z DAFTAR ANAK – ANAK

1. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

Tanggal
Status Tidak Diangkat menurut
Meninggal
Anak Mendapat a. Putusan Pengadilan
Tanggal Belum/ Sekolah/ nya/
No Nama (ak) 1. Bea Siswa/ Nama Ayah Nama Ibu Negeri
Lahir Pernah Kawin Kuliah pada Diceraikan
(at) Dana Siswa b. Hukum Adopsi bagi
nya
(aa) 2. Ikatan Dinas Keturunan Tionghoa
Ayah/Ibu

1.

2.
.

2. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk daftar gaji

Status
Mendapat
Anak Sekolah/
Tanggal Belum/ 1. Bea Siswa/ Bekerja atau
No Nama (ak) Kuliah Keterangan
Lahir Pernah Kawin Dana Siswa Tidak Bekerja
(at) pada
2. Ikatan Dinas
(aa)

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan