LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA [eee 3aKK2 TAHAP II pis Ketenagahesan ‘Walib ditaporkan dalam waktu2 X24 Jam wx Avk Ube ann Kelquarepn Bal - ew atone vee f ae aa Kon peran pesahn 1 I 2. Nama Posrts dunia TTT itt ttt) ‘Nomor Referens! nomor Peers as 4 Seat 1 srt Cin! Crecrnan Ieee Jemanen- - —_________! Us Bdang Boi proba —_ Peredaunan (elopa Sauk 2: taezeeastaon + (04) (08) (VER 4. pba pn [Jean Senter re Tego [forma od ot Bs 5. Perqsin Pribeyen ctch Crewatain Troe Gate nia Contr Con ware 3 permit el I (>) Slava pengobatan dan perawatan fo I I iJ yates eCEDDE tr) topes ote eCLI LOEECH Sia Peat wl TTTITTIIIt ttl enerina manda pambiaysn [Creenahaan [freien Jruteste arm wars 6 Benavan SoantnSemartars Te amo Beker STB) o) Petose [ T mln beta ST row (OO nth omamasios 9 [TI CLEC 7. uesonbrangn tring): [] etn it ethan nia rm fehirenat omens esa tec ktmReon "3401 aetaphan reno 98 Beara pembiysan dn stan yang ura apaea ssa ova evasion es 10. Peres mafaatsanturan ah wars) Nomor eta kapenduduan naan a wat dengan ovata 1 teraauran Sure Keteanga erent : Peotone [1 TTT) peste itetaphan Tame LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA. ake TAHAP Il ‘i ssn sn enna seers tau ber eh be [Ey sein so utp pretirecatn Eo cach apes ste cacti asta Ey coe stann fine Emergis DD ewstamou eC TTTtT1 T T [sre Cavanstow CC raterinenet Jou [aye sunshcam vaca ‘lpas Tenaga Ker Seterpt emt fone abn 11 etencen me ape — | r SST a a Sa RN TST L Gaiam rangka petoporan kawus wecclaknan herj tahap Ii acielah beret Tei ea oie in Barat - x D263 Tanasal JabatanSURAT PERNYATAAN Pada hari Sabtu tanggal 04 Agustus 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini + Nama Lengkap Wardoyo ‘+ Nomor Identitas (KTP) 6209061711840003 + Nama PT Surya Indah Nusantara Pagi - Persada Bina Perusahaan/WadahiJasa Nusantara Abadi Konstruksi ‘+ Jabatan dalam Ka.Bag HRGA Perusahaan/Wadah/Jasa Konstruksi *Nomor Telepon yang dapat: 085633299111 dihubungi sewakiu-wakiu Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Mewakili peserta BPJS Ketenagakerjan, yaitu: + Nama Peserta JUNIANTO * Nomor Identitas : 2309310228 Kepesertaan 2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS Ketenagakerjaan dalam penyediaan dan pelengkapan dokumen yang diperiukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap | dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) 3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai ‘Trauma Center 8PJS Ketenagakerjaan Trauma Center dalam mempergunakan data dan informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat keterangan kronologis, dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenamya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang beriaku. KotaKab : Pangkut Tanggal : 04 Agustus 2023 loses. (tanda tangan dan/atau stempel perusahaan) no Me PT-SURY! Nama WeardoyoCHECK-LIST DATA PENDUKUNG KLAIM JKK TRAUMA CENTRE BPJS KETENAGAKERJAAN ‘Sehubungan dengan kecelakaan kerja yang menimpa karyawan kami tersebut di bawah ini: Nama : JUNIANTO No, KPJ/ Kartu Peserta BPJS TK : 2309310228 Tal/ Kejadian 04 Agustus 2023 ‘Tempat kejadian : Petkebunan Kelapa Sawit Perusahaan : PT.SURYAINDAH NUSANTARAPAGI Alamat Desa Pangkut,Kel.Pangkut Kab.Kotawaringin Barat No Telepon Kami kirimkan data pendukung sebagai berikut : C Formulir Jamsostek No.3 (Laporan Kecelakaan Tahap |) © Formulir Jamsostek No. 3a (Laporan Kecelakaan Tahap Il) 1 Foto Copy KPJ/Kartu Peserta BPUS TK & KTP 0 Foto Copy Absensi tanggal 04 Agustus 2023, (Absensi Bulan Kejadian) © Berita Acara Polisi (BAP)/Surat Keterangan Kepolisian setempat apabila kecelakaan terjadi di jalan umum) © Surat Keterangan minimal 2 (dua) orang saksi yang mengetahui kasus dan diketahui pinak perusahaan, jika kasus kejadian kecelakaan terjadi bukan di jalan umum (2 Surat Perintah Tugas dari pemberi kerja (jika kasus kecelakaan terjadi pada saat ditugaskan lembur, keluar kota atau tugas lain) Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasin. Pangkalan Bun, Hormat kami, - BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Pangkalan Bun Catt : Data pendukung yang diperlukan dilengkapi dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari.