GUIA DE PRCTICA CLNICA DE PERIODONCIA

RM N

-2011/MINSA

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL

Ministerio de Salud Lima-Per

2011

Gua de Prctica Clnica de Periodoncia: Direccin General de Salud de las Personas Lima: Ministerio de Salud; 2011. Elaborado por la Imprenta del Ministerio de Salud del Per MINSA, julio 2011 Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas Av. Salaverry N 801 Jess Mara Lima Per Telf. : (51-1) 3156600 http://www.minsa.gob.pe

DR. OSCAR RAUL UGARTE UBILLUZ Ministro de Salud DRA. ZARELA ESTHER SOLIS VASQUEZ Viceministra de Salud DRA. URSULA DESILU LEON CHEMPEN Secretaria General DR. FERNANDO CAMPOS ALCAZAR Jefe del Gabinete de Asesores DR. CARLOS MANUEL ACOSTA SAAL Director General de Salud de las Personas DR. JIM ROMERO LLOCLLA Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Bucal

PARTICIPANTES DE LA FORMULACION Y VALIDACION DE LA GUIA DE PRCTICA CLNICA DE PERIODONCIA

SANIDAD EJRCITO PERUANO

Cnel. EP CD. Jos Ricalde Olivera o Jefe del Dpto. de Odontoestomatologa del Hospital Militar Central May. EP CD. Aldo Gamero Bedregal CD. Juan Julin Martnez

SANIDAD MARINA DE GUERRA DEL PER

Cap. De Navo CD. Jorge Pastor Allende Rojas o Jefe del Dpto. de Odontoestomatologa

SANIDAD FUERZA AREA DEL PER

Cnel. FAP CD.Esp. Carlos Mendiola Aquino o Jefe del Instituto de Salud Oral ISOFAP Cnel. FAP CD.Esp. Elmer Salinas Prieto Ten. FAP CD.Esp. Hugo Snchez Pachas Aranda

SANIDAD POLICA NACIONAL DEL PER Cnel. CD. Enrique Santillana Begazo o Jefe de la Divisin de Odontoestomatologa del Hospital Nacional Luis N. Senz ESSALUD

CD. Luis Muro Guerrero o Sub Gerente de Servicios de Salud Extrainstitucionales CD. Ivonne Patricia Herrera Chvez o Red Asistencial Almenara CD. Fritz Ortiz Len o Red Asistencial Almenara

UNIVERSIDAD DE SAN MARTN DE PORRES

CD.Mg.Esp. Carmen Del Pilar Li Pereyra

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS

CD.Esp. Juan Francisco Berastein Arenas

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

CD.Mg.DE. Mara Cristina Ikeda Artacho

UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

CD. Oscar Arribasplata Loconi

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

CD.Mg. Luis Alberto Cuadrao Zavaleta

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIO

CD. Esp. Gilmer Torres Ramos CD. Esp Rosario Loaiza de la Cruz CD: Esp Maura Mrquez Junco

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL CD. Claudia Gisella Castro Lovera CD. Diana Gabriela Gutirrez Castro CD. Flavio Javier Chancafe Terrones PROGRAMA NACIONAL DE CERTIFICACIN DE COMPETENCIAS DEL COLEGIO ODONTOLGICO DEL PER

CD.Mg.DE. Mara Cristina Ikeda Artacho

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS I. FINALIDAD Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la gingivitis en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria debido a la prdida de piezas dentarias por progresin de la enfermedad. II. OBJETIVO

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la gingivitis en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria por edentulismo debido a progresin de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la gingivitis en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de la gingivitis asociada a placa bacteriana.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todas las Instituciones Prestadoras de Salud pblicas y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.0 Gingivitis aguda K05.1 Gingivitis crnica V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- El trmino enfermedad gingival define el patrn de signos y sntomas de diferentes enfermedades inflamatorias localizadas en la enca que pueden ser revertidas si se eliminan los factores causales. Todas ellas se caracterizan por estar asociadas a la presencia del biofilm que inicia o exacerba la severidad de la lesin, y posee un papel como precursor en la prdida de insercin de las piezas dentarias. 5.2 ETIOLOGA.- La causa principal est asociada a la presencia de la placa bacteriana o biofilm, as como al clculo dentario. Esta patologa puede verse influenciada por factores sistmicos, tales como los asociados al sistema endocrino y a las discrasias sanguneas, factores medicamentosos o por razones de malnutricin. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- La gingivitis es una de las enfermedades ms frecuentes del ser humano, observndose mayor prevalencia hasta en un 75% en jvenes entre 20 y 25 aos FALTA PRECISAR ESTE DATO. La gingivitis es la segunda patologa bucal con mayor prevalencia en la poblacin. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.INDIVIDUALES

Higiene oral deficiente. FALTA AGREGAR ALGUNA REFERENCIA, PUES ES LO MS IMPORTANTE

Restauraciones dentales defectuosas y prtesis mal adaptadas que condicionan el acmulo de placa bacteriana o biofilm. Enfermedad pulpar causal de patologa endoperiodontal. Mal posicin dentaria y aparatologa ortodncica fija que generan retencin de placa bacteriana. o Diamanti-Kipioti A. y col (1987) han demostrado el aumento de Prevotella melaninognica e intermedia y Actinomices Odontolyticus, adems de un disminucin de microorganismos facultativos en el del surco gingival despus de la colocacin de bandas ortodncicas. o Paolantonio M. y col (1996) demostraron el aumento de Actinomices Actinomicetemcomitans en el 85% de los nios con aparatologa ortodncica. Condiciones hormonales: embarazo, pubertad, etc. Malnutricin Discapacidad fsica, motora y psicolgica. Hbitos (tabaquismo, alcohol, drogas, etc.) o Stoltenberg J. y col (1993) refieren que mltiples investigaciones demuestran que pacientes consumidores de tabaco con mnima cantidad de placa, presentan mayor nmero de bolsas periodontales ms profundas, mayor prdida de insercin, mayor nmero de lesiones de furcacin y prdida sea alveolar. Los fumadores tienen de 2.a 6 veces mayor probabilidad de padecer de enfermedad periodontal. Se considera que el 90% de los casos de Periodontitis refractaria lo constituyen pacientes fumadores y que, a pesar de la terapia de mantenimiento, estos tienen mayor probabilidad de perder dientes en los prximos 5 aos que los pacientes no fumadores. Estrs. Otros factores no asociados a placa o biofilm.

COLECTIVOS

SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tiene acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad o dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua, desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y Sntomas CRITERIO Sana Gingivitis Papilar Gingivitis marginal Gingivitis localizada Gingivitis Generalizad a CARACTERSTICAS Gngiva de color rosa plido con aspecto de cscara de naranja (puntillado), terminacin marginal en filo de cuchillo y consistencia firme. La papila se encuentra edematosa y existe prdida de puntillado y cambio de color. Sangrado gingival. Gngiva se torna rojo violceo, edematosa; el margen gingival se encuentra inflamado, la textura superficial puede presentar una superficie brillante con prdida o reduccin del puntillado general. Sangrado gingival. Se limita a un solo diente o a un grupo reducido de dientes. Se observa sangrado gingival. Se presenta en toda la enca o por lo menos en el 80% de los rganos dentarios. Sangrado es espontneo o por contacto.

6.1.2 Signos de Alarma Presencia de la totalidad de signos clnicos y generalidad de piezas dentarias comprometidas. 6.1.3 Complicaciones Prdida clnica de adherencia epitelial. Agrandamiento gingival. 6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios de Diagnstico Enrojecimiento y edema de tejido gingival, sangrado provocado, cambios en el contorno y consistencia de la enca. Presencia de biofilm y/o clculos. Radiogrficamente no hay evidencia de prdida de la cresta sea alveolar. 6.2.2 Diagnstico Diferencial Alteraciones gingivales inducidas por factores diferentes al biofilm y/o clculo dental. OJO ESTE NO SERA EL DX DIFERENCIAL, PUES LA PATOLOGA QUE HEMOS ESCOGIDO ES GINGIVITIS Y NO SOLO LA GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA. CONCLUSIN, HAY QUE CORREGIR ESTO. 6.3 EXMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa de aleta de mordida (bitewing) o periapical para evaluar el nivel de la cresta sea (segn el caso). De laboratorio Hemograma completo (segn el caso). Otros exmenes auxiliares (segn el caso lo requiera). 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO

Luego de realizar el Examen Estomatolgico se procede a los siguiente: A. SESIN EDUCATIVA. CDIGO CPT-CDT C0009 Enseanza mediante la metodologa de comunicacin interpersonal en el servicio de salud. Se apoya en el uso de material didctico audiovisual, fomentando as el anlisis, el dilogo y la reflexin. Con respecto a CONOCIMIENTO SOBRE ALIMENTACION SALUDABLE, DIETA NO CARIOGENICA Y HABILIDADES PARA LA VIDA, el contenido de la sesin educativa es el siguiente: Conocer cules son los alimentos protectores que contribuyen a mantener una adecuada salud bucodental a fin de fomentar su consumo. Instruir y fomentar medidas preventivas que favorezcan el mantenimiento de la salud gingival y periodontal. Conocer qu es la enfermedad periodontal, su desarrollo y las consecuencias de no prevenirla y tratarla. Fomentar la elaboracin de loncheras saludables y conocer las alternativas segn la realidad de cada regin. Comprender la relacin entre una salud bucal ptima y condiciones de vida y de desarrollo adecuadas. B. SESIN DEMOSTRATIVA. CDIGO CPT-CDT C0010 Enseanza mediante la metodologa de prctica demostrativa interpersonal, donde la persona aprende haciendo. Incluye el uso de material didctico tipo maquetas y macro tipodones para la demostracin directa y explicativa de las tcnicas de cepillado, utilizacin del hilo dental y empleo de otros elementos auxiliares de higiene bucal. Con respecto a MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL, el contenido de las sesiones educativas y demostrativas es el siguiente: Correcta tcnica de higiene bucal, importancia del uso adecuado del cepillo e hilo dental, frecuencia del cepillado dental, instruccin sobre el empleo de dentrficos y sus indicaciones, conocimiento sobre otras alternativas que ayuden en la higiene bucal, qu son las enfermedades periodontales y por qu se producen. Instruccin de tcnicas de higiene oral Este procedimiento tiene como objetivo fundamental instruir al paciente en efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no slo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino tambin implica que est lo suficientemente motivado para que adopte esta prctica como un hbito. Se recomienda que en el paciente peditrico la instruccin de higiene oral sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisin del procedimiento. En los adolescentes y adultos en cambio, la instruccin es directa. Descripcin del procedimiento Instrucciones para la enseanza de la tcnica de cepillado: Aplicacin de sustancia reveladora. El paciente debe enjuagarse la boca para eliminar el excedente de sustancia reveladora. Pedirle que sostenga el espejo facial y mostrarle las zonas coloreadas que no estn bien higienizadas. As, se le demostrar al paciente que su limpieza no es adecuada.

Con un explorador, retirar la placa de la superficie vestibular de un diente superior para que el paciente observe que puede ser removida con facilidad por medios mecnicos. Explicarle al paciente que la placa es daina y, en trminos simples, cmo es que participa en el inicio y en el desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencionar tambin que la placa puede ser removida de la boca y que el mejor mtodo para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental. Ensearle al paciente la forma de tomar el cepillo (tcnica adecuada segn el caso del paciente). Se recomienda la toma palmar porque permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad. Decirle que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que, con el tiempo, se constituya en un hbito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar. Describir la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de derecha a izquierda y se contina por las superficies palatinas, de izquierda a derecha. Finalmente, limpiar las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar inferior. Tomar el cepillo del paciente y proceder a hacer la instruccin. El paciente y los padres en el caso de que el paciente sea menor de edaddeben estar observando en todo momento, cmo es que la placa coloreada va siendo removida. Continuar con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes. Si el paciente es mayor de 8 aos de edad, pedirle que efecte el cepillado, tal como se le acaba de mostrar. Corregir los defectos de la tcnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pedirle a uno de los padres que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indicarle cmo corregir al menor los movimientos inadecuados del cepillo.

Instrucciones para el uso del hilo dental: Tomar un segmento de hilo dental de unos 30 40 cm. Enrrollar una vuelta del hilo en uno de los dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrollar varias vueltas. Manipular el hilo con los dedos pulgares e ndices. Mostrarle al paciente cmo se introduce el hilo en los espacios interdentales. Es preferible hacer la demostracin en la regin de los incisivos superiores, para que el paciente pueda observar el procedimiento con la ayuda del espejo facial. Introducir el hilo en un espacio interdental (por ejemplo, entre las piezas 1.1 y 2.1), con una ligera presin hacia cervical, haciendo simultneamente movimientos de vestibular hacia palatino, sucesivamente, hasta pasar el punto de contacto De esta manera se evitar que el hilo entre con fuerza y dae los tejidos gingivales. Introducir el hilo dental en el surco gingival proximal de uno de los dientes (por ejemplo, el de mesial de la pieza 1.1). Mostrarle al paciente que no hay dolor ni sangrado. Presionar el hilo contra la superficie dental y ensearle al paciente que el hilo debe tomar la forma de una cinta, con las hebras paralelas entre s. Sacar el hilo dental hacia incisal, movindolo de vestibular hacia palatino, sucesivamente. Mostrarle al paciente a los padres la superficie proximal limpia y el hilo dental con la placa coloreada que ha sido removida. Instrucciones para el uso de elementos de higiene auxiliares:

Se podr indicar al paciente el uso de elementos de higiene auxiliares como cepillos interproximales, irrigadores bucales, entre otros, segn el caso lo requiera. En tal caso, el profesional deber explicar la tcnica de uso correspondiente.

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Podr indicarse al paciente el uso de estas u otras tcnicas de cepillado, uso de hilo dental y uso de elementos de higiene auxiliares, segn lo requiera cada caso. C. FISIOTERAPIA ESTOMATOLGICA. CDIGO CPT- CDT D0140 DEFINICIN.- La fisioterapia estomatolgica es el conjunto de procedimientos clnicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente. El procedimiento implica realizar la deteccin de placa bacteriana o biofilm y la obtencin del ndice de Higiene Oral del paciente. Este procedimiento permitir facilitar la visualizacin, deteccin, remocin, y control de la placa bacteriana por parte del mismo paciente, evitando as el desarrollo y generacin de enfermedades relacionadas con su presencia. Se sabe que la placa bacteriana resulta invisible al ojo humano, siendo solo posible detectarla cuando se calcifica (clculo dentario sarro), por este motivo es necesario su coloracin para identificarla. OJO, REVISANDO LA LITERATURA EN ESPAOL E INGLS SE CONSIDERA A LA FISIOTERAPIA ORAL COMO LA INSTRUCCIN DE HIGIENE ORAL, A PARTIR DE PREVIAMENTE REALIZAR LA DETECCIN DE PLACA Y LA OBTENCIN DEL NDICE DE HIGIENE ORAL. NOSOTROS AGREGAMOS IHO Y OTROS INDICES GINGIVALES, EVALUACIN MEDIANTE PERIODONTOGRAMA, ETC., SEGN EL CASO LO AMERITE PERO CREO QUE ESO NO DEBE IR, PUES LA FISIOTERAPIA ES BIEN PUNTUAL PARA LAS TRES COSAS QUE ARRIBA MENCION, SEGN REPORTA LA LITERATURA. Descripcin del procedimiento Se inicia con el suministro de una sustancia o pastilla reveladora de placa al paciente, quien la distribuye por todas las superficies dentales con la lengua y procede a enjuagarse la boca con agua.

Luego se identifican las superficies teidas por la sustancia, que corresponden a zonas de acmulo de placa bacteriana, las cuales se muestran al paciente con la ayuda de un espejo de mano. Finalmente se realiza el registro de las superficies teidas en los formatos correspondientes al ndice de placa bacteriana o de higiene oral de eleccin.

D. PROFILAXIS DENTAL. CDIGO CPT- CDT D1120 DEFINICION.- Consiste en el detartraje empleando instrumentos manuales como detartarizadores y/o curetas, o aparatos snicos o ultrasnicos - y el pulido de las superficies dentarias utilizando instrumentos rotatorios como escobillas y copas de caucho con pasta abrasiva- para eliminar la placa bacteriana o biofilm y dejar las superficies dentarias lisas. Para poder acceder al diagnstico visual de la denticin, las superficies dentarias deben estar libres de placa bacteriana. La profilaxis dental, adems de ayudar en el diagnstico de caries, cumple una funcin educativa, pues se realiza luego de la deteccin de la placa bacteriana (fisioterapia estomatolgica) por medio de la aplicacin de una sustancia reveladora con la finalidad de que tanto el paciente como el profesional, puedan identificar las zonas de mayor acmulo de placa. Descripcin del procedimiento Pasos:

Entregarle al paciente un espejo facial para que participe del proceso. NO Visualizar las superficies dentales con acmulo de placa bacteriana diferenciando placa blanda y calcificada. Retirar el clculo de las superficies dentarias con la ayuda de instrumentos manuales como detartarizadores y/o curetas, o aparatos snicos o ultrasnicos.

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Pulir las superficies dentarias por cuadrantes utilizando instrumentos rotatorios como escobillas y copas de caucho con pasta abrasiva para profilaxis. Retirar adems la placa bacteriana de las zonas interproximales pigmentadas utlizando hilo dental con pasta de profilaxis. Explicar al paciente durante el proceso los hallazgos encontrados.

6.4.2 TERAPUTICA INDICACIONES Gingivitis. CONTRAINDICACIONES Otras alteraciones gingivales asociadas a factores distintos a la presencia de placa bacteriana (gingivitis hormonal puberal, agrandamientos gingivales por administracin de dilantona sdica, inmunosupresores como la ciclosporina A y los bloqueadores de los canales de calcio).NO! Condiciones sistmicas de riesgo que impidan o dificulten el tratamiento. PLAN DE TRABAJO DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO FASE I Examen Estomatolgico Sesin educativa: conocimiento sobre alimentacin saludable, dieta no cariognica y habilidades para la vida; medidas de higiene bucal. Sesin demostrativa: instruccin de higiene bucal. Fisioterapia bucal a. Deteccin de placa bacteriana b. ndice de higiene oral elegido, segn el caso. OJO AQU EL CONCEPTO DE FISIOTERAPIA VS. SESIN DEMOSTRATIVA Eliminacin de factores retentivos de biofilm (en caso se requiera) Destartraje y/o Raspado supragingival, segn lo requiera el caso a. Aplicar enjuagatorio bucal con agente antibacteriano (en caso de ser necesario). b. Retiro de sarro en forma sistemtica. Profilaxis y pulido de piezas dentarias con escobillas, cauchos y pastas de profilaxis. Prescripcin farmacolgica de ser necesario. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Colutorios, geles, pastas dentrficas en base a digluconato de clorhexidina del 0,05% al 0,12%, cloruro de cetilpiridinio, bencidamida, entre otros, segn corresponda. 6.4.3 CRITERIOS DE ALTA Control del biofilm por parte del paciente (ndice de higiene oral con valores disminudos). Restablecimiento de la salud gingival. 6.5 COMPLICACIONES Formacin de bolsas periodontales (prdida de adherencia epitelial). 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

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En casos de pacientes sistmicamente comprometidos no controlados (diabetes mellitus, inmunosuprimidos, entre otros) se deber realizar la referencia respectiva a un establecimiento de salud del II y III nivel. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN

DIAGNSTICO

RECURSO HUMANO PROFESIONAL

LUGAR Y FORMA DE ATENCIN

PROCEDIMIENTO FASE I:

TIEMPO OPERATORIO

Gingivitis

Cirujano-dentista general Fase I Asistente dental

A partir del nivel I-1

Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia Profilaxis Destartraje o Raspado(RAR)

15 min. 15 min. 20 min. 30 min

6.8 FLUJOGRAMA

GINGIVITIS a) HISTORIA CLNICA b) EXAMEN CLNICO

CONSIDERAR Lesiones de la mucosa bucal Inflamacin Gingival ndice de Higiene Oral Profundidad al sondaje Nivel de adherencia clnica Relacin CoronoRadicular Compromiso de Furcacin Movilidad

c) VALORAR EL GRADO DE ENFERMEDAD SANGRADO SESIN EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA 13

CONSULTORIO

DETECCIN Y CONTROL DE PLACA BACTERIANA FISIOTERAPIA ORAL

* DESTARTRAJE Y/O RASPADO, Y PULIDO

*PERSISTE SANGRADO REFORZAMIENTO Y CONTROL DE NDICE DE HIGIENE ORAL

* NO SANGRADO CONTROL DE PLACA BACTERIANA

PERSISTE SANGRADO

NO SANGRADO

ALTA

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y ATENCIN DE LA PERIODONTITIS CRNICA I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la periodontitis crnica en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria debido a la prdida de piezas dentarias por estadios avanzados de la enfermedad. II. OBJETIVO.-

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la periodontitis crnica en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria por edentulismo debido a estadios avanzados de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la periodontitis crnica en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de la periodontitis crnica.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todos las Instituciones prestadoras de salud pblico y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.3 Periodontitis crnica V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- Enfermedad inflamatoria del periodonto que compromete la enca, el ligamento periodontal, el hueso alveolar y el cemento radicular. Puede ser de lenta o rpida progresin. Shifferle (2009) define a la enfermedad periodontal como una enfermedad inflamatoria causada por bacterias que conduce a la destruccin del tejido de soporte de los dientes. Incluye la periodontitis crnica, la agresiva y las enfermedades periodontales necrosantes. La enfermedad periodontal es el resultado de la infeccin bacteriana del tejido gingival. La terapia para disminuir los microorganismos patgenos de la cavidad oral puede reducir la gingivitis y estabilizar la periodontitis. Adems algunos componentes de la dieta del husped juegan un rol mayor en la patogenia de la caries y modifican la progresin de la enfermedad periodontal. 5.2 ETIOLOGA.- Su etiologa principal es la presencia de biofilm y/o clculo dentario. Carranza (2004) refiere que "se puede considerar que la salud periodontal es un estado de equilibrio cuando la poblacin de bacterias coexiste con el husped y no hay dao irreparable de los tejidos del husped. La ruptura de este equilibrio genera alteraciones en el husped y la biopelcula bacteriana y, por ltimo, se destruyen los tejidos conectivos del periodonto.

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Bowen (1987) define a la placa dental como los depsitos blandos que forman una biopelcula adherida a las superficies dentarias u otras superficies duras en la boca, entre ellas las restauraciones removibles y fijas. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- Es ms frecuente en la poblacin adulta y adulta mayor, constituyendo la primera causa de prdida dentaria en estos grupos etreos. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Los mismos factores de la Gingivitis y adems: Factores genticos predisponentes. Condiciones de inmunosupresin Higiene bucal deficiente. Tabaquismo. Diabetes. Medio ambiente. Estilos de vida, edad avanzada. COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, esencialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad o dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua-desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1 Signos y sntomas Inflamacin de la enca libre e insertada Sangrado al sondaje Cambio de color: De rosado coral a rojo Forma de regular a irregular. Textura: de firme a resilente.

6.1.2 Complicaciones Prdida clnica de adherencia epitelial. Prdida de piezas dentarias. 6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios de diagnstico.-

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 Periodontograma: Para evaluacin de la presencia de bolsas periodontales,

prdida de soporte, movilidad, placa, sangrado, supuracin o exudado, compromiso de furcacin (sonda de Nabers) entre las races de premolares y molares. ndices gingivales y periodontales. Exmenes imagenolgicos: Para evaluacin de la prdida de altura sea y de la cresta sea alveolar, segn el caso lo requiera. REVISAR DE NUEVO, POR SI ACASO

6.2.1 Diagnstico Diferencial Periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistmicas (Asociadas a desrdenes hematolgicos como Neutropenia adquirida, Leucemias, y con desrdenes genticos como Neutropenia familiar y cclica, sndrome de Down, entre otras). Otras patologias periodontales (abscesos, lesiones endoperiodontales, periodontitis agresiva, GUN, PUN, deformidades y otras condiciones adquiridas, entre otras). 6.3 EXMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa Panormica. Radiografas periapicales tcnica seriada y/o Bite-Wing verticales, segn el caso. De laboratorio Exmenes de Laboratorio y Microbiolgico, segn lo requiera el caso. Interconsultas Medicina interna. Otras especialidades mdicas que ameriten riesgo durante la intervencin por problema sistmico asociado. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 Medidas preventivas y de mantenimiento Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 Teraputica INDICACIONES Pacientes con presencia de clculo supra y/o infragingival, movilidad dentaria patolgica, y otros signos asociados a la periodontitis crnica. CONTRAINDICACIONES Pacientes con diabetes mellitus y endocarditis bacteriana no controlada, pacientes que reciben tratamiento de radioterapia o quimioterapia, pacientes con trastornos de la coagulacin o discrasias sanguneas no controladas. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO FASE I Y FASE III Examen Estomatolgico Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia bucal a. Deteccin de placa bacteriana

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b. ndice de higiene oral Eliminacin de factores retentivos de biofilm (en caso se requiera) Raspado supra e infragingival y alisado radicular (Cdigo CPT-CDT D1110: Destartraje) a. Aplicar enjuagatorio bucal con agente antibacteriano (en caso de ser necesario). b. Retiro de sarro en forma sistemtica. Destartraje y pulido de piezas dentarias con escobillas, copas de caucho y pastas de profilaxis. Prescripcin farmacolgica de ser necesario.

FASE II

Asepsia y antisepsia. Anestesia infiltrativa y/o troncular segn el caso. Tcnica quirrgica segn la re-evaluacin del caso y empleo de biomateriales si el caso lo requiere. (Cdigo CPT-CDT D424: Ciruga Periodontal) Fijacin o ferulizacin de piezas dentarias con resina (Cdigo CPT-CDT D7182: Ferulizacin dentaria con resina por pieza) segn el caso.

Manejo Farmacolgico o Medicacin. FASE I Antibioticoterapia: Grupos antibiticos a escoger segn el caso: penicilina, tetraciclina, clindamicina, azitromicina, ciprofloxacino, metronidazol. Colutorios para control qumico de placa: gluconato de clorhexidina al 0,12%, 0,05% o 2%, u otro, segn el caso lo requiera. Terapia antiinflamatoria: AINES, si el caso lo amerita. FASE II Antibioticoterapia: Grupos antibiticos, segn el caso lo requiera. Colutorios segn el caso. Terapia antiinflamatoria AINES, si el caso lo amerita. 6.4.3 Criterio de alta La periodontitis crnica requiere controles permanentes, por lo cual se considera relativa el alta, habindose establecido entre sus criterios: o Reduccin significativa de los signos clnicos de la inflamacin gingival o Reduccin de bolsas periodontales profundas. o Estabilizacin y/o ganancia clnica de insercin. o Reduccin de niveles de biofilm (menor 20%). 6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Absceso periodontal residual Prdida dentaria Recesin gingival

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Hipersensibilidad dentinaria Diastemas Aumento de la corona clnica Aumento de la movilidad dental Migracin dentaria Alteraciones pulpares

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia: En casos de pacientes sistmicamente comprometidos no controlados (diabetes mellitus, inmunosuprimidos) se deber realizar la referencia respectiva a un establecimiento de salud del II y III nivel. Contra referencia: Al establecimiento de salud de origen. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN

DIAGNSTICO

RECURSO HUMANO PROFESIONAL

LUGAR Y FORMA DE ATENCIN

PROCEDIMIENTO FASE I: Sesin educativa y demostrativa

TIEMPO OPERATORIO

15 min. 15 min. 20 min.

Cirujano-Dentista general (Terapia FASE I y FASE III) Asistente dental Periodontitis Crnica

A partir del nivel Fisioterapia I-1 Profilaxis

Destartraje (RAR) De 2 a 4 Sesiones Cirujano-Dentista especialista en Periodoncia (Terapia FASE I, II y III) Asistente dental

30 min.x sesin

FASE II: A partir del nivel Ciruga Periodontal I-3 (por sesin) Fase III o de Mantenimiento

120 min. x sesin

60 min.

6.8 FLUJOGRAMA PERIODONTITIS CRNICA

Sondaje Periodontal ndice de Sangrado Gingival DIAGNSTICO

FASE I Y FASE III Sesin educativa Sesin demostrativa PERIODONTITIS Fisioterapia bucal a. Deteccin de placa bacteriana b. ndice de higiene oral Eliminacin de factores retentivos de biofilm (en caso se requiera) Raspado supra e infragingival y alisado radicular a. Aplicar enjuagatorio bucal con agente antibacteriano (en caso de verse necesario). b. Retiro de sarro en forma sistemtica. Profilaxis Prescripcin farmacolgica de ser necesario

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MEJORA

NO MEJORA

FASE II
Asepsia y antisepsia. Anestesia infiltrativa y/o troncular segn el caso. Tcnica quirrgica segn la reevaluacin del caso y empleo de biomateriales si el caso lo requiere. (Ciruga Periodontal)

ALTA

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ULCERONECROTIZANTES I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de las enfermedades ulcero necrotizantes en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria debido a la prdida de piezas dentarias por estadios severos de la enfermedad. II. OBJETIVO.-

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades ulcero necrotizantes en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria debido a estadios severos de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de las enfermedades ulcero necrotizantes en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de las enfermedades ulcero necrotizantes.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todos las Instituciones prestadoras de salud pblico y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.5 Otras enfermedades periodontales V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- Es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la enca marginal como la papilar, produciendo necrosis papilar interdentaria, y con menor frecuencia en la enca adherida. Se clasifican en Gingivitis lcero Necrotizante (GUN) y, en caso de estar afectado el soporte seo, Periodontitis lcero Necrotizante (PUN). 5.2 ETIOLOGA.- Infeccin por bacterias de tipo fusiforme, espiroquetas y prevotella intermedia; factores predisponentes que incluyen estrs emocional, pobre dieta, tabaco, infeccin por HIV. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- La mayora de los casos se presentan en adolescentes y adultos jvenes especialmente entre 15 y 30 aos de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 aos.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES

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Estrs emocional: Parece ser el factor ms significativo por la vasoconstriccin que provoca y el dficit de aporte de oxgeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece la accin microbiana. Tabaquismo: Se ha asociado el tabaquismo acentuado, sealndose que la liberacin de adrenalina que se produce al fumar ocasiona vasoconstriccin e hipoxia relativa en las zonas de los capilares; puede a su vez producirse una disminucin del potencial de xido-reduccin de la boca, deteriorndose la funcin leucocitaria. Enfermedad periodontal crnica: La inflamacin crnica ocasiona alteraciones circulatorias y degenerativas que aumentan la susceptibilidad a la infeccin. La presencia de bolsas periodontales profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un ambiente favorable para la proliferacin de bacilos fusiformes y bacterias anaerobias. Enfermedades debilitantes: Deficiencias nutricionales, Agranulocitosis, Leucemia Aguda y Crnica, Inmunodeficiencia Congnita o Adquirida (SIDA), y Neutropenia Cclica. Las infecciones vricas como el Citomegalovirus, las alteraciones en la funcin endocrina y la posible predisposicin gentica pueden influir en la aparicin de esta entidad. COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tiene acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad o dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua-desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y sntomas Edema local Inicio sbito, posterior a enfermedad debilitante, o estrs Hemorragia espontnea Malestar general Linfadenopata Fiebre Vesculas lceras enca interproximal Dolor Halitosis Aparicin de una pseudomembrana blanquecina (capa blanca sobre la enca que al raspar con una gasa se elimina) Necrosis y ulceraciones de la papila dental. 6.1.2 Criterios de Severidad Dolor gingival Sensacin de quemazn hasta un dolor intenso

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Sangrado gingival Prdida sea Halitosis Fiebre Malestar general Adenopatas regionales, especialmente en el grupo submaxilar y cadena cervical Fatiga Cefaleas Insomnio Depresin Anorexia Alteraciones gastrointestinales

6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios Diagnsticos Edema local Hemorragia espontnea Linfadenopata lceras en enca interproximal Dolor Halitosis Pseudomembrana blanquecina a nivel papilar 6.2.1 Diagnstico Diferencial Debe ser diferenciada de la Gingivo-Estomatitis Herptica; Estomatitis Aftosa; GingivoEstomatitis Gonoccica o Estreptoccica; lesiones orales asociadas a Candidiasis o difteria; pnfigo; eritema gingival lineal; agranulocitosis y lesiones gingivales asociadas con tuberculosis. Los condicionantes sistmicos del paciente y/o las pruebas de laboratorio indicadas segn el diagnstico de sospecha inicial pueden ser de gran ayuda para distinguir entre lesiones clnicas. 6.3 EXAMENES AUXILIARES De imgenes Radiografas periapicales seriadas. De laboratorio Hemograma Completo. Examen de Elisa. Examen Bacteriolgico. Intercosultas Interconsulta a Medicina. Interconsulta Psicologa. Interconsulta Psiquiatra. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 TERAPUTICA

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INDICACIONES En pacientes que padecen GUN y PUN.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO Se describen a continuacin los tratamientos o procedimientos que de acuerdo al grado de complejidad se realizarn:

Examen Estomatolgico Limpiar cuidadosamente todos los elementos depositados sobre los dientes con una cureta, gasa o algodn, sin tocar la gngiva. Alisar las restauraciones desbordantes. Indicar al paciente, por escrito, los cuidados en casa. o Dieta blanda o liquida rica en protenas o No alimentos irritantes: Alimentos condimentados, ctricos, aj, etc. o No alcohol ni cigarrillo o Reposo o Enjuagatorios cada 2 a 4 horas con agua oxigenada de 10 vol., 2 cucharadas en medio vaso agua tibia hervida o enjuagatorios con Clorhexidina al 0,12%, 3 veces por da. o Anestesia tpica antes de comer, en forma viscosa o en pomada. o No cepillado, ni uso de pasta dental. Limpieza dentaria con gasa humedecida con agua limpia. Citas al da siguiente o a los 2 das. Limpiar en cada control las superficies radiculares retirando toda placa blanda o calcificada que quede. Volver a citar al paciente a los 15 das, y evaluar la necesidad de terapia periodontal (Fase I y/o Fase II quirrgica). Prevencin de recidivas: Fase III. Interconsultas mdicas si el caso lo requiere.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO Curetajes con incisin. Gingivoplastas. Colgajo periodontal. Exodoncias, etc. TRATAMIENTO COADYUVANTE

Fase de mantenimiento periodontal. Terapia ansioltica si el caso lo requiere. Continuar control mdico de ser necesario.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Clorhexidina: La concentracin ideal es del 0,12%.

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Prescripcin de ansiolticos Prescripcin analgsica (con relajante muscular): AINES con miorrelajantes, otros analgsicos NO AINES. Prescripcin antibitica, si el caso lo requiere.

6.4.3 Criterio de alta Remisin de las lceras y del dolor. 6.5 COMPLICACIONES Absceso Periodontal Residual Prdida dentaria Recesin Gingival 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA En casos de pacientes sistmicamente comprometidos no controlados (diabetes mellitus, inmunosuprimidos) se deber realizar la referencia respectiva a un establecimiento de salud del II y III nivel. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN
DIAGNSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL Cirujano-Dentista General Asistente dental LUGAR Y FORMA DE ATENCIN PROCEDIMIENTO TIEMPO OPERATORIO

Nivel I y II

FASE I: Sesin educativa y demostrativa (prescripcin mdica) Fisioterapia

20min.

15 min. BAJAR 20 min.

Enfermedades UlceroNecrotizant es

Profilaxis

Cirujano-Dentista especialista en Periodoncia Asistente dental

Destartraje (RAR) de 2 60 min. x sesin a 4 sesiones A partir del nivel III-1 FASE II: Ciruga Periodontal (por sesin) Fase III o de Mantenimiento 120 min. x sesin 60 min.

6.8 FLUJOGRAMA ENFERMEDADES ULCERO NECROTIZANTES

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

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Limpieza de clculos Indicaciones al paciente Reposo Prescripcin de enjuagatorios Anestesia tpica antes de comer, en forma viscosa o en pomada. Prescripcin analgsica y relajante muscular. Indicacin de limpieza dentaria con gasa humedecida con agua limpia. Prescripcin antibitica, si hay compromiso del estado sistmico Controles para el retiro del clculo y alisado radicular Alisado de las restauraciones desbordantes. Evaluar la necesidad de terapia periodontal (Fase I y/o Fase II quirrgica). Prevencin de recidivas: Fase III. Interconsultas mdicas si el caso lo requiere.

MEJORA

NO MEJORA

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

TRATAMIENTO COADYUVANTE

Curetajes con incisin. Gingivopl astas. Colgajo

Fase de mantenimiento periodontal. Terapia ansioltica segn requiera el caso. Continuar control mdico de ser necesario.

ALTA

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABSCESO PERIODONTAL I. FINALIDAD: Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de los abscesos periodontales en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria debido a la prdida de piezas dentarias por infecciones severas de la cavidad bucal. II. OBJETIVO.-

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de los abscesos periodontales en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria por infecciones severas de la cavidad bucal. Disminuir la morbilidad de los abscesos periodontales en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de los abscesos periodontales.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todos las Instituciones prestadoras de salud pblicas y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.21 Absceso periodontal V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- Es un proceso inflamatorio agudo purulento causado por microorganismos pigenos, asociado a la susceptibilidad del individuo, localizado en la pared blanda de la bolsa periodontal. Constituye la complicacin ms frecuente de las enfermedades periodontales. Se localiza generalmente a nivel de furcaciones. 5.2 ETIOLOGA.- Ocurre en presencia de una bolsa periodontal y cuando los microorganismos pigenos penetran al tejido conectivo de la pared blanda, asociados a otros factores que condicionan la susceptibilidad individual. Entre ellos tenemos: Streptococcus viridans, Anaerobicos abastonados Gran negativos, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Capnocytophaga spp, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Espiroquetas y otros. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- Es muy poco frecuente en nios, y mayormente se desarrolla en individuos con preexistencia de periodontitis crnica no tratada. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Principales: Enfermedad periodontal no tratada.

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Secundarios:

Bolsa periodontal. Piezas con lesin de furcacin. Higiene bucal deficiente

Movilidad dental Piezas con defectos anatmicos Diabetes Perforacin lateral de la raz durante un acceso endodntico o falsas vas; Fractura longitudinal de los dientes. Diabetes no controlada, presencia de bolsa periodontal y otros factores locales asociados. COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tienen acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACION: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua-desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y sntomas Presencia de exudado purulento Fstula 6.1.2 Criterios de Severidad Presencia de bolsa periodontal Movilidad y prdida sea Edema y pus

6.1.3 Complicaciones Enfermedad periodontal Prdida clnica de adherencia epitelial. Prdida dentaria 6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios Diagnsticos Sondaje periodontal mayor de 3 mm. Sonda de Nabers: Para evaluar la furcacin entre las races de premolares y molares. Presin digital para confirmar presencia de exudado purulento. Radiografas periapicales o bite wing: evaluar prdida de cresta sea alveolar.

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Fistulografa (segn necesidad del caso)

6.2.2 Diagnstico Diferencial Absceso gingival Absceso periapical Absceso endo-periodontal 6.3 EXMENES AUXILIARES Radiografas periapicales 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 TERAPUTICA CDT 40800 Drenaje de absceso, quiste, hematoma, extirpacin de cuerpo extrao de vestbulo de la boca, sin complicaciones. CDT 40801 Drenaje de absceso, quiste, hematoma, extirpacin de cuerpo extrao de vestbulo de la boca, con complicaciones. INDICACIONES Diagnstico clnico de absceso periodontal. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO CONVENCIONAL Examen Estomatolgico. Desbridamiento del absceso. Prescripcin mdica. Control y mantenimiento. TRATAMIENTO QUIRRGICO Curetaje subgingival. Colgajo periodontal (Ciruga periodontal). TRATAMIENTO FARMACOLGICO Prescripcin pre-quirrgica segn requiera el caso: Antibioticoterapia: Tetraciclina, Penicilina, entre otros, segn requiera el caso. Prescripcin de enjuagatorio, segn el caso lo requiera. Ansiolticos (benzodiacepinas, etc.), si el caso lo requiere. Indicaciones del cuidado postoperatorio: Prescripcin analgsica antiinflamatoria: AINES, segn lo requiera el caso. Prescripcin antibitica: Tetraciclina, Penicilina, entre otros, segn lo requiera el caso. 6.4.3 Efectos adversos del tratamiento Ninguno

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6.4.4 Signos de Alarma Edema Pus Dolor al masticar Movilidad 6.4.5 Criterio de alta Remisin del absceso y/o fstula. 6.5 COMPLICACIONES DESPUS DEL TRATAMIENTO Absceso Periodontal residual Fstula persistente Prdida dentaria Recesin Gingival Hipersensibilidad dentinaria Diastemas Aumento de la corona clnica Aumento de la movilidad dental Migracin dentaria Alteraciones pulpares 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA En casos de pacientes sistmicamente comprometidos no controlados (diabetes mellitus, inmunosuprimidos) se deber realizar la referencia respectiva a un establecimiento de salud del II y III nivel. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN
DIAGNSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL LUGAR Y FORMA DE ATENCIN PROCEDIMIENTO TIEMPO OPERATORIO

Cirujano-Dentista general Absceso Periodontal A partir del nivel y CD. especialista en I-1 Periodoncia Asistente dental

Sesin educativa y demostrativa + 20 min. Prescripcin mdica

Destartraje (RAR y/o Drenaje del Absceso)

30 min.

OJO FALTA LA LNEA ABAJO EN LA TABLA 6.8 FLUJOGRAMA

ABCESO PERIODONTAL

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

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Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia estomatolgica Desbridamiento del absceso Prescripcin mdica Control y mantenimiento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Prescripcin pre-quirrgica segn requiera el caso: Antibioticoterapia, enjuagatorios, ansiolticos. Indicaciones del cuidado post operatorio: Prescripcin analgsica, antibitica, antiinflamatoria.

NO MEJORA

MEJORA
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Curetaje subgingival Colgajo periodontal (ciruga periodontal) Exodoncia

ALTA

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA GINGIVAL I. FINALIDAD Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la hiperplasia gingival en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria y esttica. II. OBJETIVO

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la hiperplasia gingival en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria y esttica debido a estadios severos de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la hiperplasia gingival en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de la hiperplasia gingival.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todos las Instituciones prestadoras de salud pblicas y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR .1 NOMBRE Y CDIGO K06.1 Hiperplasia gingival V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- Es un agrandamiento que involucra la enca marginal, insertada y papilar de los dos maxilares, pero la lesin puede circunscribirse a un solo maxilar o rea. La enca agrandada es rosada firme, de consistencia dura como lobulada. En casos avanzados, los dientes estn casi totalmente cubiertos. 5.2 ETIOLOGA.- Aumento de volumen del tejido gingival debido a proceso inflamatorio, tratamiento de ortodoncia, medicamentos y otros. En algunos casos su etiologa es indeterminada, puede explicarse a travs de un factor constitucional hereditario o familiar. Ha sido designada como elefantiasis familiar, fibroma difuso, hiperplasia hereditaria o idioptica, fibromatosis idioptica, fibromatosis gingival hereditaria y fibromatosis familiar congnita. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- Es una lesin poco frecuente que afecta predominantemente a los jvenes y adolescentes, adems de gestantes. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Principales Factores genticos. Factores locales. Malnutricin. Mala higiene.

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Secundarios Enfermedades sistmicas. Apiamiento dentario. Medio ambiente. COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tiene acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua-desage y electricidad predisponen que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y sntomas Inflamacin de la enca libre e insertada Sangrado al sondaje Cambio de color: Generalmente de rosado coral a rojo Forma de regular a irregular Textura: de firme a resilente Seudobolsas periodontales 6.1.2 Criterios de Severidad Dientes casi totalmente cubiertos por la enca. Dificultad para comer. Formacin y retencin de placa y sarro. Dificultad para la Higiene. Mal Aliento Movilidad dental. Hemorragias gingivales. 6.1.3 Complicaciones Caries dental Movilidad dentaria Prdida dentaria 6.2 DIAGNSTICO

6.2.1 Criterios Diagnsticos Sondaje periodontal, presencia de pseudobolsas periodontales.

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2. Diagnstico Diferencial

Exostosis mltiples de los maxilares VI. EXMENES AUXILIARES

De imgenes Radiografas periapicales, bite wing. De laboratorio Biopsias, Exmenes Histopatolgicos, Hematolgicos, Rayos X. Interconsultas Medicina interna. Otras especialidades mdicas que ameriten riesgo durante la intervencin por problema sistmico asociado. 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 TERAPUTICA GINGIVECTOMA CDT D4210: Se trata de la tcnica por la cual se elimina, por medio de una incisin quirrgica, la totalidad de la bolsa periodontal supracrestal. La gingivoplasta utiliza una tcnica similar a la tcnica de gingivectoma, con la finalidad de efectuar un remodelado esttico de la enca. NO TIENE CDIGO? INDICACIONES

Tratamiento de sobrecrecimientos gingivales de cualquier ndole, siempre y cuando se disponga de la suficiente cantidad de enca insertada. Puede emplearse para la eliminacin de bolsas periodontales supraseas cuando se dispone de suficiente enca insertada. El objetivo principal es la desaparicin de cualquier tipo de bolsa. La gingivoplasta se efecta para la remodelacin esttica de la enca para lograr unos contornos ms armnicos. Una variante de la gingivoplasta es la mucoabrasin, la cual est especialmente indicada en la melanosis gingival. CONTRAINDICACIONES

Al igual que el curetaje, esta tcnica quirrgica no presenta una contraindicacin especfica pero, como toda medida cruenta, se someter a las consideraciones y requerimientos propios de la ciruga, debiendo estrecharse los cuidados en pacientes con problemas de coagulacin o aquellos que precisan profilaxis antibitica. La principal contraindicacin para la gingivectoma estriba en los requerimientos estticos, dado que su empleo implica la creacin de una retraccin gingival; por ello su indicacin se ver seriamente comprometida si la cantidad de enca remanente es escasa.

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Las bolsas infraseas no permiten un correcto acceso y tratamiento con la gingivectoma, por lo que no se emplear, al menos como tratamiento exclusivo. La gingivoplasta y la mucoabrasin precisan en cualquier caso una correcta indicacin para su ejecucin con resultados positivos.

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

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Examen Estomatolgico Raspado y alisado radicular Estudio radiogrfico para determinar la presencia de defectos infraseos. Anestesia del diente, sextante, cuadrante o rea que se vaya a tratar, infiltrando localmente un refuerzo anestsico con vasoconstrictor para disminuir el sangrado, siempre y cuando no exista una contraindicacin formal para ello. Se procede al marcaje del fondo de la bolsa mediante pinzas especiales -las cuales presentan un diente en una de sus ramas- o bien mediante el empleo de una sonda convencional fina, la cual inicialmente sera introducida en el interior de la bolsa para su medicin y posteriormente se traslada su valor a la cara externa de la enca para marcar aqu el fondo de la bolsa determinando mediante una puncin. Una vez obtenida la lnea del fondo de la bolsa, se introduce el bistur de 1 a 3 mm. apical a ella y dentro de la enca adherida, con una angulacin aproximada de 45. Esta separacin viene determinada por el espesor de la enca; con encas gruesas nos alejaremos ms que con encas finas. La angulacin aplicada nos permite crear un bisel externo que cicatriza por segunda intencin, a la vez que garantiza la completa eliminacin de toda la pseudobolsa. El corte se realiza recreando la lnea gingival original, por lo que se hace ms profundo en las zonas correspondientes al centro del margen gingival y ms superficial en las zonas correspondientes a las papilas, como si se dibujaran olas. El corte debe mantenerse dentro de la enca adherida y nunca debe alcanzarse la lnea mucogingival ni la mucosa. Una vez efectuado el corte transversal, se procede a la separacin de las papilas interdentales, intentando alcanzar el col interpapilar. Si la tcnica ha sido aplicada correctamente, las papilas deben despegarse limpiamente, sin arrancamientos. Se puede traccionar levemente del tejido escindido para terminar de separar, con el bistur, los puentes tisulares remanentes. Una vez retirado el tejido, se procede al raspado y alisado de las superficies dentales expuestas, garantizando una superficie limpia y pulida que oferte las mejores condiciones de adhesin al epitelio de unin. La herida cicatriza por segunda intencin, por lo que algunos autores recomiendan el empleo de pomadas antibiticas y de apsitos oclusivos. La mayora de los autores modernos no aconsejan ocluir la herida, ya que el apsito en s mismo favorece el crecimiento bacteriano y mictico, provocando un retraso en la reepitelizacin. La gingivoplasta suele acompaar a la gingivectoma, profundizando los surcos interradiculares para conseguir un mejor aspecto esttico de la enca. Para que los surcos creados perduren en el tiempo, el remodelado debe de alcanzar el tejido conectivo profundo, debido a que cualquier incisin ms superficial tender a desaparecer con el transcurso del tiempo. La mucoabrasin gingival se centra en la eliminacin del epitelio y de los depsitos de melanina contenidos en l. Para ello, la abrasin producida

se mantiene hasta alcanzar los plexos vasculares papilares del tejido conectivo superficial; esto se evidencia a travs de la aparicin de puntos sangrantes en la herida. La mucoabrasin puede realizarse mediante el empleo de un bistur convencional, o bien mediante fresas (normalmente protsicas). La cicatrizacin tambin ocurre aqu por segunda intencin. Los resultados estticos son adecuados, pero debe considerarse que los melanocitos residen en la capa basal epitelial, formando parte de las clulas claras, por lo que la recidiva de la pigmentacin puede ocurrir con el transcurso de los aos, requiriendo quizs un nuevo tratamiento, debiendo el paciente conocer este dato. Tanto la gingivectoma como la gingivoplasta pueden ser ejecutadas mediante el empleo de un bistur elctrico o lser. En tales situaciones se debe procurar mantener la mnima potencia necesaria para provocar el corte sin producir excesivo calor. La principal ventaja estriba en el control de la hemorragia, y el principal inconveniente en el retardo de la cicatrizacin al necesitar eliminar las escaras producidas.

Medidas de Soporte Fase I de la terapia periodontal. Tratamiento Farmacolgico

o o o

Prescripcin pre-quirrgica segn requiera Antibioticoterapia, enjuagatorio, ansiolticos. Indicaciones del cuidado postoperatorio: Prescripcin analgsica. Prescripcin antibitica. Prescripcin antiinflamatoria.

el

caso:

Tratamiento Convencional: Fisioterapia, profilaxis Gingivectoma, gingivoplastas por sector. Raspaje y alisado pedicular Exodoncias Medicacin Tratamiento alternativo: Colgajo Periodontal Exodoncias Medicacin Control Cuidados postoperatorios: No se emplear el bistur elctrico en pacientes portadores de marcapasos ni en pacientes hemoflicos. A los pocos das comienza una reepitelizacin desde los bordes de la herida hacia el centro de la misma, completndose la epitelizacin entre la primera y segunda semana. La completa normalidad histolgica se alcanza a partir del primer mes. 6.4.3 Efectos adversos del tratamiento Ninguno

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6.4.4 Signos de Alarma

Presencia de agrandamiento gingival con la totalidad de signos clnicos y del nmero de piezas dentarias comprometidas. Sangrado y dolor al comer. Dificultad para la Higiene. 6.4.5 Criterios de alta Regularizacin de la anatoma gingival.

6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Dolor: Se encuentra presente desde la desaparicin de la anestesia y se exacerba con la ingesta de alimentos especiados y/o hiperosmticos. Esto est desencadenado por la exposicin de las terminaciones nerviosas al exterior, siendo ms intensa la molestia durante las primeras 48-72 horas. Se desaconseja el uso de cido acetil saliclico como analgsico, pudindose prescribir otro tipo de analgsicos segn el caso lo requiera. Sangrado: Dada la exposicin de los capilares papilares se producir un sangrado en sbana tenue que no debe sobrepasar las 12-24 horas. El paciente debe evitar los enjuagues bucales y colutorios. En caso de sangrado persistente o intenso se proceder a la coagulacin de los capilares y puntos sangrantes bajo anestesia. Antes de abandonar el paciente la consulta debe comprobarse el grado de hemorragia mediante la compresin de la herida con una gasa hmeda. La hiperestesia normalmente resulta poco intensa y pasajera. 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA En casos de pacientes sistmicamente comprometidos no controlados (diabetes mellitus, inmunosuprimidos) se deber realizar la referencia respectiva a un establecimiento de salud del II y III nivel. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN
DIAGNSTICO Hiperplasia Gingival RECURSO HUMANO PROFESIONAL LUGAR Y FORMA DE ATENCIN PROCEDIMIENTO FASE I: Sesin educativa y demostrativa Cirujano-Dentista general (Terapia FASE I y FASE III) Fisioterapia Nivel I-1 Profilaxis TIEMPO OPERATORIO 15 min. 15 min. 20 min.

Destartraje (RAR) De 60 min. x sesin 2 a 4 Sesiones Cirujano-Dentista especialista en Periodoncia (Terapia A partir del nivel I-4 FASE II: Ciruga Periodontal (por sesin) 120 min. x sesin

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FASE I: Sesin educativa y demostrativa + Prescripcin mdica Fisioterapia Profilaxis Destartraje (RAR) de 2 a 4 sesiones Fase III o de de Mantenimiento

20 min.

FASE I, II y III)

15 min. 20 min. 60 min. x sesin

60 min.

6.8 FLUJOGRAMA

HIPERPLASIA GINGIVAL

Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia estomatolgica Gingivectoma Raspaje y alisado pedicular Exodoncias Medicacin

MEDIDA DE SOPORTE

Fase I de la terapia periodontal TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Prescripcin pre-quirrgica segn requiera el caso: Antibioticoterapia, prescripcin de enjuagatorio, ansiolticos (benzodiacepinas, etc.). Indicaciones del cuidado postoperatorio: Prescripcin analgsica. Prescripcin antibitica.

MEJORA

Prescripcin antiinflamatoria.

NO MEJORA

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

ALTA

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Colgajo Periodontal Exodoncias Medicacin Control

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GUA DE PRCTICA CLNICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA I. FINALIDAD Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la gingivoestomatitis herptica en el pas. II. OBJETIVO

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la gingivoestomatitis herptica en los establecimientos de salud del pas. Disminuir la morbilidad de la gingivoestomatitis herptica en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de la gingivoestomatitis herptica.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todas las Instituciones prestadoras de salud pblicas y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.5 Otras enfermedades periodontales V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- La Gingivoestomatitis Herptica (GEH) es una enfermedad que se presenta como una lesin difusa eritematosa brillante de la enca y mucosa adyacente, dolorosa, con formacin de vesculas que se rompen y dejan lceras dolorosas, con una duracin de 7 a 10 das, constituyendo una urgencia en estomatologa. 5.2 ETIOLOGA.- La GEH es una enfermedad viral causada por el virus del herpes simple tipo 1, que se adquiere en la primera infancia. 5.3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- La GEH aparece con mayor frecuencia en lactantes y nios menores de 6 aos, pero tambin puede verse en adolescentes y adultos en menor frecuencia. Se plantea que el 70% de los casos de GEH aparecen en pacientes con menos de 3 aos y con igual frecuencia en ambos sexos; algunos autores reportan que estn afectadas principalmente las mujeres. La reactivacin del virus recurre en 20% a 40% de individuos con la primera infeccin. 5.4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS INDIVIDUALES Presencia del Virus Herpes Simple Tipo 1. Infecciones Bacterianas asociadas como Neumona, Meningitis, Gripe y Enfermedades debilitantes y febriles. Estrs. Contacto con pacientes que presentan infeccin Herptica de la cavidad bucal.

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COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbano marginal tiene acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BASICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua-desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal. VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y sntomas

Edema local Vesculas lceras Dolor

6.1.2 Criterios de Severidad

Gingivitis con severo dolor Ulceraciones Edema con estomatitis

6.1.3 Complicaciones Fiebre Linfoadenopatas. 6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios Diagnsticos Se establece a travs de los antecedentes, historia del paciente, hallazgos clnicos soportados por aislamiento del HSV-1, estas pruebas pueden ser logradas por cultivos, reaccin en cadena de polimeraza, un aislamiento confiable del virus puede ser obtenido de una lesin vesicular temprana. La formacin de las vesculas es la consecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales degeneradas. 6.2.1 Diagnstico Diferencial Gingivitis Descamativa. Mononucleosis Infecciosa. Agranulocitosis. Eritema Multiforme. Virus de la Varicela Zoster

41

6.3 EXMENES AUXILIARES De laboratorio Exmenes de cultivo, tomados de las lesiones vesiculares Hemograma completo Interconsultas Medicina Interna Infectologa 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 TERAPUTICA DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Examen Estomatolgico. Indique por escrito los cuidados en casa. Dieta blanda o lquida rica en protenas. No alimentos irritantes: ctricos, aj. Reposo. Anestesia tpica antes de comer: o en pomada. Lavados zona infectada con enjuagatorios segn criterio del mdico tratante. Luego de la fase aguda, se procede el tratamiento periodontal convencional (Fase I y Fase III).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antibioticoterapia.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Otra medicacin. Dieta. Reposo, en caso lo requiera.

EDUCACIN SANITARIA Se debe hacer consciente al paciente sobre la presencia de la patologa y pueda as evitar realizar la accin que la produce.??? 6.4.3 Efectos adversos del tratamiento Ninguno 6.4.4 Signos de Alarma

42

Formacin de vesculas que se rompen y dejan costras

Ulceraciones

6.4.5 Criterios del alta Eliminacin del dolor y proceso inflamatorio de las lceras. Restablecimiento de la salud general, no fiebre, no infeccin. Remisin del dolor y de las lceras. 6.5 COMPLICACIONES Ninguna 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia: al III nivel de atencin. Contrarreferencia: al establecimiento de salud de origen. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN
DIAGNSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL LUGAR Y FORMA DE ATENCIN PROCEDIMIENTO Fase I Sesin educativa y demostrativa (prescripcin mdica) Gingivoestomatiti s Herptica Cirujano-Dentista General Asistente dental Destartraje (RAR) de 2 a 4 sesiones Fase III 60 min. x sesin A partir del nivel III-1 Fisioterapia Profilaxis TIEMPO OPERATORIO

20min.

15 min. 20 min.

6.8 FLUJOGRAMA GINGIVOESTOMATITIS HERPTICA AGUDA

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Indique por escrito los cuidados en casa Dieta blanda o lquida rica en protenas No alimentos irritantes: ctricos, aj. Reposo Anestesia tpica antes de comer: o en pomada. Antibioticoterapia a eleccin segn mdico tratante. Lavados zona infectada clorhexidina 0.12 % ms cetilpiridinio Aciclovir 0.5 % crema FALTA REVISAR Luego de la fase aguda, se procede el tratamiento periodontal convencional (Fase I y Fase III)

43

MEJORA

NO MEJORA

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

ALTA

Otra Medicacin. Dieta. Reposo, si lo requiere.

44

GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RETRACCIN GINGIVAL I. FINALIDAD Establecer la normatividad que contribuya a mejorar la atencin de la retraccin gingival en el pas, a fin de evitar su progresin y prevenir el deterioro de la funcin masticatoria debido a la prdida de piezas dentarias por progresin de la enfermedad. II. OBJETIVO

Garantizar la adecuada atencin, prevencin, diagnstico y tratamiento de la retraccin gingival en los establecimientos de salud del pas, a fin de disminuir el riesgo de deterioro de la funcin masticatoria por edentulismo debido a progresin de la enfermedad. Disminuir la morbilidad de la retraccin gingival en todos los establecimientos de salud del pas. Estandarizar y articular los procedimientos brindados por todas las Instituciones Prestadoras de Salud a nivel nacional para la atencin de la retraccin gingival.

III. MBITO DE APLICACIN La presente Gua de Prctica Clnica es de aplicacin para el mbito del Gobierno regional y local, siendo de cumplimiento obligatorio por todas las Instituciones prestadoras de salud pblicas y privadas e Instituciones formadoras de profesionales de salud.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR 4.1 NOMBRE Y CDIGO K05.5 Otras enfermedades periodontales V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 DEFINICIN.- Se define como atrofia o distrofia periodontal a la retraccin del periodonto de un diente o grupo de dientes, existiendo prdida de la adherencia epitelial y dejando expuesto el cemento radicular. 5.2 ETIOLOGA.- Investigadores difieren en cuanto a su etiologa y clasificacin. Gotlieb en 1921 planteo que la retraccin gingival poda ser fisiolgica, posteriormente se asoci a inserciones frnicas en la enca marginal, lmina externa delgada, cantidad inadecuada de enca adherida, cepillado horizontal traumtico, mal posicin dentaria y fuerzas oclusales lesivas actuando lentamente sobre la lmina externa vestibular. OJO, REFERENCIAS MS ACTUALES, LA DE 1921 ES MUY ANTIGUA 5.3 FISIOPATOLOGA La retraccin Gingival pueden ser: Clase I, II, III, IV dependiendo de la distancia en que se encuentra la recesin con respecto a la lnea mucogingival y a la prdida de cresta sea interproximal. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS.- Se presenta con mayor frecuencia en adolescentes, adultos y principalmente en adultos mayores.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

INDIVIDUALES Principales:

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Escasa enca adherida del sector. Tcnica de cepillado inadecuada. Inserciones frnicas o musculares insertadas cerca de la enca marginal. Lmina externa delgada. Secundarios: Estrs. Fuerzas oclusales lesivas. Lengua protrctil. Mordida abierta anterior. Masticacin unilateral.

COLECTIVOS SOCIOECONMICOS: La poblacin rural y urbanomarginal tiene acceso limitado a los servicios bsicos de educacin y salud. CULTURALES: La pluriculturalidad, los hbitos y las costumbres no estn orientados a la prevencin y conservacin de la salud, especialmente en el cuidado de la salud bucal. EMPLEO: El desempleo y subempleo contribuyen al bajo poder adquisitivo, priorizando otras necesidades bsicas y las de salud slo en caso de enfermedad o dolor extremo. EDUCACIN: Existe informacin limitada en prevencin sobre salud bucal en la comunidad, colegios, organizaciones sociales, lo cual condiciona a que exista alta prevalencia de caries dental y enfermedad periodontal, producindose alteraciones de la funcin masticatoria y propiciando una inadecuada nutricin. VIVIENDA Y SERVICIOS BSICOS: El hacinamiento y la falta de acceso a los servicios bsicos de agua, desage y electricidad predisponen a que existan altos ndices de enfermedades transmisibles y patologa bucal.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS 6.1 CUADRO CLNICO 6.1.1 Signos y sntomas Exposicin de cemento radicular Hipersensibilidad dentinaria 6.1.2 Criterios de Severidad

Prdida clnica de insercin epitelial. Prdida de cresta sea interproximal Sensibilidad dentaria 6.1.3 Complicaciones

Caries dental Lesin de cuello y sensibilidad extrema. Factor esttico. 6.2 DIAGNSTICO 6.2.1 Criterios de Diagnstico Inspeccin visual de la recesin periodontal o retraccin del periodonto en sentido apical, en uno o varios dientes, que puede afectar una o todas las caras del mismo. 6.2.2 Diagnstico Diferencial Abfraccin dentaria

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Erosin dentaria Caries de cuello dental o cavidades clase V.

6.3 EXMENES AUXILIARES De imgenes Radiografa periapical y panormica para evaluar altura sea. Interconsultas Psicologa Psiquiatra 6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE MANTENIMIENTO Sesin educativa Sesin demostrativa Fisioterapia estomatolgica Profilaxis dental Descritas en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Gingivitis. 6.4.2 TERAPUTICA Tratamiento convencional Fase I Examen Estomatolgico. Sesin educativa y demostrativa. Fisioterapia. Profilaxis. Topicaciones de flor (Aplicacin de flor barniz, pastas y enjuagues para casos de sensibilidad ACTUALMENTE EXISTEN OTROS PRODUCTOS PARA TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA ASOCIADA A RECESIN GINGIVAL, OJO , MEJOR DEJAR ABIERTO ESTO. Operatoria dental si fuera necesario. Fase II

Ciruga Periodontal segn el caso lo requiera. Control.

Fase III: Mantenimiento Tratamiento alternativo Aplicacin de flor (gel, barniz, etc.) Prescripcin de pastas y enjuagues para la sensibilidad. Prescripcin analgsico-antiinflamatorios segn caso lo requiera. Control 6.4.3 Efectos adversos del tratamiento Ninguno 6.4.4 Signos de Alarma

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Exposicin de la superficie radicular de los dientes. Sensibilidad a los cambios trmicos.

6.4.5 Criterios de alta

Eliminacin de la sensibilidad y proceso inflamatorio. Restablecimiento de la enca retrada. y la salud periodontal. Cubierta radicular suficiente y ganancia de enca adherida.

6.5 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Ninguna 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Referencia: al III nivel de atencin en caso que se opte por realizar ciruga periodontal. Contrarreferencia: al establecimiento de salud de origen. 6.7 MATRIZ PARA LA ATENCIN
DIAGNSTICO RECURSO HUMANO PROFESIONAL LUGAR Y FORMA DE ATENCIN PROCEDIMIENTO FASE I: Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia Profilaxis A partir del nivel I-1 Retraccin Gingival Cirujano-Dentista especialista en Periodoncia Aplicacin de Fluor barniz Fase III o de Mantenimiento TIEMPO OPERATORIO 15 min. 15 min. 20 min. 15 min 60 min.

Destartraje (RAR) de 2 a 60 min. x sesin 4 sesiones A partir del nivel I-4 FASE II: Ciruga Periodontal (por sesin) Fase III o de Mantenimiento 120 min. x sesin 60 min.

6.8 FLUJOGRAMA RETRACCIN GINGIVAL

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Fase I Sesin educativa y demostrativa Fisioterapia Profilaxis Topicaciones de fluor (Aplicacin de fluor barniz, pastas y 48enjuagues por sensibilidad. Operatoria dental si fuera necesario

Topicaciones de fluor, (Aplicacin de fluor barniz): 20 min Prescripcin de pastas y enjuagues para la sensibilidad. Prescripcin analgsico-antiinflamatorios segn caso lo requiera. Control

Fase II Ciruga Periodontal segn el requiera. Control. Fase III de la terapia periodontal.

caso

lo

ALTA

49

VII. ANEXOS 7.1 CRITERIOS PARA LA ATENCIN INSTRUMENTO PARA LA ATENCIN Y REGISTRO Para la atencin se har uso de los siguientes instrumentos:

a. Historia Clnica Estomatolgica: Se har uso del formato de la Historia Clnica

Estomatolgica aprobada por el MINSA y odontograma oficial para registrar los datos obtenidos durante el Examen.

b. Registrar los diagnsticos segn CIE-10 y procedimientos segn CPT-CDT en el

formato HIS, SIS e Historia Clnica.

c. Formato de Programacin: segn planes operativos locales.

GESTION DEL RECURSO HUMANO Los establecimientos de salud a partir del nivel I-1 debern contar con un cirujanodentista para la ejecucin de actividades de acuerdo al componente preventivo promocional y recuperativo bsico, adems de identificar los factores de riesgo a fin de establecer diagnsticos definitivos o presuntivos con la consiguiente referencia segn su capacidad resolutiva. Asimismo, cabe precisar que es competencia de los Gobiernos Regionales en materia de salud promover la formacin, capacitacin y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud en la docencia e investigacin y proyeccin a la comunidad. Las especialidades reconocidas en por la Ley del Cirujano-Dentista son:
I NIVEL 1.1 CD Odontlogo General 1.2 CD Odontlogo General 1.3 CD 1.4 CD II NIVEL III NIVEL 2 HOSPITALES 3 INSTITUTOS CD CD Ciruga Bucal Mxilo Ciruga Bucal Facial Mxilo Facial Medicina y Patologa Estomatolgica Odontopediatr a Carieloga y Endodoncia Odontopediatr a Carieloga y Endodoncia Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Periodoncia Periodoncia Periodoncia Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense Medicina y Patologa Estomatolgica Odontopediatra Carieloga y Endodoncia Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Periodoncia Radiologa Bucal y Mxilo Facial Odontologa Forense

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Salud Pblica Estomatolgica

Salud Pblica Estomatolgica

Estomatologa de Pacientes Especiales Rehabilitacin Oral

Estomatologa de Pacientes Especiales Rehabilitacin Oral

Determinar el perfil de competencias del Cirujano-Dentista de acuerdo al nivel de atencin y de acuerdo a la categora del establecimiento de salud. Es necesario diferenciar las atenciones segn su nivel de complejidad, especialidad y componente (preventivo, recuperativo y especializado bsico y especializado). 7.2 INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS) DE GREEN y VERMILLION PROCEDIMIENTO a. Dientes a examinar: Se divide la boca en seis partes (sextante) y se revisan seis dientes especficos, uno por cada sextante. Para la revisin de los dientes se requiere que estos se encuentren completamente erupcionados para calcular adecuadamente la presencia de la placa bacteriana. En el caso contrario de que los dientes no estn completamente erupcionados, no se revisarn esos dientes. b. Nmero de las superficies: Se evalan nicamente seis superficies, una de cada diente seleccionado para el IHOS. c. Puntuacin: El IHOS tiene un valor mnimo de 0 y un valor mximo de 6, contabilizando la presencia de placa bacteriana. e. Seleccin de los dientes y las superficies Secuencia Revisar siguiendo la secuencia 16, 11, 26, 36, 31 y 46, para valorar presencia de Placa. 1.1

2.6 1.6

51

4.6

3.6

3.1

Las superficies dentales se examinan del borde incisal a cervical con el explorador procurando revisar toda la superficie. La puntuacin debe reflejar la estimacin de toda la superficie, incluida el rea proximal de las zonas de contacto. La otra manera de realizar la evaluacin es indicndole al paciente que triture una pastilla reveladora de placa o teir las superficies a examinar con una solucin reveladora de placa. Identificacin de los dientes y superficies especficas 1. Segmento superior: Revisar las superficies vestibulares de los primeros molares (1.6 y 2.6) y el central derecho (1.1). Si no estuviese presentes los primeros molares o se encuentre restaurado con una corona total sustituirlo por el segundo o el tercer molar. En el caso del central se podr sustituir por el otro central. 2. Segmento inferior: Se explora la superficie vestibular del central izquierdo (3.1), en el caso de los primero morales (3.6 y 4.6) se revisarn las superficies linguales. De no encontrarse alguno de los dientes, se realiza la sustitucin la misma sustitucin mencionada anteriormente para el segmento superior. Exclusin 1. Segmento posterior: Si no se encuentra ningn molar (ya sea por ausencia o por restauracin con coronas) se deber excluir ese segmento de la revisin. 2. Segmento anterior:. Si no se encuentra ningn central (ya sea por ausencia o por restauracin con coronas) tambin se deber excluir. Registro de placa bacteriana

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La placa bacteriana se define como la materia suave adherida al diente, formada por mucina, bacterias as como los restos alimenticios. Criterios para establecer el grado de Placa bacteriana VALOR CRITERIO SIGNO CLNICO

Ausencia de detritos o mancha extrnseca en la superficie examinada

Presencia de detritos cubriendo no ms de 1/3 de la superficie del diente, ausencia de detritos, ms presencia de mancha extrnseca

Presencia de detritos cubriendo ms de 1/3 pero no ms de 2/3 de la superficie examinada; podr haber o no presencia de mancha extrnseca

Presencia de detritos cubriendo ms de 2/3 de la superficie examinada; podr haber o no la presencia de mancha extrnseca

Obtencin del ndice Es importante sealar que todos los clculos se efectan a travs del programa dispuesto para ello, sin embargo se presenta la forma manual de realizarlos para que el odontlogo los conozca. Posterior al registro de los valores de placa bacteriana, se realiza el cmputo del IHOS para cada individuo. Para calcular este ndice debe registrarse por lo menos dos sextantes. El promedio de placa bacteriana presente se obtiene sumando los valores encontrados y dividiendo entre las superficies examinadas. Escala sugerida para la valoracin del IHOS Greene tambin sugiere una escala para indicar la higiene bucal del individuo los cuales se muestran a continuacin: Clasificacin Puntuacin o Excelente 0 o Buena 0.1 1.2

53

o Regular 1.3 3.0 o Mala 3.1 6.0

7.3 INDICE DE OLEARY. Indica el porcentaje de superficies teidas (solucin pastilla reveladora de placa) sobre el total de superficies dentarias presentes. Este ndice se aplica en el momento inicial y a lo largo del tratamiento para determinar la capacidad de controlar la placa mecanicamente, antes y despus de la enseanza de la higiene bucal. Y se obtiene aplicando la siguiente frmula. Cantidad de superficies teidas X 100 = Total de superficies Presentes Cada diente se considera constituido por cuatro superficies. El registro para determinar el ndice de OLeary se realiza marcando la superficie teida sobre los diagrama para aplicacin del ndice.

7.4.2 LISTADO DE INSTRUMENTAL EN INSUMOS POR PROCEDIMIENTO GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA BACTERIANA SESION EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Solucin reveladora de placa (por ej, violeta de genciana) patilla reveladora. Cepillo dental Hilo dental

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Cepillos interproximales Gasa Rotafolios Tipodones

FISIOTERAPIA INTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables Bolsas descartables Bandeja de acero inoxidable Eyectores de saliva Lentes protectores Mascarilla Vasos descartables Vaso dappen Servilletas Campo para paciente Espejo facial Baja lengua Gasas Solucin reveladora de placa (por ej. violeta de genciana) pastilla reveladora. Torundas de algodn Cepillo dental para nio adulto segn el caso Hilo dental PROFILAXIS DENTAL INTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables Bolsas descartables Bandeja de acero inoxidable Eyectores de saliva Lentes protectores Mascarilla Vasos descartables Vaso dappen Servilletas Campo para paciente Espejo facial Baja lengua Gasas Escobillas para profilaxis

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Copas de caucho para pulido Pasta para profilaxis Torundas de algodn Cepillo dental para nio adulto segn el caso Hilo dental

GINGIVITS ASOCIADA A PLACA BACTERIANA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Instrumental: Raspadores tipo hoz y curetas periodontales Gracey (5/6, 7/8, 11/12, 13/14) Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Material educativo: Maquetas de tipodon, cepillos de adiestramiento, hilo dental, rotafolio educativo Revelador de placa bacteriana (pastillas o lquido revelador) Escobillas para profilaxis Cauchos para profilaxis Fresa de diamante fisura de grano medio Pasta profilctica Agua oxigenada Suero fisiolgico Enjuague bucal Gasa Hisopos Algodn PERIODONTITIS CRONICA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Instrumental: Raspadores tipo hoz y curetas periodontales Gracey (5/6, 7/8, 11/12, 13/14) Kit de raspadores periodontales supragingivales

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Juego de curetas Gracey periodontal bioactiva Jeringa crpule Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Material educativo: Maquetas de tipodon, cepillos de adiestramiento, hilo dental, rotafolio educativo Revelador de placa bacteriana (pastillas o lquido revelador) Escobillas para profilaxis Cauchos para profilaxis Fresa de diamante fisura de grano medio Anestesia tpica Anestesia dental c/s epinefrina Aguja dental corta larga Cemento quirrgico Pasta profilctica Agua oxigenada Suero fisiolgico Enjuague bucal Gasa Hisopos Algodn Hoja de bistur N 11 ENFERMEDADES ULCERONECROTIZANTES INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Kit de raspadores periodontales supragingivales Juego de curetas Gracey periodontal bioactiva Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin

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Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Anestesia tpica Anestesia local (cartuchos) Hoja de bistur N 11 ABSCESO PERIODONTAL INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Material educativo: Maquetas de tipodon, cepillos de adiestramiento, hilo dental, rotafolio educativo Revelador de placa bacteriana (pastillas o lquido revelador) Agua oxigenada Suero fisiolgico Enjuague bucal Gasa Hisopos Algodn Anestesia local tpica Anestsico local (Cartuchos) Aguja dental HIPERPLASIA GINIGIVAL INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Jeringa crpule Mango para bistur # 3 Pinza porta agujas

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Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Material educativo: Maquetas de tipodon, cepillos de adiestramiento, hilo dental, rotafolio educativo Revelador de placa bacteriana (pastillas o lquido revelador) Hojas de bistur # 10, 11 Anestesia dental c/s epinefrina Anestesia tpica Aguja dental Pelcula radiogrfica Agua oxigenada Suero fisiolgico Enjuague bucal Gasa Hisopos Algodn GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA INSTRUMENTAL Set de instrumental para Diagnstico Odontolgico (Espejo bucal N 5 con mango, explorador punta roma, pinza porta algodn) Set de instrumental para Periodoncia Sonda periodontal milimetrada Tambor de acero quirrgico para gasa Tambor de acero quirrgico para algodn Bandeja acanalada metlica para Instrumental Caja metlica para Instrumental INSUMOS Guantes descartables de examen Respirador N 95 Lentes o pantalla de proteccin Sujetador de campo Campos descartables Vasos descartables Eyector de saliva Espejo facial Material educativo: Maquetas de tipodon, cepillos de adiestramiento, hilo dental, rotafolio educativo

59

Revelador de placa bacteriana (pastillas o lquido revelador) Agua oxigenada Suero fisiolgico Enjuague bucal Gasa Hisopos Algodn Anestesia tpica

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS INCREMENTAR

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60

61