination avait t valu 5,5 euros, hors achat du vaccin, pour des centres tournant plein rgime. En ralit, les 6 millions de vaccinations ralises ont cot 250 M soit 41,7 euros par acte. Cet cart met en vidence le nombre lev de chanes de vaccination ayant fonctionn vide en mobilisant du personnel inutilement et donc la faible efficience du systme de vaccination retenu. Le tableau suivant permet de lillustrer davantage :
Nombre de personnes par jour

je ud i1 2
sa m
ed i
14
10000
12000
2000
4000
6000
8000
Jour
Capacit de vaccination thorique offerte (offre)
Lactivit des centres de vaccination en Gironde
Source Prfecture et DDASS de la Gironde

Vaccinations effectives (demande)
no ve m lu nd nov bre m i1 em 20 er 0 6 cr n o b re 9 e ve d i v 20 nd 18 em 09 b di red nov re m i an 20 em 200 no bre 9 ch e ve 20 m m 22 0 ar no bre 9 di ve 20 24 m 0 je ud no bre 9 sa i 2 vem 20 6 0 m ed no bre 9 i 2 ve 20 m 09 lu 8 n br n o e m di 3 vem 20 er 0 0 cr n o b re 9 e ve 20 ve d i nd 2 d m b 09 c re di redi em 20 m 09 an 4 d b ch c re 2 em e 0 6 br 09 m e ar dc di em 20 8 0 je ud d bre 9 sa i 1 cem 20 0 m br 09 ed d e i 1 ce 20 lu 2 d mbr 09 nd c e m er i 14 em 200 cr d b re 9 e ve d i c nd 16 em 200 9 b di red dc re i1 m em 20 an 8 br 09 d ch e ce e 2 00 m m 20 d bre 9 ar di c 22 em 200 je ud d bre 9 sa i 2 cem 20 4 0 m ed d bre 9 i 2 ce 20 lu 6 d mbr 09 m ndi c e e 2 er 28 00 m cr ed d bre 9 i 3 ce 20 m ve 0 d b 09 n d c re 2 e di red mb 009 i1 m re an ch janv 200 9 e ie m 3 j a r 20 ar di nvie 10 5 r2 j je ud an v 0 1 s a i 7 ier 0 2 j m ed anv 010 i 9 ier lu 20 ja n m ndi 1 er 11 vier 0 cr 2 ja e nv 01 v e di 0 ie nd 13 r di red jan v 201 m i an 15 ier 0 2 ja ch nv 01 e 0 m 17 i er 20 ar ja n di 10 19 vie r je ud jan 20 10 v sa i 2 1 ier m 2 ja ed nv 01 i2 0 ie lu 3 ja r 2 01 n m ndi er 25 vier 0 cr 2 ja e nv 0 1 v e di 0 ie nd 27 ja r 20 re di m di 2 n vie 10 an 9 ja r 20 ch n 1 e 31 vi er 0 2 ja nv 01 0 ie r2 01 0
LA LUTTE CONTRE LEPIDEMIE DE GRIPPE A(H1N1)
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IV - Un bilan dcevant
La campagne de vaccination apparat comme marque, en dfinitive, par la trs faible proportion des vaccins achets effectivement utilise) et un cot excessivement lev.
A - Un cart quantitatif majeur entre acquisitions de vaccins et utilisations effectives

Selon le bilan tabli par le ministre de la sant lt 2010, le nombre total de personnes vaccines au cours de lensemble de la campagne ne dpasse pas 5,4 millions, soit moins de 8,5 % de la population totale, auquel correspondent, compte tenu des doubles injections en dbut de priode, 5,9 millions de doses, soit moins de 6,3 % des quantits initialement commandes et 13,4 % de celles effectivement livres.
Nombre de personnes vaccines et de doses utilises au cours de la campagne 2009-2010
Personnes vaccines Centres de vaccination Equipes mobiles Etablissements de sant Mdecine librale Centres de secours Centres de rtention Vaccination en entreprise et administration Vaccination Franais l'tranger Nombre total de personnes vaccines + deuximes doses Nombre total de vaccins utiliss Source : Direction gnrale de la sant, 9 juin 2010 en milliers 4 168,0 553,9 520,8 16,4 36,0 0,3 2,7 62,8 5 360,9 563,3 5 924,2
LEPRUS, pour sa part, a effectu la demande de la Cour un bilan de localisation au 15 septembre 2010 des quelque 44 millions de doses effectivement livres. Il rsulte de ces indications que le maximum absolu de doses susceptibles davoir servi dans le cadre de la vaccination sur le territoire national (DOM compris) na pas dpass 10,2 millions de doses (dont 7,3 dans les centres et units mobiles), soit quelque 10,8 % des commandes initiales et 23,1 % des quantits effectivement achetes et
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COUR DES COMPTES
livres. Ce chiffre est nettement infrieur au nombre de vaccins, prs de 12,4 millions de doses, qui aura t rallou ltranger (reventes au Qatar, dons lOMS), ces utilisations internationales atteignant quelque 13,1 % de la commande initiale et 28 % des livraisons effectives ltablissement. Lcart constat entre la quantit qui, selon le bilan de lEPRUS, est rpute avoir t utilise dans les diffrentes filires nationales de vaccination et le nombre de doses ayant, selon la DGS, donn lieu injection effective, nest que partiellement expliqu. En effet, les vaccinations effectues dans les tablissements de sant ne dpassent pas un tiers des doses qui y ont t mises en place et le nombre de personnes vaccines en mdecine de ville ne reprsente quune part minime (16 400) des doses adresses aux officines cette destination. Quant aux centres de vaccination et units mobiles, environ 5,2 millions de doses (y compris doubles doses) y auraient t employes leur usage normal alors que, selon lEPRUS, 7,3 millions de doses ont t livres dans ces mmes lieux. Plus de 2 millions de doses gaspilles ou perdues devraient donc sajouter au prs de 0,7 million de doses inutilisables rcupres ce jour par ltablissement, soit au total un taux de perte avoisinant une dose pour deux effectivement utilises. En dfinitive, le stock de vaccins rcupr par lEPRUS lissue de la campagne devrait avoisiner 20 millions de doses soit 3,4 fois le nombre de doses utilises pour des vaccinations effectivement ralises sur le territoire national. Ses dates de premption schelonnant cependant dici novembre 2011 et ses possibilits de rutilisation semblant limites, lessentiel devrait donner lieu destruction physique et dprciation comptable dici la fin de lexercice 2011.
B - Une campagne coteuse au regard des rsultats obtenus

La Cour a procd une valuation des dpenses lies la pandmie. Elle slve 662,6 M, montant nettement suprieur aux 510 M153 annoncs par le ministre charg de la sant lors de son audition par la commission denqute de lAssemble Nationale sur la gestion de la menace pandmique. Les dpenses prises en compte par la Cour correspondent celles qui nauraient pas t engages en labsence de pandmie grippale. A contrario, elles excluent la consommation, limite
153
Audition du 15 juin 2010 devant la commission denqute sur la manire dont a t programme, explique et gre la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1).
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au demeurant, de produits de sant acquis dans le cadre des plans pandmiques antrieurs (antiviraux et masques). A lextrme, si, dune manire contestable, lon ne retenait que le cot des vaccins effectivement utiliss pour vacciner, qui reprsentent moins de 15 % des vaccins achets, le montant des dpenses serait rduit de plus de 300 M.
Cot et financement de la campagne de prvention Cot en M

Vaccins (y compris indemnisation des laboratoires) Campagne de vaccination (hors vaccins) : Professionnels de sant Personnels administratifs Bons de vaccination Autres (logistique, fonctionnement des centres...) Autres dpenses de prvention (masques, antiviraux) Total dont part EPRUS (financement parit Etat/Assurance maladie) dont part Etat dont part CNAMTS
382,7 197,7 37,4154 47155 54,0 59,3 82,2 662,6 453,8 154,8 54
Source : Cour des comptes, partir des donnes de lEPRUS, de la CNAMTS, de la DGS et du ministre de lIntrieur
Les cots lis aux vaccins (achats et indemnisation des laboratoires) reprsentent plus de 57 % de ces dpenses. Sans doute ontils t rduits de prs de moiti par lannulation partielle des commandes, mais le cot final des livraisons (382,7 M HT) doit tre rapproch des 5,9 millions de doses effectivement utilises pour des vaccinations sur le territoire national. Leur cot unitaire ressort en dfinitive 61 HT, pour un prix moyen de la dose livre de 7,2 HT.
154 155
Donne non dfinitive, susceptible daugmenter Les dpenses dindemnisation des personnels administratifs finances par dautres administrations de lEtat que le ministre de lintrieur nont pu tre identifies ;
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COUR DES COMPTES
Comme lestimation du ministre, celle de la Cour inclut le cot des vaccins perdus ou dtruits au cours de la campagne de vaccination ainsi que celui des vaccins demeurs inutiliss, qui seront rapidement prims. Par rapport lestimation prcite, en revanche, la Cour tient galement compte des vaccins donns lOMS (87,2 M), ainsi que des achats de masques pour les agents des administrations (38,6 M), engags au moment de la survenance de la menace grippale pour pallier labsence de renouvellement antrieur dans le cadre du plan de prparation aux pandmies. Elle retient enfin des hypothses plus leves en matire dindemnisation des professionnels de sant. Au total, le cot de la campagne de prvention contre la grippe A(H1N1) a t particulirement lev puisquil a atteint plus de 110 par personne vaccine.
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________ A bien des gards, la campagne de lutte contre la pandmie de grippe A (H1N1) a t une premire : premire pandmie frappant un territoire franais disposant des moyens dy faire face ; premire application du plan national pandmie grippale ; premier pilotage de la crise au moyen de la cellule interministrielle de crise (CIC) ; premire gestion de crise par la direction de la planification de scurit nationale (DPSN) du ministre de lintrieur ; premire organisation dune campagne de vaccination dans des centres ad hoc ; premier appel des retraits dans le cadre certes naissant dune rserve sanitaire ; premire utilisation du rcent tablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS). En complment des retours dexprience organiss dans les ministres et des travaux parlementaires dj publis, la Cour formule ici ses propres recommandations pour contribuer une meilleure rponse des autorits publiques en cas de nouvelle crise sanitaire nationale. 1 - Rviser le plan national pandmie grippale pour l'adapter davantage aux besoins de la gestion de crise et la gravit de la menace sur le territoire national ; 2 - Introduire dans ce mme plan un volet financier et budgtaire ; 3 - Mieux estimer la ralit du travail et des dlais de raction des services dconcentrs impliqus dans lorganisation locale de la gestion de crise ;
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4 - Nexclure a priori de lorganisation de la campagne de vaccination ni les hpitaux, ni les mdecins libraux, compte tenu du rle de conseil de proximit qu'ils doivent jouer en matire de sant publique ; 5 - Repenser la communication gouvernementale sur la campagne de vaccination ; 6 - En dehors mme de toute crise sanitaire, engager une mobilisation en faveur de la politique de vaccination pour permettre une apprciation plus objective des avantages de celle-ci ; 7 - Organiser une coordination europenne pour renforcer la position des Etats dans la ngociation des contrats d'achats de vaccins.
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COUR DES COMPTES
REPONSE DU MINISTRE DE LINTERIEUR, DE LOUTRE-MER, DES COLLECTIVITES TERRITORIALES ET DE LIMMIGRATION
Les volutions rcentes de lorganisation du ministre en matire de gestion de crise sont de nature apporter des rponses aux observations et recommandations formules dans le projet de rapport de la Cour des comptes. En premier lieu, lorganisation de la CIC a volu depuis la pandmie de grippe A(H1N1). Comme le note le rapport, la pandmie grippale a t la premire crise gre par la cellule interministrielle de crise, dans des conditions matrielles encore imparfaites et avec une organisation non rode. La Cour note ainsi les difficults rencontres dans la mise en uvre de la CIC Situation. Les infrastructures ncessaires une meilleure gestion de la CIC sont runies depuis louverture du Centre de crise Beauvau en mars 2010. Ce centre est constitu de trois entits, CIC Dcision, CIC Situation et CIC Communication, ayant vocation accueillir les reprsentants des diffrents ministres. En second lieu, lexprience des gestionnaires de crise (cabinets et hauts fonctionnaires de dfense et de scurit des ministres) sest enrichie depuis la pandmie grippale, grce aux exercices organiss en 2009 et en 2010, et aux pisodes rels de gestion de crise : la crise dapprovisionnement en hydrocarbure loccasion des grves doctobre 2010 ainsi que lpisode neigeux de dcembre 2010. A la faveur de ces vnements, le mode de fonctionnement de la CIC sest amlior en termes de relations et de coordination entre ministres, mais aussi en termes dappui aux prfectures de zones de dfense et de scurit. Il ne me parat pas appropri dvoquer une confusion ou un manque de clart dans la rpartition des rles respectifs des ministres, des directions ou des composantes de la Cellule Interministrielle de Crise (CIC). Leffort permanent de coordination interministrielle qui a prsid la gestion de crise imprime par le ministre de lintrieur en sa qualit de responsable de la CIC, a prcisment permis de matriser le risque dincohrence et de doublon, tant rappel, au surplus, quil sagissait dune opration absolument indite dans le champ de laction administrative. En outre, sagissant de la vaccination des personnels du ministre de lintrieur, je continue de considrer, quoutre le respect de lavis clairement mis le 24 septembre 2009 par le haut conseil de la sant publique qui recommandait cette priorisation, cette campagne de vaccination rpondait largument sanitaire particulier de la ncessit de protger des personnels susceptibles de se trouver, dans le cadre de leur mission, en contact frquent avec des porteurs du virus. Protger ces personnels constituait une des
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faons de scuriser les oprations de vaccination dont nul ne pouvait estimer lampleur ce moment de la diffusion du virus. Le succs relatif enregistr par cette campagne particulire ne saurait remettre en cause la justification dun tel choix dans une perspective pandmique.
REPONSE DU MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS, DE LA FONCTION PUBLIQUE ET DE LA REFORME DE LETAT, PORTE-PAROLE DU GOUVERNEMENT
Il apparat essentiel de tirer les leons de cette crise majeure qu'a constitu l'pidmie de grippe A(HlNl)v, afin d'amliorer la prparation des pouvoirs publics la gestion de telles crises, et d'assurer une protection maximale de la population tout en garantissant une mobilisation efficace et efficiente des acteurs concerns et de nos moyens financiers. A cet gard, les constats de la Cour, notamment sur l'organisation de la campagne de vaccination et la ngociation des contrats d'acquisition de vaccins, me semblent riches d'enseignements. J'ajoute que je souscris aux diffrentes recommandations de la Cour, qui sont pour certaines dj en cours de mise en uvre. S'agissant des modalits de financement de la lutte contre la pandmie, je retiens la proposition de la Cour consistant introduire, dans le plan national de rponse la pandmie grippale, et, de manire gnrale, dans 1'ensemble des plans de prparation aux crises sanitaires, des prcisions sur les modalits de financement mobilisables, adaptes une situation de crise tout en tant conformes nos textes financiers. Je prends note par ailleurs des critiques de la Cour sur les modalits de financement des achats de vaccins par 1'Etablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Celui-ci a effectivement bnfici, l't 2009, d'une avance de l'assurance maladie, l'Etat ayant apport ultrieurement, via une ouverture de crdits en loi de finances rectificative, sa contribution au financement des acquisitions de vaccins. Je considre cependant, comme la Cour le rappelle juste titre, que cette situation a t rgularise dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale pour 2011, qui a conduit l'EPRUS reverser en fin d'anne 2010 332 millions d'euros l'assurance maladie au titre des exercices 2007 2009. Grce ce reversement, la rgle de parit du financement de l'EPRUS par l'Etat et l'assurance maladie a t strictement respecte sur la priode considre. L'EPRUS a galement
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COUR DES COMPTES
rembours la CNAMTS les charges d'intrts lies aux avances opres en novembre et dcembre 2009.
REPONSE DU MINISTRE DU TRAVAIL, DE LEMPLOI ET DE LA SANTE
Dans le rapport sur la lutte contre l'pidmie de grippe A(HlNI) : bilan et enseignements qui m'a t adress en vue de recueillir mes remarques, la Cour propose une synthse des travaux sur la gestion de la pandmie qu'elle a communiques lAssemble Nationale et au Snat. Au cours des diffrentes tapes du contradictoire, mon prdcesseur a t amen, par la voix du directeur gnral de la sant, faire valoir les remarques et observations qu'appelaient, alors, les constats faits par l a Cour. Je remercie la Cour d'avoir largement tenu compte des lments qui lui ont t transmis en rendant un rapport quilibr et complet assorti de recommandations. II n'est pas, cependant, inutile pour la bonne comprhension du lecteur de remettre en perspective certaines observations par rapport au travail de prparation men autour du plan pandmie et au contexte de lpoque. Cela apportera un clairage sur les actions entreprises pour amliorer la qualit de l a prparation une pandmie qui demeure toujours une menace sanitaire majeure. En introduction de son rapport, l a Cour regrette le caractre incomplet et trop rigide du plan pandmie grippale. 11 a constitu une ressource utile, en tant linstrument d'une stratgie globale et interministrielle de rponse, garante de l a convergence de l action des ministres. Toutefois la Cour a fait le choix de limiter, ses investigations au seul champ de la campagne de vaccination, alors mme que la rponse la pandmie a dpass ce simple aspect. Sur la base du plan, des mesures de limitations de lpidmie ont t prpares, des rserves de produits de sant et moyens de protection ont t constitues, et les administrations ou les grandes entreprises ont t incites s'organiser pour rpondre une situation d'absentisme important afin d'assurer l a continuit de leur activit. Le plan national a ainsi, le moment venu, guid laction du Gouvernement pour apporter une rponse globale la pandmie, qui ne s'est pas ainsi limite la seule vaccination. II apparat a posteriori que la stratgie dfinie dans le plan et lapplication des mesures qui y figurent, ont trs vraisemblablement contribu limiter l impact sanitaire de la pandmie, y compris en regard d'autres pays industrialiss ou la mortalit, observe dans les mmes conditions, a largement dpass voire atteint le double de celle observe en France.
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S'agissant proprement parler de la vaccination, le regard port par la Cour sur llaboration de la stratgie vaccinale qualifie de trop ambitieuse et de non volutive ne restitue pas objectivement le climat d incertitude et d'urgence dans lequel les pouvoirs publics ont d prendre, ce moment l, leurs dcisions. Le recul de quelques mois qui spare lanalyse des faits crase, la chronologie dans laquelle ont t enfermes les dcisions prises. II faut se souvenir de l incertitude qui rgnait aux premiers jours de mai 2009 quant la virulence potentielle du virus et son volution possible. Les rfrences en matire de pandmies et lobservation de la situation dans lhmisphre sud laissaient craindre lapparition de plusieurs vagues dont l a gravit pouvait ne pas tre dcroissante. La prudence commandait de mettre en uvre dans les meilleurs dlais une campagne de prvention la plus large possible dans laquelle la vaccination trouvait sa place. II tait possible dlaborer des scnarii probables mais en aucun cas de disposer, sur un plan sanitaire, de certitudes suffisantes pour procder des choix radicaux qui auraient consist rserver la vaccination telle ou telle partie de la population. A ce stade de la pandmie, lobjectif de la vaccination ne pouvait tre que le plus large possible pour permettre d'en maximiser l'effet quelque soient les cas de figures. II s'agissait de parvenir un niveau de protection individuelle permettant de rduire le nombre de dcs et de cas et un niveau de protection collectif de freiner la diffusion du virus et l extension de lpidmie. Ces considrations de sant publique ont constitu les vritables dterminants sanitaires de la campagne de vaccination. Ce sont ces considrations entaches, certes, de beaucoup dincertitude qui ont guid les choix des pouvoirs publics. Ds lors, lurgence tait alors de parvenir tre en mesure datteindre ces objectifs en disposant d une quantit de vaccins suffisante. La France disposait, alors, de rservations de vaccins pandmiques auprs de deux laboratoires. La mobilisation de ces rservations restait, incertaine, du fait des difficults rencontres par un des laboratoires pour obtenir lautorisation de mise sur le march pour son produit et des soucis de rendement de production voqus par le second. La recherche dune nouvelle source d'approvisionnement devenait alors une priorit, ce qui provoqua louverture de ngociations trs rapidement avec le laboratoire GSK. Telle est la squence des constats et initiatives qu'il mimportait de rappeler en soulignant encore les dlais trs courts dans lesquels elles se sont, par ncessit, enchaines. Les commissions d e n q u t e de lAssemble Nationale et du Snat ont bien pris en compte le contexte extrmement contraint dans lequel les pouvoirs publics ont eu se positionner et n'ont notamment pas remis en cause le dimensionnement des commandes de vaccins qui en a rsult. La Cour souligne de son ct que les mmes raisons ont conduit bon nombre des pays en mesure de le faire prendre des dcisions comparables.
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COUR DES COMPTES
Ce dernier constat illustre le contexte dans lequel se sont engages les ngociations avec les laboratoires. La dcision concomitante de plusieurs pays d'acqurir des quantits importantes de vaccins a contribu crer une situation de dsquilibre entre l'offre et la demande trs favorable aux laboratoires. La France a pti, comme les autres pays, de la situation de concurrence et de l absence de coordination entre les pays dsirant acqurir des vaccins. Malgr cette position de ngociation peu favorable, les pouvoirs publics sont parvenus viter les transferts de responsabilit que les laboratoires souhaitaient leur voir endosser. En revanche, les ngociations n'ont pas abouti pour obtenir, dans des dlais compatibles avec un lancement le plus rapide possible de la campagne, des contrats plus flexibles quant au x conditions de livraison et de conditionnement qui auraient permis dviter de rigidifier outremesure lorganisation de l a campagne. Toutefois, les ressources du droit administratif franais ont permis dobtenir la rsiliation de ces contrats dans des conditions acceptables partir du moment ou le passage une injection unique de vaccins tait acquise et ou l a scurit des approvisionnements tait assure. Le risque de compromettre la campagne toute entire ne pouvait raisonnablement tre pris. S'agissant du bilan global de la campagne, lapprciation porte par la Cour est largement tributaire du faible taux dadhsion de la population. Plusieurs raisons sont avances pour expliquer ce dfaut dadhsion. Elles pointent, notamment les failles de la communication et l association insuffisante des professionnels de sant. II faut rappeler que ce phnomne na pas t propre la France et que la nouveaut des vaccins proposs la population a certainement jou un rle amplificateur dans la perte de confiance en la vaccination. Cette situation est en soit proccupante pour l avenir de ce moyen de prvention dans notre pays. C'est pourquoi je vais engager une rflexion approfondie ds maintenant pour redonner la vaccination sa place dans le dispositif de prvention. Dans le bilan quelle dresse de la campagne, la Cour s'attache souligner limportance des moyens mobiliss pour l a vaccination, ainsi que leur traduction en termes de cot par personnes vaccines. Les conclusions auxquelles parvient la Cour ne doivent pas occulter le souci de bonne gestion qui a anim les pouvoirs publics tout au long de cette gestion. De plus, deux considrations doivent tre prises en compte pour bien apprcier le bilan financier qui est dress : dune part, les dpenses engages dans le cadre du fonctionnement des centres correspondent principalement des charges fixes indpendantes du niveau de frquentation des centres et, d'autre part, les lments de comparaison
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dont on peut disposer quant a ux cots par personne vaccine dans le cadre de campagnes de vaccination de grande ampleur, ne dmontrent pas daberrations en ce qui concerne la grippe. A titre d'illustration, la campagne de vaccination contre le mningocoque de type Bl4, mene d ans le dpartement de Seine-Maritime depuis plusieurs annes et ayant concern jusqu prsent 50.000 personnes, s'est traduite par un cot unitaire par personne vaccine de lordre de 150 euros, soit un cot unitaire suprieur celui mentionn dans votre rapport. Comme le souligne la Cour au titre du bilan qu'elle dresse, l a campagne de lutte contre la pandmie de grippe lie au virus A(HlNI) est en grande partie une premire. La Cour s'est applique, linstar des commissions d'enqute de l'Assemble nationale et du Snat, formaliser les enseignements tirs de cette exprience en recommandations qui recueillent mon assentiment, et dont pour certaines la mise en uvre est dj en cours. Les travaux engags s'articulent avec la rvision du plan Pandmie pilote par le SGDSN, qui est actuellement en cours. La mise en uvre des recommandations du rapport sur le plan a ainsi t anticipe. La rvision du plan national a t entreprise sous forme d u n guide d'aide la dcision, dornavant dmarqu des phases OMS afin de mieux rendre compte de la situation nationale. II sera accompagn de fiches dont l a rdaction a t entreprise, qui prciseront l a gradation de chaque mesure en fonction de l a gravit de l'pidmie, ainsi que les conditions juridiques et financires de sa mise en uvre. Un guide de dclinaison du plan au niveau territorial sera diffus par le ministre de l'intrieur. Afin d'organiser au mieux une campagne de vaccination de grande ampleur, et danticiper les difficults identifies le ministre de l a sant prpare, un plan ad hoc qui traitera des diffrentes options d'organisation d'une telle campagne. Les questions de communication qui ont t saillantes lors de la pandmie seront traites. Ces travaux visent principalement actualiser les modalits de la prparation territoriale, compte tenu de l mergence de nouveaux acteurs. En matire d'organisation gnrale de l a rponse une crise sanitaire grave, une des analyses que nous faisons aujourd'hui de la pandmie est quil est devenu ncessaire de moderniser la chane territoriale pour tenir compte de lmergence de nouveaux acteurs, de l a nouvelle place de l chelon de l a zone de dfense, ainsi que des innovations logistiques mis en u v r e lors de l a gestion de la crise. Les agences rgionales de sant (ARS) qui, disposant d'un primtre largi par rapport aux anciens services dconcentrs, sont appeles devenir les instruments privilgis d'une troite association des professionnels de sant la prparation la gestion de situations exceptionnelles dans le cadre, notamment des Unions Rgionales des Professionnels de Sant et
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COUR DES COMPTES
des territoires de sant. Elles ont dj t invites mettre en place des outils de communication avec les professionnels de leur ressort dans le cadre des schmas rgionaux de prvention. La monte en puissance de ltablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires (EPRUS) organis ds 2007 a t un facteur cl dans l a gestion de l a pandmie. La consolidation des acquis raliss durant cette priode doit s'effectuer dans le cadre du schma stratgique de stockage et de distribution que cet tablissement est en train de dfinir en s'appuyant sur les zones de dfense. Le prfet de zone de dfense, s'appuyant sur un centre oprationnel zonal, sera ainsi appel jouer un rle plus important dans l a g e s t i o n des crises venir. La modernisation de lorganisation territoriale de rponse aux menaces sanitaires passe aussi par la mise disposition des diffrents acteurs d'outils pralablement dfinis. Le schma stratgique de lEPRUS dj voqu en est un. S'appuyant sur les plans blancs largis dpartementaux, dont il assurerait la cohrence, le plan de mobilisation zonal rdig par l ARS de zone aurait vocation constituer un vecteur de mobilisation des ressources humaines ncessaires l a gestion de crise. II aurait, de surcrot, pour objectif de mieux organiser un recours ventuel la rquisition, en prvoyant les modalits de gestions administrative et financire. Paralllement, une volution du cadre lgislatif de l a rserve sanitaire pourrait viser lui confrer un caractre territorial et rendre son emploi plus flexible. Ces lments ont t repris dans le cadre d'une proposition de loi snatoriale. De plus, la rdaction d'un guide d'organisation pour une campagne de vaccination de grande ampleur vient d'tre lance. II devra comporter des modalits de mises en uvre modulables en fonction de la situation, de la virulence du virus et couvrir tous l es champs : organisation, ressources humaines, financement, gestion administratives et financires. Enfin, une dmarche visant amliorer la coordination europenne afin dviter une position de dpendance vis--vis des fournisseurs a t initie par la Commission Europenne. L'EPRUS participe au groupe de travail ad hoc qui a t mis en place cet effet. Telles sont les observations dont je tenais vous faire part la lecture du rapport sur la lutte contre l'pidmie de grippe A(HlNI)v : bilan et enseignements dont vous mavez rendu destinataire.
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REPONSE DE LA MINISTRE DES SOLIDARITES, ET DE LA COHESION SOCIALE
Vous avez bien voulu me faire parvenir le projet d'insertion intitul La lutte contre l'pidmie de grippe A(HlNl) : bilan et enseignements . Je voudrais avant tout souligner la qualit du travail ralis, qui vient complter les contributions des Assembles parlementaires. La Cour analyse et dcrit les vnements qui se sont drouls et les difficults auxquelles ont t confronts le gouvernement et les autorits sanitaires. La Direction gnrale de la sant avait fait part de remarques trs compltes sur le dobservation sur lutilisation des fonds mobiliss pour la lutte contre la pandmie grippale A(H1N1) auxquelles j'avais pleinement souscrit et il me semble que certaines de ces informations ont contribu aux analyses prsentes dans ce dernier rapport Je suis heureuse de l'opportunit qui m'est donne d'apporter des informations complmentaires sur lanalyse de la gestion de cette alerte sanitaire. Je voudrais galement insister sur plusieurs points lheure o il est primordial de retirer de cet pisode majeur les enseignements qui pourront, le cas chant, contribuer la prparation des rponses des alertes futures. En effet, on peut anticiper que les publics accueillis en structure d'hbergement que ce soit les personnes ges ou les personnes handicapes, demeureront des sujets risque, vis--vis des pathologies infectieuses pidmiques, du fait d'une part de leur fragilit intrinsque due lge, leurs pathologies, l eur dpendance et d'autre part, de la vie en collectivit qui favorise la diffusion rapide des germes. En mme temps des catgories de populations en situation prcaire ou de grande exclusion poseront nouveau comme lors de chaque crise, des difficults de reprage et donc d'accs des mesures de prvention voire de soins. Aussi, lexprience de cet pisode pandmique doit permettre d'amliorer la prparation de dispositifs ad-hoc destins ces deux situations. Cela passe en dehors de toute priode de crise par lamlioration de la maitrise du risque infectieux dans ces structures et dans le cadre de la lutte contre la prcarit, par une optimisation des dispositifs d'aide et d'accompagnement, en lien avec les partenaires concerns et les usagers.
220
COUR DES COMPTES
Le retour d'exprience de la pandmie grippale, ralis en avril 2010 par la Direction gnrale de la cohsion sociale avec les fdrations et associations, tmoigne de la volont des acteurs du secteur de tirer tous les enseignements de la pandmie grippale : notamment la ncessit pour chacun de se prparer une crise longue et globale quel que soit le fait gnrateur, par llaboration et lamlioration continue des plans de continuit dactivit. Mon ministre avec la Direction gnrale de la cohsion sociale s'est pleinement impliqu dans la refonte du plan pandmie grippale. La prparation des conseils gnraux, des services municipaux, des tablissements mdico-sociaux (plans bleus) et surtout celle de laction associative seront renforces. Les expriences des alertes canicules ont confirm, anne aprs anne, le rle dterminant et la pertinence du tissu associatif local pour le soutien des personnes fragiles. L'organisation de l'appel la solidarit locale et celle du soutien aux foyers touchs par une ventuelle pandmie constituent galement des axes de la prparation qui seront formaliss.

Rapport de La Cour Des Comptes Sur La Lutte Contre La Grippe A H1N1

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La campagne de lutte contre la grippe A(H1N1) : bilan et enseignements

COUR DES COMPTES

I - Une stratgie vaccinale trop ambitieuse et non volutive

A - Le plan pandmie grippale : un cadre incomplet et trop rigide

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 183

B - Une stratgie vaccinale prdtermine par des rservations de vaccins

COUR DES COMPTES

Comparaison internationale des stratgies vaccinales

Source : Direction gnrale de la sant et Assemble nationale

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 185

C - Le choix discutable dune couverture large de la population

1 - La vaccination ne prsentait essentiellement quun intrt individuel

COUR DES COMPTES

2 - Une dcision peu justifie par des arguments sanitaires

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 187

II - Une ingale dclinaison de cette stratgie

A - Des outils institutionnels de gestion de crise satisfaisants

1 - La cellule interministrielle de crise, organe cl du pilotage

Pour ses composantes dcision et situation . La CIC-Communication sera active le 2 mai.

COUR DES COMPTES

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 189

2 - La gestion de crise au sein du ministre de la sant et des agences sanitaires

COUR DES COMPTES

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 191

B - Des contrats dacquisition de vaccins mal ngocis

1 - Un partage prjudiciable du pouvoir adjudicateur

2 - Une forte dpendance vis--vis des fournisseurs

COUR DES COMPTES

3 - Un recours discutable une procdure drogatoire au code des marchs publics

4 - De nombreuses clauses dfavorables lEtat

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 193

5 - Un redimensionnement tardif des contrats

COUR DES COMPTES

C - Des modalits de financement contestables

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 195

COUR DES COMPTES

D - Une communication de crise insuffisamment ractive

SIG/baromtre Grippe A Octobre 2009 page 30

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 197

COUR DES COMPTES

III - Une organisation dispendieuse de la campagne de vaccination

A - Les centres de vaccination ad hoc : un choix trop exclusif

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 199

COUR DES COMPTES

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 201

B - Les bons de vaccination : un systme trop sophistiqu

COUR DES COMPTES

C - Entre surdimensionnement et files dattentes : les paradoxes de la campagne de vaccination

2 - Une dcision de lancement de la campagne prise sans rvision de la stratgie

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 203

3 - Les trois phases de la campagne gnrale

COUR DES COMPTES

LA CAMPAGNE DE LUTTE CONTRE LA GRIPPE A(H1N1) : BILAN ET ENSEIGNEMENTS 205

Nombre de personnes par jour

Capacit de vaccination thorique offerte (offre)

Lactivit des centres de vaccination en Gironde

Source Prfecture et DDASS de la Gironde

LA LUTTE CONTRE LEPIDEMIE DE GRIPPE A(H1N1)

A - Un cart quantitatif majeur entre acquisitions de vaccins et utilisations effectives

COUR DES COMPTES

B - Une campagne coteuse au regard des rsultats obtenus

LA LUTTE CONTRE LEPIDEMIE DE GRIPPE A(H1N1)

Cot et financement de la campagne de prvention Cot en M