Documentos Tcnicos del GVR (DT-GVR-3)

Normas de buena prctica clnica en la atencin al nio y adolescente con asma

Normas de buena prctica para el Asma en Pediatra de Atencin Primaria. Criterios de Calidad a alcanzar por todos los nios y adolescentes espaoles con asma.
Autor:
Grupo de Vas Respiratorias de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria.

Redactores:
gueda Garca Merino Begoa Domnguez Aurrecoechea

Revisin por pares:

Manuel Praena Crespo (Andaluca), Jose Luis Montn Alvarez (Madrid), Ignacio Carvajal Uruea (Asturias), Juan Jos Morell Bernab (Extremadura), Luis Bamonde Rodriguez (Galicia), Alfredo Cano Garcinuo (Castilla-Len), Pablo Mola Caballero de Rodas (Asturias), Isabel Mora Gandarillas (Asturias), Agueda Garcia Merino (Asturias), Alfonsa Lora Espinosa (Andaluca), Pepa Torregrosa Bertet (Catalua), Luciano Garnelo Surez (Galicia), Begoa Dominguez Aurrecoetxea (Asturias), Jose Antonio Castillo Laita (Aragn), Carlos Pardos Martnez (Aragn), Maite Callen Blecua (Pas Vasco), M Isabel beda Sansano (Valencia), Alberto Bercedo Sanz (Cantabria), Xavier Prez Porcuna (Catalua), Jos Murcia Garca (Andaluca), Olga Corts Rico (Madrid), Carmen Rosa Rodrguez Fernndez Oliva (Canarias), Ana Giner Muoz (Navarra)

Fecha de publicacin: 18 de enero de 2010 Cmo citar este documento tcnico:

Garca Merino A, Domnguez Aurrecoechea B. Normas de buena prctica clnica en la atencin al nio y adolescente con asma. Documentos tcnicos del GVR (publicacin DT-GVR-3) [consultado dia/mes/ao]. Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

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NOTA Los conocimientos cientficos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo cientfico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la informacin. Adems, avances en los conocimientos cientficos pueden hacer que esa informacin se vuelva incorrecta algn tiempo despus. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edicin del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aqu se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta informacin sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificacin e indicaciones de los frmacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha tcnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la informacin que se proporciona en este documento es correcta. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

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ndice..... Introduccin y justificacin.... Normas de buena prctica clnica... Explicacion de las normas de buena prctica clinica.. Puntos clave....... Bibliografa

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INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN. Los planes de manejo del asma, elaborados mediante consenso de expertos y con la metodologa propia de la Medicina Basada en la Evidencia, son documentos normativos que, una vez adaptados a las caractersticas sociales y sanitarias locales, permiten a los clnicos de cualquier rea geogrfica establecer el diagnstico de asma y las medidas teraputicas para el control de la enfermedad, conforme a criterios aceptados por la comunidad cientfica internacional. Estas recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica y basadas en la mejor evidencia cientfica disponible son recogidas en las llamadas Guas de Prctica Clnica (GPC) sobre asma. Sin embargo, estos programas de control y seguimiento de procesos clnicos basados en GPC, por si solos, no han demostrado ser capaces de modificar la asistencia y los resultados en los pacientes, por lo que para conseguir una mejora de la atencin sanitaria es necesario lograr la adherencia de los profesionales implicados en el desarrollo de los mismos y definir para cada programa unos parmetros tiles a la hora de conocer su grado de seguimiento, son las llamadas Normas de Buena Prctica Clnica (NBPC) o Criterios de buena atencin (1,2). El registro en la historia clnica de los nios y adolescentes con asma incluidos en los distintos programas de atencin a esta patologa de unas NBPC consensuadas, permite obtener unos indicadores tiles, tanto a los clnicos, para medir su grado de desarrollo, como a los gestores sanitarios encargados de evaluar la calidad de la actividad asistencial generada en torno a los mismos, con independencia del plan de trabajo que se realice en cada consulta de Pediatra de Atencin Primaria (1,2). NORMAS DE BUENA PRCTICA CLINICA En la historia clnica de todo nio o adolescente con asma incluido en un programa de atencin a esta patologa deber figurar: 1) Evaluacin de la gravedad y/o grado de control del asma: a. Registro de la clasificacin de la gravedad del asma de acuerdo con sus caractersticas clnicas y su repercusin funcional y/o segn el grado de control de la enfermedad. Se podr utilizar indistintamente la clasificacin de la Estrategia Global para el Control y la Prevencin del Asma (GINA), publicada en 2006 y adaptada en el 2009 para los nios menores de 6 aos en su Documento para el Control del Asma en este grupo de edad, la referida en el Expert Panel Report 3: Gua para el Diagnstico y Tratamiento del Asma (EPR-3), actualizado en 2007 o la elaborada en conjunto por la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica (SEICAP) y que es la propuesta en el Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatra publicado en 2007. Esta misma clasificacin es la que figura en la Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA), puesta al da en el 2009. b. Periodicidad: en el momento del diagnstico cuando el nio est sin tratamiento. El grado de control debe detallarse en cada evaluacin programada y por lo menos una vez al ao. 2) Estudio de la funcin respiratoria: a. Realizacin de una espirometra forzada: test basal + prueba de broncodilatacin. Determinacin del FEM. b. Registro en la historia clnica del mejor FEV1 o FEM en situacin estable. c. Periodicidad: en el momento del diagnstico y por lo menos una vez al ao. d. Excepcin: nios no colaboradores
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3) Estudio de la sensibilizacin alrgica: a. Registro en la historia clnica de los resultados del estudio de la sensibilizacin alrgica ya sea con pruebas cutneas (prick test) o tcnica rpida de diagnstico in vitro o mediante la determinacin cuantitativa del nivel de IgE especfica srica frente a distintos alergenos. b. Periodicidad: En el momento del diagnstico o en algunas de las revisiones posteriores. 4) Medidas de control ambiental: a. Registro en la historia clnica de la informacin realizada sobre las medidas de evitacin y control de factores desencadenantes incluido el tabaco. b. Periodicidad: Por lo menos una vez al ao. 5) Revisin del tratamiento farmacolgico: a. Registro en la historia clnica de los medicamentos pautados con su nombre, dosis, forma de administracin empleada y posibles efectos adversos asociados, as como de la comprobacin del correcto empleo de los mismos. b. Periodicidad: Al inicio del tratamiento y en todas las revisiones. 6) Revisin de la tcnica de inhalacin: a. Registro en la historia clnica de la realizacin de las actividades educativas relacionadas con la enseanza de la tcnica de inhalacin as como de la comprobacin de la misma. b. Periodicidad: Al inicio del tratamiento y por lo menos una vez al ao. 7) Educacin teraputica y plan de accin: a. Registro en la historia clnica de haber realizado las actividades de educacin sanitaria referidas al conocimiento de la enfermedad asmtica y los consejos especficos sobre la identificacin precoz de los sntomas y/o prdida de control de la enfermedad, as como si se hizo entrega de un plan de accin escrito sobre la actuacin en el domicilio ante una crisis de asma o un empeoramiento de la enfermedad y los criterios para solicitar ayuda mdica. b. Periodicidad: En el momento del diagnstico y por lo menos una vez al ao. EXPLICACION DE LAS NORMAS DE BUENA PRCTICA CLINICA Las NBPC definidas previamente suponen un intento de conocer el grado de seguimiento en la prctica clnica de las recomendaciones contenidas en las GPC referidas al manejo del asma en el nio y adolescente. El nivel de evidencia de las intervenciones propuestas como NBPC es diferente y las recomendaciones para algunas de ellas estn basadas solamente en consensos de expertos. 1. Evaluacin de la gravedad del asma y/o grado de control del asma: El proceso diagnstico del asma debe completarse con la definicin de la gravedad del asma, tradicionalmente realizada segn sus caractersticas clnicas y su repercusin funcional, como paso previo a la intervencin teraputica con el fin de establecer unas pautas de manejo unificadas en funcin de la intensidad del proceso. Se dispone de varias clasificaciones (3,4,5,6), diferentes en planteamientos y en criterios, pero todas tienen limitaciones, ya que al estar basadas principalmente en consensos de expertos han sido criticadas por su falta de validacin cientfica (7), adems presentan una escasa correlacin entre sntomas y funcin pulmonar (8) y poca concordancia entre observadores (9). Asimismo, las categoras de la gravedad del asma han mostrado un escaso valor predictivo respecto a la respuesta a los frmacos, y los sntomas y funcin pulmonar actuales pueden no reflejar la gravedad real de la enfermedad (10). Una
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limitacin adicional de las clasificaciones de la gravedad del asma es la referida a su aplicabilidad en nios debido a la dificultad para la identificacin de los sntomas intermitentes y la exploracin funcional, y sobre todo, a las caractersticas distintivas de la enfermedad durante la infancia. Por ello, probablemente de entre todas las referidas con anterioridad, la ms til sea la elaborada de forma conjunta por la SENP y la SEICAP (6) y que es la propuesta en el Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatra (11), y mantenida en la actualizacin de la GEMA de 2009 (5), al basarse fundamentalmente en la frecuencia de los episodios de sibilancias y en los sntomas intercrisis. Si bien, sobre ella tambin se pueden extrapolar muchas de las objeciones que cuestionan la validez e idoneidad del resto de clasificaciones. Aunque en la revisin de 2006, la GINA ha planteado sustituir el concepto de gravedad por el de control, como criterio para la clasificacin del asma, (12), ms recientemente, en la actualizacin del EPR-3 (4), el Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatra, publicados ambos en 2007 (11) y en la GEMA, puesta al da en el 2009 (5), se propone la realizacin, en el momento del diagnstico, antes del inicio del tratamiento, de una clasificacin de la gravedad de la enfermedad segn sus caractersticas clnicas y su repercusin funcional, siempre que sea posible realizar esta ltima por la edad del nio, con el fin de orientar el manejo de la misma, y siendo posteriormente la evaluacin clnica peridica la que nos indique el grado de control del asma y nos marque las decisiones teraputicas, teniendo en cuenta que el objetivo final es el buen control de la enfermedad. En 2009, la GINA ha publicado un nuevo documento que con el ttulo Estrategia Global para el Diagnstico y Manejo del Asma en Nios menores de 6 aos (13) aplica su clasificacin basada en el grado de control de la enfermedad a este grupo de edad, manteniendo las categoras de asma controlada, parcialmente controlada y no controlada segn la frecuencia de los sntomas diurnos y nocturnos, la repercusin en las actividades habituales, la presencia de exacerbaciones y la existencia o no de limitacin al flujo areo, de acuerdo con un esquema fruto de la opinin de expertos, aunque insiste en que hasta el momento actual no ha sido validado. Este nuevo enfoque para el tratamiento del asma, centrado en lo que le ocurre al nio, respecto al previo basado en clasificar la gravedad de la enfermedad, precisa de herramientas que ayuden a valorar, por parte del paciente y/o los padres, su propio grado de control. Existen varios cuestionarios que evalan el grado de control clnico del asma. Para la poblacin espaola ha sido validado y desarrollado, en pacientes peditricos y sus tutores, el Cuestionario CAN (Control del Asma en Nios) (14). Con independencia de la escala empleada, es conveniente reflejar en la historia clnica de los nios con asma la clasificacin de la gravedad de la misma en el momento del diagnstico, y definir su grado de control de manera peridica y por lo menos una vez al ao, teniendo en cuenta que la adscripcin de un paciente a un escaln determinado puede modificarse (en sentido favorable o no) como resultado de muchos factores, entre los que se incluyen la variabilidad propia de la enfermedad y los efectos de la terapia farmacolgica y de la intervencin ambiental. 2. Estudio de la funcin respiratoria: Espirometra forzada/FEM Aunque el asma puede ser diagnosticada por la clnica, su diagnstico funcional exige demostrar la existencia de la alteracin ventilatoria obstructiva y su reversibilidad, o en su defecto el exceso de variabilidad y/o reactividad de las vas areas que caracterizan la enfermedad. La espirometra forzada, en el nio colaborador, permite la medicin objetiva de la funcin pulmonar y es la prueba bsica para el diagnstico y el seguimiento del asma debido a su rentabilidad, sencillez de ejecucin, bajo coste y carcter no invasivo (15). De las variables proporcionadas por la espirometra, el FEV1 (volumen mximo espirado en el primer segundo) es el parmetro de ms valor y mayor reproductibilidad en

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el nio lo que hace que sea el empleado habitualmente para el diagnstico funcional y la clasificacin de la gravedad del asma (16). Dentro de un contexto clnico de sospecha de asma y si no es posible la realizacin de una espirometra, en los nios colaboradores, la determinacin del flujo espiratorio mximo (FEM) con un dispositivo porttil (medidor de FEM) puede detectar alteraciones funcionales propias del asma e informar del estado de las vas areas de forma rpida y sencilla (12,17). El FEM tiene una aceptable correlacin con el FEV1, si bien existe la suficiente discordancia entre ambos como para no ser parmetros intercambiables, por lo que su determinacin nunca debe reemplazar a la espirometra en el estudio de la funcin pulmonar (15). A pesar de sus limitaciones, la medicin del FEM es til en el manejo del asma, al permitir estudiar la variabilidad (exceso de variacin circadiana de la obstruccin al flujo) cuya presencia sugiere el diagnstico de asma y como ayuda a la deteccin precoz de la crisis y al autocontrol de la enfermedad (17). Con independencia de la tcnica empleada para el estudio de la funcin ventilatoria en los nios con asma, es conveniente reflejar en su historia clnica de manera regular, el mejor FEV1 o FEM en situacin estable y actualizarlo por lo menos una vez al ao. 3. Estudio de la sensibilizacin alrgica En todo nio y adolescente con asma, con independencia de su edad, debe evaluarse la existencia de alergia, entendiendo como tal la predisposicin, en personas genticamente condicionadas, a desarrollar reacciones de hipersensibilidad tipo I, con la produccin de IgE especfica en respuesta al contacto con determinados alrgenos. La presencia de alergia no es esencial para el diagnstico de asma en la infancia, si bien en aproximadamente dos tercios de los nios con esta enfermedad se demuestra la existencia de sensibilizacin alrgica, su ausencia en un nio escolar con una historia clnica compatible no la descarta, pero debera hacernos pensar en buscar otras patologas alternativas (18). Aunque la historia clnica es la herramienta fundamental para el diagnstico alergolgico del asma, en la prctica diaria la sospecha de alergia debe confirmarse mediante pruebas objetivas que confirmen la sensibilizacin frente al alrgeno supuesto. El estudio de la sensibilizacin alrgica resulta tambin til para programar las medidas de evitacin alergnica, y para servir de gua de la inmunoterapia especfica (11). Dentro de los posibles estudios complementarios en los pacientes con sospecha de alergia existen 2 tipos de pruebas: de tamizaje y diagnosticas. Phadiatop y Phadiatop Infant , son pruebas de tamizaje superiores a la determinacin de IgE total habitualmente incluida en este grupo y que ha dejado de ser til para detectar la sensibilizacin alrgica por su baja especificidad. Entre las pruebas consideradas diagnsticas, (identifican IgE especfica), disponemos de pruebas in vivo como los test cutneos (prick test), y pruebas in vitro. Estas a su vez las hay tambin de dos tipos, bien mediante test rpido en la consulta (ImmunoCap Rapid) o cuantificacin en el laboratorio de IgE especfica srica. Las pruebas diagnsticas son las ms adecuadas para la evaluacin del nio y el adolescente con sospecha de asma y tanto el prick test como el ImmunoCap Rapid tienen un buen perfil de sensibilidad y especificidad, son sencillos de realizar y rpidos en la obtencin de los resultados, por lo que constituyen mtodos diagnsticos de primera lnea que pueden estar disponibles en las consultas de pediatra de los centros de salud, sin embargo, corresponder al pediatra de atencin primaria la eleccin de una u otra prueba en funcin de la edad del nio y de la disponibilidad de las mismas (19). El resultado positivo de estas pruebas, en correlacin con la historia clnica, aumenta la sospecha de asma (18,19).
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Con independencia de la tcnica empleada, es conveniente reflejar en la historia clnica de los nios con asma, las pruebas realizadas para el estudio de la alergia, clnicamente sospechada, y los resultados de las mismas. 4. Medidas de control ambiental. Una vez establecida el asma, las reagudizaciones pueden ser ocasionadas o agravadas por una gran variedad de posibles factores desencadenantes. La identificacin y el control de los mismos, medidas habitualmente incluidas entre los medios no farmacolgicas del tratamiento de la enfermedad, constituyen una parte importante en el manejo inicial del nio y adolescente con asma de cualquier gravedad ya que por s solas pueden mejorar su calidad de vida y reducir la necesidad de tratamiento farmacolgico (20). En la infancia, los factores desencadenantes de asma ms comunes son los alrgenos, pero tambin los irritantes ambientales como el tabaco, las infecciones vricas respiratorias, el ejercicio fsico o las emociones pueden poner en marcha o agravar una crisis asmtica, por lo que en cada nio resulta esencial identificar e intervenir, informando sobre las medidas de evitacin de aquellos estmulos que le provocan sntomas, no siendo suficientes las medidas de control ambiental a ciegas (21,22). Por este motivo, es aconsejable que en la historia clnica de los nios con asma figure haber explicado, por lo menos una vez al ao, tanto los consejos generales sobre la evitacin del humo del tabaco u otros agentes irritantes inespecficos, como los relativos a las medidas de evitacin de factores desencadenantes, individualizados segn los alrgenos que afecten negativamente al nio, de acuerdo con los resultados de las pruebas de alergia realizadas. 5. Revisin del tratamiento farmacolgico. Los objetivos del tratamiento farmacolgico del asma son el control de los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico, la prevencin de las crisis y mantener una funcin pulmonar normal o casi normal que permita al nio o adolescente con asma realizar una vida cotidiana sin restricciones, todo ello con los mnimos efectos adversos del mismo (5). Para alcanzarlos es necesario conseguir la implicacin del nio y/o su familia (11). La comprensin de los efectos y las caractersticas de los medicamentos para el asma facilitan su uso distintivo y adecuado, favorece su aceptacin y contribuye a la adhesin al tratamiento a largo plazo (21). Por otra parte, el tratamiento farmacolgico del asma es escalonado y se basa en la clasificacin de la gravedad de la enfermedad siendo preciso antes de modificarlo, entre otras medidas, valorar la cumplimentacin del mismo. La mala evolucin del asma o la presencia de mayores efectos adversos de los esperados deben hacer pensar en errores o fallos en la adherencia a la terapia farmacolgica (11,22, 23). Por ello, es preciso hacer constar en la historia clnica de los nios con asma la comprobacin al inicio del tratamiento y en las sucesivas revisiones, del correcto empleo de los frmacos aliviadores (para el tratamiento de los sntomas) y en el caso en que sea necesaria, si utiliza diariamente la terapia controladora programada. As como confirmar que las dosis, frecuencia y formas de administracin de los mismos, referidas por el paciente o su familia, corresponden con la posologa recomendada y monitorizar la posible existencia de alguno de los efectos adversos del tratamiento. 6. Revisin de la tcnica de inhalacin. La mayor parte de los frmacos empleados en el tratamiento del asma se administran por va inhalatoria, ya que el acceso directo a la va area permite una mayor rapidez de accin y/o la utilizacin de dosis menores, con la consiguiente disminucin del riesgo de sobredosificacin y de la aparicin de efectos secundarios sistmicos. Con independencia del sistema de inhalacin empleado, la efectividad de esta va farmacolgica en la terapia del asma requiere la enseanza de la tcnica de inhalacin por parte del
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profesional sanitario, y la posterior demostracin del aprendizaje del empleo correcto de estos dispositivos, por parte del adolescente o el nio y/o su familia (11, 22, 23, 24). Para comprobar sus habilidades en el manejo de los inhaladores es necesario realizar en la consulta, con los nios y sus familias, una evaluacin peridica de la tcnica de inhalacin utilizada, siempre que sea posible con sus propios dispositivos, de esta manera se pueden corregir los errores detectados y modificar el sistema de inhalacin, cuando sea preciso, para adaptarlo a la edad y a las preferencias del nio, con el fin de obtener el mximo beneficio del tratamiento. En la historia clnica de los nios con asma es preciso registrar la realizacin de la actividad educativa relativa a la tcnica de inhalacin, al inicio del tratamiento farmacolgico y en las revisiones peridicas, por lo menos una vez al ao, y tanto en lo referente a la enseanza de la misma, como a la comprobacin del aprendizaje necesario para el empleo adecuado del dispositivo/s de inhalacin utilizados. 7. Educacin teraputica y plan de accin: Todas las recomendaciones, guas y protocolos establecen el papel de la educacin teraputica como elemento clave en el manejo y control del asma, disponindose de evidencias que demuestran su eficacia y efectividad. El objetivo de la educacin es que el nio y su familia puedan realizar una vida normal, igual a la que llevara un nio sin asma, con las menores limitaciones posibles, y tambin el que se corresponsabilicen en el control de la enfermedad, de manera que el asma pase de ser una enfermedad, que en el momento de su diagnstico es controlada por el mdico, al autocontrol y automanejo de la misma mediante la toma de decisiones autnomas en el contexto de un programa educativo (21,22,23). Para conseguir estos objetivos es necesario poner en marcha un proceso de enseanza que tiene que ser individualizado, continuo, progresivo, dinmico, y secuencial con el fin de proporcionar a la persona con asma, su familia y cuidadores la informacin y formacin adecuada para que puedan estar bien y ajustar su tratamiento de acuerdo con un plan previamente acordado con su mdico y conocido como plan de accin. Se trata de un documento escrito, pactado previamente con el paciente y/o su familia y redactado de forma sencilla y con instrucciones concretas sobre el reconocimiento y el tratamiento precoz de las crisis de asma, ya sea segn los sntomas, o la medicin domiciliaria del FEM, o ambos, y si fuese necesario sobre las posibles modificaciones del tratamiento de mantenimiento, as como cuando acudir a los servicios sanitarios en respuesta a un empeoramiento de la enfermedad. Este plan de accin debe ser personalizado segn la gravedad de la enfermedad y las caractersticas de cada paciente, y regularmente revisado (21,25). Los programas de educacin teraputica en el asma que incorporan un plan de accin escrito mejoran los resultados en trminos de salud y puesto que todos los individuos con asma son susceptibles de tener un empeoramiento de la enfermedad, en principio, las familias de todos los nios y adolescentes con este diagnstico y si es posible ellos mismos, necesitan saber como resolver estos episodios, por lo que sera conveniente su inclusin de forma rutinaria en los planes de cuidados de los nios y adolescentes con asma (1,2,21,22,25). Sin embargo, debido a las barreras que existen para que esto pueda ser posible, se podra priorizar su uso en aquellos nios con mal control de la enfermedad (independientemente de su gravedad y tratamiento de fondo), aquellos con asma moderada y grave, y los que han sufrido un ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (1,2,11). En la historia clnica de los nios con asma deber quedar registrado el haber realizado, tanto en el momento del diagnstico, como en las revisiones peridicas y por lo menos una vez al ao, las actividades de educacin sanitaria referidas al conocimiento sobre la enfermedad asmtica y los consejos especficos sobre la identificacin precoz de los sntomas y/o prdida de control de la enfermedad, as como si se hizo entrega de un plan de accin escrito sobre la actuacin en el domicilio ante una crisis de asma o un
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empeoramiento de la enfermedad y los criterios para solicitar ayuda mdica. En el caso de que se haya puesto en marcha un plan de accin es preciso anotar si se ha realizacin la revisin y actualizacin del mismo en las sucesivas visitas.

Puntos clave: El registro en la historia clnica de los nios y adolescentes con asma incluidos en los diferentes programas de atencin a esta patologa de unas NBPC consensuadas permite obtener unos indicadores tiles, tanto a los clnicos para medir su grado de desarrollo, como a los gestores sanitarios encargados de evaluar la calidad de la actividad asistencial generada entorno a los mismos, con independencia del plan de trabajo que se realice en cada consulta de Pediatra de Atencin Primaria. Las NBPC que deben figurar en la historia clnica de todo nio o adolescente con asma incluido en un programa de atencin a esta patologa son las siguientes: 1) Evaluacin de la gravedad y/o grado de control del asma. 2) Estudio de la funcin respiratoria. 3) Estudio de la sensibilizacin alrgica. 4) Medidas de control ambiental. 5) Revisin del tratamiento farmacolgico. 6) Revisin de la tcnica de inhalacin. 7) Educacin teraputica y plan de accin.

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