Hipertensin Arterial Sistmica

Dr. Gustavo A. Lpez Nava

Cardiologa

Cancn, Q. Roo, Agosto 2011

Presin Arterial

Gasto Cardaco

Resistencias Perifricas Totales

DEFINICIN A PRINCIPIOS DEL SIGLO XX No existe una lnea divisoria que separa la hipertensin de la normotensin, cuanto ms baja, menor es la morbimortalidad
Sir George Pickering, 1939

Prevalencia de Hipertensin en los EEUU por Grupo de Edad*

Hypertension Prevalence

Age

*Based on data from the 19992000 National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mm Hg or as receiving antihypertensive treatment. Fields LE, et al. Hypertension. 2004;44:398-404. Low reliability due to large relative error.

Hipertensin arterial por edad y sexo ENSANUT, 2006

PREVALENCIA HIPERTENSIN ARTERIAL EN MXICO

Prevalencia de hipertensin arterial, Segn entidad federativa. ENSANUT 2006

POBLACIN QUINTANA ROO

Porcentaje de Pacientes con Tratamiento

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inglaterra Suecia Alemania Espaa Italia Mxico 25 26 26 27 32 23 75 74 74 73 68 77 No Tratados TRATADOS

Porcentaje de Pacientes que Alcanzan Meta Teraputica <149/90 mmHg

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inglaterra 40 60

No Alcanzan Metas Alcanzan Meta

79

71

81

71 86

21 Suecia

29

19 Espaa

29 14 Italia Mxico

Alemania

Porcentaje Poblacin con Dx Previo de HAS en Q. Roo.

ENSANUT 2006
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 41.2

25.4 18.2 11.3

20-39 Aos 40-59 Aos 60 ms Aos TOTAL

1 Porcentaje con Dx Previo

Porcentaje de Poblacin Mayor a 65 aos

9.8 Porcentaje de la Poblacin 3.2 6.9 Mximo Nacional Quitana Roo Promedio Nacional"

10

Riesgo de Desarrollar Hipertensin Arterial entre Adultos a los 65 aos de Edad*

Risk of Hypertension (%)

Hombres

Mujeres

Aos
*Residual lifetime risk of developing hypertension among adults at 65 years of age with a blood pressure <140/90 mm Hg. Vasan RS, et al. JAMA. 2002;287:1003-1010.

GRAVE PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Estado nutricio por sexo ENSANUT, 2006

Sobrepeso y obesidad por edad y sexo ENSANUT, 2006

Complicaciones de Hipertensin Arterial: Dao rganos Blanco

Hipertensin
EVC
HVI, Enf. Coronaria, ICC

Enf. Vasc. Perifrica Retinopata IRC, Proteinuria

Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Relacin de la HAS con sus Comorbilidades

Comorbilidad
Enf. Coronaria

Relacin con HAS

50% de los pacientes tienen HAS 15% to 20% de los adultos con HAS tienen incremento de la masa ventricular 77% de los pacientes que tienen un primer EVC tienen TA>140/90 mm Hg 8% to 15% de los adultos hipertensos tienen disminucin de la funcin renal. 75% de incremento en el riesgo cardiovascular en el diabtico es atribuible a HAS 74% de los pacientes con Enf. Art. Perifrica tienen HAS

HVI

EVC (isqumico)

IRC Diabetes Enf. Vasc. Perfrica

Diamond JA, Phillips RA. Hypertens Res. 2005;28:191-202;El-Atat F, et al. Curr Hypertens Rep. 2004;6:215-223; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(3A):21H-24H; Rosamond W, et al. Circulation. 2007;115:69-171; Segura J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13:495-500; Selvin E, Erlinger P. Circulation. 2004;110:738-743.

Riesgo de Muerte por EVC de acuerdo a la Presin Arterial (mm Hg): MRFIT

Relative Risk of Stroke Death Presin Sistlica (SBP)

Presin Diastlica (DBP)

* * * * *

9
142 92

10
151 98

(10% Menor)
SBP

Decila
118 76 121 79 125 81 129 84 132 86 137 89

(10% Mayor)

<112 <71 DBP

112 71

MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial; *P < 0.01; P < 0.001.
Stamler J, et al. Arch Intern Med. 1993;153:598-615; He J, Whelton PK. Am Heart J. 1999;138(Pt 2):211-219.

Indice de IRC Terminal de Acuerdo a TA : MRFIT*

Incidence of ESRD per 100,000 Person-Years (%) White Men (n = 300,645) Black Men (n = 20,222)
83.1

37.2 27.3 26.2 9.1 14.2

32.4

15.8 5.4
5.4

<117

117-123

124-130

131-140

>140

Presin Arterial Sistlica (mm Hg)

*The

original cohort of 332,544 men included 11,677 men in other ethnic groups whose data are excluded from this comparison. Klag MJ, et al. JAMA. 1997;277:1293-1298.

Tasas de Eventos para Puntos Finales Selectos con Control Estricto vs Control Menos Estricto de la Presin Arterial
United Kingdom Prospective Diabetes Study
P = 0.005 Control Estricto* (n = 758) Control Menos Estricto (n = 390)

Events per 1000 Patient-Years

P = 0.02 P = 0.01

P = 0.009

Cualquier Punto Final Relacionado con DM

*Mean Mean

Muerte Relacionada con DM

EVC

Complicaciones Microvasculares

achieved blood pressure = 144/82 mm Hg. achieved blood pressure = 154/87 mm Hg.

UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703713, 713-720.

Impacto de la Presin Normal-alta en el Riesgo de Eventos Cardiovasculares en Hombres

Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events (%)
16 14 12 10 8 6 ptima
<120/80 mm Hg

Presin Arterial:

Normal-Alta 130139/8589 mm Hg Normal

120129/8084 mm Hg

4
2 0 0 2 4 6 8 10 12

Time (Years)
*Definido como muerte debida a enfermedad cardiovascular, o haber tenido IAM, EVC o ICC.
Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.

Efectos de la Presin Sistlica y Diastlica en la Mortalidad por Enf. Coronaria: MRFIT*

48.3 80.6 34.7 25.5 23.8 20.6 10.3 16.9 13.9 12.8 11.8 8.8 9.2 12.6 11.8 24.6 25.3 25.2 24.9 43.8 38.1

Tasa Mortalidad Por 10,000 Aos-Persona

37.4 31.0

160+ 140-159
120-139

8.5 90-99 Presin Arterial 80-89 Diastlica 75-79 (mm Hg) 70-74 <70
*Data

100+

<120

shown only for 316,099 white men 35 to 57 years of age who were followed for a mean of 12 years. MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial

Presin Arterial Sistlica (mm Hg)

Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

Riesgo de Muerte Cardiovascular Se Incrementa Conforme la TA se Eleva*

8

8x

Cardiovascular Mortality Risk

7 6 5 4 3

4x 2x

2
1 0

115/75
*Measurements

135/85

155/95

175/105

TA Sistolica/Diastolica (mm Hg)

taken in individuals aged 4069 years, beginning with a blood pressure of 115/75 mm Hg. Lewington S, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Coronary Artery Disease (CAD) Progression Is Linked to Systolic Blood Pressure*

n = 247

*The

composite regression line represents blood pressure values in patients with CAD after either amlodipine or enalapril therapy. A systolic blood pressure in the range of ~120 to 140 mm Hg corresponded to no net progression of CAD. Sipahi I, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:833-838.

DM Incrementa el Riesgo Cardiovascular Relacionado a HAS: MRFIT

Hombres No diabticos (n = 342,815) Cardiovascular Mortality Rate per 10,000 Person-Years Hombres Diabticos (n = 5,163)

<120

120139

140159

160179

180199

200

MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial

TA Sistlica (mm Hg)

Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.

Existen tres grandes tipos de estrategias para la toma de la PA:

1. MEDIDA EN LA CONSULTA. 2. MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL: MAPA 3. AUTOMEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL: AMPA

MAPA
No siempre la toma de PA en el consultorio es la ms objetiva, y se ha encontrado una mejor relacin entre el dao de rganos diana y la toma de PA fuera del consultorio; por eso en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer medicin ambulatoria por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales:
Hipertensin de Bata Blanca Evaluacin de Resistencia al Tratamiento Hipertensin Episdica (HAS Reactiva) Sntomas de Hipotensin Arterial Asociados a Medicamentos

ESTUDIO INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO

Confirmar Elevacin Sostenida de Cifras de TA Detectar Posibles Causas de HAS secundaria

Detectar Repercusin en rganos Blanco y Presencia de Condiciones Asociadas

Coexistencia de otros factores de riesgo Estimacin del riesgo cardiovascular global del paciente para plantear un abordaje integral

Frmacos y sustancias de accin presora

Anticonceptivos orales Alcohol Frmacos simpaticomimticos: vasoconstrictores nasales, anorexgenos, cocana, anfetaminas y derivados Glucocorticoides y mineralcorticoides AINES Antidepresivos tricclicos IMAO asociados a levo-dopa o alimentos ricos en tiramina Hormona tiroidea Carbenoxolona Ciclosporina A Eritropoyetina Regaliz

Ginseng
Intoxicacin por plomo, talio

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

NO MODIFICABLES
Edad Sexo Raza Gentica Historia Familiar de ECV temprana Enfermedad CV Previa

MODIFICABLES
HAS DISLIPIDEMIA TABAQUISMO OBESIDAD CENTRPETA TABAQUISMO DIABETES MELLITUS SEDENTARISMO

Barreras Relacionadas al Paciente para un Tratamiento AntiHipertensivo Efectivo

Susceptibilidad Incrementada Edad Avanzada Obesidad Causes Secundarias (raras) Apnea del Sueo Enfermdad Renal Crnica Aldosteronism Primario Enf. Renovascular Sndroma de Cushing Feochromocytoma Coarctacin artica Enfermedad Tiroidea/paratiroidea Acceso Limitado a Servicios de Salud Falta de Seguridad Social Falta de un proveedor regular Falta de Apego al Tratamiento Dficits de Conocimiento Costo del Tratamiento Rgimenes Complicados Efectos Colaterales Pobre Comunicacin Mdicopaciente Falta de Apoyo Social

Wang TJ, Vasan RS. Circulation. 2005;112:1651-1662; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Barreras Relacionadas al Mdico para un Tratamiento AntiHipertensivo Efectivo de las Guas Desconocimiento
Inercia Terapetica Sobreestimacin del Apego a las Guas de Tratamiento Desacuerdo con las Guas Reticencia a Tratar una Condicin Asintomtica de Tratamiento Umbrales de Presin Arterial HAS Sistlica Aislada Umbrales para Diabticos Uso de Monoterapia en pacientes de dficil Control

Creencia de que las Presiones en el Consultorio son ms altas que en casa Falta de Tiempo en la Consulta

Wang TJ, Vasan RS. Circulation. 2005;112:1651-1662; Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572; Okonofua EC, et al. Hypertension. 2006;47:345-351.

Classes of Antihypertensive Drugs

Aldosterone receptor antagonists (blockers) Angiotensin II antagonists Angiotensin-converting enzyme inhibitors -Blockers 1-Selective Nonselective -Blockers -1/-2 -1 predominant / Intrinsic sympathomimetic activity

Calcium channel antagonists Nondihydropyridine Dihydropyridine Central 2 agonists Direct renin inhibitors Direct vasodilators Diuretics Thiazide-type Loop-type Potassium-sparing Ganglionic blockers

MODOS DE ACCIN DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS

Presin Arterial

Gasto Cardiaco

Resistencias Perifricas Totales

-Bloqueadores
IECAs Bloqueadores AT1 Inhibidores Directos de renina

-Bloqueadores

Antihypertensive Drug Classes

1-Bloqueadores
Bloq. Canales Ca++

2-Agonistas Bloq. Canales Ca++ Diurticos

No-DHP Diuretics

ACE = angiotensin-converting enzyme; AT1 = angiotensin type 1; CCBs = calcium channel blockers; DHP = dihydropyridine

Recommended Drug Classes for Adults with Hypertension and a Related Comorbidity
Compelling Indicator* Heart failure Prior myocardial infarction High risk of coronary disease Diabetes Chronic kidney disease Prior stroke Diuretic -Blocker ACE Inhibitor ARB CCB Aldosterone Antagonist

*Based on documented benefits from outcome studies or on existing clinical guidelines; each compelling indicator is managed in parallel with hypertension. When used in conjunction with a diuretic.
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

JNC-7 Report: Treatment Algorithm

Initial Drug Choices
No Compelling Indication Stage 1 HTN
SBP 140159 mm Hg, DBP 9099 mm Hg Usually thiazide-type diuretic

Stage 2 HTN
SBP 160 mm Hg , DBP 100 mm Hg 2-drug combination

Also consider ACEI, ARB, BB, or CCB alone or in combination

Usually thiazide-type diuretic and ACEI, ARB, BB, or CCB*

*More recent data suggest that other options may be considered. ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; BB = -blocker; CCB = calcium channel blocker; DBP = diastolic blood pressure; HTN = hypertension;
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

100%
Drug Effect (% of Maximum)

Maximum Effective Dose* DoseResponse Curve ED50 Area Under the Curve

Minimum effective dose: The dose that produces some detectable effect.

75%

Maximum effective dose:

50%

The dose beyond which there is no additional effect.

25%

Minimum Effective Dose*

ED50 (50% effective dose):

The dose that produces 50% of the maximum effect.

0%
1 10 102 103 104
Area under the curve: An estimate of the range of concentrations over which a drug is effective.

[Relative Drug Concentration]

*Dose = the amount of drug that produces the drug concentration illustrated in the graph.

Reprinted from Taylor AA, Pool JL. Semin Nephrol. 2005;25:215-226..

Meta Terapetica: Usar Dosis Efectiva con Menores Efectos Adversos

Drug Effect or Adverse Effect (% of Maximum)

100%

75%
Dose with Minimum Adverse Effects*

Adverse effects usually occur at doses greater than the minimally effective dose and increase in frequency and/or severity with increasing doses
Treat with a dose that provides the greatest effect with the fewest adverse effects

50%

25%

Adverse Effects

0%
1 10 102 103 104 [Relative Drug Concentration]

*Dose = the amount of drug that produces the drug concentration illustrated in the graph.

Reprinted from Taylor AA, Pool JL. Semin Nephrol. 2005;25:215-226.

100%

Dosis Ms Altas Incrementan los Efectos Terapeticos pero tambin los Efectos Adversos
100%

Drug Effect or Adverse Effect (% of Maximum)

75%
Dose with Minimum Adverse Effects*

75%

Higher Dose*

50%

50%

25%

Adverse Effects

25%
Adverse Effects

0%

0%

10

102

103

104

10

102

103

104

[Relative Drug Concentration]

[Relative Drug Concentration]

*Dose = the amount of drug that produces the drug concentration illustrated in the graph.
Taylor AA, Pool JL. Semin Nephrol.2005; 25:215-226.

Cambios en la Presin Arterial Sistlica y Potasio Srico con Dosis de Clortalidona

0
Change in Systolic Blood Pressure (mm Hg)
4.1

Serum Potassium (mEq/L)

-5 -10 -15 -20 -25

0.0 12.5 25 50 100 200
TA Sistlica Potasio Srico

3.9
3.7 3.5 3.3 3.1

Dosis Clortalidona (mg)

Carney S, et al. Med J Aust. 1976;2:692-693.

Drug Combinations Can Increase Therapeutic Effects Without Increasing Adverse Effects (AEs)*
100% 100%

Drug Effect or Adverse Effect (% of Maximum)

Drugs A+B Effect

Additive Therapeutic Effect

75%

Drug A Effect

75%

50%

50%

Drug B Adverse Effects Drugs A+B Adverse Effects Drug B Effect

Reduced Adverse Effect Rate

25%

Drug A Adverse Effects

25%

0%

0%

10

102

103

104

10

102

103

104

[Relative Drug Concentration]

[Relative Drug Concentration]

*The solid pink line represents the combined therapeutic effect and the dotted fuchsia line represents the combined adverse effects for drugs A and B together.
Dose

= the amount of drug that produces the drug concentration illustrated in the graph.

Reprinted from Taylor AA, Pool JL. Semin Nephrol. 2005;25:215-226. Copyright 2005 Elsevier.

Adding HCTZ to Eprosartan Provides Additional Blood Pressure Control

Eprosartan (600 mg)

Eprosartan (600 mg) + Hydrochlorothiazide (12.5 mg)

Blood Pressure Reduction (mm Hg)*

0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

Supine SBP Supine DBP

-2.1 -3.6 -5.0

-10.0

*Mean reduction in blood pressure at 8 weeks. DBP = diastolic blood pressure; HCTZ = hydrochlorothiazide; SBP = systolic blood pressure

Sachse A, et al. J Hum Hypertens. 2002;16:169-176.

La Dosis Necesaria para un Efecto Especfico puede depender del Efecto Medido
100%

Drug Effect (% of Maximum)

75%

Dosis* Efecto A: Presin Arterial

50%

EC50

Dosis Efecto B: Proteinuria

25%

0%
1 10 102 103 104 [Concentracin Relativa del Frmaco]
Taylor AA, Pool JL. Semin Nephrol. 2005;25:215-226.

Respuestas Antihipertensiva y Antiproteinurica a Dosis Incrementadas de Lisinopril

Dosis de Lisinopril
5 mg
0 -10
% Reduction from Control

10 mg

15 mg

20 mg

-20 -30 -40 -50 -60 -70 -80

Presin Arterial Protena Urinaria

Palla R, et al. Int J Clin Pharmacol Res. 1994;14:35-43.

GUAS INCICh para el Tratamiento de Hipertensin Arterial Sistmica

Categora TA SISTLICA TA DIASTLICA

Estado I

140-159 mmHg

90-99 mmHg

Estado II

160 o ms mmHg

100 o ms mmHg

Arch Cardiol Mex Vol 76, Supl 2;Abril-Junio 2006:S 279-284

CLASIFICACIN HTM DE RIESGO EN PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL

Grupo de Edad Aos

I
II III

20-34
35-54 55 ms

ndice de masa Corporal A B 18.5 a 24.9 kg/m2 25 ms Presencia Dao rgano Blanco HVI Estado de Hipertensin A B I II (-) Ausente

(+)

Presente

Arch Cardiol Mex Vol 76, Supl 2;Abril-Junio 2006:S 279-284

Paciente 20-34 aos

Arch Cardiol Mex Vol 76, Supl 2;Abril-Junio 2006:S 279-284

Perimtro Abdominal

Hombres Mujeres

<90 <80

Hombres Mujeres

90-94 80-84 Estadio II

Hombres Mujeres

>95 >85

Estadio I

Estadio II

Estadio I

Estadio I

Estadio II

B-Bloqueador 1 Lnea Joven sin complicaciones. No obeso, sin trastornos de glucosa. Isqumico (indicado por especialista aunque sea diabtico. Sin contraindicacin cuando se sospeche componente reactivo. Combinar diurtico o calcioantagonista para lograr la cifra ptima.

Calcioantagonista Medicamento para combinar de primera lnea cuando las cifras ptimas no se alcanzan. Jvenes no complicados isqumicos. Obesos sin resistencia a insulina. Cuando hay HAP o insuficiencia arterial perifrica

ARA II IECA Primera lnea. Paciente diabtico. Resistencia a la insulina. Con dao a rgano blanco solos o ms lo que necesite para lograr otras ptimas. Combinar calcioantagonista diurtico o ambos si no se alcanza la cifra ptima.

Paciente 35-54 aos Perimtro Abdominal

Arch Cardiol Mex Vol 76, Supl 2;Abril-Junio 2006:S 279-284

Hombres Mujeres

<90 <80

Hombres Mujeres

90-94 80-84 Estadio II

Hombres Mujeres

>95 >85

Estadio I

Estadio II

Estadio I

Estadio I

Estadio II

Beta bloqueadores de primera lnea Joven sin complicaciones No obeso, sin trastornos de glucosa. Isqumico (indicado por especialista aunque sea diabtico) Sin contraindicacin cuando se sospeche componente reactivo. Combinar diurtico o calcioantagonista para lograr la cifra ptima

Calcioantagonista Medicamento para combinar de primera lnea cuando las cifras ptimas no se alcanzan. Jvenes no complicados isqumicos. Obesos sin resistencia a insulina. Cuando hay HAP o insuficiencia arterial perifrica

ARA II IECA Primera lnea. Paciente diabtico. Resistencia a la insulina. Con dao a rgano blanco solos o ms lo que necesite para lograr otras ptimas. Combinar calcioantagonista, diurtico o ambos
si no se alcanza la cifra ptima.

Paciente >55 aos

Arch Cardiol Mex Vol 76, Supl 2;Abril-Junio 2006:S 279-284

Perimtro Abdominal

Hombres Mujeres

<90 <80 Estadio II

Hombres Mujeres

90-94 80-84 Estadio II

Hombres Mujeres

>95 >85

Estadio I

Estadio I

Estadio I

Estadio II

Calcioantagonista Medicamento para combinar de primera lnea cuando las cifras ptimas no se alcanzan. Obesos sin resistencia a insulina. Cuando hay HAP o insuficiencia arterial perifrica

ARA II IECA Primera lnea. Paciente diabtico. Obeso o cintura > 95 cm Resistencia a la insulina. Con dao a rgano blanco solos o ms lo que necesite para lograr otras ptimas. Combinar calcioantagonista, diurtico o ambos
si no se alcanza la cifra ptima.

DERIVACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO A ATENCIN SECUNDARIA

Hipertensin en nios. Hipertensin en adultos menores de 35 aos sin antecedentes familiares. Cuando se sospeche HTA secundaria. Ante una hipertensin refractaria que no responda adecuadamente, en un plazo prudente de tiempo, a la combinacin de al menos tres frmacos, uno de los cuales debe ser un diurtico a dosis plenas. Ante la sospecha de lesin de rgano diana suficientemente grave o trascendente. En todas las emergencias hipertensivas.

En cualquier ocasin en que, razonablemente, el Mdico de Atencin Primaria lo considere adecuado.

GRACIAS