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Histrico do sistema de sade, proteo social e direito sade

Marly Marques da Cruz

O Captulo 2 da Parte I compreende os fundamentos tericos e conceituais e os marcos legais de proteo social que propiciaram a constituio da sade como um direito. Est dividido em duas partes: a primeira referente ao histrico do sistema de sade brasileiro; a segunda corresponde ao sistema de proteo e de direito sade. Este captulo tem por objetivo apresentar as origens e a evoluo do sistema de sade brasileiro considerando os marcos da proteo social e do direito sade, caracterizar os marcos tericos e conceituais que fundamentaram a reforma sanitria e deram origem ao Sistema nico de Sade (SUS), bem como discutir os princpios e diretrizes do SUS com base na concepo de extenso dos direitos no setor sade. Com o intuito de proporcionar leitura e aprendizado dialogado e motivador, procuramos trabalhar o Captulo 2 com atividades que, na realidade, so um convite para voc comear a refletir sobre as temticas centrais. A inteno que voc possa problematizar sobre os pontos sugeridos, fazer uma aproximao com os conceitos e com a sua realidade e, posteriormente, retornar a eles na leitura ou em alguma outra atividade de sntese.

Histrico do sistema de sade brasileiro

Para iniciar o estudo deste tema, sugerimos que voc realize uma atividade para recuperar o que lembra dessa histria da qual voc tambm faz parte.

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Para praticar
Faa suas reflexes a respeito das seguintes questes: Como estava estruturada a rede de assistncia sade antes do SuS e quem tinha acesso a essa rede? Quem financiava a sade? Do ponto de vista do acesso, o que mudou com a consolidao do SuS? De acordo com os perodos apresentados nos textos de leitura complementar e no vdeo sugeridos no captulo 1, como podemos relacionar as conjunturas poltico-econmicas conformao dos diferentes modelos de sistemas de sade? Para sistematizar e registrar suas reflexes, voc pode construir um quadro como sugerido a seguir.
Perodos Principais instituies Quem tinha acesso Quem financiava Contexto poltico e econmico

Vamos agora aprofundar um pouco mais sobre a histria das polticas de sade no Brasil, considerando os perodos histricos mais marcantes, as instituies envolvidas, as condies de acesso ao sistema, os aspectos relativos ao financiamento e aos contextos poltico-econmicos caractersticos dos perodos.

Para praticar
leia o texto Histria das polticas de sade no brasil: a trajetria do direito sade, de tatiana Wargas de Faria baptista, no livro Polticas de sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade, organizado por Gustavo Corria Mata e Ana lucia de Moura Pontes (2007). o texto encontra-se disponvel no site: http://www.epsjv.fiocruz.br/index.php?Area=Material&Mnu=&tipo=8&num=25 Com base nessa leitura, responda: quais foram os problemas destacados em relao ao sistema de sade do brasil que suscitaram a necessidade de reformulao do sistema de sade vigente? Sistematize sua resposta.
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Voc pode observar que naquela conjuntura foram muitos os problemas que deram origem reformulao do sistema de sade brasileiro. Dentre eles destacamos: desigualdade no acesso aos servios de sade; multiplicidade e descoordenao entre as instituies atuantes no setor; desorganizao dos recursos empregados nas aes de sade, curativas e preventivas; baixa resolutividade e produtividade dos recursos existentes e falta de integralidade da ateno; escassez de recursos financeiros; gesto centralizada e pouco participativa. Foi diante desses problemas e de um cenrio marcado pela abertura poltica, aps o regime ditatorial, que os atores polticos da reforma sanitria tiveram acesso ao aparelho do Estado (Ministrio da Sade e Previdncia Social). Esse cenrio propiciou toda a reestruturao poltico-institucional que culminou com a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS).

Para refletir
Afinal, o que para voc o Sistema nico de Sade? Procure refletir sobre os principais marcos da reforma sanitria que orientaram a constituio de um sistema nico de sade e os interesses em jogo na arena de disputas.

O marco da reforma do sistema de sade brasileiro foi a 8 Conferncia Nacional de Sade, cujo lema era Sade, Direito de Todos, Dever do Estado. As conferncias de sade foram institudas pela Lei n. 378, de 13 de janeiro de 1937, e tinham como principal objetivo propiciar a articulao do governo federal com os governos estaduais, dotando-o de informaes para a formulao de polticas, para a concesso de subvenes e auxlios financeiros (noronHa, lima; macHado, 2008).
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A 8 Conferncia ocorreu em maro de 1986, promovida pelo Ministrio da Sade (MS), e contou com a participao de diferentes setores organizados da sociedade (andrade, 2001). A grande novidade dessa conferncia, segundo o que ressaltam Noronha, Lima e Machado (2008), foi a participao, pela primeira vez, das entidades da sociedade civil organizada de todo pas como delegados eleitos, incluindo as representaes sindicais, das associaes de profissionais de sade, de movimentos populares em sade, do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco). Os principais temas debatidos na conferncia foram: a) Sade como direito de cidadania; b) Reformulao do Sistema Nacional de Sade; c) Financiamento do setor. O relatrio da 8 Conferncia de Sade orientou os constituintes dedicados elaborao da Carta Magna de 1988 e os militantes do movimento sanitrio. Os eixos do relatrio foram os seguintes: a) Instituio da sade como direito de cidadania e dever do Estado; b) Compreenso da determinao social do processo sade-doena; c) Reorganizao do sistema de ateno, com a criao do SUS. Naquele momento havia clareza, entre os participantes desse processo, de que para o setor sade no era suficiente uma mera reforma administrativa e financeira. Era necessria uma mudana em todo o arcabouo jurdico-institucional vigente.

Para pesquisar
leia o captulo da sade na Constituio Federal e na lei orgnica da Sade n. 8.080 e destaque os princpios e diretrizes do SuS presentes nesses documentos. Fique vontade para consultar outros documentos ou referncias, caso tenha necessidade.

Sistema de proteo e direito sade

O Sistema nico de Sade (SUS) conforma o modelo pblico de aes e servios de sade no Brasil. Representou um importante ponto de inflexo na evoluo institucional do pas e determinou um novo

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arcabouo jurdico-institucional no campo das polticas pblicas em sade. Orientado por um conjunto de princpios e diretrizes vlidos para todo o territrio nacional, o SUS parte de uma concepo ampla do direito sade e do papel do Estado na garantia desse direito, incorporando, em sua estrutura institucional e decisria, espaos e instrumentos para democratizao e compartilhamento da gesto do sistema de sade (noronHa, lima; macHado, 2008). Os principais marcos legais e normativos para a conformao do SUS, ressaltando a abrangncia e a profundidade das mudanas propostas, foram a Constituio Federal de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade, de 1990. no texto da Carta Magna, como voc j deve ter levantado em sua pesquisa, que est explicitado
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988, Art.196).

O contedo ideolgico do captulo referente seguridade social na Constituio de 1988, na viso de Noronha, Lima e Machado (2008), dizia respeito preocupao com o bem-estar, a igualdade e a justia social, realizados pelo exerccio dos direitos sociais. Deveria competir ao poder pblico organiz-la em uma lgica universalista e equitativa, financiada por fontes diversificadas de receitas de impostos e contribuies sociais dos oramentos da Unio, de estados e municpios. Os princpios e diretrizes do SUS foram estabelecidos na Lei Orgnica da Sade n. 8.080 de 1990: Universalizao do direito sade a garantia de que todos os cidados, sem privilgios ou barreiras, devem ter acesso aos servios de sade pblicos e privados conveniados, em todos os nveis do sistema, garantido por uma rede de servios hierarquizada e com tecnologia apropriada para cada nvel. Todo cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades, at o limite que o Sistema pode oferecer para todos. Descentralizao com direo nica para o sistema a redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo (Unio, estados, municpios e Distrito Federal), partindo do pressuposto de que quanto mais perto o gestor estiver dos problemas de uma

Seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (BRAsil, 1988, Art.194).

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comunidade, mais chance ter de acertar na resoluo dos mesmos. A descentralizao tem como diretrizes: a regionalizao e a hierarquizao dos servios rumo municipalizao; a organizao de um sistema de referncia e contrarreferncia; a maior resolutividade, atendendo melhor aos problemas de sua rea; a maior transparncia na gesto do sistema; a entrada da participao popular e o controle social. Integralidade da ateno sade o reconhecimento, na prtica, de que: o usurio do sistema um ser integral, participativo no processo sade-doena e capaz de promover sade; as aes de promoo, proteo e recuperao da sade formam tambm um sistema nico e integral e por isso devem atender em todos os nveis de complexidade, referenciando o paciente aos servios na medida em que for necessrio o atendimento; cada comunidade deve ser reconhecida dentro da realidade de sade que apresenta, entendida em sua integralidade; promover sade significa dar nfase ateno bsica, mas no prescinde de ateno aos demais nveis de assistncia. Participao popular visando ao controle social a garantia constitucional de que a populao, por meio de suas entidades representativas, pode participar do processo de formulao das polticas e de controle de sua execuo. Assim: garante o controle social sobre o sistema e a melhor adequao da execuo realidade referida; permite uma compreenso mais abrangente do prprio usurio na concepo de sade-doena; fortalece a democratizao do poder local, com o aumento da influncia da populao na definio de polticas sociais. Perceba que os princpios e diretrizes abordam justamente os caminhos para o enfrentamento dos problemas do sistema de sade apresentados como crticos. Esses princpios, na realidade, referiam-se a valores que estavam na base da construo de um novo sistema. Por isso queremos convid-lo a se aproximar um pouco mais do que deu origem a esses princpios e diretrizes e em que esto fundamentados.

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A implantao do SUS tem incio nos primeiros anos da dcada de 1990, aps a promulgao da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/90, de 19 de setembro de 1990, complementada pela Lei Orgnica da Sade n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Estas foram leis fundamentais que orientaram a operacionalizao do sistema de sade, visto que a primeira definiu os objetivos e atribuies do SUS, enquanto a segunda definiu as regras gerais para a participao popular e financiamento, conforme apresentado a seguir. Como objetivos do SUS, a Lei n. 8.080 define: a identificao e a divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; a formulao de polticas de sade; a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. Como atribuies do SUS, a Lei n. 8.080 define: Atuar na promoo de sade com aes de: vigilncia epidemiolgica vigilncia sanitria sade do trabalhador sade ambiental vigilncia nutricional fiscalizao de produtos ateno primria Atuar na assistncia mdica propriamente dita e ainda: com o uso de recursos tecnolgicos mais apropriados na poltica de sade e hemoderivados na poltica de medicamentos A Lei Complementar Lei Orgnica da Sade (n. 8.142/1990) define: o estabelecimento das regras para a realizao das conferncias de sade, bem como sua funo. As conferncias tm por funo definir as diretrizes gerais para a poltica de sade; a regulamentao dos conselhos de sade nacional, estaduais e municipais, definido o carter permanente e deliberativo desses fruns, a representao paritria e o papel de formulador e controlador da execuo da poltica de sade;
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a definio das regras de repasse dos recursos financeiros da Unio para os estados e municpios, que deveriam ter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto e contrapartida de recursos do respectivo oramento. As competncias das trs instncias do SUS foram definidas como: Municpio prover os servios; executar servios de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, de alimentao e nutrio, de saneamento bsico e sade ocupacional; controlar e fiscalizar os procedimentos dos servios privados de sade. Estado ser responsvel pelas aes de sade do estado; planejar e controlar o SUS na sua esfera de atuao. Unio normatizar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, identificando riscos e necessidades nas diferentes regies. O exerccio e a participao da iniciativa privada na sade so previstos por lei, de forma complementar, regulamentados por disposies e princpios gerais da ateno sade. O SUS, portanto, no composto somente por servios pblicos; integrado tambm por uma ampla rede de servios privados, principalmente hospitais e unidades de diagnose e terapia, que so remunerados por meio dos recursos pblicos destinados sade (noronHa, lima; macHado, 2008). As aes e servios de sade so considerados de relevncia pblica, segundo Andrade (2001), cabendo ao poder pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, nos termos da lei, a serem executados diretamente ou por terceiros, inclusive pessoa fsica ou jurdica de direito privado.

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Sistema nico de Sade: normatizao em questo!

No que se refere capacidade de efetivao da poltica nacional de sade, deve-se sempre considerar que estados e municpios se encontravam em diferentes estgios em relao s novas funes gestoras previstas no novo arcabouo legal. O processo de descentralizao do sistema de sade levou os municpios, com base na redefinio de funes e atribuies das diferentes instncias gestoras do SUS, a assumirem papel de atores estratgicos, em virtude da sua competncia constitucional, para prestar, com a cooperao tcnica financeira da Unio e dos estados, servios e atendimento sade da populao. Como bem alertam Noronha, Lima e Machado (2008), A base da regulao federal sobre a descentralizao a normatizao. Como uma das principais estratgias para esse fim, constitudo um arcabouo normativo que, nos anos 1990, representado por quatro Normas Operacionais Bsicas (NOB), de 1991, 1992 (similar anterior), 1993 e 1996. Na dcada de 2000, foi publicada a Norma Operacional da Assistncia Sade (Noas), nas verses 2001 e 2002, e, em 2006, as portarias relativas ao Pacto pela Sade (Quadro 1).
Quadro 1 Elementos constitutivos da regulao do processo de descentralizao no SUS Perodo Principais portarias em vigor nob 96 Racionalidade sistmica Financiamento federal de aes e servios descentralizados do SUS Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Forma preponderante: transferncias segmentadas em vrias parcelas (project grants) por nvel de ateno sade, tipo de servio e programas Modelos de ateno Acordo federativo

1998 a 2002

Moderada: vinculada s iniciativas e negociaes intermunicipais, com participao e mediao da instncia estadual (Programao Pactuada e integrada PPi)

Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs); Programa Sade da Famlia (PSF) Programas e projetos prioritrios para controle de doenas e agravos (carncias nutricionais, catarata, varizes, ateno de urgncia/ emergncia, doenas infecciosas, vigilncia sanitria, ateno populao indgena)

negociaes em mbito nacional e estadual e experincias de negociao regional isoladas (ex.: Cib regionais) iniciativas isoladas de consrcios Formalizao dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitao s condies de gesto do SuS e da PPi

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Quadro 1 Elementos constitutivos da regulao do processo de descentralizao no SUS (cont.) Perodo Principais portarias em vigor noas 2001/ 2002 Racionalidade sistmica Financiamento federal de aes e servios descentralizados do SUS Forma residual: repasse direto ao prestador segundo produo aprovada Forma preponderante: transferncias segmentadas em vrias parcelas (project grants) por nvel de ateno sade, tipo de servio e programas, incluindo a definio de referncias intermunicipais Modelos de ateno Acordo federativo

2002 a 2005

Forte: vinculada s definies do conjunto de aes e servios a serem contemplados nos mdulos assistenciais pelo nvel federal e s iniciativas e negociaes intermunicipais sob coordenao da instncia estadual (PPi, Plano Diretor de regionalizao, Plano Diretor de investimentos)

Manuteno dos dispositivos anteriores e: Definio das responsabilidades mnimas e contedos para a ateno bsica redefinio de procedimentos da ateno de mdia complexidade redefinio de procedimentos da ateno de alta complexidade Criao de protocolos para assistncia mdica

negociaes em mbito nacional e estadual e experincias de negociao regional isoladas (ex.: Cib regionais) iniciativas isoladas de consrcios Formalizao dos acordos intergovernamentais por meio do processo de habilitao s condies de gesto do SuS, da PPi e de experincias de contrato de gesto isoladas. implantao de mecanismos de avaliao de resultados (Agenda da Sade, Pacto da Ateno bsica) negociaes em mbitos nacional e estadual Fomento expanso das experincias de negociao regional e compartilhamento da gesto dos sistemas de sade Formalizao dos acordos entre gestores por meio da PPi, da assinatura de termos de compromissos no mbito do Pacto de Gesto e do Pacto pela Vida implantao de mecanismos de monitoramento e avaliao dos compromissos pactuados

A partir de 2006

Pactos pela Sade

Forte: vinculada s definies do conjunto de aes e servios a serem contemplados no processo de regionalizao da sade conduzidos no mbito estadual com pactuao entre os gestores

transferncias em cinco grandes blocos segundo nvel de ateno sade, tipo de servio, programas e funes em fase de implantao

Definio das responsabilidades em todos os nveis de ateno

Fonte: noronha, lima e Machado (2008).

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As normas operacionais so fruto de um processo poltico de pactuao intergestores que, aps a Lei Orgnica da Sade, vem criando condies privilegiadas de negociao poltica no processo de descentralizao e de construo do Sistema nico de Sade. Sei que voc ficou com um gostinho de quero mais! Aguarde um pouco. No prximo captulo voc aprender mais sobre as normas operacionais e o que elas significaram no contexto de implementao do sistema de sade no Brasil.

Para consolidar seus conhecimentos

Considere tudo o que voc estudou neste Captulo 2 e aponte: a) trs avanos do SuS, identificando os possveis fatores que tenham concorrido para isso; b) trs desafios, sugerindo aes que possam revert-los. neste momento, procure revisar suas anotaes. Algo mudou? Com base nesses apontamentos e reflexes, faa uma sistematizao para consolidar os conhecimentos trabalhados at agora.

Ao final deste captulo esperamos que voc tenha aprofundado mais os seus conhecimentos sobre os princpios e diretrizes que nortearam a construo do SUS, no qual a sade passa a ser um direito, e sobre o arcabouo jurdico e administrativo estabelecido para a operacionalizao do sistema. No prximo captulo voc discutir melhor o funcionamento do sistema pblico de sade, a partir de seus princpios organizativos e suas instncias de gesto.

Referncias
ANdRAde, l. o. m. Do nascimento da sade publica ao movimento pr-SuS. in: SUS passo a passo: normas, gesto e financiamento. So Paulo: Hucitec; Sobral: Edies uVA, 2001. p. 19-28. ANdRAde, l. o. m. A regulamentao do SuS. in: SUS passo a passo: normas, gesto e financiamento. So Paulo: Hucitec; Sobral: Edies uVA, 2001. p. 29-31. BAPtistA, t. W. F. o direito sade no brasil: sobre como chegamos ao Sistema nico de Sade e o que esperamos dele. in: esColA PolitCNiCA de sAde JoAquim VeNNCio. Textos de apoio em
polticas de sade. 20. ed. rio de Janeiro, 2005. v. 1, p. 11-42.

BAPtistA, t. W. F. Histria das polticas de sade no brasil: a trajetria do direito sade. in: mAttA, Gustavo Correa; PoNtes, Ana lucia de Moura (org.). Polticas de sade: a organizao e a
operacionalizao do Sistema nico de Sade. rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2007. v. 3. 45

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BRAsil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. braslia: Senado Federal, 1988. BRAsil. lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990: [lei orgnica da Sade]. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, DF, p. 18.055, 20 set. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ ExecutaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005. BRAsil. lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SuS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil], braslia, DF, p. 25694, 31 dez. 1990. Disponvel em: <http://www6.senado.gov.br/sicon/ ExecutaPesquisalegislacao.action>. Acesso em: 2 fev. 2005. mAChAdo, C. V. Direito universal, poltica nacional: o papel do Ministrio da Sade na poltica de
sade brasileira de 1990 a 2002. rio de Janeiro: Ed. do Museu da repblica, 2007.

mAttA, g. C. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade in: mAttA, g. C.; PoNtes, A. l. de m. (org.). Polticas de sade: a organizao e a operacionalizao do Sistema nico de Sade.
rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2007. v. 3. p. 61-80.

NogueiRA, V. m. R.; PiRes, d. e. P.

de. Direito sade: um convite reflexo. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 20, n. 3, 2004.

NoRoNhA, J. C.; limA, l. d.; mAChAdo, C. V. o Sistema nico de Sade SuS. in: gioVANellA, lgia et al. (org.). Polticas e sistema de sade no Brasil. rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. p. 435-472.

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