Enfermedad Plvica Inflamatoria

Claudia Marchitelli Mara Celeste Sluga

Infecciones Ginecolgicas Servicio de Ginecologa Hospital Italiano de Buenos Aires

Definicin
Es el resultado de la infeccin ascendente desde el endocervix causando
Endometritis Salpingitis Parametritis Ooforitis Absceso tuboovrico Pelviperitonitis
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Importancia
1.000.000/ao experimenta un episodio agudo de EPI >100.000/ao sufren infertilidad por EPI EPI: aumenta el riesgo de:
dolor pelviano crnico embarazo ectpico infertilidad
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Importancia

EPI: aumenta el riesgo de:

dolor pelviano crnico embarazo ectpico 1 episodio 7 veces el riesgo

infertilidad
Enfermedad Plvica Inflamatoria

Importancia

EPI: aumenta el riesgo de:

dolor pelviano crnico embarazo ectpico 1 episodio 7 veces el riesgo
1 episodio 12% 25% 50%

infertilidad
Enfermedad Plvica Inflamatoria

2 episodios 3 o ms

International Guidelines
Center for Diseases Control and Prevention CDC (US 2006) www.cdc.gov The European guideline for the management of pelvic inflammatory disease 2008 PID Treatment
Guidelines - Europe 2006 v5 - 2008 minor update http://www.iusti.org/regions/Europe/PID_v5.pdf

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG (UK 2008)

www.rcog.org.uk/search/node/green-top+guideline

Current concepts in managing pelvic inflammatory disease Current Opinion in Infectious Diseases 23:8387;2010

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Agentes Etiolgicos
De transmisin sexual
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Micoplasma genitalium

No transmisin sexual (flora vaginal) gonococica)

(EPI no chlamidica no

Anaerobios Vaginosis Bacteriana (GAMM Gardnerella vaginalis,anaerobios, mobiliincus mycoplasma) Strepto Staphylo E. coli H influenzae

Otros

CMV HSV Ureaplasma urealyticum -Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. Curr opin Infect Dis 21:65-69;2008
-Mycoplasma genitalim among women with nongonococcal , nonchlamydial pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2006 -Clinical presenteation of Mycolplasma genitalium infection versus Neisseria gonorrhoeae infection among women with pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 48:41-47;2009

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Agentes Etiolgicos
De transmisin sexual
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Micoplasma genitalium

No transmisin sexual (flora vaginal) gonococica)

E. coli H influenzae

(EPI no chlamidica no Gonococo Anaerobios Chlamydia Vaginosis Bacteriana (GAMM Gardnerella vaginalis,anaerobios, mobiliincus mycoplasma) Strepto Anaerobios (VB) Staphylo

Otros
CMV HSV Ureaplasma urealyticum

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Clasificacin
Aguda Clnica Silente Atpica Residual o crnica Postparto/postaborto

Localizacin

Endomyometritis Salpingitis Salpingo-ooforitis

Agente etiolgico

Endometritis chlamydica Salpingitis gonocccica Salpingo-ooforitis no chlamydia/no gonocccica

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Clasificacin Evolutiva
Estado I: Endometritis y/o salpingitis sin reaccin peritoneal.

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Clasificacin Evolutiva
Estado II: Salpingitis con reaccin peritoneal sin masas anexiales

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Clasificacin Evolutiva
Estado III: Absceso tuboovrico o central del ovario

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Clasificacin Evolutiva
Estado IV: Peritonitis difusa

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Factores asociados a EPI

(aceptados)
Comportamiento sexual
Inicio precoz de RS Edad: inversamente relacionada a EPI y directamente a sus secuelas Mltiples parejas sexuales Pareja nueva en lapso de 30 das Historia de ITS (en la pac o su pareja) Historia previa de EPI ACO > riesgo que mtodos de barrera (preservativo-diafragmaespermicidas)

Interrupcin de la barrera cervical o maniobras uterinas

Aborto DIU en las ltimas 6 sem Histerosalpingografa Inseminacin

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Indicadores de riesgo sociales y demogrficos

Adolescentes sexualmente activos: 3 veces >riesgo que 25-29 aos Bajo nivel econmico y educacional Solteras, divorciadas o separadas > riesgo que las casadas. DIU TBQ, drogas Coito durante las menstruaciones
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DIAGNSTICO

Caso Clnico Mariana

Mariana, 24 aos, concurre a la consulta por dolor abdominal bajo, intensidad leve, de 2 das de evolucin. G1P1 MAC: DIU hace 1 ao FUM: hace 28 das RM:5/30 Pareja: hace 2 meses TBQ: 5 cig/da
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Anamnesis

Factores de riesgo Indicadores de riesgo social y demogrficos

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Caso Clnico Mariana

Mariana, 24 aos, concurre a la consulta por dolor abdominal bajo, intensidad leve, de 2 das de evolucin. G1P1 MAC: DIU hace 1 ao FUM: hace 28 das Pareja: hace 2 meses TBQ: 5 cig/da
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Clnica
Sntomas sugestivos
Dolor abdominal bajo (gralm bilateral) Dispareunia (reciente comienzo) Sangrado anormal (intermenstual o postcoital) cervicitis /enodmetritis Flujo anormal vaginal o cervical (cervicitis,
endometritis, VB)

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Clnica
Signos
Fiebre (>38C) Molestia en abdomen inferior Molestia en anexos al Tacto bimanual Dolor a la movilizacin del crvix

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CASO CLINICO Mariana

Mariana, 24 aos, concurre a la consulta por dolor abdominal bajo, intensidad leve, de 2 das de evolucin.G1P1. MAC: DIU. FUM: hace 28 das Pareja: hace 2 meses.TBQ: 5 cig/da Mariana al examen fsico presenta: Hallazgos positivos: Dolor leve a moderado a la palpacin en hipogastrio. Sin reaccin peritoneal Dolor a la movilizacin del crvix T Ax: 37 .5 C TA:120/70

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Diagnsticos Diferenciales

Embarazo ectpico Apendicitis Endometriosis Colon irritable Complicaciones de quiste ovrico Dolor funcional

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Clnica
Los sntomas y signos clnicos carecen de especifidad y sensibilidad. VPP clx es 65-90% comparado con la laparoscopa carece de sensibilidad
-Accurancy of five diffferent diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol. 10:171-80;2002 -Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 38: 53-6; 1993 -Acute exacerbation of recurrent pelvic inflammatory disease. Laparoscopic findings in 141 women with a clinical diagnosis. J Reprod Med 46:4953;2001 -Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet Gynecol 101: 875-80;2003

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Exmenes complementarios

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografa Laboratorio Microscopa en fresco Test/cultivos TAC RNM Test de embarazo Laparoscopa

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Examenes complementarios
Ecografa
Doppler puede identificar inflamacin o dilatacin de trompas o abscesos T/0. Descartar apex

-Transvaginal poer Doppler findings in laparoscopically proven acrute pelvic inflammatory disease Utrasound Ostet Gynecol 17:233-8;2001 -Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease. Utrasound Ostet Gynecol 6:430-4;1995

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Examenes complementarios
Ecografa

-Transvaginal poer Doppler findings in laparoscopically proven acrute pelvic inflammatory disease Utrasound Ostet Gynecol 17:233-8;2001 -Transvaginal sonography in suspected pelvic inflammatory disease. Utrasound Ostet Gynecol 6:430-4;1995

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio: Microscopia en fresco Test/Cultivos TAC RNM Test de embarazo Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Leucocitosis Severidad Laboratorio ESD Es algo mas
Pr C reactiva Inespecifico

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografa: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio ? Microscopia en fresco Test/Cultivos TAC RNM Test de embarazo Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopa en fresco Leucocitos: Cultivos (-): VPN 95% TAC RNM (+): VPP 17% Test de embarazo infeccin TGI Laparoscopia

-Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet gynecol 184:856-63;201 -Leukorrhea and bacterial vaginosis as in office predictors of cervial infection in high risk women. Obstet Gynecol 100:808-12;2002 -Vaginal polymorphonuclear leukocytes and bacterial vaginosis as markers for histologic endometritis among women without symptoms of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 188:318-23;2003

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Examenes complementarios
Ecografa: No eviden suf para su uso rutinario. GC: cultivo endocervical o Laboratorio ? NAAT (test de amplificacin Microscopia en fresco del cido nucleico) Test/cultivos Chlamydia: endocervical TAC NAAT (PCR) RNM Mycoplasma: ? Test de embarazo (uretra-orina) Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Cultivos Puede TAC ayudar. RNM Test de embarazo Laparoscopia

-Gynecologogic causes of actute pelvic pain:spectrum of CT findings. Radiographics 22:785-801;2002 -MR imaging in pelvic inflammatory disease:comparison with laparoscopy ans US. Radiology 210:209-16;1999 -Magnetic resonance imaging findings in gynecologic emergencies. J Comput Assist Tomog 27:564-70;2003

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Test/Cultivos Tac No eviden suf para su uso rutinario RNM No eviden suf para su uso rutinario Test de embarazo Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Cultivos Tac No eviden suf para su uso rutinario RNM No eviden suf para su uso rutinario Descartar embarazo Test de embarazo ectpico Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografa: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopa en fresco Test/Cultivos Tac No eviden suf para su uso rutinario RNM No eviden suf para su uso rutinario Test de embarazo Altamente recomendable Laparoscopia

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Cultivos Altamente recomedable Tac No eviden suf para suCultivo de grmenes uso rutinario en trompas y anexos RNM No eviden suf para su uso rutinario 15-30% no signos de Test de embarazo inf aguda Laparoscopa
Descarta otras patologas

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Laparoscopa

Salpingitis Bilateral

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Laparoscopa

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Absceso tuboovarico

Examenes complementarios
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Test/Cultivos Tac No eviden suf para su uso rutinario RNM No eviden suf para su uso rutinario Test de embarazo Altamente recomendable Laparoscopia No evid suf para su uso rutinario

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Diagnstico
Ecografia: No eviden suf para su uso rutinario. Laboratorio Microscopia en fresco Test/Cultivos Tac No eviden suf para su uso rutinario RNM No eviden suf para su uso rutinario Test de embarazo Altamente recomendable Laparoscopia No evid suf para su uso rutinario Clnica Anamnesis
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DIAGNOSTICO
Bajo umbral para el tratamiento emprico

Falta de criterios diagnosticos definitivos

Complicaciones de la EPI no tratada Infertilidad Embarazo ectpico

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Dolor pelviano crnico

CASO CLINICO Mariana

Eco tv: sp. DIU normoinserto Leucocitos: 10.000/mm3 Dap test: negativo Dx: EPI

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TRATAMIENTO

Tratamiento

Internacin
Absceso T-O Imposibilidad de descartar patologias qx Embarazada (morbilidad materna y fetal) Imposibilidad de seguimiento No rta al tto VO

Ambulatorio

Severidad (N y V, fiebre alta, cuadro severo)

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Tratamiento
Antibitico que cubra:
Neisseria Gonorroehae ITS Chlamydia Trachomatis
Mycoplasma Genitalium (EPI no GC no C)

Anaerobios (Grmenes de Vaginosis Bacteriana)

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Ambulatorio
Ofloxacina 400mg 2veces/da x 14 das o Levofloxacina 500mg 1 vez/da x 14 das
Aerobios chlamydia mycoplasmas gonococo

+
Metronidazol 400-500mg 2v/dia x 14 dias
Ib,A european/ opcion A CDC 2006/RCOG 2008

Anaerobios

Moxifloxacina 400mg 1 v/d x 14d tiene mejor cobertura para Mycoplasma (MAIDEN study N=741 pac, ofloxa+mnz VS moxifl international, prospect, rand, doble ciego) Sex Transm Inf 82:446-451;2006 (MONALISA 461 pac ASIA levo+mnz VS moxif) Enfermedad Plvica Inflamatoria

Tratamiento
Neisseria Gonorroehae

Chlamydia Trachomatis
R: doxyciclina S: Macrlidos (Azitromicina) Moxifloxacina

Mycoplasma
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cefalotina quinolonas

Tratamiento
Neisseria Gonorroehae
Resistencia a quinolonas Ultimamente azitro y cefalosporinas orales

Chlamydia Trachomatis

Mycoplasma
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Tratamiento
Neisseria Gonorroehae
Resistencia a quinolonas Ultimamente azitro y cefalosporinas orales World Health Organization recomienda abandonar el uso de quinolonas y usar cefalosporinas 2006
-Neisseria gonorrhoeae infections in France in 2006: significant progression in women and persistent increase of ciprofloxacin resistance. Bull Epidemilogique Hebdomadaire N5-6:35-36;2008 -Center for Disease Control and Prevention. Update to CDC-s sexually transitted diseases treatment guidelines:fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR 56:332-336;2007 -Empirical antimicrobial treatment for non complicated uretritis and cervicitis2005 with actualisation in March 2009

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Tratamiento
Neisseria Gonorroehae
Resistencia a quinolonas Ultimamente azitro y cefalosporinas orales CDC: cuando la prevalencia del GC es mayor al 3% y la resistencia mayor al 5% el tratamiento se optimiza si se utiliza ceftriaxona.

Optimizing Treatment of Antimicrobial-resistant Neisseria gonorrhoeae. Emerg Infect Dis. 2005; 11: 1265-73. - Roy K, Wang SA, Meltzer M I.

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Tratamiento
Argentina

Neisseria Gonorroehae

2000 R 0.9% 2006 R 7.5% 2007 R 8.4%

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Ambulatorio
Ceftriaxone 250mg IM UD
Gonococo

+
Doxyciclina 100mg 2v/d x 14 das
chlamydia mycoplasmas

+ /Metronidazol 400-500mg 2v/da x 14 das

(NE Ia,A) european 2008/RCOG 2008/opcion B CDC 2006
Anaerobios

Azitromicina 1gr UD y repetir a los 7 das + Ceftriax IM

RCOG Nivel -1 (ramdomizado comparando azitro+ceftrix VS doxy + ceftria)
-Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a roandomized controlled trial. Obstet gynecol 110:53-60; 2007

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Que usamos en HIBA?

Ceftriaxone 500mg IM UD

+
Doxyciclina 100mg 2v/d x 14 das

+/Metronidazol 500mg 2v/da x 14 das

Azitromicina 1gr y repetir a los 7 das + Ceftriax IM

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Ambulatorio
Ceftriaxone 500mg IM UD $36.65 amp

Doxyciclina 100mg 2v/d x 14 das

comp x30= $65 Metronidazol 500mg 2v/da x 14 das compr x 30= $ 27.23 Azitromicina 1gr UD y repetir a los 7 das + Ceftriax IM Comp x 3=$28.87

Ofloxacina 400mg 2veces/da x 14 das x10=$118.21 o Levofloxacina 500mg 1 vez/da x 14 das x14=$99.78

+
Metronidazol 500mg 2v/dia x 14 dias x 30= $ 27.23

Moxifloxacina 400mg 1 v/d /14d tiene mejor cobertura para Mycoplasma x7=$179.88

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Internado
Cefoxitin 2 g IV cada 6 horas/Cefotetan 2 g IV cada 12
horas/ceftriaxone 1gr /dia (menor cobert p/ anaerobios)

+
Doxiciclina 100mg VO o IV cada 12 hs
(NE Ia,A) CDC 2006/European 2008/RCOG 2008

Hasta 24 hs de mejora de la sintomatologa y luego completar con VO DOXICICLINA 100mg 2v/d + MNZ 500mg 2v/d hasta los 14 das de tratamiento.

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CASO CLINICO MARIANA

Tratamiento: la interno o ambulatorio? Con qu la trato? Mariana es alrgica a la penicilina. Qu hago con el DIU de Mariana?

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DIU, lo dejamos o no?

Se recomienda su remocin. Se asocia con mejores resultados y acortamiento de la sintomatologa. Se debe evaluar el riesgo-beneficio de embarazo en mujeres con sexo no protegido.

-A ramdomized controlled trial of coil removed prior to treatment of pelvic inflammatory disease. Eur J Gynecol Obstet Reprod Biol 107:81-84;2003

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Seguimiento
Control en 72 hs Control a las 4-6 semanas Nuevo cultivo p/ chlamydia y gonococo 46 sem post tto. Ofrecer test HIV Tratamiento de pareja sexual de 6 semanas

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CASO CLINICO Mariana

Qu hago con la pareja de Mariana?

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Tratamiento de la Pareja
Parejas masculinas de hasta 60 das (6 sem6meses)
Infeccin uretral y asintomticos

Tto emprico contra GC y chlamydia SIEMPRE

Ceftriaxone 250mg IM UD

+
Doxyciclina 100mg 2v/d x 14 das O Azitromicina 1gr UD

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CASO CLINICO Mariana

Mariana y su novio ya estn medicados para EPI. Que me falta?

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Prevencin
Abstinencia sexual Sexo Seguro Deteccin precoz de ITS Deteccin de ITS asintomticas(screening para gonococo y chlamydia en pac de riesgo)
Mdicos que atiendan adolescentes Trabajadores sexuales y drogadependientes Pensar en grupos de riesgo para ITS (crceles, viviendas precarias, etc)

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RESUMIENDO

Algoritmo cuando no se cuenta con la posibilidad de realizar exmenes complementarios

Dolor abdominal bajo +/- flujo vaginal o cervical CON dolor anexial o a la movilizacin cervical con el tacto bimanual

S
Atraso menstrual Dolor de comienzo agudo y severo Sntomas intestinales

NO
Screening para ITS si es posible Tratamiento emprico

Dolor intermitente cclico Test embarazo positivo

Educacin de la paciente sobre EPI Tto de la pareja (ceftriaxone IM UD + azitromicina 1gr UD) Reevaluar en 72 hs

Derivar para seguir estudiando a la pac

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EPI
Bajo umbral para el tto emprico Cubrir chlamydia, gonococo, anaerobios, VB Tratamiento de pareja Explicar las consecuencias

PREVENCION!!!!! SEXO SEGURO!!!!!!!!!!!!!!

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Muchas Gracias!
maria.sluga@hospitalitaliano.org.ar

anaerobios chlamydia gonococo

 Spectinomicina 2gr IM en alergico a cefalo Embarazada: ceftriaxone mas eritromicina p chlamydia o azitro o amoxi