Clarissa Raposo*

A Poltica de Ateno Integral Sade do Adolescente e Jovem: uma perspectiva de garantia de direito sade?
Resumo: o texto analisa a interface entre o paradigma dos direitos da infncia e adolescncia no Brasil (Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA) e a legislao do Sistema nico de Sade (SUS). Destacando as diretrizes de municipalizao/descentralizao, o atendimento integral, a participao da comunidade, e os princpios de universalidade, integralidade e igualdade, situa a poltica de sade do adolescente, identifica as suas diretrizes e os eixos prioritrios de ao e reflete sobre os seus delineamentos no contexto atual de precarizao do financiamento, gesto e servios do SUS. Relaciona as formas de violao do direito sade e a vulnerabilidade na adolescncia como expresses contundentes de um contexto de transformaes estruturais operadas sob a crise do capitalismo contemporneo. Defende a perspectiva crtica e analtica marxiana para compreender a realidade contempornea e desmistificar a concepo liberal de poltica social como direito de cidadania, para que esta seja entendida como meio (e no como um fim) para construo de uma sociedade igualitria. Palavras-Chave: Estatuto da Criana e do Adolescente; Poltica Social; Sade Abstract: this text approaches the new standard of childhood and adolescence wrights in Brazil, the Statute of the Child and of the Adolescent (ECA). The author evidences the common traces between the aforesaid Statute and the legislation of the Unified Health System (SUS): the guidelines of the municipalization/descentralization, integral service and the community participation and the principles of universality, integrality and equality. It is pointed out the adolescents health policy, identifying its guidelines and prioritarian targets of action, also pondering about its outlines in the nowadays context of precarization of the SUS. It Indicates the dimensions of the violation means of the wright to health, and the vulnerable in the adolescence as incisive expressions of a context of structural changes trigged by the new logic imposed upon the crisis of contemporary Capitalism. It defends the perspective of critical analisys based upon Marxism to understand the complex logic of contemporary reality. It tries to desmystify the concept of social policy as wright of citizenship, so that it could be understood as a way not as an aim towards the construction of a new society. Keywords: Statute of the Child and of the Adolescent, social policy, health, Unified Health System, contemporary changes, citizenship.

.............................................................................. * Assistente social, mestre em Servio Social pela Universidade Federal de Pernambuco. Professora assistente da Faculdade de Servio Social da Universidade Federal de Alagoas. Endereo postal: Rua Pres. Tancredo Neves, 314, Lot. Gurgury, Guaxuma, Macei, Alagoas, CEP: 57038-730. Endereo eletrnico: claramraposo@gmail.com

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A insero na agenda pblica brasileira da ateno integral sade de adolescentes e jovens decorre da mudana de paradigma expressa na concepo ampliada de sade como direito social e dever do Estado e na doutrina da proteo integral preconizada pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). A Lei do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) regulamenta a proteo da infncia e da adolescncia e reconhece as crianas e os adolescentes como sujeitos de direitos e portadores de necessidades especiais. Nesse sentido, este marco legal configura uma perspectiva de anlise para contextualizao dos direitos da adolescncia e juventude no mbito da sade. A Poltica de Sade do Adolescente e Jovem institucionaliza um novo olhar sobre o adolescente, apresentando arcabouo terico que estimula a reflexo sobre novos conceitos, estratgias e aes na rea de promoo da sade voltada para esse grupo etrio. A Poltica Nacional de Sade do Adolescente e Jovem preconiza a ateno integral a esse segmento populacional, considerando as necessidades especficas de adolescentes e jovens, as caractersticas socioeconmicas e culturais da comunidade qual pertencem, bem como as diferenas de gnero, raa e religio. Desse modo, o modelo de ateno sade do adolescente e jovem, resultante de uma poltica pblica integrada Poltica Nacional de Sade e articulada a outros setores governamentais e no governamentais, reflete a perspectiva de interveno do Estado na garantia e efetivao dos direitos sociais regulamentados pelo marco legal da Lei 8.080/90, que dispe sobre os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), e da Lei 8.069/90, do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Contudo, as atuais dimenses da violao dos direitos sociais e as situaes de vulnerabilidade so expresses contundentes das transformaes decorrentes da crise estrutural do capitalismo contemporneo, evidenciadas pela fragilizao das aes de proteo pblica do Estado brasileiro expressa na focalizao e privatizao das polticas sociais, bem como pela transferncia de responsabilidades com a execuo dos gastos sociais para o terceiro setor. Nesse cenrio, os programas voltados para sade enfrentam dificuldades para integrar as aes e servios de sade ao Sistema nico de Sade (SUS) e garantir a cobertura adequada para a populao de adolescentes e jovens. Os dilemas da decorrentes sero considerados neste texto a partir de trs questes interrelacionadas. A primeira relativa a relao direito sade, pressupostos legais contidos no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e princpios norteadores da Legislao do Sistema nico de Sade (SUS). Pretende-se evidenciar a integralidade e a descentralizao como traos comuns dessas legislaes. A segunda questo representada pelo novo modelo de ateno sade de adolescentes e jovens, a partir da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Adolescente e Jovem, procurando refletir sobre os seguintes aspectos: as diretrizes de operacionalizao dessa poltica, os eixos prioritrios de ao e a temtica da promoo de sade. A terceira questo envolve a caracterizao da violao do direito sade de crianas e adolescentes e das situaes de vulnerabilidade, dimensionadas no contexto de crise do Estado brasileiro, visando a problematizar os dilemas e as

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atuais perspectivas das polticas sociais em face das profundas mudanas vivenciadas no capitalismo contemporneo. A sade como um direito do adolescente convergncias entre a legislao do Sistema nico de Sade (SUS) e o Estatuto da Criana e do Adolescente O momento de redemocratizao do pas, vivenciado no Brasil a partir da dcada de 1980, revela mudanas significativas na histria da assistncia infncia e a adolescncia, ao tempo que se inaugura a era dos direitos. No caso especfico da criana e do adolescente, estes passaram a ser considerados sujeitos de direitos em oposio a objetos de tutela e proteo por parte do Estado. Com efeito, o Estatuto aponta a necessidade de polticas sociais bsicas e programas de apoio e desenvolvimento integral das crianas e adolescentes. O novo direito da infncia e juventude e os mecanismos de garantia dos direitos tomam como referncia a doutrina da proteo integral estabelecida pelo Estatuto da Criana e do Adolescente. Com efeito, as mudanas na legislao da infncia, decorrentes da elaborao e aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente, consubstanciadas na doutrina de proteo integral, assinalam uma nova etapa na histria dos direitos da criana e do adolescente, ao tempo em que elevam os menores condio de cidados e sujeitos de direitos, tal como preceitua o ECA, em seu Art. 1: Esta lei dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente. O Estatuto tem por objetivo a proteo integral da criana e do adolescente, de tal forma que cada brasileiro que nasce possa ter assegurado seu pleno desenvolvimento, levando-se em conta aspectos fsicos, mentais, culturais e espirituais. Sobre isso, que se pode afirmar: A idia de proteo integral est calada (...) no reconhecimento de que a vulnerabilidade prpria da idade exige uma forma especfica de proteo, traduzida em direitos, individuais e coletivos, que possam assegurar seu pleno desenvolvimento. (GUARA apud RAPOSO, 2003, p. 45). Neste sentido, o Estatuto considerado o instrumento para salvaguardar a vida e garantir o desenvolvimento pleno das crianas e adolescentes brasileiros. Assim, a lei h de contribuir para a mudana de mentalidade na sociedade, habituada, infelizmente, a se omitir diante das injustias de que so vtimas as crianas e adolescentes (ALMEIDA apud RAPOSO, 2003, p. 45). Acredita-se que no horizonte deste estatuto nascer uma nova sociedade, capaz de vencer a discriminao, a violncia e a explorao da pessoa humana, marcada pela justia, solidariedade e harmonia entre todos os cidados. Como acentua Costa: O Estatuto o reflexo, no direito brasileiro, dos avanos em favor da Infncia e Juventude. Ele representa uma parte importante do esforo de uma Nao, recm-sada de uma ditadura de duas dcadas, para acertar o passo com a comunidade internacional em termos de direitos humanos (PORTO apud RAPOSO, 2003, p. 9). O Estatuto promoveu mudanas significativas na poltica de atendimento infncia e adolescncia ao propor um novo sistema articulado e integrado de ateno
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a todas as necessidades da criana e do adolescente e a garantia de seus direitos. De acordo com o texto constitucional, o ECA declara no Art.3: A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral. No campo do Direito, o Estatuto inaugura a especializao do direito da infncia e da juventude, proclamando a situao jurdica da menoridade com o tratamento legal inerente a essa condio humana. Logo, pode-se dizer que o Direito da Infncia e da Juventude, sem embargo de algumas marcas de Direito privado que no chegam a alterar a sua natureza, especialmente um ramo novo do Direito pblico, da categoria dos direitos humanos fundamentais (TAVARES, apud RAPOSO, 2003, p. 45). Em suma, o Direito da Infncia e da Juventude no Brasil est includo na categoria dos direitos humanos fundamentais de terceira gerao. O Estatuto preconiza como direitos fundamentais das crianas e adolescentes: o direito vida e sade1, liberdade, ao respeito e dignidade, convivncia familiar e comunitria, educao, cultura, esporte e lazer, e profissionalizao e proteo no trabalho. O ECA estabelece o direito vida e sade como um dos cinco direitos fundamentais garantidos a todas as crianas e adolescentes brasileiros. De acordo com o art. 4 desta lei: dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria. Com base nessas consideraes, objetivamos contribuir para o debate sobre a garantia dos direitos sociais da infncia e juventude na rea de sade; para tanto, nossa anlise ser delineada a partir das seguintes questes: O direito vida e sade com base na legislao do Sistema nico de Sade (SUS) e os dispositivos legais do ECA que tratam do direito sade para infncia e juventude, procurando analisar os traos comuns dessas duas legislaes. Inicialmente, destacamos que a legislao do Sistema nico de Sade (SUS) prev a integrao de uma rede regionalizada e hierarquizada, organizada de acordo com as seguintes diretrizes: descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade. A descentralizao das aes e servios de sade reflete uma forma de organizao que d aos municpios o poder de administrar os servios de sade locais. O atendimento integral confere prioridade s atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais, e a participao da comunidade pressupe o direito de todo cidado participar dos Conselhos de Sade nos diferentes nveis

.............................................................................. 1 O Direito sade constitui um direito humano fundamental que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado sade da pessoa humana.

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governamentais, com a criao de espaos para que a comunidade intervenha na formulao, controle e gesto dos servios de sade. Entre os princpios que regem os servios que integram o Sistema nico de Sade (SUS), destacam-se: I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II a integralidade de assistncia, entendida como um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV igualdade na assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; (Lei Orgnica da Sade - Lei 8.080 de 19/09/1990 apud BRASIL, 2005, p. 14). O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) assegura o atendimento mdico criana e ao adolescente por meio do Sistema nico de Sade, e o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade (CURY, 2002). Desse modo, o direito passa a ser concebido de uma forma mais ampla, na medida em que abrange a proteo, a promoo e a recuperao da sade. Tal como se pode ver, alguns princpios do Sistema nico de Sade (SUS) expressam uma relao direta com a poltica de atendimento infncia e adolescncia determinada pelo Estatuto de Criana e do Adolescente (ECA). A garantia do direito Sade remete efetivao da poltica de atendimento para a infncia e adolescncia, conforme as diretrizes estabelecidas pelo ECA. No obstante, a efetivao do direito sade pressupe a articulao de uma rede regionalizada e descentralizada dos servios de sade, os quais devem ser regidos pelos princpios de universalidade, integralidade e igualdade, conforme previsto na legislao do SUS . A efetivao dos princpios da universalidade e igualdade perpassa a implantao de uma poltica descentralizada e articulada, cujo modelo se encontra delineado pela da legislao do SUS e do Estatuto. Por consequncia, esse modelo descentralizado sinaliza a importncia da integrao operacional de diversos rgos para a efetivao do atendimento integral e prioritrio da criana e do adolescente. Com a implantao das Normas Operacionais Bsicas do SUS-NOB-SUS 91, e das NOB-SUS 93 e 96, cujo principal objetivo era promover a integrao de aes entre as trs esferas de governo, desencadeou-se um processo intenso de descentralizao, transferindo, principalmente para os municpios, um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalizao do SUS (CRESS, 2002, p. 235). Apesar de alguns avanos significativos na organizao de redes articuladas e resolutivas de servios, medida que o processo de gesto descentralizada avanava, surgia um conjunto de problemas e entraves para a consolidao do SUS. Atualmente, esses problemas se tornam cada vez mais complexos e se colocam
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na contramo da garantia do acesso aos servios de sade, configurando verdadeiros obstculos universalidade e integralidade, princpios do sistema. O Estatuto da Criana e do Adolescente reserva captulo prprio ao direito sade, que deve ser garantido por meio do SUS, prioritariamente: atendimento mdico, farmacutico e outros recursos para tratamento e reabilitao; promoo de programas de assistncia mdica e odontolgica para a preveno dos agravos do segmento infanto-juvenil; vacinao obrigatria; permanncia dos pais ou responsveis junto com a criana e o adolescente em casos de internao. (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005, p. 32). Em seu contedo, o ECA estabelece novas diretrizes para aes pblicas de atendimento para a infncia e a juventude, com diretrizes similares s do SUS: descentralizao e municipalizao do atendimento; controle social e participao da comunidade por meio de Conselhos de Direitos e Conselhos Tutelares; manuteno de recursos especficos por intermdio dos fundos municipais, estaduais e nacionais ligados aos respectivos Conselhos de Defesa; integrao operacional de diversos rgos para agilidade do atendimento. Especificamente com relao ao direito vida e sade: A criana e o adolescente tm direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o desenvolvimento sadio, harmonioso, em condies dignas de existncia (CURY, 2002, p.41). No mbito da sade, o Estatuto da Criana e do Adolescente assegura a prioridade absoluta s aes e servios que atendam s necessidades das crianas e adolescentes e contribuam para o seu desenvolvimento sadio e harmonioso. dever da famlia, da sociedade em geral e do Poder pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos vida, sade (...) (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005, p. 15). Pargrafo nico. A garantia de prioridade compreende: a) primazia de receber proteo e socorro em quaisquer circunstncias; b) precedncia de atendimento nos servios pblicos ou de relevncia pblica; c) preferncia na formulao e na execuo das polticas sociais pblicas; d) destinao privilegiada de recursos pblicos nas reas relacionadas com a proteo infncia e juventude. (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2005, p.15). Contudo, a recomendao de prioridade absoluta pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e os avanos preconizados pelo SUS ainda no alcanaram de forma efetiva esse segmento populacional. Constata-se que os adolescentes e jovens no tm sido atendidos em suas necessidades de sade, assim como os servios de sade encontram dificuldades para atendimento s demandas especficas colocadas por esse grupo etrio. Seguindo a perspectiva analtica dos direitos da Infncia e Adolescncia no mbito da sade, o Art. 8 do Estatuto da Criana e do Adolescente destaca:

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assegurado gestante, atravs do Sistema nico de Sade, o atendimento pr e perinatal. 1 A gestante ser encaminhada aos diferentes nveis de atendimento, segundo critrios mdicos especficos, obedecendo-se aos princpios de regionalizao e hierarquizao do sistema. 2 A parturiente ser atendida preferencialmente pelo mesmo mdico que a acompanhou na fase pr-natal. 3 Incumbe ao Poder Pblico propiciar apoio alimentar gestante e a nutriz que dele necessitem. (CURY, 2002, p. 4243). Como se pode observar, a lei assegura o acompanhamento mdico durante a gravidez e, a seguir, at o primeiro ano de vida do recm-nascido, em visitas peridicas, visando com isso, principalmente, diminuir os fatores de risco associados s altas taxas de complicaes na gravidez, parto e puerprio (EINSENSTEIN apud CURY, 2002, p.44). No entanto, alguns fatores como prematuridade, baixo peso para a idade gestacional, deficincias nutricionais, anomalias congnitas, depresso puerperal, falta de amamentao, so apontados como causas mais comuns de mortalidade e morbidade perinatal, que podem ser prevenidas atravs da ateno e cuidados primrios e secundrios de sade2. Sob este aspecto, a gravidez na adolescncia merece destaque especial no debate sobre o direito sade de adolescentes e jovens3. Atualmente, a captao precoce de adolescentes grvidas recomendada como uma estratgia eficaz para preveno da mortalidade materna e neonatal e preconizada pelo Ministrio da Sade e pela rea tcnica responsvel pela Poltica de Ateno Sade do Adolescente. Contudo, na maioria das vezes, inviabilizada pelo despreparo dos profissionais e pela desqualificao dos servios de sade para o atendimento diferenciado ao adolescente. Ou seja, comumente, as adolescentes e jovens do sexo feminino so atendidas nos servios de pr-natal, parto e puerprio, integrantes da rede SUS, sem que haja uma assistncia qualificada e diferenciada para usurias adolescentes. Outra questo que deve ser analisada no mbito legal do direito sade de adolescentes refere-se questo da hospitalizao. De acordo com a lei, os estabelecimentos de atendimento sade devero proporcionar condies para a permanncia em tempo integral de um dos pais ou responsvel, nos casos de internao de criana ou adolescente (CURY, 2002, p. 52). Por meio desse

.............................................................................. 2 O Perfil Analtico das Mes Adolescentes (10 a 19 anos) no Municpio de Macei no ano de 2006 registrou 3.628 nascimentos de mes na faixa de 10 a 19 anos, sendo 3.465 (95,5%) de mes de 15 a 19 anos. O baixo peso ao nascer e o parto cesrio revelaram tendncia crescente. A idade menor que 15 anos, pr-natal com menos que sete (7) consultas e durao da gestao menor que trinta e sete (37) semanas foram causas de baixo peso ao nascer. Demonstrando os limites efetivos na implantao e efetividade dessas normas pragmticas. 3 As complicaes da gravidez, e parto e puerprio so a sexta causa de bito para as adolescentes entre 15-19 anos (EISENSTEIN apud CURY, 2002, p. 44).

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pressuposto legal, a hospitalizao sobressai como uma questo de direito e justia social. Entretanto, no momento atual, os estabelecimentos de atendimento sade e hospitais da rede SUS esto longe de possuir as condies ideais para permanncia do acompanhante. Por conta disso, muitas vezes colocam-se resistncias e dificuldades por parte da administrao dos hospitais para assegurar o direito permanncia desse acompanhante por tempo integral. A questo da violncia domstica e maus-tratos tambm est presente no mbito legal e encontra-se inserida no captulo Do Direito Vida e Sade. Sobre isso, cabe destacar: Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais (CURY, 2002, p. 54). Os maus-tratos manifestam-se nas formas de violncia fsica, sexual, psicolgica ou podem ser por ao ou omisso, e, nesses casos, se caracterizam como negligncia. O Estatuto considera maus-tratos um problema de sade pblica e determina, de forma inovadora, a obrigatoriedade de comunicao dos casos suspeitos ao Conselho Tutelar. No caso de maus-tratos no meio familiar, cabe aos profissionais de sade fazer a notificao e recomendar ao Conselho Tutelar o atendimento e o aconselhamento dos pais ou responsveis, e, diante da confirmao, a tomada de providncias legais. A confirmao, na maioria dos casos, feita por exame especial hospitalar ou mdico privado. Observa-se que a notificao de casos de violncia ou maus-tratos praticados contra crianas e adolescentes ainda constitui um desafio para os profissionais dos servios de sade. Em geral, essa questo confundida e tratada como questo de sigilo profissional. Apesar da exigncia de notificao compulsria, muitas formas de violncia so desconhecidas pelo Sistema de Sade. Alm disso, no h um fluxo de informaes adequadas sobre as iniciativas planejadas no nvel central das Secretarias Municipais de Sade por meio das gerncias de Programas de Sade da Criana e do Adolescente s unidades e profissionais da rede, fornecendo subsdios necessrios para a execuo de procedimentos e indicao da notificao (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2002). Apesar desse procedimento no ter sido incorporado pela maioria dos servios que compem o sistema de sade, a notificao dos maus-tratos praticados contra crianas e adolescentes obrigatria por lei federal e essa obrigatoriedade se estende a todo o territrio nacional. Com base na anlise dos marcos legais Lei Orgnica da Sade 8.080/90 e Estatuto da Criana e do Adolescente Lei 8.069/90 podem-se pontuar algumas reflexes importantes. Em primeiro lugar, observa-se que a descentralizao poltica e administrativa (nfase na atuao dos municpios) e a participao da sociedade na formulao de polticas aparecem como traos comuns dessas legislaes. Nesse sentido, a intersetorialidade das polticas que compem o sistema de proteo social defendida como condio essencial para uma melhor articulao institucional e o desenvolvimento de programas e aes que promovam a garantia e efetivao do atendimento integral infncia e adolescncia.

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Outra questo que merece reflexo, o direito da infncia e da juventude constitui um arcabouo jurdico que contm princpios e dispositivos4. Estes dispositivos so aplicveis s situaes concernentes aos bens e interesses daquelas pessoas que se acham em condio peculiar de desenvolvimento. A essas pessoas, consideradas em lei como hipossuficentes para arcarem com suas responsabilidades jurdicas(TAVARES apud RAPOSO, 2003, p. 96), por se encontrarem em condio peculiar de desenvolvimento, a ordem jurdica oferece um conjunto de dispositivos e cuidados prprios da Doutrina da Proteo Integral. No entanto, ainda que estejam definidos os direitos humanos fundamentais da infncia e juventude brasileiras, verifica-se que no cotidiano esses direitos esto longe de ser garantidos. O direito constitucional sade, a assero de prioridade absoluta pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, os avanos preconizados pelo Sistema nico de Sade (SUS) e a legislao de sade ainda no alcanaram de forma efetiva essa parcela populacional. Esse descompasso entre as garantias legais sade e a realidade cotidiana de adolescentes e de jovens se deve a mltiplos fatores, dentre os quais se destacam: A tradicional nfase em programas de sade direcionados mulher e criana; o mito de que as pessoas jovens no adoecem; o baixo percentual de profissionais da Ateno Bsica capacitados para o atendimento; a noo de que apenas os especialistas e os centros de referncia seriam suficientemente qualificados para atender s suas demandas; a falta de integrao entre os servios de sade e as demais instituies pblicas e no-governamentais que atendem populao jovem (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 19-20). A combinao de todos esses fatores aponta para a necessidade de incluir, de forma mais abrangente e efetiva, a sade de adolescentes e jovens nos instrumentos de planejamento e gesto do Sistema nico de Sade (SUS), como forma de concretizar as aes propostas para esta parcela da populao. O Modelo de Ateno Integral Sade do Adolescente: um novo olhar para o adolescente e jovem Como foi analisado no item anterior, a institucionalizao de normativas e instrumentos legais de proteo dos direitos desse segmento populacional permeia a trajetria de evoluo da ateno sade do adolescente. Em mbito nacional, destaca-se a de 1988 a Constituio brasileira, a qual dispe em seu Art. 227: dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida,
.............................................................................. 4 Entende-se por dispositivo as normas que determinam, regulam e enquadram as decises e as aes, e que definem o que pode e o que no pode ser feito, como agir e decidir. Trata-se de codificaes, (...) formalizadas em leis, decretos, portarias... (FALEIROS apud RAPOSO, 2003, p. 96).

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sade, alimentao, educao, ao lazer profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao e explorao, crueldade e opresso (BRASIL apud RAPOSO, 2003, p. 41). Os princpios bsicos da Conveno Internacional dos Direitos da Criana so incorporados nesse texto constitucional, principalmente no referido artigo. Na verdade, esse perodo da histria brasileira marcado destaca-se pela mobilizao e presso dos movimentos sociais pela elaborao de uma lei voltada s necessidades das novas geraes e que, de uma vez por todas, revogasse a velha legislao do perodo autoritrio. Em 1989 d-se a criao do Prosad (Programa de Sade do Adolescente) em 24 estados, o qual se caracterizava por um conjunto de aes desenvolvidas por centros de referncia, com nfase nas prticas educativas e na participao dos adolescentes como multiplicadores de sade. Dentre os principais avanos, destaca-se a aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente (1990), que traz uma importante mudana de paradigma, a doutrina da Proteo Integral e o reconhecimento de crianas e adolescentes como sujeitos de direitos e no como objeto de tutela do Estado, da famlia ou da sociedade. Deve-se ressaltar que as mudanas decorrentes da Constituio de 88 e os resultados do processo de elaborao e aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente em 1990 postulam o fim das polticas de cunho repressivo e paternalista, uma vez que o Estatuto estabelece uma poltica de atendimento aos direitos da criana e do adolescente. Consequentemente, com a transio da ditadura democracia, o paradigma corretivo d lugar a um paradigma educativo, de direitos para a criana e o adolescente. Em 1993, tivemos a criao das Normas de Ateno Sade Integral do Adolescente, subsidiada pelos princpios e diretrizes do SUS. E finalmente, em 2005, deu-se o processo de mobilizao coletiva da sociedade para a construo preliminar de uma poltica que respondesse s necessidades de sade e aos anseios dos adolescentes e jovens brasileiros, a atual Poltica Nacional de Ateno Integral Sade de Adolescentes e Jovens. Essa poltica reflete uma nova linha de reflexo da ateno sade do adolescente, principalmente por evidenciar a integralidade5 da ateno em consonncia com um dos princpios do SUS, o que pressupe o atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais, e a organizao de servios para a execuo dessas prticas de sade, destacando a importncia da promoo da sade e a necessidade de estabelecer processos de trabalho intersetoriais e interdisciplinares.

.............................................................................. 5 A integralidade a condio primordial da assistncia a adolescentes e jovens, tanto do ponto de vista da organizao dos servios em nvel de complexidade (promoo, preveno, atendimento agravos e doenas, e reabilitao), quanto da compreenso dos aspectos biopsicossociais que permeiam as necessidades de sade desses grupos populacionais. (MINISTRIO DA SADE, 2005:13).

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Subsidiada por uma concepo de sade como direito a ser garantido pelo Estado e pelos princpios do SUS, a poltica estabelece um novo modelo de ateno sade do adolescente. A execuo da poltica prev a intersetorialidade e participao de Estados, municpios e Distrito Federal, para que de forma integrada possam implementar e articular aes, programas e projetos em consonncia com os princpios do SUS, visando assistncia de qualidade para a adolescncia e juventude, respeitando as suas especificidades. Essa poltica integrada poltica nacional de sade, articulada a outros setores governamentais e no governamentais, prope uma mudana estratgica na ateno ao adolescente, dentro de um enfoque de promoo da sade e de protagonismo juvenil6. Este modelo de ateno preconizado fundamenta-se na territorialidade, na instersetorialidade, na articulao de parcerias e na participao juvenil (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 23). Est ancorado nas prticas preventivas de educao em sade, reorientao e reorganizao dos servios, no sentido de oferecer um olhar diferenciado para esse grupo populacional. Atualmente, a sade do adolescente tem representado um desafio para profissionais de diversas reas, que, por meio de atuao multidisciplinar, buscam implementar uma metodologia eficaz para o atendimento desse segmento populacional. A implementao dessa metodologia de ao supe a operacionalizao das diretrizes de uma poltica de ateno integral sade do adolescente e jovem, a qual preconiza uma mudana significativa na forma de prestao e organizao dos servios de sade, para que estes ofeream um conjunto de aes resolutivas e de qualidade aos adolescentes e jovens, respeitando as suas caractersticas biopsicossociais, seus problemas e necessidades de sade. Sendo assim, o objetivo geral dessa poltica promover a ateno integral sade de adolescentes e de jovens, de 10 a 24 anos, no mbito da Poltica Nacional de Sade, visando promoo de sade, preveno de agravos e reduo da morbimortalidade (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 11). A mudana estratgica proposta por esse modelo de ateno destaca a importncia das aes de promoo da sade. A poltica de sade do adolescente recomenda que as aes de sade destinadas a adolescentes e jovens sero permeadas por prticas educativas numa perspectiva participativa, emancipatria, multiprofissional, voltadas para a equidade e cidadania (BRASIL, 2006, p. 11). As questes prioritrias de ateno sade de adolescentes e jovens so: o crescimento e desenvolvimento saudveis; a sade sexual e reprodutiva; e a reduo da morbimortalidade por violncias e acidentes. A promoo do crescimento e desenvolvimento saudveis remete ao acompanhamento sistemtico dos adolescentes pelas Unidades Bsicas de Sade, subsidiado pela utilizao da Caderneta de Sade do Adolescente, reconhecida como instrumento de cidadania para essa populao. Alm disso, as aes
.............................................................................. 6 O conceito de protagonismo juvenil busca uma forma de ajudar o adolescente e o jovem a construir sua autonomia, atravs da gerao de espaos e situaes propiciadoras da sua participao criativa, construtiva e solidria, na soluo de problemas reais na escola, na comunidade e na vida social mais ampla (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p.13).

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instersetoriais devem complementar a integralidade da ateno no SUS e compor as estratgias desse modelo de ateno. A sade sexual e reprodutiva est fundamentada na garantia e no reconhecimento dos adolescentes enquanto sujeitos de direitos sexuais e reprodutivos, capazes de assumir com responsabilidade e autonomia as prprias escolhas. Dessa maneira: Garantir os direitos reprodutivos a adolescentes e jovens, de ambos os sexos, no contexto dessa Poltica, significa assegurar, em todos os casos, as condies de escolha para aqueles que no querem engravidar ou querem planejar uma gravidez, como tambm a assistncia ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, que deve ser assegurada de modo irrestrito, de maneira que a gravidez possa ser desejada, planejada e vivenciada de maneira saudvel (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 26). Para tanto, cabe aos servios de sade a prestao de uma assistncia de qualidade e o desenvolvimento de aes educativas que abordem a sade sexual e reprodutiva, os mtodos contraceptivos e preservativos, oferecendo um servio de contracepo e planejamento familiar especfico para adolescentes e com acesso facilitado a estes. A questo da reduo da morbimortalidade por causas externas envolve o trabalho de preveno de acidentes e violncia na adolescncia e juventude por meio de um conjunto de aes educativas voltadas para a mudana de atitudes e o desenvolvimento de habilidades. Conforme a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias do Ministrio da Sade, as aes a serem desenvolvidas so aquelas inerentes promoo da sade e voltadas a evitar a ocorrncia de violncias e acidentes, incluindo as aes destinadas ao tratamento das vtimas, nestas compreendidas as aes destinadas a impedir as seqelas e as mortes resultantes desses eventos (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 30). Essa demanda deve ser atendida por meio das aes intersetoriais que compreendem um trabalho de preveno e reduo das vulnerabilidades, alm de prever a assistncia a agravos relacionados ao uso do lcool e outras drogas, fatores de risco para acidentes de trnsito. Como se pode observar, essas questes prioritrias, consideradas eixos de ao da Poltica de Sade do Adolescente e Jovem, pressupem o fortalecimento da ateno bsica, ou seja, considerando a necessidade de implementar na sade um novo olhar para o adolescente e jovem, essa poltica destaca a Ateno Bsica como estratgia prioritria na ateno sade do adolescente7 . De acordo com tal poltica:
.............................................................................. 7 A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria ( BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 200, p. 20).

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A Ateno Bsica deve, em especial, realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (C&D), garantir a ateno sade sexual e sade reprodutiva de ambos os sexos, incluindo o acesso a mtodos contraceptivos, articular aes de reduo da morbimortalidade por causas externas, e desenvolver aes educativas com grupos. (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 21). Nessa perspectiva, o desafio para gestores e profissionais de sade qualificar as unidades bsicas de sade para que ofeream uma ateno resolutiva e de qualidade, o que abrange a construo de uma rede de proteo social que garanta os direitos dessa populao, por meio de parcerias intersetoriais e atividades extramuros. No entanto, as dificuldades enfrentadas atualmente pelos servios de sade, especialmente os da rede de ateno bsica, se colocam na contramo da efetivao da ateno integral sade de adolescentes, destacando-se nesse mbito a ausncia de profissionais capacitados para o atendimento ao adolescente, a ausncia de uma demanda organizada em consonncia com a estratgia da territorialidade voltada para o desenvolvimento de aes como: busca ativa, captao precoce de adolescentes grvidas, estratgias de trabalho com grupos de adolescentes na perspectiva do protagonismo juvenil. Na experincia profissional e de pesquisa na rede de ateno bsica do municpio de Macei, destaca-se a necessidade de uma anlise situacional da sade de adolescentes de modo a subsidiar a construo dos indicadores de sade do adolescente e a elaborao do Protocolo de Assistncia Sade do Adolescente para normatizar a rotina de atendimento desse grupo etrio nas Unidades bsicas de sade e demais servios da rede SUS. Sob tais aspectos, reside o desafio inerente operacionalizao dessa poltica, a qual envolve o compromisso de vincular a ateno a este grupo populacional rede de ateno do SUS e s aes de rotina do SUS em todos os seus nveis. Outra questo importante refere-se relao entre sade e participao juvenil. Nos contornos dessa poltica, o fortalecimento dos vnculos familiares e comunitrios por meio de aes de promoo e educao em sade e preveno de agravos revela-se uma estratgia de impacto no sentido de minimizar as iniquidades relacionadas ao preconceito, excluso e discriminao. A promoo da sade de adolescentes e jovens precisa incorporar aes no servio de sade e intersetoriais no combate s desigualdades e iniqidades relacionadas raa, etnia, gnero e orientao sexual, e a outras formas de excluso e discriminao. Embora estas sejam questes do mbito social e cultural, o seu impacto sobre o bem-estar psicolgico e emocional e, inclusive, sobre a dimenso fsica da sade pode ser devastador. Iniciativas locais que fomentam a participao juvenil, a convivncia comunitria, a insero social, as atividades culturais e esportivas devem ser apoiadas
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e valorizadas. Os servios de sade devem estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia com essas iniciativas, quer sejam governamentais ou no (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006, p. 22). Tal como se pode observar, alm do fortalecimento da ateno bsica, essa poltica considera a promoo e educao em sade como estratgias fundamentais de superao das desigualdades e exerccio da cidadania por parte da populao jovem. A promoo da sade no mbito comunitrio colocada como responsabilidade dos servios de sade, que devero estimular a participao juvenil ativa, propiciando oportunidades para que os adolescentes e os jovens desenvolvam sua autonomia, se mobilizem e definam suas prprias prioridades para atuao na comunidade, envolvendo seus familiares e pares. Contudo, essa questo nos leva a considerar algumas contradies. Atualmente, observam-se algumas dificuldades para o desenvolvimento de estratgias de trabalho com grupos de adolescentes dentro do enfoque de promoo da sade preconizado pela Poltica. As iniciativas na rea de promoo da sade de adolescentes e jovens so limitadas e, s vezes, inviabilizadas por conta da carncia de recursos materiais e infraestrutura das unidades de sade. Alguns problemas so apresentados pelos profissionais de sade, entre os quais: a falta de espao fsico adequado, a falta de material educativo, insumos etc. Alm disso, acrescenta-se a ausncia de uma rede de servios de referncia e contrarreferncia para dar suporte s referidas unidades. As aes so fragmentadas e assistemticas, pois muitas vezes limitam-se ao calendrio de datas comemorativas e campanhas de sade pontuais. A intersetorialidade defendida pela poltica de sade prejudicada pela ausncia de um planejamento articulado que consiga envolver todas as unidades da rede de ateno bsica e parcerias importantes como a escola, acarretando uma duplicidade de aes. Alm disso, as atividades desenvolvidas dentro dessas unidades, na maioria das vezes, limitam-se s palestras em salas de espera e abordagem grupal para distribuio de preservativos, que no costumam atrair a ateno do pblico adolescente. A participao juvenil restrita e no se efetiva nas instncias de planejamento, execuo e avaliao das aes de sade e controle social do SUS. Por outro lado, cabe-nos questionar: em que medida as aes de promoo de sade, desenvolvidas a partir de estratgias de protagonismo juvenil e de formao de redes, podem contribuir para superao das desigualdades sociais? O protagonismo juvenil revela-se condio para cidadania e alcance dos direitos para adolescentes? No eixo de anlise dessas questes, torna-se necessrio considerar algumas contradies. Sem dvida, o paradigma da proteo integral regulamentado pelo Estatuto se revela um importante avano no sentido de delimitar uma poltica pblica voltada para o atendimento s necessidades bsicas da infncia e adolescncia, inserindoa no campo dos direitos polticos e sociais. No entanto, as opes do Estado tm permanecido no mbito de aes emergenciais, focais, descontnuas e desarticuladas em contraposio s exigncias

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postas nas necessidades sociais e ao ordenamento jurdico, Estatuto da Criana e do Adolescente (MALTA, 2008). As respostas do Estado so qualificadas como respostas restritas aos efeitos e conseqncias das condies de degradao das formas de reproduo social de crianas, adolescentes e suas famlias. Desse modo, a natureza do Estado de tratar as conseqncias e no as causas dos fenmenos sociais vem contribuindo para o agravamento do quadro de desproteo social e violao dos direitos vida, escolarizao, sade, moradia e convivncia familiar e comunitria. Ao mesmo tempo, Essas condies de vida e sobrevivncia refletem-se em perversos e contnuos processos de desumanizao, naturalizados por parte do Estado e da sociedade, apesar da extrema visibilidade de abandono social e institucional(MALTA, 2008, s/p) . Nesse sentido, as estratgias colocadas pelo Estado por meio das polticas sociais no do conta de resolver o problema da desigualdade, pois a desigualdade decorre da lgica imanente ao Estado capitalista. Podemos ento dizer que o Estado representa a lgica do capital. Com isso, o Estado a forma como os indivduos de uma classe dominante fazem valer os seus interesses, sob a mscara da justia e da soberania popular em base de igualdade (SILVA, apud RAPOSO, 2003, p. 20). Sob essa ptica, a cidadania traduzida na lgica do Estado capitalista e, nesse sentido, compreende uma cidadania minimalista. De acordo com a concepo liberal de cidadania, os direitos se revelam como obrigaes do Estado para garantir um mnimo de segurana e bem-estar sociedade. Assim, a cidadania liberal assume uma funcionalidade no sistema capitalista, na medida em que serve para ocultar a existncia das relaes contraditrias de explorao. Todavia, na perspectiva marxiana, a propriedade privada d centralidade e fundamento aos direitos humanos e estes [direitos] so, para Marx, o resultado da cultura do mundo burgus. Acerca da crtica sobre os direitos humanos, Marx, em A Questo Judaica, j dizia: Nenhum dos direitos humanos ultrapassa o egosmo do homem, do homem como membro da sociedade burguesa, isto , do indivduo voltado para si mesmo, para seu interesse particular, em sua arbitrariedade privada, dissociado da comunidade(MARX, 1991). Portanto, de acordo com a teoria de Marx, a lgica da acumulao e da valorizao do capital pressupe a contradio entre a instaurao da igualdade jurdico-poltica e a desigualdade social. Nesse sentido, o debate atual sobre a cidadania se inscreve na dualidade de lgicas8 do Estado: a do capitalismo e a da democracia, contraditrias entre si e complementares. Sob este ponto de vista, a lgica do capital precisa da lgica democrtica, uma vez que a democracia e a cidadania constituem elementos significativos para o Estado legitimar o seu poder e a sua dominao. A cidadania no resiste lgica das determinaes estruturais da relao capital-trabalho; a igualdade jurdico-poltica por si s no suficiente para equilibrar a profunda desigualdade entre o econmico e o social, pois acima da
.............................................................................. 8 A dualidade de lgicas do Estado analisada por Carlos Montao em seu texto: Das lgicas do Estado s lgicas da sociedade civil: Estado e Terceiro Setor em questo, In: Revista Servio Social e Sociedade n 59, So Paulo, Cortez Editora,1999.

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condio de cidadania, est o princpio da propriedade privada... (TAVARES, 2006, s/p). Essas breves consideraes sobre a concepo de direitos humanos e cidadania na sociedade capitalista suscitam a importncia do referencial crticoanaltico para desvelar essas questes na realidade contempornea. Ainda que estejam definidos os direitos humanos fundamentais da infncia e juventude brasileiras a partir do Estatuto da Criana e do Adolescente , verifica-se que no cotidiano esses direitos esto longe de ser garantidos. Sobre este aspecto, vale ressaltar que as dimenses da violao do direito sade do adolescente se inscrevem na complexa crise do capitalismo contemporneo. Ou seja, na medida em que se operam as transformaes e mudanas em nvel do Estado, impossvel ignorar a tenso existente entre o crescente interesse pelos direitos humanos e sua constante violao. Consideraes Finais Em face das atuais mudanas observadas na relao Estado/Sociedade, a desresponsabilizao do Estado e a desconstruo de valores ticos e dos direitos humanos configuram as marcas de violao de direitos, no sentido de uma violncia estrutural, nos contornos da excluso social e fragmentao do homem. Nesse sentido, a violncia estrutural aqui aludida circunscreve o contexto de negao dos direitos humanos fundamentais, como a vida, a liberdade e a segurana. De acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), so trs as condies bsicas para que um fato seja caracterizado como violao de direito: a existncia de um sujeito at 18 anos que tenha sofrido a violao; a prtica de uma ao contrria ao direito assegurado ou mesmo a omisso e ameaa ante o cumprimento desses direitos; um responsvel pela ao ou omisso que resultou no descumprimento do direito. Especialmente no mbito da sade, so identificadas algumas formas de violao desse direito, como se verifica com o seu no cumprimento. Para se definir as violaes a esse direito, o SIPIA (Sistema de Informao para a Infncia e Adolescncia)9 considera a necessidade de um tratamento rigoroso para a explicao de cada uma das formas possveis de violao do direito sade de crianas e adolescentes. De forma sucinta citamos algumas delas, fazendo referncia ao dispositivo da lei que violado. - No atendimento mdico: (falta de atendimento pr e perinatal (Art. 8); falta de atendimento emergencial (Art. 11); falta de atendimento especializado (Art. 11); falta de acompanhamento mdico de rotina (Art. 11); falta de equipamento). (Art. 11). - Atendimento mdico deficiente (aplica-se aos casos em que so provocados danos vida e sade da criana ou adolescente por incorreo ou deficincia no atendimento prestado); cirurgias desnecessrias, danos cirr.............................................................................. 9 Sistema de Informaes para a Infncia e Adolescncia consiste num sistema de registro e tratamento de informaes sobre a garantia dos direitos fundamentais preconizados pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8.069/90).

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gicos, esterilizao de adolescente, intoxicao medicamentosa, interrupo de tratamento, diagnstico incorreto, tratamento incorreto, falta de medicamento, falta de precedncia no atendimento criana e ao adolescente, falta de orientao aos pais no tratamento da criana (Art. 4), negligncia no atendimento. Alm disso, so considerados danos vida e sade de crianas e adolescentes: omisso de socorro, recusa de atendimento mdico por razes filosficas, ideolgicas ou religiosas, falta de registro e/ ou denncia de maus-tratos (Art. 13), falta de notificao de doenas infectocontagiosas, falta de saneamento bsico etc. - Prticas hospitalares e ambulatoriais irregulares: tratam-se de aes por parte de hospitais e ambulatrios no que se refere a direitos de registro, de identificao e de acompanhamento; proibio de permanncia do responsvel em caso de internao (Art. 12), falta de alojamento conjunto no nascimento (Art. 10, inciso), inexistncia ou no preenchimento de pronturio, no fornecimento de declarao de nascimento, entre outros. - Irregularidades na garantia da alimentao: so as aes ou omisses do Estado ou da sociedade que acarretam riscos ou danos criana ou ao adolescente, por falta de alimentao e nutrio ou por suas ms condies (Art. 9). - Atos atentatrios vida: so aes deliberadas que atentam contra a vida de crianas e adolescentes: homicdio, tentativa de homicdio, cirurgias com fins ilcitos. (BRASIL, MINISTRIO DA JUSTIA, 1997, p. 18-19). A partir da caracterizao das formas de violao do direito sade [infncia e adolescncia], que se pode associar a violao de direitos ao problema da vulnerabilidade a que esto sujeitos os adolescentes e jovens no contexto atual da sociedade brasileira. Sob este aspecto, podemos evidenciar a importncia dos fatores externos, os quais constituem uma poderosa influncia sobre o modo como adolescentes e, tambm, os jovens pensam e se comportam; os elementos que compem o meio em que eles vivem: como os veculos de comunicao de massa, a indstria do entretenimento, as instituies comunitrias e religiosas, e os sistemas legal e poltico (BRASIL, MINISTRIO DA SADE, 2006). Ainda no campo das vulnerabilidades esto inseridas as necessidades de grande importncia para o desenvolvimento desse segmento, representadas pelo acesso educao formal, aos servios de sade, s atividades recreativas, ao desenvolvimento de talentos e vocaes e s oportunidades de trabalho. Muito frequentemente, a pobreza, o preconceito, enfim, as situaes de desproteo social privam o adolescente e o jovem de tais acessos. Acresce ainda a enorme exposio do adolescente e do jovem aos riscos associados violncia, ao consumo de lcool e drogas, aos distrbios sociais, s migraes e aos conflitos armados, somando-se, tambm, a curiosidade de quem est descobrindo o mundo e, s vezes, sente o desejo de experimentar tudo o que se apresenta como novo. O quadro dessas vulnerabilidades traduzido pelos problemas mais comuns que acometem esse grupo etrio entre os quais podemos citar a gravidez na adoRevista da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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lescncia, o alcoolismo, a dependncia qumica, alm dos mais variados tipos de agravos sade do adolescente e jovem. Com base no Perfil Analtico das Mes Adolescentes10 (10 a 19 anos) do Municpio de Macei verificamos o descompasso entre as prerrogativas dos direitos assumidos no ECA e a realidade concreta. No ano de 2006, o municpio registrou 3.628 nascimentos de mes na faixa de 10 a 19 anos, sendo 3.465 (95,5%) de mes de 15 a 19 anos. O Baixo Peso ao Nascer e o Parto Cesrio revelaram tendncia crescente. A idade menor que 15 anos, pr-natal com menos de sete (7) consultas e durao da gestao menor que trinta e sete (37) semanas foram causas de baixo peso ao nascer. No ano de 2005, de acordo com o Perfil Epidemiolgico de Macei11, dentre os principais agravos na faixa etria de 10 a 19 anos estavam as Doenas Sexualmente Transmissveis, com um total de 246 casos somente na faixa etria de 10 a 19 anos, a hepatite viral com 73 casos notificados e a tuberculose com 59 casos notificados. Diante desse quadro, alguns questionamentos parecem desafiar-nos: a afirmao dos direitos fundamentais e a formulao de polticas sociais para a infncia e juventude no Brasil correspondem efetivao da cidadania para adolescentes e jovens? Quais so as possibilidades ou perspectivas de atuao para os profissionais no mbito das polticas sociais? Tal como se pode ver, a violncia estrutural e a violao dos direitos configuram as situaes de vulnerabilidade na adolescncia e nos remetem ao debate mais amplo sobre a questo da garantia dos direitos da infncia e adolescncia, por meio da poltica de proteo de ateno integral sade. Remetem, portanto, ao debate sobre a questo da cidadania, o que nos faz considerar algumas contradies. Em face da aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente concomitantemente s mudanas no padro de proteo social, temos uma ampliao dos direitos da populao infanto-juvenil por parte do Estado, da famlia e da sociedade e, ao mesmo tempo, convivemos com a constante violao dos direitos individuais e coletivos adquiridos no ordenamento legal. O paradigma da garantia dos direitos, que se refere condio de cidadania das crianas e adolescentes, se inscreve na ordem dos limites da normativa jurdica e da poltica de atendimento. Ou seja, ao tempo que os direitos so proclamados e conquistados, no Brasil, revela-se um quadro extremamente grave de violao de direitos, traduzido pela situao de vulnerabilidade e desproteo social em que vivem a infncia e a juventude brasileiras. Assim, a gesto e o funcionamento do sistema de garantia de direitos encontram-se, atualmente, ameaados pelos limites de carter estrutural e conjuntural devido s tendncias de flexibilizao e focalizao das polticas pblicas
.............................................................................. 10 Perfil Analtico das Mes Adolescentes (10-19 anos) - Anlise da Situao de Sade no Ano de 2006. Estudo realizado pela Secretaria Municipal de Sade de Macei. 11 Perfil Epidemiolgico a combinao do conceito de Perfil e Epidemiologia (SMSMACEI, 2007, p. 1). Trata-se de um retrato, desenho do objeto da Epidemiologia, a qual trata dos fatores e efeitos, englobando aspectos biolgicos, sociais, econmicos, ambientais, de higiene, nutricionais, demogrficos, educacionais, culturais etc.

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_ conforme as exigncias de ajustamento estrutural _ impostas por uma poltica econmica de cunho neoliberal. Dessa maneira, em tempos de hegemonia neoliberal, as instituies polticas, entre elas o Estado, veem-se ameaadas na sua existncia. O que podemos constatar a eroso das bases polticas de sustentao do Estado que entra em crise. E, essa crise do Estado repercute no redimensionamento da cidadania, no sentido da restrio de direitos, sem condies mesmo de garantir os mnimos sociais para os segmentos vulnerabilizados. No mbito da sade, (...) as polticas de reduo do Estado, as privatizaes e o novo papel desempenhado pelo mercado como provedor das necessidades de sade (NOGUEIRA, 2006, p. 233) so tendncias que se configuram como verdadeiros entraves ao processo de implantao do SUS. Diante disso, h que se considerar a situao adversa s propostas de democracia social, decorrentes dos ajustes macroeconmicos, da dcada de 90, no Brasil. As polticas de reduo do Estado, as privatizaes e o novo papel desempenhado pelo mercado como provedor das necessidades de sade foram a pedra de toque das dificuldades que ora se apresentam (NOGUEIRA, 2006, p. 233). Produzindo um quadro paradoxal que se concretiza no processo de aviltamento das polticas pblicas e privao de direitos bsicos (CARVALHO, 1994, p. 54). Constata-se que a crise do capitalismo contemporneo impe uma nova lgica de reestruturao produtiva com profundas inflexes na esfera da regulao/ reproduo social, provocando fortes rebatimentos sobre as polticas sociais. A reestruturao produtiva, mediante as polticas macroeconmicas que a orientam, especialmente pela flexibilizao, imprime novas estratgias para alcanar o objetivo da acumulao (TAVARES, 2006, s/p). Nesse sentido que se pode dizer que os ciclos econmicos balizam as possibilidades e limites da poltica social (BEHRING, 1998, p. 174). Sob este parmetro analtico h de se ultrapassar a concepo de poltica social como direito de cidadania e elemento redistributivo, pois essa perspectiva compe parmetros analticos insuficientes e mitificadores da realidade. Para tanto, necessrio ter uma viso mais realista sobre os contornos da Poltica Social, a partir da apreenso das mltiplas determinaes que integram a definio dessas polticas, para, assim, empreender uma ao poltica mais consistente no espao contraditrio do Estado (BEHRING, 1998, p.174). Por tudo isso que se pode afirmar: as possibilidades e limites das polticas sociais so determinadas principalmente pela economia (TAVARES, 2006), no contexto da atual crise do capital. No mbito da Sade, as tendncias atuais de focalizao e privatizao das polticas sociais apontam para a restrio da universalidade e da integralidade (princpios do SUS), impostas pela lgica de desresponsabilizao do Estado, a qual se evidencia na precarizao do Sistema nico de Sade (SUS). Como enfrentar os desafios postos por essa realidade? Quais as perspectivas de atuao para os profissionais que atuam na formulao e execuo das polticas sociais? Orientados pela perspectiva da totalidade, possvel entender a poltica como meio e no como fim (TAVARES, 2006). Com base nessa perspectiva que podemos compreender o terreno em que se movem as polticas sociais e problematizar a crise do capitalismo; s por meio dessa perspectiva crtico-analtica
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que se pode entender a lgica complexa da realidade e saber para onde sopram os ventos (CARVALHO, 1994) da crise das polticas sociais no cenrio contemporneo. A partir desse campo de anlise ser possvel colocar os direitos dos adolescentes e da juventude no terreno scio-histrico da vida e desse modo pensar a efetiva garantia de direito sade, motivo deste estudo.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Revista da Faculdade de Servio Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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REVISTA Em Pauta

Volume 6 - Nmero 23 - Julho de 2009

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Recebido em 20 de abril de 2009. Aceito para publicao em 29 de maio de 2009.

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