fii HanseMerkur [Eraanzende Angaben zu den mit Ja” Fragen 2. bis. Die Beschwerdn,Krarkheten, Daver von Diegerarten | Unafogen se lgonis angel | borough An der Beschnerden, Behandungen om ankrton, rw: Greer ‘noma, sichungen waren Greaoigen, ovine. 2a | Behance von | tie |Sntereichungen | sin os sind Fae | Grrruchrge Jometrenitaten |wctae’ |Rein wetren Ne | Name der Arzneimitiel, Betund ‘Behandlungen | Behandiungen Ne und ert esas” | pone ven |e Dh Dnein Dia Dnein Dhia DiNein Bitte priifen Sie die Angaben und Erklérungen, die Sie oder der Vermittler fOr Sie in diesem Antrag machen, auf Richtigkeit und Vollstandigkeit. Bei unrichtigen oder unvollstindigen Angaben gefahrden Sie Ihren Versicherungsschutz. Bevor Sie die Gesundheitsfragen beantworten, lesen Sie bitte die folgende Belehrung und die Schlusserklarung. ‘Belehrung nach den §§ 19 und 21 WG Shr goohrte Kuncin, sehr gocher Kunde, bis zur Abgabe ter Anragserklrung haben Se de thnen bekannien Gefehrumsténde anzugeben, de fir den Entschluss des Varsichores, dan Vorrag mit dom vereinbartan inhalt zu schleBen,erheblch sind und nach denen der Versicherer Sie gettagt hat Stolt der Versichorer nach der Vertragserkrung des Versicherungsnehmers, aber vor Vervagsannalime Fragen nach den inen bbekannten Gefahrumsténden, sind Sie eberfas zur Anzeige verte. ‘Bp Verotzung Inver Anzelgopticht kann Ger Versicneror vom Verragzurckteten. Das Rickbitsrocht dos Versicherrs ist ‘usgeechicesen, wenn der Verscherunganehmer de Anzegepficnt wedervoreataich noch gob farviassigveretz at n lose Fall hat er Vericherer cas Recht den Verag unter Einhaltung enor Fas von einem Monat 7u kndgen, Das Rckirtsrecht und cas Kndigungsrocht snd ausgeschlocson, wenn dor Verscherer den Vertrag auch bel Kenntns dr nicht ngezeigten Umstande, wenn auch 2u anderen Bedingungen, gaschossen hate ‘Dor Vericherer muss cen RUckrits- baw. KUncigungsrecht nnemab eines Morais schitich gelend machen. Die Frist beginnt ‘mit dam Zeipunk, zu dem der Versicherer von der Veretzung dex Anzeiepficht Kens erlang. Dor Vericherer muss bel dor Ausobung senor Roch don Umetand angobon, aut don er soine skin sttz. Im Fallo nos Roctartos nach Einit des Versicherungstlios ist der Versichorer nicht 2u Lestung verpfichtet, es si denn dle \Verletzung der Anzeqgeplch ist weder lor den Ein ader &e Fesstllung ces Varsicherungstales noch fr de Fesstelung ‘oder den Unang der Leistungepient des Verscherrs ureachich. Bel argstiger Verietang dor Anzelgoptchr ist der Versicher ‘ich ur Leistung vorpichtet. ‘Schlusserklarung Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgem&6 und vollstandig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvolistindige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes fahren kénnen. Die vorstehenden Hinweise ger den §§ 19 und 21 des Versicherungsvertragsgesetzes habe ich zur Kenntnis genommen. Mit meiner Unterschrit wilige ich in die Ertiebung und Verwendung von Gesundheitsdaten ein und erklare die Entoindung von der Schweigepficht gema8 beigelDgter“Einwillgung zur Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigeprtichtentbindung” er Vertrag beginnt nicht vor der schrittichen Antragsannahme des Versicherers. Unterschritt Versicherungsnehmer und versicherte Person OnvDatum oder gesstzighelt) Yorreter Bangkok, 13.07.2023 , «feed SR eee pPaereseany