AMIR Preguntas As

Respuestas comentadas Simulacro 19 Curso 2011 Academia AMIR COMENTARIOS SIMULACRO 19
Pregunta 1 RC:
La radiografa de trax muestra atrapamiento areo (las costillas estn muy horizontalizadas y el parnquima es hiperclaro) y aplanamiento de ambos hemidiafragmas.Se trata de un paciente con esacaso consumo tabquico, tans lo 8 paquetes-ao, luego su exposicin a tabaco no es de riesgo apra desarrollar EPOC, por lo que debes sospechar un condicionante gentico que lo favorezca. Dicho condicionante es el dficit de alfa-1-antitripsina. Piensa en dficit de alfa-1-AT ante pacientes que desarrollan EPOC a edades tempranas (menos de 40 aos, no ha tenido tiempo de desarrollar EPOC a esa edad) o con bajas exposiciones tabquicas. Generalmente las dos cosas vienen de la mano en esta patologa. Se considera que el consumo de 20 paquetes-ao de tabaco es de riesgo apra desarrollar EPOC, y 40 para desarrollar cancer pulmonar. El indice paquetes-ao se calcula multiplicando los aos de consumo por el nmero de paquetes al da.
Pregunta 2 RC:
Un ndice de Tiffenau manor al 70%, como en este caso, define la presencia de obstruccin al flujo areo. Para valorar la severidad de la misma se recurre a la FEV1. Valores entre 65-80% definen obstruccin leve. 50-64% define obstruccin moderada. 35-49% define obstruccin severa. <35% se considera muy severa. En este caso, como la FEV1 es del 45%, indica que la obstuccin es severa.
Pregunta 3 RC:
Pregunta real del MIR 2010. Que no se te olvide! Se trata de un cuadro de insuficiencia cardaca. Nos presentan un paciente de 67 aos con mltiples factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA, DM tipo 2 y dislipemia) y con manifestaciones de insuficiencia cardaca tanto izquierda (disnea de esfuerzo de un mes de evolucin y tos seca nocturna) como derecha (edemas). La exploracin fsica del aparato respiratorio es compatible con congestin pulmonar (taquipnea, hipoventilacin, sibilancias, etc.) y en la placa de trax, aunque de mala calidad, puede intuirse ingurgitacin vascular y edema intersticial. Por otro lado, la taquicardia y la auscultacin arrtmica pueden indicar la presencia de una arritmia cardaca subyacente, que podra haber desencadenado o exacerbado el cuadro. El manejo de este caso en urgencias requiere el empleo de ciertas pruebas complementarias destinadas a confirmar el diagnstico sindrmico (insuficiencia cardaca), orientar la etiologa y evaluar la severidad del cuadro. De entre las cinco pruebas analticas que nos ofrece la pregunta, las que aportan ms informacin para el manejo de este caso son la 1, 2, 3 y 5. Hablemos de ellas una por una: 1 Pptido natriurtico tipo B: valores elevados de este marcador ayudan a distinguir una disnea de origen cardaco de una de origen no cardaco, por lo que es frecuentemente utilizado en los servicios de urgencias. 2 Hemograma: necesario para descartar la presencia de anemia, que puede actuar como desencadenante del episodio de insuficiencia cardaca. 3 Gasometra arterial: til para valorar el grado de afectacin del intercambio gaseoso debido a la congestin pulmonar. 5 Troponinas: siempre deben pedirse en estos casos, aunque los sntomas se iniciasen hace un mes, para descartar episodios isqumicos subyacentes recurrentes. La opcin 4 (iones en orina) es la exploracin menos relevante en el manejo inicial de este cuadro (respuesta 4 correcta), dado que su resultado es muy predecible: el sodio en orina estar bajo por la disminucin de la perfusin renal debida a la insuficiencia cardaca (datos de prerrenalidad). 1
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Pregunta 4 RC:
Pregunta real del MIR 2010. Que no se te olvide! Dado que nos encontramos ante un caso de insuficiencia cardaca con importante congestin pulmonar y disnea, la primera medida teraputica debe ir encaminada a reducir dicha congestin, por lo que deber pautarse un diurtico potente (de asa, como la furosemida) (respuesta 1 correcta).
Pregunta 5 RC:
La localizacin de una lesin en el TAC suele hacerse buscando las cisuras mayor y menor, y describiendo los lbulos en funcin de ellas. En este caso no es posible, pues solo tenemos un corte de la TC. Estamos en campos superiores (fjate en la estructura del mediastino, con trquea y cayado artico, y en la presencia de las escpulas) a un nivel muy alto, por lo que estamos en lbulo superior. Si la imagen hubiera sido ms baja (se ve el corazn o las arterias pulmonares en el mediastino) la localizacin habra sido otra: a ese nivel intermedio del trax, en posicin posterior tenemos el segmento 6 o apical del lbulo inferior, y a nivel anterior los segmentos medial y lateral del lbulo medio
Pregunta 6 RC:
Fcil. Se trata de un ndulo pulmonar solitario, de localizacin perifrica. No lo podemos considerar benigno, pues el paciente es mayor de 35 aos y fuma y la imagen no es claramente benigna, luego no puede hacer seguimiento radiolgico, sino que debo hacer un diagnstico anatomopatolgico, o al menos descartar actividad con un PET. De las opciones propuestas, escoger la puncin transtorcica, dado que el ndulo es perifrico
Pregunta 7 RC:
El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho a unos 150 lpm, que muestra en su seno un latido de fusin (el latido 11 empezando por la izquierda), lo que demuestra disociacin AV, dato que indica que se trata de una TV. Recuerda de todos modos que las taquiarritmias de QRS ancho se consideran ventriculares mientras no se demuestre lo contrario, mxime en el contexto de cardiopata isqumica, de modo que si consideramos que este paciente tiene taquicardia ventricular (TV) que provoca deterioro hemodinmico del paciente, el tratamiento de eleccin es la cardioversin elctrica. Independientemente de esto, aunque no realizaramos este diagnstico, toda taquiarritmia que provoque compromiso hemodinmico, debe tratarse de forma rpida y eficaz, es decir, mediante cardioversin elctrica.
Pregunta 8 RC:
La pregunta repasa los criterios de Brugada para distinguir entre una TV y una TSV conducida con aberrancia o por una va accesoria. Las TV se caracterizan por: - No haber complejos RS en precordiales (todos son QS o R monofsicas) (respuesta 1 correcta). - El intervalo RS (entre el inicio de la R y el nadir o "pico" de la S) mide > 100 mseg en alguna derivacin. - Existir 2
disociacin AV (latidos de captura o de fusin). - V1 y V6 cumplen criterios morfolgicos de BRI "ancho" (QS ancho en V1, Rs o QS en V6) o BRD"ancho" (qR con R>30 mseg en V1, QS o R en V6)
Pregunta 9 RC:
El ECG muestra caso tpico de Wolf Parkinson White (WPW). Este es uno de los sndromes de preexcitacin con episodios de taquicardia supraventricular. La preexcitacin corresponde a la parte del ventrculo que se despolariza antes de lo debido sin intervalo AV y se refleja en el ECG por el empastamiento inicial del QRS y por el acortamiento del PR. Cuando se desencadenan episodios de taquicardia, la conduccin AV suele ser ortodrmica (por el sistema de conduccin normal del corazn), en cuyo caso el QRS es estrecho sin onda delta, o antidrmica (por la va anmala de conduccin) en cuyo caso el QRS es ancho. En el caso del paciente de la pregunta se produce una conduccin ortodrmica. Si este paciente presentara fibrilacin auricular, con ms de 300 impulsos por minuto en la aurcula, el bloqueo de el nodo AV (por ejemplo con digoxina) aumentara la conduccin al ventrculo, ya que la va accesoria no se bloquea por este frmaco, y se favorecera el paso de esos ms de 300 impulsos desde la aurcula al ventrculo por la va anmala, pudiendo desencadenar fibrilacin ventricular.. Este tipo de trastornos suelen deberse a vas anmalas de conduccin AV como el haz de Kent, y suelen aparecer en pacientes jvenes sin cardiopata estructural de base.
Pregunta 10 RC:
El WPW se debe a la presencia de puentes musculares entre las aurculas y los ventrculos (vas accesorias), capaces de conducir los estmulos elctricos entre ambos "by-passeando" al nodo AV. El mecanismo de las taquicardias es por reentrada, en general ortodrmica (el estmulo llega al ventrculo por el nodo AV y vuelve a la aurcula por la va accesoria). La amplitud del QRS, o dicho de otro modo, lo grande que sea la onda delta implica la cantidad de ventrculo que se despolariza por la va accesoria (al hacerlo sin utilizar el sistema de conduccin, la despolarizacin se transmite lentamente de clula a clula y el QRS se ensancha) (respuesta 2 correcta). Los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridnicos frenan la conduccin por el nodo AV, aumentando el porcentaje de ventrculo despolarizado por la va accesoria, por lo que fisiopatolgicamente seran contraproducentes. El PR se acorta porque la va accesoria conduce los estmulos sin el intervalo de "espera" que supone el nodo AV; la conduccin del nodo AV es normal.
Pregunta 11 RC:
El ECG muestra ritmo sinusal a 75 lpm con ascenso CNCAVO de ST en I, II, III, aVF y de V3 a V6. Recuerda que en el diagnstico diferencial del dolor torcico lo ms importante es la anamnesis. Habitualmente los dolores que se modifican con los movimientos respiratorios suelen tener que ver con irritacin de serosas, es decir con la pleuritis y pericarditis. En el caso de las pericarditis es habitual el antecedente de un proceso vrico previo (linfocitosis) de vas altas o gastrointestinal, en pacientes jvenes sin factores de riesgo cardiovascular. La trada clnica que debes recordar es: dolor torcico, roce pericrdico y fiebre. En el ECG se suele apreciar un ascenso generalizado del segmento ST y las enzimas cardacas son en general normales, pero en algunos casos de pericarditis agudas graves, no secundarias a IAM, pueden cursar con aumento de la enzima 3
creatininkinasa, en concreto de su fraccin MB, en relacin con una miocarditis focal acompaante.
Pregunta 12 RC:
La trada clnica que debes recordar de la pericarditis es: dolor torcico, roce pericrdico y fiebre. No hay ningn otro signo auscultatorio o en los pulsos que sea tan caracterstico como el roce pericrdico.
Pregunta 13 RC:
Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fjate en la imagen de lente biconvexa con desplazamiento de lnea media, pues es caracterstica. El hematoma epidural se produce, en ms del 80 % de los casos, por desgarro arterial, principalmente a nivel de la arteria menngea media. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas. Mucho nimo. A. C.
Pregunta 14 RC:
El tratamiento de eleccin del hematoma epidural es la evacuacin quirrgica urgente mediante craneotoma.
Pregunta 15 RC:
En la radiografa se ve dilatacin de asas de intestino delgado y de estmago. Destaca que tambin hay aire en colon y ampolla rectal por lo que no parece una obstruccin intestinal. Esto con el antecedente de la ciruga nos hace pensar que se trate de un leo postoperatorio
Pregunta 16 RC:
El tratamiento del leo postoperatorio es dieta absoluta y SNG para evitar los vmitos. Progresivamente las asas volvern a recuperar su funcin una vez que haya pasado el insulto de la ciruga
Pregunta 17 RC:
Esta radiografa corresponde a una obstruccin intestinal (OI). Se ve el estmago muy dilatado, asas de intestino delgado dilatadas, organizadas y con edema de pared. En el colon derecho se ven abundante heces y en el izquierdo algo de gas pero no colon dilatado. Probablemente se trate de una OI incipiente en la que todava no se ha eliminado todo el gas del colon
Pregunta 18 RC:
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Esta radiografa corresponde a una obstruccin intestinal (OI). Se ve el estmago muy dilatado, asas de intestino delgado dilatadas, organizadas y con edema de pared. En el colon derecho se ven abundante heces y en el izquierdo algo de gas pero no colon dilatado. Probablemente se trate de una OI incipiente en la que todava no se ha eliminado todo el gas del colon
Pregunta 19 RC:
Se trata de un cuadro subagudo-crnico de debilidad muscular acompaado de elevacin de enzimas musculares (CK, GOT,) asociado a lesiones cutneas tpicas de dermatomiositis. La miopata alcohlica crnica no suele acompaarse de elevacin de CK, ni justificara estas lesiones cutneas. La biopsia cutnea no se recomienda ya que los hallazgos son inespecficos
Pregunta 20 RC:
Los ndulos subcutneos no son propios de esta entidad. La dermatomiositis se presenta en un 15-25% de los casos asociada a cncer, en este paciente el tabaquismo es un claro factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia, que estaramos obligados a buscar
Pregunta 21 RC:
El diagnstico de DM se basa en la historia clnica (lesiones cutneas caractersticas) y evidencia electromiogrfica de miositis, con histologa compatible (inflamacin y necrosis de fibras musculares). El 80% de los pacientes son ANA positivos, la determinacin de autoanticuerpos especficos puede ser de utilidad para eliminar una conectivopata subyacente y para identificar determinados autoanticuerpos ms especficos que aporten informacin relevante sobre el pronstico de determinados subtipos de miopata, como los anti-Jo1 que se asocian a sndrome antisintetasa
Pregunta 22 RC:
El tratamiento de la DM se basa en glucocorticoides a dosis altas combinados o no con inmunosupresores
Pregunta 23 RC:
Pregunta sencilla acerca de una fractura subcapital no desplazada de cadera izquierda en la que la opcin correcta es que el objetivo primario de la ciruga es obtener una sntesis estable y una reduccin anatmica Respecto al resto de opciones 1. Se realiza si sospechamos una pelvis inestable 2. Falsa. Tornillos canulados 3. Falsa. Operar en las primeras 24h!! 4. V 5. Su principal complicacin es la necrosis de la cabeza femoral
Pregunta 24 RC:
Se observa ndulo hipercaptante nica en lbulo tiroideo derecho con supresin del resto de la 5
glndula. En la tiroiditis de Hashimoto la captacin se encontrara abolida. En el BMT existiran varios ndulos, tanto fros como calientes. En la enfermedad de Graves se observara una hipercaptacin gammagrfica difusa. No se puede diagnosticar carcinoma de tiroides sin anatoma patolgica, pero de entrada un ndulo caliente es poco probable que sea maligno
Pregunta 25 RC:
La imagen evidencia reflujo vesicoureteral izquierdo. La trampa est en la opcin 3: la imagen es una cistografa o CUMS (cistoureterografa miccional seriada). El CUMS es un examen radiogrfico en el que se introduce contraste en la vejiga a travs de la uretra. Si durante la miccin el contraste asciende por el urter, indicar la presencia de reflujo vesicoureteral (cuanto ms ascienda, ms grave). El DMSA, en cambio, es una gammagrafa renal (y no una radiografa como la que se nos muestra); su utilidad est bien detallada en la opcin 3.
Pregunta 26 RC:
El reflujo vesicoureteral es ms frecuente en varones, y hasta en un 50% de los casos es bilateral. Los casos leves (bajo grado) se resuelven espontneamente hasta en un 90% de los casos, mientras que los casos graves se resuelven en un 35% (por ello, se suele esperar un tiempo por si se resolvieran, con profilaxis antibitica mientras tanto, antes de plantear la ciruga). La profilaxis para evitar ITUs se hace con trimetoprim o con amoxiclavulnico pero a dosis bajas.
Pregunta 27 RC:
Este modo de expresar los resultados es el que nos encontramos habitualmente en los metanlisis. A, B y C son tres estudios (no sabemos qu tipo de estudios son); el cuadrado indica el centro del intervalo de confianza, y la lnea horizontal sus extremos; cuanto mayor sea el tamao del cuadrado, mayor habr sido el tamao muestral del estudio (y por tanto ms preciso, de ah que el intervalo de confianza sea ms estrecho). El resultado "agregado" es el que se obtiene al combinar estadsticamente los resultados de cada uno de los estudios individuales. Se suele representar como un rombo, con su centro en el centro del intervalo de confianza y sus puntas horizontales en sus extremos. En nuestro caso, tenamos 3 estudios sobre un frmaco en los que ramos incapaces de concluir a favor del frmaco, ya que slo 1 de ellos daba diferencias estadsticamente significativas a favor del tratamiento; pero al "agregar" sus resultados obtenemos finalmente diferencias estadsticamente significativas (el IC95% del RR no incluye el 1), lo cual nos har concluir a favor del frmaco.
Pregunta 28 RC:
Este modo de expresar los resultados es el que nos encontramos habitualmente en los metanlisis. A, B y C son tres estudios (no sabemos qu tipo de estudios son); el cuadrado indica el centro del intervalo de confianza, y la lnea horizontal sus extremos; cuanto mayor sea el tamao del cuadrado, mayor habr sido el tamao muestral del estudio (y por tanto ms preciso, de ah que el intervalo de confianza sea ms estrecho). El resultado "agregado" es el que se obtiene al combinar estadsticamente los resultados de cada uno de los estudios individuales. Se 6
suele representar como un rombo, con su centro en el centro del intervalo de confianza y sus puntas horizontales en sus extremos. En nuestro caso, tenamos 3 estudios sobre un frmaco en los que ramos incapaces de concluir a favor del frmaco, ya que slo 1 de ellos daba diferencias estadsticamente significativas a favor del tratamiento; pero al "agregar" sus resultados obtenemos finalmente diferencias estadsticamente significativas (el IC95% del RR no incluye el 1), lo cual nos har concluir a favor del frmaco.
Pregunta 29 RC:
En el fondo de ojo observamos puntos rojos y blancos con pequeas manchas blancas y rojas, es decir, hemorragias y exudados. Esto es bastante inespecfico, y de hecho puede aparecer en cualquiera de las opciones que nos plantean. - La clave para responder a esta pregunta es que nos dicen "esto nos hace pensar en". En la prctica clnica habitual, es bastante frecuente diagnosticar una retinopata diabtica mediante un fondo de ojo, en un paciente previamente sano y que desconoca que era diabtico (respuesta 4 CORRECTA). - La retinopata hipertensiva suele aparecer con cifras de tensin arterial superiores a las de este paciente, y no es lo primero que "debemos pensar". - La DMAE tiene una clnica y una exploracin diferentes, con sndrome macular (disminucin de la agudeza visual, escotoma central, metamorfopsias y discromatopsias) y un fondo de ojo con drusas y neovasos. - Por ltimo, la retinopata por VIH s podra ajustarse a la descripcin de la pregunta, pues existen hemorragias y exudados, pero no es lo primero que debemos pensar.
Pregunta 30 RC:
En el fondo de ojo observamos puntos rojos y blancos con pequeas manchas blancas y rojas, es decir, hemorragias y exudados
Pregunta 31 RC:
En un paciente joven que presenta clnica compatible con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico) sin datos de alarma (disfagia, odinofagia, perdida de peso o sangrado) y que responde al tratamiento con anticidos no se le debe hacer ninguna tcnica de imagen. Diversas situaciones se conoce que empeoran esta clnica entre otras: decbito, alcohol, fumar , obesidad....
Pregunta 32 RC:
Los AINEs actuan fundamentalmente por la inhibicin de la COX que provoca inhibicin de la sntesi de prostaglandinas (inhibicin que tambin afecta las prostaglandinas que protegen la mucosa gstrica). Este es el principal mecanismo de lesin gstrica de los AINES aunque tambin sn txicos frente la mucosa por su carcter de cidos dbiles. Aadir que en el mir las preguntas que negan una posibilidad no suelen ser ciertas (como por ej opcin 1 y 3). De hecho las lesiones por AINE puden llegar a producir perforacn de la pared gstrica. Las lesiones gstricas asociadas a los AINES sn mas frecuntes en personas mayores.
Pregunta 33 RC:
Si sospechamos lcera gstrica el mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia.(permite la visulaizacin directa, la toma de BIOPSIAS e identifica las que sn demasiado pequeas o superficiales para detectarse por radiologia) Ante toda lcera diagnosticada por endoscopia se tomaran biopsias del antro para investigar la presencia de H. pylori mediante el test de la ureasa, (tambin valdra histologia). En el caso de ulcus gstrico se deben tomar adems biopsias de los bordes y una muestra de cepillado del centro para descartar malignidad. Aunque el cultivo es el mtodo ms especfico se reserva para los casos que se necesite valorar resistencia antibiotica dada su escasa sensibilidad, su dficil realizacin y lentitud de diagnstico (tiempo para que crezcan las colonias) El test del aliento se usa para confirmar la erradicacin post-tratamiento.
Pregunta 34 RC:
La parte proximal del intestino suele ser estril, gracias a 3 factores: acidez gstrica, peristaltismo y liberacin de Ig. Las causas ms frecuentes de sobrecrecimiento bacteriano son: hipoclorhidria por gastrectoma (opcin 4 CORRECTA), hipofuncin pancretica, hipogammaglobulinemia, alteraciones anatmicas e hipomotilidad intestinal. Se manifiesta por esteatorrea (opcin 5 CORRECTA), anemia macroctica (opcin 2 CORRECTA), malabsorcin de vitamina B12 que no se corrige con FI y mejora con ATB. (opcin 3 CORRECTA). El diagnstico definitivo se realiza por cultivo del aspirado duodenal o yeyunal cuando se aislan > de 100.000 bacterias por ml. (opcin 1 FALSA)
Pregunta 35 RC:
Recordad que en la COlitis ulcerosa la lesin es siempre COntinua i que la zona ms frecuentemente afecta del COlon es el ercto y colon descendente. Todos debis de recordad que las fstulas sn caractersticas de la enfermedad de Crohn as como que en la enf. de Crohn se afecta con ms frecuencia que la CU la zona perianal. La opcin 2 es tpica de Crohn.
Pregunta 36 RC:
Las manifestacines de la enfermedad de Whipple sn malabsorcin, artritis NO DEFORMANTE SERONEGATIVA*(factor reumatoide negativo), fiebre, adenopatias, enteropata pierde-protenas y prdida de peso. Pueden aparecer alteraciones neurolgicas. Recordad que la biopsia es patagnomnica demostrando macrfagos en la mucosa, con grnulos citoplasmticos PAS+. * forma parte de las llamadas espondiloartropatas seronegativas
Pregunta 37 RC:
Estamos delante de la hemorragia de un divertculo colnico. Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 65 aos una vez se ha descartado la patologa rectoanal benigna. La gammagrafa con tecnecio se utiliza en el diagnstico del divertculo de Meckel (opcin 1 FALSA) y la suspensin del cido acetil saliclico no tiene ningn sentido en este caso. (opcin 2 FALSA). Los datos analticos que nos cuentan en el enunciado no son alarmantes, hay 8
anemia probablemente debida al sangrado crnico asintomtico. Tampoco en la exploracin fsica hay signos de peritonitis ni nos cuentan inestabilidad hemodinmica, luego la hemicolectoma de urgencia no sera la primera opcin (y menos derecha si lo que est sangrando es el colon sigmoide). (Opcin 3 FALSA) En la mayora de casos de hemorragia diverticular el sangrado cede espontneamente, pero en el caso de esta paciente que ya tiene anemia de base y malestar general, lo que nos interesa es parar la hemorragia de la manera menos agresiva posible: Coagulacin de la lesin con tratamiento endoscpico. (opcin 4 CORRECTA).
Pregunta 38 RC:
Recordad que el objetivo del tratamiento es: negativizar ADN y el antgeno Hbe (= seroconversin anti-HBe). En la fase de seroconversin anti-HBe puede producirse un brote de necrosis (cursa con ictericia y mayor elevacin de transaminasas) de forma similar a una hepatitis aguda. Tras esta seroconversin la enfermedad se inactiva definitiva o transitoriamente. Esta seroconversin es lo que le ha pasado a la paciente de la pregunta.
Pregunta 39 RC:
Ha cado varias veces en el MIR, el tratamiento ms efectivo y seguro a largo plazo de la acalasia primaria es la miotoma del esfnter esofgico inferior o de Heller preferentemente por va laparoscpica + tcnica antireflujo. Recordad que la tcnica diagnstica de eleccin es la manometra esofgica.
Pregunta 40 RC:
La lesin del paquete vascular femoral NO es una complicaicn frecuente de la ciruga de las hernias inguinales. La lesin del paquete vascular femoral es ms frecuente en la reparacin de las hernias femorales o crurales.
Pregunta 41 RC:
En la pancreatitis aguda GRAVE LITISICA se procede dentro de las 72 PRIMERAS HORAS (caso de la paciente) a CPRE + esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos.
Pregunta 42 RC:
Pregunta difcil porque no la han preguntado nunca en el MIR. El riesgo de recidiva hemorrgica de la lcera pptica segn los signos endoscpicos se clasifica en: Clasificacin de Forrest - Alto riesgo: - hemorragia arterial activa - vaso visible no sangrante - cogulo adherido (opcin 3 CORRECTA) En estas lesiones, el riesgo de recidiva de las hemorragias (sin tratamiento por endoscopia) oscila entre el 25 y 90% y en las de bajo riesgo es del 3 al 10%. - Bajo riesgo: - restos de hematina - lcera de base limpia
Pregunta 43 RC:
Para responder esta preguna solorecordad la asociacin ADEMONA HEPTICO y ACO. Decir tambin que es necesario suspender los anticonceptivos. Si es grande y accesible se debe resecar por el riesgo de hemoragia o degeneracin maligna.
Pregunta 44 RC:
En el enunciado de la pregunta nos estan describiendo a un paciente que presenta signos y sntomas de la enfermedad de Wilson (descartamos opcin 1). Recordad que en esta enfermedad por una alteracin gentica de herencia autosmica recesiva, el cobre no se puede excretar por la bilis ni incorporarse a la ceruplasmina, acumulandose el cobre en hgado, SNC y otros rganos. Las manifestaciones de esta enfermedad suelen ser hepticas y neuropsiquitricas. Cuando existe alteracin del SNC hay en anillo de Kayser-Fleischer que es cobre depositado en la membrana de Descemet de la crnea (lmpara de hendidura) y es la alteracin que describen en el enunciado en el esudio oftalmolgico. Este anillo NO es patagnomnico. (descartamos opcin 5). Para confirmar la sospecha diagnstica es necesario: ceruplasmina < 20 mg/dl y anillo de KayserFleischer (respuesta correcta opcin 2) o ceruplasmina < 20 mg/dL y biopsia heptica con ms de 250 microgramos de Cu por gramo de tejido seco. Las opsciones teraputicas sn: penicilamina (efecteos secundarios varios: citopenias, reacciones de hipersensibilidad, sd lupus-like, sd nefrtico.... = opcin 4 incorrecta), sulfato de zinc, tetratiomolibdato de amonio, trasplante heptico (en casos de cirrosis o hepatopata fulminante (opcin 3 incorrecta)
Pregunta 45 RC:
El paciente presenta una clnica tpica de hepatitis aguda, debiendo pensar en frmacos o en virus como primera posibilidad. Por otra parte, los virus que nos muestran que tienen IgG positivos, sabemos que es un contacto antiguo y, por tanto, no podra ser la causa del cuadro que estamos buscando. Los anticuerpos contra el VHC son negativos, indicando una ausencia de contacto con el VHC. En cuanto a la serologa del VHB, no nos dicen, para complicar un poco la pregunta, si el Ag HBs es positivo o no. Dicho antgeno nos muestra si el virus esta presente o no. Si que nos dicen que tiene los anticuerpos contra el antgeno C (HBc) son del tipo IgM y no IgG, es decir, que se trata de un contacto reciente y no antiguo. No nos dicen como est el antgeno E (HBe), ni el DNA, por lo que tampoco podemos saber si est replicando el virus o no. Sin embargo, como no tiene anticuerpos contra el HBs ni contra el HBe y tiene un contacto reciente, se puede extrapolar que tiene los antgenos HBs y HBe positivos, es decir, que el virus esta presente y se est replicando.
Pregunta 46 RC:
Pregunta impugnable que no se anul. Casi todas las publicaciones refieren que a las personas asintomticas que tengan familiares que hayan tenido CCR despus de los 60 aos se les considera riesgo intermedio bajo hasta los 50 aos y no tienen que hacerse nada pero al cumplir los 50 pasan a riesgo intermedio y tienen que hacerse una colonoscopia al pasar esta edad. Las personas que tengan un familiar que haya tenido CCR antes de los 60 (como es el caso), se debe adelantar a los 40 aos. Lo que es ms dificil es cuando repetir ya que en la mayoria de los 10
centros se estratifica el riesgo en funcin de lo que hallemos en la primera endoscopia, hacindolo antes o despus segn ese resultado. En esta pregunta sin embargo no nos dicen nada del resultado de la primera colonoscopia por lo que hay que decantarse por 10, 5 o 3 aos. Esto es muy dificil ya que en la mayora de los libros no se mojan y dicen entre 3 y 5, y muchos cada 10 aos. Dieron como CORRECTA la 2, pero segn la literatura especializada tambin puede ser correcta la 3.
Pregunta 47 RC:
Pregunta fcil. Los grmenes ms frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos entricos (E.coli), seguidos por neumococo. Recordad que el tratamiento sn cefalosporinas de tercera generacin.
Pregunta 48 RC:
Se trata de un caso clnico tpico sugerente de miocarditis aguda. Las causas ms habituales son los enterovirus como los coxackie A y B, ECHO, poliovirus, y otros como los virus de la gripe, adenovirus o la rubola. Con ello es habitual que en el caso clnico se comente que ha existido previamente clnica de infeccin de vas altas o digestiva. Por otro lado el cuadro clnico describe un episodio de insuficiencia cardiaca aguda de predominio izquierdo (ortopnea, disnea, disminucin de la diuresis) con pocas posibilidades de tener un origen isqumico dada la edad del paciente y que en ningn momento ha referido angina. Recuerda que en las miocarditis agudas se produce dilatacin miocrdica secundaria que origina insuficiencia cardiaca, sobre todo a expensas de la funcin sistlica. Quiz la mayor dificultad de la pregunta estriba en distinguir el cuadro de una pericarditis aguda viral, dado que en ambos casos suele existir un antecedente de infeccin viral, fiebre y derrame pericrdico, pero en la pericarditis, si el derrame ocasiona insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica suele comprometerse ms la funcin cardiaca derecha (las cavidades derechas tienden al colapso con ms facilidad).
Pregunta 49 RC:
El dato semiolgico ms frecuentemente referido en el MIR sobre la CIA es el desdoblamiento fijo del 2 tono, es decir, que no vara con el ciclo respiratorio. El cierre de la vlvula artica se produce antes que el de la pulmonar, hecho que se exagera durante la inspiracin porque llega ms sangre a las cavidades derechas. En la CIA este decalaje permanece constante, tambin durante la espiracin, porque la mayor cantidad sangre que llega ahora a las cavidades izquierdas pasa a las derechas por el shunt izquierda-derecha establecido en las aurculas. Por ello mismo, no hay cianosis ni acropaquias. La sobrecarga de volumen en cavidades derechas provoca cambios ECG: bloqueo de rama derecha.
Pregunta 50 RC:
Se trata de un caso clnico en el que dados los hallazgos de la exploracin fsica lo ms probable es que se trate de una estenosis mitral (EM). Recuerda que el soplo de la EM es diastlico y grave (se ausculta mejor con la campana), y cuando el paciente no est en FA, se escucha un refuerzo 11
presistlico o telediastlico que corresponde a la contraccin auricular. En el caso de la pregunta y dado que el pulso es arrtmico asumimos que la paciente se encuentra en FA y que por ello ni veremos onda a en el pulso venoso ni existir refuerzo presistlico en el soplo de EM.
Pregunta 51 RC:
El segundo ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas, artica primero y pulmonar despus. El desdoblamiento del 2 ruido es pues un hecho fisiolgico en la inspiracin con la llegada de ms sangre a las cavidades derechas. El desdoblamiento paradjico (pulmonar primero y artica despus) se producir en las circunstancias en las que la eyeccin del ventrculo izquierdo se vea prolongada y en aquellas situaciones en las que la activacin del VI est retrasada, como en el BRI.
Pregunta 52 RC:
Se trata de un caso tpico de edema agudo de pulmn en un paciente con FA y cardiopata estructural de base, donde por aumento de la presin retrgrada se ocupan los alvolos pulmonares por trasudado que ocasiona insuficiencia respiratoria por un mecanismo de shunt. El tratamiento del EAP se basa en colocar a 45 la cabecera del paciente, administrar diurticos del asa por va intravenosa, mrficos para disminuir la sensacin de disnea del paciente y en el caso concreto de la pregunta, dado que la insuficiencia cardiaca en la miocardiopata dilatada es de predominio sistlico y que la respuesta ventricular de la FA es rpida, digitlicos.
Pregunta 53 RC:
En la miocardiopatia dilatada se produce insuficiencia cardiaca de predominio sistlico. Recuerda que los calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem, adems de efectos cronotropos tienen efectos inotropos negativos que los contraindican en la miocardiopata dilatada. El resto de frmacos propuestos, constituyen el pilar fundamental de tratamiento de la insuficiencia cardiaca, junto con estatinas ya que el paciente presenta dislipemia.
Pregunta 54 RC:
Se trata de un caso de probable FA por la clnica descrita y por la ausencia de ondas P en el ECG. Dado que la paciente lleva ms de 48h con FA no se puede realizar cardioversin en el momento y hay que proceder a un tratamiento anticoagulante primero para cardiovertir despus y continuar de manera profilctica con el tratamiento anticoagulante durante unas semanas ms. Mientras tanto, se debe frenar la respuesta ventricular de la FA, dado que la paciente presenta sntomas sugerentes de insuficiencia cardiaca (de predominio diastlico). Recuerda que para tal fin podemos emplear tres tipos de frmacos fundamentalmente: betabloqueantes, calcioantagonistas del tipo del verapamilo o el diltiazem, y los digitlicos por su efecto vagotnico.
Pregunta 55 RC:
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Los criterios mayores de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica son: artritis, carditis, corea, eritema marginado y ndulos subcutneos. La fiebre, las artralgias, la elevacin de los reactantes de fase aguda y la prolongacin del PR son criterios menores. El hallazgo de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores indica la presencia de FR con alta probabilidad, con la condicin de que se documente infeccin estreptoccica previa con cultivo farngeo, escarlatina previa o ttulos de ASLO elevados.
Pregunta 56 RC:
La paciente presenta insuficiencia mitral severa, sintomtica, y con ligero deterioro de funcin sistlica ventricular. En tal caso, nos hemos de plantear un tratamiento corrector de la insuficiencia mitral, quirrgico. Inicialmente se intenta reparar la vlvula y, de no ser posible por la anatoma de la misma (frecuente en pacientes con FR donde la vlvula presenta cambios degenerativos crnicos con calcificacin que impiden la reparacin), se procede a la sustitucin valvular. Dada la edad de la paciente se optara por una prtesis mecnica.
Pregunta 57 RC:
Tres son las complicaciones mecnicas que debes recordar en el IAM: rotura de la pared libre, comunicacin interventricular y ruptura de un msculo papilar con IM aguda severa. En el caso de la pregunta, la disociacin electromecnica y el aumento de la PVY sugiere un taponamiento cardiaco, que en un paciente que ha sufrido un IAM en das previos y donde no se sospecha reinfarto por la clnica y el ECG, debe ser atribuido a ruptura de la pared libre del ventrculo con hemopericardio masivo. La ruptura de la pared libre del VI es ms habitual en los infartos transmurales, de territorios poco extensos y en pacientes con buena contractilidad de VI residual. Recuerda que el pulso paradjico puede aparecer en relacin con la cardiopata isqumica en el infarto del ventrculo derecho y en el taponamiento cardiaco.
Pregunta 58 RC:
En la pericarditis constrictiva se produce insuficiencia cardiaca a expensas de compromiso de la funcin diastlica fundamentalmente. La relajacin ventricular se produce de manera normal al comienzo, pero se ve bruscamente interrumpida por un pericardio rgido al final. Como sucede en el taponamiento cardiaco, son las cavidades derechas las que ms acusan esta disfuncin diastlica, pudindose as observar el signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin) y en ocasiones pulso paradjico. Debido a la coraza que supone el pericardio en estos casos y al igual que en el taponamiento cardiaco los ruidos cardiacos y los voltajes del ECG de superficie suelen estar atenuados.
Pregunta 59 RC:
Se trata de una pregunta difcil acerca de la miocardiopata hipertrfica obstructiva. El caso clnico describe una probable miocardiopata hipertrfica obstructiva, de modo que las maniobras que reduzcan la precarga del ventrculo izquierdo harn aumentar el soplo y las maniobras que aumenten la precarga lo disminuirn. El soplo que se ausculta en estos casos 13
tiene que ver con el gradiente artico subvalvular que se genera durante la sstole cuando el tracto de salida del VI se estrecha con la contraccin del miocardio. Por ello, cuando la MH se produce a expensas del tabique es ms probable que esto suceda, mientras que en la miocardiopata hipertrfica de predominio apical, no suele haber obstruccin, por lo que no habr soplo.
Pregunta 60 RC:
Se trata de un paciente en el que, por su elevado riesgo quirrgico (edad avanzada, EPOC...), no se debe de optar por un tratamiento convencional con doble derivacin aortobifemoral o femoropopltea, de modo que una solucin intermedia a tener en cuenta en estos pacientes es la realizacin de una derivacin axilobifemoral que tiene mucho menor riesgo quirrgico, dado que la disposicin de los injertos de derivacin es subcutnea.
Pregunta 61 RC:
En primer lugar nos hemos de plantear qu tipo de SCA presenta la paciente: SCACEST de localizacin inferior. Por ello debemos, adems de administrar AAS, morfina, oxgeno y nitratos si la PA lo permite, plantearnos un tratamiento revascularizador con angioplastia 1 o con fibrinolticos. La cara inferior de corazn se encuentra irrigada en su mayor parte por la arteria interventricular posterior o descendente posterior, que en caso de dominancia derecha (75% de las ocasiones) es rama de la CD. El tratamiento con anticoagulantes orales supone una contraindicacin relativa para fibrinolisis, por lo que nos decantaremos por ACTP primaria como tratamiento de reperfusin urgente.
Pregunta 62 RC:
El carcinoma bronquioloalveolar es una variante de adenocarcinoma de crecimiento endobronquial, manifestado radiolgicamente como infiltrado alveolar nico o mltiple, y clinicamente con decaimiento, malestar, febrcula, tos con expectoracin purulenta; generalmente se confunde con una neumona y se diagnostica al realizar una fibrobroncoscopia tras la ausencia de mejora con tratamiento antibitico.
Pregunta 63 RC:
Mira que te advert que esta pregunta, de una forma u otra, cae todos los aos y todos los simulacros... Para orientar el estudio de una hipoxemia, lo primero que debe evaluarse es la presencia o ausencia de hipercapnia como reflejo directo de la hipoventilacin alveolar. En nuestro caso hay normocapnia luego la causa no es hipoventilacin. En caso de ausencia de hipercapnia, la presencia de un gradiente alveoloarterial de oxigeno normal descarta la existencia de patologa parenquimatosa. En este caso el gradiente est elevado, luego existe patologa parenquimatosa pulmonar que altera el intercambio gaseoso. Cuando el gradiente alveoloarterial esta alterado, se debe hacer una prueba de respuesta al oxigeno al 100%. La ausencia de mejora implica la existencia de un mecanismo tipo shunt, que puede deberse a colapso alveolar (atelectasia), ocupacin alveolar (neumonia, edema, distrs) o la presencia de un shunt vascular 14
autntico. La mejora con oxgeno es propia de los trastornos de la difusin y de las alteraciones de la concordancia ventilacin-perfusin. En nuestro caso, la hipoxemia mejora con oxgeno, luego se descarta efecto shunt, cuyas causas son atelectasia, ocupacin alveolar (entre ellas, el edema agudo de pulmn) y comunicacin derecha-izquierda.
Pregunta 64 RC:
El contenido sanguneo de oxgeno depende del oxigeno disuelto en sangre (dependiente de la pO2) y del unido a hemoglobina (mucho ms importante cuantitativamente). La unin a hemoglobina determina la saturacin, que guarda una relacin sigmoidea con la pO2 que hay que saber interpretar. Respecto a dicha curva, es necesario conocer que en condiciones normales, una pO2 de 60 produce una saturacin del 90%, y puede ser til saber que el punto en que la hemoglobina mantiene una saturacin del 50% corresponde con una pO2 de 27 mmHg (p50). El contenido sanguneo de oxgeno depende del oxigeno disuelto en sangre y del unido a hemoglobina, determinado por la saturacin. Hay factores que modifican la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno. Un aumento de la afinidad desplaza la curva hacia la izquierda, e implica que la hemoglobina transporta ms oxigeno para una misma pO2. Esto ocurre en la circulacin pulmonar, y garantiza un mayor contenido de oxigeno en la sangre que retorna a la aurcula izquierda. Un descenso de la afinidad desplaza la curva a la derecha, por lo que para una misma pO2 la hemoglobina transporta menos oxigeno, y por tanto cede oxigeno a los tejidos que la rodean. De esta forma se garantiza el aporte de oxigeno a los tejidos con mayor demanda metabolica. Los factores que determinan un descenso de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno son precisamente alteraciones metablicas del medio interno que revelan un metabolismo localmente aumentado. El aumento de la pCO2 y el aumento de temperatura son datos de metabolismo aumentado. El aumento de la concentracin de hidrogeniones (o descenso del pH) revela un metabolismo anaerobio. El aumento del 2,3DPG revela actividad del coclo de Krebs y por tanto aumento del metabolismo glucoltico anaerobio. Todos ellos desplazan la curva a la derecha y por tanto permiten una mayor cesin de oxgenos a un tejido metablicamente activo.
Pregunta 65 RC:
En el diagnstico de la enfermedad tromboemblica venosa, se ha generalizado el uso del dmero D como marcador de actividad fibrinoltica. Hay que saber que es altamente sensible pero poco especfico. Un resultado negativo ayuda descarta TVP y descarta TEP de baja sospecha clnica (alto valor predictivo negativo); un resultado positivo no significa nada concreto (bajo valor predictivo positivo), salvo valores muy elevados que pueden sugerir ETEV (personalmente, la cifra ms alta de D-dmero que he visto fue un SDRA...). Para el diagnstico de TEP hay varias pruebas. Se considera un test de screening la gammagrafa de perfusin, pues cuando visualiza defectos de perfusin no es capaz de determinar si se deben a TEP. En cambio, la gammagrafa de ventilacin-perfusin es (al menos tericamente) un test diagnstico. En la gammagrafa de V/Q pueden darse resultados diagnsticos de TEP (mltiples defectos de perfusin parcheados sin defectos de ventilacin asociados), excluyentes de TEP (ausencia de defectos de replecin), de baja o media probabilidad para TEP, o ser no valorable; la mayora de los casos son de probabilidad baja, media o indeterminada para TEP, por lo que muchos autores afirman que es tan slo un test de screening, pero es cierto que en (escasas) ocasiones la gammagrafia V/Q permite descartar o confirmar un TEP. En este paciente probablemente sea poco til, por las 15
alteraciones basales de la ventilacin/perfusin debidas a su EPOC. El gold Estndar es la angiografa pulmonar, prueba con mayor valor predictivo positivo y negativo para TEP, y nica que visualiza bien el rbol vascular distal. El que sea la prueba con mayor poder diagnstico no implica que sea la mejor prueba diagnstica:es cruenta, implica grandes cantidades de contraste y de radiacin ionizante, es poco disponible... El resto de pruebas diagnsticas tambin tiene sus limitaciones. La gammagrafa est validada con respecto a la angiografa; es poco til para TEP subsegmentarios. Las distintas tcnicas de angio-CT estn validadas con respecto a la gammagrafa, con la que han demostrado no-inferioridad; son poco sensibles para el rbol vascular distal. La angioRM, aunque prometedora, no est validada ni con respecto a angiografa ni gammagrafa, por lo que se desconoce su poder predictivo. El ecocardiograma tiene una sensibilidad muy baja para TEP, tan slo detecta grandes mbolos en el rbol vascular proximal, pero es muy til para valorar la presencia de disfuncin del ventrculo derecho.
Pregunta 66 RC:
Un paciente con hipoxemia y sin alteraciones de la diferencia alveolo arterial descarta patologia pulmonar. O respira aire con escaso contenido de oxgeno (poco probable, sus familioares estaran igual) o tiene un problema de hipoventilacin, por alteracin de la mecnica ventilatoria. LAs opciones 1, 3 y 5 pueden cursar con hipoventilacin, pero su problema de base es parenquimatoso, luego cursan con aumento del gradiente alveoloarterial. Descartadas. Entre la 2 y la 4. La parlisis frnica unilateral provocara un descenso de la fuerza inspiratoria, pero siendo unilateral es muy improbable que condicione hipoxemia e hipercapnia. En cambio, el sndrome de obesidad-hipoventilacin si puede ser causa de hipoxemia,e specialmente si asocia depresin del centro respiratorio poor frmacos sedantes o por sndrome de hipoventilacin alveolar primaria.
Pregunta 67 RC:
Tiene un ndice de Tiffeneau de 0.41/0.82, luego 0.5. Dicho ndice es diagnstico de patologa obstructiva. La restriccin se diagostica ante el descenso de la capacidad pulmonar total; en este caso no me la dan, pero tengo una CVF normal, de 84%, luego razonablemente puedo descartar restriccin. En cuanto a la gravedad de la obstruccin, atendiendo al consenso GOLD (que no es para la obstruccin en general, sino para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) debo decir que se trata de una obstruccin grave, por le FEV1 inferior al 50%. Con FEV1 < 80% hablaramos de obstruccin leve, y con FEV1 mentre 50 y 80% moderada. La SEPAR, en sus recomendaciones para la espirometra, avala la clasificacin de las alteraciones espiromtricas del American College of Chest Physician, que es la que sigue: Ligera - FEV1 > 65% Moderada Entre el 64% y el 50% Severa - Entre el 49% y el 35% Muy severa - Menor del 35% ------------------------------------------ Y, como siempre digo en mis clases, severo en castellano NO significa grave. Es un anglicismo, que debe evitarse. Os adjunto la definicin de "severo" del diccionario de la RAE: severo, ra. (Del lat. sev?rus). 1. adj. Riguroso, spero, duro en el trato o castigo. 2. adj. Exacto y rgido en la observancia de una ley, precepto o regla. 3. adj. Dicho de una estacin del ao: Que tiene temperaturas extremas. El invierno ha sido severo. Real Academia Espaola Todos los derechos reservados Asi que un asmtico severo es vuestro profesor ms exigente de la infancia (o de la academia, que no s quien ser), con una crisis de asma...
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Pregunta 68 RC:
Nos presentan un cuadro tpido de hipertensin pulmonar, pero finalmente nos estn haciendo una pregunta directa: cul es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar. El circuito sanguneo pulmonar tiene una menor resistencia y funciona por tanto a menores presiones. Se considera hipertensin pulmonar cuando mantiene una presin arterial pulmonar media mayor de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg en el ejercicio. Se denomina HTP postcapilar a aquella que se debe a un aumento de presin en el hemicardio izquierdo transmitido retrgradamente hacia el lecho pulmonar (p.e., IC, estenosis mitral, ). Inicialmente produce una congestin pulmonar y un aumento pasivo de la presin pulmonar, pero a la larga se produce un remodelado del lecho vascular pulmonar y la HTP se convierte en fija, estructural, con hallazgos anatomopatolgicos similares a los de la HTP primaria. Se denomina HTP precapilar a la que se debe a aumento de las resistencias vasculares pulmonares, con presin en aurcula izquierda normal. La diferencia viene dada en el cateterismo derecho, por la medida de la presin de enclavamiento; si es normal, la HTP se denomina precapilar. Son causas de HTP precapilar la hipoxemia (por vasoconstriccin arteriolar pulmonar) y la patologa vascular pulmonar, entre ellas la HTP primaria, en todas sus formas; las formas denominadas venooclusivas tambin son del tipo precapilar, pues la presin de enclavamiento es normal. La HTP primaria es muy rara. Son mucho ms frecuentes las HTP de causa secundaria. De estas, son ms frecuentes como conjunto las de origen neumolgico (en las que el aumento de presin se debe a la vasoconstriccin por hipoxemia) que las de origen cardiolgico (postcapilares, la hipertensin se debe a transmisin retrgrada de la presin auricular)
Pregunta 69 RC:
Ndulo pulmonar, aprentemente solitario. Tamao en el lmite para considerarlo una masa en vez de un ndulo pulmonar. Luego por mucho que me pese, debo adoptar una estrategia que me permita descartar malignidad, mediante obtencind e una biopsia. Lo ideal quizs sera videotoracoscopia, pues es la que mayor rentabilidad consigue, pero un ndulo central, especialmente de lbulos superiores, puede no ser accesible. De las opciones que nos dan, tan slo dos, fibrobroncoscopia y toracotoma, consiguen una muestra histopatolgica, luego debera optar por una de ellas. Al no ser un ndulo de alta sospecha de malignidad, y por su aparente accesibilidad (cercano al borde paratraqueal), parece preferible la fibrobroncoscopia. Si me hubieran dicho perifrico, con retraccin del parenquima vecino y apariencia de necrosis central... pues optara por toracotoma de entrada, pero este no es el caso...
Pregunta 70 RC:
Fcil... Divide el manejo del neumotrax en dos partes: manejo agudo y manejo crnico. El manejo agudo es salvar la vida al paciente ahora. Si tiene inestabilidad hemodinmica o neumotrax con colapso mayor al 30%, indicacin de tubo endotorcico. Si no, pues observacin y reposo. El manejo crnico consiste en valorar el riesgo de recidiva del paciente, y plantear la pleurodesis para prevenirla si procede. Procede ante segundos neumotrax, ipsi o contralaterales, o ante neumotrax bilateral simultaneo. Tambin procede ante el primer episodio en paciente con profesin de riesgo, a saber: espeleobuceo, buceador profesional, alpinista, piloto de globo aerosttico, piloto de cazas, paracaidistas, astronautas... Otras indicaciones de manejo quirrgico del neumotrax son la fuga aerea persistente tras 7-10 d de 17
drenaje endotorcico, y la presencia de neumotrax espontneo secundario con causa tratable (por ejemplo,e nfisema con bullas localizadas). Luego este paciente requiere tubo de trax ahora, apra salvarle la vida, y pleurodesis despus, para prevenir segundos episodios.
Pregunta 71 RC:
El mesotelioma maligno es un tumor relacionado con la exposicin al asbesto, derivado de las clualas mesoteliales, posible a nivel pleural o peritoneal. Suele aparecer con latencias de 20-40 aos tras la exposicin al amianto. El consumo de tabaco junto con la exposicin a asbesto favorece la aparicin de adenocarcinoma de pulmn, pero no la de mesotelioma. Cursa generalmente con derrame pleural (manifestacin ms frecuente), y suelen coexistir placas pleurales; ambos datos pueden aparecer simplemente por el contacto con el asbesto, pero en el mesotelioma aparecen placas pleurales viscerales (raras en la simple exposicin laboral), las placas son de aspecto mamelonado, irregular, y suelen ocasionar retraccin del parnquima. La toracocentesis diagnstica muestra un lquido tipo exudado, que puede ser sanguinolento, y que si el tumor es grande puede cursar con niveles bajos de glucosa y pH (por lo que son marcadores de mal pronstico), pero por lo dems no aporta datos especficos. En raras ocasiones, un mesotelioma puede evolucionar hacia empiema. El pronstico es ominoso, sin que ningun tratamiento haya demostrado eficacia El mesotelioma benigno es un tumor raro, no relacionado con el amianto, debido a proliferacin a partir de las clulas subserosas pluripotenciales. Suele ser asintomtico, y presenta derrame en uno de cada 10 pacientes. Puede asociar osteoartropata hipertrfica o hipoglucemia como sndromes paraneoplsicos. Suele ser resecable.
Pregunta 72 RC:
Un paciente que presente ms de una crisis por semana y ms de dos crisis nocturnas al mes corresponde a un asma persistente, y ello equivale a decir necesidad de corticoides inhalados. Asma de cualquier gravedad equivale a decir necesidad de beta-agonistas de accin corta a demanda. Hay quien dice que NUNCA deben faltar los corticoides inhalados en un asma persistente; como casi todos los NUNCA en el MIR esto es mentira, pues en el asma leve persistente se pueden usar cromonas o antileucotrienos para reducir o evitar el uso de corticoides inhalados; esto es as en las asamas persistentes leves ocupacionales, inducidads por el ejercicio fsico, o infantiles. Tambin, en asmas persistentes leves por clnica fundamentalmente nocturna puedes sustituir el corticoide inhalado por beta-agonistas de accin prolongada, pues son especialmente tiles para el control de la clnica nocturna.
Pregunta 73 RC:
La sospecha es de asma. Si en la espirometra demuestro una obstruccin, y el test broncodiulatador es positivo, tengo el diagnstico de asam hecho, y puedo ajustarle el tratamiento segn la clasificacin clnica de su gravedad. Si ambos test me salen negativos, debo hacer un test de broncoprovocacin (o test de reactividad bronquial, o test de broncoconstriccin) para ver si puede provocar la obstruccin. Esto se debe a que dado que el asma es por definicin reversible y episdica, puedo realizar la espirometria en un momento de intercrisis y por tanto con flujo espiratorio rigurosamente normal... Si la espirometra demuestra 18
obstruccin y el test broncodilatador es negativo... pues puede ser asma o no. Imagina que tiene un FEV1 de 88%, y por tanto una obstruccin muy leve; sera posibvle que siendo asmtico y siendo esa obstruccin reversible, tras administrar broncodilatadores el FEV1 tan solo subiera a por ejemplo 98%, por tanto no cumplira el criterio de reversibilidad... Pero imagina que tiene un FEV1 de 54% y tras broncodilatacin queda en 62%. En ese caso hay una obstruccin fija de la via aerea, luego puedo descartar el diagnstico de asma, tendr una bronquiolitis o unas bronquiectasias?
Pregunta 74 RC:
Obviamente medidas generales: reducir el sobrepeso y evitar el consumo de alcohol y sedantes (sobre todo antes de dormir)
Pregunta 75 RC:
Tenemos a un paciente con disnea con el ejercicio fsico, con alteracin de la difusin (DLCO de 45%), y en la exploracin crepitantes bibasales. Esta es la clnica "por defecto" de una enfermedad intersticial. Se ha pillado de forma precoz, y aun no hay restriccin en la espirometra (cuestin de tiempo, sin tratamiento). De las enfermedades intersticiales, hay que saber la clnica. La ms frecuente es disnea progresiva con acropaquias y crepitantes secos bibasales, y espirometria con restriccion y descenso de la DLCO. En ausencia de nada especifico, esto ser una fibrosis pulmonar idioptica, pero tambin podra ser una asbestosis, toxicidad de metotrexate, ... Como no me dan ninguna de esas opciones, y no tiene ninguna clnica especial que oriente a otras patologa especficas,a sumiremos FPI. Algunas intersticiales cursan con cuadros agudos febriles, con tos con expectoracin productiva y clnica infecciosa sistmica. Son fundamentalmente la neumonia eosinfila aguda y la neumonia de hipersensibilidad aguda. Otras intersticiales cursan con cuadro de tos con expectoracin productiva y disnea progresiva, similar a una EPOC. Fundamentalmente la NHC y la proteinosis alveolar. Otras dan un cuadro constitucional, similar a una tuberculosis o tumor (febricula vespertina, astenia, adelgazamiento, anorexia); fundamentalmente la neumonia eosinofila crnica, la BONO y el sndrome de ChurgStrauss. Otras dan fenmenos pleurales (neumotorax, derrame) de repeticin, y son adems obstructivas: la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X.
Pregunta 76 RC:
Caso clnico corto pero con multiples datos, y todos en la misma direccin. Mujer JOVEN, que es NO FUMADORA, con disnea progresiva y en la espirometra patrn OBSTRUCTIVO, con imagen de enfermedad intersticial bibasal, y antecedentes de fenmenos pleurales, en este caso un neumotrax previo y un QUILOTORAX actual. Demasiadas coincidencias para ser otra cosa que una linfangioleiomiomatosis. Planteate la linfangioleiomiomaotisi y la histiocitosis X ante un paciente joven, con enfermedad intersticial que tenga clnica de fenmenos pleurales de repeticin y patrn espiromtrico obstructivo. Si la afectacin es biapical y es varn, ser histiocitosis X. Si es bibasal y es mujer, ser linfangioleiomiomatosis.
Pregunta 77 RC:
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Algunas enfermedades intersticiales tienen asocaiciones tpicas. La proteinosis alveolar se asocia a un mayor riesgo de infeccin por Nocardia, micobacterias y hongos. La silicosis se asocia a una alta prevalencia de infeccin tuberculosa y a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Por ello, en un silictico con Mantoux positivo de cronologa indeterminada se establece la indicacin de quimioprofilaxis secundaria (o tratamiento de la infeccin tuberculosa latente)
Pregunta 78 RC:
Pregunta fcil . El dedo anular y meique estn inervados por el nervio cubital y su COMPRESIN produce la clnica descrita en el anunciado. Su seccin producira degeneracin de la funcin nerviosa: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico por este orden.
Pregunta 79 RC:
El paciente ha sufrido una lesin cerebral a nivel del lbulo frontal. Se trata de una pregunta de semiologa neurolgica, recordando de nuevo las funciones de cada parte del cerebro. La afasia de Wernicke ocurre en lesiones de lbulo temporal, puesto que es la afasia sensitiva. La de Broca s podra ocurrir en lesiones de lbulo frontal izquierdo, pero no la de Wernicke. El resto de alteraciones que se describen s son propias de alteraciones del lbulo frontal izquierdo
Pregunta 80 RC:
Atrofias multisistmicas y sntoma predominante: - Degeneracin estriongrica: parkinsonismo. Aparece tambin PIRAMIDALISMO. - Atrofia olivopontocerebelosa: ataxia de la marcha. Sndrome de Shy-Drager: trastornos autonmicos.
Pregunta 81 RC:
De la miastenia gravis hay que saberlo todo!! La plasmafresis o inmunoglobulina i.v. es til puesto que el efecto es rpido, aunque de corta duracin. Por ello sirve en casos graves o antes de la ciruga. La timectoma hay que hacerla enformas generalizadas entre la pubertad y los 55 aos puesto que incluso en ausencia de tumor los pacientes mejoran hasta en un 85%. Los anticolinestersicos son el tratamiento etiolgico, y por lo tanto son la primera opcin. Las medidas de soporte son lo ms importante en las crisis. En cambio los corticoides son el tratamiento de segunda opcin, la mejora empieza meses despus e incluso los pacientes empeoran los primeros das de tratamiento. Por ello, la 5 es falsa
Pregunta 82 RC:
Se trata de una pregunta con un poco de trampa. El "puede" es muy importante en este enunciado. Todas estas patologas sufren sndrome confusional agudo, pero la nica que "puede", aunque no es frecuente, debutar con defectos neurolgicos focales es la 3. 20
Pregunta 83 RC:
El paciente con Parkinson no presenta afectacin de la va piramidal ni del cerebelo, dato que lo diferencia de las AMS. Tampoco se afectan el asta anterior ni presenta mioclonas, en cambio s es caracterstico que el paciente tenga limitacin en la supraelevacin de la mirada y reflejo glabelar inagotable.
Pregunta 84 RC:
Esta pregunta hace hincapi en los caractersticas ms importantes del la neuralgia del trigmino (respuestas 1,2,4 y 5 ciertas). En cambio tambin resalta un dato importante de la neuralgia del trigmino, no hay anestesia en las ramas afectadas.
Pregunta 85 RC:
El sndrome de Guillain-Barr presenta todas las caractersticas que se relatan excepto la 2, las disfuncin vegetativa no aparece al inicio. Recordar adems que no afecta los oculomotores, caracterstica importante de este sndrome.
Pregunta 86 RC:
Por lo que nos cuenta el caso se trata de una demencia. La 1 y la 3 no son puesto que el TAC es normal. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob no es una demencia y no se comporta como tal. El caso nos describe un paciente con un Alzheimer tpico y fcil de reconocer, la nica duda la tenemos con la demencia vascular, pero en estos casos tienen inicio brusco y se ven las lesiones en el TAC.
Pregunta 87 RC:
Se trata de un paciente con sospecha de aneurisma, pero en este caso no lo hemos visto an y tampoco es el problema que urge, lo que urge es la hidrocefalia, por ello la 1 falsa. Los calcioantagonista se han de administrar, claro que s, pero no es la medida de urgencia que va a solucionar la hidrocefalia. (respuesta falsa) Monitorizar al PIC no va a salvar al paciente,te va a decir que el paciente tiene una PIC elevada, cosa que ya sabes por el deterioro de conciencia y la hidrocefalia en el TAC. (respuesta falsa) Mantener las tensiones bajas no va a cambiar tampoco la hidrocefalia, slo disminuira el riesgo de resangrado, eso s, pero aumentar la hipoxia cerebral (respuesta falsa) En cambio la medida que va a disminuir la hidrocefalia y va a evitar el enclavamiento del paciente es la colocacin de un drenaje ventricular externo, esta es la medida de urgencia que habra que aplicar.
Pregunta 88 RC:
1 falsa. Las hernias ms frecuentes son las lumbares. S es cierto que las cervicales requieran un 21
seguimiento ms estrecho (reevaluacin a la semana). 2 falsa. La RMN se utiliza ante signos de gravedad como son la prdida de fuerza (no de sensibilidad), la alt. de esfnteres o el sndrome de cauda equina. 3 verdadera. 4 falsa. Entre las vrtebras cervicales sale la raz con numeracin igual a la vrtebra inferior (entre C4 y C5 sale C5). Entre las vrtebras lumbares sale, sin embargo, la raz con numeracin igual a la vrtebra superior, pero como dice la respuesta 3, cuando hay una hernia lumbar la raz afectada suele ser la que se sale entre las vrtebras inmediatamente por debajo, porque las hernias suelen ser posterolaterales. 5 falsa. El dficit C5 se asocia a debilidad en el deltoides y el manguito de los rotadores (movilidad del hombro).
Pregunta 89 RC:
El craneofaringioma aparece de restos de la bolsa de Rathke (respuesta 1 falsa), presenta calcificaciones que se ven en la radiografa simple, la clnica de hemianopsia y disfuncin endocrina deriva de su localizacin en la silla turca. El tratamiento de eleccin es la ciruga.
Pregunta 90 RC:
Todas las respuestas son ciertas excepto la 2, las que mejor responden son las parciales complejas, con reseccin del lbulo temporal. La esclerosis mesial del lbulo temporal es, por lo tanto, el punto ms importante de actuacin de la neurociruga funcional de la epilepsia en la actualidad.
Pregunta 91 RC:
La administracin de cortisona puede producir en todo caso tendencia a la hipopotasemia. Recuerda que los hallazgos analticos caractersticos del sndrome de cushing ( en este caso iatrgeno ) son la hipernatremia e hipopotasemia con tendencia a la alcalosis metablica, por eso la opcin 2 es incorrecta.
Pregunta 92 RC:
Pregunta de dificultad moderada, y que repasa la clnica, diagnstico y tratamiento del Cushing: para el MIR, lo ms importante es el diagnstico. - Clnica (respuestas 1 y 2 correctas): recordad la obesidad troncular, HTA, hiperglucemia y alcalosis hipopotasmica (efecto mineralcorticoide del exceso de cortisol) que son muy preguntadas. - Diagnstico (respuesta 3 correcta, la 4 es la falsa): para diagnosticar un Cushing, se hace primero un test de screenig (cortisol en orina o test de supresin con 1 mg de dexametasona -test de Nugent-), y luego se confirma con un test diagnstico (test de Liddle dbil -supresin con 2 mg de dexametasona-, cortisoluria >3 veces lo normal, o cortisol a las 23 h elevado). IMPORTANTSIMO!!! Hay que saber muy bien el algoritmo diagnstico del Cushing, y saber diferenciar que prueba de supresin es de screening (1 mg Nugent-), de diagnstico de confirmacin (2 mg -Liddle dbil-), o de diagnstico etiolgico (8 mg Liddle fuerte-). Por tanto, la opcin 4 es la falsa porque nos hablan del Liddle dbil ("dosis bajas de dexametasona"), que no sirve para el diagnstico etiolgico (se debe usar el Liddle fuerte). Tratamiento (respuesta 5): poco importante para el MIR. En cualquier causa tumoral, el tratamiento de eleccin es quitar el tumor. 22
Pregunta 93 RC:
La acidosis metablica es la situacin clnica en la que existe un ph bajo con bicarbonato bajo y una hiperventilacin compensatoria que produce disminucin de CO2. El anion gap equivale a la diferencia entre las concentraciones del catin ms abundante ( Na+ ) y los aniones ms abundantes ( Cl- y HCO3-). El valor normal se mantiene entre 5 11 mEq/L. Las acidosis metablicas con anion gap aumentado o normoclormicas se producen por ganancia neta de cidos por aumento en la produccin ( cetoacidosis diabtica, acidosis lctica ), aporte exgeno ( intoxicaciones, alcohlica ( opcin 5 correcta ), salicilatos, etilenglicol, etanol...), o disminucin de la excrecin ( insuficiencia renal ). Las acidosis metablicas con anion gap normal o hiperclormicas se producen por prdida de bicarbonato renal o digestiva ( diarrea, fstulas, ureterosigmoidostoma, adenoma velloso, acidosis tubulares renales, frmacos ( anfotericina B, ciclosporina, diurticos, acetazolamida )
Pregunta 94 RC:
La mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo primario se encuentran asintomticos, siendo la hipercalcemia un hallazgo casual ( opcin 1 correcta ). Cuando el paciente presenta sntomas, la sintomatologa ms frecuente suele ser debilidad y astenia, y dolores osteomusculares generalizados. La ostetis fibrosa se produce en estados avanzados de la enfermedad y se caracteriza por hallazgos radiolgicos tpicos; reabsorcin subperiostica en la cara radial de la segunda falange, resorcin de falanges distales, craneo en "sal y pimienta", erosin distal de las clavculas, quistes seos, tumores pardos. El diagnstico precoz hace que las manifestaciones seas del hiperparatiroidismo primario actual, asocien osteopenia-osteoporosis que generalmente no se aprecia radiolgicamente, y debe realizarse densitometra para objetivar la disminucin de densidad mineral sea. Actualmente slo aparece litiasis renal en el 10-25 %de los pacientes, asociada a hipercalciuria ( aunque slo un tercio de los pacientes con hipercalciuria tienen clculor renales ), y formacin de clculos de oxalato clcico. La pancreatitis aguda se ha asociado al hiperparatiroidismo primario grave clsico, y es una manifestacin rara de este cuadro.
Pregunta 95 RC:
El manejo de la cetoacidosis pasa por la insulinoterapia y sueroterapia, siendo el componente fundamental la insulina. La insulina es la base del tratamiento, ya que la ceotacidosis diabtica es esencialmente una situacin de dficit de insulina ( opcin 3 correcta ). El tratamiento con bicarbonato se reserva para casos de CAD con acidosis severas ( pH es menor de 7,00 ), hasta conseguir pH igual o superior a 7,20. Aunque la mayora de los pacientes con CAD presentan niveles de potasio normales o elevados al inicio, el tratamiento con insulina y sueroterapia, produce paso de potasio al interior celular, por lo que frecuentemente se precisa suplementar con potasio a lo largo del tratamiento de la CAD. La hiponatremia es un hallazgo frecuente en casos de CAD, pues la hiperglucemia produce pseudohiponatremia. La hiperglucemia produce aumento de osmolaridad plasmtica, lo cual incrementa la salida de agua desde el medio intra al extraceliular. Esto produce una hiponatremia por dilucion. Por el contrario, la insulina, induce la entrada de glucosa en la clula, acompaada de agua, y por tanto, corrige la hiponatremia, sin 23
precisar aporte de sodio.
Pregunta 96 RC:
Se trata de un paciente con un nico FRCV, la edad > 40 aos. Recuerda que el sobrepeso / obesidad no se contempla como FRCV. Los FRCV son tabaquismo, HTA, HDL bajo (< 40 varones, < 50 mujeres), antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (< 45 varones y 55 mujeres). En el caso expuesto el objetivo es conseguir LDL por debajo de 160 mg/dl. El tratamiento inicial es dieta y ejercicio ( opcin 1 correcta ), con indicacin de frmacos hipolipemiantes si las LDL> 190mg/dl a los 3-6 meses.
Pregunta 97 RC:
Los niveles de tiroglobulina srica los podemos encontrar elevados en diversas situaciones clnicas; en el bocio, en cuyo caso, el grado de elevacin de la tiroglobulina est relacionado con el tamao del bocio. Tambin se eleva la tiroglobulina en casos de destruccin de la clula folicular, como es el caso de pacientes con tiroiditis subaguda y en casos de traumatismos tiroideos o intervenciones quirrgicas. La determinacin de tiroglobulina tiene alto valor en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, pero no en su diagnstico. Las concentraciones sricas de tiroglobulina aumentan en los pacientes con tumores tiroideos derivados de clulas foliculares tanto benignos ( adenoma ) como malignos ( carcinoma ), y por tanto sus niveles elevados no orientan hacia malignidad ( opcin 5 incorrecta )
Pregunta 98 RC:
La opcin 1 es congruente con un estado de hipertiroidismo franco ( TSH baja y T4libre elevada ) La opcin 2 es sugestiva de hipotiroidismo central o hipofisario, pues presenta T4libre baja que se acompaa de niveles de TSH en el rango bajo de la normalidad. La opcin 3 se trata de una situacin de hipotiroidismo primario franco ( T4libre baja y TSH elevada ) La opcin 4 es la correcta, pues presenta niveles de TSH elevados, junto a T4libre normal, y por lo tanto un estado de hipotiroidismo subclnico. La opcin 5 se trata de un estado de normofuncin tiroidea o eutiroidismo.
Pregunta 99 RC:
Cuando las altas concentraciones de cortisol saturan a su enzima metabolizadora ( 11-beta hidroxilasa ), empieza a actuar como mineralcorticoide, induciendo la aparicin de hipopotasemia por aumento de eliminacin renal de potasio ( opcin 5 incorrecta ). El resto de las opciones son caractersticas clnicas propias de un estado de hipercortisolismo, como la tendencia a la HTA ( por retencin hdrica ), hiperglucemia ( por su efecto contrainsular ), y alteracin del metabolismo seo con osteoporosis. La produccin de lipoproteinas en el hgado est aumentada, y se puede observar la aparicin de una hiperlipemia mixta ( tipo 4 ), por incremento de colesterol y de triglicridos.
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Pregunta 100 RC:
La metformina es el frmaco de primera eleccin en diabticos tipo 2 que no han respondido adecuadamente a la dieta y al ejercicio fsico ( opcin 1 correcta ). Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, sin embargo, el ms mencionado aunque de aparicin excepcional es la acidosis lctica; pero es precisamente por este motivo por el que debe evitarse su utilizacin en pacientes predispuestos a padecerla como lo son los pacientes con hepatopata aguda o severa, alcoholismo, insuficiencia renal ( opcin 2 incorrecta ), enfermedad pulmonar, cardiopata isqumica , en pacientes muy ancianos y cualquier situacin clnica que predisponga a hipoxia y por tanto a acidosis lctica. No produce hipoglucemias si se administra de forma aislada ya que se trata de un frmaco "sensibilizador de la insulina" y que no aumenta su secrecin ( opcin 3 incorrecta ). Hay frmacos secretagogos de insulina, como las sulfonilureas y las glinidas. Son frmacos que aumentan la secrecin endgena de insulina. Las sulfonilureas son potentes hipoglucemiantes cuando el paciente an tiene reserva insulnica, controlan las glucemias preprandiales y puede disminuir la Hb glicada en un 1 - 1.5 % en monoterapia. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa retrasan la digestin intestinal de hidratos de carbono, por lo que retrasan su absorcin y reducen el pico de glucemia postprandial. En general se usan combinados con otros hipoglucemiantes orales por su dbil poder hipoglucemiante ( opcin 4 incorrecta ) Por ltimo, las tiazolidinodionas o glitazonas son farmacos sensibilizadores a la insulina, actuan a nivel perifrico aumentando la captacin de glucosa en msculo, reducen la produccin de glucosa heptica, reducen la liplisis ( opcin 5 incorrecta )
Pregunta 101 RC:
Dificultad moderada. Por la descripcin de la pregunta, la paciente tiene intolerancia a la glucosa (glucemia tras 2 horas de sobrecarga oral entre 140 y 200), pero no rene criterios de diabetes, que son: - Glucemia al azar mayor o igual a 200 + clnica cardinal o cetoacidosis - 2 Glucemias basales mayor o igual a 126 - 2 Glucemias tras 2 horas de sobrecarga oral mayor o igual a 200. - 1 glucemia basal >126 + 1 glucemia tras sobrecarga > 200. Independientemente de no ser diabtica, por su intolerancia a la glucosa y su obesidad (IMC > 30) parece evidente que lo mejor ser que cambie de estilo de vida (respuesta 2 correcta), pues si no lo hace a la larga acabar desarrollando diabetes. Tambin se tendr que revisar la glucemia basal y hacer nuevas pruebas de sobrecarga oral peridicamente, pero no necesariamente tras 1 ao, y adems lo prioritario ser que cambie el estilo de vida (opcin 4 falsa).
Pregunta 102 RC:
La existencia de alcalosis hipopotasmica nos indica la existencia de un estado de hiperfuncin mineralcorticoide. De las opciones hay dos que asocian hiperaldosteronismo, la opcin 1 y la 5. La existencia de sndrome constitucional, junto con el hbito tabquico, hacen pensar que la opcin ms probable es un hiperaldosteronismo secundario a sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH por un carcinoma probablemente broncognico ( la opcin correcta es la 5 ) La alcalosis hipopotasmica se observa en el 15% de pacientes con enfermedad de Cushing y en ms del 95% de los pacientes con sndrome de Cushing de ACTH ectpica. El principal factor etiolgico en el exceso de mineralcorticoides es el hipercortisolismo. La tasa de produccin de corticoides es mayor en caso de secrecin ectpica de ACTH que en tumores hipofisarios.
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Pregunta 103 RC:
El diagnstico de sospecha es la acromegalia. Los niveles de GH basal no son tiles para el diagnstico, pues, aunque en general se van a encontrar elevados, su secrecin es pulstil y por tanto sus niveles muy variables. Los niveles de IGF 1 tambin se encuentran elevados, pero la prueba diagnstica de eleccin es la determinacin de GH tras la sobrecarga oral de glucosa. La presencia de glucosa que no baja de 1 microgramo/L durante la realizacin de una SOG es diagnstico de acromegalia.
Pregunta 104 RC:
El cuadro clnico es una cetoacidosis diabtica; es una descompensacin aguda grave, cuyo manejo puede precisar el ingreso en UCI. Es un cuadro grave y potencialmente mortal, que requiere un cuidado meticuloso, con controles de constantes vitales y evolucin analtica cada 12 horas hasta su estabilizacin ( opcin 1 correcta ). El manejo de la cetoacidosis pasa por la insulinoterapia y sueroterapia, siendo el componente fundamental la insulina. Se debe comenzar con suero salino isotnico, y cambiar a suero glucosado cuando la glucemia sea inferior a 250. La insulinoterapia debe ser inicialmente intravenosa, y se pude cambiar a via subcutanea cuando la glucemia es inferior a 250, recordando comenzar la insulinoterapia subcutanea al menos una hora antes de suspender la intravenosa ( opcin 3 correcta ) La correccin del dficit de lquidos y la acidosis en combinacin con la insulinoterapia, produce un regreso del potasio al interior celular, y disminucin de la potasemia. Se recomienda por ello administrar suplementos de potasio cuando la potasemia inicial es menor de 5.5 mEq/L y la diuresis adecuada ( opcin 2 correcta ). El tratamiento con bicarbonato no ha demostrado beneficios en pacientes con ph > 7'1. Sin embargo, la acidosis severa se relaciona con efectos adversos vasculares ( hipotensin, descenso del gasto cardiaco, arritmias...). Por eso el bicarbonato se reserva slo para casos de acidosis severa con ph menor de 7. ( opcin 4 incorrecta )
Pregunta 105 RC:
El carcinoma papilar es el tumor ms frecuente de las neoplasias tiroideas, es el de mejor pronstico de todas las neoplasias malignas tiroideas. Es de lento crecimiento, con tendencia a progresar localmente y a ganglios linfticos, pero rara vez presenta invasin vascular ( opcin 1 incorrecta ).
Pregunta 106 RC:
Los anticuerpos que debes recordar como tpicamente asociados al Sndrome de Sjgren son anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB). La opcin 4 es incorrecta porque el anticuerpo anti-Jo aparece tpicamente asociado a la POLIMIOSITIS, y no al sndrome de Sjgren. El resto de las opciones son correctas y debes recordarlas: los anti-RNP se asocian a Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, adems de a una frecuencia nada despreciable de pacientes con Lupus Eritematoso. El lupus inducido por frmacos est en relacin con la presencia de anticuerpos anti-histona, como sucede con la esclerosis sistmica y los anti-topoisomerasa. Por ltimo, los anti-Sm estn 26
presentes en los casos de lupus, siendo bastantes especficos de esta enfermedad.
Pregunta 107 RC:
Primeramente, debes reconocer el cuadro que tratan de describirte: un ataque agudo de gota (recuerda que los cristales de cido rico tienen forma de aguja y son fuertemente birrefringentes negativos). En un ataque agudo de gota es de sentido comn que est indicado el reposo: el paciente te lo va a agradecer, pues se trata de una patologa que cursa con un intenso dolor. Precisamente para disminuir el dolor y la inflamacin se han de pautar medicamentos antiinflamatorios (AINES como la indometacina o, en algunos casos, corticoides intraarticulares). En ese sentido, se ha demostrado que la colchicina tambin es eficaz en el control de los sntomas de la gota aguda, disminuyendo los signos flogticos y las molestias del paciente (recuerda, como efectos secundarios ms frecuentes de este frmaco, los gastrointestinales). Lo que en principio no est indicado en el manejo agudo de la gota es la opcin 3, pues a pesar de que la colchicina s es vlido, no lo es el alopurinol, que es un frmaco modificante de los niveles de cido rico (inhibidor de la xantina oxidasa) y que tiene la potencial capacidad de poder agravar el cuadro agudo si lo damos en ese momento (debes, por tanto, utilizarlo en el periodo intercrtico).
Pregunta 108 RC:
Para responder esta pregunta debes aplicar el sentido comn. Fjate en un dato esencial: la paciente est actualmente sin tratamiento. Eso debe hacerte pensar que tienes que empezar a tratar siguiendo un principio escalonado por el cual vas a ir siendo cada vez ms agresivo a medida que no te encuentres respuesta. Y por eso, de las acciones propuestas, debes marcar la 4, pues ese es el primer escaln para controlar la exacerbacin de la enfermedad que nos estn describiendo. Recuerda que los AINE frenan las inflamaciones leves del cuerpo y se usan para reducir la fiebre, el dolor articular (artralgia), la hinchazn o el dolor de pecho causado por la pericarditis o la pleuritis de los pacientes con lupus. Los pacientes con sntomas como fiebre, artritis o pleuritis que no han respondido a los AINE se tratan con dosis bajas de corticosteroides y, si no hay respuesta, con dosis altas de corticoides con/sin inmunosupresores (observa como en esta pregunta no hacen referencia a la ausencia de respuesta a medicacin previa, por lo que estas 3 opciones son incorrectas). Recuerda, por ltimo, que la dapsona es un antibitico antimalrico que puede ser empleado en el manejo del lupus discoide y/o lupus subcutneo (convendrs con nosotros que no es el caso que nos estn describiendo en el enunciado)
Pregunta 109 RC:
Recuerda alguna de las cosas que ya hemos comentado en otras ocasiones con respecto a la arteritis de Takayasu, que es el cuadro que nos estn describiendo: se trata de una MUJER, con instauracin LENTA del cuadro clnico (meses), HIPERTENSIN ARTERIAL, amaurosis fugaz y DISMINUCIN/AUSENCIA de pulsos en miembros superiores (algunos autores llaman a esto, "sintomatologa de coartacin aortica invertida"), as como un aumento de la VSG. Salvo la amaurosis, todo est descrito en esta pregunta, por lo que tienes que ir a buscar la prueba diagnstica de esta entidad que, de las propuestas, es la aortografa, donde vas a poder ver irregularidad de las paredes vasculares, as como estenosis, formacin de aneurismas, oclusiones 27
y mayor presencia de circulacin colateral. (OPCION 4 correcta). Recuerda que no sirven las biopsias, por ser inaccesibleslos vasos afectados y porque la afectacin es segmentaria. El cariotipo no tiene sentido por no ser una entidad que tenga alteraciones en l. La radiologa en bipedestacin no muestra tampoco fenmenos que den el diagnstico de esta enfermedad. La laparotoma exploradora es una tcnica demasiado agresiva que tampoco tenemos la certeza de que nos fuera a ser rentable. Podras dudar con la opcin 2, pero esas determinaciones no dan el diagnstico, que es lo que nos piden que busquemos, y en todo caso slo nos daran datos acerca de alguna repercusin adicional a nivel sistmico, como la renal.
Pregunta 110 RC:
IMPORTANTE: La articulacin interfalngica distal (IFD) es la ms frecuentemente afectada en la artrosis, y es ms frecuente en mujeres (respuesta 1 verdadera). La artritis reumatoide tpicamente respeta dicha articulacin (la respuesta 4 es la falsa). Otras enfermedades que afectan la articulacin IFD son la artritis psorisica, el Reiter, y la artritis crnica juvenil (OJO! Lo contrario que la AR). POCO IMPORTANTE: la artrosis de la IFD tiene una herencia AD en la mujer y AR en el varn. Suele ser un problema esttico con mnima repercusin funcional, pero puede tambin causar desviaciones en los dedos.
Pregunta 111 RC:
Tanto la PAN clsica como la PAN microscpica pueden dar lugar en algn momento de la evolucin una glomerulonefritis, aunque el PRINCIPAL mecanismo de lesin renal en la PAN clsica es la isquemia glomerular secundaria a la afectacin de arterias y arteriolas arcuatas e interlobulares (opcin 5 correcta). Ambas se pueden beneficiar del tratamiento con ciclofosfamida, generalmente asociada a glucocorticoides (opcin 3 correcta). Por tanto, aunque las 2 respuestas son ciertas, la 3 es claramente "ms verdadera". Para resolver el resto de opciones de esta pregunta, describiremos la PAN microscpica e iremos viendo sus diferencias con la PAN clsica. La PAN microscpica se caracteriza por tener caractersticas histolgicas tpicas de la PAN clsica (vasculitis necrotizante), pero limitadas a la vasculatura de pequeo calibre: arteriolas, capilares y vnulas (no tpicas de la PAN clsica -opcin 2 incorrecta). Contrariamente a la PAN clsica, no suelen verse aneurismas en la PAN microscpica (opcin 1 incorrecta). A diferencia de la PAN clsica, puede afectar a las arterias pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar - opcin 4 incorrecta-) provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y en el rin suele producir glomerulonefritis. Recuerda que la PAN microscpica es la enfermedad ms asociada con la presencia de p-ANCA (en el 50% de los casos).
Pregunta 112 RC:
Al tratarse la EA de una enfermedad inflamatoria de curso crnico no es infrecuente que nos encontremos elevacin de parmetros que sugieren inflamacin, como el aumento de la VSG o la existencia de una anemia de trastorno cronico (normoctica, normocrmica) (opciones 3 y 4 correctas). Desde hace tiempo se sabe la estrecha relacin que la EA tiene con el antgeno de histocompatibilidad HLA B-27. El 90% de los pacientes presenta HLA B27 , mientras que este antgeno slo se encuentra en el 7% de la poblacin general. Recuerda que este antgeno de histocompatibilidad suele estar presente en los casos donde la EA se manifiesta tambin con 28
uveitis. (opcin 5 correcta). En no pocas ocasiones, nefropata IgA acompaa a la EA, pudindose detectar un aumento de IgA (opcin 2 correcta). Lo que no es frecuente es que encontremos anticuerpos antinucleares positivos, ms propios de otras entidades, como el lupus.
Pregunta 113 RC:
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso del tipo leucocitoclsica (opcin 2 incorrecta) que se caracteriza por prpura palpable no trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros inferiores), artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis. Se suele ver en varones de 4-7 aos y se cree que el mecanismo patognico es el depsito de inmunocomplejos (sobre todo formados por Ig A). Las manifestaciones ms precoces son las cutneas, en forma de prpura palpable. La mayora de los pacientes (90%) presentan poliartralgias, llegando en algunos casos a presentar una verdadera poliartritis no erosiva migratoria. En el 70% de los pacientes peditricos hay sntomas gastrointestinales, predominando el dolor abdominal clico con naseas, vmitos, diarrea o estreimiento (producidos por edema de la pared intestinal secundario a la isquemia). Puede haber una proliferacin mesangial difusa o focal y una GN proliferativa segmentaria. Es caracterstico el depsito mesangial de IgA y complemento. En los pocos casos en los que la enfermedad puede causar la muerte, sta se debe al dao crnico renal. El tratamiento no suele ser necesario porque la enfermedad es autolimitada. Se puede recurrir a los corticoides en dosis altas (1mg/kg/da) para disminuir el edema tisular, las artralgias y las molestias abdominales. En casos graves puede recurrirse a la plasmafresis. La mayora de las veces el pronstico es excelente, excepto en los casos que cursan de forma crnica o con sucesivos brotes.
Pregunta 114 RC:
Si est afectado el aparato extensor hay que intervenir, y el obenque es de eleccin.
Pregunta 115 RC:
Es en Duchenne Erb donde desparece.
Pregunta 116 RC:
LA pregunta no est bien formulada.La actuacin teraputica en el Perthes no depende de la edad sino del estado.Si hay signos de desplazamieento hay que aplicar ortesis y si no basta osteotmas.
Pregunta 117 RC:
Conviene saberse bien del manual la clasificacin de Salter y Harris y la patologa de la cadera en desarrollo.Con eso se contesta buena parte de preguntas MIR:
Pregunta 118 RC:
2 29
Es el tumor que tpicamente crece con el embarazo.
Pregunta 119 RC:
Es uno de los tumores ms agresivos y metastatiza frecuentemente.Hay que saberse el resto de opciones porque se refieren a caractersticas bsicas del tumor.
Pregunta 120 RC:
Es el mecanismo tpico de lesin del LCA.Si se pincha el derrame habr hemartros.
Pregunta 121 RC:
La creatinina plasmtica es el marcador de funcin renal ms usado, pero no el mejor. La creatinina no se correlaciona con el grado de funcin renal, pues no se acumula por encima de valores normales hasta que el filtrado glomerular cae por debajo del 50%. Es mejor indicador de la funcin renal el filtrado glomerular, calculado como el aclaramiento de una sustancia que no sufra excrecin ni reabsorcin tubular. La mejor sustancia es la inulina, de administracin exgena y manejo tubular nulo, por lo que su aclaramiento renal equivale a la tasa de filtrado glomerular. Como es engorroso determinarlo con inulina, se suele usar el aclaramiento de creatinina, endgena y con un manejo tubular neutro (hay reabsorcin y secrecin tubulares, pero de igual cuanta, salvo en situaciones de fallo renal, que la secrecin sobrepasa a la reabsorcin y por tanto sobreestima el filtrado). Por tanto, el mejor estimador del filtrado glomerular es el aclaramiento de la inulina y no de creatinina. El filtrado glomerular normal es de unos 120-125 ml/min, con variaciones segn peso y edad, y es un 10% inferior en mujeres.
Pregunta 122 RC:
Cuando nos hablen de insuficiencia renal aguda (IRA), lo primero que tenemos que hacer es distinguir si el origen de la IRA es prerrenal o parenquimatoso, y para eso debemos fijarnos en el Na urinario que viene en el enunciado. Si el Na urinario es < 10, el origen es prerrenal, y si es > 20-30, el origen es renal. As, nuestro paciente tiene una IRA de origen prerrenal; la gastroenteritis le ha deshidratado (dan muchos datos clnicos) y esto ha disminuido la perfusin renal, pero el rin no est daado. Es prioritario rehidratar al paciente para evitar la isquemia renal y que el rin se dae (apareciendo entonces IRA parenquimatosa: necrosis tubular aguda). As, la opcin correcta es la 1: la rehidratacin har remitir rpidamente el cuadro clnico. Resto de opciones: 2. Los AINEs estn contraindicados en la IRA porque disminuyen el filtrado glomerular al actuar sobre las prostaglandinas. 3. La biopsia slo se hace si el origen de la IRA es parenquimatoso, y slo en algunos casos. 4. El seguimiento de este paciente no requiere una monitorizacin tan exhaustiva. 5. La loperamida tratara la gastroenteritis (GE) (siempre y cuando no sea infecciosa, en cuyo caso no se debera dar), pero estamos en el bloque de Nefro y nos preguntan por la situacin renal del paciente, que de todos modos es prioritaria a la GE (se puede dar si la GE no es infecciosa, pero no se debe dar).
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Pregunta 123 RC:
La glomerulopatas secundarias son un tema importante en el MIR, da cuenta de buena parte de las preguntas de la asignatura. Las preguntas se reparten entre diabetes, lupus, mieloma y vasculitis. Las preguntas sobre vasculitis se sacan adelante no por datos nefrolgicos, sino por las caractersticas de la afectacin extrarrenal o los datos complementarios. Las vasculitis sistmicas que pueden afectar al rin son la prpura de Schonlein-Henoch y las vasculitis necrotizantes. La prpura de Schonlein-Henoch produce una GMN proliferativa mesangial con depsitos mesangiales y endocapilares de IgA, por lo que es muy similar a la GMN mesangial IgA primaria. Las GMN necrotizantes afectan al rin de forma similar, con fallo renal o sndrome nefrtico. Son prcticamente idistinguibles por su afectacin renal (sndrome nefrtico, fallo renal), por lo que se distinguen por la distinta afectacin sistmica. La prpura de Schonlein-Henoch produce prpura, artralgias, dolor abdominal y nefritis con hematuria y normocomplementemia, con aumento de IgA en el 50% de los pacientes. La PAN clsica afecta al rin principalmente con HTA vasculorrenal, pero tambien produce sndrome nefrtico; tpicamente no da GMN sino afectacin isqumica por los microaneurismas. A nivel extrarrenal da cuadro consuntivo general, afectacin articular, mononeuritis multiple, dolor abdominal difuso y manifestaciones cutneas, y respeta el pulmn. Sera el cuadro de vasculitis multisistmica sin ningn dato especfico. En cambio, el resto de vasculitis necrotizantes tiene siempre algn rasgo distintivo. La poliangeitis microscopica cursa sin formacin de aneurismas, con capilaritis pulmonar y GMN extracapilar de tipo III; se asocia a pANCA en el 50%. La enfermedad de Wegener tiene tpica y precoz afectacin de via aerea superior (sinusitis, granulomas o perforaciones del tabique,), afectacin pulmonar con infiltrados pulmonares bilaterales no migratorios y cavitados, y afectacin renal con GMN; como dato curioso se asocia tambin a proptosis ocular, y como dato caracterstico con valor pronstico y diagnstico se asocia a cANCA. El sndrome de Churg-Strauss afecta adems de arteriolas a capilares y vnulas, y forma granulomas intra y extracapilares; se caracteriza por eosinofilia perifrica, asociacin a asma de difcil control, rinitis y poliposis nasal, e infiltrados pulmonares migratorios no cavitados, y la afectacin renal es menos frecuente que en Wegener o PAN. La principal causa de muerte en el Churg-Strauss es la patologa cardiaca. Se asocia a pANCAs. El sedimento urinario de cualquiera de estas vasculitis ser patolgico con hematuria, pues provocan una GMN extracapilar de tipo III. Por tanto, este paciente parece clinicamente un Wegener (cuadro general, afectacin de via aerea con rinorrea, deterioro de funcin renal), y se confirma inmunologicamente por la presencia de cANCA. Esperaremos una glomerulonefritis secundaria, y por tanto con sndrome nefrtico (respuesta 5 falsa) con EFNA >1%, con complemento normal, y negatividad del resto del estudio inmunologico (antimembrana basal, crioglobulinas, ANA, factor reumatoide...). Ojo porque aunque lo tpico es que haya EFNa >1%, es posible encontrar EFNa <1% en culaquiera de las vasculitis si hay hipoperfusin renal asociada (por afectacin de las arteriolas renales e hipoperfusin renal con activacin del eje reninaangiotensina).
Pregunta 124 RC:
La nefropata es ms prevalente en los diabticos tipo 1, en los que un 50% la presenta a los 10 aos del diagnstico. En la diabetes tipo 2 la evolucin es ms impredecible, con menor porcentaje de nefropata y aparicin ms precoz dado el retraso diagnstico. En la DM-1, la presencia de nefropata se asocia a retinopata y neuropata establecidas, mientras en la DM-2 evolucionan de forma independiente. La nefropata diabtica evoluciona de una forma predecible en 5 estadios, lo que permite su monitorizacin y un adecuado tratamiento. En el 31
primer estadio hay hiperfiltracin, por lo que la funcin renal est conservada, pero la hiperfiltracin supone una sobrecarga renal que evoluciona hacia la glomeruloesclerosis. En el estadio II, aparece microalbuminuria intermitente, slo con el ejercicio fsico; dado que hay personas con microalbuminuria ortosttica o con el ejercicio sin que ello implique patologa, hay autores que no aceptan esto como un hecho evolutivo independiente. En el estadio III hay microalbuminuria persistente con filtrado glomerular normal; esta situacin es predictora de deterioro renal en la DM-1 y de riesgo cardiovascular en la DM-2. En el estadio IV hay nefropata establecida con proteinuria franca, HTA y progresivo deterioro de funcin renal, y suele aparecer tras unos 15 aos de evolucin de la DM-1 (indeterminado en la DM-2). El estadio V es la IRC terminal, subsidiaria de tratamiento sustitutivo renal, a la que se llega tras unos 15 aos de nefropata diabtica establecida. La nefropata diabtica se maneja de una forma global, atendiendo a mltiples factores de riesgo cardiovascular. El tratamiento ms efectivo para reducir la progresin de la nefropata no es el control glucmico sino tensional; el objetivo de tensin en estos pacientes es ms estricto, 130/85, e incluso ms estricto (120/75) si ya hay proteinuria mayor de 1g/dia. Los frmacos de eleccin son IECA (en DM1) o ARA2 (en DM2). Se debe iniciar tto con IECA o ARA2, aun en ausencia de HTA, cuando se detecta microalbuminuria o proteinuria, pues ralentiza el deterioro renal (e incluso puede revertir la microalbuminuria). El control glucmico es necesario, y reduce la progresin cuando aun no hay nefropata establecida (estadios I a III), pero probablemente sea ineficaz cuando hay nefropatia establecida. La presencia de DM obliga a un control ms estricto de la hipercolesterolemia; parece que las estatinas pueden jugar un papel estabilizando el endotelio glomerular y ralentizando la progresin de la nefropata, aunque no est claro.
Pregunta 125 RC:
Un clsico del MIR, dada su importancia en la prctica clnica, es la identificacin del patrn prerrenal de Fallo Renal Agudo. El FRA prerrenal se debe a descenso de la presin de perfusin renal, sea por baja volemia (lo ms frecuente) o por bajo gasto cardiaco (tambin posible y con tratamiento distinto). Es la causa ms frecuente de FRA. Lo ms importante es distinguirlo del FRA establecido, de mayor gravedad y distinto manejo, sobre todo porque la hipoperfusin renal mantenida puede transformarse en FRA establecido por isquemia tubular (necrosis tubular aguda). En este caso, por ejemplo, nuestro paciente lleva 10 dias con diarrea, por lo que probablemente este deshidratado y con hipoperfusin renal; lo fundamental es descubrir si hay dao parenquimatoso establecido, pues el tratamiento varia. Para diferenciarlo, se usan una serie de parmetros urinarios, e ndices que correlacionan concentraciones sricas y urinarias de sustancias de manejo renal. La orina normal tiene una concentracin de sodio entre 20 y 40 mEq/l, de potasio entre 10 y 20 mEq/l y una osmolaridad cercana a 300-350, (aunque puede oscilar entre 150 y 1500 mOsm/Kg segn las necesidades del organismo). En el FRA prerrenal, el rin detecta hipoperfusin a nivel del aparato yuxtaglomerular y activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona, con el objetivo de aumentar la presin de perfusin renal y de aumentar la reabsorcin de sodio y agua, generando una orina escasa y muy concentrada, con sodio urinario menor de 10-20 mEq/l, y osmolaridad urinaria aumentada, por encima de 500; en cambio, en el FRA establecido se pierde esta capacidad del rin de retener agua y sodio, por lo que la orina es diluida (Osm<350) y el sodio urinario >40 mEq/l. La EFNa (excrecin fraccional de sodio) es un importante marcador de prerrenalidad; cifras de EFNa <1%, en ausencia de cilindros, orientan a origen prerrenal, mientras que cifras >1% sugieren fallo establecido. La relacin entre el nitrgeno ureico y la creatinina en plasma se dispara en el FRA prerrenal, con cociente BUN/Cr mayor de 20, mientras en el FRA establecido dicho cociente suele rondar 10. La relacin entre 32
creatinina urinaria y plasmtica es mayor de 40 en el FRA prerrenal, y <20 en el establecido; la relacin entre urea urinaria y plasmtica es >10 en el FRA prerrenal y <5 en el establecido. La nefritis intersticial inmunoalrgica (NIIA) puede cursar con EFNa falsamente disminuida, pero tan solo cuando su causa es la rifampicina (que no ha tomado nuestro paciente).
Pregunta 126 RC:
La hiperpotasemia es una alteracin hidroelectroltica de muy distinta etiologa y muy distinta gravedad, que se debe conocer y saber manejar. Para su manejo, es fundamental valorar su gravedad, a partir de las cifras de potasio srico y la presencia de alteraciones electrocardiogrficas. Se acepta que un potasio de 5 a 6 mEq/l es una hiperpotasemia leve, de 6 a 7 moderada y por encima de 7 grave, pero son ms importantes las manifestaciones en el EKG. La hiperpotasemia provoca onda T picuda (debera considerarse moderada), descenso del ST, ensanchamiento del QRS y prolongacin del PR (o desaparicin de onda P) y del QT, con riesgo arritmognico. Para manejar la hiperpotasemia podemos optar por tres tipos de medidas: Eliminar potasio corporal. Es til el uso de resinas de intercambio inico (efecto lento), de diurticos de asa (efecto rpido) o tiazidas (mnimo efecto y retrasado en el tiempo), o de dilisis. - Redistribuir el potasio al interior celular. Para ello son tiles la insulina, el bicarbonato y los beta-agonistas, todos ellos con un efecto fugaz (el potasio vuelve a salir al desaparecer su efecto). - Antagonizar la cardiotoxicidad del potasio. El riesgo vital viene de la hiperexcitabilidad de membrana cardiaca que favorece arritmias potencialmente mortales, por lo que en caso de alteraciones electrocardiogrficas de mayor ndole que la T picuda debe administrarse gluconato clcico para reducir el riesgo arritmognico. Las alteraciones EKG mandan sobre las cifras de potasio. Con alteraciones proarrtmicas, debe neutralizarse la hiperpotasemia con gluconato clcico e instaurar medidas que desplacen el potasio al interior celular, para dar tiempo a que acten los tratamientos depletivos de potasio. Con onda T picuda o hiperpotasemia moderada, se deben instaurar tratamientos redistribuidores para dar tiempo a que acten los tratamientos depletivos. Con hiperpotasemias leves, la restriccin de potasio y los tratamientos depletivos bastan, sin necesidad de asociar frmacos redistribuidores.
Pregunta 127 RC:
La principal causa de hipertensin es la hipertensin esencial, idioptica. En ocasiones, la HTA tiene una causa, no siempre corregible. Aparte de la HTA secundaria a frmacos (los ms frecuentes, los anticonceptivos orales), las principales causas corregibles de HTA son la obesidad, el alcohol, y la hipertensin renovascular. La HTA de origen renovascular no es frecuente, menos del 1% de la poblacin general, y 10-20% en pacientes seleccionados. Se debe a hiperaldosteronismo hiperreninmico secundario a la hipoperfusin renal por la presencia de lesiones en la arteria renal (tpicamente, fibrodisplasia en el paciente joven y aterosclerosis en el adulto, pero hay otras). Se acompaa de una serie de hallazgos clnicos y analticos. Clnicamente, puede presentar un soplo abdominal sistlico (40%) lateralizado, altamente especfico. Puede acompaarse de signos o sntomas de insuficiencia vascular en otros rganos (isquemia mesentrica, claudicacin intermitente, AIT, angor). En las pruebas complementarias, puede mostrar datos de HTA severa o maligna en el fondo de ojo (grados III y IV), puede haber asimetra en la silueta renal (el rin isqumico es el ms pequeo), y encontraremos datos de hiperaldosteronismo: alcalosis hipopotasmica, con sodio en orina bajo y aumento de la excrecin de potasio. El diagnstico de HTA vasculorrenal pasa por el estudio vascular renal, 33
siendo la prueba ms rentable y menos invasiva el eco-doppler renal. Se debe hacer estudio de HTA vasculorrenal a pacientes con: - Debut demostrado en la pubertad o pasados los 50 aos Pacientes menores de 30 aos, no obesos, de raza no-negra, y sin antecedentes familiares - HTA refractaria o resistente (tratamiento con 3 frmacos, incluido un diurtico) - HTA maligna Exacerbacin aguda de una HTA previamente estable - Fallo renal inducido por IECA o ARA2 - HTA moderada o severa con asimetra renal mayor de 1,5 cm - HTA moderada o severa en paciente con aterosclerosis, especialmente si tiene >50 aos - HTA moderada o severa con episodios recurrentes de EAP, sin disfuncin miocrdica - Soplo sistlico abdominal lateralizado (S40%, E99%) Cualquiera de las anteriores orienta a origen vasculorrenal, y obliga a descartarlo mediante estudio vascular renal (eco-doppler, angiografa, angioCT). El termino nefropata hipertensiva hace referencia al dao renal inducido por la HTA mantenida. Su manifestacin anatomopatolgica es la llamada nefroangioesclerosis.
Pregunta 128 RC:
Los diurticos, salvo los osmticos, son realmente natriurticos: reducen la reabsorcin tubular de sodio bloqueando diversos canales, y tambin bloquean la absorcin de agua ligada al sodio (no en el tbulo distal, donde no se absorbe agua), aportando mayor cantidad de orina al tubo colector. Todo diurtico, al bloquear un canal de absorcin de sodio, provoca aflujo de mayor cantidad de sodio a los canales situados distales a l en los tbulos renales, por lo que provocan hiperactividad de estos. Los diurticos de asa bloquean el canal de Na-K-2Cl del asa gruesa ascendente. Las tiazidas bloquean el canal de Na-Cl del tbulo distal. Ambos canales son proximales al canal de Na-K dependiente de aldosterona, por lo que al provocar un mayor aflujo de sustrato a ste provocan un aumento de su actividad, con la consiguiente resorcin de sodio y expulsin de potasio. Adems, el aumento del flujo tubular estimula a la mcula densa, provocando una activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, con hiperactivacin del canal Na-K del tbulo distal. Por ambas vas, el efecto final es un aumento de la expulsin de potasio y la reabsorcin de sodio. Ambos diurticos provocan hipopotasemia e hiponatremia (recuerda que su efecto primario es un descenso en la reabsorcin de sodio)
Pregunta 129 RC:
La nefronoptosis o nefronoptisis o enfermedad qustica medular es una nefropata qustica que cursa con poliuria y sndrome pierde sal. En la urografa se apreciaran ambos riones pequeos con clices distorsionados por mltiples quistes de localizacin corticomedular. La enfermedad poliquistica renal presenta quistes renales bilaterales con riones aumentados de tamao y de bordes irregulares. El adenocarcinoma no determina sedimento patologico ni cicatrices, es una masa. La respuesta correcta es la pielonefritis cronica: infecciones de repeticion, sedimento patologico, deterioro de funcion renal, signos de afectacion del rion por infecciones de repeticion (cicatrices, ectasia)
Pregunta 130 RC:
Pregunta que se saca por descarte, ya que el estudio metabolico es raro de indicar: La edad de 30 aos y la composicion de oxalato calcico son muy muy frecuentes por lo tanto no son indicacion de estudio metabolico La localizacion de la litiasis no influye, no es indicativo de nada, solo 34
cambia la actitud terapeutica Que el dolor reaparezca tras la analgesia no es indicacion de nada, ni de complejidad, ni de mal pronostico
Pregunta 131 RC:
En esta paciente con ITU de repeticion tienes que asegurarte que no tenga una alteracion anatomica que le condicione la aparicion de las infecciones; el resto de opciones: Cistitis intersticial:No puede ser porque hay cultivo que demuestra la infeccion, por lo tanto es una ITU Antibioterapia: No seria parenteral ni seria un mes; en mujeres con ITU de repeticion una opcion terapeutica es antibioterapia a dosis bajas a dias alternos 6 meses Las duchas vaginales no valen para nada, solo las medidas higienicas convencionales parecen disminuir algo la tasa de ITU
Pregunta 132 RC:
El tratamiento de los tumores invasores del musculo vesical T2-3-4 el siempre cistectomia radical mas linfadenectomia
Pregunta 133 RC:
La pregunta repasa los conceptos ms importantes para el MIR del Ca renal: 1. El Sd. de Stauffer es tpico del Ca renal y consiste en alteracin bioqumica heptica (aumento de enzimas) sin infiltracin tumoral en el hgado (es paraneoplsico). 2. En paciente birrene con funcin renal normal, slo si un Ca renal mide < 4 cm se permite la reseccin conservadora de rgano (si mide > 4 cm, se quita el rin entero). 3. Cualquier enf. que afecte la vascularizacin renal puede condicionar HTA vasculorenal. 4. La vena gonadal izda. drena a la vena renal izda. (en el lado dcho. esto no pasa), de modo que ante un varicocele izdo. se debe sospechar afectacin de la vena renal izda. por un Ca renal, que es un tumor que tiene a trombosar la vena renal e incluso la cava. 5. La triada de Lenk es muy infrecuente hoy en da, ya que la mayora de Ca renales se diagnostican de modo incidental al realizar una Eco abdominal por otras causas.
Pregunta 134 RC:
Nuestra paciente parece presentar anemia hemoltica (aumento de bilirrubina indirecta) intravascular (hemoglubinuria -orinas oscuras-). Esto ya nos permite descartar opciones: la talasemia major (anemia hemoltica extravascular), la ferropenia severa (no habra hemlisis), y la esferocitosis hereditaria (anemia hemoltica extravascular). Para decantarnos por una opcin entre las que nos quedan, usaremos los antecedentes personales (paciente procedente de los trpicos y con una enfermedad hereditaria -antecedentes familiares-) y un dato que os puede haber resultado raro: hay microcitosis pero la anemia es hemoltica (habitualmente normoctica); la explicacin es que los hemates falciformes son pequeos. Todo esto orienta a la drepanocitosis (opcion 4 correcta). OJO!! Nuestra paciente tiene esplenomegalia, pero recordad que en la drepanocitosis es tpico el hipoesplenismo por infartos de repeticin, lo cual conlleva infecciones por bacterias encapsuladas que son la 1 causa de muerte de estos pacientes (recordad la sepsis neumoccica y la osteomielitis por Salmonella).
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Pregunta 135 RC:
Nos dan datos para pensar en un mieloma mltiple: anciano con dolores seos, sndrome constitucional, anemia normoctica y VSG elevada. Aunque faltan otros datos tpicos como: hipercalcemia, paraproteinemia y lesiones osteolticas. El diagnstico se establece a travs de una serie de criterios anatomopatolgicos, analticos y radiolgicos. Son criterios mayores: - MO con > 30% de clulas plasmticas (un aspirado no es exactamente lo mismo que una biopsia de mdula sea, pero habitualmente suele hacerse previamente a sta; resp. 2 incorrecta). Plasmocitoma. - Pico monoclonal en sangre de IgG >3.5 g/dL IgA >2g/dL (resp. 5 incorrecta); o proteinuria de cadenas ligeras > 1g/da (resp. 4 incorrecta). Entre los criterios menores estn los mencionados anteriormente cuando no llegan a alcanzar los valores de un criterio mayor (1030% de clulas plasmticas en MO; pico monoclonal de IgG, IgA o Cadenas L en orina por debajo de los lmites establecidos) y la presencia de lesiones radiolgicas osteolticas (resp. 1 incorrecta). La gammagrafa es de escasa utilidad, ya que hay una baja captacin sea por inhibicin de la actividad osteoblstica (resp. 3 correcta).
Pregunta 136 RC:
En el enunciado no nos informan sobre ningn tipo de extensin a sangre perifrica como para pensar en una leucemia. La LLC suele presentarse como un anciano con linfocitosis absoluta (resp. 1 falsa). Y la LMC presenta leucocitosis absoluta, a expensas sobre todo de clulas mieloides maduras; puede haber formas blsticas en sangre perifrica, pero sin hiato leucmico (resp. 2 falsa). La mielofibrosis se asocia tpicamente a aspirado seco de mdula sea y en la biopsia se aprecian tractos de colgeno sustituyendo al tejido medular. Hay mltiples etiologas, pero para el MIR debemos recordar la metaplasia mieloide agnognica y la tricoleucemia (resp. 4 falsa). Clnicamente la afectacin pulmonar es lo ms habitual en la sarcoidosis: disnea de esfuerzo, tos y un patrn radiolgico intersticial con adenopatas. La lesin histolgica que la define es el granuloma no caseificante (resp. 5 falsa). Se trata por tanto de un linfoma de Hodgkin, variante esclerosis nodular. Es el subtipo ms frecuente y el segundo con mejor pronstico, despus de la variante de predominio linfoctico. Se da ms frecuentemente en mujeres jvenes (Mujer de 25 aos) y suele haber afectacin del mediastino (en la Rx de trax se observa un ensanchamiento mediastnico). Anatomopatolgicamente se caracteriza por tractos fibrosos rodeando los ndulos de tejido linfoide (bandas de fibrosis colgena que delimitaban ndulos") y presencia de clulas lacunares y clulas de Reed-Sternberg (otras clulas de gran tamao, citoplasma basfilo y varios nucleolos). En el diagnstico diferencial entre la enfermedad de Hodgkin y los LNH recordemos que la presencia de sntomas B al diagnstico (es remitida a su consulta por fiebre, sudoracin y prdida de peso) es ms frecuente en la enfermedad de Hodgkin; y que sta presenta tpicamente debut supradiafragmtico y diseminacin linftica por contigidad.
Pregunta 137 RC:
Clasificacin FAB de las leucemias agudas mieloblsticas: LMA M3: promieloctica (resp. 1 falsa). LMA M4: mielomonoctica (resp. 2 falsa). LMA M5: monoctica/monoblstica (resp. 3 falsa). LMA M6: eritroleucemia (resp. 4 verdadera; porque nos informan que existe predominio de eritroblastos y precursores eritroides displsicos) LMA M7: megacarioblstica (resp. 5 falsa).
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Pregunta 138 RC:
El cromosoma Philadelphia es un cromosoma 22 acortado, que resulta de la traslocacin entre los cromosomas 9 y 22 y da lugar al reordenamiento bcr/abl (resp. 1 falsa; la t(15:17) se observa en la LMA M3). La fusin de los oncogenes bcr, del cromosoma 22, y abl, del cromosoma 9, produce un gen hbrido bcr/abl cuya expresin genera una protena de 210 kD (p210) con actividad tirosn-kinasa (resp. 4 verdadera). Su activacin de forma constitucional es capaz de inducir transformacin neoplsica (resp. 3 falsa). Est presente en el 95% de las leucemias mieloides crnicas (LMC), siendo su ausencia un factor de mal pronstico; y en el 50% de las leucemias linfoides agudas del adulto, siendo su presencia un factor de mal pronstico. En la LMC el cromosoma Ph est presente en derivados hematopoyticos, tanto de estirpe mieloide como linfoide, pero no en clulas mesenquimales como los fibroblastos (resp. 2 falsa). La protena p210 constituye actualmente una nueva diana teraputica en el tratamiento de la LMC. El mesilato de imatinib es un inhibidor de su actividad tirosn-kinasa empleado como tratamiento de primera lnea de forma indefinida (resp. 5 falsa).
Pregunta 139 RC:
Nos hablan de un paciente con un linfoma inmunoblstico o de clulas grandes (de alto grado por tanto) en el que tenemos que valorar el estadiaje de Ann-Arbor (ms empleado en la enfermedad de Hodgkin, aunque a veces tambin se aplica en los linfomas no Hodgkin) e instaurar tratamiento. En la clnica nos refieren la presencia de sntomas B (fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso) lo que nos permite descartar de entrada aquellas respuestas que no tienen esto en cuenta para el estadiaje (resp. 4 y 5 falsas). Recordad que la presencia de sntomas B al diagnstico es ms frecuente en la enfermedad de Hodgkin. El estadio II se limita a dos o ms regiones linfoides por encima del diafragma, adems la radioterapia se reserva para LNH de bajo grado con afectacin localizada, asociando o no quimioterapia (resp. 1 falsa). Para tratarse de un estadio IV debe existir afectacin difusa de algn rgano extralinftico como hgado, bazo, mdula sea, etc (resp. 3 falsa). En este caso slo nos informan de adenopatas cervicales e inguinales, lo cual corresponde a un estadio III: afectacin de al menos dos regiones ganglionares situadas en ambos lados del diafragma (resp. 2 verdadera). El tratamiento de este tipo de linfomas de alto grado consiste en quimioterapia tipo CHOP asociada a rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20), con/sin trasplante de mdula sea segn sea la respuesta.
Pregunta 140 RC:
La enfermedad de injerto contra husped (EICH) es la principal complicacin del trasplante alognico de mdula sea: la forma aguda es la ms frecuente y aparece en los primeros 3 meses post-trasplante (A los 6 das de la operacin; resp. 2 correcta); la forma crnica aparece a partir de los 3 meses y puede prolongarse hasta 3 aos (resp. 3 falsa). La EICH aguda se caracteriza por afectacin cutnea (tpicamente afecta palmas y plantas), heptica (coloracin amarillenta) e intestinal (sufre diarreas importantes). En la EICH crnica la afectacin es multisistmica, con lesiones histolgicas similares a las de las conectivopatas. En cuanto a otras complicaciones que pueden aparecer post-trasplante, hay que destacar: - Infecciones: la infeccin por CMV se da tpicamente despus del primer y hasta el sexto mes post-trasplante (resp. 1 falsa). Durante el 37
primer mes lo que aparecen son casi las mismas infecciones que en el neutropnico (Staph. aureus meticilin-resistente, P.aeruginosa, Aspergillus spp. y VHS). A partir del sexto mes, si la recuperacin ha sido completa, padecen las mismas infecciones que la poblacin general. Rechazo agudo: sobre todo en las aplasias, ms raro en las leucemias. Cursa con pancitopenia y no con las manifestaciones que presenta este paciente (resp. 4 falsa). - Enfermedad venooclusiva heptica o sndrome de obstruccin sinusoidal heptica: es un efecto adverso del tratamiento de acondicionamiento. Cursa con afectacin heptica aguda (resp. 5 falsa).
Pregunta 141 RC:
El tratamiento de base de una anemia inmunohemoltica por anticuerpos calientes (prueba de Coombs directa e indirecta positivas y positivo para aglutininas anti-Rh IgG) son los corticoides. En caso refractario, la esplenectoma. Y como ltima opcin, la administracin de inmunosupresores (fijaos que la secuencia de tratamiento que se sigue en caso de una PTI es muy similar). En caso de una anemia grave (5 mg/dL) con descompensacin aguda (disnea y dolor torcico leve) est indicada la transfusin de concentrados de hemates para intentar lograr una mejora rpida de los sntomas (resp. 1 verdadera; resp. 4 falsa). Siempre teniendo en cuenta que los resultados van a ser inferiores por la presencia de auto-anticuerpos circulantes. La plasmafresis tiene un papel teraputico en el sndrome hemoltico-urmico, la prpura trombtica trombocitopnica, la miastenia gravis, el lupus eritematoso sistmico o el sndrome de Guillain-Barr, entre otros. En estos casos se retira de la fraccin plasmtica de la sangre el factor implicado en el fenmeno de autoinmunidad. En el caso de la anemia inmunohemoltica es de escaso valor, puesto que gran parte de los auto-anticuerpos no circulan libres en el plasma, sino que ya van unidos a los hemates (resp. 3 falsa). Las otras opciones se descartan porque no existe justificacin alguna para realizar una transfusin sangunea sin conocer si ambos grupos son compatibles (resp. 2 y 5 falsas).
Pregunta 142 RC:
El factor tisular (III) pone en marcha la va extrnseca de la cascada de la coagulacin, activando al factor VII y ste a su vez al factor X (resp. 4 verdadera). La va intrnseca est constituida por la activacin secuencial de XII, XI, IX, VIII y finalmente X (resp. 1 y 3 falsas). Como vemos, ambas vas convergen en la activacin del factor X que, en combinacin con el factor Va, calcio y fosfolpidos, activa la protrombina (II) en trombina (IIa) (resp. 2 y 5 falsas). Y sta, a su vez, el fibringeno (I) en fibrina (Ia). Dando lugar a la formacin del cogulo.
Pregunta 143 RC:
Pregunta de dificultad media puesto que con los datos que aporta el enunciado no podemos decantarnos fcilmente por alguna de las dos opciones ms probables. De entrada podemos descartar tres opciones, sarcoma de Kaposi, leishmaniasis y toxoplasmosis, puesto que ninguna de stas cursan nicamente con adenopatas en un solo territorio. Elegimos la tercera opcin por su mayor frecuencia pero deberan dar algn dato ms para poder descartar el linfoma con toda probabilidad. Hasta que no se demuestre lo contrario, en un paciente HIV un cuadro poliadenptico, habitualmente acompaado de fiebre +/- citopenias es como primera posibilidad una TB 38
Pregunta 144 RC:
La primera causa de neumona bacteriana en pacientes infectados por HIV para cualquier numero de CD4 circulantes es S.pneumoniae
Pregunta 145 RC:
Pregunta sencilla acerca de las infecciones por Listeria. NO se transmite por la picadura de ningn artrpodo. La va ms frecuente de transmisin de la listeriosis es la ingesta de alimentos contaminados. Se ha descrito la infeccin nosocomial a travs de fomites contaminados en casos de infeccin neonatal tarda. Tambin se han descrito casos en veterinarios y personas que han tenido contacto cercano con animales infectados. Los alimentos implicados en los brotes de listeriosis son leche pasteurizada, quesos blandos, pats, perritos calientes mal cocinados, productos derivados del cerdo y del pavo, mantequilla y ensaladas preparadas. Pero dado el largo perodo de incubacin es difcil establecer una relacin causal alimento contaminadoenfermedad en un paciente. La meningitis por L. monocytogenes hay que sospecharla siempre que se encuentren bacilos gram positivos en el LCR. Tambin en las siguientes situaciones: nios menores de 3 meses, adultos mayores de 60 aos, inmunosuprimidos (opcin 1 correcta), pacientes oncolgicos, alcohlicos y en mujeres embarazadas. Tambin en casos de clnica sugestiva de rombencefalitis (ataxia, nistagmus, afectacin de pares craneales bajos), opcin 3 correcta. Siempre que se sospeche esta etiologa en el contexto de un sndrome menngeo se ha de asociar ampicilina. La vancomicina tambin es activa a dosis elevadas,opcin 5 correcta. Recordad como datos tpicos de cara al MIR: meningitis aguda + afectacin de pares craneales = meningitis por lysteria VS meningitis subaguda + afectacin de pares craneales = meningitis TBC
Pregunta 146 RC:
Pregunta sobre la manifestacin ms caracterstica en la exploracin del paciente inmunocompetente con toxoplasmosis adquirida. La manifestacin clnica ms frecuente es la linfadenopata cervical no dolorosa (respuesta 5 correcta). Tambin puede ser suboccipital, inguinial, supraclavicular o mediastnica.Hasta el 30% de los pacientes pueden presentar linfadenopatas generalizadas. Hasta el 40% de los pacientes con toxoplasmosis aguda y linfadenopatas, tienen cefaleas, malestar general y fiebre menor de 40 C. Recordad que en pacientes con SIDA, las manifestaciones ms frecuentes implican al SNC.
Pregunta 147 RC:
Pregunta sencilla si sumamos todos los datos clnicos que nos aporta el enunciado. La fiebre de 38,3C, escalofros y la tos pero con escasa expectoracin nos hace pensar en un cuadro respiratorio causado por un virus o por un microorganismo causante de neumonas atpicas. Si a esto le sumamos los datos de molestias en el odo izquierdo nos podemos decantar con tranquilidad por la tercera opcin.(tiene una MIRINGITIS BULLOSA) El resto de las opciones no concuerdan con la clnica descrita La infeccin por nocardia cursa con fiebre y tos con expectoracin purulenta, o hemoptoica en caso de cavitacin. Si existe afectacin del SNC puede 39
aparecer cefalea, letargia, parestesias, etc. que, en muchos casos con diseminacin, son los sntomas de inicio, ya que la afectacin pulmonar con frecuencia pasa inadvertida. La infeccin por h. influenzae cursa con clnica de neumona tpica y no suele producir molestias en el odo. No puede ser una infeccin por legionella puesto que la clnica no concuerda (bradicardia, diarrea, hiponatremia, etc). La neumona por pseudomonas no suele darse en pacientes inmunocompetentes ni en brotes epidmicos extrahospitalarios.
Pregunta 148 RC:
Recuerda que las pruebas Reagnicas o no treponmicas VRDL y RPR pueden tener falsos positivos (con ttulos menores de 1:8), aunque su especificidad puede alcanzar el 99%. Es til echarle un vistazo a la tabla que aparece en el manual en la pgina 70 (tabla 9). Se utilizan para el despistaje, se positivizan ms tarde que las treponmicas. Permiten monitorizar la respuesta al tratamiento puesto que su ttulo decae conforme se va resolviendo la infeccin.Recordad que VRDL en LCR se ultiliza para el diagnstico de neurosfilis. Las pruenas treponmicas FTA-ABS. Confirman el diagnstico (aunque tienen un 2% de falsos positivos en screening de poblacin normal) No se negativizan.
Pregunta 149 RC:
Pregunta en la que influye nuestra utilizacin del sentido comn en mayor medida que en otras preguntas de este examen. Presentan el caso de un paciente EPOC con fiebre de 39C, tos con abundante expectoracin, afectacin del estado general, dificultad respiratoria y alteracin del estado de conciencia. La suma de estos datos clnicos condiciona criterios de gravedad, para decidir qu hacemos con este paciente, observacin en urgencias, ingreso en planta o ingreso en UCI necesitamos ms datos. Para esto se realizan toma de constantes vitales, placa de trax, EKG y Gasometra. El problema que plantea la pregunta es que no nos dan los valores de las pruebas. Es aqu donde entra en juego la utilizacin del sentido comn anteriormente mencionado. Nos quieren dar a entender que el paciente est grave (EPOC + fiebre+abundante expectoracin) por lo que es imperativa la administracin de antibioterapia emprica. La decisin de ingreso en UCI debera hacerse conociendo los datos de las pruebas complementarias realizadas. Por todo esto la nica opcin que enuncia los asertos mencionados es la 4.
Pregunta 150 RC:
Pregunta sencilla acerca de la profilaxis secundaria de la criptococosis menngea en pacientes son SIDA. El tratamiento de la meningitis agudo consiste en la administracin de Anfotericina B + 5flucitosina (opciones 1 y 2 falsas). El tratamiento de mantenimiento (o profilaxis secundaria) se basa en la administracin de Fluconazol oral. Opcin 4 correcta. La administracin de Sulfadiacina + Pirimetamina + cido folnico se utiliza para el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral. Opcin 3 falsa. El cotrimoxazol oral se utiliza en la profilaxis de la neumona por p.jirovecii. Opcin 5 falsa
Pregunta 151 RC: LA opcin 3 es la correcta: De ser PPD negativa al inicio, haremos tto con INH durante 8-10 40
semanas, y si entonces sigue siendo negativo, asumimos que no se habr infectado (con 350 CD4 tampoco es tan frecuente la falsa negatividad del PPD). Si se positiviza en ese plazo de tiempo de 8-10 semanas, mantener hasta 6-9 meses si no hay datos de Tubcerulosis activa. El fundamento de esto es que no podemos mantenernos a la espera si el primer PPD es negativo (aun no ha dado tiempo a que se generen los clones que positivizan la prueba de PPD, pues esto lleva 8-10 semanas) porque nios e inmunodeprimidos tienen un riesgo alto de infeccin aguda diseminada no controlada.
Pregunta 152 RC:
N. meningitidis es un diplococo gram negativo cuya transmisin es por va respiratoria (por eso en caso de diagnosticarse una meningitis, precisa de aislamiento respiratorio las primeras 24 horas). La incidencia depende de la zona, mxima en frica subsahariana. Existe una vacuna tetravalente eficaz frente a las cepas A,C,Y e W-135, pero no protege frente a la cepa ms prevalente en nuestro pas, la tipo B. Las vacunas polisacardicas no conjugadas no son inmungenas, ya que no crean memoria, y tiene que conjugarse un antgeno polisacardico a un derivado proteico para conseguir una respuesta inmune timodependiente creadorad e memoria. Son las vacunas usadas para los menores de 2 aos.
Pregunta 153 RC:
Pregunta sencilla si conocemos que el granuloma inguinal o donovanosis est causado por la klebsiella granulomatis (antes tambin llamada Calymmatobacterium granulomatis). No presenta adenopatas regionales, inicialmente la lesin es papulosa y progresa hacia granulomas que se ulceran. En la biopsia aparecen cuerpos de Donovan. El tratamiento es a base de tetraciclinas. Existen ms de 20 serotipos descritos de chlamydia trachomatis. Los ms importantes de cara al MIR son: El Linfogranuloma venreo o enfermedad de Nicols-Favr es causado por los serotipos L1, L2 y L3. Aparece una ppula unilateral dolorosa que se ulcera rpidamente y fistuliza su contenido al exterior dejando como secuela cicatrices retrctiles. Puede asociarse a un sndrome febril, proctitis, colitis, elifantiasis genital. El tratamiento se basa en la administracin de tetraciclinas durante varias semanas. El tracoma est causado por los serotipos A, B y C (opcin 2 correcta). Los serotipos D-K (opciones 1, 3 y 5 correctas) estn asociados a las infecciones de transmisin perinatal y a enfermedades de transmisin sexual.
Pregunta 154 RC:
Pregunta sencilla acerca del diagnstico de la muestra de mayor rendimiento diagnstico para poder establecer de forma precoz el diagnstico de la legionella pneumophila. La deteccin del antgeno soluble de legionella en orina es rpido, barato, muy especfico y nicamente superado por el cultivo en trminos de sensibilidad. Slo se encuentra disponible para el serogrupo 1, causante del 80% de los casos. Se puede detectar 3 das despus de inicio de la clnica, su positividad persiste durante varias semanas. NO se ve afectado por la administracin de antibiticos. Est disponible en la mayora de los laboratorios de microbiologa hospitalaria. Respecto al resto de las opciones se pueden utilizar el cultivo de esputo (opcin 4) y la serologa sangunea (opcin 3) pero tardan ms realizarse.
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Pregunta 155 RC:
Pregunta sencilla que no debera dudarse nos describen a un varn de 23 aos que trabaja en el campo en el mantenimiento del ganado (antecedente epidemiolgico importante) comienza de forma gradual a manifestar cansancio, debilidad, mialgias y escalofros. Actualmente presenta dolor lumbar y se queja de tumefaccin en un testculo. Con estos dos ltimos datos podemos marcar con total tranquilidad la cuarta opcin. Recordad quela brucelosis tiene un Patrn de fiebre ONDULANTE, pero no llega a estar sin fiebre. En la fase de infeccin CRNICA localizada pueden presentar:osteomielitis lumbar, epidemorquitis, meningoencefalitis y endocarditis con hemocultivos negativos. Se podra aadir que no es tpico que en un cuadro agudo apareza afectacin lumbar ni epidemorquitis, podra ser impugnable. Pero como el resto de las opciones no concuerdan en absoluto con la clnica descrita no debemos darle ms vueltas de las necesarias y contestar sin dudarlo la cuarta opcin.
Pregunta 156 RC:
Las bacterias citadas son enterobacterias causantes de cuadros de gastroenteritis. La que causa con mayor frecuencia bacteriemia es salmonella enteritidis y por tanto una GEA en la que se aisla este patgeno hay que tratarla en caso de que exista riesgo de infeccin metastsica (neonatos, mayores de 50 aos por su riesgo de ateromatosis, drepanocitosis, portadores de prtesis articulares o vasculares, inmunodeprimidos. Adems recordad que la bacteriemia recuerrnte por salmonella en paciente VIH pertenece a la categora C.
Pregunta 157 RC:
Pregunta de dificultad media. El diagnstico de la tripanosomiasis requiere la deteccin de los parsitos. La forma ms sencilla es el examen microscpico en fresco de los microorganismos mviles. Otra forma es mediante gota gruesa teida con giemsa (opcin 1 correcta). El medio de cultivo especfico para la neisseria gonorrhoeae es el de Thayer Martin (opcin 3 falsa) El rojo Congo se utiliza para el diagnstico de la amiloidosis (opcin 2 falsa).
Pregunta 158 RC:
Pregunta sencilla acerca de diferentes aspectos de la sfilis. Recuerda como dato importante que no se puede cultivar mediante los mtodos habituales. Opcin 1 falsa. Pero como dice la cuarta opcin, la IFD en la primera fase de la enfermedad es de gran utilidad para el diagnstico. Recuerda que las pruebas treponmicas se positivizan antes que las reagnicas, son ms sensibles y especficas, pero ms caras. Y no se negativizan con el tratamiento de la enfermedad, a diferencia de las reagnicas. Las lesiones que aparecen en la lengua pueden simular a la LOV. Tambin puede aparecer la lengua en pradera segada.
Pregunta 159 RC:
Todas las opciones que nos dan pueden formar ampollas, sin embargo, cuando nos comentan 42
que estamos ante una ampolla subepidrmica con depsito de IgG lineal en la membrana basal las opciones quedan restringidas a los penfigoides, tanto ampolloso, como cicatricial. Por eso podemos descartar todas las opcciones excepto la 1 que es la correcta. Recuerda que la AP y la inmunofluorescencia de las enfermedades ampollosas adquiridas son muy importantes.
Pregunta 160 RC:
Las dos lesiones que nos dan la clave de esta paciente son las ppulas sobre articulaciones MCF e IF, y el edema periorbitario eritematoso. Las primeras son ppulas de Gottron, inconfundibles por su localizacin sobre las prominencias oseas, y las segundas son el eritema en Heliotropo, que suele ser de color eritemato-violaceo y puede acompaarse de edema. No las olvides ya que son clave para diagnosticar la dermatomiositis!!!
Pregunta 161 RC:
El eritema multiforme consiste en una erupcin de inicio brusco, de predominio acral (respuesta 1 verdadera), poco frecuente en nios, jvenes y ancianos (respuesta 4 verdadera). Las lesiones son primero mculas, luego ampollas y despus costras, y suelen estar todas en el mismo estadio. Es decir, pueden considerarse monomorfas si realizamos la exploracin fsica en un momento determinado , pero polimorfas si las observamos a lo largo del tiempo. (Respuesta 2 dudosa, pero verdadera). No siempre puede verse necrosis epidrmica (respuesta 5 verdadera). La opcin claramente FALSA es la 3, pues el eritema exudativo multiforme no siempre se relaciona con el VHS, y cuando lo hace, no aparece al mismo tiempo que el brote de herpes, sino unos das despus, pues aparece por mecanismo inmune.
Pregunta 162 RC:
Pregunta que se puede acertar sabiendo simplemente que en la porfiria cutnea tardea la exposicin solar empeora la enfermedad, estando recomendado en estos pacientes la fotoproteccin (respuesta 3 CORRECTA). Respecto al resto de opciones, en la Psoriasis moderada-severa, la fototerapia con PUVA es muy usada, y los UVB de banda estrecha pueden ser en un futuro el tratamiento de eleccin. En la micosis fungoide en fase de placas, est indicada la fototerapia. En la dermatitis atpica que no responde a otras medidas se puede emplear fototerapia como tratamiento de rescate, y en el vitligo la fotoquimioterapia es uno de los tratamientos empleados, junto con el empleo de corticoides.
Pregunta 163 RC:
Si la has fallado que no se te olvide ya nunca la asociacin entre signo de la uada y pitiriasis vesicolor. Esta enfermedad, causada por un hongo llamado M. furfur - P. ovale, se caracteriza por la aparicin de mculas de coloracin variable que al ser raspadas se descaman (el famoso signo de la uada) y que tienen fluorescencia positiva para la luz de wood. El examen directo al microscopio da un aspecto de espaguetis con albondiguillas.
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Pregunta 164 RC:
Una lesin pigmentada de crecimiento progresivo no corressponde a ninguna de las tres primeras opciones. La duda puede surgir entre las dos ltimas, pero rpidamente despejamos la duda, ya que la localizacin de esta lesin no es en una regin acral (dedos, plantas-palmas), sino en la pirna. As que la opcin correcta es la nmero 4.
Pregunta 165 RC:
La nica causa de exoftalmos agudo en el MIR ( pocas horas ) es la hemorragia orbitaria. El pseudotumor inflamatorio, la enfermedad de Basedow y la tromboflebitis del seno cavernoso pueden provocar una exoftalmos rpido, pero nunca en dos horas. La miopa se caracteriza por un aumento del dimetro anteroposterior del globo ocular durante aos.
Pregunta 166 RC:
Relacin tpica que debes conocer: parlisis facial - queratitis por exposicin debido al lagoftalmos ( te lo pueden contar como ojo rojo, punteado fluorpositivo, dolor ocular .. recuerda que la clnica de las alteraciones corneales suele ser ojo rojo doloroso ). La conjuntivitis tendra secreciones. Quien consiga diagnosticar un meningioma supraselar por tener ojo rojo, que me llame, ser contratado en mi servicio. En la neuropata ptica isqumica hay prdida de visin. La endoftalmitis es un " ojo infectado por dentro " , y nos lo contaran como ojo rojo doloroso + " cosas intraoculares ": vtreo licuado, tyndall .... Y seguramente nos diran que fue operado de cataratas hace poco.
Pregunta 167 RC:
La respuesta correcta es el neurinoma del acstico (mal llamado del acstico ya que en realidad deriva del nervio vestibular). Se trata de un chico joven con una hipoacusia neurosensorial (NS) unilateral lentamente progresiva, con acfenos asociados e importante prdida de inteligibilidad y esto nos debe hacer pensar en un neurinoma. Sabemos que se trata de una hipoacusia NS izquierda por la acumetra. Se describe un falso rinne negativo izquierdo y un weber hacia el oido derecho, que es el sano. La alteracin de la inteligibilidad es muy caracterstica de las hipoacusias retrococleares. Descartamos las otras opciones: La enfermedad de meniere no tiene lugar porque su diagnstico requiere la triada: vertigo perifrico+hipocusia NS+acfenos. La otosclerosis provoca una hipoacusia de transmisin o mixta asociada o no a acfenos. La presbiacusia empieza en personas aosas y es una hipoacusia NS bilateral ms o menos simtrica.
Pregunta 168 RC:
La respuesta correcta es sndrome vestibular de origen comicial ya que las otras respuestas se descartan. El sndrome de meniere asocia vertgo, hipoacusia y acfenos. El vertigo posicional paroxstico dura unos mnutos, no unas horas, y se desencadena con los cambios de posicin. La neuronitis vestibular es una fuerte crisis de vertigo perifrico que dura das, durante los cuales va 44
cediendo el cuadro poco a poco. Un infarto vestibular es ms frecuente en pacientes ancianos.
Pregunta 169 RC:
Los ndulos vocales son lesiones funcionales, relacionadas con el mal uso de la voz. Nunca malignizan. Son ms frecuentes en mujeres que abusan de la voz. En la laringoscopia podemos observar una lesin blanquecina, simtrica y dura en el tercio anterior de ambas cuerdas vocales. El tratamiento es el reposo de la voz y la rehabilitacin foniatrica. Si no hay mejora se puede realizar una exresis mediante microciruga, pero siempre asociada a reeducacin foniatrica.
Pregunta 170 RC:
Ante un paciente diabtico o inmunodeprimido con lesiones necrticas, de aspecto negruzco en las fosas nasales y el paladar, que evolucionan muy rpidamente, debemos pensar en una mucormicosis rinocerebral. El diagnstico definitivo lo realizaremos mediante biopsia: invasin por hifas no septadas. El tratamiento es estabilizar al paciente, administrar anfotericina B y localmente realizar un desbridamiento de las lesiones todo lo ampliamente que sea posible.
Pregunta 171 RC:
La poliposis es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasosinusal muy prevalente. Con frecuencia se asocia a otras enfermedades como el asma y la intolerancia a los aines. El diagnstico es la imagen endoscpica de unas formaciones con aspecto de granos de uva habitualmente bilaterales. Cuando se encuentran bilateralmente no se requiere una biopsia para hacer el diagnstico. El TC se realiza solo previamente a la ciruga, si esta es necesaria, para conocer la anatoma nasosinusal del paciente. La recidiva despus de la ciruga es frecuente.
Pregunta 172 RC:
Los efectos secundarios mas frecuentes en los Antidepresivos triciclicos son los anticolinergicos, que pueden ser: Centrales: - Episodios confusionales - Defectos de memoria - Agitacin psicomotriz y alucinaciones Perifricos: - Nauseas y vmitos - Visin borrosa y midriasis (opcin 3 correcta) - Estreimiento. (opcin 2 correcta) - Retencin urinaria en prostticos - Sequedad de boca (opcin 5 incorrecta, sialorrea es lo contrario de boca seca). Entre los efectos cardiovasculares pueden producir hipotensin ortosttica y taquiarritmias. Opcin 1 correcta. Recuerda que los ADT de perfil mas sedante son la amitriptilina, clorimipramina y la doxepina. Opcin 4 correcta.
Pregunta 173 RC:
Las alucinaciones, al igual que los delirios, alteraciones de conducta, y el pensamiento disgregado, son sntomas positivos. No todas las formas de esquizofrenia presentan estos sntomas, recuerda que en la Esquizofrenia simple, hebefrenica y la residual existe un predominio de sntomas negativos (apata, asociabilidad, retraimiento social, aplanamientoafectivo), y que la E. simple debuta con sntomas negativos, en ausencia de los positivos. Opcin 5 verdadera y 45
opcin 2 falsa.
Pregunta 174 RC:
Efectivamente la prevalencia es menor que en la esquizofrenia (0.5-1%), solo un 0,03%.Opcin 1 correcta. Su comienzo es mas tardo en torno a la 3-4 dcada de la vida, mientras que la esquizofrenia comienza entre los 20-25 aos en varones y entre los 25-30 aos en mujeres. Opcin 2 correcta. Existe preservacin de la personalidad previa (paranoide), sin ruptura biogrfica como en la esquizofrenia), pero siempre presentando una personalidad suspicaz, rgida, hipersensible. Opcion 3 correcta. Las alucinaciones en el trastorno delirante son poco frecuentes y de presentarse son mas frecuentes las de tipo cenestsico y olfatorio. Opcin 5 correcta. Debes saber que el curso es crnico, no existen fluctuaciones como en otros trastornos como la esquizofrenia o el trastorno bipolar cuando estan correctamente tratados, con periodos asintomaticos de enfermedad. En el T. delirante cronico el curso es crnico, y a lo mas que se puede llegar es a un encapsulamiento del delirio, disminuyendo la intensidad del delirio mediante tratamiento. Opcin 4 incorrecta.
Pregunta 175 RC:
La Esquizofrenia catatnica se caracteriza por un predominio de clnica psicomotriz: inmovilidad, posturas fijas, movimientos estereotipados y repetitivos. Hay un importante aislamiento del entorno: mutismo, negativismo. Alteraciones del lenguaje de tipo ecolalia (repetir palabras odas) o ecopraxia (repetir gestos). Es un subtipo poco frecuente desde la aparicin de los antipsicticos. Seria una de las principales indicaciones del TEC. Opcion 5correcta
Pregunta 176 RC:
En la Amnesia antergrada los nuevos eventos no son transferidos a la memoria a largo plazo, as que el que la sufre no ser capaz de recordar nada que haya ocurrido despus del inicio de este tipo de amnesia por ms que un pequeo momento. El complemento de sta es la amnesia retrgrada, donde no se recordarn eventos que hayan ocurrido antes del comienzo de la amnesia. Estos trminos son usados para categorizar sntomas, no para indicar una particular causa de etiologa. Ambas categoras de amnesia pueden ocurrir al mismo tiempo en el paciente, y son un resultado del dao a regiones del cerebro asociadas cercanamente con la memoria episdica/declarativa: los lbulos temporales medios y especialmente el hipocampo. Opcion 3 correcta.
Pregunta 177 RC:
Los factores pronsticos son de vital importancia para el MIR, debes conocer que la ausencia de un factor estresante y por tanto un comienzo insidioso, como ocurre en la esquizofrenia simple. Opciones 2 y 5 incorrectas. La historia familiar de trastornos afectivos (depresin o trastorno bipolar), asi como la existencia de sntomas afectivos son de buen pronostico, se asocian a una mejor respuesta terapeutica. Opcin 1 correcta. Ser varon joven es factor de mal pronostico, fijate en la hebefrenia, que se inicia en la adolescencia. Recuerda que es tambien un factor de 46
riesgo para distonias
Pregunta 178 RC:
En la narcolepsa existe una intrusion brusca del suelo REM queno se procede de otras fases. Opcion 4 correcta. Se describen cuatro sntomas caractersticos: 1. Accesos de sueo irresistible durante el da, de breve duracin. A veces se desencadenan con la risa. Opcion 1 correcta 2. Catapleja: prdida sbita del tono muscular, que puede ser parcial (por ejemplo en maxilares) o generalizada, ocasionando cada al suelo. Respeta musculatura respiratoria y extraocular. 3. Parlisis del sueo: imposibilidad de movimiento voluntario de breve duracin que aparece al despertar o ms raramente al dormirse. opcion 3 incorrecta 4. Alucinaciones al despertar (hipnopmpicas) o al dormirse (hipnaggicas). Ms frecuentemente visuales. Opcion 2 correcta Suele haber mala calidad de sueo nocturno y una historia previa de problemas de sueo de aos de evolucin.
Pregunta 179 RC:
Nos comentan la clinica tipica de un trastorno de estres postraumatico. El TEPT es un trastorno que aparece tras haberse sometido el sujeto a una situacin extremadamente traumtica, situada fuera de la experiencia humana habitual, que pone en peligro su vida o su integridad: accidentes, atentados, catstrofes naturales, agresiones, violaciones, etc. La respuesta a este suceso incluye sentimientos de temor, desesperanza y horror intensos. Clnica: El sntoma clnico clave el TEPT es la reexperimentacin persistente del suceso traumtico, lo que sucede de varias formas: - Aparecen recuerdos intrusos (no deseados voluntariamente) que provocan malestar. Sueos recurrentes sobre el suceso. - "Flashback", en los que el sujeto llega a creer que est de nuevo viviendo el suceso. Pueden ocurrir en el contexto de intoxicaciones, al conciliar el sueo o despertar, o tener un carecer disociativo. - Respuestas fisiolgicas asociadas a la reexperimentacin, con taquicardia, hiperventilacin, sudacin, piloereccin, etc. como nos comentan "sudacin, taquicardia y piloereccin" - Conductas de evitacin: evitar situaciones o estmulos que puedan recordarle el acontecimiento, como subir en coche tras un accidente, rechazar relaciones sexuales tras una agresin sexual, evitar el fuego tras incendio, etc Embotamiento emocional, con desinters por las personas y por el entorno, sensacin estar alejado de los dems y de tener un futuro limitado, como si se hubiera hecho muy consciente de la fragilidad de la vida. Como nos comentan en el caso "cambios de humor y sentimientos de lejana e idiferencia" - Sntomas de alerta (arousal) permanente, con hipervigilancia,dificultad para concentrarse, ataques de ira, sobresaltos, insomnio Habitualmente aparece en los 6 primeros meses tras el suceso,si lo hace ms tarde se considera de inicio demorado. Segn el curso del TEPT, es denominado agudo si la duracin es menor de 3 meses y crnico si es superior. El Trastorno por estrs agudo es un trastorno clnicamente similar al TEPT, que aparece en el mes siguiente a un suceso traumtico y se resuelve en menos de 4 semanas. Si dura ms, el diagnstico se cambia por el de trastorno por estrs postraumtico.
Pregunta 180 RC:
Para el insomnio de conciliacin debemos utilizar benzodiacepinas de accin inmediata. Mi regla nemotcnica era Mira que Tia = Midazolam y Triazolam. Opcion 3 correcta. El resto de las que 47
ponen son de vida media-larga, mas adecuadas para un insomnio por despertar precoz. Recuerda que cuando menor sea la vida media de la benzo mas riesgo de dependencia y tolerancia. Otras alternativas son los nuevos inductores de sueo no benzodiacepinicos, recuerda las ZZZ, zolpidem, zoplicona, zaleplon.
Pregunta 181 RC:
-Opcin 1 FALSA: Es al revs hay un disminucin de la latencia REM y aumento de la latencia del sueo. El resto de opciones son datos epidemiolgicos CORRECTOS. Como frmacos causantes de depresin, encontramos: corticoides, anticonceptivos orales, alfametildopa, alfa y betabloqueantes, antineoplsicos, indometacina y AINE, procainamida.
Pregunta 182 RC:
La preeclampsia es un sindrome relacionado con un defecto de placentacion de origen imunologico, que produce isquemia placentaria, suelta de factores vasoconstrictores. Este vasoespasmo y hipercoagulabilidad produce una hipoperfusion multiorganica y por tanto la sintomatologia de la enfermedad. La preeclampsia se suele presentar despus de la semana 20 con hipertensin y proteinuria (con o sin edemas). En caso de que aparezca antes de la semana 20 sospechar embarazo molar o gestacin multiple. En el tratamiento se usar: -Hipotensores: alfametildopa (uso ambulatorio), hidralacina ( uso hospitalario) -Anticonvulsivantes: sulfato de magnesio ( tto y profilaxis), Gluconatp calcico es el antidoto. Es importante repasar los criterios de gravedad de preeclampsia.
Pregunta 183 RC:
El tumor de ovario es la segunda causa de muerte ginecologica tras la patologia mamaria. El 90% de los tumores de ovario son de origen epitelial, siendo el mas frecuente el seroso que maligniza 3 veces mas quel mucinoso. El tumor de ovario maligno mas frecuente es el de cellulas claras.
Pregunta 184 RC:
En esta pregunta se plantea el diagnostico diferencial de amenorea: La primera causa de amenorea es EMBARAZO. La presencia de mentruacion tras la administracion de progesterona (durante 5 dias) descarta anovulacion ( porque al faltarle solo progesterona llegaria a producir con normalidad la primera fase del ciclo pero no a ovular). Si tras la administracion de estrogenos y progesterona (durante 3 meses) hubiera presentado la menstruacion el problema se situaria a nivel del eje hipotalamo-hipofisario. Dado que la paciente no presento menstruacion la alteracion se presenta a nivel del canal del parto: Alteracion uterina (sdr Asherman) o alteracion cervix o a nivel vaginal (posible estenosis).
Pregunta 185 RC:
La prevalencia maxima del tumor de cervix se encuentra entre los 40 y 55 aos y el 90% son de tipo epidermoide . El tratamiento de este tumor se raeliza segun su estadificacion. En este caso al 48
haber afectacion de tercio inferior de vagina y hidronefrosis es un estado III, por tanto el tto sera radioterapia combinada (externa y braquiterapia). Acordarse que a partir del estadio IIb la cirugia no es curativa y el tto es radioterapia. En cuanto a la quimoiterapia esta indicada solo cdo la enfermedad esta diseminada (estadio IV).
Pregunta 186 RC:
Durante el embarazo se produce una estimulacion suprarenal produciendo una duplicacion de cortisol serico, aumentando por tanto los niveles de aldosterona (aumentan los niveles de sodio). A nivel hepatico se produce aumento de fosfatasa alcalina, colesterol, trigliceridos, pero NO de las transaminasas. A nivel renal es importante acordarse que la dilatacion pelvicoureteral (sobretodo a nivel derecho) facilita crisis renoureteral sin litiasis. El retraso en la eliminacion urinaria facilita cuadros de infecion y incontinencia. El incremento del flujo plasmatico renal y del filtrado glomerular favorece la eliminacion de creatinina y urea.
Pregunta 187 RC:
La alfafetoproteina se produce por el feto, de alli se pasa a liquido amniotico (niveles maximos durante la semana 14), y al plasma materno (niveles maximos durante la semana 32). Los niveles deben medirse entre la semana 14 y 17 de gestacion. Los niveles elevados significan tejidos fetales lesionados, (alteracion del tubo neural). Los niveles disminuidos se associan con sdr de Down
Pregunta 188 RC:
En el embarazo normal la HCG se duplica cada 2 dias llegando a su nivel maximo en la semana 6. En el ectpopico HCG aumenta de manera paulatina aproximadamente un 50% en 48h. (no se duplica en 48h como dice la respuesta 5.) Es importante valorar los niveles de HCG que seran utiles a la hora de realizar un diagnostico diferencial con otros processos( abdomen agudo o aborto). Ante una sospecha de embarazo ectopico el primer paso diagnostico sera la ecografia transvaginal (sera definitivo en caso de observarse embrion y latido cardiaco solo occure en 5% de las ecografias); pero la confirmacion diagnostica se realiza mediante laparoscopia y estudio anatomopatologico
Pregunta 189 RC:
La amniocentesis se realiza por puncion transabdominal. Puede ser precoz (semana 12-16) o tardia( dsp de semana 32). Las indicaciones de amniocentesis precoz son: Edad materna superior a 35 aos, anomalia cromosomica en gestacion anterior, o alteracion genetica de alguno de los progenitores. La amniocentesis tardia se usa fundamentalmente para valorar la madurez pulmonar.
Pregunta 190 RC:
La THS mejora la osteoporosis (opcion 2). Los canceres hormonodependientes (opcion5), 49
trombosis antigua o reciente (opcion 4), hemorragias uterinas desconocidas (opcion 3) y la vasculopata diabtica (opcion 1) son contraindicaciones.
Pregunta 191 RC:
Pregunta sencilla y de lgica sobre pediatra. Ante una apnea en un neonato ( o cualquier ser vivo) es aplicar el ABC. Por tanto, lo primero es la va area y por lo tanto aspirar secreciones, que en muchas ocasiones resuelven el problema respiratorio, si sigue sin respirar ya pasaremos a ventilacin con amb y/o intubacin.
Pregunta 192 RC:
Analicemos cada opcin: - opcin 2 es incorrecta porque es menor a 12 en el RNT - opcin 3 es incorrecta porque una ictericia que aparece en las primeras 24 horas siempre es patolgica y nos esta dando la voz de alarma. Si aparece despus puede ser fisiolgica o patolgica, habr que fijarse en ms cosas (clnica acompaante, nivel de bilirrubina total e indirecta...) - opcin 4 es incorrecta porque en sentido estricto dura menos de 7 das, pero puede solaparse con una ictericia por lactancia materna. - opcin 5 es incorrecta porque evidentemente es un aumento diario menor de 5 mg/dl Por tanto la opcin correcta es la 1porque toda bilirrubina indirecta menor de 3 mg/dl es fisiolgico.
Pregunta 193 RC:
Pregunta sencilla sobre patologa neonatal. Lo primero fijarse en las caractersticas de esta ictericia, es decir, aparece en las primeras 24 horas de vida (siempre patolgico) y la bilirrubina indirecta es de 10m/dl ( cuando el mximo para considerarlo fisiolgico es 2) por tanto hay que descartar patologa orgnica (opcin 4 incorrecta). El resto de opciones son correctas, no podra ser una isoinmunizacin Rh porque la madre es Rh +. Pero no nos dicen el grupo sanguneo del RN y la madre tiene ac antiA y antiB, por tanto pudiera tratarse de una isoinmunizacin ABO. Una sepsis neonatal precoz, debido a que en los RN hay que estar muy alerta porque no se manifiestan por fiebre, leucocitosis... sino con un rechazo del alimento (que se puede confundir con que todava es perezoso porque acaba de nacer), regular estado general, mal relleno capilar, ictericia (por gran destruccin celular)... La esferocitosis hereditaria tambin puede manifestarse el primer dia porque se pierden lquidos que precipitan una mayor dao de los esferocitos en los capilares y posterior destruccin en bazo que ocasiona un aumento de bilirrubina posterior, que debido a la inmadurez de la glucuroniltransferrasa no puede pasar a bilirrubina directa. Con la hemorragia oculta ocurre lo mismo.
Pregunta 194 RC:
Pregunta sencilla del diagnostico diferencial de la talla baja. Lo ms importante en una talla baja es valorar la velocidad de crecimiento y la talla de los padres (la gentica es muy importante y si los padres miden 1,60 no pueden pretender tener un hijo de 1,80). En la pregunta nos dicen que la velocidad de crecimiento es normal, por lo tanto aunque no nos dan ms datos, yo apoyara una variante de la normalidad, adems nos dicen que la EO<EC por lo tanto se tratar de un 50
retardo constitucional del crecimiento, es decir, son los tpicos nios que son siempre los ms bajitos de clase y luego en el desarrollo "pegan" el estirn y tienen una altura dentro de percentiles. Si fuera una talla baja familiar, nos diran que los padres son bajitos y que la EO=EC. El resto de patologas que se enumeran se acompaan de otras caractersticas adems de la talla baja, por ejemplo en el hipotiroidismo congnito no tratado, tienen facies tosca, retraso psicomotor,..., en la acondroplasia tienen piernas y brazos cortos, cabeza grande y frente prominente... y en el enanismo hipofisario la talla suele ser muy baja, muy por debajo del p3 (normalmente no superan el metro y medio).
Pregunta 195 RC:
Lo primero es saber que tiene el nio y para eso nos dan datos clnico y radiolgicos: - clnicos: recin nacido a trmino, por tanto descartamos EMH que se da en prematuros y SAM que se da en postrminos. Distres respiratorio y taquipnea no nos aporta mucho porque cualquiera de los procesos cursa as, pero si que nos dicen que es ligera, como intentando decir que es algo leve (que el nio no est muy malito) - radiogrficos: podemos descartar la EMH porque veriamos patrn en vidreo esmerilado, el SAM porque veriamos infiltrados algodonosos ("pegotes de meconio"), sin embargo esa imagen para el MIR es caracterstica de la taquipnea transitoria del recin nacido. Una vez sabiendo que es una taquipnea transitoria del recin nacido el tratamiento es fcil, sorporte respiratorio con O2 con gafas nasales generalmente y observacin (opcin 2 correcta) Este cuadro resuelve espontneamente en 24-48 horas y es algo leve, no precisan de ventilacin mecnica (opicin 1 incorrecta) ni de antibiticos por va intravenosa (opcin 3 incorrecta) porque no existe sobreinfeccin como puede ocurrir en el SAM ni dudas diagnsticas como puede ocurrir en un nio con EMH ni se producen alteraciones gasomtricas (no cursa con acidosis ni hipercapnia ni hipoxemia, por tanto no necesitar aportes de bicarbonato, opcin 5 incorrecta). La administracin de surfactante intratraquial es el tratamiento de la EMH (opcin 4 incorrecta)
Pregunta 196 RC:
Pregunta sencilla sobre patologia digestiva en la infancia. Lo primero es saber que le pasa a la nia, la clave est en episodios de llanto intermitente por dolor con retraimiento de piernas + deposicin sanguinolenta (o en jalea de grosella) es diagnstico para el MIR de invaginacin intestinal y la prueba diagnstica de eleccin es la ecografa abdominal (no invasiva y no radia) que se ve una imagen en rosquilla.
Pregunta 197 RC:
Pregunta compleja por ser de un tema poco importante para el MIR. . Cursa clinicamente de forma exclusiva (opcin 5 incorrecta) con diarrea crnica, pero esto no es lo ms caracterstico pues existen muchas otras causas de diarrea crnica (sndromes malabsortivos, diarrea motora, ...). Este tipo de diarreas cursan sin alteraciones significativas en el estado general del nio, es decir, sin prdida de peso (opcin 1 incorrecta) ni alteracin de la talla. Existen problemas de absorcin de lactosa o sacarosa dependiendo del enzima afecto, pero no de glucosa, por tanto no existe hipoglucemia (opcin 3 incorrecta). Por tanto, por eliminacin la opcin correcta es la 4, son deposiciones cidas y esto se mide con el clinitest. 51
Pregunta 198 RC:
Pregunta compleja porque no es un tema frecuente el de los efectos secundarios de los frmacos durante el embarazo y es una pregunta directa, o nos la sabemos o no. La difenilhidantona produce defectos de cierre del tubo neural si se consume durante el embarazo. El problema es que en estas pacientes hay que valorar riesgo-beneficio, es decir, que si tiene muchas crisis convulsivas, puede tener abortos por mal riego de la placenta durante las mismas y riesgos para su vida. Tambin existen ms riesgos que en la poblacin general de presentar crisis convulsivas durante su vida, incluido periodo neonatal, aunque no se sabe muy bien porque, se cree que es multifactorial por induccin de teratogenia (sobre todo si se asocia difenilhidantonas con otros anticonvulsivantes)
Pregunta 199 RC:
Pregunta de dificultad moderada. El diagnstico diferencial lo realizara a partir de la masa abdominal, que o es la palpacin de una estructura anatmica (la aorta abdominal, pero latira, vejiga llena...) o un fecaloma o es un tumor. Descartariamos la hidronefrosis y la displasia renal multiqustica porque son patologas propias de neonatos. Solo recordaros que la displasia renal multiqustica es la causa ms frecuente de enfermedad quistica renal en lactantes y la hidronefrosis la causa ms frecuente de masa abdominal en este grupo de edad. En este caso nos cuentan demasiada sintomatologa acompaante por tanto lo primero que hay que pensar es en un tumor y a la edad escolar las dos masas abdominales a diferenciar son el tumor de Wilms y el neuroblastoma.La hemipertrofia es un dato caracterstico que debeis asociar al tumor de Wilms, opcin correcta de la pregunta, pero adems no sera un neuroblastoma porque es rara la hipertensin arterial, siendo ms tpico y ha sido pregunta MIR que asocie hematoma lineal del prpado. El tumor de Bolande o nefroma mesoblstico es un tumor renal congnito benigno y que tienen como antecedente polihidramnios en el embarazo, que no nos cuentan, e hipertensin y que aparece a edades ms precoces y que no asocia hemihipertrofia ni hematuria, por lo tanto lo descartariamos como opcin.
Pregunta 200 RC:
Pregunta de infecciones connatales dificultad moderada por no ser un tema muy preguntado en el MIR, pero con los conocimientos de infecciosas facilmente deducible. Todas las opciones son pruebas posibles para el diagnstico,pero nos preguntan la ms especfica, por tanto ser el test treponmico que luego no nos servir para el seguimiento porque una vez positivo permanece as toda la vida, para el seguimiento se usan los test reagnicos (que en adultos se usan de screening porque son muy sensibles, aunque menos especficos, tienen falsos positivos)
Pregunta 201 RC:
Esta es una pregunta tpica sobre las diferencias de los estudios de cohortes y los de casos y controles. Debes recordar que los de casos y controles son ms baratos, ya que al tener menos duracin, tienen menos prdidas y por ello necesitan menos tamao muestral. Adems son tiles 52
para enfermedades raras ya que van de la enfermedad al factor de riesgo. No permiten calcular incidencias, no as como los estudios de cohortes, que s permiten calcularlas (porque s existen casos nuevos) y por tanto tambin permiten calcular diferencias de incidencias y tasas de las mismas. Los estudios de cohortes, al ir del factor de riesgo a la enfermedad, permiten el estudio de factores de riesgo raros y de los mltiples efectos que estos pueden causar (multiefectividad), no como los estudios de cohortes que al ser retrospectivos permiten estudiar los mltiples factores de riesgo (multicausalidad) de una causa rara.
Pregunta 202 RC:
Esta pregunta es sencilla. Nos habla del estudio de una prueba diagnstica. Debes asegurarte de entender todos los conceptos de sensibilidad, especificidad... etc. En este caso nos preguntan qu parametro nos informa sobre el nmero pruebas positivas (denominador), que dan positivo en el diagnstico de enfermedad (numerador). Esto es el valor predictivo positivo, que es la caracterstica ms importante de los tests de screening.
Pregunta 203 RC:
La pontencia es el complementario del error tipo II o beta de un test; expresa la probabilidad de encontrar diferencias cuando de verdad las hay. Esto es, equivaldra en un test diagnstico a encontrar enfermedad (test +) cuando de verdad la hay (enfermedad +). As, la potencia equivaldra a (sujetos enfermos que dan positivo en el test = VP) / (total de enfermos = VP + FN) = VP / (VP + FN) = Sensibilidad.
Pregunta 204 RC:
Nos hablan del sesgo de atriccin, que se debe a las diferencias sistemticas en las prdidas o cumplimiento teraputico entre los grupos a estudio. Se evita mediante el anlisis por intencin de tratar, en el cual se analizan los datos de todos los pacientes que fueron aleatorizados, aunque se hayan perdido durante el seguimiento (opcin 5 correcta). Respecto al resto de opciones: 1. As evitamos errores aleatorios (no los sesgos, que son errores sistemticos). 2. As evitamos el sesgo de seleccin. 3. As evitamos el sesgo de clasificacin. 4. As evitamos a priori el sesgo por factor de confusin.
Pregunta 205 RC:
Al ser la p<0,05, podemos decir que existen diferencias estadsticamente significativas. Esto nos permite aceptar H1 y rechazar H0. Sin embargo al ser un estudio observacional, de casos y controles, el nivel de evidencia cientfica no es ms que de grado C, por lo que la opcin 1 no es del todo errnea. Lo que no podemos aceptar en ningn caso es que una diferencia estadsticamente significativa implique una asociacin causal. Para ellos deberan cumplirse los criterios de causalidad que conoces. La p no nos habla de la magnitud de la diferencia, ni de la relevancia clnica ni de la asociacin causal.
53
Pregunta 206 RC:
Las posibles respuestas resumen las caractersticas principales que hay que saber sobre los sistemas de farmacovigilancia, salvo que sirven para detectar reacciones adversas poco frecuentes (opcin 2 correcta) que no se hayan podido detectar en los ensayos clnicos de fase III por la limitacin en el tamao muestral. Adems, hay que saber: - Que los sistemas de farmacovigilancia de los distintos pases actuan coordinados entre s y con la OMS. - Que el sistema de notificacin espontnea de reacciones adversas a medicamentos se llama "tarjeta amarilla".
Pregunta 207 RC:
Un ensayo clnico paralelo es aquel en el que cada individuo recibe un nico tratamiento independiente del otro y los resultados obtenidos en los grupos que se comparan entre s. En el ensayo clnico cruzado cada individuo recibe ambos (todos) tratamientos secuencialmente. A diferencia del estudio paralelo, en el anlisis estadstico de un diseo de grupos paralelos deben tenerse en cuenta los factores tiempo, tratamiento y secuencia. Como ventajas un ensayo clnico cruzado en comparacin con el paralelo tiene que necesita menos tamano muestral pues cada sujeto est en los dos grupos y que hay menos variabilidad intraindividual o intragrupal pues cada sujeto acta como su propio control. Pero la variabilidad interindividual no se modifica. Como inconvenientes es que las prdidas son ms relevantes, que requiere ms tiempo por el periodo de lavado de los frmacos, la posible existencia de efecto secuencia o residual (influencia de frmaco A en B o en placebo) y de efecto periodo (la enfermedad puede variar en su comportamiento y coincidir con el cruce de frmacos, interpretndose errneamente como efecto de los frmacos) y que este tipo de estudios no puede usarse en enfermedades con tratamiento curativo, enfermedades que cursan en brotes y en enfermedades infecciosas.
Pregunta 208 RC: La fase I se realiza en un pequeo nmero de voluntarios sanos, para evaluar toxicidad (aunque en ocasiones pueden ser enfermos, como por ejemplo en la evaluacin de quimioterpicos en pacientes oncolgicos donde se han agotado todas las opciones. En estos casos se evala tambin la respuesta terapetica). Los ensayos de fase II se llevan a cabo con pacientes para evaluar la relacin dosis-respuesta. Es en la fase III donde se compara el nuevo frmaco con los ya existentes (eficacia). En fase IV se estudian efectos adversos poco frecuentes o a largo plazo del frmaco, tiene una duracin indeterminada y se comparan diferentes aspectos relativos a la efectividad del medicamento tambin con grupos de control. La opcin 3 es claramente falsa como se describi previamente, la fase II no compara con los tratamientos ya existentes, sino que sirve para valorar el efecto dosis-respuesta. Aunque tpicamente, la fase 3 es la que tiene grupo control para ver la eficacia comparada, ste no es exclusivo de esta fase, por lo que la opcin 1 tambin es falsa.
Pregunta 209 RC:
Vamos a ir comentando opcin por opcin: 1. El hecho de que se encuentren diferencias estadsticamente significativas no implica que sean clnicamente importantes. Esto es cierto ya 54
que sabemos que la p no nos informa acerca de la magnitud de la diferencia, ni de la relevancia clnica ni de la asociacin causal. 2. Es preferible realizar un anlisis por intencin de tratar antes que un anlisis por protocolo. Esto es cierto porque as evitamos la posibilidad de sesgos de atriccin. 3. Los ensayos clnicos pragmticos obtienen resultados con poca validez externa. Esto es falso ya que los ensayos pragmticos se caracterizan por tener criterios de inclusin muy amplios y tener por tanto gran validez externa a costa de perder validez interna. 4. Los ensayos clnicos explicativos presentan muchos criterios de exclusin. Si nos pusieramos picajosos esta opcin podra ser mala por tanto la pregunta anulable, ya que los explicativos presentan unos criterios de inclusin muy estrictos, que no es lo mismo que muchos criterios de exclusin. 5. En el ensayo clnico secuencial, el tamao muestral no est establecido a priori. Esto es cierto ya que en este tipo de ensayo se van aadiendo parejas de pacientes hasta encontrar diferencias estadsticamente significativas.
Pregunta 210 RC:
Esta pregunta es anulable por un problema lingistico. Como sabes la p no nos habla de la asociacin causal, tan slo nos informa sobre si las diferencias observadas se deben al azar. Al utilizar el verbo provocar, implica que la prdida de peso causa descenso de fibringeno, por lo que no hay ninguna respuesta correcta. Si nos hablaran en trminos de asociacin la opcin buena sera la 1. En ella nos define la p, la posibilidad de un falso positivo o error tipo I o alfa: " si no existe asociacin, la posibilidad de detectarlas es la p, en este caso 0,04". En nuestro problema, los resultados son estadsticamente significativos.
Pregunta 211 RC:
Es una pregunta sencilla de los tipos de variables. Como no podemos contar la variable, es cualitativa. Dentro de las cualitativas estn las que siguen un orden (como en este caso) y las que no. A las primeras las denominamos ordinales y a las segundas nominales (que a su vez pueden ser dicotmicas o no dicotmicas).
Pregunta 212 RC:
Nos preguntan acerca del tamao muestral para contraste de hiptesis. Para calcularlo es necesario conocer: la variabilidad, el error alfa, beta, la potencia estadstica, la magnitud de la diferencia, las prdidas estimadas, el tipo de contraste uni o bilateral. No es necesario conocer el tiempo de seguimiento.
Pregunta 213 RC:
Esta es una pregunta tpica de la eleccin de una prueba de contraste de hiptesis segn el tipo de variables estudiadas. En este caso, las variables son: ingesta de vitamina C (cuantitativa) ey aparicin o no de Ca. colon (cualitativa dicotmica). Como no nos dicen que tengamos menos de 30 individuos en la muestra ni nos dicen que la distribucin sea no normal usaremos una t de Student para datos independientes. OJO! Aunque el enunciado diga que se elige una muestra de 2 localidades vecinas, que no os len! La muestra es nica; no se trata de comparar qu localidad 55
tiene ms cncer de colon segn su ingesta media de vitamina C (en cuyo caso la variable ingesta de vitamina C sera dicotmica -la media de una ciudad y la media de la otra- y se utilizara la chicuadrado), sino que simplemente se elige una muestra de 2 localidades para tener acceso a un mayor espectro poblacional y aumentar la validez externa del estudio.
Pregunta 214 RC:
Es una pregunta sencilla de respuesta directa. Nos estn dando el concepto de un ensayo de campo, que es un estudio experimental (asignacin aleatoria del tratamiento por parte del investigador) en el que se evala si un determinado agente o producto acta como factor protector para la aparicin de una cierta enfermedad (as, son estudios sobre la prevencin de enfermedades que se realizan sobre sujetos sanos, a diferencia de los ensayos clnicos que se realizan sobre pacientes enfermos).
Pregunta 215 RC:
Nos hayamos ante un estudio de cohortes en el que nos preguntan acerca de una medida de impacto, la fraccin atribuible en expuestos. Esta se calcula mediante la siguiente frmula: FAE=Ie-Io/Ie= (4-0,2) / 4 = 3,8 / 4 (= 95 %)
Pregunta 216 RC:
El anlisis por subgrupos aumenta la posibilidad de la aparicin de sesgos, especialmente sesgos de seleccin por diferencias entre las caractersticas de los subgrupos. Por tanto, conviene prever la realizacin de los anlisis por subgrupos desde el inicio del estudio, para disminuir la aparicin de sesgos. Adems, conviene saber que al realizar un anlisis por subgrupos, aumenta el nmero de anlisis de resultados realizados y por tanto aumenta la probabilidad de obtener falsos positivos (aumenta alfa). Por tanto, los anlisis por subgrupos deben llevar implcita una penalizacin estadstica para evitar este aumento de falsos positivos. En general, se elegir una "p" segn unas tablas que indican la "p" segn el n de anlisis realizados. Simplificando, ms o menos "p" = 0,05 / (n de anlisis realizados), por ejemplo, si se realizan 2 anlisis, la "p" ser p = 0,025)
Pregunta 217 RC:
En esta pregunta nos piden la medida de impacto conocida como NNT. Esta se calcula mediante la frmula 100/RAR= 100/ (Io-Ie)=50
Pregunta 218 RC:
Se trata de una pregunta acerca de efectos secundarios de frmacos, en concreto, sobre el vmito inducido por frmacos. Potencialmente todos ellos pueden causas nuseas y vmitos. Vincristina: pertenece al grupo de alcaloides de la vinca, y se consideran de BAJO poder emetgeno. Corticoides: los vmitos NO se encuentran entre sus principales efectos secundarios, formando parte, incluso, de pautas antiemticas; si deben conocerse, sin embargo: hipertensin, 56
diabetes, osteoporosis, trastornos psquicos, miopata, etc. Metotrexate: este antagonista del cido flico posee efectos emetgenos sobre todo a altas dosis. Debe recordarse su efecto mielosupresor y la mucositis que produce. Arabinsido de citosina o citarabina: se trata de un antagonista de las pirimidinas. Tiene mayor potencial emetgeno sobre todo a dosis altas y por va i.v. si la administracin es rpida. Produce colestasis intraheptica. Cisplatino: derivado del platino, es el citosttico MS EMETGENO, de forma dosis dependiente, con cuadros de vmitos que pueden durar hasta una semana tras su administracin. Cabe recordar que produce asimismo oto y nefrotoxicidad, junto con mielosupresin. Es parte fundamental del tratamiento en tumores testiculares y de ovario. ALGUNOS FRMACOS ANTIEMTICOS: - En embarazo: slo tratar si son severos: doxilamina (anti-H1) o metoclopramida. - Cinetosis o mareo: escopolamina. - Por quimioterapia: METOCLOPRAMIDA + dexametasona, anti 5-HT3 (ONDANSETRN), fenotiazinas, etc.
Pregunta 219 RC:
Pregunta tpica sobre los cuidados del paciente terminal. La respuesta 1 es falsa, pues en los opiceos no existe dosis mxima, y es muy poco probable que en un paciente en fase terminal vaya a producir adiccin o depresin respiratoria. Las respuestas 3 y 4 tambin son falsas, pues en las ltimas horas de vida no se ha visto que la sueroterapia o la nutricin parenteral aporten ningn beneficio, y menos an en forzar la ingesta oral. La respuesta 5 es claramente falsa, pues en los pacientes terminales la presencia de confusin es bastante frecuente, debido a la enfermedad y sus consecuencias, la medicacin empleada (antineoplsicos, opaceos, colinrgicos), etc. La respuesta CORRECTA es la 2, ya que en pacientes con confusin se recomienda administrar haloperidol, y ante agitacin terminal, estn indicadas BDZ como el midazolam, por su efecto ansioltico y sedante.
Pregunta 220 RC:
La amiloidosis sistmica cursa con afectacin de multitud de rganos y sistemas, entre ellos el vascular, producndose en ste un depsito del material amiloide. Es importante recordar que es una de las principales causas de infarto cerebral hemorrgico en pacientes normotensos mayores de 65 aos; cursa en general como episodios recidivantes o mltiples reas de afectacin de forma simultnea. Su base patolgica es la afectacin de las arterias de pequeo y mediano calibre del crtex cerebral y las meninges. No se trata, por lo tanto, de un proceso vascultico. El resto de respuestas no ofrecen consistencia alguna. En relacin con la amiloidosis debe conocerse: - Ante la sospecha debemos realizar una aspiracin de grasa subcutnea abdominal o una biopsia de la grasa rectal - El diagnstico especfico se realiza mediante tincin de rojo Congo y posterior birrefringencia verde con luz polarizada. - Diferenciar las formas primarias y secundarias (sospecharlo en casos clnicos de enfermedades inflamatorias crnicas: artritis reumatoide, etc), localizadas y generalizadas, asociadas al envejecimiento, etc. - Otras afecciones tpicas: - Sndrome del tnel del carpo bilateral. - Sndrome nefrtico - Miocardiopata restrictiva. - Malabsorcin, etc.
Pregunta 221 RC:
Esta no es una pregunta de estadstica sino de planificacin y gestin. Debes recordar este 57
concepto que ha sido preguntado en el MIR en numerosas ocasiones. Los aos de vida ajustados a la calidad se utilizan para medir la utilidad en estudios de coste utilidad. De los dems trminos slo debes recordar la regla mnemotcnica de: "eficaz, en el matraz" (en condiciones experimentales), "efectivo, in vivo" (en condiciones lo ms reales posibles), "eficiente, lo que interesa al gerente" (tienen en cuenta el gasto). El trmino equidad nos habla de la igualdad de condiciones al comparar dos o ms intervenciones determinadas.
Pregunta 222 RC:
El abandono del alcohol en un paciente que padece cirrosis se trata de una medida encaminada a reducir las complicaciones y la evolucin de su proceso morboso. Puede, asimismo, considerarse una medida de promocin de la salud o, incluso, de prevencin primaria, con respecto a un potencial hepatocarcinoma todava inexistente. Cabe recordar que la Medicina Preventiva ejerce su accin a tres niveles diferentes, persiguiendo distintos objetivos segn cules sean las circunstancias. La prevencin primaria trata, mediante la disminucin de los factores de riesgo, la promocin de la salud y la inmunizacin, de prevenir la aparicin de la enfermedad, de modo que consigue disminuir la incidencia de los procesos morbosos. La prevencin secundaria consiste en la deteccin para el tratamiento precoz de la enfermedad, con el nimo de disminuir su prevalencia. Como se ha comentado, una vez instaurada la enfermedad, la prevencin terciaria acta pretendiendo disminuir las complicaciones y aumentando la calidad de vida, mediante la rehabilitacin o adaptacin funcional. La prevencin cuaternaria se refiere a la evitacin del "encarnizamiento teraputico". Los cuidados paliativos no forman parte de la Medicina Preventiva, teniendo como fin la atencin integral (mdica, psicolgica, etc) del paciente terminal (en general, esperanza de vida condicionada por una enfermedad crnica menor de 6 meses), y su familia, en unidades especiales para tal fin.
Pregunta 223 RC:
Las ABVD son 6, de menor a mayor complejidad: continencia de esfnteres, alimentacin (ser capaz de comer por s mismo), movilidad bsica (moverse dentro de una casa, de la cama al silln, al bao, levantarse y acostarse de la cama, etc), aseo, bao/ducha y vestido. El paseo se considera una actividad instrumental de la vida diaria (respuesta 4 correcta), que son actividades con un nivel de complejidad mayor (uso del telfono, uso del dinero, etc).
Pregunta 224 RC:
El examen con nitroazul de tetrazolio se hace para observar si ciertas clulas del sistema inmunitario pueden convertir un qumico incoloro, llamado nitroazul de tetrazolio (NAT), en un color azul profundo. Normalmente, los neutrfilos producen un qumico que destruye las bacterias. En la enfermedad granulomatosa crnica, hace falta este qumico. El qumico que destruye las bacterias es el mismo que hace cambiar el nitroazul de tetrazolio de claro a azul oscuro y, si falta dicho qumico, los glbulos blancos no cambiarn de color cuando se agregue el NAT. Si la muestra no cambia de color cuando se adiciona el nitroazul de tetrazolio, los glbulos blancos carecen del qumico necesario para destruir bacterias. Esto puede deberse a la enfermedad granulomatosa crnica.
58
Pregunta 225 RC:
Los FcRs son glicoprotenas de membrana que se expresan en todas las clulas hematopoyticas a excepcin de los eritrocitos y son esenciales para los mecanismos efectores de los anticuerpos. Una vez han reconocido al antgeno, los anticuerpos interactan con estos receptores para activar las distintas clulas efectoras que hacen parte de los mecanismos de defensa del organismo. Por tanto, la interaccin entre los anticuerpos y sus receptores Fc en los leucocitos es de gran importancia para obtener una pronta eliminacin del antgeno. As mismo tienen un papel fundamental en la regulacin de la respuesta inmune.
Pregunta 226 RC:
Predispone a la formacin de barro biliar las mismas situaciones que favorecen la aparicin de litiasis de cualquier tipo. Es decir, la obesidad, las comidas grasas, la prdida rpida de peso, frmacos como el clofibrato, estrgenos (embarazo, mujeres), todos ellos por la eliminacin de mayores cantidades de colesterol en la bilis. La malabsorcin de grasas, la enfermedad de Crohn, las resecciones del intestino delgado a nivel del ileon terminal, debido a la prdida de sales biliares por las heces y, por tanto, no pudiendose usar para el circuito enteroheptico y no pudiendo disolver el colesterol excretado en la bilis. La nutricin parenteral se ha relacionado con clculos pigmentarios negros, y tambien puede producir barro biliar.
Pregunta 227 RC:
En esta pregunta se plantea el diagnostico diferencial entre las metrorragias de tercer trimestre: Se descarta DPPNI por presentarse con hipertonia uterina , dolor y malestado general materno y fetal. La rotura uterina se presenta con atonia uterina, inestabilidad hemodinamica materna (shock); la causa mas frecuente es en este caso la deshiscencia de cicatriz de cesarea anterior. El sindrome de placenta previa es de comienzo lento, sin afectacion materna ni fetal. La rotura de vasos previos es un cuadro brusco, no doloroso, con estabilidad hemodinamica materna (tono uterino normal) pero con importante sufrimiento fetal (deceleraciones) por ser sangre de origen fetal. Se asocia con amniorexis. Es importante acordarse que las indicaciones de cesarea urgente son: DPPNI, rotura de vasos previos, rotura uterina, prolapso de cordon, sufrimeinto fetal, falta de progresion de parto.
Pregunta 228 RC:
Esta pregunta se contesta sencillamente sabiendo las dos cardiopatas congnitas ciangenas que son la trasposicin completa de grandes vasos y la tetraloga de Fallot y sabiendo que la Tetraloga de Fallot no suele cursar con cianosis hasta el ao de edad sino que durante el primer ao lo que son caractersticas son las crisis hipoxmicas (opcin 5 incorrecta). Por tanto la opcin correcta es la 4. Las opciones 1,2 y 3 son shunt izquierda-derecha (sangre arterial a territorio venoso) por tanto no cursan con cianosis, sino con hiperaflujo pulmonar y riesgo de hipertensin pulmonar. Lo de que la enfermera diga que se le escuchaba soplo continuo paraesternal izquierdo es un signo indirecto de que de forma compensatoria no se haba cerrado todava el 59
ductus. En la CIA se oira adems un desdoblamiento amplio y fijo del segundo tono y en la CIV un soplo pansistlico en regin paraesternal izquierda.
Pregunta 229 RC:
La trombocitopenia autoinmune es un hallazgo temprano de la infeccin por VIH que aparece en hasta un 10 % de pacientes, de modo que ante una trombopenia autoinmune se debe descartar VIH (opcin 3 correcta). Podemos dudar con la opcin 2 (dermatomicosis extensa), pero no nos olvidemos que dermatomicosis = tia, que no se asocia a VIH (opcin 2 incorrecta), al contrario que la micosis de las mucosas (candidiasis) que s se asocia.
Pregunta 230 RC:
Recuerda esta pregunta. Ante una disminucin de agudeza visual con fondo de ojo normal, se debe sospechar una neuropata retrobulbar ( el nervio ptico est alterado pero no lo ves porque la parte anterior ( la papila ) est respetada ). La patologa retrobulbar que siempre preguntan en el MIR es la esclerosis mltiple, que es tpico de gente joven, aunque nos suelen decir que es una mujer. El dato del dolor con los movimientos oculares es ms tpico de las inflamaciones y desmielinizaciones del nervio ptico que de las neuropatas isqumicas. En el desprendimiento de retina se ve una cortina blanca en el fondo de ojo. La enfermedad de Devic es una enfermedad desmielinizante que puede provocar neuritis retrobulbar, pero es muy rara. Adems suelen tener otros signos debido a la alteracin de la mdula espinal. Es una enfermedad poco frecuente. Acostumbrate en el MIR a contestar jugando con la epidemiologa. En la trombosis de la arteria central de la retina habra palidez retiniana y mancha rojo cereza. Una papilitis es una inflamacin de la cabeza del nevio ptico, por lo tanto cursa con edema de papila.
Pregunta 231 RC:
De cara al examen MIR, existen algunas inervaciones que deberan conocerse por la importancia de los nervios o los msculos involucrados. Algunas de ellas son: - Deltoides: axilar o circunflejo. Bceps braquial y braquial anterior: musculocutneo. - Trapecio y esternocleidomastoideo: n. espinal (XI par) - Cudriceps y psoas: femoral. - Adductores (muslo): obturador. Semitendinoso/Semimembranoso, Gemelos/Sleo: tibial. - Supraespinoso: supraescapular.
Pregunta 232 RC:
Pregunta de dificultad media sobre la ciruga de los tumores del esfago. Ante un paciente como el del caso clnico lo ms probable es que se trate de una dehiscencia de la anastomosis. Es una complicacin relativamente frecuente y que presenta una alta mortalidad. Se puede tratar conservadora si el contenido que sale del tubo digestivo est bien recogido por los drenajes y el estado del paciente lo permite pero si no es as se debe reoperar al paciente de forma urgente. El resto de opciones no son posible o seran mucho menos frecuentes. Una infeccin de la herida quirrgica drenara hacia el exterior o se acumulara pero no drenara al torax, una coleccin intraabdominal no migrara al torax, un empiema y una neumona sera cuadros ms larvados y menos graves. 60
Pregunta 233 RC:
Existen una serie de conceptos, relacionados sobre todo con Gestin y Epidemiologa, que es importante conocer de cara al MIR. De forma prctica y esquemtica, pueden abordarse como sigue: - Eficacia: es un indicador (variable, parmetro) de resultado, para condiciones ideales, tericas, potenciales. - Efectividad: es un indicador de resultado, para condiciones reales, prcticas. - Eficiencia: es un indicador que pondera el resultado en funcin de los recursos, procurando que el primero sea mximo en relacin al segundo. - Equidad: se trata de un principio o valor que intenta asegurar "igualdad" teniendo en cuenta las particularidades e individualidades, las necesidades especficas de cada cual. - Utilidad: en los estudios de evaluacin econmica, se trata de una variable que toma en cuenta la subjetividad del sujeto/paciente, valorando su "calidad de vida", en lugar de estrictos parmetros biolgicos o temporales objetivos como los niveles de una sustancia en sangre o los aos de vida ganados. Se expresa en AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad). Puede entenderse tambin como el beneficio que aporta un servicio o bien, en cuyo caso cabe diferenciar entre "utilidad total" y "utilidad marginal", lo cual parece exceder los propsitos de este comentario.
Pregunta 234 RC:
Como norma general, casi cualquier frmaco se retira 24 horas antes de la intervencin, salvo las siguientes excepciones que hay que saber para el MIR: - AINES: suspender 5-7 das antes. Heparina: la HBPM se debe retirar 12 horas antes (si se daba a dosis profilctica), o 24 horas antes (si se daba a dosis de tratamiento). - Sintrom: suspender 5-7 das antes y poner HBPM a dosis teraputica (que se retirar 24 horas antes de la operacin). - Betabloqueantes y calcioantagonistas: NO SE INERRUMPEN, siempre y cuando la funcin ventricular no se haya descompensado.
Pregunta 235 RC:
Pregunta fcil sobre la EIP que no debe fallarse. La mayora de las veces se origina por va ascendente (respuesta 1 correcta). Los grmenes ms frecuentes son C.trachomatis y N.gonorrheae (respuesta 5 correcta). Entre los factores predisponentes est la promiscuidad sexual (respuesta 3 correcta), ser portadora de DIU, procedimientos diagnsticos como la histerosalpingografa... La secuela ms frecuente es el dolor plvico crnico, mientras que la ms grave es la esterilidad (respuesta 4 correcta). El diagnstico se basa en criterios clnicos (criterios mayores: dolor abdominal, a la movilizacin cervical, dolor anexial a la palpacin, historia de actividad sexual reciente, descarte de otras patologas por eco), y criterios analticos (criterios menores). En ningn caso es necesaria la laparoscopia para el diagnstico (respuesta 2 FALSA).
61

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precisar aporte de sodio.

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Pregunta 101 RC:

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Pregunta 105 RC:

Pregunta 106 RC:

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presentes en los casos de lupus, siendo bastantes especficos de esta enfermedad.

Pregunta 107 RC:

Pregunta 108 RC:

Pregunta 109 RC:

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Pregunta 110 RC:

Pregunta 111 RC:

Pregunta 112 RC:

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Pregunta 113 RC:

Pregunta 114 RC:

Si est afectado el aparato extensor hay que intervenir, y el obenque es de eleccin.

Pregunta 115 RC:

Es en Duchenne Erb donde desparece.

Pregunta 116 RC:

Pregunta 117 RC:

Pregunta 118 RC:

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Es el tumor que tpicamente crece con el embarazo.

Pregunta 119 RC:

Pregunta 120 RC:

Es el mecanismo tpico de lesin del LCA.Si se pincha el derrame habr hemartros.

Pregunta 121 RC:

Pregunta 122 RC:

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Pregunta 123 RC:

Pregunta 124 RC: