Dr.

Illana Qx mama 28-11-07 6º

RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA EN EL CÁNCER DE MAMA

1.- INTRODUCCIÓN.
El profesor comienza la clase diciéndonos que este tema es de rabiosa
actualidad y que hace tan solo algunos años era imposible plantearse una posibilidad
como esta. Como ya hemos visto en temas anteriores, el tratamiento del cáncer de
mama se basa en cuatro pilares básicos que son la cirugía, la quimioterapia, la
radioterapia y la hormonoterapia. El orden y magnitud de cada una de ellas variará
dependiendo de la paciente, del tipo de tumor y su tamaño, de si la mujer es gestante
o no y muchas otras variables, es decir, es presciso que sea un tratamiento
individualizado.

2.- RECUERDO HISTÓRICO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL

CÁNCER DE MAMA.
El tratamiento estándar para el cáncer de mama hasta mediados del siglo XX
era la mastectomía radical de Halsted/Meyer que, como vimos en la primera clase,
comprende la mama, ambos pectorales y todos los ganglios axilares. A partir de la
mitad del siglo XX surge la mastectomía radical modificada de Patey y Madden (se
diferencia de la de Halsted en que la de Patey conserva el pectoral mayor y la de
Madden conserva los dos pectorales). Más adelante emergen las técnicas
conservadoras de Spitalier, Fisher, Veronesi, que consiguen mejores resultados
estéticos y un porcentaje de curación de la enfermedad igual a las técnicas anteriores.
Por último, en los últimos años del siglo XX surge la biopsia del ganglio centinela de
manos de autores como Morton, Krag y Guliano.

3.- CONCEPTO DE CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA.

Llamamos cirugía oncoplástica y reconstrucción inmediata a aquella
intervención quirúrgica que comprende la amputación de la mama y su reconstrucción
con injerto (de músculo o piel) o prótesis en el mismo acto quirúrgico.
Hace algunos años se pensaba que la reconstrucción inmediata podía interferir
negativamente en el tratamiento coadyuvante del cáncer de mama, por lo que se
planteaba la reconstrucción de forma diferida, a los 2 o 3 años de la operación y a
cargo de cirugía plástica. Actualmente, esta hipótesis se ha derrumbado y es
obligación del cirujano de la mama ofrecer esta opción a la paciente como parte
determinante del tratamiento integral de su enfermedad, siempre que esté indicado.
Resaltar que la cirugía oncoplástica ha sido preconizada, desarrollada y puesta
en marcha por cirujanos de la mama.
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El profesor nos muestra unas imágenes para que veamos la diferencia estética
entre la técnica de Halsted y las actuales. Entre ellas destaca una fotografía en la que
vemos a una paciente sometida a una mastectomía radical según Halsted, en la que
podemos notar fácilmente el relieve de las costillas, que se ven bajo la piel, y un
hombro muy recortado por el hecho de que no conserva sus músculos pectorales.
La necesidad de la reconstrucción surge a raíz del gran defecto cutáneo
secundario a la mastectomía. El propio Halsted dejaba que sus pacientes cicatrizaran
por segunda intención, lo cual requería gran cantidad de cuidados y largo tiempo de
curación. Más adelante, comenzó a usar injertos cutáneos para cubrir ese gran defecto
siguiendo la técnica de Thiersch.
En 1896 Tansini utilizó un colgajo miocutáneo del dorsal ancho con la finalidad
de cubrir ese defecto cutáneo tan importante. Se difundió su uso por toda Europa
aproximadamente hasta los años 20, pero luego cayó en desuso cuando Halsted se
dedicó a advertir en los círculos científicos que era una técnica peligrosa e
innecesaria.

4.- REVISIÓN HISTÓRICA DE LOS HITOS MÁS IMPORTANTES EN EL

DESARROLLO DE LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA.

El profesor puso una serie de diapositivas, que Emilio y yo intentamos copiar a toda
velocidad pero en las que no se detuvo. Sé que es un listado infernal pero yo os lo pongo por si
acaso. El que haya echado un vistacillo al libro verá que el tema no entra en muchas de las
cosas que se dieron en clase y tampoco habla de esta parte. He buscado en Internet para
comprobar los nombres correctos y os he puesto un poquillo de cada una pero no para que lo
aprendáis porque el profesor no dijo casi nada. Os pongo en letra Arial 11 lo que dijo el
profesor y en Arial 10 lo que he añadido.

- El cirujano francés Verneuil empleó en 1887 parte de una mama sana,

transferida sobre un pedículo superior para reconstruir la otra mama.
- La primera mamoplastia de aumento reportada en la literatura médica data de
1895 por Czerny, quien transfirió un lipoma de la cadera de un paciente a una mama, para
corregir un defecto de proyección y volumen, producido por la resección de un tumor.

- Gersuny introdujo las inyecciones de parafina para aumento mamario.

Durante los siguientes 50 años los cirujanos implantaron, diferentes tejidos como cartílago y
materiales diferentes, como gutta percha, esponja, obteniendo resultados desastrosos,
logrando deformidades de contorno. Sobre 1950 se inició el empleo de materiales inyectables
como la parafina, aceites, algunos derivados del petróleo. Estos trajeron como resultado no
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sólo alteraciones de contorno, sino alteraciones en la textura, color de la piel, ulceras cutáneas,
calcificaciones, dolorosas, migración de fluidos, pérdida de tejido mamario y migraciones de
estos fluidos a sitios a distancia como hígado y pulmones, evidenciando el altísimo riesgo de
esta forma de abordar el tejido.

- Tasini 1898 abogó por el uso de un colgajo del músculo dorsal ancho.
Tansini describió en 1896 un colgajo cutáneo pediculado de la espalda, de base estrecha, que
era rotado hacia el defecto; y en 1906 describió un colgajo constituido por piel y músculo dorsal
ancho subyacente, el cual transfería inmediatamente para cerrar grandes defectos secundarios
a mastectomía radical.

- Omebredanne 1912 usó el pectoral menor para el montículo de la

mama. El cirujano francés Louis Ombredanne describió en 1906 un colgajo de músculo
pectoral menor para reconstrucción inmediata del montículo mamario; la piel era reparada con
un colgajo toracoabdominal, pediculado en la región axilar

- Bartlett 1917 propuso la reconstrucción mediante grasa obtenida de la pared

abdominal anterior, cara externa de los muslos y regiones glúteas. La atrofia, con pérdida
de volumen mamario, se debía a reabsorción de la grasa, por lo que con estos injertos no se
conseguía un resultado satisfactorio

- Kleinschmidt 1924 usó un colgajo desde axila. Recomendó en 1924 un

colgajo cutáneo local lateral, basado en la axila, que era rotado sobre sí mismo para cobertura
del defecto y formación del montículo mamario; este colgajo era similar al toracoabdominal
descrito por Ombredanne en 1906.

- Las primeras prótesis preformadas empleadas para cirugía plástica mamaria

fueron bolas de cristal, implantadas por primera vez por Schwarzmann en 1930 y utilizadas
hasta 1942.
- En 1963 Cronin y Gerow desarrollaron el uso de gel de silicona encerrado
en una cubierta de elastómero de silicona.

- 1965, Arion presentó en Francia una prótesis hinchable, constituida por

una envoltura de elastómero de silicona, que se rellenaba de líquido (dextrano o
polivinilpirrolidona). Jenny presentó en 1967 la prótesis hinchable con suero fisiológico,
que se rellena a través de un mecanismo valvular.
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- Radovan 1978 introduce los expansores como técnica diferida de cirugía

plástica. Primero expanden el tejido y luego
rellenan el hueco con una prótesis. La
expansión de tejido consiste en estimular el
crecimiento de piel nueva contigua a la
anomalía dermatológica. Utiliza la capacidad
natural de la piel para estirarse del mismo modo
que cuando el abdomen de una mujer se
expande durante el embarazo. Esto se logra
implantando un expansor de tejido, que es un
dispositivo con forma de globo que se coloca
bajo la piel sana. El expansor se hincha de
forma gradual con inyecciones de una solución
salina durante un periodo de varias semanas.
Radovan la popularizó para reconstrucción
mamaria a partir de 1978. Los expansores mamarios temporales distienden progresivamente
los tejidos blandos de la pared torácica, disponibles tras la mastectomía, con el fin de que
puedan cubrir adecuadamente una prótesis definitiva. Esta sustituirá al expansor en otra
intervención, tras lograr la expansión adecuada.

- Gillies y Millard en los años cuarenta, desarrollaron técnicas de

reconstrucción mamaria mediante colgajos cutáneos obtenidos de zonas distantes al
defecto. Eran diseñados habitualmente en el abdomen o tórax inferior, basados en un pedículo
tubular. A través de múltiples procedimientos operatorios eran transferidos a la zona
mastectomizada, lo que implicaba un proceso reconstructivo muy lento, a menudo
prolongándose durante más de un año.

- En los años cincuenta y principios de los sesenta surgen las prótesis

mamarias, siendo la prótesis Ivalon una de las más utilizadas, consistiendo en una esponja
gomosa con una estructura porosa abierta, compuesta de alcohol polivinílico.

- En los años setenta se desarrollaron prótesis mamarias de doble

compartimento: uno interno conteniendo gel de silicona y rodeado por otro externo, hinchado
intraoperatoriamente con suero fisiológico a través de un mecanismo valvular.

Bostwick y Jurkiewicz combinaron la reparación de defectos extensos tras

mastectomía radical mediante un colgajo abdominal transverso, basado en vasos
perforantes de la arteria y vena epigástricas superiores, con una prótesis para
reconstrucción mamaria. Hasta 1977 fue la técnica stándard.
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Hacia finales de los años setenta se describieron colgajos musculocutáneos

abdominales para reconstrucción mamaria. Un gran avance fue la introducción del
colgajo en isla musculocutáneo de recto abdominal orientado transversalmente,
también conocido como TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous).
Entre los impulsores de su desarrollo ha destacado Hartrampf en 1982, que lo indicó
para diversidad de defectos mamarios secundarios a mastectomía radical, radical
modificada y subcutánea.

5.- INDICACIONES DE LA RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA MAMARIA EN LA

ACTUALIDAD.

En la actualidad las indicaciones de una mastectomía son:

-el carcinoma in situ extenso
-el carcinoma tipo familiar
-el carcinoma lobulillar extenso
-un tamaño grande
-tumores grandes centrales
-las recidivas tras el tratamiento conservador
-en pacientes con radioterapia previa (por ejemplo por enfermedades
como la sarcoidosis)

El dr. Illana nos muestra un cuadro de San Pedro reconstruyendo los pechos de Santa
Águeda, que fue mutilada por no prestarse a acostarse con el rey.

La reconstrucción mamaria inmediata ha de ofertarse a todas las mujeres

sometidas a mastectomía explicándoles las características de la cirugía, las ventajas y
los inconvenientes, las complicaciones y los resultados que se buscan (es importante
no despertar en la enferma expectativas demasiado altas porque a veces el resultado
no es óptimo y pueden quedar secuelas y cicatrices, muchas veces es útil enseñarles
fotos de pacientes anteriores).

INDICACIONES:
Está muy indicado en los grados 0, I y II. En cualquier tratamiento de una mujer
con cáncer de mama buscamos la efectividad oncológica y la mayor estética posible,
pero no debemos olvidar que lo primordial es lo oncológico y no por obtener un mejor
resultado estético debemos infravalorar lo oncológico o infratratar a la paciente.
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REQUERIMIENTOS: el cirujano de mama es el responsable de la intervención,

no pudiendo realizarla cualquier cirujano general ni el cirujano plástico que carece de
formación y de práctica en el tratamiento oncológico. El cirujano que la lleve a cabo
debe poseer formación en cirugía plástica especialmente en la técnica del uso de
plastias. El profesor asemeja este aprendizaje al que se requiere por parte del cirujano
general para la técnica de la laparoscopia.

6.- TÉCNICA DE LA RECONSTRUCCIÓN.

En la actualidad no existe esta posibilidad en todos los hospitales porque la

formación necesaria es muy alta y no todos pueden proporcionarla. La Arrixaca es el
primer hospital público de España en hacer esta técnica y cada día más hospitales de
envergadura lo hacen. El equipo quirúrgico comprende un senólogo y un oncólogo. El
profesor habla de una conferencia en La Coruña y de la aparición de una serie de
libros.
La reconstrucción y mastectomía es a la cirugía de mama lo que la
anastomosis y colostomía al cáncer de recto. Esta es una frase del profesor que creo
que refleja muy bien la situación y por eso os la pongo.

Técnica:
Se trata de crear un monte mamario mediante: prótesis, expansores o tejidos
autólogos y luego confeccionar un complejo areola pezón con técnicas quirúrgicas o
mediante tatuajes. También es importante simetrizar la contralateral mediante
mastectomía subcutánea profiláctica, mastopexia reductora o mastopexia
aumentadora. La importancia de tocar la contralateral se deriva de que la operada
queda más tersa y firme de lo que era y se nota la diferencia con la contralateral, por lo
que debemos retocarla para dejarlas lo más parecidas posible.

También debemos saber que hay situaciones en las que la mama no afecta
debe ser sometida a mastectomía subcutánea profiláctica:
1.- Post BCRA I y II
2.- Si existen muchos antecedentes familiares
3.- Carcinoma Lobulillar infiltrante en la primera mama. Bilateral y difusa cirugía
mamografía.
4.- Mamas densas con dificultades para mamografía
5.- Antecedentes biopsia en esa mama
6.- Cancerofobia, es la propia paciente la que solicita.
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Esta operación contempla el vaciamiento de toda la glándula pero dejando la

piel y el pezón ya que estos no están afectos.

7.- MOTIVACIONES DE LA MUJER PARA LA RECONSTRUCCIÓN TRAS LA

MASTECTOMÍA.

- Recuperación integral de la corporalidad y feminidad, las mujeres no se

sienten mutiladas y eso contribuye a que mejore la depresión postdiagnóstico de su
enfermedad.
- Vuelta a la vida rutinaria con naturalidad, pueden vestir ropa ceñida, escotes,
manteniendo su silueta.
- Evitar las prótesis externas, que son muy incómodas.
El perfil de la mujer solicitante es mujer blanca, menor de 50 años, con poder
adquisitivo alto, casada o con vida sexual activa y educación de nivel medio-alto.
Solo se hace en aproximadamente un 15% hasta ahora, aunque hoy día está
aumentando porque se está dando a conocer esta posibilidad.

8.- CONTRAINDICACIONES DE LA REECONSTRUCCIÓN MAMARIA

ABSOLUTAS: 1.- Rechazo de la enferma

2.- Valoración negativa del riesgo quirúrgico global. Son
operaciones que duran siete horas y requieren transfusiones y dos equipos que
trabajan simultáneamente, por lo que son muy complejas.
En comparación, debemos saber que una mastectomía
simple dura una hora u hora y media con la biopsia del ganglio centinela incluida. El
tiempo de estancia postquirúrgica es de 5 días en la reconstrucción y de uno o dos en
la mastectomía aislada.

RELATIVAS: 1.- Fumadoras, porque la microcirculación está muy

alterada y existen probablemente áreas de necrosis o mala cicatrización.
2.- Diabetes Mellitus u obesidad, también por la alteración
de la microcirculación, tienen un riesgo alto de enfermedades de piel y anejos
3.- Etapas III y IV, es decir, enfermedad avanzada, si le
quedan dos o tres años de vida quizá no merezca la pena. Sin embargo esa operación
puede hacer que esa mujer viva feliz el tiempo que le queda, aunque ya esté
desahuciada, hay que intentar que viva lo mejor posible y si ella lo decide tras
Dr. Illana Qx mama 28-11-07 6º

explicarle los riesgos y las consecuencias de un tratamiento tan duro, se puede

realizar.
Hasta hace unos años teníamos que justificar por qué decidíamos hacer cirugía
conservadora de la mama, mientras que ahora justificamos por qué se hace
Mastectomía Radical Modificada y por qué no se hace reconstrucción. Esto refleja el
cambio que el tiempo ha producido en este tema.
Cuando hoy día no se hace reconstrucción, normalmente es porque la mujer no
ha querido después de explicarle los pros y contras, bien porque considerara que el
resultado de esa intervención no es bueno; bien porque el riesgo que supone es mayor
que los beneficios que aporta. A este respecto, el profesor aclara que, a veces, las
expectativas que tiene la mujer son mayores de lo que se ofrece con esta técnica. Sin
embargo, esta opinión es minoritaria, hecho del que nos damos cuenta al hablar con
las propias pacientes: cuando se les pregunta acerca de si repetirían la experiencia
sabiendo todo lo que han pasado, absolutamente todas contestan que sí. Es muy
importante exponer a la paciente las expectativas reales para evitar estas confusiones
incluso mostrándoles fotografías de otros casos.

9.- TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN.

Existen dos modalidades de reconstrucción: la diferida y la inmediata.
Diferida: es la más usada. Se debe a lo que hemos explicado al principio de
que se tenía la creencia de que la reconstrucción disminuía la efectividad de los
tratamientos coadyuvantes. Lo cierto es que actualmente el ejército partidario de esta
opción ha quedado reducido a un cabo con su escuadrón, según un símil del profesor.
Consiste en una serie de tres o cuatro intervenciones durante un periodo de meses.
En estos casos, como la mujer ha estado mutilada mucho tiempo, cualquier resultado
estético es tomado como bueno. La reconstrucción diferida la realiza el cirujano
plástico. Entre sus ventajas está el que sea la mujer la que elija el momento de la
reconstrucción el que una vez se hace, ya han pasado todas las medidas terapéutcas
adyuvantes.
La técnica inmediata tiene un impacto psicológico tremendo al resolver en una
intervención los dos problemas y a pesar de lo que se creía antes, no influye en el
tratamiento coadyuvante. Corre a cargo del cirujano de la mama. Sus ventajas son que
el tejido está aún sin dañar, es más económica y tiene un beneficio psicológico tremendo.
Sus Ventajas son:
- una sola cirugía y por tanto un menor coste
- una incorporación a su vida normal más rápida
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- no disminuye el autoestima porque no tiene la sensación de estar

mutilada.
- ayuda en la recuperación global de la mujer, ya que se ha demostrado
que el factor psicológico influye determinantemente en la curación.
- el resultado es similar al de la técnica diferida
Entre sus Inconvenientes están:
- es una técnica más compleja, con un mayor porcentaje de
complicaciones y que requiere más laboriosidad.
- necesita un mayor equipo.
- los resultados son peores si la paciente debe someterse a radioterapia
en la zona. Como hemos dicho antes, aunque la radioterapia puede empeorar el
resultado, siempre prima lo oncológico y no es lícito no darle radioterapia, si es
necesaria, para mejorar la estética.
En cuanto a la quimioterapia, en cáncer avanzado es mejor que la reciba antes
de la cirugía, como neoadyuvante, pero si la paciente solicita la reconstrucción
inmediata también se pude dar después, incluso hasta tres meses después. A pesar
de todo esto, no existe una regla fija para establecer cuando debe darse y la tendencia
es justo después de la cirugía en cuanto lo permita la curación de las heridas (porque
los citotóxicos disminuyen la cicatrización y no cerrarían las heridas).
Se recomiendan alrededor de 30 o 40 días de postoperatorio aunque, en
ocasiones, una complicación puede retrasar algunos días más el inicio. Esto puede ser
una condición desfavorecedora pero el equilibrio beneficio/riesgo sigue siendo positivo
y los profesionales de mayor experiencia argumentan que el reforzamiento psicológico
hace que la enferma colabore más, reaccione mejor al tratamiento y cure mejor. Entre
las complicaciones de la cirugía se encuentran la necrosis del colgajo o la necrosis o
extrusión de la prótesis, hechos que se pueden solucionar quirúrgicamente antes de
dar la quimioterapia y/o la radioterapia y que son muy infrecuentes.
Es importante escoger la técnica de reconstrucción en función del tratamiento
previsible a realizar, es decir, si va a recibir radioterapia es mejor evitar el uso de
prótesis. Esto se debe a que, aunque se puede dar radioterapia con la prótesis, ésta
induce la retracción de la cápsula periprotésica que se forma en el organismo como
reacción a la prótesis y empeorar el resultado final. En estos casos, lo mejor es utilizar
el TRAM u otra técnica con tejido autólogo o expansores ya que éste soporta mejor la
irradiación. Otros efectos secundarios de la radioterapia sobre la mama reconstruida
son: la pigmentación, fibrosis y el engrosamiento de la cápsula periprotésica. Cuando
a la radioterapia se asocia a la diabetes y al tabaco el resultado es mucho peor.
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El profesor nos enseña una serie de fotografías con ejemplos de malos

resultados. Indica que si el surco del colgajo no coincide con el submamario, el
resultado es peor.

Tipos de reconstrucción inmediata:

1.- Prótesis subcutánea
2.- Prótesis intraglandular
3.- Prótesis retropectoral
4.- Colgajos miocutáneos:
a.- Pediculados:
- TRAM
- Dorsal ancho
- Toracoepigástico
b.- Libres:
- TRAM
- DIEP
- Rubens
- Glúteo mayor
- Otros
Los colgajos libres se llaman así porque tienen sus propios vasos y
nervios y necesitan cirugía microvascular.

La cirugía conservadora (cuadrantectomía, segmentectomía o tumorectomía)

es menos mutilante que la mastectomía y por ello el resultado es menos catastrófico.
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Para que se pueda hacer la reconstrucción tras la cirugía conservadora deben

cumplirse una serie de requisitos entre los que se encuentra el resultado poco estético
de la intervención y la existencia de unos márgenes de la pieza libres de tumor,
estando el resultado condicionado por el tamaño del tumor con respecto al tamaño de
la mama. Recordemos, que siempre que se usan técnicas de cirugía conservadora es
imprescindible su asociación con radioterapia postquirúrgica.
Los Inconvenientes de la reconstrucción tras cirugía conservadora son
una mayor tasa de recidivas locales, la posibilidad de secuelas por causa de la
radioterapia y la dificultad del control del parénquima restante.

a.- PRÓTESIS SUBCUTÁNEA: según el profesor: cuanto menos se use mejor.

Sus ventajas son que se trata de una técnica fácil y rápida, que consigue un volumen
aceptable de mama y que se puede hacer con conservación del CAP (para determinar
si el CAP puede conservarse y reimplantarse se debe hacer una biopsia
intraoperatoria de su base y comprobar que no está infiltrado con células malignas, la
incisión que practicaremos para extirparlo será en forma de hoz). Entre sus
inconvenientes encontramos el hecho de que un porcentaje importante puede extruirse
la prótesis o formar seromas, hematomas o abscesos; en algunos casos puede quedar
asimétrica con respecto a la mama contralateral y la palpación puede resultar artificial.

Cuando la técnica incluye la conservación del CAP es posible que se

complique el proceso por culpa de una serie de problemas como la necrosis del
complejo o la desviación del mismo. Para el pezón se puede utilizar parte del contralateral
en el caso de no conservación del suyo y para la areola colgajo de piel total procedente de la
región genito-crural que con el paso del tiempo puede perder el color (se puede hacer un
tatuaje) pero no suele perder la sobreelevación obtenida con el injerto.
Los expansores se usan cuando la piel restante de la mastectomía es suficiente para
albergar una prótesis. Son dispositivos de forma anatómica con válvula de infiltración
incorporada y envoltura de textura rugosa que se colocan submuscularmente y distienden
progresivamente la piel, luego se sustituyen por prótesis. El tipo de prótesis más habitual es el
de contorno anatómico con superficie rugosa y relleno de gel cohesivo de silicona. Como
novedad están las prótesis expansoras parcialmente rellenas de silicona en las que se
completa su volumen mediante la inyección de suero con el propósito de evitar la segunda
intervención de recambio de la prótesis definitiva.

b.- PRÓTESIS INTRAGLANDULAR

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No suele ser frecuente su uso, pero a veces es necesario usarla. Dependiendo

del tamaño de la mama contralateral, puede ser incluso necesario el uso de dos
prótesis. Entre sus inconvenientes está la extrusión por decúbito por el propio peso,
por lo que puede ser necesaria su extracción. El profesor nos contó un caso suyo en el
que tras la extrusión se le hizo a la paciente una intervención con un colgajo de dorsal
ancho con la mala suerte de que hizo una dehiscencia y hubo que hacer un colgajo de
avance.

c.- PRÓTESIS RETROPECTORAL CON MALLA O NO DE ALARGAMIENTO

DE PECTORAL
Se ancla la prótesis al surco submamario y se coloca el pectoral mayor sobre
ella. Puede asociarse o no a una malla de prolene, que la refuerza. El CAP puede
conservarse de la misma forma que hemos explicado arriba. La ventaja de posicionar la
prótesis por detrás del músculo es que resulta más natural, pues el pectoral la oculta y la
matiza. Es la mejor opción en los casos en que la paciente tiene muy poca glándula.

d.- DORSAL ANCHO

Fue descrito por Tansini y Bostwich alentó su uso. Es el más usado junto con el
TRAM, incluso más que éste debido a sus menores efectos secundarios. Los cirujanos
pioneros en esta técnica son Hutchis (1936, lo recomienda para evitar el linfedema de
la técnica de Halsted), McGraw y M. A. Rodrigo Cucalón en España (Zaragoza).
Se trata de una técnica muy segura y fiable aunque la intervención es
complicada y larga (aproximadamente unas siete horas).
Tiene tres finalidades:
1.- Cubrir el defecto parcial tras la cirugía conservadora, para lo cual es la
técnica de elección.
2.- Reconstrucción tras mastectomía ahorradora de piel.
3.- Tras mastectomía radical modificada.

La cicatriz que queda es la espalda se puede disimular fácilmente con la parte

de atrás del sujetador o bikini. Entre sus complicaciones se encuentran: la necrosis
parcial de CAP, la aparición de escaras o de hematomas.

Os pongo un resumen de la técnica que he encontrado en Internet, porque aunque en

el libro no viene, al profesor le gusta esta técnica y se ve mucho en prácticas, así si os lo
queréis leer lo tenéis aquí:
El pedículo principal del colgajo del dorsal ancho es la arteria toracodorsal, procedente
de la arteria subescapular. La orientación de la isla cutánea que se extirpa de la espalda puede
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ser vertical u horizontal, siendo más frecuente el diseño horizontal para que la cicatriz
resultante coincida con el sujetador. La intervención se lleva a cabo en dos posiciones:
1.- Decúbito lateral. Se inicia con la
disección de la pared anterior del tórax, con
extirpación de la cicatriz de mastectomía. En
el caso de la reconstrucción inmediata la
intervención comienza en decúbito supino
con la realización de la mastectomía. En la
cara anterior, se despega un bolsillo
retropectoral para la colocación de la
prótesis de relleno, y se crea un túnel
subcutáneo mediante disección roma hasta
el borde anterior del músculo dorsal ancho. A
través de este túnel pasará el colgajo desde
el dorso hacia el defecto torácico. Se incide
la isla cutánea hasta la superficie del
músculo. En la parte posterior se despega la
piel del plano muscular alrededor de la isla,
en dirección proximal y distal, hasta exponer unos 3 a 4 cm de músculo, que se
incluirán en el colgajo.

2.-Decúbito supino. Una vez

se consigue la movilización
adecuada del colgajo, se traspasa
hacia la pared anterior del tórax a
través del túnel subcutáneo. El
colgajo dorsal ancho se sutura al
músculo pectoral mayor en su borde
superior; posteriormente se fija al
borde interno. Es el momento de la
mastopexia de la mama
contralateral si es necesaria para
simetrizar ambas mamas.

e.- TRAM
Impulsado por Hartrampf, consiste en la utilización de un colgajo miocutáneo
obtenido de la disección de un segmento del recto abdominal, junto a una elipse
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suprayacente de piel y tejido subcutáneo y un pedículo que incluye la arteria

epigástrica superior. El profesor nos explicó que era como quitar el michelín del
abdomen.
Entre sus inconvenientes está la necesidad de colocar una malla de refuerzo
de toda la pared abdominal para evitar el riesgo de aparición de hernias en el
abdomen (que no es un riesgo nada desdeñable). Está especialmente indicada en
mujeres no fumadoras, que no deseen prótesis o en las que sea previsible la
radioterapia coadyuvante. La piel de la zona transpuesta queda insensible porque
para su disección se han seccionado las terminaciones sensitivas pero suele recuperar
parcialmente la sensibilidad al año de postoperatorio. no deben existir cicatrices en la piel
transpuesta ni ser la paciente obesa o con diabetes y/o fumadora.
Es una técnica muy sofisticada que requiere microcirugía, por lo que es muy
importante el buen estado de la circulación de la paciente. El profesor nos comenta,
que en la Arrixaca no están preparados para hacerla en este momento y que los
pioneros de esta técnica son los finlandeses. En España, el hospital Clínico de
Zaragoza sí la realiza, tras haber ido a Finlandia para el aprendizaje de la técnica.
Además, sigue la ley del todo o nada: si funcionan suelen ir muy bien, pero si no
queda bien, luego se trombosarán y será necesaria su extirpación.
Como en el caso del colgajo del dorsal ancho, esta reconstrucción tolera muy
bien la radioterapia.

f.- TRAM LIBRE

Es igual que el TRAM en todo excepto en que en éste lo que se diseca es el
músculo recto del abdomen con su piel correspondiente y tejido subcutáneo pero
basando el colgajo en su parte inferior, de manera que queda irrigado por la arteria
epigástrica inferior y las perforantes que nutren la zona donante. Luego se traspone
como colgajo libre y se anastomosa con los vasos correspondientes de la mamaria
interna en el mediastino o con los vasos axilares.
El libro habla de otros colgajos TRAM como el diferido (quince días antes de la
trasposición se eliminan perforantes trasmusculares para hipertrofiar la circulación procedente
de la epigástrica inferior), el colgajo TRAM recargado (con potenciación mediante sutura
microscópica del pedículo inferior a vasos torácicos, etc…
g.- DIEP
El colgajo está constituido por piel y grasa del abdomen inferior, con las
dimensiones de la isla cutánea empleada en el colgajo TRAM libre, pero nutrido
únicamente por uno, dos o tres vasos perforantes de la arteria epigástrica inferior
profunda. Koshima y Soeda lo describieron en 1989, aunque no lo usaron para reconstrucción
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mamaria. En 1994 se propuso para reconstrucción mamaria por Allen y Treece, así como por
Blondeel y Boeckx.

h.- RUBENS
De la región de la cadera se ha obtenido el colgajo basado en la arteria iliaca
circunfleja profunda, al que Hartrampf y col llamaron colgajo Rubens, en referencia a
los depósitos de grasa representados en la obra Las Tres Gracias por Peter Paul
Rubens
No hay mucha experiencia en ella, siendo una técnica muy compleja con
necesidad de microcirugía.

i.- GLÚTEO MAYOR

Se han conseguido colgajos de glúteo mayor superior, basado en la arteria
glútea superior; de glúteo mayor inferior, basado en la arteria glútea inferior; o el de
muslo transverso lateral, que es una variante del miocutáneo tensor de fascia lata
vertical, basado en la arteria circunfleja femoral lateral. El resultado estético en el culo
es malo, por lo que su uso es restringido.

j.- TORACOEPIGÁSTRICA
Técnica muy complicada, que requiere de la creación de un surco submamario
nuevo y a partir de él la reconstrucción de la mama.

CONCLUSIONES
1.- Mejor oncoplástica conservadora
2.- Tratamiento integral del cáncer de mama
3.- Evitar prótesis subcutáneas
4.- Mejor resultado el TRAM y el dorsal ancho
5.- Si no hay radioterapia expansores y prótesis resultan aceptables
6.- No influye en recidivas ni mortalidad
7.- No retrasa la efectividad o el tiempo de los tratamientos coadyuvantes
8.- Todas las mastectomías I, II y 0.

Esta es la última clase del temario, colgaré en snips las fotografías que he ido
recopilando por si acaso se le ocurre poner alguna en el examen, aunque la mayoría están
incluidas en las clases, por si no se ven muy bien. Para cualquier duda me podéis localizar por
la comunidad o en mi correo paula_pads@hotmail.com.
Paula Albaladejo Da Silva