Med Oral, Vol.IV, enero-marzo 2002, No. 1, pg.

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MEDICINA ORAL Domnguez Estrada, Reyes Velsquez Herpes zoster en nervio mandibular

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Caso clnico

Herpes zoster localizado en el trayecto del nervio mandibular. Presentacin de un caso

C.D. Maribel Domnguez Estrada,* Mayor C.D. Joel Omar Reyes Velsquez**

Resumen Se reporta un caso de herpes zoster que afecta la rama mandibular del nervio trigmino en un paciente masculino de 65 aos de edad. El herpes zoster es una infeccin viral, caracterizada por la aparicin unilateral, dolor o parestesia y erupciones vesiculares localizadas en la piel o mucosas inervadas especficamente por la raz dorsal del nervio craneal afectado por el agente etiolgico: el virus varicelazoster que se activa posteriormente a un periodo de latencia. Sus sntomas pueden agravarse dependiendo de la edad y del estado inmunolgico del paciente. Palabras clave: herpes zoster, dermatoma, aciclovir.

Summary A case of herpes zoster involving the mandibular division of the trigeminal nerve, in a 65 year old male patient is presented. The herpes zoster is a viral infection, characterized by an unilateral appearance, painful or paresthesia, and vesicular eruption sharply localized to the skin and mucous membranes enervated by a specific dorsal root or cranial nerve affected by the etiologic agent: the varicella-zoster virus which actives posterior a latent period. Its symptom can complicated depending of the age and the immunity conditions of the patient. Key words: herpes zoster, dermatome, acyclovir.

Introduccin El herpes zoster es la infeccin por reactivacin viral producida por el virus varicela-zoster (VVZ), caracterizada por la aparicin sbita de una afeccin cutnea neural que sigue un trayecto nervioso. 1 El virus varicela-zoster es un virus herpes, y como herpes simple causa infecciones primarias y recurrentes y permanece latente en tejido ner-

vioso. El VVZ origina dos infecciones clnicas importantes en el hombre: varicela y herpes zoster. La varicela es una infeccin primaria generalizada que ocurre cuando el individuo tiene contacto con el virus por primera vez. Una vez que la enfermedad primaria cura, el VVZ queda latente en los ganglios de la raz dorsal de los nervios raqudeos o los extrabulbares de los pares cra-

* **

Residente de 2/o. ao del Curso de Especializacin y Residencia en Ciruga Maxilofacial de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico, D.F. Jefe del Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Central Militar y Jefe del Curso de Especializacin y Residencia en Ciruga Maxilofacial de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Mxico, D.F.

Direccin para correspondencia: C.D. Maribel Domnguez Estrada Seccin de Estomatologa y Ciruga Maxilofacial Hospital Central Militar Blvd. Manuel vila Camacho Esq. Ejrcito Nacional s/n Lomas de Sotelo, C.P. 11649. Mxico, D.F.

neales. La reactivacin del virus ocurre en 10 a 20% de los adultos, generalmente despus de la sexta dcada, la prevalencia de herpes zoster se reporta de 3.4 a 4.8 por cada 1,000 personas. 2,3 De manera caracterstica aparece a lo largo de reas dermatolgicas especficas en pacientes geritricos o en individuos con problemas inmunolgicos. El virus varicela-zoster es de tamao 110 nm, con envoltura de lpidos, ADN de doble hlice, con nucleocpside en forma de icosaedro. El VVZ muestra especificidad para infectar los tejidos humanos de origen ectodrmico, p. ej., el epitelio, o el tejido neuronal. La infeccin inicial ocurre generalmente por va respiratoria. 4 La infeccin entra por la mucosa de las vas respiratorias superiores o de la conjuntiva. El periodo de incubacin con viremia primaria dura de 10 a 21 das. Una fase vrmica secundaria participa en el transporte del virus a la piel y a los sitios de la mucosa respiratoria. La replicacin en clulas epidrmicas produce el exantema caracterstico. El virus logra entrar a las clulas del ganglio del trigmino y de la raz dorsal durante la infeccin primaria y se establece la latencia. No est claro qu factor desencadena la reactivacin del virus de la varicela zoster latente en los ganglios. Se cree que una inmunidad disminuida permite que ocurra la replicacin del virus en un ganglio, especialmente en pacientes con linfoma de Hodgkin, leucemia y aquellos a los que se le administran agentes inmuno-

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supresivos por trasplantes o los que reciben glucocorticoides, citotxicos o radiaciones, causando inflamacin intensa y dolor. El virus se desplaza a la piel mediante el trayecto de los nervios e induce la formacin de vesculas. Los nervios que afecta con mayor frecuencia son C3, T5, L1, L2; el nervio trigmino es reportado con 18% de casos, en donde la rama oftlmica es la ms frecuentemente afectada y raramente su rama mandibular. 3,5,6,12 Por lo general, la enfermedad comienza con dolor intenso fulgurante en la regin de la piel o de la mucosa inervada por uno o ms grupos de nervios y ganglios sensoriales. Despus de algunos das de inicio aparece un brote de vesculas sobre la piel inervada por los nervios afectados, originando un cuadro caracterstico de un dermatoma. La afeccin puede ser unilateral, tronco, cabeza y cuello son los ms afectados. La duracin y gravedad de la erupcin cutnea generalmente es proporcional a la edad del paciente. Las vesculas forman pstulas y costras y la diseminacin se detiene. En ancianos, la complicacin ms comn del herpes zoster es la neuralgia o neuritis posherptica. El dolor puede continuar durante semanas o meses, sobre todo despus del zoster oftlmico. 1,2,5 El dolor suele continuar semanas a meses despus de la infeccin o tornarse crnico. Esta secuela desafortunada, es ms frecuente en personas de edad avanzada como resultado de la cicatrizacin del nervio. Las lesiones bucofaciales resultan de herpes zoster de la segunda y tercera divisiones del nervio trigmino, si bien es mucho ms frecuente la afeccin de la primera. Hall estudi 22 pacientes con herpes zoster del nervio trigmino, de los cuales en 18 incluy la primera divisin, en dos la segunda y en otras

tantas la tercera. Estos datos concuerdan con los diversos investigadores, que observaron que la afeccin de la primera divisin era 15 a 20 veces ms frecuente que la segunda y tercera rama. El herpes zoster de la primera divisin puede originar cicatrizaciones corneales y ceguera, por lo que debe tratarlo un oftalmlogo. 1,2 Las lesiones bucales individuales de HZ son similares a las que se observan en el herpes simple. El diagnstico se basa en el antecedente de dolor y el carcter unilateral y la distribucin segmentaria de las lesiones. Cuando el aspecto clnico es caracterstico y hay vesculas, el herpes zoster bucal se diferencia fcilmente de otras lesiones agudas mltiples de la boca, que son bilaterales y no van precedidas ni se acompaan de dolor en el trayecto de una rama del trigmino. 7 La neuralgia producida por el herpes zoster es frecuente, pero, sin embargo, otras complicaciones son raras, se han reportado en la literatura complicaciones que incluyen desvitalizacin o exfoliacin espontnea de dientes, desarrollo anormal de dientes permanentes, resorcin interna y necrosis de hueso alveolar, posiblemente por los cambios neurovasculares. 8,9 La neuralgia posherptica es una neuralgia persistente que contina despus de cicatrizar la erupcin aguda de herpes zoster. El dolor es ms comn en personas mayores de 60 aos de edad. Se presentan episodios de dolor intenso lancinante o ardoroso en el sitio de una erupcin anterior, por lo general acompaado de hiperalgesia de las reas cicatrizadas. No existe un rea de desencadenamiento. Con frecuencia, el dolor se alivia en cierto grado con la administracin sistmica por corto tiempo de dosis altas de corticosteroides. 9

La teraputica es sintomtica, debe dirigirse a abreviar la evolucin de la enfermedad, evitar infecciones secundarias a las ulceraciones, prevenir la neuralgia posherptica en pacientes mayores de 50 aos y evitar la diseminacin en enfermos inmunocomprometidos; en estudios clnicos controlados, mostraron disminucin importante de esta complicacin con dosis de 40 mg/ da de prednisona por una a dos semanas. 10,11 A veces no se requiere sobre todo en nios y jvenes, pues el cuadro desaparece espontneamente sin sntomas posteriores. Si hay infeccin secundaria se recomiendan antispticos dbiles. En un caso ordinario se administran localmente fomentos con subacetato de plomo (agua de Vegeto) a partes iguales con agua destilada o hacerse una solucin de Burrow (subacetato de aluminio) o t de manzanilla, despus se aplica nicamente talco simple. Para las molestias que acompaan a las lesiones cutneas son aconsejables analgsicos como el cido acetilsaliclico, 500 mg o la combinacin con proxifeno y calina dos o tres veces al da. Hay controversias con respecto a los glucocorticoides para la neuritis, deben administrarse en los primeros cinco a 10 das 40 mg al da por ocho das y despus reduccin progresiva en tres semanas ms. La neuritis mejora con la carbamazepina 200 mg al da dos a tres tomas. Los antivirales como isoprinosina, arabinsido de adenina, aciclovir y otros, acortan la evolucin, pero no disminuyen el dolor, pueden indicarse en formas diseminadas lo mismo que el interfern. Recientemente se ha recomendado cimetidina, 1.2 g al da por siete das. Son ineficaces la vitamina B12, emetina, griseofulvina, imipramina y de-

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hidroergotamina. Si hay lesiones oculares debe tratarse con el oftalmlogo. 1 El aciclovir no parece evitar la neuralgia posherptica. El interfern de leucocitos es benfico contra la varicela en nios con cncer. En la actualidad, el tratamiento de eleccin es el aciclovir 880 mg cinco veces al da por una a dos semanas, es especialmente efectivo si se da desde las etapas prodrmicas. Los casos graves se tratan con aciclovir IV o vidarabina. 5,7 Presentacin del caso clnico Masculino de 67 aos de edad, sin antecedentes sistmicos patolgicos, derechohabiente, se presenta en el servicio de Urgencias de Odontologa del Hospital Central Militar, refiriendo iniciar hace 10 das con dolor y sensacin de quemadura en la enca de la regin mandibular del lado derecho, con exantema y prurito en la piel adyacente del mismo lado, tres das despus aparecen lesiones vesiculares en la zona, cursa con cuadros febriles repetitivos y malestar general con siete das de evolucin. Es valorado por el servicio de Ciruga Maxilofacial, a la exploracin se encuentra afebril, presenta costras de 4 a 5 mm aproximadamente que se distribuyen desde el tragus hasta la comisura labial del lado derecho (Figura 1), en la regin mentoniana se aprecia una gran lesin drmica ulcerosa no dolorosa de aproximadamente 5 cm de dimetro con sensacin de parestesia, con zonas de necrosis (Figura 2), intraoralmente desdentado en toda la arcada inferior del lado derecho y la mucosa bien hidratada sin

Figura 1. Vista lateral de las lesiones en piel que siguen la trayectoria del nervio de la tercera rama del trigmino.

Figura 2. Dermatoma en la regin mentoniana del lado derecho por herpes zoster 10 das despus de presentarse dolor prodrmico mandibular.

cambios de color ni presencia de ulceraciones; el paciente ha colocado fomentos con sal y miconazol en pomada en la zona de la lesin sin prescripcin mdica, se procede a realizar la limpieza de la lesin drmica con soluciones antispticas, se le indica el lavado de la lesin con una infusin, a base de manzanilla, tres veces al da y suspender los fomentos y la aplicacin del miconazol. Se prescriben 880 mg de aciclovir VO cinco veces al da por una semana. Posteriormente acude a consulta de control con franca regeneracin de la lesin drmica, disminucin considerable de sensacin de parestesia en la regin afectada y sin datos de neuritis posherptica.

Discusin El diagnstico de herpes zoster en la tercera rama del trigmino del presente caso se bas en las caractersticas sintomatolgicas que en el momento present y refiri el paciente, su tratamiento bsicamente fue sintomtico y se resolvi espontneamente sin presentar secuelas graves. Teniendo en cuenta que el herpes zoster es una enfermedad infectocontagiosa y que su mecanismo de transmisin no ha sido aclarado, es necesario tomar las precauciones necesarias para evitar la exposicin inadvertida por parte del dentista y de las otras personas en contacto con el paciente.

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