Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS)

Ein Modell für chronische Schmerzerkrankungen

Interdisziplinäres Schmerzforum Freiburg (ISF)

Bernd Bonorden
06. Dezember 2006
 Sensibilisierung
ist ein Frühwarnsystem gegen
Bedrohungen
unserer körperlichen und
psycho-sozialen Stabilität
Belastung, Dekompensation und Krankheit
Verarbeitung von Belastungen
- Primäre Kompensation -

BPS-Belastung

KOMPENSATION

BESCHWERDE-
FREIHEIT
Verarbeitung von Belastungen
- Sekundäre Kompensation -

BPS-Belastung

Nicht ausreichende
Belastbarkeit

Akute Erkrankung
Akuter Schmerz
Verarbeitung von Belastungen
- Sekundäre Kompensation -

BESCHWERDE-
FREIHEIT
BPS-Belastung

Sekundäre Nicht ausreichende

Kompensation Belastbarkeit

Regulations- Akute Erkrankung

Programme Akuter Schmerz
Verarbeitung von Belastungen
- Chronifizierung -

BPS-Belastung

NICHT AUSREICHENDE
SEKUNDÄRE
KOMPENSATION

CHRONISCHE
ERKRANKUNG
Belastung und Schmerz
 Belastung und Schmerz

Funktionelle Psycho-somatische Angst

Störungen Belastungs-Reaktion Depression

Dekompensation

Akute BPS-Belastung
 Belastung und Schmerz

Sensorische Schmerz Affektive

Komponente Komponente

Funktionelle Angst
Bio-psycho-soziale Depression
Störungen
Belastungsreaktion

Dekompensation

Akute schmerzinduzierende Belastung

 Belastung und Schmerz

Sensorische Schmerz Affektive

Komponente Komponente

Funktionelle Angst
Bio-psycho-soziale Depression
Störungen
Belastungsreaktion
Schon- Sozialer
Verhalten Rückzug
Dekompensation

Anhaltende schmerzinduzierende
Belastung
Ursache aller Erkrankungen
und Schmerzen sind
nicht kompensierte
externe oder interne
Belastungen
Was schmerzt ?
 Somatoformer
Schmerz

Nozizeptiver
Hirn Impuls

Nozizeptiver
Schmerz

Nozizeptiver Neuropathischer
Impuls Schmerz

REZEPTOR Rückenmark
 SCHMERZ -CHECK
Monokausale Schmerzen

Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform

Schmerzen durch Akti- Schmerzen durch Verlet- Mindestens sechs Monate
vierung von Rezeptoren zung oder Erkrankung des kontinuierlicher, an den
der Haut, Bindegewebe, Nervensystems meisten Tagen anhaltender
Muskeln, Faszien, Blut- schwerer und belastender
gefäßen und Eingeweiden Schmerz in einem Körper-
teil, der nicht adäquat
- Myofasziale Schmerzen - Diabetische Polyneuro- durch den Nachweis eines
- Viszerale Schmerzen pathie physiologischen Prozesses
- Herpes zoster oder einer körperlichen
- Trigeminusneuralgie Störung erklärt werden kann
- Nervenkompressions- und der anhaltend der
schmerzen Hauptfokus für die Aufmerk-
samkeit der Patienten ist.

ICD-10
 SCHMERZ -CHECK
Komplexe Schmerzsyndrome

Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform

Mixed Pain

Kombination nozizeptiver und

neuropathischer Schmerzen
 SCHMERZ -CHECK
Komplexe Schmerzsyndrome

Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform

Komplexe Schmerzsyndrome mit somatischen

und somatoformen Anteilen

Kombination nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen

mit psycho-sozialen Kontextfaktoren
Schmerzmodulation durch Kontextfaktoren mit
bahnender und hemmender Wirkung
 Schmerz-
Bewusstsein

Nozizeptiver
Impuls für
somatoforme Impulsmodulation
Schmerzen

Nozizeptiver Nozizeptiver
Impuls für Impuls für
nozizeptive neuropathische
Schmerzen Schmerzen

Rezeptor Rückenmark
 Schmerz- Schmerz-
Schmerz- hemmung bahnung
Bewusstsein

Nozizeptiver
Impuls für
somatoforme
Schmerzen

Nozizeptiver Nozizeptiver
Impuls für Impuls für
nozizeptive neuropathische
Schmerzen Schmerzen

REZEPTOR Rückenmark
 Individuelle Kollektive
Bewertung Bewertung
Schmerz-
Bewusstsein Psychische
Schmerz- Bio-psycho-soziale
Schmerz-
erfahrungen Ressourcen
Verarbeitung
Nozizeptiver
Impuls für
somatoforme
Schmerzen

Somatische
Schmerzverarbeitung
Nozizeptiver Nozizeptiver
Impuls für Impuls für
nozizeptive neuropathische
Schmerzen Schmerzen

REZEPTOR Rückenmark
 Biographische Kontextfaktoren
Schmerz-
Bewusstsein
Bio-psycho-soziale Kontextfaktoren
Nozizeptiver
Impuls für
somatoforme
Schmerzen

Periphere, spinale und

supraspinale Sensibilisierung

Nozizeptiver Nozizeptiver
Impuls für Impuls für Deszendierende Schmerzhemmung
nozizeptive neuropathische
Schmerzen Schmerzen

REZEPTOR Rückenmark
Kontextfaktoren
 Biographische Kontextfaktoren

SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG
Genetische Veranlagung
B B

Positiver Umgang mit

P Belastungen und Schmerzen P

Stabile Persönlichkeit
S Stabile, menschliche Bindungen
S
Stabiles, soziales Umfeld
 Biographische Kontextfaktoren

SCHMERZHEMMUNG
Genetische Veranlagung
B B
SCHMERZBAHNUNG
Genetische Veranlagung
Schmerzerfahrungen durch
eigene körperliche
Traumatisierung

Positiver Umgang mit Katastrophisieren

P Belastungen und Schmerzen P Schmerzerfahrungen durch
psychische Traumatisierung oder
Miterleben von Traumatisierung
. anderer Menschen
Stabile Persönlichkeit Instabile Persönlichkeit
S Stabile menschliche Bindungen S Fehlende Bindungen
Stabiles soziales Umfeld Soziale Traumatisierung
 Aktuelle BPS-Kontextfaktoren

SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG
Stabile körperliche Situation
B B
Stabile Psychische Situation
P Akute Stress-Belastung (!!) P
Bewertung
Stabiles soziales Umfeld
S S
 Aktuelle BPS-Kontextfaktoren

SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG
Stabile körperliche Situation Komorbidität
B B
Stabile Psychische Situation Depression
P Akute Stress-Belastung (! !) P Anhaltende Stress-Belastung

Bewertung Bewertung
Stabiles soziales Umfeld Instabiles soziales Umfeld
S S
Krankheitsgewinn
 Bewertung
ist die
Einschätzung aktueller Eindrücke
mit dem
Wissen früherer Erfahrungen
und der
Erwartung zukünftiger Ereignisse
Sensibilisierung
 Supraspinale
Sensibilisierung

Nozizeptiver
Hirn Impuls

Periphere
Sensibilisierung

Nozizeptiver Spinale
Impuls Sensibilisierung

REZEPTOR Rückenmark
 Sensibilisierung
Periphere Sensibilisierung

Neurotransmitter: Bradykinin, Proteinkinase C, Substanz P,

Calcitonin-gene-relatet-peptide (CGRP)

Effekt: Absenkung der Reizschwelle, Steigerung der Reizantwort,

Spontanaktivität

Spinale Sensibilisierung

Neurotransmitter: Substanz P, Glutamat, Proteinkinase C

Effekt: Vermehrte Calcium-Ionen Freisetzung und Ca-Einstrom,

Aktivierung von NK-1, AMPA- und NMDA-Rezeptoren (Funktionelle
Plastizität) sowie von Umbauvorgängen in der Zelle.
Zellgenaktivierung (Strukturelle Plastizität)

Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS)

Effekt: Komplexe somatoforme Störungen

 Sensibilisierung
beinhaltet die
primär funktionelle und sekundär
strukturelle Informationsverstärkung
nozizeptiver Afferenzen
Spinale Sensibilisierung
Komplexe supraspinale Sensibilisierung
 Akute
supraspinale
Sensibilisierung

• Vegetative Instabilität

• Psychische Instabilität
Akute
Belastungssituation
REVERSIBEL
 Komplexe
KOSS supraspinale
Sensibilisierung

TRIAS

Opfer gravierender • Vegetative Instabilität

Psychotraumen
• Psychische Instabilität
Opfer gravierender
Schmerzerfahrungen • Erniedrigte Schmerzschwelle

Opfer eigener Schuld

Anhaltende
destabilisierende
Belastungssituationen
 Komplexe
KOSS supraspinale
Sensibilisierung

TRIAS

• Vegetative Instabilität
Täter von
Trauma und Gewalt
• Psychische Instabilität

• Erniedrigte Schmerzschwelle
Zeuge von Trauma
und Gewalt
 Anhaltende

Komplexe
KOSS supraspinale
Sensibilisierung

TRIAS

• Vegetative Instabilität
Opfer
• Psychische Instabilität

• Erhöhte Schmerzbereitschaft
Zeuge
• Anhaltende somatoforme
Schmerzstörung

Täter
NICHT REVERSIBEL
Komplexe supraspinale Sensibilisierung
wird ausgelöst durch
Erwartung oder Erfahrung
gravierender
bio-psycho-sozialer Instabilität
 Der sensibilisierte Patient
- Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung -

• Signal-Trias von psycho-vegetative Instabilität und erhöhter

Schmerzbereitschaft
• Polytope und multimodale Beschwerden
• Gefühl anhaltender Anspannung und Erschöpfung
• Umfassende Organdiagnostik/Therapieresistenz
• Zahlreiche, nicht weiterführende Vorbefunde
• Gehäufte ambulante und stationäre Behandlungen
• Breites Arztspektrum / Doktor-Hopping / NA-Einsätze
• Belastung des Patienten wird zur Belastung seiner Ärzte
• Erhöhtes Risiko für operative und invasive Eingriffe
 KOSS – Klinische Bedeutung
- Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung -

• Lebenslange Hypothek für den Patienten

• Belastungsrektion ohne primär ersichtliche Belastung
• Unbehandelt ohne Spontanremission
• Ursache somatoformer Schmerzstörungen
• Ursache somatoformer Beschwerden
• Ursache psychovegetativer Instabilität
• Unverständnis der Situation für Arzt und Patient
• Therapieresistenz für alle somatisch orientierten
Behandlungsverfahren
• Indikation für psychotherapeutische Trauma- und
Schmerztherapie
Das Modell einer komplexen supraspinalen Sensibilisierung ist der
Schlüssel zum Verständnis und zur Behandlung
betroffener Patienten