ESCUELA DE ENFERMERA

VALORACIN DE ENFERMERA
I.

IDENTIFICACIN:

Fecha entrevista:
Nombre:
Fecha Nacimiento:
Rut:
Escolaridad:
Previsin:
Comuna:
Persona Responsable:
Servicio:
Sala:
Diagnstico Mdico:

II.

N Ficha Clnica:
Edad:
Estado civil:
N Hijos:
Profesin/oficio:
Direccin:
Fono:
Fono:
Fecha ingreso:
Cama:
Mdico
Tratante:

PRINCIPAL MOLESTIA Y/O PREOCUPACIN

Sealar la principal molestia o preocupacin que presenta el usuario al momento de la

entrevista, trascrbala con las mismas palabras del paciente encerrndolas entre . No
emita juicios frente a lo que la persona seala.

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

Relato detallado y ordenado cronolgicamente del problema actual, incorporando fecha de

inicio, signos y sntomas presentados, lugares donde consult, exmenes diagnsticos
realizados y sus valores, indicaciones mdicas al ingreso de la hospitalizacin, diagnstico
mdico de ingreso, evolucin de su condicin de salud desde el ingreso a la fecha, utilice
lenguaje clnico y semiolgico, no utilice palabras referidas por el paciente.

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IV.

HISTORIA DE SALUD PASADA.

ESCUELA DE ENFERMERA

1. Principales enfermedades (encierre en un crculo, cuando

corresponda)

a) Enfermedades infecciosas: (varicela,

b)

rubola, amigdalitis, TBC, fiebre,

ETS, tifoidea, sarampin, hepatitis, meningitis, ETS, parasitosis, poliomielitis,
Guilliam Barr )
Enfermedades crnicas: (Diabetes mellitas, Hipertensin arterial,
Limitacin crnica del flujo areo, Insuficiencia renal, Cncer, Insuficiencia
heptica, Insuficiencia cardiaca )

2. Vacunaciones
Sealar si el usuario presenta calendario de vacunaciones al da, si es adulto mayor buscar
cicatriz de la BCG, indicar si el paciente ha recibido alguna vacuna especial o distinta a las
que correspondan a su edad, indicando fecha estimativa de cada una de ellas y nmero de
dosis.

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______________________________________________________________________
3. Hospitalizaciones previas
Indicar fecha, establecimiento, diagnstico, tiempo de estada, tratamiento recibido,
significado de la experiencia.

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______________________________________________________________________
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4. Accidentes
Seale fecha, tipo de accidente, tratamiento recibido, secuelas.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Alergias
Refirase a las alergias que padece, medicamentos que consume, otros antecedentes.

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Historia obsttrica
Indique nmero de embarazos, partos, abortos, edad de menarqua, edad de menopausia,
ciclo menstrual n de das, caractersticas del flujo vaginal, embarazo actual, curso del
embarazo, lugar de control, otros problemas.

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESCUELA DE ENFERMERA

7. Antecedentes de salud mental

Seale antecedentes de patologas diagnosticadas, control con psiquiatra, psiclogo,
tratamiento, indicaciones, medicamentos, lugar de control.

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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V.

HISTORIA PERSONAL, SOCIAL Y FAMILIAR.

1. Estado personal
a) Lugar de nacimiento: ____________________________________
b) Nivel educacional: _______________________________________
c) Servicio militar:
___________________________________________
d) Satisfaccin en el trabajo: ________________________________
e) Posicin en la familia:
_____________________________________
2. Hbitos
A. Hbitos de sueo
a) Horas habituales de
sueo:________________________________
b) Hora en que se acuesta
:__________________________________
c) Hora en que se
levanta:___________________________________
d) Rito para
dormir:__________________________________________
e) Insomnio:_________________________________________________
f) Siesta:____________________________________________________
g) N de frazadas:___________________________________________
h) N de
almohadas:_________________________________________
i) Sonambulismo:___________________________________________
_
j) Consumo de medicamentos:______________________________
B. Actividades de la vida diaria
a) Refirase a si el usuario trabaja o estudia y donde, u otras labores que realiza ej. :
Duea de casa.
b) Seale actividades que realiza en su tiempo libre, hobbies.
c) Participacin en grupo comunitario, de iglesia o social.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

ESCUELA DE ENFERMERA

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

C. Alimentacin
a)

Alimentos
preferidos__________________________________________________________
b) Rechazados__________________________________________________________________
c) N de comidas al
da__________________________________________________________
d) Apetito_______________________________________________________________________
e) Dieta especial________________________________________________________________
f) Estabilidad en el
peso_________________________________________________________
g) Trastornos
alimentarios________________________________________________________
h) Variacin de consumo pirmide
alimentaria___________________________________
i) Consumo de t, caf, mate___________________________________________________

D. Higiene
Frecuencia aseo, sistema utilizado, cepillado dental, lavado de pelo.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
E. Hidratacin
Indicar requerimiento hdrico segn peso estimado, ingesta de agua diaria, tipo de lquidos,
restricciones.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
F. Eliminacin intestinal y vesical
Vesical: Volumen estimado de orina diaria, aspecto, frecuencia, molestias, uso de
medicamentos.
______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Intestinal: Frecuencia de deposiciones, consistencia, caractersticas, molestias, horarios, uso

de medicamentos.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
G. Consumo de alcohol

ESCUELA DE ENFERMERA

Cantidad, circunstancias en las que bebe, tipo de alcohol, cantidad que ingiere, control sobre
el hbito, tratamiento anti consumo, fecha resultados.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

H. Consumo de Tabaco
Cantidad de cigarrillos que fuma, tipo de tabaco, frecuencia diaria, circunstancias en las que
fuma.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
I.

Consumo de Drogas
Consumo de Marihuana, cocana, pasta base, crack, achs, solventes, xtasis, codena, otros,
frecuencia, tiempo de consumo, tratamiento anticonsumo, fechas, resultados.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
J. Hbitos sexuales
Frecuencia, grado de satisfaccin, n de parejas actuales, mtodo prevencin ETS, mtodo
anticonceptivo, educacin sexual.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Condiciones del hogar

A. Estado marital (Funcionamiento de relaciones interpersonales)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
B. Condiciones econmicas (Fuente

de ingresos, ingreso aproximado, sistema

previsional (AFP, INP, Otro), sistema de atencin de salud (FONASA, ISAPRE, Seguro).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
C. Hogar Vivienda

ESCUELA DE ENFERMERA

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Tipo de vivienda__________________________________________
Tipo de construccin______________________________________
Tenencia ( propia, arrendada, allegado)___________________________________
N de piezas______________________________________________
N de camas______________________________________________
Sistema de calefaccin___________________________________

g) Saneamiento bsico

(completo o incompleto, presencia de agua

potable, luz, alcantarillado, sistema de eliminacin de basuras, presencia de
animales domsticos, cules, cuantos, donde habitan.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
D. Componentes del grupo familiar
Tipo de familia (nuclear, Extendida, monoparental)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
E. Ocupacin
a) Tipo de empleo actual____________________________________
b) Horario___________________________________________________
c) Tiempo en el cargo_______________________________________
d) Condiciones de seguridad________________________________
e) Pertenencia agrupacin laboral___________________________
f) Tipo de contrato ( indefinido, plazo fijo, honorarios, a contrata)
g) Grado de satisfaccin en el
trabajo________________________
F. Prctica religiosa
a) Religin__________________________________________________
_
b) Prctica de
ritos___________________________________________
c) Iglesia a la que
asiste______________________________________
G. Experiencias anteriores con servicios de salud
Calidad de experiencias pasadas, dudas, temores u otros, frente a hospitalizacin actual.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
H. Persona mas significativa para el paciente

ESCUELA DE ENFERMERA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
I. Utilizacin Centro de salud comunitario

(esta inscrito en centro de salud,

lo utiliza regularmente, pertenece a algn programa del mismo, retira algn
beneficio)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

J. Antecedentes familiares
a) Estado de salud actual, edad o causa de fallecimiento de
Padre y Madre.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Antecedentes familiares de patologas (HTA, Diabetes mellitas,
cncer tipo, enf. Cardiovascular, IAM, enf. Tiroides, epilepsia, otros)

VI.

EXAMEN FSICO GENERAL Y SEGMENTARIO

1. Examen fsico general

a) Conciencia y estado psquico
Grado de conciencia (consciente, inconsciente, soporoso,

etc. , puntuacin escala Glasgow)__________________________________

Lucidez___________________________________________
Coherencia lenguaje, expresin oral: disartria, dislalia
Orientacin ( tiempo, espacio y

Estado anmico____________________________________

persona)________________________

b) Fisonoma, expresin y caractersticas faciales

Fascie:
triste,
alegre,
indiferente,

llanto,

otra_______________________

Rostro:

edematoso,

rubicundo,

plido,

ciantico

otro___________________________________________________

c) Posicin y decbito
Tipo
postural_______________________________________
Decbito (indiferente, obligado, activo, pasivo, decbito lateral
derecho,
izquierdo,
otro__________________

prono,

supino,

ortopneico,

ESCUELA DE ENFERMERA

d) Deambulacin y marcha
Ritmo: regular, irregular.
Resultante de la marcha: recta, zig-zag, Curva
Cintica movimiento: conservada, acelerada, disminuida
Coordinacin de movimientos: marcha armnica,
descoordinada

e) Estado

nutritivo
Peso (kg)______________________
Talla (mtr.)_____________________
IMC (valor y
clasificacin)__________________________
Porcentaje de grasa corporal
______________________
Constitucin fsica: leptosmico, atltico, pcnico.

Humedad:

Turgor: conservado o piel turgente, disminuido

Elasticidad: conservado o disminuido
Integridad: piel integra o sin lesiones, en presencia

f) Piel
hidratada, seca, sudorosa leve, moderada, profusa,

diafortica

de lesiones
indicar tipo, extensin, en caso de heridas tipo de exudado,
cubierta o no por apsito, tipo de tejido que presenta

______________________________________________________
______________________________________________________
Coloracin: rosada, plida, morena, ciantica, ictrica
Temperatura: tibia, fra, caliente
g) Pelo

h) Uas

Color______________________________________________
Localizacin_______________________________________
Higiene___________________________________________
_
Grosor____________________________________________
_
Resistencia_______________________________________
_
Alopecia__________________________________________
Hirsutismo________________________________________
_
Parsitos (cabello y vello
pbico)___________________
Aspecto___________________________________________

ESCUELA DE ENFERMERA

Forma____________________________________________
_
Color______________________________________________
Resistencia_______________________________________
_
Higiene___________________________________________
_
Grosor____________________________________________
_
Llene capilar (indicar tiempo en
segundos)_________

i) Mucosas
Humedad ________________________________________
Integridad ________________________________________
Coloracin_______________________________________
Secreciones
_______________________________________
j) Ganglios

(retroauriculares,
preauriculares,
occipitales,
cervicales,
submaxilares, submnetonianos, supraclaviculares, axilares, inguinales)

Signos vitales

Aumento de volumen _____________________________

Nmero___________________________________________
Tamao___________________________________________
Sensibilidad_______________________________________
_
Consistencia______________________________________
_
Temperatura______________________________________
Movilidad_________________________________________

1. Pulso
Arteria de control:________________ Frecuencia:____________
Ritmo:___________________________
Tensin:________________
Amplitud:________________________
Simetra:________________
2. Temperatura
Axilar:____________________
Rectal:___________________
Bucal:____________________
3. Respiracin

ESCUELA DE ENFERMERA

Frecuencia:____________________ Ritmo:_________________
Amplitud:______________________ Simetra:_______________
Oxigenoterapia:____________ Sat. de O2:________________

4. Presin arterial
Palpatoria:_______________
Auscultatoria:___________________
Media:___________________
5. Dolor
Presencia:________________ Puntuacin EVA:_______________
Localizacin: ________________ Frecuencia:_________________
Caractersticas:___________________________________________
__________________________________________________________

2. Examen fsico segmentario

a) Cabeza y cuello
Crneo (tamao, forma, permetro craneano en nios)
______________________________________________________________________
Cuero cabelludo (integridad, higiene)
______________________________________________________________________
Cara (simetra, movimientos involuntarios, aumento de volumen,
lesiones)

______________________________________________________________________
Frente
______________________________________________________________________
Ojos (integridad de prpados, simetra de ojos, cejas pestaas)
______________________________________________________________________
Globo ocular (exoftalmia, exoftalmia, reflejo pupilar o fotomotor,

simetra de pupilas o isocoria, asimetra de pupilas o anisocoria, uso de

lentes, agudeza visual OD y OI en caso de valoracin escolar o especial)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nariz (tamao, alineacin tabique nasal, estado mucosas,
permeabilidad, olfato, coriza, aleteo nasal, lesiones)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Boca (labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas,

halitosis, dentadura, higiene, caries, oclusin prognatismo superior

inferior, deglucin, lengua, estado de mucosa, saburral, salivacin,
higiene, gusto, deglucin)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESCUELA DE ENFERMERA

Odos

(forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto

auditivo externo, secreciones, audicin OD, OI si procede)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cuello (movilidad, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad, aumento de
volumen, masas, tiroides)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Trax (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)
Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios
intercostales, elasticidad, expansin, movilidad caja torcica, dolor a la inspiracin o
a la espiracin, percusin, palpacin, ruidos cardiacos, lesiones, heridas quirrgicas,
cambios de coloracin.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mamas y axilas: simetra, textura de piel, presencia de masas, retraccin
pezn, secreciones, cambios de coloracin, sensibilidad.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Columna: curvatura cervical, dorsal, lumbar, movimientos, alineacin,
deformidades, vicios y sensibilidad.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Abdmen (inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Extremidades superiores e inferiores
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Genitales
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________