La onicomicosis se define como la infeccin fngica de la ua que produce su decoloracin, engrosamiento y deformidad.

En la mayora de los casos son causados por dermatofitos, pero en pacientes inmunocomprometidos (como por ej. pacientes con SIDA) se pueden aislar otros agentes patgenos. Adems, es frecuente encontrar asociado otras infecciones por dermatofitos como ser tinea pedis, tinea cruris y tinea corporis. Segn el compromiso ungueal existen 4 subtipos de onicomicosis: distal subungueal, proximal subungueal, blanco superficial y por Cndida. Solo la mitad de las uas distrficas son producidas por hongos, por lo que la determinacin micolgica es fundamental para el diagnstico diferencial y seleccin de un agente teraputico efectivo. Esta enfermedad presenta elevada prevalencia, representa el 50% de toda la patologa ungueal, es de distribucin mundial, y se han identificado numerosos factores de riesgo como ser: edad avanzada, gentica, historia familiar, pobre estado general de salud (por ej. diabetes mellitus mal controlada), traumatismos ungueales frecuentes, contacto ambiental con patgenos, climas hmedos y clidos, piscinas o duchas pblicas, ropa o zapatos apretados, inmunosupresin (SIDA) o alteracin del sistema inmune por quimioterapia, transplantes de rganos y uso de antibiticos de amplio espectro. La onicomicosis afecta marcadamente la calidad de vida y el bienestar psico-social, ya que al afectar su funcin de proteccin, compromete la actividad diaria tanto laboral como social. En ciertos pacientes pueden afectarse psicolgicamente, ya que la sociedad moderna valora en exceso la apariencia cosmtica, adems afecta las relaciones interpersonales por ser juzgados como de pobre higiene y miedo al contagio. Produce en el paciente vergenza, trastornos de la personalidad, ansiedad y depresin. Con respecto al tratamiento debe ser costo/efectivo y siempre sistmico. La monoterapia con griseofulvina o con ketoconazol son poco efectivos, con elevada tasa de recurrencias y con significativos efectos colaterales. Los nuevos agentes antimicticos (triazoles) como el itraconazol, fluconazol y terbinafina, penetran en la matriz ungueal rpidamente y presentan efecto teraputico prolongado (hasta 6-7 meses), La forma de administracin es la siguiente: 1. Itraconazole, en pulsos de 400 mg/da en 1 semana cada mes (3 pulsos para las uas del pie, y 2 pulsos para las uas de los dedos de la mano). Produce cura micolgica en el 80% de los casos, y 10,4% de recadas. Presenta interacciones con drogas por lo que se contraindica absolutamente su uso asociado con simvastatina, lovastatina, terfenadina, astemizol, cisapride, midazolam, triazolam, quinidina y pimozida. 2. Fluconazol (150-300 mg) administrado intermitentemente, una dosis semanal por 6-12 meses para las uas del pie, y 3-6 meses para las uas de los dedos de la mano. Produce cura micolgica en el 90%. 3. Terbinafina 250 mg/da durante 12 semanas para las uas del pie, y 6 semanas para las uas de los dedos de la mano. Produce cura micolgica en el 70-81%. Comentario: La onicomicosis, una enfermedad sin aparente importancia clnica, debe alertar al mdico de posibles enfermedades subyacentes o enfermedades conocidas mal controladas, corregir en lo posible los factores de riesgo, realizar el tratamiento ms costo/efectivo y con ello eliminar las posibles complicaciones tanto psicolgicas como orgnicas. 1.Hongos en la ua en la parte distal de la ua: Se observa oscurecimiento de la ua, hay destruccin en la parte distal de la ua, adems engrosamiento (hiperqueratosis) y una alteracin de la forma.(distrofia). Esta alteracin puede lesionar la piel circundante, produciendo inflamacin e infeccin bacteriana en algunos casos. 2.Hongos en la ua en la parte proximal de la ua: Comienza en la raz de la ua pero con el crecimiento de esta toma toda la ua. Es poco frecuente en general 3.Onicomicosis blanca superficial: Se produce en la cara mas superficial de la lamina de la ua, la que adquiere un aspecto un color blanquecino y de un aspecto rugosos. 4.Onicomicosis por Cndidas Es ms bien rara en adultos y nios. Las tres primeras son producidas por dermatofitos y nunca se resuelve espontneamente y por lo tanto puede llegar a la destruccin total, puede adems interferir con el caminar y el ejercicio fsico, dificultar el uso de zapatos y producir dolor. DR. TIMOTHY G. BERGER, DR. MATTHEW J. STILLER Onicomicosis: Nuevas teraputicas

Aunque la onicomicosis de las uas de las manos y de los pies no pone en peligro la vida, s constituye ms que un problema est tico. Quienes estn afectados por la caracterstica distrofia de las uas admiten que a la vergenza importante se aade un malestar fsico considerable. La marcha puede ser tan dolorosa que impide llevar a cabo las actividades cotidianas. Adems, los pacientes refieren disminucin de la destreza y dificultad para realizar tareas manuales. Las uas son un aspecto ms complicado de lo que cualquier individuo sospechara. La siguiente revi sin rpida ser til al contemplar la topografa de los dedos de las manos y de los pies. Hiponiquial. Por debajo de la ua (subungueal). Hiponiquio. Epidermis engrosada que se encuentra por debajo del extremo distal de la ua. Oniclisis. Separacin de la base de la ua del lecho ungueal. Onicomicosis distrfica total. Toda la base de la ua cambia de color y se vuelve ms gruesa. Suele ser un signo de moniliasis mucocutnea crnica. Onicomicosis subungueal distal. Evidencia de cambios de coloracin y engrosamiento en el extremo libre o distal de la ua o en sus costados. Puede ocurrir tambin en los lados (onicomicosis lateral subungueal). Los hongos infiltran la porcin distal del lecho ungueal cerca del hiponiquio, lo que produce hiperqueratosis. Esta forma ms comn de onicomi cosis suele ser causada por Trichophyton rubrum . Onicomicosis subungueal proximal. La base de la ua se encuentra intacta a pesar de la infeccin de la porcin proximal del lecho ungueal. Los microorga nismos logran el acceso al introducirse por debajo de la cutcula. Onicomicosis superficial blanca. Esta caractersti ca base ungueal friable de color blanco es causada por invasin directa de la superficie de la base ungueal por hongos. Suele ser causada por Tricho phyton mentagrophytes. Oniquia. Inflamacin de la matriz de la ua que ocasiona prdida de la ua. Se le llama tambin oniquitis. Paroniquia. Inflamacin del tejido que rodea a la ua. Es sinnimo del trmino perioniquia. os dermatfitos, principalmente Tricho phyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes , son responsables de 85-90% de los casos, pero las levaduras y los mohos son capaces de desencadenar tambin una infeccin. Todos estos hongos existen en las superficies expuestas a miles de pies, como el piso de los clubes deportivos y las albercas pblicas. Adems, el trauma vuelve a las uas ms susceptibles a la infeccin, as como la inmunosupresin y las enfermedades sistmicas. Tambin parece ser que en algunos individuos hay una predisposicin gentica hacia la onicomicosis. TABLA 1 Signos caractersticos de las distrofias ungueales micticas Especies de Candida Borde de la ua brillante, rojizo Cambios de coloracin (blanca, verde o, en ocasio nes, negra) Distrofia distal ungueal relacionada con trastornos circulatorios Habitualmente afeccin proximal de la ua Onicomicosis distrfica total relacionada con moniliasis mucocutnea crnica Paroniquia crnica Prdida de la cutcula Salida de pus desde por debajo del borde de la ua Suelen estar confinadas a los bordes de la ua Dermatfitos

Afeccin de la parte distal y lateral de la ua que se extiende hacia la parte proximal Distrofia subungueal proximal o distrofia superficial blanca Puede haber afeccin de la piel circunvecina Uas engrosadas de color blanco o amarillo con friabilidad de la base de la ua No dermatfitos A menudo afecta slo a una ua Los cambios de coloracin pueden indicar qu tipo de hongo causa la afeccin: Por ejemplo, el aspecto de la invasin por Aspergillus sp. es verde o negro, mientras que la penetracin por Scopulariopsis sp. confiere una coloracin caf, verde, blanda o amarilla Onicomicosis superficial blanca Adaptada, con autorizacin, de Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, et al. Fungal nail disease: A guide to Frmacos good practice (report of a Working Group of the British society for Medical Mycology). BMJ mencionados en este 1995;311:1277-1281. artculo Las uas de los pies se infectan unas cuatro veces ms a menudo que las uas de las manos, y son ms difciles de curar, principalmente debido a que su crecimiento es lento.1 La ua del dedo gordo del pie necesita 12-18 meses para crecer en su totalidad, en comparacin con 6-9 meses de cualquiera de las uas de las manos. Adems, el ambiente hmedo y caliente que existe dentro de los zapatos ayuda a que se desarrollen los hongos. Los podiatras controlan las molestias cortando las uas problemticas. DIAGNOSTICO Agentes antimicticos Clotrimazol al 1% Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol Miconazol al 2%, nitrato de Terbinafina Otros frmacos Cimetidina Cisaprida Digoxina Fenobarbital Nifedipina Rifampicina Terfenadina

Los signos comunes de la onicomicosis son el cambio de color, la friabilidad y el engrosamiento de las uas. Tambin es caracterstica la acumulacin de restos debajo de la ua, y es posible que la base de la ua se separe del lecho ungueal. Cercirese de examinar las 20 uas. Observe qu proporcin de la ua est afectada y el patrn de la infeccin (vase "Trminos de la evaluacin"). Puede ser que lo que usted observa difiera un poco de pendiendo de la etiologa de la enfermedad de la ua (Tabla 1). Sin embargo, los signos fsicos no bastan para realizar una evaluacin apropiada. Aunque las onicomicosis son las afecciones ms comunes de las uas que se encuentran en los consultorios mdicos, ya que representan aproximadamente 50% de todas las afecciones de las uas, los padecimientos no micticos, como la psoriasis, son capaces de ocasionar alteraciones similares (Figura 1 y Tabla 2). 2,3 No prescriba un tratamiento hasta que confirme que se trata de una micosis por medio de la microscopia o de otra prueba de laboratorio, salvo que se trate de una afeccin con un componente inflamatorio importante, como una probable paroniquia monilisica. No olvide que es posible que los pacientes padezcan micosis mixtas o una infeccin bacteriana concomitante que requiera de un tratamiento adicional. Es preciso tomar muestras de la parte de la ua en donde existan ms probabilidades de encontrar microorganismos viables. En los casos de una aparente onicomicosis subungueal distal, eso implica utilizar una pequea legra para obtener una muestra del lecho ungueal, acercndose a la cutcula hasta donde sea posible. Si esa tcnica resulta demasiado difcil usted podr cortar u obtener por raspado una muestra de la porcin infectada de la base ungueal. Es indispensable machacar las piezas gruesas con el fin de examinarlas adecuadamente.

FIGURA 1: Las micosis pueden confundirse con psoriasis u otros padecimientos. Observe las similitudes fsicas entre la ua del pie de un paciente con onicomicosis (a) y las uas de las manos de un paciente con psoriasis (b).

Cuando sospeche que se trata de una onicomicosis subungueal proximal, extirpe un segmento de la base ungueal con una hoja de bistur del nmero 15 o una pinza para uas de doble accin para poder llegar a la porcin proximal del lecho ungueal con una legra. En caso de onicomicosis superficial de color blanco, basta con una tcnica menos complicada: Utilice una hoja del nmero 15 para obtener una muestra por raspado de la superficie de la ua infectada.

La manera ms rpida y sencilla de verificar si existen hongos es la microscopia directa de una preparacin de hidrxido de potasio ( koh). Coloque la muestra en un portaobjetos de cristal y aada koh al 10-15%, o aada koh en dimetil sulfxido, lo que contribuir a disolver los restos gruesos. Por medio de una contracoloracin es posible resaltar la presencia de hifas. El colorante E negro de clorazol ofrece la ventaja de ser especfico para la chitina, pero la tinta azul-negra de Parker (colorante de Swarz-Lamkin) puede ser til tambin. Los cultivos constituyen los nicos mtodos para identificar a las especies de hongos especficas, pero no deben solicitarse de manera excesiva, ya que este mtodo es costoso y con sume tiempo, adems de que en 30% de los casos ocurren resultados negativos falsos. 4 La tasa de resultados negativos falsos de las preparaciones de koh es similar, aunque es ms frecuente una microscopia positiva aunada a un cultivo negativo que la situacin inversa. 5 Los resultados falsos de las pruebas se atribuyen principalmente a que las muestras se obtienen de la parte distal de la ua, en donde es ms probable que los hongos sean ms antiguos y no sean viables. TABLA 2 Causas no micticas de distrofia ungueal: Signos frecuentes Alopecia (areata o totalis) Afeccin de una o de mltiples uas Distrofia de intensidad inconsistente Picaduras finas y difusas, a menudo en las lneas transversas Uas fragmentadas y acanaladas Puede ser que los sntomas de las uas no coincidan con la prdida del cabello Distrofia de las veinte uas Superficie de la ua spera Borde libre de la ua quebradizo Puede relacionarse con enfermedades autoinmunes No siempre afecta a las 20 uas Es posible que se resuelva espontneamente Eccema Picaduras, engrosamiento y formacin de canales transversos Antecedente de eccema en la piel adyacente La cutcula suele estar preservada, a menos que exista paroniquia crnica concomitante Infecciones bacterianas de las uas Cambios de coloracin o paroniquia Leuconiquia Liquen plano Formacin de pterigin (tejido alado) en la cutcula Formacin de canales longitudinales en las uas Prdida total, y a menudo permanente, de las uas Evidencia de liquen plano en otras regiones del cuerpo Onicogrifosis Uas curvadas, engrosadas y deformadas Habitualmente en el dedo gordo del pie Puede ocurrir despus de un trauma Psoriasis Uas amarillentas, friables, con picaduras Separacin de la base de la ua del lecho ungueal Hiperqueratosis subungueal distal Habitualmente estn afectadas varias uas Suele haber evidencia de psoriasis en otras regiones del cuerpo Sndrome de las uas amarillas Crecimiento lento Uas curvadas, lisas, gruesas, amarillentas Todas las uas estn afectadas No hay afeccin de la piel Puede haber edema de las piernas y derrames pleurales

Formas parciales, totales y estriadas Puede ser congnita, relacionada con enfermedades generales o traumas leves, u ocurrir espontneamente Lneas de Beau Lneas transversas en las uas que corresponden a los cuadros de enfermedad Adaptada, con autorizacin, de Denning DW, Evans EGV, Kibbler CC, et al. Fungal nail disease: A guide to good practice (report of a Working Group of the British society for Medical Mycology). BMJ 1995;311:1277-1281 Puesto que casi todas las infecciones de las uas son causadas por dermatfitos, una prueba positiva con koh con un aspecto tpico constituye una evidencia suficiente cuando se contempla el tratamiento farmacolgico. Si la prueba con koh es negativa o atpica y usted sigue sospechando que se trata de una onicomicosis, enve al paciente a un dermatlogo para que le practique otros estudios. En esos casos pueden ser tiles los cultivos. Por ejemplo, es posible que la infeccin sea causada por mohos que no son dermatfitos, como las especies de Scopulariopsis , las cuales casi nunca responden al tratamiento con frmacos antimicticos por va oral. Cuando estas tcnicas no muestran evidencia de micosis y este diagnstico sigue siendo una fuerte posibilidad, es recomendable enviar muestras de cortes de la ua a anlisis histopatolgico. Otra alternativa es la biopsia del lecho ungueal despus de extirpar la ua, aunque es ms complicada y menos interesante. OPCIONES TERAPEUTICAS POR VIA ORAL

La onicomicosis es una afeccin definitiva mente difcil de tratar, la cual no se resuelve sin tratamiento y puede persistir a pesar de ste. La utilidad de los agentes antimicticos tpicos es marginal, tal vez debido a que no penetran de manera adecuada a la ua hasta llegar al sitio de infeccin. La griseofulvina, que durante ms de tres dcadas fue el nico frmaco antimictico por va oral indicado para la onicomicosis, es til en el tratamiento de casi todas las infecciones de las uas de las manos, pero menos til en las de las uas de los pies. La informacin disponible indica que las tasas de curacin son tan bajas como de 10% y tan altas como de 50%.1 Desde hace unos cuantos aos estn disponibles el fluconazol, itraconazol y la terbinafina por va oral para el tratamiento de la onicomicosis, lo que ha modificado rpidamente la teraputica de una afeccin que alguna vez fue considerada virtualmente intratable. Las tasas de curacin que se obtienen con estos frmacos son de 65 -85%, y casi todas llegan al lmite ms alto de estas cifras.5 En general, la distrofia ms seria de las uas es ms difcil de remediar. Griseofulvina Las clulas precursoras de la queratina sirven como depsito a la griseofulvina. Este frmaco, que es un agente fungisttico, llega al sitio de la infeccin en la matriz de la ua, en donde es incorporado a la base ungueal recin formada. Despus de integrarse a la estructura, rechaza a los hongos susceptibles. Debido a que la griseofulvina no penetra a la ua ya formada, la teraputica es un proceso prolongado que contina hasta que las uas afectadas terminan de crecer en su totalidad. El espectro de accin de la griseofulvina slo incluye a los dermatfitos. Este frmaco no es hidrosoluble, lo que ocasiona que su absorcin en la porcin alta del aparato digestivo sea mala. Esto ha sido mejorado hasta cierto punto reduciendo el tamao de las partculas que se utilizan en las presentaciones del frmaco. En la actualidad, los fabricantes ofrecen frmulas micronizadas y ultramicronizadas, las ltimas de las cuales se absorben con una eficacia que es 1.5 veces mayor. Por consiguiente, los pacientes que toman las dosis ultramicronizadas reciben cantidades ms pequeas de griseofulvina que quienes emplean una frmula micronizada (Tabla 3). Sin embargo, cuando las preparaciones se comparan directamente, ninguna de ellas ofrece ventajas en cuanto a seguridad ni a eficacia. A pesar de la micronizacin, en algunos pacientes se siguen obteniendo concentraciones

sanguneas menores que las teraputicas. El hecho de administrar el medicamento con una comida rica en grasas favorece su disolucin y su biodisponibilidad. TABLA 3 Frmacos antimicticos que se utilizan en la onicomicosis Frmaco Fluconazol Griseofulvina micronizada (habitualmente 6-12 meses) Griseofulvina ultramicronizada (habitualmente 6-12 meses) Itraconazol Dosis para adultos 150-450 mg/semana por va oral hasta que las uas estn sanas (6-12 meses) 0.75-1.0 g/d por va oral dividida en varias dosis hasta que las uas estn sanas 660-750 mg/d por va oral dividida en varias dosis hasta que las uas estn sanas 200 mg/d por va oral hasta por doce semanas consecutivas, o 400 mg/d durante una semana de cada mes por tres o ms meses 250 mg/d por va oral durante seis (uas de las manos) o doce (uas de los pies) Una aplicacin de pomada en la ua infectada una vez al da durante 714 das

Terbinafina semanas

Bifonazol/urea*

*Nota del editor: El bifonazol es un antimictico tpico de amplio espectro con efecto antiinflamatorio que es especfico para micosis de las uas de pies y manos producidas por dermatfitos, levaduras y mohos, el cual origina el desprendimiento atraumtico de la porcin afectada de la ua (oniclisis selectiva). Est disponible en Mxico y otros pases. Los efectos colaterales ms frecuentes son: molestias gstricas, cefalea y reacciones de hipersensibilidad. Las reacciones de fotosensibilidad son problemticas para quienes pasan tiempo en el sol, o bajo una lmpara de sol. Las reacciones adversas serias son raras. Este frmaco interfiere con el metabolismo de las porfirinas, por lo que est contraindicado en los pacientes que padecen porfiria. En raras ocasiones se han observado discrasias sanguneas, incluyendo granulocitopenia, y alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico. Cuando el riesgo de complicaciones sea alto, solicite pruebas de laboratorio para vigilar la evolucin del paciente. Por ejemplo, las personas que han padecido hepatitis, aqullas infectadas por el VIH o quienes toman otros frmacos que pueden ser hepatotxicos son ms propensos a la disfuncin heptica. Las pruebas de funcionamiento heptico iniciales con un seguimiento cuidadoso seran apropiadas en cualquiera de estas situaciones. Es indispensable considerar las interacciones farmacolgicas en el caso de todos los frmacos antimicticos orales (Tabla 4). Por ejemplo, puede ser que la griseofulvina disminuya la eficacia de los anticoagulantes y de los anticonceptivos orales, mientras que los efectos del alcohol aumentan con el uso concomitante. Los barbitricos son capaces de disminuir la actividad antimictica de la griseofulvina. Itraconazol El itraconazol es unos de los antimicticos orales del grupo de los azoles que han sido utilizados en el tratamiento de la onicomicosis, al igual que el fluconazol y el ketoconazol. El espectro de accin de estos agentes es muy amplio. Esto es particularmente cierto en el caso de la capacidad de rechazar a los dermatfitos, las levaduras y algunos mohos que no son dermatfitos, incluyendo a las especies de Aspergillus. El itraconazol es incorporado a la base de la ua a medida que sta se forma, pero este frmaco penetra tambin a la base de la ua desde el lecho ungueal, unindose fuertemente a sus componentes de queratina. Las concentraciones de este agentes se detectan en el extremo distal de la

ua dentro de las primeras semanas que transcurren despus de iniciar el tratamiento. Otra caracterstica farmacocin tica es que, aunque las concentraciones plasmticas son apenas discernibles dentro de las primeras dos semanas que transcurren despus de suspender el tratamiento, el frmaco permanece en las uas de las manos durante unos seis meses, y en las uas de los pies durante unos 6-9 meses.6,7 TABLA 4 Algunas interacciones farmacolgicas con antimicticos orales del grupo de los azoles Combinaciones Consecuencias posibles problemticas Fluconazol o ketoconazol y ciclosporina Fluconazol e hidroclorotiacida Fluconazol y anticonceptivos orales (AO) Fluconazol y fenitona sdica Fluconazol y teofilina Aumento en las concentraciones de ciclosporina y en el riesgo de toxicidad Aumento en la absorcin del fluconazol y en el riesgo de reacciones adversas relacionadas Combinaciones problemticas Ketoconazol y omeprazol Consecuencias posibles

Disminucin del efecto antimictico

Ketoconazol y sucralfato

Disminucin del efecto antimictico

Fluctuaciones en las Ketoconazol y concentraciones de los AO teofilina Aumento en el riesgo de toxicidad por la fenitona Aumento en el riesgo de toxicidad por teofilina Ketoconazol y quinidina Fluconazol, itraconazol o ketoconazol con sulfonilureas Fluconazol, itraconazol o ketoconazol y antagonistas H2 Fluconazol, itraconazol o ketoconazol y rifampicina o rifabutina

Disminucin del efecto teraputico de la teofilina Incremento de los efectos teraputico y txico de la quinidina Incremento del efecto hipoglucemiante

Fluconazol y zidovudina, AZT

Aumento en el riesgo de toxicidad por zidovudina Aumento en las concentraciones de digoxina y en el riesgo de toxicidad

Disminucin en las concentraciones del antimictico Disminucin del efecto antimictico; el ketoconazol puede disminuir la absorcin de la rifampicina

Itraconazol y digoxina

Itraconazol y fenitona sdica

Fluconazol, Disminucin del efecto itraconazol o antimictico; aumento del ketoconazol y efecto anticonvulsivo warfarina Hipoacusia, tinnitus Fluconazol, itraconazol o ketoconazol y cisaprida Fluconazol o itraconazol y tacrolimus Itraconazol o ketoconazol y didanosina, ddI

Aumento del efecto anticoagulante Arritmias cardiacas letales, incluyendo torsades de pointes, taquicardia y fibrilacin ventricular, y prolongacin del intervalo QT Aumento en las concentraciones de tacrolimus y en el riesgo de toxicidad Disminucin de la absorcin de los antimicticos del grupo de los azoles Prolongacin de los efectos hipntico y sedante

Itraconazol y quinidina Ketoconazol y anticidos Ketoconazol y corticosteroides Ketoconazol e isoniacida

Disminucin del efecto antimictico Aumento de la toxicidad por corticosteroides

Itraconazol o Disminucin del efecto ketoconazol y teraputico del ketoconazol midazolam o triazolam

Estas caractersticas explican el xito de los regmenes de pulsos que se encuentran bajo investigacin. Estudios realizados reciente mente indican que la teraputica por medio de pulsos confiere ciertas ventajas. En un estudio realizado, las dosis de 400 mg/d administradas durante una semana al mes por tres o cuatro meses produjeron una curacin micolgica de las uas de los pies infectadas (los cultivos y las preparaciones con koh fueron negativos al final de un ao) en 64% de quienes recibieron el

tratamiento de tres meses y en 72% de los pacientes que recibieron cuatro pulsos. 8 Los investigadores concluyeron que casi todas las afecciones de las uas de los pies mejoran despus de tres pulsos. Adems, el hecho de exponer al paciente a una dosis considerablemente menor del frmaco mejora tanto el perfil de seguridad como el ndice costo-eficacia del tratamiento. Reacciones adversas La nusea es la reaccin adversa ms frecuente del itraconazol, ya que ocurri en 10.6% de los pacientes que participaron en estudios clnicos estadounidenses y en 2.4% de quienes fueron incluidos en estudios realizados en todo el mundo, segn los fabricantes. Las poblaciones de ambos estudios fueron diferentes: los pacientes estadounidenses padecan micosis sistmicas, mientras que los participantes en los estudios realizados en todo el mundo reciban un tratamiento para micosis no sistmicas. Otras reacciones adversas son: elevacin en las concentraciones de las enzimas hepticas, cefalea, erupcin cutnea y vmito. De los ms de 2,500 pacientes que tomaron itraconazol en los estudios clnicos estadounidenses, tres padecieron hepatitis idiosincrsica reversible, segn el fabricante del frmaco. Un cuarto paciente fuera de Estados Unidos falleci por causa de hepatitis fulminante en ese tiempo, pero ese paciente estaba tomando mltiples medicamentos y no fue posible establecer una causalidad directa. Otros azoles Se est analizando la utilidad del fluconazol en el tratamiento de la onicomicosis y la informacin publicada es prometedora. La cefalea es la reaccin adversa ms importante causada por el tratamiento, seguida de nusea y dolor abdominal. Se han observado alteraciones en las pruebas de funcionamiento heptico, sobre todo en pacientes con SIDA o cncer. Tambin ha ocurrido hepatitis fulminante con este frmaco, pero no en pacientes que recibieron el tratamiento para la onicomicosis. El ketoconazol fue aprobado como una posible alternativa de la griseofulvina. Los pacientes con onicomicosis han recibido dosis de 200-400 mg/d durante 4-6 meses en casos de micosis de las uas de las manos y durante 8-18 meses en micosis de las uas de los pies. Las tasas de curacin son comparables con las de la griseofulvina, pero un riesgo de 1:10,000 de hepatotoxicidad fulminante restringe el uso del ketoconazol. En las indicaciones que vienen dentro de los envases se seala que casi todos los casos notificados (61.3% de ellos) ocurrieron en pacientes que reciban un tratamiento para la onicomicosis. Puesto que todos los azoles son capaces de desencadenar disfuncin heptica, es recomen dable determinar cules son las cifras iniciales de las enzimas hepticas y repetir las pruebas a intervalos regulares. Adems, tenga presente que las interacciones farmacolgicas constituyen un problema considerable con cada uno de los antimicticos del grupo de los azoles. Los tres inhiben el sistema enzimtico heptico P-450 que metaboliza a los frmacos. Cuando la actividad de este sistema es impedida, es posible que las concentraciones sanguneas de otros frmacos procesados por este sistema aumenten rpidamente. Por ejemplo, se han generado problemas cardiacos que ponen en peligro la vida (y algunos de ellos fatales) al combinar el itraconazol con la cisaprida o la terfenadina. En un informe reciente se documenta edema maleolar causado por una reduccin en la eliminacin de la nifedipina inducida por el itraconazol.9 Terbinafina Del mismo modo que el itraconazol, la terbinafina, alilamina de segunda generacin, penetra tambin a la base de la ua desde el lecho y la matriz ungueal, y es integrada a su estructura. Adems, ese factor tambin permite que el periodo de tratamiento sea ms breve puesto que el frmaco permanece en la zona afectada durante varios meses despus de sus pender el tratamiento. En un estudio realizado se compar un tratamiento con terbinafina durante 24 semanas, a dosis de 250 mg/d, seguido de la administracin de un placebo durante 24 semanas, con un rgimen de griseofulvina micronizada a altas dosis (1,000 mg/d).10 En la semana 48, la prueba de koh y el cultivo eran negativos en 67% de los pacientes del grupo de la terbinafina, y la ua segua creciendo sin afeccin, en comparacin con 56% de quienes tomaban la griseofulvina. A las 72 semanas, la curacin micolgica y el crecimiento continuo de ua no afectada era evidente en 60% de los pacientes del grupo de la terbinafina y en 39% de quienes tomaban la griseofulvina. En otro estudio doble ciego, de 52 semanas de duracin, se compar un tratamiento con terbinafina durante 16 semanas, a dosis de 250 mg/d, con la griseofulvina micronizada, a dosis de 500 mg/d, administrada durante todo el estudio. 11 Al final del periodo de estudio, los cultivos micolgicos eran negativos en 84% de quienes pertenecan al grupo de la terbinafina y en 45% de quienes estaban incluidos en el grupo de la griseofulvina. Adems, en 42% de quienes recibieron la terbinafina no haba

evidencia clnica de alteraciones en la ua, en comparacin con 2% de quienes tomaban la griseofulvina. Debido a que la terbinafina persiste en la base de la ua de manera similar al itraconazol, los investigadores estn tratando de establecer si es posible el tratamiento por medio de pulsos, y parece que podra serlo. Se asignaron tres regmenes diferentes de cuatro meses de duracin a los pacientes que padecan micosis de las uas de los pies: terbinafina, 250 mg/d; terbinafina, 500 mg/d durante una semana cada mes, e itraconazol, 400 mg/d durante una semana cada mes.12 Cuando los grupos fueron comparados despus de diez meses de iniciar el tratamiento, los cultivos y las preparaciones microscpicas de 94% de quienes tomaban la terbinafina de manera continua eran negativos, en comparacin con 80% de aqullos que tomaban la terbinafina de manera intermitente y con 75% de quienes tomaban el itraconazol intermitentemente. La terbinafina es menos eficaz in vitro contra las especies de Candida que el itraconazol, pero es menos probable que provoque hepatotoxicidad. Las reacciones adversas ms frecuentes relacionadas con el tratamiento por medio de terbinafina son alteraciones del aparato digestivo. Las complicaciones ms serias (sndrome de Stevens-Johnson y alteraciones hematolgicas) son raras. En Canad, donde la terbinafina por va oral ha estado disponible desde 1993, se calcula que 1 de 10,000 pacientes tratados con este frmaco ha experimenta do efectos txicos hematolgicos importantes, incluyendo neutropenia y pancitopenia.13 Estos efectos son reversibles al suspender el tratamiento. Aunque las discrasias sanguneas son poco frecuentes, son serias. Solicite una biometra hemtica inicial para los pacientes y repita las pruebas de laboratorio a intervalos mensuales o cada seis semanas, hasta que se establezca con mayor firmeza la prevalencia de las alteraciones hematolgicas. La terbinafina no influye de manera importante en el sistema del citocromo P-450, por lo que el riesgo de interacciones farmacolgicas es menor que con los antimicticos del grupo de los azoles. Sin embargo, la terbinafina es metabolizada por enzimas del citocromo P -450. Los frmacos que estimulan a estas enzimas, como la rifampicina, acelerarn su eliminacin, mientras que los agentes que las inhiben, como la cimetidina, producirn el efecto contrario. OTRAS CONSIDERACIONES

Los frmacos antimicticos orales deben ser prescritos a los pacientes que presentan alteraciones funcionales o psicolgicas relaciona das con la onicomicosis, pero el tratamiento farmacolgico puede ser apropiado tambin para quienes simplemente desean tratar de librarse de la micosis. No obstante, es preciso advertirles a los pacientes que el rgimen es prolongado, costoso, y que la curacin no est garantizada. Adems, en algunos pacientes persiste cierto grado de malformacin de las uas despus de que desaparece la evidencia de infeccin en el laboratorio. Hasta cierto grado, la eleccin del trata miento depende del paciente. Si el objetivo son slo las uas de las manos, es probable que cualquiera de los agentes orales proporcione buenos resultados. Aunque en los pacientes con afeccin de las uas de las manos suelen estar afectadas tambin las uas de los pies, a algunos slo les preocupan las uas de las manos, que son ms visibles. Si tanto las uas de las manos como las de los pies estn afecta das, fundamente su decisin en el frmaco que tenga mayores probabilidades de controlar la micosis de las uas de los pies, que es la ms difcil. El principal objetivo es elegir el rgimen ms seguro y eficaz; tambin es importante la facilidad para administrarlo. Analice la historia clnica del paciente en busca de algn indicio de susceptibilidad a toxicidad hemtica o heptica. Preste atencin estrecha a los medicamentos utilizados de manera continua, y cercirese de no exponer al paciente a interacciones farmacolgicas. Del mismo modo, no deber prescribir un tratamiento por medio de pulsos a los pacientes que toman medicamentos que requieren de una vigilancia estrecha. Por ejemplo, un tratamiento intermitente con itraconazol puede ser problemtico para el paciente que toma digoxina. La posibilidad de que las concentraciones de la digoxina sean imprevisibles y la necesidad de efectuar reajustes frecuentes a la dosis (adems de la necesidad de practicar pruebas de laboratorio ms frecuentes) vuelven poco prctico al tratamiento por medio de pulsos. Por otro lado, puede ser que con el tratamiento continuo slo sea necesaria una modificacin. El costo del medicamento es tambin un aspecto muy importante para muchos pacientes. Despus de que usted y el paciente han invertido tiempo y dinero en eliminar una infeccin, es importante hacer todo lo posible por impedir una recurrencia. Recomiende a los pacientes que se apliquen un agente antimictico tpico (como el clotrimazol o el miconazol) en los pies, desde el tobillo hasta abajo, todas las noches antes de acostarse. Parece ser que la micosis se extiende desde la piel

hasta la ua, por lo que resulta muy til mantener la piel libre de hongos. Durante el da, los pacientes deben mantener sus pies secos; recomindeles que se apliquen talco y que usen calcetines de algodn, as como zapatos bien ventilados. Adems, recurdeles que no deben caminar descalzos en reas pblicas.