I III

SITUACION ACTUAL DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

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SECCION 1

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CAPITULO III
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SITUACION ACTUAL DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS LOGROS EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

Durante el ao 2005 la captacin de sintomticos respiratorios aument en 16% lo que permiti cerrar la brecha de los aos anteriores. As mismo, se diagnosticarn 35,541 casos de tuberculosis en todas sus formas, cifra que representa un tasa de 129.02 por 100 mil habitantes; se detectaron 30,226 casos nuevos en todas sus formas (Tasa 109.73 x 100,000, habitantes), de los cuales 18,490 fueron casos frotis positivo (Tasa 67.12 x 100, 000 habitantes). Es necesario continuar con este esfuerzo, lo que permitir durante el 2006 disminuir la prevalencia acumulada del periodo 2002-2003 y a partir del prximo ao las tasas de tuberculosis comenzaran a disminuir en 5% anual, similar a lo ocurrido en la dcada de los 90s. Grfica N 1: Tasa de morbilidad, Incidencia de TB en todas sus formas
e Incidencia de TBP FP. Per, 1990-2005

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis/DGSP/MINSA

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En la actualidad del total de casos de tuberculosis sensible existente en el pas, el 58.7% se concentra en Lima y Callao. Las zonas con mayor incidencia son: Lima Este, Madre de Dios, Lima Norte, Ucayali, Lima Sur, Tacna, Callao, Loreto, Ica y Lima Ciudad. Grfico N 2 : Tasa de Incidencia de Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo
por Regiones de Salud Per, 2005

Fuente: ESN-PCT/DIGEMID/MINSA

Resultados importantes del Perodo 2001 2005

Compromiso y Meta: Mejorar la identificacin del sintomtico respiratorio, alcanzando la meta del 5% en el indicador trazador.

Logro: El indicador trazador de captacin de SR (Sintomtico Respiratorio) se mantuvo entre 3.5 y 3.7%, sin embargo se observa en el ao 2005 un incremento del 6. 3 % de los SR identificados en relacin al ao 2002, de los cules se logr examinar el 98.7 %.

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Tabla N 1:

Variables Operacionales Per 2001-2005

Atenciones en mayores de 15 aos Sintomticos Respiratorios Esperados (RSE) Sintomticos Respiratorios Identificados (SRI) Porcentaje de SRI de los SRE N de baciloscopas de diagnstico efectuadas N de baciloscopas por Sintomtico Respiratorio Examinado (SREx) N total de casos de TB notificados N total de casos de TB Nuevos notificados N y % de TB Pulmonares nuevos N total de casos de TB Pulmonares BAAR (+) nuevos

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Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis/DGSP7MINSA

Compromiso y Meta: Detectar el 70% de los casos de TB Logro: En el perodo 2003 . 2004 la tasa de deteccin de tuberculosis fue de 85.9 y 90.3 respectvamente ( 81 y 83% segn los estimados por OMS 1 ); el ao 2005 se increment a 96.7%

Tabla N 2: Indicadores Operacionales Per 2001-2005

WHO Report 2006: Global Tuberculosis Control

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Compromiso y Meta: Incrementar 15 % los Sintomticos Respiratorios Examinados en relacin al ao 2004

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Logro: En el ao 2005 se incrementaron los sintomticos respiratorios examinados y las baciloscopas de diagnstico en 16 %.

Grfico N 3:

Sintomticos Rrespiratorios Examinados y baciloscopas de diagnstico total Per 1990-2005

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la tuberculosis/ DGSP/MINSA

Grfico N 4:

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis- DGSP - MINSA

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Compromiso y meta: Curar al 85% de los casos de TB diagnosticados

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Logro: Del 2001 al 2005 se han diagnosticado y tratado 177,988 casos de tuberculosis en todo el pas. En el ao 2005 la eficiencia alcanzada (% de curacin) es de 90% de los cules, el 96% fueron confirmados con frotis negatico al trmino del tratamiento. Los esquemas primarios mantienen los niveles de eficiencia encontrndose valores por encima del 85% sealado por la OMS

Tabla N 3:

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CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU: HACIA DONDE NOS DIRIGIMOS?

En el Per en la dcada de los 80, el Programa de Control de Tuberculosis de ese entonces, enfrentaba serios problemas de organizacin, estructura y logstica, que se expresaban en inadecuadas medidas de intervencin, cuyos resultados eran altas tasas de incidencia, una respuesta tcnica dbil o inadecuada en las actividades de control; bsqueda insuficiente de sintomticos respiratorios y por lo tanto, una baja cobertura de deteccin y dificultad para asegurar el acceso de los pacientes al tratamiento gratuito. Los indicadores epidemiolgicos dejaban mucho que desear y el sistema de informacin no permita una rpida y eficiente toma de decisiones; slo el 25% de los servicios de salud desarrollaban acciones de diagnstico y tratamiento; adems, tenan una logstica de medicamentos insuficiente en cantidad, calidad y oportunidad, es decir una oferta dbil que llevaba a una demanda no satisfecha de atencin de casos diagnosticados y una gran desarticulacin entre el nivel nacional, regional y local. Como respuesta a este panorama nacional, se desarrollaron, desde 1990, grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis, fomentando estrategias sanitarias eficaces para generar nuevas actitudes y prcticas saludables, incluyendo adems, acciones de promocin de la salud, con la finalidad de disminuir los estragos sociales y econmicos de esta epidemia. Los logros alcanzados estn expresados en cifras de deteccin, diagnstico y la curacin de los pacientes que iniciaron el tratamiento, 2 gracias a la aplicacin de la estrategia DOTS al 100%. Hay que mencionar que en el marco del control de la tuberculosis en el Per con un enfoque de salud pblica, se ha logrado avances, obtenindose logros de cobertura, calidad y excelencia. Sin embargo, es importante no olvidar, en los albores del presente siglo las lecciones del pasado, por lo que se hace necesario fortalecer el sistema de monitoreo, seguimiento y evaluacin que permita obtener informacin oportuna y de calidad para la toma de decisiones y retroalimentacin en todos los niveles de atencin que fortalezcan el proceso de planificacin y ejecucin de actividades.

Objetivo General

Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia de tuberculosis mediante la deteccin, diagnstico y tratamiento oportuno, gratuito y supervisado, de las personas con tuberculosis, en todos los servicios de salud del pas, brindando atencin integral de calidad con la finalidad de disminuir la morbimortalidad y sus repercusiones sociales y econmicas.
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El 90% de las personas afectadas son atendidas por el MINSA, donde el DOTS se aplica al 100% de los afectados, durante todo el curso del tratamiento. La Seguridad Social (ESSALUD) atiende el 7,7% de los afectados, el INPE el 1.2%, mientras que la Sanidad de FFAA y FFPP el 0.6%, otras instituciones el 0.2%. En estas instituciones se cumpla el DOTS en la mayora de los casos.

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Objetivos Especficos
Asegurar la continuidad y amplificacin de la estrategia DOTS mediante planes para el desarrollo del Sector Salud. Fortalecer la capacidad gerencial en todos los niveles de atencin. Realizar la localizacin de casos de TB en forma precoz y oportuna a travs del examen gratuito de los sintomticos respiratorios identificados en los servicios de salud. Mantener la gratuidad y supervisin estricta del tratamiento a los enfermos con TB. Fortalecer la Estrategia DOTS Plus a nivel nacional. Garantizar el desarrollo de un sistema de informacin operacional y epidemiolgico veraz, oportuno y de calidad para la toma de decisiones. Establecer estrategias de promocin de la salud a travs del desarrollo de los componentes de comunicacin estratgica, abogaca y promocin Social Promover la comunicacin estratgica en el marco de desarrollo de la ciudadana en salud. Fortalecer las dimensiones de salud pblica, gerencial, epidemiolgica y operacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de TB. Propiciar la investigacin operacional, epidemiolgica, y de salud pblica, priorizando reas problemas, como son TB MDR, coinfeccin TB-VIH/ SIDA, reas de elevado riesgo de transmisin de tuberculosis (AERT TB) y poblaciones vulnerables (poblaciones indgenas, poblacin de establecimientos penitenciarios y otras). Promover la participacin en ensayos clnicos, de expertos nacionales y de Centros de Excelencia en la atencin de pacientes con tuberculosis, en uncontexto de respuesta a las necesdidades de la ESN-PTC.

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Estas lneas de accin estn consideradas en el Plan Estratgico de la ESN y sern desarrolladas en el periodo 2006 - 2009

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Estrategia DOTS, el camino correcto

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En 1947 la OMS reconoce que la TB es un problema de salud pblica e insta a los pases a combatirla3 En 1,991 la OMS reconoce la importancia creciente de la TB como un problema de salud pblica y que el control eficaz est en funcin del potencial de costos, empleando las herramientas disponibles, declarando por primera vez en su vida institucional que una enfermedad transmisible, haba adquirido la categora de emergencia mundial 4y que la persistencia de la tuberculosis se deba principalmente al descuido del control de la enfermedad por los gobiernos, los programas de control de la tuberculosis mal administrados, la pobreza, la inaccesibilidad, el crecimiento de la poblacin y la migracin, as como un ascenso significativo de los casos de tuberculosis en las zonas endmicas del VIH. La recomendacin del tratamiento ambulatorio supervisado provino de la experiencia exitosa de las investigaciones britnicas y de la Union Internacional Contra la Tuberculosis y Otras Enfermedades Respiratorias (UICTER) a fines de la dcada de los aos 70 y durante la dcada de los 80.5En Amrica Latina, algunos pases lo aplicaron en diferentes porcentajes de cobertura, inclusive en el Per y era una recomendacin, desde dcadas anteriores de los organismos multilaterales como OMS y OPS. Sin duda, ello contribuy al xito en la disminucin de la incidencia de tuberculosis en general y de tuberculosis drogorresistente en particular, en varios pases latinoamericanos. Como parte de una estrategia de relanzamiento y fortalecimiento de la campaa mundial por asignar ms fondos al control de la tuberculosis a nivel mundial (debido al deterioro progresivo de la situacin epidemiolgica), la OMS, a mediados de los aos 90 impuls la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course, nombre en ingls de la terapia directamente observada de corta duracin) para el control eficaz de la tuberculosis6 Esta estrategia, considerada como esencial para el control mundial de la tuberculosis, ya haba sido recomendada por la UICTER basada en su experiencia en pases en desarrollo.7,8Ms an, antes del lanzamiento de la campaa mundial, Per ya vena aplicndola desde 1991. Al mejorar y ampliar las actividades de deteccin de casos se logr bajar las tasas de abandono y mantener altas tasas de curacin. En el caso de Per, ambas acciones fueron expandidas simultneamente, por medio de la integracin de las actividades de tuberculosis en los servicios generales de salud.
M C Raviglione,A Pio. Evolution of WHO policies for tuberculosis control, 1948.2001. Lancet 2002: 359:775.80. (Organizacin Mundial de la Salud. Cuadragsima cuarta Asamblea Mundial de la Salud. WHA44/1991/REC/1.1991 M Raviglione, A.Pio. Obra citada 6 En el marco para el control de la tuberculosis efizaz. OMS7TB/94.179.1994 7 UICTER. Gua de la tuberculosis para los pases de alta prevalencia, 1993 8 Jaap F. Broekmans. Control strategies and programme management. En : Tuberculosis: back to the. Editado por JDH Poter, 1994: 171.191
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La introduccin de normas para los prestadores de asistencia sanitaria en el manejo adecuado de las enfermedades respiratorias, la incorporacin de los promotores comunitarios de salud y los voluntarios para la prestacin de servicios, la incorporacin o involucramiento del sector privado y otros proveedores de servicios de salud no gubernamentales, la incorporacin y participacin de organizaciones de personas con tuberculosis y la adaptacin de la ejecucin de DOTS de acuerdo a los entornos y las situaciones locales, permitir que los pases puedan alcanzar las metas establecidas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el control de la tuberculosis. Esta estrategia dar lugar a la reduccin de la morbilidad, mortalidad y la transmisin de la infeccin, propiciando una disminucin gradual de la magnitud de la enfermedad. Hasta el ao 2001 aproximdamente, Per se encontraba en condiciones de superar las metas mundiales del milenio respecto a control de la TB. En el periodo 20012003, debido al impacto de la reforma de salud, se produjo un deterioro sostenido de las actividades de bsqueda de casos de TB, lo que esta siendo revertido del 2004 a la fecha, sin embargo, se deber redoblar esfuerzos para alcanzar dicha meta. La experiencia peruana en trminos generales certifica que los lineamientos sobre los cules se desarrollan las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases de alta incidencia y de bajos o medianos recursos son apropiados. Adicionalmente, es necesario resaltar algunos aspectos, que garantizan la eficiencia, eficacia, efectividad, sostenibilidad y ampliacin de las medidas de intervencin: Contar con objetivos claros a corto, mediano y largo plazo. Contenidos claros que mejoren procesos. Constancia en la aplicacin de la estrategia DOTS. Transparencia en la toma de decisiones y en la utilizacin de los recursos. Trabajo en equipo multidisciplinario en los diferentes niveles de atencin. Alianzas estratgicas, que permiten asumir una posicin de liderazgo en el marco del proceso de Reforma del Sector Salud, en una de sus principales aristas la descentralizacin

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La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESNPCT), siguiendo la experiencia clnica, cientfica, epidemiolgica, organizativa y de gestin acumulada durante dcadas de existencia como programa de salud, sustenta su gestin en los siguientes lineamientos: Permanente compromiso poltico, tcnico y financiero. En los ltimos 15 aos los fondos asignados por el Estado fueron en promedio de 3 millones de dlares anuales. En el ao 2006 el Ministerio de Salud reconociendo que la tuberculosis en el Per, es un serio problema de salud pblica, acentuado por la presencia de TB MDR, decide incrementar el presupuesto aproximadamente a 10 millones de dlares. Incorporacin del enfoque de salud pblica, promocin de la salud y atencin integral de las personas. Integracin de las actividades de control a los servicios generales de salud. La bibliografa nacional menciona que el reconocimiento de la necesidad de integrarse a los servicios generales se estableci a fines de la dcada del 60 en Per y como parte de una recomendacin general de la OMS, en el marco previo al compromiso de Alma Ata.9 Eficiencia y eficacia en la gestin por niveles: Nacional, Regional, Redes de Servicios y Establecimientos de Salud. Uso de tecnologa eficaz y eficiente, cientficamente fundamentada y que est al alcance de los recursos disponibles. Esta tecnologa es operacionalmente sencilla, aceptada por el personal de salud y la poblacin, adecuada a nuestra realidad y al grado de desarrollo de los servicios de salud. Implementacin y utilizacin de un sistema relevante de informacin operacional y epidemiolgica para el anlisis , toma de decisiones y acciones oportunas. Fortalecimiento de la accin comunitaria para la Vigilancia y aplicacin de las medidas para el control de la tuberculosis, a travs de planes de comunicacin y otras estrategias para la movilizacin y el empoderamiento de la ciudadana en salud.

Raul Vargas Machuca. Tuberculosis en el Per. Dignstico, 1974

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Compromiso en el cumplimiento de las metas y transparencia en las decisiones ante los asignadores de recursos, personal de salud y poblacin. Apoyo al desarrollo social. El Per (Sociedad Civil, Afectados y Estado) gasta aproximadamente US $ 90 millones anuales en atencin de la TB, la mayor parte es aporte de la sociedad y los afectados. La TB, incluyendo la TB MDR, es causa y consecuencia de la pobreza y responsable de la transmisin intergeneracional de pobreza10 Promover alianzas estratgicas con organizaciones de cooperacin tcnica y/o financiera gubernamental y no gubernamental (internas y externas), con sociedades cientficas, universidades, organizaciones de afectados y otras.

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En suma, se vienen desarrollando en el pas grandes esfuerzos para controlar la tuberculosis sensible, sin embargo, es inprescindible mejorar y reforzar los lineamientos existentes, incorporando criterios ms amplios en lo concerniente a la salud. En ese sentido, las alianzas estratgicas permitirn el fortalecimiento de la capacidad insitucional de regulacin y fiscalizacin en materia de Salud Pblica, stos son los temas centrales que se estn incorporando en el accionar de la ESNPCT.

10

Impacto Econmico de la tuberculosis en el Per,1999.

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EXPERIENCIA PERUANA EN LA IMPLEMENTACIN DEL DOTS PLUS

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CONSTRUYENDO PASO A PASO EL DOTS PLUS

En la regin de las Amricas, el Per es un pas con alta incidencia de tuberculosis y una larga historia de lucha contra este problema de salud pblica, sin embargo, los logros recin se aprecian en la dcada pasada. A partir de los 90 cuando se establece la estrategia DOTS, la eficacia del Programa de Control de Tuberculosis mejora considerablemente. En 1995, de acuerdo a las estadsticas oficiales, Per con solo el 5% de la poblacin total de la regin, reportaba el 25% del total de casos de tuberculosis en la Regin de las Amricas. En el Per, la carga de tuberculosis se concentra en la capital, Lima Metropolitana donde de encuentra aproximadamente un tercio de la poblacin del pas y donde se registran ms de la mitad de los casos de tuberculosis a nivel nacional. Estudios previos, han documentado la resistencia a los medicamentos antituberculosis; pero es recin con el estudio de vigilancia de resistencia a los medicamentos antituberculosis de la OMS/UICTER en 1995-1996, que a nivel nacional, se muestra que el 15.4% de los pacientes nuevos tenan resistencia a por lo menos a un medicamento y 2.5% tenan TB MDR. Durante los primeros 5 aos de la dcada del 90, el PCT usaba un Esquema Unico para el tratamiento de la tuberculosis, incluyendo a los fracasos a esquemas previos. A partir de 1996, se implement el uso del esquema dos (HREZS) para el tratamiento de los fracasos a un esquema primario. Con el tiempo se demostr que los pacientes expuestos de manera repetida a este esquema, tenan un mayor deterioro en su condicin clnica, a lo que se denomin el efecto amplificador. Es decir, en el transcurso de la exposicin a este esquema, que consista en los mismos 4 medicamentos de primera lnea mas estreptomicina, se pas de tener resistencia a dos medicamentos a una resistencia de 3, 4 o ms medicamentos antituberculosis de primera lnea.

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En Agosto de 1996, los Servicios Bsicos de Salud de Comas y Sergio Bernales de la Direccin de Salud de Lima Norte del Ministerio de Salud y Socios En Salud Sucursal Per acuerdan iniciar un proyecto piloto para brindar tratamiento individualizado a un grupo de 10 pacientes, empleando para ello un enfoque comunitario.

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Los resultados de la encuesta de vigilancia de Drogorresistencia realizado por la OMS/UICTER, se publican en Junio del 97 y con ello se evidencia que a nivel internacional la resistencia a los medicamentos antituberculosis, era un problema de dimensiones internacionales, en los 58 pases y zonas geogrficas estudiadas. En Octubre de 1997, el Programa Nacional de Control de TB del Per, siguiendo recomendaciones internacionales, inicia el tratamiento estandarizado (Kn-EZ-Cx-Eth) para pacientes considerados TB MDR.

Posteriormente la estrategia se amplia a 43 centros de salud y al hospital de referencia de los distritos de Comas, Carabayllo e Independencia, en donde a los pacientes considerados fracasos a tratamiento eran referidos para que se les realice cultivo y prueba de sensibilidad en el Laboratorio del Estado de Massachussets. De un grupo inicial de 173 pacientes, 92.4 % (160) tuvo cultivo positivo y de ellos, 150 tuvieron diagnstico confirmado de TB MDR. El dato ms sorprendente fue el encontrar entre este grupo slo un 9.3% con resistencia a H y R, el resto de pacientes tena resistencia a 3 o ms medicamentos antituberculosis, llegndose incluso a documentar 3 pacientes con resistencia a 9 medicamentos.

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El 4 y 5 de Abril de 1998, se realiz una reunin en Cambridge, USA que reuni a varios expertos internacionales. En este evento, el PCT de Per, tuvo la oportunidad de presentar los resultados preliminares, tanto de la primera cohorte de pacientes en esquema individualizado as como en la de esquema estandarizado. Los resultados demostraron que era posible implementar esquemas de retratamientos con medicamentos de segunda lnea en lugares de escasos o medianos recursos. El Dr Arata Kochi, de la OMS en la clausura del evento dijo: Nosotros tenemos que pensar en la TB MDR de una manera diferente. En el pasado, la hemos visto como una virtual sentencia de muerte, pero ahora podemos darles a las personas una esperanza de curacin. Es as, como se concibe la estrategia DOTS Plus, estrategia de manejo de casos diseada para pacientes con TB MDR, usando medicamentos antituberculosis de segunda lnea, en pases de bajos y medianos recursos, y que a travs del tiempo ha estado en continuo desarrollo y monitoreo para garantizar su manejo seguro.

SECCION 2

Estos tratamientos se brindaron originalmente a los pacientes de la DISA Lima Norte, luego se extendieron a pacientes del resto de DISAs de Lima Metropolitana y Callao y posteriormente al resto del pas. En Octubre de 1998, el Programa Nacional de Control de Tuberculosis, la OMS/ OPS, Partners In Health / Socios En Salud y el Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social de la Universidad de Harvard acuerdan comenzar la expansin del trabajo iniciado en los Servicios Bsicos de Salud de Comas hacia otras zonas de Lima Metropolitana. En Ginebra, en la sede de la OMS, se realiz una reunin entre representantes de Programas Nacionales de TB, ONGs y representantes de Organismos Internacionales interesados en trabajar juntos el problema de la TB MDR y se instala el Grupo de Trabajo en DOTS Plus para TB MDR en Enero del 99, El Per estuvo representado por el PCT y la ONG Socios en Salud.

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Grfico N 5
Pases y Regiones donde se habia reportado TB drogorresistente (hasta agosto 1999)

SECCION 2

Despus de analizar los resultados favorables obtenidos en el proyecto piloto en Lima Norte, el PCT en Febrero de 1999, con el apoyo tcnico de OMS/OPS y el apoyo tcnico y financiero de SES/PIH inicia el empleo de esquemas individualizados para pacientes declarados como fracasos a esquemas estandarizados, registrados en el MINSA. De forma paralela se inician las gestiones para dar tratamiento individualizado a pacientes de los distritos de Comas, Carabayllo e Independencia que son diagnosticados de TB MDR, tan pronto fracasan a un esquema primario. Esto como parte de un estudio piloto, hasta ese momento el costo promedio de un esquema de tratamiento individualizado era de $ USA 25,000. En Abril de 1999, en la reunin de evaluacin anual del PCT se analiza la eficacia de los esquemas dos y dos reforzado aplicados a pacientes que fracasan a un esquema primario. La meta haba sido curar a un 79% de pacientes fracasos a un esquema primario (HREZ), sin embargo, el porcentaje de curacin reportado fue solamente 40%. En la ciudad de Cambridge, con auspicio de la Universidad de Harvard y de la OMS, en Julio del 99 se realiza una reunin tcnica para discutir la logstica de

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compra en conjunto de medicamentos antituberculosis de segunda lnea. Participan en la reunin representantes de la OMS, CDC, Banco Mundial, USAID, IUATLDNorth America, IDA, KNCV, ICRC, los Programas Nacionales de Control de TB de Per, Latvia, Sudfrica, Estonia, Tomsk, MSF, Merlin, Boston University, ASTER, Rockefeller Foundation, OSI, PHRI, Eli Lilly and Company, Hoeschst Marion Roussel, Jacobus Pharmaceuticals, MAP International, Universidad de Harvard y Partners In Health. Este fue el inicio de una serie de alianzas internacionales, en las cules el pas estuvo involucrado. Ante la evidente necesidad de tratar en el Cono Norte la TB MDR de una manera mas agresiva, en Agosto de 1999 se aprueba formalmente dar tratamiento individualizado a pacientes con TB MDR que fracasan a un esquema primario en los distritos de Comas, Carabayllo e Independencia. En el 2000, el uso de Esquemas individualizados, en fracasos al esquema estandarizado vigente, contina en todo el mbito de Lima Norte y fortalecindose mientras tanto la capacitacin de los neumlogos que seran responsables del seguimiento de los pacientes con TB MDR en esquemas individualizados.

SECCION 2

Con el financiamiento de la Fundacin de Bill y Melinda Gates otorgado a la Universidad de Harvard, el Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social de esta universidad, Partners In Health y Socios En Salud Sucursal Per firman un convenio con el Ministerio de Salud para desarrollar el Proyecto Colaborativo para el Fortalecimiento de la Estrategia DOTS Plus en el Per del 2001 al 2005, con un financiamiento de 10 millones de dlares USA.

Al igual que para la estrategia DOTS, en la estrategia DOTS Plus es necesario poder contar con un compromiso poltico importante.

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Grfico N 6:

SECCION 2
En este grfico se aprecia la cantidad de Directores o Coordinadores Nacionales del Programa de Tuberculosis y el tiempo de gestin de cada uno de ellos. Existen una serie de hechos relevantes en la aplicacin de la estrategia DOTS Plus, entre ellos la demostracin que a un mayor tiempo de gestin del coordinador es posible tener un mejor escenario para la implementacin de las medidas ms adecuadas para el control del problema de la multidrogorresistencia en el pas.
El Comit de Luz Verde es un grupo independiente de expertos en aspectos programticos, cientficos y clnicos de tuberculosis, que sirve a la OMS en calidad de asesor tcnico. Originalmente estuvo compuesto por representantes de 7 instituciones, 2 ONGs (Medecins Sans Frontiers y Royal Netherlands TB Association), 3 directores de Programa o su equivalente (El PCT de Estonia, Per y el CDC de Atlanta-USA), un representante de las instituciones acadmicas (Escuela de Medicina de Harvard) y la OMS.

Grfico N 7:

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CAPITULO III

SECCION 2

El Comit de Luz Verde fue creado para acelerar el acceso a medicamentos antituberculosis de segunda lnea a proyectos que tenan gran probabilidad de tener xito programtico. El MINSA y SES/PIH aplicaron al Comit de Luz Verde y por intermedio de este mecanismo fue posible acceder a medicamentos antituberculosis, que en algunos casos llegaron a tener hasta un 90% de descuento, en comparacin al precio original. El Comit de Luz Verde asigna la responsabilidad de cotizar y conseguir los medicamentos antituberculosis a organismos internacionales con experiencia en este tipo de labores. Actualmente esta labor recae en International Dispensary Association (IDA). La combinacin de contar con alianzas estratgicas que aseguren recursos financieros y una considerable reduccin en el precio de los medicamentos permiti incrementar el nmero anual de beneficiarios de tratamientos individualizados para TB MDR en el Per. De manera peridica la OMS/OPS realiza evaluaciones internacionales para monitorear la implementacin de la estrategia DOTS y en el caso de Per tambin la estrategia DOTS Plus. En la evaluacin de Febrero del 2002, encuentran una situacin bastante compleja, que inclua el desabastecimiento de medicamentos de primera lnea e insumos de laboratorio para el diagnstico, lo que puso en peligro el aval que tena el pas, para beneficiarse del mecanismo del Comit de Luz Verde y obtener medicamentos antituberculosis de segunda lnea a precios reducidos. Las autoridades del Ministerio de Salud responden a esta evaluacin con la designacin de un nuevo director, quin en las reuniones semestrales del grupo PARTNERS TB CONTROL verifica que los clculos iniciales de 1,450 pacientes a ser beneficiados en un perodo de 60 meses, estaban errados, y se podra fcilmente alcanzar la meta en algo ms de la mitad del tiempo originalmente previsto. Para ello era necesario aplicar al mecanismo del Fondo Mundial de lucha contra la tuberculosis, sida y malaria. La primera aplicacin no fue aceptada al tener en su componente para control de la TB MDR, acciones que no estaban admitidas por los organismos internacionales. Para la segunda aplicacin, el MINSA y representantes de PIH/Harvard elaboran el componente de TB MDR. La propuesta peruana para el componente de TB, inclua dos objetivos ms, que para su elaboracin cont con la decisiva participacin de la sociedad civil y organizaciones de personas con tuberculosis. Esta propuesta result finalmente aprobada.

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Cuando los fondos estuvieron disponibles, ocurrieron en un lapso breve, dos cambios sucesivos de Coordinador Nacional de la ESN-PCT, de tal manera que se posterg la oportunidad de cambiar el esquema de retratamiento estandarizado que no tena buenos resultados En la gestin actual, se han podido concretar los pasos necesarios para un mejor control de los casos de TB MDR en el pas. Es as que en Marzo del 2005, se implementa la nueva norma de atencin de los pacientes con TB MDR en el pas. Durante los ltimos meses se ha podido recuperar el prestigio y liderazgo que se tiene a nivel mundial en relacin al manejo de la TBMDR, hecho que se ve reflejado en la cantidad de delegaciones extranjeras que visitan el pas vidas por aprender de la estrategia DOTS Plus peruana. Entre ellos, mdicos y enfermeras de Bolivia, Brasil, Hait, Filipinas, USA, Ex Repblicas Soviticas, Nicaragua, Marruecos y un sin nmero de expertos internacionales. Al momento de la creacin del Comit de Luz Verde, se pens que no existira garanta para un correcto uso de estos medicamentos. A lo que el Dr Mario Raviglione, Director de Stop TB mencion: Bien, todo lo que puedo decir es que si alguien tiene an dudas acerca de lo que es posible, ellos pueden ir a Per y ver por s mismos11

SECCION 2

El desaparecido Dr Jong-Wook Lee, Director General de la Organizacin Mundial de la Salud visit el Per en Marzo del 2004. En aquella oportunidad el Dr Lee destac los logros alcanzados por el Programa de Control de Tuberculosis. En ceremonia especial realizada en el Auditorio del Hospital Alcides Carrin del Callao recibi de manos del presidente Alejandro Toledo la condecoracin la Orden El Sol en el grado de Gran Cruz. Particip en dicha ceremonia la Ministra de Salud Dra. Pilar Mazzetti

11

The Newsletter of the global partnership movement to Stop TB. Issue N 7,page.8-9.Summer 2002

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CAPITULO III

En este grfico se puede observar el incremento de proyectos aprobados por el Comit de Luz Verde.

SECCION 2

Grfico N 8:

Hay que destacar, el esfuerzo pionero del personal del Ministerio de Salud del Per, de sus aliados y de los representantes de la comunidad para tratar la tuberculosis multidrogorresistente, en una poca donde pocos confiaban en su viabilidad. La experiencia peruana tiene repercusiones ms all de las fronteras nacionales y un mrito que merece ser resaltado.

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Magnitud del problema de TB MDR y Cobertura de los Tratamientos para TB MDR

SECCION 2

Entre los expertos de tuberculosis, existe la interrogante, sobre la magnitud de la epidemia de TB MDR en el Per, en donde existe una estrategia DOTS, modelo para otros pases del mundo y por otro lado fue uno de los primeros pases cuyo proyecto DOTS Plus fue implementado el ao 1997 y aprobado por el Comit de Luz Verde de la OMS el ao 2000. Al respecto, en primer lugar, debemos mencionar que la presencia de TB MDR en una comunidad cualquiera, es la suma de fracasos del sistema de salud que se van arrastrando con el tiempo y permiten que se desarrolle este problema. En el caso de Per, obedece a mltiples factores, entre los cules, destacan: Utilizacin en la dcada de los 80s y 90s, de esquemas de tratamiento ineficaces para TB MDR, que permiti amplificacin de resistencia, y por lo tanto la necesidad de esquemas, con mayor nmero de medicamentos. Persistencia de casos de TB MDR en la comunidad, sin acceso oportuno a tratamientos adecuados, lo que facilit la persistencia de fuentes de contagio con bacilos multidrogorresistente, entre sus contactos. Polticas teraputicas inadecuadamente definidas en relacin a los casos nuevos de tuberculosis, entre los contactos de casos con TB MDR documentada. Subestimacin de la magnitud de la TB MDR, que no permiti realizar las intervenciones adecuadas en diagnstico y tratamiento.

En segundo lugar, luego de haber analizado las causas, era necesario establecer la real magnitud de la epidemia de TB MDR en el pas. Para ello, nos hemos remitido a la informacin disponible de la dcada de los 90s, como son los informes operacionales anuales del PCT, la base de datos del Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud y los estudios nacionales de resistencia de 1996 y 1999. En un estudio realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud en pacientes con Tuberculosis Pulmonar nuevos a tratamiento, se encontr 1.2% de resistencia a Rifampicina en aquellos que eran resistentes al menos a una droga, mientras que en aquellos resistentes al menos a dos drogas o ms la resistencia a Rifampicina llegaba a casi 6.0%12(ver grfico 9). En 1990 el Instituto Nacional de Salud (INS) en otro estudio nacional haba detectado que un 56% de pacientes que fracasaban al primer tratamiento eran casos de TB MDR.13 En el ao 1996 se

Asencios Luis, Sanabria Hemn, Vasquez Lucy, Q. Neyda, Diaz Susana. INS. Resistencia inicial de M. tubersulosis a drogas antituberculosas.V Congreso Panamericano de Infectologa, II Congreso Peruano de enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1990 13 MINSA. Programa Nacional de Control de TB. Seminario Taller Nacional: Evaluacin del Programa de Control de Tuberculosis, ao 1991, Per
12

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SECCION 2

realiz el Primer Estudio Mundial de Resistencia a drogas antituberculosis, auspiciado por OMS/IUATLD, participando Per y detectndose TB MDR en el 2.5% de los pacientes con Tuberculosis pulmonar nuevos al tratamiento (ver grfico 10). Al cabo de tres aos, en el segundo estudio mundial, la tasa de TB MDR en pacientes nuevos se haba incrementado a 3% y Per fue uno de los tres nicos pases en el mundo, en los que se increment de manera estadsticamente significativa la TB drogorresistente.14

Grfico N 9:
Resistencia inicial de M. Tuberculosis a drogas anti tuberculosis. Per, 1990.
Fuente: (1). Asencios Luis, Sanabria Hernn, Vasquez Lucy, Q. Neyda, Das Susana. INS. Resistencia inicial de M. tuberculosis a drogas antituberculosas.

Grfico N 10:

Prevalencia de TB drogorresistente (TB DR) y de TB MDR en pacientes nuevos al tratamiento antituberculosis,

Fuente: Estudio mundial de resistencia a drogas anti TB 1999. OMS/IUATLD

14

WHO. Antituberculosis drug resistence in the world. The WHO/IUATLD global project on antituberculosis drug resistence surveillance. WHO/ CDS/TB/2000.278.WHO Geneva

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CAPITULO III

Segn el protocolo de OMS/IUATLD, tanto en el primero como en el segundo estudio internacional de la resistencia a drogas antituberculosis, deban ingresar al estudio todos los pacientes con Tuberculosis pulmonar frotis positivo, detectados durante el perodo de estudio en los establecimientos de salud seleccionados, incluyendo los casos de fracasos a tratamiento como los pacientes crnicos. Sin embargo en Per el PCT no ingres al estudio a dichos pacientes. De manera que la prevalencia de drogorresistencia y TB MDR en los pacientes con antecedentes de tratamiento (denominados Antes Tratados) reportados por Per, son una subrepresentacin de la verdadera prevalencia, por los sesgos de seleccin ocurridos. Por otra parte, la composicin de las muestras de los estudios de resistencia de 1996 y 1999 muestra una diferencia estadsticamente significativa, lo que hace cuestionable los resultados en antes tratados. De hecho el reporte de OMS respecto a Per lo menciona: Per tambin report una estadsticamente significativa reduccin en el nivel de cualquier resistencia a drogas (todos los tipos), cualquier resistencia a INH y cualquier resistencia a RMP entre pacientes Antes Tratados. Esto est probablemente ligado a una reduccin del nmero total de casos AT de varios aos, debido a un apropiado manejo de casos nuevos. Sin embargo, dado que el nmero de casos muestreados en las dos encuestas es muy diferente, sesgos de muestreo no pueden ser descartados.15 En la dcada de los aos 1990 Per se transform en uno de los diez pases con mayor carga de morbilidad por TB MDR en el mundo. ( Ver grficos 11 y 12 )

SECCION 2

15

The WHO/IUATLD Global Project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Report N2. Geneva 2000

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Grfico N 11:
Prevalencia mundial de TB MDR en pacientes nuevos a tratamiento, 1994-2002. OMS/IUATLD.

Fuente: OMS 2002.

Sin embargo, an en el ao 2000, el programa de TB continu subestimando la magnitud del problema de la TB MDR en Per (Ver cuadro 1). Para los aos 1990 el PCT solo reconoca la existencia de 270-300 casos anuales de TB MDR en Per (Ver cuadro 9).

Cada ao se registran entre 270 a 300 casos de personas que tienen tuberculosis multirresistente (TMR), el bacilo multidrogorresistente es el que tiene menos peligrosidad de contagio que el bacilo normal.

La versin oficial del programa de control de TB de los aos 1990 sobre la magnitud de la TB MDR en Per.

Cuadro N 1

Fuente: Entrevista al Director del Programa de Control de TB de MINSA. Boletn de Salud N 19-2000. Instituto de Salud - MSC Cristoforis Deneke ISDEN. Lima, Per

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Grfico N 12:

SECCION 2

Evolucin de la TBMDR en los pases con mayor carga de morbilidad MDR en el mundo, 1994-2002. OMS/IUATLD, 2002.

Fuente, OMS, 2002

En el mismo perodo que el PCT afirmaba que nicamente haban 270-300 casos anuales de TBMDR en todo el pas, el Laboratorio de Micobacterias del INS report un incremento anual sostenido de casos de TB MDR, por encima de lo admitido por el PCT, llegando el pico mximo en el ao 2001 con cerca de 1,600 casos, a pesar que no estaba indicado desde 1996, realizar pruebas de sensibilidad a los pacientes que fracasaban al primer tratamiento17(Ver grfico 13). Grfico N 13

Casos de TB MDR demostrados por Prueba de Sensibilidad, reportados por el INS. Per 1994-2004.

Fuente: Base de datos del Laboratorio de Micobacterias INS Per, 1994-2004.

Nota: la disminucin de casos reportados en 1996 obedece a la emisin de la Directiva 017-96-PCT indicando no realizar P.S. a los casos de fracaso al tratamiento. En los aos 2002-2003 se sinti el impacto de la reforma de la salud y el debilitamiento de las actividades de diagnstico del ex programa de TB.

El grfico 14 muestra la prevalencia de TB MDR en pacientes nuevos en Amrica Latina. Se observa que en Amrica del Sur Ecuador y Per tienen las mayores prevalencias y en Amrica Central y el Caribe, otros dos pases tienen problemas de TBMDR. En nmero absoluto de casos y en tasas, Per es el que mayor morbilidad por TB MDR tiene en Amrica.
Uso racional de la Prueba de Sensibilidad. Directiva 017-96-PCT. Lima 17 de setiembre de 1996

17

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SECCION 2

Grfico N 14: Tuberculosis multirresistente (TB MDR) en pacientes nuevos al tratamiento anti TB. Amrica, 1994-2002.

F UENTE: OPS. Epidemiological status of TB (Amricas 2004).

En relacin a las coberturas de tratamiento, el grfico 15 muestra el nmero estimado de casos de TB MDR, el nmero notificado de casos TB MDR registrados en la base de datos del INS y el nmero de pacientes que acceden a retratamiento para TB MDR (estandarizado y la suma de ellos ms los individualizados). Se observa que el nmero estimado para 1999 coincide con el nmero de retratamientos brindados en los aos 2002 y 2004, respectivamente. En esos aos, recin se habra alcanzado una cobertura de ms de 70% de la demanda, aproximadamente.

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SECCION 2

Grfico N 15:
Coberturas de tratamiento para TBMDR en Per (retratamientos estandarizados y totales). 1994-2004
Nota: zona amarilla: nmero de casos TB MDR estimados. Fuente: Base de datos del INS (Lab. de Micobacterias), UT-TBMDR. Infografa: HOJC

Durante el ao 2005 por primera vez en el pas se present informacin estadstica sobre las coberturas de acceso al tratamiento para TB MDR, sincerndose las cifras sobre la magnitud. La cobertura de tratamiento para TB MDR en el perodo 2000-2005 mejor notablemente a ms de 84% (sumando todos los esquemas de tratamiento) respecto a la dcada de los aos 1990 (24% de cobertura). Tabla N 4:

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SECCION 2

Luego de aproximadamente 9 aos, de haberse implementado la estrategia DOTS plus en el Per, los expertos se preguntan En qu momento comenzar evidenciarse el impacto de las medidas de intervencin, sobre la epidemia de TB MDR? En relacin a ello podemos mencionar que una serie de clculos epidemiolgicos y operacionales, nos han llevado a disponer de elementos que nos podran ayudar acercarnos a la respuesta. El grfico 16 muestra la lnea de tendencia del nmero de casos de TB MDR para el resto de los aos siguientes, sin considerar las correcciones basadas en los estimados. Se observa una tendencia ascendente hasta el ao 2007, aproximadamente. Grfico N 16

Nota: lnea de tendencia basada en los registros de la base de datos del INS. No incluye la correccin de datos basado en las cifras estimadas. Infografa: HOJC

El grfico 17 muestra que bajo las condiciones de rutina trabajadas en aos anteriores, se espera que en el ao 2006 los casos de pacientes en tratamiento para TB MDR se incrementen a razn de 200-250 por mes. El acceso a diagnstico temprano, por tanto deteccin temprana de TB MDR, disminuyendo el abandono, mejorando el manejo de las reacciones adversas y las complicaciones, esperamos produzca disminucin de la letalidad y mejoramiento de la tasa de curacin. Un buen tratamiento, es un preventivo de abandono del mismo.

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Grfico N 17:

SECCION 2

Tendencia de casos de Tuberculosis MDR: Esquema Estandarizado e Individualizado. Per, 1997 2006*

Fuente: Unidad Tcnica de TBC MDR/MINSA/Per * Proyeccin a junio 2006

Las metas establecidas por OMS para el control de la Tuberculosis sensible indican que se debe detectar al menos al 70% de los casos de TB pulmonar frotis positivo y curar por lo menos al 85% de los casos de TB pulmonar tratados, para recin entonces, lograr impactar sobre la epidemia de TB. No hay literatura disponible, que sugiera que la epidemiologa de la TB MDR sea extremadamente diferente. La informacin disponible indica que TB MDR es al menos tan transmisible como la TB en general. De manera que, basada en la escasa informacin, es posible asumir, basado en fuerte racionalidad y bibliografa indirecta, que las metas para el control de TB MDR no deben ser muy diferentes de las metas de control de TB en general.

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SECCION 2

Obsrvese lo que sucede con la prevalencia cuando se alcanza una tasa de curacin de 85% sumado a una cobertura de 70%, la prevalencia cae en 50%.

Tabla N 5
Prevalencia de pacientes con TB Pulmonar frotis positivo asumiendo una incidencia de 100 x 100,000 habitantes, bajo resultados variables de bsqueda de casos y tasa de curacin

Fuente: JF. Broekmans. Control strategies and programme management. En Tuberculosis, back to the future. 1994: 171.191. Tomado a su vez de : Styblo and Bumgamer 1991)

Per recin en el ao 2004 alcanzo un 70% de cobertura diagnstica de casos de TB MDR y el ano 2005 ms de 80%. La tasa de curacin recin est en incremento, en base a la aplicacin cada vez mayor de esquemas de retratamiento individualizado, por lo tanto se esperara una mayor tasa de curacin. Ello explicara porque an sigue en incremento los casos de TB MDR en Per, an no se impacta sobre la epidemia, pero es de esperar que mejorando la cobertura diagnstica (meta: 70%, ya superada) y la eficiencia del tratamiento en los prximos aos (meta: 85%, actualmente en cerca de 70%) se lograr impactar y obtener una meseta epidemiolgica para finalmente disminuir las tasas de TB MDR . El ao 2005 ingresaron 2,641 pacientes a tratamiento para TB MDR vs. 1,927 pacientes el ao 2004. Se estima que el ao 2005 Per ha detectado por lo menos al 80% de los casos y se espera mejorar los resultados del tratamiento disminuyendo la letalidad y el abandono.

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Grfico N 18:

SECCION 2

Cobertura de tratamiento estandarizado para TB MDR en Per segn perodo 1994-1999 y 2000-2004.

Fuente: Base de datos del INS, UT TB MDR. MINSA, Per Nota: MDR notificados se refiere a los casos registrados oficialmente en el Lab. de Micobacterias del INS (el cal no incluye a aquellos casos MDR que no accedieron a la prueba diagnstica), sin incluir los casos estimados de TB MDR. No se incluy el ao 2005 por no tener disponible la informacin

Con los datos disponibles podemos estimar que la TB MDR continuar elevndose lentamente hasta el ao 2007, luego debe comenzar progresivamente a descender. Debemos tener en cuenta, que no solo el diagnstico precoz y el tratamiento adecuado, va a permitirnos alcanzar estos resultados. Se necesitar tambin de la participacin activa de alianzas estratgicas promovidas por el Comit Per Alto a la Tuberculosis, que garantizarn el compromiso poltico sostenido, la participacin de la sociedad civil empoderada y el fortalecimiento de los servicios de salud que garanticen las buenas prcticas de atencin a las personas con TB MDR.

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Resultados de Cohortes de tratamiento en TB MDR La tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR), posee dos caractersticas importantes que plantean un reto para su tratamiento: Las estrategias para controlar la TBMDR son ms complejas y requieren ms recursos, logsticos y econmicos, que el tratamiento usual de la tuberculosis, y el tratamiento requiere que se administren medicamentos mltiples (con reacciones adversas potenciales) por hasta dos aos18 Dada la variacin en los mtodos para controlar la TB MDR, se necesita un criterio basado en pruebas que complemente la estrategia DOTS, utilizando medicamentos antituberculosis de segunda lnea en forma supervisada y en condiciones de una estrategia nacional de control. Disminucin de la letalidad por TB MDR El mejor y ms oportuno abordaje de la TBMDR ha permitido disminuir la letalidad y mantener la tendencia decreciente, segn se observa en los grficos 19 y 20 Grfico N 19:

SECCION 2

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT actualizado al 13.04.06.

18

Normas para establecer proyectos pilotos DOTS Plus para el tratamiento de la tuberculosis con farmacorresistencia mltiple. WHO/CDS/TBC/2000.279

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Grfico N 20:

SECCION 2

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, MINSA, Per, actualizado al 20.05.05.

La letalidad ha disminuido, tanto en el tratamiento estandarizado, como en los tratamientos individualizados, probablemente por: Intervencin diagnstica ms temprana, al haber perfilado mejor las condiciones de sospecha de TB MDR y las indicaciones a pruebas e sensibilidad. Acceso oportuno a esquemas de tratamiento de alta eficacia. Aplicacin de normas tcnicas que estn mejorando las buenas prcticas de atencin de personas con TB MDR. La experiencia ganada por los mdicos, esta permitiendo mejorar el manejo de las reacciones adversas a medicamentos y las complicaciones de la enfermedad.

Disminucin del Abandono de Retratamiento para TB MDR Las mismas razones, para la disminucin de la letalidad, son vlidas para el abandono. Se evidencia una disminucin sostenida desde el ao 2003, llegando a casi 10 % el 2005.

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CAPITULO III

Grfico N 21:

SECCION 2

Fuente: UT TB MDR, ESN- PCT, Per. Informacin actualizada al 10.05.06.

Eficacia del Tratamiento El esquema estandarizado aplicado por Per, desde 1998 hasta Marzo del 2005, no logr detener la TB MDR, produciendo fracasos al tratamiento en un elevado porcentaje (Ver grfico 22), los cuales al permanecer activos, transmitieron TB MDR durante ms tiempo y a ms personas.

Grfico N 22:
Cohorte de Retratamiento ESTANDARIZADO OMS y Fracaso a Tratamiento segn nivel de Resistencia. Per, 1999-2003.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, Per. Informacin actualizada al 10.05.06.

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CAPITULO III

En Marzo del 2005 se modific el esquema estandarizado, incluyendo cicloserina y PAS, con lo que la curva de conversin bacteriolgica a seis meses mejor significativamente (Ver grfico 23). El consolidado de los resultados muestra que existe una diferencia estadsticamente significativa y beneficiosa para los pacientes frente al antiguo esquema estandarizado OMS.

SECCION 2

Grfico N 23:

Curvas de conversin bacteriolgica (cultivos) en pacientes recibiendo el Nuevo Tratamiento Estandarizado para TB MDR (KCxEthZECsPas) con antecedente de 2 tratamientos previos vs. el Antiguo Estandarizado (KCxEthZE). PERU 1997-2003.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, MINSA; Per. Actualizado a 15.05.06.

Las cohortes comparativas de tratamiento 1997-2003, consolidadas y analizadas, muestran que el retratamiento individualizado, es el que obtiene mejores tasas de curacin y menores tasas de fracaso (64.4% y 2.2%, respectivamente), comparado con el esquema estandarizado de OMS (21.8% de curacin y 28.8% de fracaso), Ver grfico 24

93

CAPITULO III

SECCION 2

Grfico N 24:

Cohortes de tratamiento comparativas (Estandarizado vs. Individualizado) en pacientes con TB MDR resistente al menos a R-H, por Prueba de Sensibilidad. Per 1997-2003.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, Per. Informacin actualizada al 10.05.06.

La cohorte de tratamiento individualizado del perodo 2002-2003 muestra una elevada proporcin de curacin, lo que sugiere que es posible mejorar su eficiencia (Ver grfico 25).

Grfico N 25:

Cohorte de tratamiento Individualizado en pacientes con TBMDR resistente al menos a tres drogas, incluyendo R-H y una 3 droga de 1 lnea. Per 2002-2003.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, Per. Informacin actualizada al 10.05.06.

La ESN-PCT considera para el tratamiento de TB MDR, la aplicacin de un manejo teraputico secuencial, iniciando con un esquema estandarizado de retratamiento (indicado para casos nuevos que fracasaron al esquema I o recadas/ abandonos recuperados que fracasaron al esquema II de tratamiento, sin tener el resultado de la prueba de sensibilidad) o un esquema emprico (indicado a casos nuevos de tuberculosis, contactos de pacientes con TB MDR documentados, el esquema se disea en funcin del patrn de resistencia del caso ndice). La razn para ello es el tiempo tcnico que demora en recibirse el resultado de la prueba de sensibilidad, lapso en el cual el paciente contina siendo una fuente de contagio de bacilos resistentes y la enfermedad progresa.

94

CAPITULO III

Una vez, que se recibe el resultado de la prueba de sensibilidad, se reajusta el tratamiento, en base al patrn de resistencia. Eso se conoce como un esquema individualizado. Las pruebas de sensibilidad son realizadas en laboratorios que disponen de medios para cultivos y pruebas fiables de resistencia a los medicamentos. Los laboratorios que realizan pruebas de sensibilidad, son objeto de un control de calidad regular, por un laboratorio supranacional19 Esperamos con todas estas medidas, alcanzar 85 % de curacin, con el retratamiento para TB MDR.

SECCION 2

Morbimortalidad evitada por TB MDR en PERU 2002- 2006

La presencia de la TB MDR constituye un reto para los programas nacionales de control de la tuberculosis en todo el mundo, ya que los regmenes de tratamiento de curso corto basados en drogas de primera lnea han probado ser ineficaces en el tratamiento de la TB MDR. El tratamiento inadecuado, a su vez, resulta en la transmisin adicional de una enfermedad difcil de tratar, as como en muertes y sufrimientos adicionales de los pacientes y aumentos en la carga que pesa sobre los sistemas de atencin de la salud. En muchos casos, la receta de drogas de segunda lnea representa la ltima oportunidad de cura del paciente y la nica herramienta para el control de la tuberculosis limitando la transmisin de los organismos resistentes a mltiples drogas. No obstante, procurar las drogas de segunda lnea sigue siendo costoso y su uso racional requiere la capacidad de laboratorio apropiada para proporcionar pruebas de sensibilidad (PS) a las drogas que sean rpidas, vlidas y confiables. Adems, estas drogas son menos eficaces comparadas a las terapias con drogas de primera lnea porque requieren perodos prolongados de tratamiento. Tambin son ms txicas y es necesario vigilar estrechamente a los pacientes para el adecuado manejo de los efectos secundarios severos. Por ltimo, el uso inapropiado de drogas de segunda lnea puede resultar en la creacin de una resistencia adicional y conducir a la prdida de estas drogas como terapias eficaces para la enfermedad de la tuberculosis activa. Por lo tanto, el uso extenso de drogas de segunda lnea por parte de los Programas Nacionales Contra la Tuberculosis fuera de los pases industrializados, hasta la fecha, ha quedado limitado debido, principalmente, a consideraciones relacionadas con el costo. La efectividad del tratamiento para la TB MDR se ha registrado en varios estudios llevados a cabo en varios ambientes. En contraste, se ha prestado poca atencin a cuantificar los recursos utilizados para proporcionar drogas, evaluar patrones

19

Directrices para el tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. Who/TBC/96.210 (Rev. 1) S

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CAPITULO III

de resistencia, supervisar la ingestin de las drogas y vigilar y mitigar los efectos secundarios del tratamiento. Aunque sta es la forma de tratamiento estndar en los pases de altos ingresos, las estrategias de tratamientos basados en drogas de segunda lnea, por lo general, se presumen que son demasiado costosas de implantar en ambientes de bajos recursos. La posibilidad de que resultados mejorados y una reduccin en la transmisin puedan hacer que el uso de frmacos de segunda lnea sea una inversin que valga la pena en pases con una alta incidencia de tuberculosis resistente a mltiples drogas (especialmente si mecanismos tales como el Comit Luz Verde ayudan a afrontar el gasto). En un estudio conducido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en colaboracin con el Programa Nacional para el Control de la Tuberculosis del Per (PNCT) el ao 2001, la costo-efectividad de proporcionar drogas de segunda lnea a pacientes con tuberculosis crnica (en comparacin con una situacin de lnea de base en la que dichas drogas no estaban disponibles y el uso de servicios de salud para pacientes crnicos se dio por sentado que era nulo) fue evaluada desde la perspectiva de un sistema de salud pblica, y se encontr un costo de $150 a $200 por DALY (Aos de Vida Ajustados a Incapacidad) de ganancia20 En el Per confluyen cuatro factores: Primero, el control de la tuberculosis funciona en condiciones que satisfacen las normas establecidas por la OMS para implantar la estrategia de DOTS. Por lo tanto, es seguro dar por sentado que los resultados de los tratamientos obtenidos bajo las condiciones del programa en el Per reflejan la efectividad general de las estrategias de tratamiento con drogas de primera y segunda lnea. Segundo, la situacin del Per es nica, ya que es un pas donde las estrategias de tratamiento estndar e individualizado se han implantado una junto a la otra. Tercero, El uso del tratamiento con drogas de segunda lnea en Per ha evolucionado a travs del tiempo. El ao 2005 se puso en vigencia una Norma Tcnica para el manejo de TB MDR que actualizaba los procedimientos anteriores, de tal manera que se comenz a utilizar un esquema de tratamiento de mayor eficacia, lo que sumado a la mejora de la capacidad organizacional que esta permitiendo acortar el tiempo de demora para tener acceso al tratamiento, a diferencia de aos

SECCION 2

20

Suarez PG,et al. Feasibility and cost.effectiveness of standardised second.line drug tratmente for chonic tuberculosis patients: a nacional cohort study in Per. The Lancet vol 359 june 8, 2002

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CAPITULO III

anteriores. Esta medida nos est permitiendo disminuir el nmero de fallecidos y la conversin bacteriolgica al sexto mes de tratamiento se encuentra por encima del 90 %. Un paciente con TB MDR que no accede a tratamiento esta condenado a morir, con un promedio de sobrevida de 5-8 aos. Por cada ao que se deja de tratar, segn la epidemiologa tradicional, se infectan 10-15 personas ms, de las cules a su vez un 10% evolucionar a enfermedad activa (la epidemiologa moderna, basada en tcnicas de diagnstico molecular, ha permitido establecer que el nmero de contactos infectados por cada caso ndice en realidad es mayor: 2030 personas por ao). Si realizramos un simple clculo matemtico, partiendo de los casos de enfermedad evitados en el perodo 2002-2006 (39,560 casos) , los casos de muertes evitadas (47,472 muertes evitadas) y teniendo en cuenta que cada esquema de tratamiento de TB MDR en promedio cuesta alrededor de 3,000 dolares ($USD2,000-4,000), entonces en enfermos evitados la sociedad y el estado ahorraron $USD 118680,000 y en muertes evitadas ahorraron $USD 142,416,000, lo que hace un total de $USD 261096,000 millones de dlares. Esto sugiere que es altamente costo-efectivo invertir en tratar a los afectados de tuberculosis MDR. En total se evitaron cas 400,000 infecciones por TB MDR y casi 50,000 muertes. (Ver tabla N 6) Tabla N 6:

SECCION 2

Morbimortalidad evitada por brindar acceso a tratamiento de TB MDR Per 2002-2006

Morbi-mortalidad Evitada
A) Total casos en retratamiento B) Casos Infectados evitados por ao ( Nx 10x5 aos) C) Casos de enfermedad evitados D) Muertes evitadas (A+C)

2002 2003
1,423 71,150 7,115 8,538 1,679 83,950 8,395 10,074

2004
1,919

2005
2, 365

2006
526

Total
7,912 395,600 39,560 47,472

95,950 118,250 26,300 9,595 11,514 11,825 14,190 2,630 3,156

97

CAPITULO III

SITUACIONES ESPECIALES EN TB MDR

SECCION 3

TB MDR en Nios y DOTS Plus

Los nios pueden tener menos probabilidad que los adultos de adquirir resistencia durante el tratamiento de la tuberculosis (TB) debido a su baja carga bacilar y a una menor formacin de cavidades. Sin embargo, existen muchos nios infectados con TB MDR, la mayora de los cules tiene resistencia primaria; es decir, son receptores de una cepa resistente de tuberculosis transmitida de un adulto infectado. Se ha demostrado que la tasa de transmisin de TB MDR es la misma para nios que para adultos.21 Como el diagnstico de la TB es ms difcil en el caso de nios, debido a que presentan una menor carga bacilar, menos formacin de cavidades a causa de su sistema inmunolgico inmaduro, mayores tasas de TB extrapulmonar y miliar, y falta de tos con expectoracin, es poco comn tener una confirmacin bacteriolgica de TB en nios.22 Como resultado, el diagnstico de la TB MDR -que requiere un cultivo positivo y una prueba de sensibilidad a medicamentos -es a menudo ilusorio.23Esto representa un problema particularmente para nios con un diagnstico clnico de TB que se sabe tienen un contacto domiciliario con TB MDR, o para nios que viven en zonas de elevada prevalencia de TB MDR.

Historia del tratamiento de TB-MDR en nios con la Estrategia DOTS Plus en el Per

Desde febrero de 1999 hasta junio de 2002, el programa peruano de DOTS-Plus en el Per ingres a 700 pacientes con TB MDR en esquemas con frmacos antituberculosos de segunda lnea en base a los datos de la prueba de sensibilidad a medicamentos. De estos 700 pacientes, 16 fueron pacientes peditricos menores de 15 aos que fueron tratados en colaboracin con el Instituto de Salud del Nio. En ese entonces, los lineamientos de la Estrategia DOTS-Plus de la OMS y del PNCT del Per slo tenan en cuenta el tratamiento de la TB-MDR para pacientes con una resistencia a medicamentos confirmada por el resultado de su cultivo y prueba de sensibilidad. As, los nios diagnosticados con TB activa (por lo general, de acuerdo a su historia clnica, derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) y radiografa) eran tratados primero con frmacos de primera lnea, an cuando tenan contactos domiciliarios con TB MDR confirmada por

Schaaf H S, Gie R P, Beyers N, Sirgel F A, de Klerk P J, Donald P R. Primary drug-resistant tuberculosis in children.Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 1149- 1155. 22 Smuts N A, Beyers N, Gie R P, et al. Value of the lateral chest radiograph in tuberculosis in children. Pediatr Radiol 1994; 24: 478480. 23 Schluger N W, Lawrence R M, McGuiness G, Park M, Rom W N. Multidrug-resistant tuberculosis in children: two cases and a review of the literature. Pediatr Pulm 1996; 21: 138142.
21

98

CAPITULO III

cultivo. Pocos pacientes peditricos fueron tratados en los primeros tres aos de la Estrategia DOTS-Plus y no se conocen los resultados de los nios con TB MDR que recibieron nicamente frmacos de primera lnea.

SECCION 3

Estudio de nios ingresados en el DOTS Plus

Un pequeo estudio sobre los primeros 16 nios (menores de 15 aos) ingresados en la Estrategia DOTS-Plus, publicado en el 2003, revel varias lecciones clave importantes que permitieron desarrollar la Estrategia DOTS Plus en nios en el Per.

Nueva definicin de casos: TB MDR probable

El tiempo de espera para obtener un cultivo positivo en nios traa como resultado retrasos excesivos en el tratamiento e incremento de la tasa de morbilidad. El informe manifest que la Estrategia DOTS Plus del Per report sobre una serie de nios, la mayora con TB MDR confirmada por cultivo, que recibieron en promedio 10 meses de tratamiento con el Esquema I, II y III a pesar de que se saba que tenan un caso ndice de TB MDR en casa24. Como resultado, muchos nios presentaron enfermedad avanzada, condiciones pulmonares crnicas , como haban sido tratados una sola vez, tenan cultivo positivo y enfermedad pulmonar cavitaria. Ello puede deberse a la renuencia inicial del programa de considerar los patrones de resistencia de los casos que representaban focos de infeccin cuando los pacientes peditricos con cultivo negativo se presentaban con enfermedad tuberculosa activa y tenan contactos adultos con TB MDR. Este trabajo result en el desarrollo de una nueva definicin de casos para TB MDR probable: Evidencia clnica y radiogrfica de infeccin con TB activa, y Fracaso confirmado a un esquema de tratamiento de primera lnea, o Contacto domiciliario con un paciente con TB MDR confirmada.

Cambios a nivel internacional en base a la Estrategia DOTS-Plus en el Per

Anteriormente la mayora de programas nacionales de TB o lineamientos de la Organizacin Mundial de la Salud para DOTS-Plus no contemplaban ninguna disposicin acerca del diagnstico de la TB MDR en nios que tenan contactos domiciliarios con TB MDR. Sin embargo, hoy en da es una prctica estndar diagnosticar la TB MDR en nios que se sabe tienen contacto fsico significativo con una persona que est fracasando al tratamiento de TB, tiene TB MDR confirmada o ha fallecido a causa de la TB mientras se encontraba en tratamiento.25 Este cambio tambin es respaldado por Schaaf et al. quien demostr en Sudfrica
Mukherjee JS, Joseph JK, Rich ML et al. Clinical and programmatic considerations in the treatment of MDR-TB in children: a series of 16 patients from Lima, Peru. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2003;7(7):637-44. 25 Swanson D S, Starke J R. Drug-resistant tuberculosis in pediatrics. Pediatr Clin North Am 1995; 42: 553581.
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que si se diagnosticaba a un nio con TB MDR. El tiempo promedio para poder brindarle tratamiento adecuado era de 2 das. Sin embargo, cuando la TB MDR no se toma en consideracin inmediatamente, el tiempo promedio de espera era de 236 das. Estos tiempos de espera para el inicio del tratamiento pueden significar la muerte o la discapacidad durante toda la vida en aquellos nios afectados un precio inaceptable a pagar por los fracasos en los sistemas burocrtico y clnico.26

Experiencia con el tratamiento de TB MDR de segunda lnea en nios

Anterior al programa del Per, la experiencia con agentes antituberculosis de segunda lnea era limitada en el caso de nios, lo cual suscit preocupacin por los efectos adversos. En el grupo inicial de pacientes peditricos, se encontr que los nios toleraban bien la quimioterapia combinada para TB MDR.27.28 Un informe previo de los efectos adversos en adultos que recibieron un tratamiento agresivo similar con frmacos de segunda lnea not tasas de gastritis y efectos psiquitricos tres veces superiores a los observados en nios. 29De modo interesante, slo 1 de 11 nios (9%) menores de 10 aos experiment efectos adversos. Aunque los nios pequeos pueden ser menos capaces de expresar una queja, la serie actual indica una capacidad sorprendente de tolerar esquemas que incluyen agentes de segunda lnea. An as, el monitoreo directo por los trabajadores de salud comunitaria, enfermeras y mdicos es digno de mencin. Se ha mostrado inquietud respecto al uso de fluoroquinolonas en nios debido a los efectos que estos agentes tienen en el crecimiento del cartlago en estudios con animales.30 Sin embargo, las quinolonas han sido utilizadas en nios para tratar otras infecciones altamente resistentes y muy graves, en particular, infeccin crnica por seudomonas en fibrosis qustica. La mayora de informes han demostrado una baja incidencia de artralgia reversible y un perfil de seguridad similar al de los adultos.31,32,33 La ausencia de efectos musculoesquelticos adversos en la actual serie corrobora estos anlisis previos. Varios autores han recomendado el uso de estos frmacos en situaciones especficas cuando el beneficio es mayor que el riesgo.34,35,36 Debido a la que las fluoroquinolonas son los nicos agentes orales de segunda lnea con actividad bactericida contra M. tuberculosis, su uso es esencial, e incluso, puede salvar vidas en el caso de nios con TB MDR. La exposicin infantil de largo plazo a frmacos de inyeccin diaria, incluidos los aminoglucsidos y la capreomicina, ha generado preocupacin respecto a la nefrotoxicidad y ototoxicidad. 37En este grupo de nios, el deterioro auditivo y la nefrotoxicidad fueron poco comunes y leves, siendo la incidencia similar a aquella reportada anteriormente en adultos. 38

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Schaaf HS, Shean K, Donald PR. Culture confirmed multidrug resistant tuberculosis: diagnostic delay, clinical features, and outcome. Arch Dis Child 2003; 88:1106-11. Snider DE, Kelly GD, Cauthen GM, et al. Infection and disease among contacts of tuberculosis cases with drug-resistant and drug-susceptible bacilli. Am Rev Respir Dis 1985; 132:125-132. Schaaf HS, Gie RP, Kennedy M, Beyers N, Hesseling PB, Donald PR. Evaluation of young children in contact with adult multidrug-resistant pulmonary tuberculosis: a 30-month followup. Pediatrics 2002; 109(5): 765-771. Furin JJ, Mitnick CD, Shin SS, et al. Ocurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(7):648-55. Shrpnack DD, Mastin JP, Childress CP, Henningsen GM. Quinolone arthropathy in New Zealand white rabbits. Lab Anim Sci 1994; 44:436-42. Hampel B, Hullmann R, Schmidt H. Ciprofloxacin in pediatrics: worldwide clinical experience based on compassionate usesafety report. Pediatr Infect Dis J 1997; 16(1):127-29. Schaad UB, Stoupis C, Wedgwood J, Tschappeler H, Vock P. Clinical, radiologic and MR monitoring for skeletal toxicity in pediatric patients with cystic fibrosis receiving a three month course of ciprofloxacin. Pediatr Infect Dis J 1991; 10:723-29. Redmond AO. Risk-benefit experience of ciprofloxacin use in pediatric patients in the United Kingdom. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:147-49. Grady R. Safety profile of quinolone antibiotics in the pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2003; 22(12):1128-32. Alghasham AA, Nahata MC. Clinical use of fluoroquinolones in children. Ann Pharmacother 2000; 34:347-59. Dagan R, Arguedas A, Schaad UB. Potential role of fluoroquinolone therapy in childhood otitis media. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(5):390-98. Bastian I, Colebunders R. Treatment and prevention of multidrug-resistant tuberculosis. Drugs 1999; 58: 633-61. Furin JJ, Mitnick CD, Shin SS, et al. Ocurrence of serious adverse effects in patients receiving community-based therapy for multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(7):648-55.

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Estado Actual de la Estrategia Peditrica DOTS Plus en el Per

En base al trabajo previo, un nio que est fracasando al tratamiento acortado directamente observado o tiene un contacto domiciliario con TB MDR confirmada o probable, se clasifica como un caso probable de TB MDR peditrica. Como en el caso de los adultos, se le debe tratar inmediatamente usando mltiples agentes de primera y segunda lnea a los cules la cepa sea probablemente sensible. En casos donde no se cuenta con los resultados de la prueba de sensibilidad para la cepa infecciosa del nio, es preferible usar el patrn de resistencia del adulto que representa el foco de infeccin para disponer la terapia a seguir y no tener que retrasar el tratamiento efectivo.

SECCION 3

Anlisis de la segunda cohorte

Entre julio de 1999 y julio de 2003, se ingres a un total de 1,359 pacientes con TB MDR en un ETI (esquema de tratamiento individualizado) que inclua frmacos de segunda lnea. De stos, 39 (3%) eran nios entre los 0-14 aos (Tabla 7). Todos los nios que completaron cuatro o ms semanas de tratamiento fueron incluidos en el anlisis; desafortunadamente, un nio VIH negativo con enfermedad altamente avanzada muri a causa de insuficiencia respiratoria slo 10 das despus de haber iniciado el esquema individualizado. Por lo tanto, nuestra cohorte estuvo compuesta de los 38 casos restantes de TB MDR peditrica. La distribucin por edades de los pacientes fue bimodal e incluy a siete pacientes menores de cuatro aos y 27 pacientes de ms de nueve aos de edad. Casi la mitad de los pacientes tena condiciones comorbidas predominantemente: desnutricin (29%) y anemia (39%). Dos pacientes estuvieron coinfectados con VIH y cinco tuvieron tuberculosis pulmonar concomitante, incluido un nio infectado con VIH con enfermedad miliar.

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Tabla N 7

Caractersticas basales de 38 nios

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Tiempos de espera en el diagnstico

Si bien nueve pacientes fueron transferidos inmediatamente al programa DOTSPlus al haber sido diagnosticados con TB activa, el tiempo medio de espera desde el diagnstico de TB hasta el inicio del ETI fue de 9,4 meses (rango, 0-46). Al momento de la evaluacin inicial, los pacientes haban sido expuestos a una media de cinco medicamentos antituberculosos. 34 nios (87%) haba recibido previamente agentes de primera lnea, 19 (49%) haba recibido agentes inyectables, y 9 (23%) haba recibido agentes de segunda lnea. Dos tercios (26 de 38) haban documentado fracaso a uno o ms esquemas estandarizados que incluan agentes de primera lnea antes de ser ingresados al ETI para TB MDR. En particular, 20 de los 27 (74%) nios que tenan contactos domiciliarios con TB MDR confirmada haban recibido y fracasado a uno o ms esquemas de tratamiento estandarizado de primera lnea.

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Resultados del tratamiento

Cuando el nio iniciaba el ETI con un cultivo positivo, se lograba la conversin en un promedio de un mes (rango, 1 a 7,5). En general, se obtenan buenos resultados en 95% de los pacientes (cuadro 2). De los 34 pacientes que completaron el tratamiento, 32 fueron curados; un paciente fracas al tratamiento y muri, y a otro paciente no se le pudo seguir haciendo seguimiento despus de 13 meses, luego de haber permanecido cultivo negativo durante 12 meses consecutivos. El nio que falleci tena hemoptisis masiva y era VIH negativo. Haba fracasado a tres tratamientos empricos lo cual produjo una cepa de TB que demostr resistencia a 13 frmacos. De los 4 pacientes que no haban completado tratamiento al momento del anlisis, todos demostraron cultivos negativos durante 12 o ms meses consecutivos, y fueron clasificados como curas probables. Los resultados fueron similares en nios con TB MDR confirmada por cultivo y aquellos clasificados como casos de presunta TB MDR a falta de una prueba de sensibilidad disponible. De los 27 nios con TB MDR, 25 (93%) fueron curados (21) o reportados como cura probable (4), uno (3,5%) falleci, y un nio (3,5%) abandon el tratamiento. De los 10 nios diagnosticados con presunta TB MDR, slo en base a pruebas clnicas, todos fueron curados. El nio con resistencia documentada a isoniacida nicamente tambin fue curado. (Tabla N 8)

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Tabla N 8
Tratamiento clnico y resultados del tratamiento en 38 nios

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Ingreso en el tratamiento y programa Hasta la fecha, ms de 100 nios peruanos han sido ingresados en la Estrategia DOTS Plus para TB MDR y aquellos que han completado el tratamiento estn siendo supervisados en caso presenten signos de recada o toxicidad tarda. Los efectos adversos parecen ser menos comunes en nios que en adultos, y rara vez comprometen el tratamiento si se manejan adecuadamente (Tabla N 9). El paso crtico para continuar avanzando en el tratamiento de la TB MDR en nios es identificar y tratar inmediatamente a nios con TB MDR probable usando frmacos de segunda lnea.

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Tabla N 9
Eventos adversos entre los 38 nios

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Tercer Estudio, incluye nios y adolescentes menores de 18 aos El ao 2005, se present informacin sobre la tendencia de la TB MDR en nios y adolescentes menores de 18 aos y sobre los resultados de tratamiento (Ver grfico 26). El incremento de casos de TB MDR en nios y adolescentes revela que existe una proporcin de adultos en la comunidad que est transmitiendo TB MDR. En el caso de los adultos, usualmente un 10% de los infectados progresar a enfermedad, pero en el caso de los nios, la proporcin puede ser mayor (20-30 %).

COHORTE DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO EN NIOS <18 AOS CON PS MDR PERU 1997- 2003
Total= 104 nios

Cohorte de Retratamiento Estandarizado en nios y adolescentes menores de 18 aos, con Prueba de Sensibilidad indicando TB MDR. Per 1997-2003.

Grfico N 26

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT MINSA, Per.

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Per, a diferencia de muchos pases en desarrollo, tiene acceso a ms de un esquema de tratamiento de alta eficacia para TB MDR, la informacin sobre los resultados de los mismos, suele ser difundida a escala nacional. Sin embargo, al no ser dada a conocer en el exterior, impide que esta valiosa informacin, sirva como base para recomendaciones en otros pases.

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TB MDR y Gestacin
Si bien sus sntomas iniciales eran bastante sutiles, Luca Prez saba lo que se avecinaba cuando, en febrero de 1996, empez a expectorar sangre. Luca, quin en ese entonces tena 19 aos, haba estado viviendo en casa de su madre con sus seis hermanos, dos de los cules ya venan siendo tratados por tuberculosis activa. Pero ellos no eran la nica razn por la que la familia Prez haba sido catalogada como una familia tebeceana. De hecho, Luca era el sexto miembro de la familia a quin se le diagnosticaba la enfermedad. De sus nueve hermanos, dos ya haban fallecido a causa de tuberculosis.

Todo empez en 1987 cuando Blanca, la hermana mayor de Luca, fue diagnosticada con tuberculosis. Blanca recibi numerosos tratamientos, todos ellos infructuosos a pesar de que tomaba sus pastillas todos los das sin falta. Dada su adherencia al tratamiento directamente observado, es muy probable que Blanca haya tenido tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR), es decir, estaba infectada con una cepa de tuberculosis que era resistente a los medicamentos usados en el tratamiento de primera lnea, razn por la cual sus tratamientos fracasaban. En cualquier caso, continu siendo frotis positivo durante aos, viviendo en una pequea casa en los cerros de Carabayllo con su madre, nueve hermanos, y todo un repertorio de esposos, parejas y nios. Desde luego, no pas mucho tiempo para que los otros miembros de la casa empezaran a toser. Pablo, el nico hijo hombre de la familia, fue diagnosticado con tuberculosis en 1990. Pablo en ese entonces era un adolescente pero trabajaba duro para sacar adelante a toda su familia. Trabajaba como vendedor ambulante, dirigindose al Mercado Central de Lima a recolectar limones marchitos de la

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basura antes del amanecer para luego ir a venderlos al Mercado de Carabayllo. Debido a que l era el responsable de alimentar a sus hermanos, Pablo a menudo no tomaba sus medicamentos en los das que no poda dejar el trabajo. Durante aos, su tratamiento fue irregular y en su centro de salud se le consider como el clsico paciente problema. Finalmente Pablo ya no pudo trabajar ms. A finales de noviembre de 1994, falleci, cuando an estaba en tratamiento con medicamentos de primera lnea. En 1991, Jovana, la hermana de Luca, se enferm con tuberculosis y le sigui su cuado Ral y luego la otra hermana, Luisa. Despus de ver a Pablo morir, Luisa perdi toda esperanza y se rehus a seguir con el tratamiento. A menudo le deca a Jovana, Para que pasar por todo eso de ir a tomar esas pastillas, cuando sabes que las dos nos vamos a morir, como pas con Pablo. Luisa muri en noviembre de 1995, un ao despus que Pablo. En cuanto a Luca, se confirm que efectivamente tena tuberculosis e inici tratamiento de primera lnea (Esquema I). Por lo general, los pacientes con tuberculosis totalmente susceptible mejoran rpidamente una vez que inician tratamiento con frmacos de primera lnea. Sin embargo, para mediados de marzo, cuando ya llevaba un mes completo en tratamiento, los sntomas de Luca no mostraban signos de mejora. Su radiografa de trax empeoraba cada vez ms, y su frotis de esputo continuaba siendo positivo. De hecho, en cada mes de tratamiento, a Luca se le tomaba otra muestra de esputo y cada mes, resultaba positivo. A pesar de estos resultados de laboratorio, las normas nacionales insistan que continuara con el Esquema I, ya que los medicamentos necesarios para tratar la TB MDR no estaban disponibles en el pas. Desanimada e inclusive asustada, Luca hizo lo que se le dijo. Sus sntomas empeoraron. En 1996, el tratamiento para la tuberculosis multidrogorresistente finalmente estuvo disponible en el Per. Por fin la familia Prez tena otra oportunidad ms para vivir. Un da, una enfermera del puesto de salud fue a casa de Luca y le dijo Anda al hospital maana a las 10!

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Hay unos mdicos que quieren verte. Luca estuvo all a la maana siguiente. Cuando lleg vio a un mdico norteamericano sentado en el consultorio del mdico atendiendo pacientes junto con su neumlogo peruano. A diferencia de los otros pacientes esperando en cola, Luca se sinti algo desalentada. Despus de esperar tanto tiempo por los medicamentos que ella y su familia necesitaban, qu pasaba si al final no podan ser tratados? Es que a diferencia de los otros en cola, Luca tena cuatro meses de embarazo. No te preocupes Luca. Aunque ests embarazada, an as te ayudaremos, le dijo uno de los mdicos al escuchar su historia. Quisiramos tratar tu tuberculosis para que tu beb no se contagi de TB cuando l o ella nazca. Pero no podemos garantizar que estos medicamentos sean completamente inocuos para el beb. Desafortunadamente, estos medicamentos no han sido usados para tratar a muchas mujeres embarazadas y por tanto, hay pocos datos disponibles sobre su inocuidad durante el embarazo. No estamos aqu para decirte qu hacer. Eso depende de ti. De ti depende si quieres continuar con el embarazo y t debes decidir si deseas recibir tratamiento. Luca se fue a casa y le cont a su esposo lo que los mdicos le haban dicho. El desconfiaba un poco de estos mdicos norteamericanos. Y qu pasa si slo estn experimentando con peruanos pobres?. Sin embargo, algo le deca a Luca que ste no era el caso. Quizs era porque su mdico peruano, en quin confiaba, estaba de acuerdo con el norteamericano. Quizs era porque ahora se le tomaba en cuenta en las decisiones. Luca tema que le dijeran que no iba a poder tener al beb, en cambio, la estaban dejando a ella elegir. Al final, Luca s eligi. Ella eligi seguir con su embarazo y eligi iniciar tratamiento para la TB MDR. El tratamiento no era nada fcil. Inclua inyecciones y una cantidad de pastillas que le ocasionaban nauseas durante horas despus de tomarlas. Sin embargo, recibi un

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apoyo que nunca antes se hubiera imaginado. Rosa, una trabajadora de salud comunitaria, la visitaba a diario para asegurarse de que tomar su dosis de la noche. Rosa siempre la saludaba con un beso en la mejilla, a diferencia de otros que saban de su enfermedad. Luca esperaba con ansias la visita de Rosa. Algunas veces hablaban sobre su TB y sobre los efectos secundarios de los medicamentos, otras veces sobre su embarazo; en otras ocasiones, Luca conversaba sobre sus problemas familiares y expresaba su preocupacin por la salud de su beb. A diferencia de muchos otros que estaban al tanto de su enfermedad, Rosa nunca hizo sentir a Luca avergonzada o culpable por tener TB. Rosa, al igual que el mdico norteamericano y su neumlogo, tambin trataba a Luca con el respeto que se merece como persona. Empez a sentir que su autoestima y su esperanza por el futuro aumentaban a medida que se acercaba a la maternidad. Despus de padecer TB MDR durante muchos aos, Luca y su familia comenzaron a mejorar, tanto fsica como emocionalmente. Sin embargo, an subsista un temor persistente: su beb nacera saludable? Para cuando el beb naci, Luca tena cultivo negativo y por tanto, ya no poda contagiar a otros. A los cinco meses de iniciar el tratamiento para la TB MDR, Luca dio a luz a un hermoso y saludable hombrecito. Lo llam Jess. Despus de tanto sufrimiento en la familia Prez, Jess creci sin tener que jams presenciar directamente lo que era la TB MDR. Ahora tiene 10 aos y contina siendo un nio saludable.

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Tratamiento para TB MDR durante el embarazo en la Estrategia DOTS Plus

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La TB sigue siendo una de las principales enfermedades causantes de muerte en adultos a nivel mundial; se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectada con Mycobacterium Tuberculosis. La incidencia de la tuberculosis (TB) en el Per es una de las ms altas en Sudamrica, con tasas de 109.7 por cada 100,000.39 Se estima que en la periferia de Lima metropolitana, un rea densamente poblada donde se detectan la mitad de todos los casos nacionales, el riesgo de infeccin con M. Tuberculosis se encuentra entre los niveles ms altos documentados en los ltimos tiempos en cualquier poblacin.40,41,42La tuberculosis contina siendo la principal causa de muertes en el Per en personas entre los 15 a 59 aos de edad.43 La tuberculosis resistente a medicamentos se ha convertido en un problema creciente en todo el mundo y el Per no es la excepcin (Pablos-Mendez, Ravigione, Laszlo, Binkin, Rieder, Bustreo, etal, 1998). Per tiene uno de los programas de control de TB ms exitosos del mundo, debido, en gran parte, a la exitosa implementacin del DOTS a escala nacional.44La Quimioterapia Acortada Directamente Observada es altamente efectiva en el tratamiento de la tuberculosis sensible a medicamentos. Sin embargo, puesto que la quimioterapia acortada est basada en Rifampicina y Isoniazida, los pacientes que estn infectados con cepas resistentes precisamente a estos dos medicamentos (TB MDR) no tienen probabilidades de responder a los tratamientos basados en DOTS, a pesar de que se afirme lo contrario. No obstante, aunque se tena abrumadora evidencia de que la TB MDR era un problema en Per, tanto los expertos internacionales como nacionales tenan temor de brindar un tratamiento tan costoso y complicado. En 1996, se estableci en Lima, Per, una iniciativa para tratar a los pacientes con TB-MDR, a travs de un esfuerzo colaborativo entre algunas ONG comunitarias (Socios En Salud, Lima; Partners in Health, Boston), un instituto universitario (Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social, de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston), y el Programa Nacional de Tuberculosis (PNT). Las caractersticas de los pacientes y la respuesta al tratamiento se han descrito en otros artculos, con tasas de curacin comparables a aquellas logradas en cohortes VIH negativas en los Estados Unidos (Mitnick, Bayona, Palacios, Shin, Furin, Alcantara, et al, 2003). Si bien la participacin de la comunidad en los programas DOT se haba establecido haca mucho tiempo, este era el primer programa DOT comunitario dedicado a tratar la TB MDR (Farmer, Kim, Mitnick, Timperi, 2000).

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Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement.Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999;282(7):677-86. Getchell WS, Davis CE, Gilman J, Urueta G, Ruiz-Huidobro E, Gilman RH. Basic epidemiology of tuberculosis in Peru: a prevalence study of tuberculin sensitivity in a pueblo joven. Am J Trop Med Hygiene 1992;47(6):721-9. Madico G, Gilman RH, Checkley W, et al. Community infection ratio as an indicator for tuberculosis control. Lancet 1995 Feb 18;345(8947):416-9. Organizacin Panamericana de la Salud-Per, Organizacin Mundial de la Salud, Ministerio de SaludPer. Informe sobra la revision del Programa Nacional de Control de Tuberculosis: Per. Washington, DC: OPS; 1994 Mar. Per: Basic Country Health Profiles, Summaries 1999 (updated 2001). Pan American Health Organization 2001 http://www.paho.org/english/sha/prflper.htm For a concise overview of Perus model National Tuberculosis Program, refer to Chapter 4 of The Global Impact of Drug-Resistant Tuberculosis (Becerra MC, Bayona J, Farmer PE, et al. Defusing a time-bomb: the challenge of anti-tuberculosis drug resistance in Peru. In: Program in Infectious Disease and Social Change.The Global Impact of Drug-Resistant Tuberculosis Boston, MA: Harvard Medical School and the Open Society Institute, 1999; pp.107-126).

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Aunque Luca no fue la primera persona en recibir tratamiento por medio de este programa, ella fue la primera paciente embarazada. Cuando se vieron enfrentados a la decisin de tratar a Luca, los mdicos del Ministerio de Salud del Per se reunieron para decidir qu hacer. Por un lado, Luca tena TB y la enfermedad amenazaba su vida, lo que empeoraba bajo el tratamiento equivocado. Adems, en algunos meses ms, traera al mundo a un beb que podra estar en riesgo de contraer la enfermedad. Por otro lado, se contaba con muy poca experiencia sobre el uso seguro de los medicamentos para TB MDR en mujeres embarazadas. Luego de mucha discusin y consulta con otros expertos de nivel mundial, el equipo de mdicos decidi hacer una investigacin ms profunda sobre la materia. Se embarcaron en una cuidadosa revisin de toda la literatura existente. En efecto, encontraron que muchos de los medicamentos empleados para el tratamiento de TB MDR haban sido utilizados ampliamente antes de que estuvieran disponibles los medicamentos ms nuevos. Luego de hurgar en diferentes revistas mdicas, revisando informacin desde los aos 50, llegaron a la conclusin de que las mujeres embarazadas con TB MDR podan ser tratadas. No obstante, haban algunos medicamentos que eran ms peligrosos durante el embarazo, como los inyectables, y por tanto deban evitarse. Aunque su seguridad absoluta no poda garantizarse, otros medicamentos haban sido utilizados para tratar a mujeres embarazadas sin ninguna evidencia de dao fetal o defectos de nacimiento. Lo que acordaron los miembros del equipo fue que tanto la mujer como el beb deberan tener oportunidad de vivir vidas saludables, y que las mujeres embarazadas con TB MDR deberan poder escoger continuar con su embarazo, si as lo deseaban. Despus de Luca, numerosas mujeres ms se presentaron con TB MDR mientras estaban embarazadas o, a pesar de recibir la advertencia para tomar precauciones, quedaron embarazadas durante el tratamiento. Luego de tratar a las primeras siete embarazadas, el equipo peruano fue reconocido como experto a nivel mundial en el manejo de TB MDR durante el embarazo. Antes de ellos, ningn otro mdico se haba atrevido a discutir el tratamiento, por lo general con desastrosas consecuencias para las madres y los nios. Para disipar las preocupaciones relacionadas con defectos de nacimiento que podran tener los nios nacidos de madres tratadas por TB MDR durante el embarazo y que podran no ser aparentes al principio, el mismo equipo realiz una evaluacin de seguimiento a los nios nacidos de estas primeras pacientes y encontraron que, incluso seis aos despus, ninguno de los nios tena evidencia alguna de dao debido a la exposicin fetal a los medicamentos.

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Hasta la fecha, mas que 5000 pacientes con TB MDR han recibido el tratamiento individualizado en Per desde 1996. De ellos, sabemos de 41 pacientes que han salido gestando durante su tratamiento para TB MDR. De ellas, 40 pacientes han tomado la decision de seguir con su embarazo y su tratamiento TB MDR. Afortunadamente, 69% de estas pacientes estn curadas o probablamente curadas (en tratamiento con cultivos negativos), como se demuesta en el grfico 27. De las que han cumplido su embarazo, 88.9% han tenido nios sanos. Los resultados preliminaries de estas pacientes estn en la Tabla 10. Basado de esta experiencia, no conocemos de ningun defecto de nacimiento asociado con el tratamiento TB MDR. A diferencia de otros pases, donde a las mujeres con TB MDR simplemente se les prescribe un aborto teraputico, los mdicos en Per tomaron una valiente decisin. Decidieron que toda mujer tiene derecho a tomar decisiones sobre su propio cuerpo y su propia familia. An cuando reconocieron que haba un riesgo en tratar la TB-MDR durante el embarazo, estuvieron dispuestos a incluir a sus pacientes y a trabajar conjuntamente en busca del mejor resultado posible: Una madre saludable y un beb saludable.

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Grfico N 27
Condicin actual de Gestantes con TB MDR

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Tabla N 10

Condicin de trmino de embarazo en gestantes con TB MDR

Coinfeccin TB MDR y VIH. Dos mil millones de personas en todo el mundo estn infectadas de Tuberculosis. Se estima que 15 millones de personas tienen coinfeccin TB/VIH en el mundo, la mayora de ellos en frica. Uno de cada tres enfermos de VIH/SIDA fallece durante un episodio de tuberculosis. (Ver grfico 28).

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Grfico N 28:
La magnitud de la coinfeccin TB/VIH en el mundo

Fuente: StopTB, 2004. El mapa representa las zonas de mayor (amarillo) y menor (rojo oscuro) comorbilidad TB/VIH, correspondiente a 1999

Segn estimaciones de OMS, la prevalencia de VIH en personas con tuberculosis en Per es menor de 5% (Ver grfico 29). La informacin oficial de MINSA y la ESN-PCT, indica que la prevalencia notificada en personas con tuberculosis en general es de 1.9 %, pero algunos expertos sugieren, que puede haber una subnotificacin

Grfico N 29:

Prevalencia de VIH en pacientes con TB segn pases. 2002.

Fuente: OMS, 2002.

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El grfico 30 muestra la prevalencia de coinfeccin TB/VIH en Amrica. En ella se observa que en Suramrica son los pases del Atlntico los que tienen la ms elevada prevalencia, as como los pases de Centroamrica

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Grfico N 30:

Prevalencia de infeccin por VIH entre pacientes con TB (pases seleccionados de las Amricas, 2002).

Fuente: PAHO Epdemiological status of TB (Americas 2004).

Se estima, que en el mundo, un 13% de los casos fallecidos de tuberculosis en el curso del tratamiento, es atribuible a comorbilidad por VIH. (Ver grfico 31).

Grfico N 31:

Mortalidad por TB y TB atribuible a VIH en el mundo. 1990-2000.

Fuente: Programa TB/ OMS.

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Para el ao 1992 y 1993 la OMS, OPS, La Sociedad Britnica de Trax, la Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias ( UICTER) as como la ATS/CDC de EEUU ( a la que se sum posteriormente la Sociedad Americana de Infectologa), modificaron su recomendacin anterior de nueve meses de tratamiento, por un esquema de seis meses, similar al que se administra a los pacientes de TB/No VIH. En Per, desde 1991 hasta 1995, las personas con Tuberculosis nuevos al tratamiento/VIH y aquellos sin VIH, reciban el esquema UNICO de seis meses 2RHZE/4R2H2, con similares tasas de fracaso al tratamiento. En 1996 el PCT, decidi prolongar el tratamiento en la segunda fase, en las personas coinfectadas TB/VIH (2RHZE/7R2H2). Nunca se public las razones tcnicas que avalaban dicha modificacin. En el ao 2005, se present la ltima cohorte de tratamiento basada en dicho esquema de 9 meses, mostrando que al prolongar la segunda fase, se encubra los fracasos al tratamiento. Llevaba a demoras en el cambio de tratamiento, con el consiguiente mayor riesgo de letalidad. A partir de la aprobacin de las normas actualizadas de control de TB y en consonancia con el actual estndar mundial de tratamientos, Per indicar tratamiento de seis meses, tal como lo haca antes de 1996. Se estima, que el 70% de las personas con infeccin por VIH/SIDA en Per, reside en Lima Metropolitana, asimismo el 80% de los afectados de TB MDR residen en Lima-Callao. Con la informacin disponible, en la base de datos de la Unidad Tcnica de TB MDR (UT TB MDR), se elabor un mapa de la prevalencia acumulada de TB MDR/VIH, en personas mayores de 15 aos de edad, que residen en Lima Metropolitana, perodo 1997-2005 (ver grfico 32). Se observa que los pacientes con TB MDR/VIH notificados; estn concentrados en distritos de Lima Ciudad, Lima Norte y Callao. Sin embargo, la principal limitacin de esta informacin, es la escasa cobertura de acceso a la prueba diagnstica de infeccin VIH entre los pacientes con retratamiento, menor de 4%, segn la base de datos de la UT TBMDR, (Ver grfico 33).

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CAPITULO III

Grfico N 32:

Tasa de prevalencia acumulada de TBMDR/VIH en Lima Metropolitana, 1997-2005.

SECCION 3

Fuente: UTTBMDR, ESN-PCT, actualizada al 10.05.06.

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CAPITULO III

Grfico N 33

SECCION 3

Cobertura del despistaje de VIH en pacientes en tratamiento para TBMDR. Per, 19972005. Fuente: UT TB MDR; ESN-PCT, MINSA, actualizado al 30.05.06

La bibliografa disponible a nivel nacional sugiere que la principal causa de la presencia de TB MDR en personas con VIH esta asociada a transmisin nosocomial (Ver tabla N11). Ello es posible, debido a que: El control del VIH/SIDA, ha basado sus actividades en atencin centrada en hospitales. Los hospitales de la red del MINSA en general no han implementado o lo han hecho de manera insuficiente, planes de proteccin respiratoria antituberculosis. Es conocido, que desde muchas dcadas atrs, los hospitales han concentrado casos crnicos de TB. Tabla N 11:

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CAPITULO III

Resultados del tratamiento El retratamiento para TB MDR en coinfeccin VIH, ha mostrado bajos porcentajes de curacin. El tratamiento estandarizado para TB MDR/VIH, ha mostrado elevada letalidad, comparado con el tratamiento individualizado. Desde 1995 las personas con VIH-SIDA, tienen acceso gratuito a la Prueba de Sensibilidad, sin embargo la informacin disponible, sugiere que hay sub utilizacin o utilizacin tarda de dicho recurso. Adems,existe desconocimiento de los factores de riesgo para infeccin VIH, as como de la comorbilidad TB/ VIH-SIDA y TB MDR/VIH-SIDA.

SECCION 3

Grfico N 34:

Cohorte de tratamiento para TBMDR/ VIH segn tipo de esquema de tratamiento. Per 1997-2003. Fuente: UT TB MDR, ESNPCT, MINSA, 1997-2003.

Estos factores sin embargo, son modificables, lo que asociado a la mejora del acceso a los antirretrovirales, que en estos momentos se ha universalizado en el pas, consideramos nos va a servir para mejorar indicadores. Otras acciones, tomadas para disminuir letalidad y el fracaso al retratamiento, han sido las siguientes: Atencin de la coinfeccin TB MDR/VIH-SIDA, basada en domicilio y en los servicios de atencin primaria. Incremento en el nmero de atenciones mdicas a pacientes con comorbilidad TB MDR/VIH. Conformacin de un equipo multidisciplinario ambulatorio, con un infectlogo, neumlogo y enfermera a dedicacin exclusiva Deteccin temprana de la condicin VIH/SIDA en pacientes en retratamiento. Trabajo de campo, que permita, hacer seguimiento de exmenes auxiliares pendientes.

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CAPITULO III

LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE EN EL CONTEXTO DE LA ESN-PCT

SECCION 4

SOPORTE TECNOLOGICO PARA LAS REDES PROFESIONALES Y TECNICOS El Instituto Nacional de Salud: La Red de laboratorios.
El Instituto Nacional de Salud, a travs del Centro Nacional de Salud Pblica, conduce la red de laboratorios a nivel nacional, cumple con el papel de difundir, capacitar al personal de Salud y a la comunidad cientfica. Adems promueve y ejecuta investigaciones orientadas a la prevencin y control de enfermedades de impacto en salud pblica. El proceso de estructuracin de la Red de Laboratorios de Tuberculosis, se inici en 1990. Se organiz funcionalmente por niveles, segn su complejidad tcnica y administrativa. El Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud (INS) es el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR), que conduce la Red de Laboratorios en el mbito nacional, es de mayor complejidad tcnica y cuenta con una infraestructura fsica adecuada, equipamiento y recursos humanos calificados. Realiza investigacin, cultivos de Micobacterias, pruebas de Susceptibilidad a drogas Antituberculosis de primera y segunda lnea, identificacin de Micobacterias, Control de calidad de baciloscopas, Control de calidad de medios de cultivo y Control de calidad de la prueba de Susceptibilidad a drogas antituberculosis de primera lnes de los Laboratorios de Referencia de Salud publica certificados. Es responsable de la Transferencia Tecnolgica y Supervisin. Los Laboratorios de Referencia de Salud pblica (LRSP), forman parte de la Direccin de Salud (DISA) o de la Direccin Regional de Salud (DIRESA), tienen dependencia administrativa del Director General de Salud y estn ubicados fisicamente en el mbito de la sede regional. Su dependencia tcnica es directamente con el INS, que es el laboratorio referencial que canaliza las normas y metodologas orientadas a la prevencin, control y Vigilancia de la Tuberculosis en la regin.

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CAPITULO III

Ejecutan diagnsticos mediante baciloscopas, cultivos, Control de Calidad de baciloscopas, Capacitacin y supervisin de los laboratorios de su jurisdiccin, adems de investigaciones operativas.

SECCION 4

Los LRSP de las DISAS Lima Ciudad, Lima Norte, Lima Sur y DIRESAs Arequipa y Lambayeque; estn certificados por el LRN y el Laboratorio Supranacional del Instituto Nacional de Salud de Chile; para la realizacin de la Prueba de Sensibilidad a drogas de primera lnea. Los laboratorios de las DISA Lima Este y Callao estan pendientes de certificacin, mientras tanto no realizan pruebas de sensibilidad. Los Laboratorios de nivel Intermedio, son laboratorios de hospitales que cuentan con infraestructura fsica y personal capacitado, que realizan baciloscopas, cultivos y Control de Calidad de las bacilocopas. Los laboratorios de Nivel Local, son Laboratorios de Centros de Salud y Puestos de Salud que cuentan con ambiente fsico, microscopio y personal capacitado para la ejecucin de diagnstico de la Tuberculosis mediante baciloscopas. Las Unidades Recolectoras de Muestras, son los establecimientos de Salud que no cuentan con Laboratorio, obtienen muestras y las derivan a los Establecimientos de su jurisdiccin, que cuentan con laboratorio. Grfica N 35:

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CAPITULO III

El nmero de Laboratorios Locales que participan realizando actividades de Control de la Tuberculosis, actualmente, se han incrementado considerablemente; de 425 Laboratorios que realizaban Baciloscopas en 1991, a 1,334.

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SECCION 4

Tambin, los Laboratorios que realizan cultivo se han incrementado, de 13 Laboratorios que haban en 1991 a 67.

Pruebas de Diagnstico realizadas por la Red de Laboratorios 20042005. La Red de Laboratorios en el marco de la Estrategia DOTS realiz 1 842,246 baciloscopas y 139,709 cultivos en el ao 2004 y 2131,111 baciloscopas y 149,063 cultivos en el ao 2005.

Actividades de Servicio Referencial del Instituto Nacional de Salud

El INS brinda el servicio de Pruebas de Sensibilidad a Drogas Antituberculosis de primera lnea , a todos los establecimientos de salud a nivel nacional. En el ao 2005 el INS realiz un total 2, 014 pruebas de susceptibilidad.
Tabla N 12: Resultado de la Prueba de Suceptibilidad a Drogas Antituberculosis de 1ra. Lnea.INS-2005

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CAPITULO III

SECCION 4

Control de Calidad El control de calidad de las baciloscopas es una de las actividades importantes de la red de laboratorios y se desarrolla tanto en el nivel referencial como en los niveles regionales e intermedios, donde se observa que las discordancias se mantienen por debajo de los parmetros establecidos, es decir menor del 1%. El Control de Calidad de medios, es una actividad del Laboratorio de Referencia Nacional, que se realiza para todos los laboratorios que preparan medios. Se observa que la calidad de los medios ha mejorado sustancialmente, debido a la capacitacin y medidas correctivas. Grfica N 36: Resultados del Control de Calidad de Medios INS. 2004-2005

SECCION 4

Capacitacin

Otra de las actividades realizadas por el laboratorio nacional de referencia es la capacitacin del personal de laboratorio profesional y tcnico como una de las actividades continuas en la modalidad de adiestramiento en servicio o a travs de cursos. Visitas de Asistencia Tcnica Es una actividad de gestion de laboratorios y se realiza conjuntamente con la ESN-PCT. Permite de manera directa, intercambiar experiencias y conocimientos, que ayudan a fortalecer la red de laboratorios.

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CAPITULO III

Fortalecimiento de Laboratorios (ao 2004 2005) - Se ha fortalecido con equipamiento, a 10 laboratorios que procesan cultivos: Hospital Hiplito Unanue. Laboratorio Referencial - Huaraz, Hospital Eleazar Guzm n Barrn de Chimbote Laboratorio Referencial - San Martn Laboratorio Referencial Apurmac Laboratorio Referencial Madre de Dios Hospital Sergio Bernales- Collique Hospital Dos de Mayo Hospital Docente de Trujillo Hospital Regional de Ica

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SECCION 4

- Implementacin de 07 laboratorios de Referencia de Salud Pblica con equipamiento para la Transferencia de la Prueba de Sensibilidad a drogas de primera lnea: (2 Laboratorios en las Regiones de Salud de Lambayeque y Arequipa y 4 en Lima y Callao): Laboratorio de Referencia de Arequipa Laboratorio de Referencia de Lambayeque Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Ciudad Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Norte Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Este Laboratorio de Referencia de la DISA Lima Sur Laboratorio de Referencia de la DISA Callao

- Fortalecimiento con insumos y Materiales de Laboratorio: 60 laboratorios a nivel nacional que procesan cultivos. Implementacin y Validacin de Mtodos de sensibilidad - El Laboratorio de Micobacterias/INS a travs del proyecto colaborativo Partners in Health (PIH) se fortaleci con equipos, materiales e insumos de laboratorio, para la implementacin y validacin de una nueva prueba de susceptibilidad (Mtodo de las Proporciones en Agar Placa).

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CAPITULO III

SECCION 4

El personal profesional del INS, recibi entrenamiento en el Laboratorio Supranacional de OPS/OMS Massachussets State Laboratory Institute (MSLI). La validacin comprendi las drogas de primera lnea (Isoniacida, Estreptomicina, Etambutol, Rifampicina) como las de segunda lnea (Kanamicina, Etionamida, PAS, Cicloserina, Cirpofloxacina, Capreomicina). En el ao 2005, el Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias INS proces un total 3,000 pruebas de susceptibilidad a drogas antituberculosis de segunda lnea por el Mtodo de las Proporciones en Agar en Placa, de las cules 2,438 pruebas fueron analizadas, registrando 770 (31.6 %) resistencia a una o ms drogas.

SECCION 4

Tabla N 13:

El INS realiz la validacin del Mtodo Griess, como una prueba rpida de tamizaje para la deteccin de TB MDR (resistencia simultnea a Isoniacida y Rifampicina) Los resultados de la validacin de la prueba Griess vs Gold Standar de suceptibilidad convencional de las proporciones (L.J) registraron una sensibilidad para INH ( 99.1%) y R (93.5%) y la Especificidad para INH y R (100%) La validacin e implementacin de la Prueba Rpida BACTEC 460 TB en el INS. Esta prueba actualmente se viene utilizando en grupos de alto riesgo, como pacientes peditricos, pacientes VIH+, y pacientes contactos de TB MDR comprobada por prueba de suceptibilidad.

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CAPITULO III

Tranferencia de Tecnologa a los laboratorios de DISA La emergencia de resistencia y multidrogoresistncia (TB MDR) de M. tuberculosis en el pas, increment la demanda de pruebas de sensibilidad en el Laboratorio Nacional de Referencia de Micobacterias del INS, por lo que se elabor un plan para la descentralizacin de la Prueba de Sensibilidad (PS) a drogas de primera lnea.

SECCION 4

SECCION 4

Tabla N 14:
Resultados de prueba de Sensibilidada Drogas Antituberculosas de Primera Lnea ejecutadas en los Laboratorios Descentralizados - 2005

La implementacin y descentralizacin gradual del Mtodo Griess (Prueba de sensibilidad directa) en los laboratorios de salud pblica de Lima Ciudad. La prueba Griess se ha implementado en el Laboratorio de Salud Pblica de la DISA Lima Ciudad, en el segundo semestre 2005. Los suministros (insumos y materiales de laboratorio) fueron adquiridos con fondos de CDC. La implementacin ha permitido acceder a esta prueba a todos los pacientes nuevos con alto riesgo, tales como los pacientes contactos de TB MDR y pacientes nuevos con coinfeccin TB/VIH. El proceso de implementacin contina y en el segundo semestre de 2006, sern incorporados los laboratorios de Referencia de Salud Pblica de Lima Este, Lima Norte, Hospital Nacional de Dos de Mayo y el Hospital Sergio Bernales que dan atencin directa a una alta proporcin de pacientes con TB MDR.

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CAPITULO III

Tabla N15:

SECCION 4

INVESTIGACION OPERATIVA Vigilancia de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosis en el Per (INS, VIGIA, OMS/PAHO), para conocer la tendencia de la resistencia primaria a los Medicamentos Antituberculosos de primera lnea y conocer la proporcin de resistencia primaria y adquirida. TDR/OMS. Ensayo de Fase III Mtodos alternativos para la Deteccin de la Susceptibilidad de M. tuberculosis, vs el Gold Estandar de referencia en pacientes con Tuberculosis Pulmonar Frotis Positivo. (INS, OMS/OPS, IMT/AVH/UPCH)

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CAPITULO III

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS: LA RED DE SERVICIOS DE SALUD

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SECCION 4

En el marco de la organizacin por redes existente en el Ministerio de Salud, ante la existencia de un caso sospechoso de Tuberculosis MDR, el mdico tratante de los establecimientos de salud evala y solicita las pruebas necesarias para la confirmacin bacteriolgica as como la derivacin para la evaluacin por parte de los mdicos consultores existentes en los Hospitales de Referencia. Luego de ello, los casos con evidencias de TB MDR son presentados segn cronograma a los Comits de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) en la Direccin o Regin de Salud respectiva, los cules evalan y aprueban los casos segn lo ameriten. Si el caso no puede ser resuelto es derivado al Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional (CERN), en el cul elabora el esquema de retratamiento ms adecuado para cada caso (TB Multidrogorresistente, Reacciones Adversas, Casos Quirrgicos, etc). Los expedientes aprobados pasan a la Unidad Tcnica de TB MDR para realizar la asignacin de un cdigo de identificacin electrnico y realizan las coordinaciones para el abastecimiento y entrega de los medicamentos respectivos. Finalmente, los establecimientos de salud a travs de los almacenes de la Direccin Ejecutiva de Meicamentos e insumos (DEMID) reciben los medicamentos para el inicio de tratamiento. Una vez recibidos, la enfermera de la ES-PCT de cada establecimiento realiza las coordinaciones con el personal y/o agentes de salud para la administracin diaria supervisada en boca as como tambin coordina lo necesario para el seguimiento del caso durante todo el tiempo de tratamiento.

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CAPITULO III

Grfica N 37:

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SECCION 4

CAPITULO III

Unidad Tcnica de TB MDR

SECCION 4

En 1997 el PCT con asesora y financimiento de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cre la Unidad Tcnica de TB MDR, actualmente la ms antigua de Amrica Latina. Posteriormente, cont con el soporte de Socios En Salud (SES) y en los ltimos aos con recursos del Fondo Global

SECCION 4

La UT cuenta con el siguiente personal: 15 Enfermeras de Campo que monitorean el ingreso a tratamiento de los pacientes presentados a los CERI de Lima Metropolitana y al CERN, hacindoles seguimiento hasta su egreso. La mayora de ellas son jvenes con experiencia reciente en TB MDR. Tres Enfermeras Supervisoras, encargadas de la coordinacin y monitoreo del trabajo de las enfermeras de campo, hacen el control de calidad de los expedientes lo que facilita la aprobacin e ingreso a tratamiento. Todas tienen experiencia previa en TB y TBMDR y en gestin de informacin. Tres Digitadores: Uno para cada esquema (estandarizado e individualizado) y un tercero para el control de calidad de la informacin, ingreso de la informacin complementaria (a la base de datos) y monitoreo a travs de la pag. web (acceso restringido). Un Mdico responsable de la UT, neumlogo, con experiencia previa en TB, TB MDR y programas de TB. Un Estadstico con experiencia en trabajo de Epidemiologa. Un epidemilogo, con experiencia en control de TB. Una Secretara

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CAPITULO III

Grfica N 38: ORGANIGRAMA DE LA UTMDR

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SECCION 4

Area de Monitoreo y Soporte Clnico El rea de enfermera, actualmente cuenta con 15 enfermeras (insuficiente para la demanda actual) que apoyan los procesos para la presentacin del enfermo ante el CERI o CERN, segn corresponda. Estas, en el proceso de inicio de tratamiento, apoyan los casos de complicacin de la enfermedad o por Reacciones a frmacos antituberculosis (RAFAs), as como en la obtencin de los resultados de las pruebas de sensibilidad. As mismo, hacen seguimiento del tratamiento. Para el ao 2006, con la aplicacin universal del Cuestionario Estandarizado para deteccin temprana de pacientes con factores de riesgo para TB Drogorresistente (TB DR) y TB MDR se espera mejore la captacin oportuna de los casos. Adicionalmente, una enfermera capacitada en TB y TB MDR, realiza labor de consejera telefnica, a travs de una lnea gratuita del Ministerio de Salud (MINSA), respondiendo las dudas que tienen los consultantes, y derivando aquellas que necesiten atencin especializada. En todos los casos adems de la solucin inmediata a los problemas que puedan presentarse, cualquier reclamo es transferido a la Oficina de Transparencia y Defensora de la salud.

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CAPITULO III

Area de Anlisis e Investigacin Esta rea comprende la labor de los digitadores, estadstico, epidemilogo y de los responsables de la Unidad. Presenta el anlisis sobre la tendencia y los resultados de tratamiento. Desde Noviembre del 2005 edita un Reporte Estadstico quincenal y desde Diciembre un suplemento grfico electrnico en PowerPoint, ambos de difusin nacional e internacional. Esta Unidad brinda informacin sobre la distribucin de los casos de TB MDR, as como los resultados de los esquemas de tratamiento, para que la ESN-PTC tome decisiones basadas en evidencia. En la UT TB MDR, la investigacin operacional, epidemiolgica y ensayos clnicos, es inherente a las funciones de esta unidad, as como la de crear las condiciones que faciliten el proceso de investigacin, con el apoyo del Comit de tica del Instituto Nacional de Salud (INS) y establecer las prioridades de los temas o reas a investigar.

SECCION 4

SECCION 4

Area de Comit de Evaluacin de Retratamientos Nacional (CER Nacional) y Normatizacin Clnica

Esta rea se encarga de dar cumplimiento y monitoreo a las actividades del CERN (Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional) y de los CERI regionales (Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio). Revisa los expedientes a ser presentados al CERN, presenta el resumen escrito de los casos a discutir, registra las decisiones diagnsticas y teraputicas tomadas por el CERN y las canaliza para su pronta informacin a las respectivas DISA (Direcciones de Salud) y al proveedor de medicamentos ( coordinado por las enfermeras que laboran en la Unidad). Su labor consiste, tambin, en brindar asesora en las interconsultas telefnicas recibidas y en resolver los casos urgentes que se presentan en el intermedio de las reuniones del CERN. Tambin brindan asesora tcnica y monitoreo en las diferentes regiones del pas.

Area de Abogaca y de Soporte Social

Como producto de las alianzas estratgicas que se han establecido, se ha podido iniciar un trabajo de captacin de voluntades, entre diferentes sectores gubernamentales y no gubernamentales, gracias a la transparencia y horizontalizacin de la informacin. Esto se evidencia en el inters que hay por el problema de la TB MDR, en diferentes instancias de la sociedad civil.

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CAPITULO III

SECCION 4

Actualmente la Presidencia del Consejo de Ministros, solicita peridicamente el nmero de casos en tratamiento con TB MDR. As mismo se entrega informacin a autoridades de salud, la Organizacin Mundial de la Salud; Comit de Luz Verde, Mecanismo Coordinador de Pas para el Fondo Global, Organismos de la sociedad civil, Defensora del Pueblo y otros.

SECCION 4

Comit Nacional de Evaluacin de Retratamientos para TB MDR (CER Nacional)

El Comit de Evaluacin de Retratamientos (CER) inicia sus actividades en Per el ao 1997. Esta conformado por un grupo de expertos en TB MDR: Representante de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT). Representante de la Unidad Tcnica de TB MDR (UT TB MDR) de la ESNPCT. Mdicos consultores acreditados, convocados por la ESN-PCT. Representante del Laboratorio de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud (INS). Coordinadores de la Estrategia Sanitaria Regional de Prevencin y Control de la Tuberculosis, de las Direcciones de Salud de Lima y Callao. Participan en las reuniones como observadores invitados: Profesionales de la Salud de la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Seguridad Social, Instituto nacional Penitenciario (INPE). Representantes de Organizaciones de personas con Tuberculosis (Asociacin de Enfermos de Tuberculosis de Comas). Representantes de ONGs que trabajan en investigacin y desarrollo en tuberculosis. Profesionales de la Salud extranjeros y nacionales en pasantas en la UT TB MDR.

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CAPITULO III

Las funciones y responsabilidades del CER Nacional son las siguientes: Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieren ingreso al Retratamiento para TB MDR, que han sido propuestos por el Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedios (CERI). Evaluar y aprobar los expedientes de pacientes que requieren ingreso a Retratamiento para TB MDR, que son enviados de las DIRESAS donde no se ha implementado el DOTS plus. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieren apoyo de medicamentos de segunda lnea por presentar RAFA severa. Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento para TB MDR. Elaborar el Acta de recomendacin del paciente para apoyo de medicamentos de segunda lnea por presentar RAFA severa. Elaborar el Acta de Recomendacin respecto a la conducta a seguir y/ o indicacin de tratamiento en pacientes de excepcin a la Norma. Asesorar el nivel centra de la ESN-PCT, a la Unidad Tcnica de TB MDR y a los CERI. Participar en las actividades de capacitacin, supervisin y evaluacin programadas por la ESNP y CTB y las DISAS DIRESAS correspondientes. Organizar grupos de trabajo para la investigacin en TB MDR.

SECCION 4

SECCION 4

El Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI):

Es el comit de expertos que se encarga de evaluar los expedientes de pacientes con sospecha de TB MDR, en las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud.

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CAPITULO III

Est conformado por: Coordinador de la Estrategia Sanitaria de la Direccin de Salud (DISA). Mdicos consultores intermedios de la jurisdiccin expertos en TB MDR. Mdicos tratantes de la jurisdiccin convocados por la DISA DIRESA. Responsable del laboratorio regional de Micobacterias. Profesionales de la salud invitados.

SECCION 4

SECCION 4

Las decisiones en el CERI son tomadas por los mdicos tratantes, mdicos consultores intermedios y Coordinador de DISA. Siendo requisito indispensable la participacin de por lo menos un consultor intermedio acreditado en cada sesin del comit. Las funciones y responsabilidades del CER Nacional son las siguientes: Evaluar y aprobar solicitudes para la realizacin de la prueba de sensibilidad a frmacos antituberculosis de segunda lnea. Evaluar y aprobar expedientes de pacientes que requieran ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR. Copia de las actas de los pacientes aprobados son remitidas a la Unidad Tcnica TB MDR. Evaluar expedientes de pacientes que requieran apoyo con medicamentos antituberculosis de primera y segunda lnea por presentar RAFA. Los casos que requieren apoyo con drogas de segunda lnea son remitidos al CERN para su aprobacin. El CERI podr aprobar el tratamiento individualizado en las siguientes situaciones clnicas.
n n n

Fracaso a rgimen de Retratamiento Estandarizado. Paciente contacto de TB MDR documentado. Pacientes con prueba de sensibilidad que es incompatible con e tratamiento actual.

Evaluar expedientes de pacientes que no cumplan con los criterios antes expuestos; pero que, sin embargo, a opinin del consultor intermedio ameritan ingreso a retratamiento individualizado. Estos casos, de ser considerados por el CERI como tributarios de retratamiento individualizado debern ser presentados al Comit de Retratamiento Nacional (CERN) para su aprobacin.

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CAPITULO III

Realizar actividades de supervicin para verificar la correxcta calificacin de los casos Emitir el Acta de recomendacin del paciente que requiere ingreso a Retratamiento Individualizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR. Emitir el Acta de recomendacin del paciente para ingreso a Retratamiento Estandarizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR. Emitir el Acta de recomendacin del paciente que requiere ingreso a Retratamiento individualizado para TB MDR y enviar copia a la Unidad Tcnica TB MDR. Emitir el Acta de recomendacin respecto al envo del expediente para opinin del CERN en aquellos casos contemplados en la presente directiva.

SECCION 4

SECCION 4

En la DIRESAS donde no se cuenta con las condiciones tcnicas para la implementacin del retratamiento para TB MDR (Estrategia DOTS Plus no implementada), los expedientes evaluados por su CERI y que requieren rgimen de tratamiento para TB MDR deben ser enviados al CER Nacional para su aprobacin y recomendaciones.

Red de Profesionales de la Salud y Tcnicos en el manejo de TB MDR a nivel operativo

El Mdico Tratante, es el mdico cirujano encargado de la atencin de los pacientes con tuberculosis en el establecimiento de salud. De ser posible deber permanecer en el cargo por un tiempo mnimo de un ao y ser designado por el mdico jefe del establecimiento de salud. El Mdico Tratante debe: Realizar el seguimiento diagnstico del paciente sospechoso de tuberculosis pulmonar (Sintomtico Respiratorio BK negativo y/o Contacto de TB). Identificar los casos probables de fracaso a Esquemas Uno, Dos, Retratamiento Estandarizado, Emprico o Individualizados.

Coordinar con el mdico consultor las interconsultas referentes a casos en seguimiento diagnstico, evolucin desfavorable, fracaso al tratamiento o manejo de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosis (RAFA). Elaborar los expedientes a presentarse al CERI, segn indicacin del mdico consultor intermedio.

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CAPITULO III

SECCION 4

Llenar los informes de Evolucin Trismestral de los pacientes con TB MDR en retratamiento estandarizado e individualizado, los que sern refrendados por el consultor intermedio en la consulta de control trimestral de dichos pacientes. Diagnstico y manejo de las RAFA leves Evaluacin, control trimestral y diagnstico de los Contactos TB MDR. Solicitar los cultivos y/o pruebas de sensibilidad de primera lnea, realizando el posterior seguimiento de los resultados en coordinacin con el Responsable de la Estrategia Sanitaria a nivel de DISA o DIRESA.

SECCION 4

El Mdico Consultor Intermedio, es el mdico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, pudiendo ser.

Mdico especialista en Neumologa o Medicina Interna o Infectologa o Medicina Integral u otra especialidad a fin, o . Mdico cirujano con experiencia de por lo menos cinco aos en la atencin de pacientes con Tuberculosis.

De ser posible deber permanecer por un tiempo mnimo de 2 aos. Ser designado por la direccin de salud correspondiente. Deber estar registrado y acreditado por la Coordinacin Nacional de la Estrategia de Prevencin y Control de la Tuberculosis. El Mdico Consultor Intermedio est a cargo de: Refrendar el resumen de Historia Clnica elaborado por el mdico tratante. Apoyar al mdico tratante en el manejo de RAFA moderada y severa. Verificar y refrendar el expediente del paciente presentado a retratamiento para TB MDR elaborado por el mdico tratante. Coordinar con el nivel central para el inicio inmediato de retratamiento de pacientes con TB MDR en condicin crtica, con cargo a regularizar en el CERI CERN. Disear el esquema de retratamiento para TB MDR. Evaluar a los pacientes en retratamiento para TB MDR de acuerdo a lo estipulado en la presente Norma Tcnica y/o cuando lo requiera el mdico tratante. Modificar el Retratamiento para TB MDR segn los resultados de la Prueba de Sensibilidad.

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CAPITULO III

SECCION 4

Coordinar reuniones de capacitacin, a travs de la DISA correspondiente y/o la ESN-PCT, para los equipos de salud de su jurisdiccin con el fin de actualizar conceptos en el manejo de la TB y TB MDR. Participar en el CERI de su jurisdiccin y deber asistir a las reuniones del CERN cuando sea convocado.

SECCION 4

Equipos Multidisciplinarios un reto para la atencin integral en TB MDR

El control de la TB MDR, es una cadena de eventos contnuos, que guardan una secuencia lgica en su desempeo, y que se activa desde el primer momento en que una persona sintomtica respiratoria, solicita atencin en un establecimiento de salud de cualquier nivel. En la cadena, el eslabn fundamental es el Equipo Multidisciplinario, que se encarga de brindar la primera atencin, sta debe ser integral, considerando aspectos clnicos, sociales, nutricionales y psicolgicos. En ese contexto, el equipo multidisciplinario, traspasa los lmites fsicos del establecimiento e incorpora otros actores de la comunidad, en la atencin de las personas con TB MDR, como por ejemplo organizaciones de base comunitaria, religiosas, acadmicas, gubernamentales y no gubernamentales, personas con TB, municipios, promotores comunitarios, otros. Estas alianzas estratgicas, van a permitir el mejoramiento de las capacidades del recurso humano, inmersas en el fortalecimiento de la organizacin de los servicios de salud, garantizando de esa manera la calidad en la atencin integral de las personas con TB MDR. En resumen los Equipos Multidisciplinarios tienen las responsabilidades siguientes: 1. Temprana identificacin de los probables casos de TB MDR y pronta referencia a los mdicos consultores. 2. Cumplimiento de las normas tcnicas y por lo tanto utilizacin apropiada de las pruebas diagnsticas, esquemas de tratamiento, seguimiento y monitoreo de los casos y el control de contactos. 3. Mejorar la adherencia al tratamiento. De hecho, no considerar, la importancia de los equipos multidisciplinarios, en el control de la TB MDR, puede contribuir al fracaso organizacional de los programas y ser causa de mayor resistencia adquirida.

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CAPITULO III

El papel de la Red de Trabajadores de Salud Comunitarios en la Estrategia de DOTS Plus.

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En esta seccin, quisiramos compartir con ustedes la experiencia peruana sobre cmo promover y respaldar la atencin de pacientes con TB conjuntamente con la comunidad y dentro de ella. En Agosto de 1996, pacientes con TB MDR de 3 distritos en el cono norte de Lima empezaron a recibir tratamiento. En ese momento no exista apoyo internacional para tratar a pacientes con TB MDR en entornos de escasos recursos, muchos de los medicamentos de segunda lnea necesarios no estaban registrados an en el pas, si bien el tratamiento para pacientes con TB era gratuito, el gobierno no poda garantizar tratamiento completo para todos los pacientes con TB MDR debido a que el tratamiento era complejo y ms largo. No se contaba con un sistema de informacin para registrar a estos pacientes, la experiencia clnica de los mdicos en el tratamiento de la TB MDR era limitada y el tratamiento era costoso, por lo que la tarea pareca muy difcil. Por otro lado, sin embargo, hubieron cosas que alentaron al Per a hacer frente al problema de la TB MDR: El Per contaba con un excelente programa DOTS a nivel nacional, una impresionante red de laboratorios en todo el pas, trabajadores de salud que haban sido adecuadamente capacitados para manejar la TB dentro del PNT, servicios de salud integrados a la APS y un slido sistema de informacin vigente a nivel de distritos, que ayudaba a tomar las decisiones adecuadas. Desde el principio, cuando SES y el MINSA decidieron enfrentar la TB MDR, la participacin de los promotores de salud comunitarios fue considerada crucial para brindar esquemas de tratamiento individualizado en Carabayllo, uno de los distritos con las tasas ms altas de TB y de pobreza. Per tena una larga tradicin de participacin comunitaria y trabajo voluntario para combatir la pobreza y problemas relacionados (ej. Comedores populares, el Vaso de Leche, etc.) Tambin se contaba con experiencia previa trabajando con promotores de salud en temas especficos de salud, especialmente en salud materno-infantil (Por ejemplo: en campaas de inmunizacin, prevencin y control de la diarrea, vigilancia del estado nutricional en nios, manejo de farmacias populares, entre otros). Esto facilit, desde un primer momento, la participacin de miembros de la comunidad como aliados para luchar contra la TB y la TB MDR. Hoy existe un importante componente del modelo DOTS Plus comunitario en la mayora de las regiones del Per.

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El promotor DOTS Plus comunitario es una persona de la comunidad reclutada por SES o el MINSA, y que vive cerca del paciente al que apoyar durante el tratamiento. Por lo general, se trata de una persona que ha participado en algn trabajo comunitario y que puede o no tener experiencia trabajando en temas u organizaciones relacionados con la salud (ej. Promotor de salud general). Si bien el promotor se convierte en parte del equipo DOTS Plus, trabaja por el bienestar de su comunidad (NO pertenece al sistema de salud). El promotor DOTS Plus recibe capacitacin en TB MDR y especialmente sobre cmo proporcionar el tratamiento individualizado. El promotor de salud DOTS Plus hace aterrizar la estrategia DOTS Plus dentro de la comunidad implementando en el entorno del paciente, los cinco principios de DOTS as como los esfuerzos adicionales (el Plus) requerido para controlar la TB-MDR. Este promotor de salud, promueve la estrategia DOTS Plus enfocada en el paciente y al interior de la comunidad.

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Funciones:
1.Promueve el compromiso poltico para el control de la TB MDR al interior de su comunidad y desde su comunidad (abogaca) Ejemplos: El promotor reclama el tratamiento apropiado para su paciente en el centro de salud u hospital y se asegura de que los beneficios proporcionados por el sistema de salud, a los que tiene derecho el paciente, lleguen a ste. Si, en caso de una emergencia, el establecimiento de salud no admitiera a un paciente por tener TB MDR, el promotor har lo posible por hacer respetar el derecho del paciente a recibir tratamiento. Cuando dos hermanas con TB MDR fueron abandonadas por su familia en el hospital, el promotor solicit la ayuda de la asistenta social del hospital y conjuntamente encontraron un hogar para las dos nias. Pone a los pacientes en contacto con Asociaciones de Pacientes con TB Crea conciencia en la comunidad sobre el derecho de los casos con TB MDR a un tratamiento apropiado 2.Contribuye con un diagnstico oportuno de TB MDR dentro de su comunidad

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Identifica a los sintomticos respiratorios en su comunidad Ayuda a la deteccin de los contactos con TB MDR Ayuda en la recoleccin oportuna de muestras de esputo de los pacientes y hace un seguimiento a los resultados de baciloscopa, cultivo y PSF 3.Aplica el DOT con medicamentos de segunda lnea dentro de su comunidad La funcin principal del promotor de salud en DOTS Plus Todos los esfuerzos que hacen los gobiernos para obtener los costosos medicamentos de segunda lnea seran intiles si estos medicamentos no se entregaran adecuadamente al paciente, o si ste no los tolerara. El promotor desempea una funcin clave acompaando al paciente en este difcil camino. Entrega y supervisa el tratamiento TB MDR diariamente durante dos aos Colabora con la deteccin y manejo oportuno de los efectos secundarios Detecta (informa) los problemas que se presentan en la distribucin de medicamentos dentro de su comunidad 4. Contribuye con la atencin integral (clnica y social) del paciente con TBMDR El DOTS Plus con base en la comunidad no slo implica el tratamiento mdico, sino que va ms all. Se trata precisamente de una estrategia concebida para entornos de escasos recursos, porque toma en cuenta los factores sociales que condicionan la pobreza y la TB. La funcin del promotor no est limitada a supervisar el tratamiento mdico, sino que su presencia diaria en el hogar del paciente le da una oportunidad de identificar las necesidades ms urgentes del paciente y su familia (el estigma, problemas de vivienda, falta de alimento, violencia domstica, etc). Si no se tienen en cuenta estas necesidades y no se resuelven, por lo general generan desesperanza, e incluso pueden llevar al paciente a abandonar el tratamiento. El promotor tambin contribuye a encontrar soluciones a estos problemas, especialmente identificando recursos dentro de la comunidad. Evaluacin, seguimiento y monitoreo mensual de los casos de TB MDR.

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5. Identifica e implementa estrategias de comunicacin y sistemas de informacin efectivos entre pacientes/familia/comunidad y los trabajadores de salud para el control de la TB MDR dentro de su comunidad. Cumple una funcin esencial como vnculo mediador, intrprete, agente de comunicacin

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El promotor tambin es un informante clave durante las evaluaciones mdicas mensuales del paciente, brindando informacin valiosa al equipo de salud, para tomar decisiones apropiadas que beneficiarn al paciente (ej. Al decidir dnde enfocar los limitados recursos que se brindan para el apoyo nutricional para pacientes con TB MDR) Traduce/explica el lenguaje mdico complicado al paciente y el lenguaje y contexto cultural del paciente al equipo de salud. Desempea un papel esencial en la educacin/comunicacin Es muy importante en la recoleccin de datos para la investigacin; pero tambin en la interpretacin de resultados (especialmente en investigacin cualitativa).

El nmero de promotores de salud se ha incrementado de manera constante con la expansin del Proyecto de Lima Norte a otras regiones, con el fin de brindar atencin a un nmero cada vez mayor de pacientes que requieren el tratamiento individualizado para TB MDR. (Por lo general un promotor hace el seguimiento de uno a tres pacientes). Hasta la fecha, cinco mil pacientes han sido ingresados para tratamiento individualizado en el Per. De estos, 2,330 se encuentran actualmente en tratamiento y aproximadamente 700 promotores los acompaan durante todo su tratamiento. El tratamiento individualizado se encuentra disponible ahora en 12 regiones al interior del pas donde se han reportado las cifras ms altas de casos de TB MDR. Los beneficios potenciales de trabajar con los promotores de salud en la atencin de pacientes con TB MDR son las mejoras en el rastreo de contactos y en la atencin centrada en el paciente que permite una mejor comunicacin y una deteccin e identificacin oportunas de los factores clnicos y sociales que pueden afectar la recuperacin del paciente. Lo ms importante es la posibilidad de reducir el abandono del tratamiento por parte del paciente, un problema significativo en pacientes que se encuentren en esquemas de retratamiento.

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Grfica N 39:

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En este grfico, la lnea azul muestra el porcentaje de pacientes con TB MDR que reciben esquemas estandarizados en centros de salud del MINSA, que abandonaron el tratamiento. Adems de su tratamiento mdico, estos pacientes recibieron una canasta bsica de alimentos al mes. La lnea roja muestra el porcentaje de pacientes con TB MDR que reciben esquemas de tratamiento individualizado, que abandonaron el tratamiento. Estos pacientes recibieron tratamiento mdico; pero tambin la visita diaria de un promotor de salud. Gracias a la participacin de estos promotores, se pudo identificar a los pacientes con mayores necesidades y recibieron un paquete de apoyo socioeconmico, especialmente en casos de extrema pobreza. Estos hallazgos han motivado que el nuevo tratamiento estandarizado en el Per incluya tambin, desde marzo del 2005, la participacin de promotores de salud. El actual coordinador del Programa Nacional de SIDA en el Per tiene experiencia en el trabajo con TB y saba lo que los promotores de salud estaban haciendo en relacin con la TB MDR. Solicit la participacin de los promotores de salud en el equipo del programa de SIDA, de manera que con su ayuda, y la de enfermeras experimentadas en DOTS Plus, pudiera mejorarse el ingreso de pacientes al tratamiento antirretroviral. Poco a poco, el papel del promotor de salud se est expandiendo a otros problemas de salud pblica: Estamos pasando de DOTS Plus a TARGA Plus. La participacin de los promotores de salud permiti que 1,138 pacientes ms (VIH/SIDA) fueran ingresados al tratamiento el ao pasado. Los promotores de salud se ocupan de todos los diversos problemas que solan ser obstculos para iniciar el tratamiento ARV.

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Nuestra satisfaccin y voluntad de seguir apoyando a nuestra comunidad estn motivadas por la alegra que experimentamos cuando vemos a nuestros pacientes recuperados, junto a sus familias, compartiendo una sonrisa y una esperanza, y reinsertndose a la sociedad PROMOTOR DE SALUD DOTS PLUS

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Sistema de Informacin en DOTS Plus

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La disponibilidad de informacin respaldada en datos vlidos y confiables es condicin importante para el anlisis y evaluacin objetiva de la situacin sanitaria, la toma de decisiones basada en evidencia y la programacin de actividades. El sistema de informacin En agosto del 2005, la brecha de informacin era muy importante, especialmenteen los ltimos tres aos, por lo que se prioriz la recuperacin de la informacincorrespondiente a ese perodo, utilizando profesionales de enfermera de campo de la UT TB MDR. El grfico 40 muestra que sobre el basal de los aos 2003 a 2005 la cobertura de informacin fluctu entre 7.5 % y 68.5 % (promedio: 37.2%) y luego de la intervencin en el segundo semestre del 2005 la cobertura de informacin disponible, alcanz valores entre 49.8% y 78.5% (promedio 66.6%). Por otra parte, la asignacin de un profesional de enfermera de la UT TB MDR, para que desarrolle actividades de consejeria, a travs de la lnea telefnica gratuita del Ministerio de Salud (INFOSALUD), que facilita el brindar informacin sobre TB y TB MDR a la ciudadana. Otra ventaja de INFOSALUD, es que se constituye en un mecanismo sensible para detectar fallas en los procesos, tales como problemas locales de acceso a medicamentos, logrando solucionarlos con la debida oportunidad. Esta es una demostracin de accin concertada e interactiva entre el Estado y la sociedad civil. (Ver tabla 16).

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Consultas del pblico a INFOSALUD sobre Tuberculosis. Junio-Nov 2005.

Tabla N 16:

Fuente: UTMDR/Norma Bez. Informe de Actividades en FONOSALUD. Jun-Nov 2005.

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Con la finalidad de visualizar la magnitud de la TB MDR y focalizar las zonas prioritarias de intervencin, tanto para fines de control, como de abogaca, se elaboraron los primeros mapas de la tasa de incidencia de TB MDR de Lima Metropolitana (segn Distritos) y del Per (segn Regiones). Lo que permiti estratificar reas de Elevado Riesgo de Transmisin (AERT) de TB MDR, tomndose de manera convencional aquellas con una tasa de incidencia anual en mayores de 15 aos superior a los 20 casos x 100,00 habitantes. Como consecuencia de este anlisis epidemiolgico, se determino la universalizacin de la prueba de sensibilidad en 10 (20,4 %) de 49 distritos de Lima y Callao. Ver grficos 41 y 42

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Grfico N 40:

Recuperacin de la informacin sobre TB MDR del perodo 1997-2005, medido mediante cobertura de la informacin disponible por la UT TB MDR comparando Agosto 2005 vs. Abril 2006.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, actualizada al 31.05.06

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Grfico N 41:
Tasa de incidencia de TBMDR en mayores de 15 aos. Lima Metropolitana, ao 2005.

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Fuente: UT TB MDR, ESN- PCT/ MINSA, Per, 2005.

En la actualidad el pas cuenta con un Laboratorio Nacional de Referencia con capacidad instalada para la realizacin de pruebas de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea, el ao 2005 se ha descentralizado a otros 5 laboratorios regionales, la realizacin de pruebas de sensibilidad a drogas de primera lnea. Estos laboratorios han sido certificados por un laboratorio supranacional. Los mapas, muestran que la evolucin de las tasas de incidencia de TB MDR, es diferente, segn sean las unidades geogrficas de anlisis. Tambin muestran que la epidemia de TB MDR, se inici en Lima Metropolitana y fue extendindose a lo largo de la Costa peruana y penetrado a la Sierra y Selva.

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Grfico N 42
Per, 2005.

Tasa de Incidencia de TB MDR en mayores de 15 aos.

Fuente: UT TB MDR, ESN-PCT, MINSA, Per, 2005

El grfico 43 muestra los establecimientos de salud situados cerca a las carreteras nacionales, en los que se han reportado 1-100 casos de tuberculosis pulmonar, correspondiente al ao 2002 (ltima actualizacin disponible por la Oficina de Estadstica e Informtica). Los movimientos migratorios, ocurridos en el pas en los ltimos aos, explicaran al igual que en la tuberculosis sensible, el comportamiento de la TB MDR.

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Grfico N43:

Establecimientos de salud que han reportado 1-100 casos de TBP (ao2002) y su asociacin con carreteras nacionales. Centro y Norte de Per.Nota: cada crculo representa un establecimiento de salud con 1-100 pacientes TB.

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Fuente: OGEI. MINSA, 2002 (ltimo ao disponible).

Los estudios nacionales de prevalencia de resistencia a medicamentos antituberculosis, son la principal fuente de informacin para determinar la magnitud, la tendencia y el impacto de las intervenciones en TB MDR. La segunda fuente de informacin, es la generada por la UT TB MDR.

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La informacin ms apropiada, es la procedente de fuentes primarias, que son las ms confiables: Tarjetas de tratamiento, historia clnica con resultados de laboratorio, baciloscopas y cultivos incluyendo prueba de sensibilidad. Esta informacin es la que alimenta la base de datos de la UT TB MDR. Algunos problemas que se han tenido que superar, en relacin a la recoleccin de la informacin son: Clnicos interesados en investigacin, restringen el acceso a la informacin, por un conflicto de intereses. Errores en la transcripcin o foliado del expediente (error en la identificacin del paciente, en la trascripcin de los resultados de la prueba de sensibilidad y otros). Demoras innecesarias para el acopio de la informacin, explicados en parte por desconocimiento de los procesos en el nivel operativo, por ausencia de normatividad tcnica en el manejo de personas con TB MDR.

En Agosto del 2005 se decidi fortalecer la gestin de la informacin, mejorando la cobertura de informacin actualizada, con trabajo de campo en todo el pas,con nfasis en Lima Metropolitana. Registro mdico electrnico Tal como se describe en otros captulos de este informe, la estrategia para el tratamiento de TB MDR ha demostrado ser posible tratar y tratar a estos pacientes con xito, incluso en reas de tanta pobreza como el Per. El proyecto DOTS Plus, ejecutado por el Programa Nacional de TB del Per (PNT), Partners In Health (Socios En Salud) y el Programa de Enfermedades Infecciosas y Cambio Social (PIDSC, por sus siglas en ingls) de la Facultad de Medicina de Harvard, es el primer programa de tratamiento individualizado, directamente observado, comunitario para TB MDR en un entorno de escasos recursos. Para apoyar este proyecto se desarroll un sistema de registro mdico electrnico (RME). ste permite un cercano monitoreo de la condicin del paciente, la deteccin de indicadores tempranos de problemas, la planificacin precisa de recursos, el anlisis de patrones de datos de pacientes, incluyendo bacteriologa (resultados de frotis, cultivos y pruebas de sensibilidad a frmacos) y esquemas farmacolgicos.

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Un servidor web y de base de datos es administrado cuidadosamente para reducir la posibilidad de violaciones de seguridad, y los usuarios son adecuadamente autenticados. La mejora del ancho de banda del servicio de internet ha sido muy importante para la transmisin de imgenes digitales grandes. Los datos clnicos sensibles se manejan de una manera sumamente segura, y la web proporciona herramientas efectivas para este propsito como el Secure Socket Layer Protocol. Requisitos para el manejo de informacin Estado clnico del paciente (historia y condiciones fsicas) Resultados bacteriolgicos (baciloscopas y cultivos mensuales) Resultados de la prueba de sensibilidad a frmacos Esquema actual Lista de medicamentos a los que el paciente haya estado expuesto Resultados de patologa qumica y hematologa Complicaciones por medicamentos y eventos adversos Informes de radiografa de trax, de preferencia con imgenes digitales Informacin sobre los antecedentes del paciente, incluyendo su ocupacin, circunstancias de vida y posibles contactos.

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El monitoreo de los resultados de los pacientes depende, en gran medida, de los resultados bacteriolgicos de frotis y cultivo. Por lo general, estas pruebas se solicitan una vez al mes. Los pacientes que reciben el tratamiento para TB MDR estndar, de 2 aos de duracin tendrn por lo tanto, 50 o ms resultados bacteriolgicos. Hemos creado recientemente un nuevo sistema para recolectar datos bacteriolgicos de los centros de salud utilizando Palm Pilots y ha quedado demostrado que esto reduce las demoras y los errores de los datos de manera muy significativa. Los patrones en estos datos tienen un importante significado para el manejo del paciente. Para un paciente que empieza con un cultivo positivo, dos cultivos negativos con una distancia de por lo menos 30 das constituye una conversin de cultivo, un indicador importante de un tratamiento inicial efectivo. Existen tambin patrones importantes en los resultados de la prueba de sensibilidad a frmacos. Estos incluyen subgrupos de pacientes con resistencia a todos los medicamentos de primera lnea, resistencia a medicamentos inyectables o a las fluoroquinolonas, por ejemplo.

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Necesidades de medicamentos y sistemas de inventario de medicamentos

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El tratamiento exitoso de la tuberculosis requiere una estricta adherencia al esquema farmacolgico prescrito. Esto significa que se debe garantizar un suministro de medicamentos estable y confiable, que satisfaga las necesidades individuales y conjuntas de todos los pacientes. Dados los problemas de disponibilidad y logstica que se presentan en el mundo en desarrollo para muchos de los frmacos de segunda lnea, es esencial contar con un modelo de alta precisin que incluya tanto las necesidades como el suministro de medicamentos. Por lo general, ste se basa en el anlisis del inventario de medicamentos del almacn y el uso mensual que se hace de ellos. Puesto que contamos con datos detallados sobre los esquemas farmacolgicos de la mayora o todos los pacientes, hemos desarrollado un sistema de estimacin de necesidades de medicamentos que proporciona estimados precisos del uso esperado de medicamentos hasta con un ao de anticipacin. Pginas de anlisis Los anlisis permiten monitorear, mensualmente o con ms frecuencia, el progreso y resultados del paciente, y permiten una prueba rpida de las hiptesis de investigacin. Cada anlisis permite al usuario filtrar el grupo de pacientes por fechas de cohorte y el distrito de Lima en el que se entrega el tratamiento. Adems, los anlisis pueden encadenarse entre s para aplicar varias selecciones a los datos, por ejemplo filtrar por gnero, luego buscar un patrn de resistencia en particular y finalmente graficar las tasas de conversin de cultivos del grupo de pacientes resultante. Otros criterios de seleccin incluyen el rango de edad, distrito y estado del tratamiento (activo, curado, fallecido, etc). Los grupos de pacientes generados por los criterios de seleccin pueden ser descargados para un anlisis ms profundo en una hoja de clculo o un paquete estadstico. Utilizamos estas herramientas para preparar informes mensuales y anuales para el programa.

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Tipo de anlisis Los anlisis de la prueba de sensibilidad a frmacos permiten al usuario:

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Crear grficos de resistencia a cada uno de los medicamentos antituberculosos Buscar pacientes con resistencia a medicamentos en particular o a
(tabla. 17) combinaciones de medicamentos, como todos los medicamentos de primera lnea Comparar las Pruebas de Sensibilidad a Frmacos (PSF) realizadas antes de empezar el tratamiento con aquellas realizadas una vez que el tratamiento ha comenzado Los anlisis de las baciloscopas y los cultivos permiten al usuario: Crear grficos del nmero de pacientes frotis y cultivo positivos por mes Buscar grupos de pacientes con patrones de resultados de baciloscopas y cultivos particulares que puedan indicar fracaso al tratamiento o probable curacin (tablas 18 y 19). Crear grficos de nmeros de pacientes que tengan cultivo (o frotis) convertido por cierto tiempo (90, 120, 180 das por ejemplo). Crear grficos de nmeros de pacientes que hayan reconvertido a cultivo positivo en cierto tiempo, en los rangos de tiempo mencionados lneas arriba.

Tabla N 17:

Patrones de PSF (subgrupo de pacientes)

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Tabla N 18:

Seleccin de patrones bacteriolgicos por mes

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Tabla N 19: Muestra el subgrupo de paciente seleccionados en

la figura 18 y un resumen del estado del frotis por mes

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Los anlisis de los esquemas farmacolgicos permiten al usuario: Crear informes del nmero de dosis de cada medicamento que se espera requerir en un determinado periodo de tiempo (como en los prximos 100 das o para el mes de julio del 2006). Crear informes de las cantidades de medicamentos requeridos para un paciente en particular por un mes Crear grficos del porcentaje de pacientes en cada grupo Buscar grupos de pacientes que reciban medicamentos o combinaciones de medicamentos especficos Se aadieron funciones adicionales y permiten al usuario manejar el suministro de medicamentos para el proyecto. Un grupo central de miembros de la Unidad Tcnica TB MDR recibi una capacitacin especial como usuarios principales del RME. En el proceso de expansin del RME a otras regiones del pas, ellos replicarn la capacitacin uno a uno para otros miembros. Creemos que proporcionar las herramientas que ayuden al manejo del proceso clnico y asegurar que se detecten los problemas oportunamente puede hacer que los programas de tratamiento sean ms efectivos y responsables, y por lo tanto ms sostenibles. En el 2004, se estableci una copia del RME de PIH para apoyar el tratamiento de TB MDR en Filipinas. Este enfoque debera cobrar importancia en el manejo de otras enfermedades en los pases en desarrollo. Existen muchas similitudes en los complejos y costosos esquemas farmacolgicos y las pruebas de laboratorio empleados para la TB MDR y aquellos empleados para el VIH, por ello, se ha establecido una versin del RME de PIH para apoyar el tratamiento del VIH en Hait y Ruanda (Artculo de BMJ)45

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Fraser HSF, Jazayeri D, Nevil P, Karacaoglu Y, Farmer PE, Lyon E, Smith-Fawzi MK, Leandre F, Choi S, Mukherjee JS. An information system and medical record to support HIV treatment in rural Haiti. BMJ 2004 329;1142-6.

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Gestin de medicamentos TB MDR

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Uno de los mayores obstculos para brindar tratamientos a pacientes con diagnstico de Tuberculosis multidrogorresistente en pases de escasos o medianos recursos es el alto costo de los medicamentos antituberculosos. Por otro lado existe el temor entre un grupo de expertos internacionales en tuberculosis, quienes consideran que si los medicamentos de segunda lnea antituberculosos son mal usados, se podran incrementar los niveles de resistencia y generar la aparicin de cepas de M. tuberculosis incurables.46 En 1996 los medicamentos antituberculosis de segunda lnea que se podan adquirir en el mercado nacional eran: Ciprofloxacina, Etionamida y Kanamicina. El resto de medicamentos como Cicloserina, Capreomicina, Ac. Paraminosaliclico, etc eran importados de USA. El costo promedio de un tratamiento de alrededor de 24 meses era equivalente a 25 mil dlares americanos. En Enero de 1999 en una reunin en la sede de la OMS en Ginebra se establece el Grupo de Trabajo sobre DOTS Plus para TB MDR quienes se enfocan en el acceso a los medicamentos. Este Grupo de Trabajo debe negociar con la industria farmacutica para una reduccin de los precios y elaborar los lineamientos para la implementacin de proyectos pilotos y realizacin de pruebas de sensibilidad para medicamentos de segunda lnea. Se establecieron varios proyectos piloto, entre ellos el de Per. Los resultados de estos proyectos son los que brindaran la evidencia que OMS requera para desarrollar las recomendaciones internacionales.47 El Grupo de Trabajo coordina su accionar con el Comit de Luz Verde para acelerar el acceso a medicamentos antituberculosis de segunda lnea a proyectos que tienen gran chance de obtener resultados programticos. Los logros de ese trabajo conjunto lograron una importante reduccin en el precio de los medicamentos, llegando en algunos casos hasta un 90% comparados con el precios en el mercado libre48 Inicialmente la responsabilidad de realizar las negociaciones y cotizaciones fue asignada a Transfer, una entidad asociada a Mdicos Sin Fronteras. MSF dona el capital inicial para la compra en bloque del primer stock de medicamentos para que los proyectos pilotos pudieran hacer la adquisicin, sin problemas, de medicamentos antituberculosos de segunda lnea.

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WHO/CDS/TB/2001.286 Rev.1 Instructions for applying to the Green Light Committee for access to second-line anti-tuberculosis drugs. WHO 2002 WHO/CDC/TB?2002.307 DOTS Plus: Preliminary results and emerging issues. Proceedings of the Meeting of the Stop TB Working Group on DOTS-Plus for MDR-TB, Tallinn, Estonia, 10-12 April 2002, WHO. Gupta R, Kim JY, Espinal MA, et al. Responding to Market Failure in Tuberculosis, Science.2001.293:1049-1051

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En el 2001, IDA Foundation fue contratada por la OMS para el aprovisionamiento, la garanta de calidad y la distribucin de medicamentos antituberculosis de segunda lnea para proyectos aprobados por el Comit de Luz Verde. IDA Foundation es una organizacin sin fines de lucro, poltica y financieramente independiente, con sede en Amsterdam49 La tarea del Comit de Luz Verde es revisar las aplicaciones de potenciales proyectos pilotos DOTS Plus y determinar si estn o no de acuerdo a los lineamientos para establecer Proyectos DOTS Plus para el manejo de la TB MDR.50 Es as mismo responsable de realizar las visitas de monitoreo y evaluacin para garantizar la adecuada implementacin de los proyectos. La primera cohorte de pacientes registrados en la UT TB MDR recibieron los medicamentos en forma gratuita al contarse con el financiamiento de la Fundacin de Bill y Melinda Gates por intermedio de la Escuela de Medicina de Harvard y Socios En Salud. MINSA realizaba las estimaciones y SES proceda a realizar las coordinaciones con IDA para el envo de los medicamentos y el pago oportuno. Con una nueva cohorte de pacientes registrados en la UT TB MDR registrados a partir de 15 de Setiembre del 2003, queda establecido que la fuente de financiamiento provendra de los recursos del proyecto del Fondo Mundial de Lucha contra la Tuberculosis, SIDA y Malaria. El Fondo Mundial requiere que todos sus proyectos aprobados deban tener autorizacin de Comit de Luz Verde para poder tener acceso a los medicamentos de segunda lnea con precio significativamente reducido. En Marzo del 2004, IDA, MINSA/SES y CARE PERU llegan a un acuerdo en el que MINSA/SES elaboran los requerimientos y con la autorizacin escrita de CARE PERU, SES procede a colocar las rdenes de compra ante IDA. Estas rdenes de compra, seran pagadas oportunamente por CARE PERU, responsable de administrar el dinero destinado para la compra de los medicamentos, financiado por el proyecto del Fondo Mundial. La lista de medicamentos antituberculosis de segunda lnea incluidos como agentes anti-infecciososo de reserva en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS son: Amikacina, Capreomicina, Ciprofloxacina, Cicloserina, Etionamida/ Protionamida Kanamicina, Ofloxacina y Ac. Paraminosaliclico. Se autoriza asimismo el uso de Moxifloxacina o Levofloxacina siempre que se tenga buena

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http://www.idafoundation.org/es-es/content.aspx http://www.who.int/tb/dots/dotsplus/management/en /

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documentacin de la resistencia a Ciprofloxacina. No est incluida en la lista Amoxicilina/Ac Clavulanico; pero Per ha obtenido permiso para usarla de manera excepcional, en los casos en los que se tenga documentado elevado grado de resistencia a frmacos antituberculosis. Desde el inicio de sus funciones por parte del Comit de Luz Verde se han presentado serios problemas relacionados con la produccin de algunos frmacos, que han originado en algunos casos abastecimiento irregular o insuficiente, que se describen a manera de ejemplo: PAS (Acido Paraminosaliclico) Inicialmente el nico productor a nivel internacional de Ac Paraminosaliclico era Jacobus Pharmaceutical Company Inc, con sede en New Jersey, USA. Su presentacin es en sachets de 4 gramos, este producto requiere ser refrigerado, lo que representa un problema desde el punto logstico para los establecimientos de salud. La capacidad de produccin de este laboratorio es limitada, pero exista el inters de incrementar su produccin mensual, pero sin que esto garantizara una mayor reduccin en el precio unitario de los sachets. IDA y el Comit de Luz Verde en la bsqueda de nuevos proveedores contactan a la compaa McLeods quiens en Marzo del 2005 inician el proceso de produccin inicial de su producto, estimando tener el producto listo en 90 das. Sin embargo ocurren imprevistos que demoran la entregan en el plazo inicialmente establecido. Es por ello, que ante el incremento de la demanda en el uso del Ac Paraminosaliclico al haberse incorporado el uso de este medicamentos en el nuevo esquema estandarizado de los pacientes con diagnstico de TB MDR, surge la necesidad de continuar en la bsqueda de otros proveedores. Lupin Phamaceuticals es contactado como otro potencial proveedor de este producto y se procede a cubrir las necesidades de los pacientes. Estas compras son hechas contando con la autorizacin excepcional por parte del Comit de Luz Verde. El Acido Paraminosaliclico en cualquiera de sus presentaciones e independientemente del laboratorio que lo fabrique est asociado con la presencia de efectos secundarios (nauseas, vmitos etc.) que podran afectar la adherencia al tratamiento de los pacientes. Es por ello que resulta conveniente tener en stock, cantidades proporcionales de los diferentes laboratorios que lo producen actualmente, para as poder tener la opcin de alternar sus presentaciones en los casos de intolerancia severa por parte de los pacientes. Se esta actualmente tratando de variar los sabores en la presentacin en polvo, con la finalidad de poder mejorar la aceptabilidad por parte de los pacientes.

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Capreomicina Este inyectable tiene un complejo mecanismo de produccin, por lo que los pedidos de compra y pagos correspondientes deben ser realizados con la debida anticipacin. El nico proveedor autorizado es Eli Lilly, quiens durante los ltimos aos han estado trabajando en transferir la tecnologa a otros laboratorios farmacuticos. En la reunin de Mayo 2006 del grupo PARTNERS TB Control en la ciudad de Atlanta, un grupo farmacutico de China entregaba de manera simblica al representante de OMS, el primer frasco de produccin de Capreomicina, con un control de calidad apropiado que garantizara el suministro de este inyectable a todos los proyectos DOTS Plus aprobados por el Comit de Luz Verde de la OMS. Cicloserina Producto que originalmente es producido por Eli Lilly y que se encuentra en proceso de transferencia tecnolgica a una Compaa Farmacutica de Sudfrica. En el pas es posible adquirir este medicamento en el mercado libre, sin embargo es necesario garantizar que las Buenas Prcticas de Manufactura de cada uno de los productos a ser comercializados en nuestro pas tengan la aprobacin de OMS o de los organismos internacionales a quines ellos deleguen esa responsabilidad. Otros medicamentos El resto de medicamentos de la lista, si bien es cierto es posible obtenerlos en el mercado local, los precios a los cules se tiene acceso actualmente por intermedio del Comit de Luz Verde, permite su adquisicin a un costo mucho mas bajo, lo que posibilita incrementar el nmero de beneficiarios.

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