A FISIOTERAPIA NO CONTEXTO DO HIV/AIDS The physical therapy in the context of HIV/AIDS

Ana Quezia T. Cavalcanti Nobre1, Isis da Silva Costa2, Kionna Oliveira Bernardes3
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Discente de Fisioterapia da Faculdade Nobre de Feira de Santana - BA (FAN) e Bolsista do Programa Municipal DST/HIV/ AIDS. Feira de Santana, BA. Feira de Santana, BA - Brasil, e-mail: kel_nobre@yahoo.com.br Discente de Fisioterapia da Faculdade Nobre de Feira de Santana - BA (FAN) e Bolsista do Programa Municipal DST/HIV/ AIDS. Feira de Santana, BA. Feira de Santana, BA - Brasil, e-mail: isiscostamed@gmail.com Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Nobre (FAN), Mestre em Sade Coletiva pela UEFS-BA, Especialista em Mtodos e Tcnicas de ensino Superior em Sade FDC-BA, Pesquisadora do Ncleo de Epidemiologia UEFS. Feira de Santana, BA - Brasil, e-mail: kionnabernardes@hotmail.com

Resumo
A epidemia do HIV/AIDS continua sendo um grande problema de sade pblica. Com base nesta afirmao, criou-se um trabalho de cunho bibliogrfico com o objetivo dar suporte ao do fisioterapeuta em frente luta pela manuteno e otimizao da qualidade de vida do portador de HIV/AIDS. Para tal, foram selecionados nas bases de dados Lilacs, Bireme, Medline, Pubmed, Scielo, artigos publicados entre 1993 e 2006, nos idiomas portugus, ingls, espanhol e francs, alm de livros e textos de relevncia cientfica sobre o assunto. H um consenso entre os autores quanto s repercusses clnicas da sintomatologia da doena AIDS, porm so poucos os relatos da efetividade do tratamento fisioteraputico para com estes pacientes. Tal estudo se faz importante devido escassez de literatura especfica sobre as conseqncias funcionais na sndrome da imunodeficincia humana versus o tratamento fisioteraputico, dando margem para que novas pesquisas sejam realizadas nesta rea. Palavra chave: HIV/AIDS; Fisioterapia; Alteraes funcionais; Qualidade de vida.

Abstract
The epidemic of the HIV/AIDS continues being a great problem of public health. On the basis of this affirmation, created a work of bibliographical matrix with the objective to delineate the action of the physical therapy to the HIV/AIDS carrier. For such, Lilacs, Bireme, Medline, Pubmed, Scielo, articles published between 1993 and 2006 had been selected in the databases, in the languages Portuguese, English, Spanish and French and books texts of scientific relevance on the subject. It has a consensus enters the authors how much to the clinical repercussions of the symptoms of illness AIDS, however the stories of the effectiveness of the physiotherapeutic treatment are few stop with these patients. Such study if it makes important due to scarcity of specific literature on
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the functional consequences in the syndrome of the immune deficiency human being versus the fisioteraputico treatment, giving edge so that new research is carried through in this area, providing in such a way, the improvement of the quality of life to the infected and sick people. Keywords: HIV/AIDS; Physical therapy; Functional alterations; Quality of life.

INTRODUO
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) teve seus primeiros casos descritos em junho de 1981, em Los Angeles e Nova Yorque (EUA). Constitui-se hoje na maior e mais grave pandemia deste sculo, segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), existindo atualmente mais de 1,5 milhes de doentes e 10 a 20 milhes de indivduos infectados em todo mundo, embora assintomticos (1). A disseminao pelo HIV/AIDS hoje, no Brasil, um fenmeno de grande magnitude, devido aos danos causados s populaes. Desde a sua origem, cada uma de suas sequelas tem sido exaustivamente discutida pela comunidade cientfica, poder pblico e pela sociedade em geral (2). Em meio diversidade dos desafios trazidos pela epidemia do HIV/AIDS, a assistncia sade dos indivduos acometidos constitui um dos aspectos mais desafiantes. A complexidade e a variedade dos problemas suscitados pela AIDS exigem respostas por parte dos servios de sade que no considerem somente os aspectos clnicos, mas tambm os impactos sociais, psicolgicos e econmicos associados aos estigmas e preconceitos que ainda a permeiam (3). Este artigo tem como objetivo realizar uma reviso sistemtica de literatura de modo a dar suporte ao do fisioterapeuta em frente luta pela manuteno e otimizao da qualidade de vida do portador de AIDS. Tendo como questo norteadora: como a fisioterapia pode ser uma ferramenta teraputica no controle e na garantia de qualidade de vida do portador de AIDS?

METODOLOGIA
O trabalho foi fundamentado numa reviso sistemtica de material cientfico divididos em categorias de tese, dissertaes, trabalho de concluso de curso, livros, boletim epidemiolgico e artigos publicados no perodo de 1993 e 2007, indexados nas bases de dados Lilacs, Bireme, Medline, Pubmed, Scielo; definindo-se como palavras-chaves: AIDS, HIV, terapia anti-retroviral, fisioterapia, e seus semelhantes em ingls e espanhol, complementada pela consulta a estudos citados nas obras localizadas. Os critrios de incluso obedeceram a cientificidade do contedo pesquisado, sendo assim, apenas os trabalhos encontrados em revistas indexadas e bancos de dados cientficos foram includos no universo amostral, que totalizou em 31 documentos de referncia. Os critrios de excluso foram baseados na atualizao do contedo estando fora da seleo artigos que datavam do perodo anterior a 1993, bem como artigos sem indexao e/ ou qualidade cientfica. O material foi dividido segundo o contedo apresentado; alteraes metablicas e alteraes funcionais.

ALTERAES METABLICAS NO PORTADOR HIV/AIDS

O uso, em larga escala, de uma nova classe de anti-retrovirais para o tratamento da AIDS, deram um novo impulso ao tratamento desta doena atravs da introduo do Highly Active Anti-retroviral therapy - (terapia anti-retroviral de alta potncia) HAART, no Brasil conhecido como terapia antiretroviral TARV, que leva a reduo drstica dos casos de morte por AIDS. Apesar do aumento do nmero de indivduos com AIDS, nos pases em desenvolvimento, verifica-se que no Brasil, o programa de acesso universal terapia anti-retroviral melhorou a morbi-mortalidade desses pacientes (4, 5).
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O uso prolongado de drogas anti-retrovirais (ARV) por pacientes HIV-positivos tem se associado, para alm dos benefcios imunolgicos e de controle da replicao viral, a alguns efeitos adversos. Entre estes, a toxicidade mitocondrial dos que mais preocupam aos mdicos que assistem a estes pacientes em virtude de seu potencial de morbidade e mortalidade. Expressando-se clinicamente pelo aumento dos nveis sricos de lactato, a toxicidade mitocondrial pode assumir formas leves, moderadas ou severas, sendo que as duas ltimas associam-se mais freqentemente a complicaes com risco de vida aos pacientes (hiperlactatemia clinicamente significativa) (6). O HIV infecta o linfcito TCD4, clula essencial para a imunidade adaptativa. Durante o curso de uma infeco prolongada, que pode durar at 20 anos, a populao de clulas TCD4, diminui de forma gradual, levando gradativamente ao colapso do sistema imune (7). Com a progresso da imunossupresso a incidncia de doenas oportunistas aumenta, e o risco de morte associado a cada doena, individualmente, se modifica na dependncia do grau de imunossupresso associada (8). As infeces oportunistas podem ser causadas por diversos agentes etiolgicos, como bactrias, fungos, vrus, protozorios, parasitas, e levam s mltiplas manifestaes de ordem neurolgica, ocular, respiratria, digestiva e dermatolgica (9). A morte usualmente resulta de uma dessas infeces oportunistas e no dos efeitos diretos da infeco pelo HIV. A conseqncia da infeco por HIV a longo prazo que os pacientes se tornam severamente imunodeficientes, desenvolvendo a doena fatal conhecida como Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS (7). H trs sistemas orgnicos importantes que poder ser afetados com o processo infeccioso HIV/AIDS: o sistema respiratrio, o trato gastrintestinal e o sistema nervoso; estes interferem na qualidade de vida do paciente com HIV alm de trazer srias complicaes funcionais. Dentre os problemas respiratrios mais freqentes so: a pneumonia causada pela infeco por Pneumocystis carini e infeces bacterianas incluindo Micobacterium tuberculosis (10). Observa-se que as complicaes neurolgicas resultam dos efeitos diretos da infeco pelo HIV, das infeces oportunistas ou do linfoma que resulta de um dano ao DNA de um linfcito (11, 12); podem ocorrer tambm devido ao tratamento com anti-retrovirais, neuropatias perifricas e acometimento da medula espinhal. A toxoplasmose, uma infeco por protozorios, provoca o aparecimento de cistos cerebrais e dficits neurolgicos. O citomegalovrus pode causar inflamao na retina, no crebro e na medula espinhal e nas suas razes nervosas (10). No sistema musculoesqueltico existem alteraes, das quais as primeiras anormalidades apresentam-se como infeces sseas e do tecido mole, dentre as quais se destacam a polimiosite, cujo principal sintoma a fraqueza muscular, principalmente nos msculos do tronco (13); e a artrite, resultante de inflamaes articulares, podendo ocorrer comprometimentos musculares, de equilbrio e limitaes funcionais (14, 15). As complicaes secundrias ocorrem frequentemente aos vrios padres de compensao da marcha como resultado da sndrome da neuropatia perifrica relacionada ao HIV ou da alterao da biomecnica do p e do tornozelo devido ao sarcoma de kaposi (SK). O sarcoma de Kaposi um tumor maligno do endotlio linftico. Os seus sintomas so leses de cor ciantica, planas ou elevadas e com uma forma irregular, hemorragias causadas por leses gastro-intestinais, a dificuldade de respirar por causa das leses pulmonares e hemoptise tambm por leses pulmonares (16, 17). O desenvolvimento de miopatias em pacientes com AIDS tem chamado a ateno da comunidade cientfica. Alguns fatores associados com a infeco pelo HIV poderiam resultar em disfuno musculoesqueltica; alguns portadores de AIDS com miosite, a miopatia inflamatria pode ser resultado direto da infeco pelo HIV (18). A mortalidade associada AIDS est intimamente relacionada incidncia de doenas oportunistas, as intervenes preventivas tornaram-se uma prtica necessria (8). A epidemia da AIDS atualmente, se caracteriza por uma dinmica de contnua transformao e cabe ao profissional de sade monitorar e avaliar estas modificaes, rever estimativas e propor estratgias preventivas e assistenciais (19). A qualidade da assistncia um importante determinante do sucesso de programas dirigidos a doenas crnicas, como a AIDS. Alm do impacto na mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes, a assistncia bem conduzida pode contribuir para o controle da epidemia (20).
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FISIOTERAPIA: perspectiva de avanos e desafios para o portador HIV/AIDS

A Fisioterapia, enquanto cincia voltada reabilitao e promoo sade do indivduo HIV/AIDS tem um campo vasto de atuao. Entretanto necessrio compreender todo o processo infeccioso do vrus HIV, sua sintomatologia, alm dos efeitos adversos e do uso longnquo dos Coquetis - Anti-retrovirais HAART (17). Os dficits cognitivos de ateno, concentrao e memria exigem consistncia, estrutura e dicas ambientais para minimizar a confuso. Dficits de segurana e julgamento podem ser compensados por adaptaes ambientais; atravs de exerccios e estimulao sensorial possvel modificar funcional e estruturalmente o crebro, trocar sua organizao somatotpica, incrementar conexes sinpticas, influir a orientao dendrtica (17, 21). No mbito hospitalar e ambulatorial, o fisioterapeuta tem realizado avanos e contribudo na conquista do bem estar geral dos pacientes HIV/AIDS, tanto com aes preventivas bem como com intervenes reabilitadoras. Deve-se ressaltar a necessidade de um tratamento multiprofissional para os portadores do vrus. Durante todo o tratamento estes indivduos devem ser acompanhados e orientados por uma equipe multiprofissional composta por mdico, fisioterapeuta, psiclogo, nutricionista, educador fsico, entre outros, a fim de que alcance os objetivos de tratamento e uma melhor qualidade de vida (22, 8). A manuteno da resistncia e da fora, bem como a amplitude de movimento passiva e ativa so componentes importantes de qualquer plano de tratamento da funo motora. A facilitao e inibio neuromuscular, o posicionamento e a imobilizao so modalidades viveis para normalizar o tnus conforme necessrio. O treinamento da marcha, o uso de assistncia para andar, o treinamento em planejamento motor, bem como exerccios de equilbrio e a resistncia podem ser adequados para lidar com os pacientes com AIDS (17, 15). As terapias com exerccios e movimento em grupo podem fornecer a socializao necessria para promover um engajamento a nvel social e profissional do paciente com HIV. O tratamento da reabilitao/promoo concentra-se em deficincias especficas, incapacidades e ramificaes psicossociais da infeco. Compensaes, mobilidade, treinamento em AVDs (Atividades de Vida Diria), e controle da dor constituem um plano de tratamento bem desenvolvido (17). Estudos vem demonstrando que o uso adequado do exerccio pode ser uma estratgia til para reduzir o risco de doenas cardiovasculares em homens e em mulheres HIV-positivas com redistribuio de gordura; alm de normalizar a presso sangunea, o peso, os nveis de lipdios nos pacientes e aumentar a sensibilidade a insulina. Atividades aerbicas, de resistncia, ou de treinamento combinado tm sido discutidas como uma proposta teraputica complementar para reduzir os agravos das doenas cardacas em indivduos HIV/AIDS (23). O treinamento contnuo de exerccios aerbios pode aumentar o nmero de TCD4, fortalecendo o sistema imunolgico e retardando a evoluo do quadro clnico da AIDS. Os autores recomendam que os indivduos comecem a praticar atividade fsica, preferencialmente, to logo conheam a sua condio sorolgica de soropositivo, como uma forma de amenizar ou evitar determinadas futuras limitaes do organismo humano (24). Em uma pesquisa feita na base de dados da Cochrane foi observado em uma reviso no ano de 2004, 7 experimentaes clnicas randomizadas que concluem que exerccios realizados no mnimo 3 vezes por semana durante 4 semanas demonstram ser eficazes nos pacientes com HIV/AIDS, e podem melhorar a manuteno do peso de corporal, aumentar a massa magra corporal, e a fora. Alguns autores (25, 24) indicam que o treinamento fsico moderado pode melhorar a condio fsica, psicolgica e imunolgica de indivduos com AIDS. A intencionalidade do movimento, proporcionada pela atividade fsica, significa a inteno de cuidar-se e de continuar vivendo. A motricidade humana como intencionalidade original e, a aprendizagem de um movimento ou a aquisio de um hbito motor ocorrem, quando so incorporados pelo corpo ao seu mundo (25, 26). A soropositividade no se constitui em motivo para interromper a atividade fsica, abstraindo-se ento, que esta atividade relevante para a manuteno da qualidade de vida dos indivduos nesta condio sorolgica (24).
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A corporeidade a forma de o homem ser-no-mundo, tornando-se impossvel a existncia do homem no mundo sem um corpo. O corpo como o veculo do ser no mundo, onde ter um corpo , para uma pessoa viva, o juntar-se a um mundo definido, confundir-se com alguns projetos e engajar-se continuamente a eles (26, 25). O corpo transmite uma imagem que se constitui em um sistema de valores. A imagem corporal como a sntese viva das experincias emocionais inter-humanas. A imagem corporal uma construo simblica da pessoa, a partir do olhar do outro, sendo especificamente para o soropositivo e o doente de AIDS o passaporte para a sua integrao sociedade de pessoas saudveis (27). J a imagem corporal como um sistema aberto em relao com o mundo, com novas experincias que levam s novas significaes (26). O enfraquecimento fsico provocado pelo vrus torna difcil pessoa investir e responder a todas as exigncias necessrias manuteno de uma relao de igualdade com o outro. Essas relaes vo minimizar, ou mesmo desaparecer, para dar lugar a relaes fundadas sobre laos de socializao, os quais tendem a resistir e a se fortalecer com a doena (28). O exerccio de certas atividades permite ao indivduo debilitado romper com o sentimento de incompletude gerado pela situao de doena. Pelo prprio fato de os doentes viverem um tempo que se repete sempre da mesma maneira, eles podem se deixar levar por pensamentos suscetveis de enfraquecer sua auto-estima. Tal enfraquecimento pode alterar tambm seu corpo fsico, para evitar isso eles tm necessidade de preencher todo seu tempo livre, de forma a ocupar seu esprito. Manter-se ocupado torna-se uma tarefa difcil, principalmente para quem j se encontra num estado da doena que impede a realizao de algumas de suas antigas tarefas; ou at mesmo para os que atravessam perodos em que no se sentem doentes (28). Uma avaliao especfica da doena requerida para ajudar na determinao da prescrio do exerccio. O teste cardiopulmonar deve ser executado para obter valores cardiovasculares da linha de base, tais como VO2 submxima, junto com a monitorao cuidadosa de sinais vitais, o paciente necessita ser educado a manter uma dieta de elevada-caloria durante o programa de exerccio (29). Atravs do trabalho de recondicionamento fsico por meio de exerccios, h referncias que apontam que, os msculos podem trabalhar com menos esforo em proporo ao esforo mximo despendido para concluir qualquer tarefa ventilatria. O treinamento resulta em aumento significativo da fora dos msculos inspiratrios (15, 18). O programa de exerccio deve promover uma atividade individual e equilibrada projetada aumentar a capacidade aerbica, a funo do msculo, a flexibilidade, e a habilidade funcional. O fisioterapeuta deve enfatizar e educar o paciente na importncia do exerccio consistente e moderado. Idealmente, os indivduos com HIV devem comear a exercitar quando esto ainda assintomticos e adotarem estratgias para ajudar-lhes a manter um programa de exerccio durante todo o curso de sua doena (29). A necessidade da reabilitao geralmente, o produto das incapacidades causadas como um resultado preliminar ou secundrio da infeco ou de inabilidades do HIV. A interveno da terapia fsica pode ser dividida em quatro categorias principais de atividades baseadas em: gerncia da dor, manuteno da fora e da resistncia, auto-cuidado e educao (30). O fator principal que norteia o tratamento da dor relaciona-se ao seu efeito na funcionalidade do indivduo. A dor pode ser a causa preliminar de uma reduo de atividade, isto pode conduzir a uma perda rpida da independncia. A Fisioterapia pode usar uma combinao de modalidades e tcnicas para reduzir a dor. Estes incluem o ultra-som, a estimulao eltrica transcultnea do nervo (TENS) e o laser. A terapia manual pode ser particularmente bem sucedida no myelitis relacionado vrus - doena que envolve o estreitamento/estenose do canal vertebral, que rompe as funes do sistema nervoso central que ligam o crebro e os membros. As tcnicas de liberao miofacial e terapia crnio-sacral foram publicadas tambm como um recurso teraputico eficaz no gerenciamento/alvio da dor (30, 31). A manuteno da fora e da resistncia extremamente importante. Em todos os casos, um programa individualizado de exerccio projetado aps a avaliao cintico - funcional cuidadosa e completa da terapia (30). Alguns estudos demonstraram que a intensidade dos exerccios projetados para o cliente com AIDS so exerccios resistidos leves a moderados (similares aos aplicados para
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pessoas com doenas crnicas) aos exerccios passivos, que so eficazes quando a fora utilizada para terminar um movimento independente venha a faltar. O indivduo deve ser incentivado a participar de atividades fsicas de acordo com sua tolerncia, tomando por critrio exerccios que devem ser limitados s escalas confortveis que evitam a fadiga (30, 15). As tcnicas de auto-cuidado incluem aquelas atividades que se relacionam: vestir-se, ao lavar, a alimentar, limpeza de feridas, e ao exerccio que so empregadas rotineiramente pelo indivduo; O fisioterapeuta pode utilizar splints, cintas, ou outros dispositivos necessrios para manter a funo e a independncia. As tcnicas de conservao de energia so ensinadas tambm para permitir que a pessoa consiga executar suas tarefas com menos quantidade de esforo desnecessrio (30, 31) A orientao para as pessoas com AIDS e cuidadores de suma importncia, e devem ser educados nos mtodos para assegurar-se de que as atividades da vida diria sejam realizadas e a qualidade de vida maximizada. Pois com o progresso da doena, os cuidados transformar-se-o na parte mais importante no mundo do portador. Devem ser ensinados transferncias de leito, bem como outras atividades importantes da vida diria. Entretanto, a instruo para proteger a sade e a segurana do cuidador to importante quanto aquela que pertence somente ao indivduo com AIDS (30, 15). Os resultados finais indicaram que h um consenso entre os autores quanto s repercusses clnicas da sintomatologia da doena AIDS. Desta forma, o tratamento fisioteraputico no portador HIV/AIDS, pode colaborar para a manuteno da funcionalidade assegurando melhora da qualidade de vida destes indivduos.

CONSIDERAES FINAIS
A fisioterapia, cincia de cunho generalista tem como objeto de estudo o movimento humano em todas as suas formas de expresso e potencialidades, objetivando preservar, desenvolver e restaurar a integridade de rgos, sistemas e funes. Desta forma, o tratamento fisioteraputico para portadores de HIV/AIDS visa proporcionar atividades educativas e teraputicas voltadas preveno das alteraes funcionais dos seus portadores incrementando a qualidade de vida fsica, psquica e social. O trabalho de promoo sade tem se configurado como um dos elementos, para vencer o preconceito e ter noes de cidadania. A teraputica pautada nos problemas osteomiarticulares fundamental na auto-estima, auxiliando na manuteno do tnus muscular e favorecendo a conscincia corporal. No mbito clnico/ funcional, o profissional de Fisioterapia, inserido em uma equipe multidisciplinar de sade (pblicos/ privados) em HIV/AIDS, pode prescrever condutas teraputicas de acordo com as necessidades objetivas e subjetivas de cada paciente. O fisioterapeuta deve compreender a AIDS em todos os seus aspectos: a ao do HIV no organismo humano, os preconceitos da sociedade em relao aos indivduos infectados pelo vrus HIV e a perda da identidade do doente de AIDS, procurando atualizar os conhecimentos nos aspectos que envolvem este fenmeno. A realizao deste trabalho proporciona discutir a fisioterapia no contexto do HIV/AIDS contribuindo para vencer o velho modelo biomdico assistencial. Independente do mbito de atuao, este profissional deve compreender a concepo filosfico-antropolgica da teraputica no contexto da AIDS, para que possa realizar uma interveno profissional relevante, proporcionando desta forma, a melhoria da qualidade de vida aos soropositivos e doentes de AIDS.

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Recebido: 13/09/2007 Received: 09/13/2007 Aprovado: 04/08/2008 Approved: 08/04/2008

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