Atención Primaria
de la Salud
Boletín PROAPS - REMEDIAR
EDITORIAL
La hipertensión como metáfora
E n 1616, William Harvey expuso por primera
vez la teoría de la circulación sanguínea, que aún hoy
se considera como el descubrimiento fisiológico más
importante de la historia de la medicina. Tanto, que sus
consecuencias se extendieron más allá del cuerpo hu-
mano. En 1776, Adam Smith publicó “La riqueza de las
naciones”, extrapolando los principios de Harvey a la
economía. En su interpretación, un sistema económico es
saludable cuando se preserva la circulación de bienes y
recursos. Casi al mismo tiempo, Jeremy Bentham formu-
laba la primera conse-cuencia sanitaria de este postula-
do. La mala circulación de aire y de agua en las ciudades
medievales favoreció la propagación de pestes que diez-
maron a Europa. Preservar y fomentar la circulación de
estos elementos vitales era también saludable.
La sangre simboliza la vida y la presión sanguínea
expresa la dinámica del ser humano. El aumento de la
presión es una reacción fisiológica justificada: el organis-
mo suministra más energía para que podamos acometer
desafíos importantes y resolver conflictos inminentes. Es
coherente, entonces, que en una sociedad sometida a
fuertes tensiones aumente la incidencia de casos de
hipertensión arterial. De hecho, en Argentina las enfer-
medades cardiovasculares son la principal causa por la
cual los argentinos perdemos más vidas. En 2001, provo-
caron 250 muertes cada 100.000 habitantes.
Los sistemas de salud también sufren de hipertensión
y de problemas circulatorios. La cuestión del flujo de re-
cursos, insumos, y en particular medicamentos, es aná-
loga a la circulación para los cuerpos. Preservar la circu-
lación de los flujos financieros, de insumos y de servicios
es requisito sine qua non para un adecuado funciona-
miento de la salud pública.
En ese sentido, Remediar funciona en dos planos su-
perpuestos. Por un lado, provee medicamentos para los
pacientes hipertensos, entre otros fármacos esenciales
para las consultas más frecuentes en los centros de aten-
ción primaria de la salud (CAPS). Al hacerlo, contribuye a
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Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003
Lic. Federico Tobar
Coordinador General PROAPS - Remediar
descomprimir la demanda que hasta ahora se concen-
traba en los hospitales y, por esta vía, ayuda a restablecer
una adecuada circulación en el sistema de salud pública.
Pero la apuesta a la estrategia de APS es aún mayor.
Queremos que los CAPS se transformen en el corazón
del sistema de salud. Por ser el motor de la salud, por ser
el centro (y no la periferia) del sistema y en especial, ser
la parte más sensible. De esta forma la Atención Primaria
de la Salud resultará el camino más adecuado para cons-
truir un sistema con corazón grande.
Objetivos de esta publicación
Atención Primaria de la Salud Boletín PROAPS–Remediar es
una publicación periódica que llega a todos los CAPS del país. Su
objetivo, es cuidar el uso racional de los medicamentos que
Remediar provee. En cada edición se considera una patología o
motivo de consulta. Por su magnitud en la salud pública, en este
segundo número, el problema elegido es la hipertensión arterial.
Se provee información sobre utilización de los medicamentos de
Remediar. Se contrasta la información sobre uso de medicamentos
en los CAPS con las sugerencias de la bibliografía reciente y
significativa que marca tendencias respecto a tratamientos
farmacológicos. Además, se incluyen las normativas nacionales
existentes elaboradas por el Programa Nacional de Garantía de
Calidad. Se insiste con las políticas saludables o tratamientos no
farmacológicos, que deben persistir más allá de la vida de los
diferentes programas y que permitirán involucrar a los
beneficiarios en el cuidado de su propia salud (dejando, de esta
manera de ser “pacientes” para asumir un rol activo en la
producción de salud). Se invita a expertos a reflexionar sobre la
situación o trascendencia en Argentina de la patología en cuestión.
La óptica desde la que abordamos el problema no es la
especializada, sino la de la APS. Enviamos material útil para la
educación del paciente, ya sea para distribuir a nuestra población
o pegar en los consultorios. Por último, a través de nuestra casilla
de correo – boletinremediar@proaps.gov.ar - buscamos
sugerencias y participación de nuestros usuarios, los médicos de
los CAPS.
AUTORIDADES DEL MINISTERIO

Uso racional de
Señor Ministro de Salud de la Nación
Dr. D. Ginés González García
Señora Secretario de Políticas, Regulación y
Relaciones Sanitarias
Dra. Da. Graciela Zulema Rosso medicamentos
Señor Secretario de Programas Sanitarios
Dr. D. Héctor Daniel Conti
Señora Subsecretaria de Políticas, Regulación y
El Programa REMEDIAR considera el Uso Racional de
Fiscalización
Medicamentos como una cuestión fundamental. Es la base
Dra. Da. Claudia Madies para lograr un tratamiento efectivo y seguro de los problemas
Subsecretario de Relaciones Sanitarias e de salud que nos consultan. El uso apropiado es, ante todo, parte
Investigación en Salud esencial de la calidad de la atención de salud brindada al paciente
Dr. D. Carlos Alberto Vizzotti y a la comunidad.

Subsecretario de Programas de Prevención y El uso clínicamente incorrecto, inefectivo, y económicamente

Promoción ineficiente de los medicamentos es un problema sumamente
Dr. D. Andrés Joaquín Leibovich difundido. No obstante, muchas prácticas de utilización inade-
cuada no son advertidas sino ante la agudización de las restric-
Subsecretario de Coordinación ciones presupuestarias y el desabastecimiento de medicamen-
Cdor. D. José Marcelo Ondarçuhu tos. La necesidad de promover el uso racional de los medicamen-
tos, sin embargo, no descansa sólo en razones económicas.
REMEDIAR – AUTORIDADES
La Conferencia de Expertos en Uso Racional de Medicamentos
Dirección Nacional del Programa convocada por la Organización Mundial de la Salud en Nairobi
Dra. Claudia Madies en 1985 definió Uso Racional como la situación en que la
Coordinación General utilización del medicamento cumple un conjunto de requisitos.
Lic. Federico Tobar
Gerencia de Medicamentos
Dra. Graciela Ventura
Gerencia de Reforma de la Atención
Primaria de Salud EN ESTE NÚMERO:
Dr. Francisco Leone
ÿ Editorial: La hipertensión como metáfora .. 1
Boletín PROAPS-REMEDIAR Lic. Federico Tobar

Director del Boletín PROAPS-REMEDIAR: ÿ Uso racional de medicamentos. .................. 2

Dr. Ricardo Bernztein
ÿ La hipertensión y el uso racional en
Comité editorial: Dr. Armando Reale, REMEDIAR. .................................................... 4
Dra. María Ester Liceda, Dr. Ricardo Bernztein
Dra. Diana Fligman,
Lic. Lucas Godoy Garraza, ÿ Talleres de capacitación en Uso
Lic. Mauricio Monsalvo. Racional de Medicamentos en APS ............ 6
Lic. Lucas Godoy Garraza, Dra. Diana Fligman
Comité revisor:
ÿ Tratamiento no farmacológico
Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo, Profesora
Titular, Cátedra de Farmacología de la Facultad de Ciencias de la hipertensión ....................................... 7
Médicas de la Universidad Nacional de La Plata;
ÿ Hipertensión arterial y actividad física ...... 8
Dr. Jorge Aguirre, Profesor Adjunto de Farmacología Dr. Héctor Kunik
Aplicada de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Córdoba; ÿ Importancia del adecuado control y
manejo de la hipertensión arterial. ............ 9
Dr. Guillermo Williams, Director del Programa Nacional de Dr. Adolfo Rubinstein
Garantía de Calidad, Ministerio de Salud de la Nación.
ÿ Guías de orientación para el diagnóstico
Dirección postal: y tratamiento de los motivos de consulta
PROAPS.REMEDIAR. Ministerio de Salud de la Nación prevalentes en el APS ................................. 10
Av. 9 de Julio 1925, piso 8 – Casillero 54 Programa Nacional de Garantía de Calidad
(C1073ABA) Buenos Aires, República Argentina
tel: 0-800-666-3300
boletinremediar@proaps.gov.ar

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Atención Primaria de la Salud
“El uso racional de medicamentos requiere que el pa-
ciente reciba la medicación apropiada a su necesidad
clínica, en las dosis correspondientes con sus requeri-
mientos individuales, por un periodo adecuado de tiem-
po, y al menor costo para él y su comunidad”
Uso Racional, por lo tanto, significa obtener el mejor efecto, con
el menor número de fármacos, durante el período de tiempo
más corto posible y con un costo razonable. En este intervienen
la prescripción adecuada o racional, la dispensación del medi-
camento correcto en relación al prescripto y cumpliendo con
todas las normas de conservación y almacenamiento, y el con-
sumo del paciente de un medicamento prescripto (no
automedicado) y bien informado.
El Uso Racional de Medicamentos requiere un tratamiento P
(tratamiento personal) y un medicamento P (medicamento per-
sonal) -Guía de la buena prescripción, OMS 1998-. Tratamiento P
es el proceso de terapéutica razonada. Cuenta con seis pasos,
otorga herramientas para pensar el proceso de prescripción
evitando que sea un acto reflejo. Permite una adecuada selección
del medicamento P:
Tratamiento P:
1. Definir el problema del paciente.
2. Especificar el objetivo terapéutico.
3. Comprobar si el tratamiento es adecuado:
efectividad y seguridad.
4. Comenzar el tratamiento (escribir la prescripción).
5. Dar información, instrucciones y advertencias.
6. Supervisar el tratamiento.
Medicamento P:
1. Eficaz.
2. Seguro.
3. Conveniente.
4. Económico.
El Uso No Adecuado tiene numerosas causas:
1. Profesional de la salud: formación inadecuada en farma-
cología, falta de educación continua o de información objetiva,
limitada experiencia, actividades promocionales de
compañías farmacéuticas.
2. Contexto institucional: alta carga de pacientes, inadecuada
infraestructura, carencia de política institucional sobre uso
racional (vademécum, comité, política de compras),
problemas de financiación.
Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Boletín PROAPS-REMEDIAR
3. Paciente: escasa o inadecuada información o problemas de
acceso a servicios de salud.
4. Mercado y Regulación: oferta de medicamentos de calidad
incierta, predominio de marca comercial en lugar de nombre
genérico, existencia de promoción engañosa, no promoción
de medicamentos esenciales, no regulación o falta de imple-
mentación de la misma sobre prescripción-dispensación.
El impacto del Uso No Adecuado de medicamentos puede ser
visto de varias formas:
Ý Reducción de la calidad de la terapia que conduce al aumento
de la morbilidad y mortalidad.
Ý Desperdicio de recursos que conduce a reducir la disponi-
bilidad de otros medicamentos esenciales e incrementar los
costos.
Ý Incremento del riesgo de efectos no deseados como
reacciones adversas al medicamento y aumento de la
resistencia del agente patógeno al medicamento.
Ý Impacto psicológico, como la difusión de la creencia en los
pacientes de que existe una píldora para cada problema de
salud.
La estrategia de Uso Racional de Remediar involucra tres
dimensiones: prevención, monitoreo y capacitación. Dicha
estrategia se basa en diez preceptos:
I. Esenciales: La adquisición centralizada de medicamentos
esenciales seleccionados de acuerdo a la evidencia clínica y
a su relación de costo-efectividad.
II. Integralidad: buscando dar respuesta al 80% de los motivos
de consulta.
III. Control de calidad: Incorporando máximos requisitos de
garantía y desarrollando el control centralizado de la calidad
y la verificación de la no caducidad de los productos. Pero
también verificando el adecuado funcionamiento de los
centros efectores del programa.
IV. Transparencia: en la asignación de los medicamentos
correspondientes a cada provincia. Para ello se estableció
una fórmula polinómica de distribución que involucra criterios
de demanda y necesidad apuntando a alcanzar la equidad.
V. Distribución directa: Sin intermediación a todos los Centros
de Atención Primaria de la Salud del país, evitando depósitos
intermedios, minimizando el riego de substracciones y
deterioro de los productos.
VI. Gratuidad: Dispensa en forma gratuita al beneficiario, en dosis
acordes al tratamiento prescripto desincentivando la
automedicación y la formación de botiquines hogareños.
VII.Monitoreo: La auditoría y la investigación permanente acerca
de las prácticas prescriptivas y de utilización.
VIII. Capacitación: Actualizando a los profesionales acerca de la
prescripción adecuada de los medicamentos.
IX. Información: Instruyendo a los pacientes respecto a sus
derechos y obligaciones en el acceso a los medicamentos
esenciales que involucra remediar, respecto al tratamiento y
a las prácticas adecuadas de utilización de cada medica-
mento.
X. Eficiencia: Realizando todo esto al menor costo posible para
la sociedad y el Estado Argentino.
•3
Atención Primaria de la Salud

La hipertensión y el uso racional en REMEDIAR

Dr.Programa
Ricardo Bernztein
REMEDIAR

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas crónicos ofrecido por el botiquín REMEDIAR.
de salud más frecuentes en la práctica de la atención primaria.
Por ello, REMEDIAR ofrece en su botiquín, varias alternativas
terapéuticas, con el objetivo de que el médico pueda brindar a Consumo de medicamentos
HIDROCLOROTIAZIDAantihipertensivos en los CAPS
ATENOLOL
cada paciente su medicamento personal. Entre otros
medicamentos para la HTA, el botiquín contiene enalapril,
atenolol e hidroclorotiazida y para casos excepcionales
furosemida.

El porcentaje de consumo de medicación antihipertensiva,

medido en tratamientos, es uno de los mayores del botiquín. El
enalapril es el medicamento antihipertensivo más ofrecido y
también, el más consumido. Por ello, para satisfacer la demanda,
desde REMEDIAR se envían refuerzos de enalapril a los Centros
de Atención Primaria de la Salud (CAPS) donde éste se encuentra
agotado.
Nos planteamos si es ello correcto. Si se comparece con las
sugerencias de la bibliografía reciente. La pregunta central de
esta nota es si existe coincidencia entre la práctica y la teoría y,
o sea, entre el consumo y la medicina basada en la evidencia. Y
cómo lograr que disminuya la distancia entre ambas.
ENALAPRIL
¿Qué uso hacemos de los medicamentos del botiquín?
El análisis del consumo de drogas antihipertensivas de los
botiquines, en febrero de 2003, muestra que el consumo de
enalapril cada 50 recetas es de 5.41 tratamientos, de atenolol
1.11 tratamientos y de hidroclorotiazida 0.54 tratamientos.
Gráfico 3: Tratamientos prescriptos en los CAPS cada 50
recetas.

Botiquín REMEDIAR Análisis de la bibliografía reciente

¿Qué ofrecemos en el botiquín?

REMEDIAR ofrece en su botiquín medicamentos desti-nados a

cubrir más del 70% de los problemas de salud en APS. Entre los
medicamentos del botiquín, los destinados al aparato cardio-
vascular (antihipertensivos, diuréticos, antiarrítmicos,
cardiotónicos) representan el 11%.

Gráfico 1: Representación de los medicamentos para el

aparato cardiovascular en el botiquín REMEDIAR.

APARATO CARDIOVASCULAR

ENALAPRIL ATENOLOL HIDROCLOROTIAZIDA

OTROS CPOS. FARMACOLÓGICOS ¿Cuál es uso de la medicación antihipertensiva recomendado por

la bibliografía?
Los tres grupos de drogas fundamentales en el manejo de la HTA “Los resultados de ALLHAT indican que los diuréticos tiazídicos
son los diuréticos (especialmente las tiazidas), los betabloqueantes deben ser considerados como drogas de primera elección en
y los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA). pacientes hipertensos”.

REMEDIAR ofrecía en enero de 2003, en cada botiquín destinado
a 300 consultas, las siguientes alternativas con una cantidad
definida de tratamientos: 2 tratamientos de hidroclorotiazida, 2
tratamientos de atenolol y 10 tratamientos de enalapril, para
casos excepcionales en HTA furosemida.
Gráfico 2: Porcentaje de cada medicamento antihipertensivo
“La combinación de drogas será necesaria para la mayoría de
los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico”.
“El ensayo del ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de
tratamientos antihipertensivos”.
En diciembre de 2002, el ALLHAT (The Antihypertensive and Li-
pid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 1 , publicó

4• Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

Atención Primaria de la Salud
en la revista JAMA un estudio randomizado, doble ciego, controlado,
conducido desde febrero de 1994 hasta marzo de 2002 que tuvo
como objetivo comparar el tratamiento con un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina (lisinopril) o un bloqueante de los
canales de calcio (amlodipina) versus el tratamiento con un diurético
tiazídico (clortalidona) en la reducción de los eventos relacionados
con la incidencia de enfermedad coronaria (EC) u otra enfermedad
cardiovascular (ECV). Está establecido que la terapia farmacológica
antihipertensiva reduce la morbimortalidad relacionada con la
hipertensión. El trabajo se pregunta cuál es el tratamiento
antihipertensivo óptimo de la primera etapa. Dicha pregunta
de investigación es similar a la que se realiza cada médico en el
CAPS, donde se produce el primer nivel de atención de la
población y de los pacientes hipertensos al prescribir medicación
antihipertensiva.
En el trabajo participó un total de 33.357 pacientes mayores de
55 años de edad con hipertensión y por lo menos otro factor de
riesgo de ECV de 623 centros de Norte América. Se asignó
randomizadamente a los participantes a recibir clortalidona, 12.5
a 25 mg/d (n = 15.255); amlodipina, 2.5 a 10 mg/d (n = 9048); o
lisinopril, 10 a 40 mg/d (n = 9054) con un seguimiento planificado
de 4 a 8 años aproximadamente. La variable primaria fue la
combinación de enfermedad EC fatal o infarto de miocardio no
fatal. Las variables secundarias fueron todas las causas de
mortalidad, accidente cerebro vascular, EC combinada (resultado
primario, revascularización coronaria, o angina con
hospitalización), y ECV combinada (EC combinada, accidente
cerebro vascular, angina tratada sin hospitalización, insuficiencia
cardíaca [IC] y enfermedad arterial periférica).
El seguimiento medio fue de 4.9 años. El resultado primario se
presentó en 2.956 participantes y no se encontraron diferencias
entre los tratamientos. La comparación con clortalidona (tasa a
6 años, 11.5%), los riesgos relativos (RRs) fueron de 0.98 (95% CI,
0.90-1.07) para amlodipina (tasa a 6 años, 11.3%), y 0.99 (95% CI,
0.91-1.08) para lisinopril (tasa a 6 años, 11.4%). La mortalidad
por todas las causas no difirió entre los grupos. A 5 años la presión
sanguínea sistólica fue significati-vamente mayor en los grupos
con amlodipina (0.8 mm Hg, P = .03) y lisinopril (2 mm Hg, P<.001)
comparada con clortalidona, y la presión sanguínea diastólica a
5 años fue significativamente menor con amlodipina (0.8 mm
Hg, P<.001). Para la amlodipina vs clortalidona, las variables
secundarias fueron similares excepto una mayor tasa de IC a 6
años para amlodipina (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.25-
1.52). Para lisinopril vs clortalidona, lisinopril tuvo una mayor
tasa de ECV combinada a 6 años (33.3% vs 30.9%; RR, 1.10; 95%
CI, 1.05-1.16); accidente cerebro vascular (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15;
95% CI, 1.02-1.30); e IC (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, 1.07-
1.31). Los resultados de ALLHAT indican que los diuréticos
tiazídicos deben ser considerados como drogas de primera
elección en pacientes hipertensos. No han sido superados en
descender la presión arterial, reducir eventos clínicos,
tolerabilidad y en su bajo costo. Son los preferidos como primer
escalón de la terapia anti-hipertensiva. Muchos participantes
necesitaron más de una droga para controlar su T. A., por lo tanto
los inves-tigadores infieren que sería razonable incluir un diurético
tiazídico en todo tratamiento combinado. El estudio mostró que
1
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Resultados principales en pacientes hipertensos de alto
riesgo randomizados con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueante de los canales de calcio vs un diurético.
JAMA 2002;288:2981-2997.
2
The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46.
3
Bryan Williams. El Tratamiento de la Hipertensión con Fármacos. BMJ 2003; 326:61-62.
Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Boletín PROAPS-REMEDIAR
no hay conflicto de calidad por costo ya que el tratamiento más
efectivo es también el menos costoso.
Otro brazo del estudio, que evaluaba los bloqueantes alfa, fue
interrumpido porque los pacientes presentaban efectos adversos
serios. Es necesario resaltar que el ensayo de ALLHAT no
incorpora un grupo de pacientes tratados con bloqueantes beta.
De manera que las conclusiones acerca de que las tiazidas deben
ser consideradas como drogas de primera elección, no invalidan
estudios previos que documentaban que los bloqueantes beta
tenían una relación beneficio/riesgo similar a la de los diuréticos
tiazídicos2 .
En enero de 2003 el British Medical Journal editorializa sobre la
HTA3 . Comenta que la hipertensión es una de las más importantes
causas de muerte prematura prevenible en todo el mundo, y los
beneficios de las drogas antihipertensivas han sido confirmados
por la mayor base de evidencias de ensayos clínicos en medicina.
Hay muchos fármacos para el tratamiento, y el debate ha ido
desde si los beneficios del tratamiento son puramente una
función de la calidad del control de la presión sanguínea y hasta
qué tipo de droga usada podría ser un fuerte determinante de
los resultados. Esta es una pregunta clave a causa de que la
diferencia en costo entre las drogas más “viejas” (tiazidas o beta
bloqueantes) y “más nuevas” (como inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueantes de los canales de
calcio) es sustancial. El editorial comenta que el ensayo del
ALLHAT es el mayor ensayo randomizado de tratamientos
antihipertensivos y fue suficientemente grande para examinar
causas específicas de los resultados y fue el primer estudio de
hipertensión con suficiente poder para examinar la incidencia
combinada de enfermedad coronaria fatal y de IAM no fatal como
variables primarias.
Este ensayo reafirma las recomendaciones vigentes que un
diurético tiazídico es por lo menos tan efectivo como tratamiento
de primera línea como las alternativas más costosas en una
población como la del estudio en relación con la edad (media 67
años) o la diabetes mellitus.
La nueva información también descarta previas afirmaciones a
cerca de la seguridad y eficacia de los bloqueantes cálcicos para
el tratamiento de la HTA. El halo de los IECA ha sido tocado en
este ensayo. No hubo evidencia de beneficios adicionales de la
inhibición de la enzima convertidora de angio-tensina
independientes de la presión sanguínea en términos de
protección frente a enfermedad cardiovascular y ACV.
La mayoría de los pacientes requieren más de una droga
para controlar su presión sanguínea. Esto también se confirmó
en este ensayo que mostró que el 63% de los pacientes
requirieron dos o más drogas para mantener la presión sanguínea
por debajo de 140/90. Además el control de la presión sanguínea
fue más dificultoso en los pacientes con alto riesgo (pacientes
ancianos, pacientes con presión sistólica basal elevada, pacientes
de raza negra, o diabéticos) quienes generalmente requirieron
más de dos drogas.
•5
Atención Primaria de la Salud
ALLHAT no da información acerca de la combinación ideal de drogas
para alcanzar una óptima presión sanguínea. No se puede concluir
que la combinación de un diurético con las nuevas drogas sea más
o menos efectiva que la combinación de diuréticos y
betabloqueantes para reducir la presión sanguínea, morbilidad y
mortalidad. El mensaje clave de este ensayo es que lo que más
importa es tener controlada la presión arterial y que este es el
más importante de los objetivos.
La combinación de drogas será necesaria para la mayoría
de los pacientes, la que debería incluir un diurético tiazídico.
Más recientemente aún, The Lancet4 en mayo de 2003, reafirma
que debido a la evidencia proporcionada por la mayoría de los
ensayos, bajas dosis de tiazidas es la forma más costo-efectiva
de comenzar el tratamiento antihipertensivo de la mayoría de
los pacientes. No obstante, el tratamiento farmacológico debe
ser individualizado (tratamiento P) y considerar indicaciones y
contraindicaciones. Por ejemplo, los bloqueantes de los canales
cálcicos deben usarse en los pacientes con angina de pecho. La
insuficiencia cardíaca estable es indicación de diuréticos
tiazídicos, podrían utilizarse bloqueantes del receptor de
aldosterona, o inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA, enalapril). La historia de enfermedad
coronaria favorece el uso de betabloqueantes (atenolol). La
insuficiencia renal, microalbuminuria o proteinuria, es una
indicación de IECA. La HTA sistólica requiere el uso de tiazidas.
¿Qué hacer?
Exponemos el proceso de decisiones de la Unidad Ejecutora
Central, ya que deseamos que a través de un proceso
PROGRAMA EDUCATIVO EN SALUD
Talleres de Capacitación en
Uso Racional de Medicamentos en APS
A partir de la Enseñanza – Aprendizaje basado en problemas.
En el marco de un emprendimiento colaborativo entre el pro-
grama REMEDIAR del Ministerio de Salud de la Nación, la Orga-
nización Panamericana de Salud (OPS) y la Confederación Mé-
dica de la República Argentina (COMRA) para promover el uso
racional de los medicamentos y la prescripción por nombre
genérico, se han efectuado cuatro talleres en las provincias de
Córdoba, Catamarca, La Pampa y Buenos Aires (La Plata) ,entre
Diciembre del 2002 y abril de 2003 con el objeto de iniciar un
programa de educación en temas farmacológicos cuyos con-
tenidos y metodología fueron desarrollados por las Cátedras
de Farmacología de las Universidades de Medicina de Buenos
Aires 2da Cátedra, La Plata y Córdoba, las que ya estaban
implementando otras actividades en cumplimiento de los con-
venios firmados con el PROAPS.
En la etapa inicial del programa se realizaron talleres dirigidos
6• Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/
participativo, los médicos se comprometan con REMEDIAR y con
el uso racional de medicamentos.
El sistema de información de REMEDIAR en la APS ayuda a la
Unidad Ejecutora del programa en la toma de decisiones
relacionado con la oferta y el consumo de medicamentos.
Permite realizar ajustes del botiquín en función de la demanda.
A partir de dicha información en marzo se reforzó el envío de
enalapril a los CAPS donde éste se encontraba agotado.
Pero no estamos satisfechos. El botiquín REMEDIAR puede ser
ajustado también según necesidad, considerada por prevalencia
de enfermedades (no uso) y medicación adecuada de acuerdo a
la evidencia científica. El riesgo es que los medicamentos
adecuados, enviados en el botiquín no sean prescriptos y se
acumulen en las estanterías de los CAPS.
En la actualidad REMEDIAR se propone no descuidar la respuesta
a la demanda de medicamentos, a partir de la información acerca
del consumo en los CAPS. Pero también generar debate acerca
del uso racional de medicamentos y modificar algunos hábitos
prescriptivos.
Consideramos prioritarios los criterios de la medicina basada en
la evidencia, prevalencia y carga de enfermedad. De ese modo
esperamos optimizar la atención médica en los CAPS y por ende,
la salud de nuestra población.
4
Jan A Staessen, Jiguang Wang, Giuseppe Bianchi, Willem H
Birkenhäger. Seminar: Essential hypertension. Lancet 2003; 361: 1629–41
Lic. Lucas Godoy Garraza, Dra. Diana Fligman
Programa REMEDIAR
a médicos que se desempeñan actualmente en los Centros de
Atención Primaria de la Salud alcanzados por el programa
REMEDIAR. El objetivo de dichos talleres fue el de sensibilizar a
los participantes respecto del uso racional de los medica-mentos
a través una metodología de aprendizaje basado resolución de
problemas en forma interactiva. El primer tema abordado fue
el tratamiento medicamentoso de la hipertensión arterial.
Esta instancia permitió adicionalmente un diagnóstico inicial
de situación, validar la utilización de esta metodología de
aprendizaje, y consolidar una metodología de trabajo
colaborativa entre las distintas instituciones involucradas. Todo
ello con el objeto de diseñar las etapas posteriores del
programa de educación.
En la actualidad se esta diseñando un curso de capacitación
Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003
 Atención Primaria de la Salud
Tratamiento no farmacológico de la Hipertensión
Todos los pacientes, independientemente del nivel de riesgo y la
necesidad de fármacos, deben ser fuertemente alentados a
modificar los hábitos de vida en la forma y en el momento más
adecuado1 .
Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el tratamiento
inicial y pueden ser todo el tratamiento, en la mayoría de los
pacientes quienes tienen HTA no complicada. En ellos,
tratamiento no farmacológico reduce la TA y reduce la cantidad
de fármacos necesarios para controlar la HTA. Esto se basa, en
que ciertos estilos de vida representan un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular prematura.
A veces se duda de la eficacia del tratamiento no farmacológico.
La duda se debe a que requiere más tiempo y esfuerzo de los
médicos motivar un paciente a modificar su cultura, que recetar
un fármaco. Cambiar los estilos de vida siempre es problemático
por lo que muchos pacientes no responden. Muchas veces los
cambios y beneficios disminuyen con el tiempo, lo que muestra
las dificultades en lograr modificaciones en la conducta individual
y para lograr una prevención significativa es necesario realizar
cambios poblacionales.
Un estudio prospectivo con más de 40.000 mujeres
estadounidenses determinó que la aparición de HTA se asoció
directamente con la ingesta calórica, peso corporal, consumo
de alcohol y dieta más pobre en frutas y verduras 2 .
Las nuevas directrices del National High Blood Pressure Educa-
tion Program (NHBPEP) de Estados Unidos para la prevención de
la hipertensión arterial 3 aconsejan, entre otras cosas, una
destinado a los profesionales de los CAPS que prescriben,
combinando mecanismos de capacitación presencial y a
distancia, con evaluación y certificación. La metodología que se
adoptara será la de la enseñanza basada en problemas del ámbito
de atención primaria, teniendo en cuenta en todos los casos el
principio de eficacia, costo-efectividad en los tratamientos
medicamentosos. Respecto al material bibliográfico incluirá: La
Guía de la Buena Prescripción (edición especial de la OPS para
REMEDIAR), y el Formulario Terapéutico COMRA 2002 (que la
Institución ha donado al Programa para este fin) y material
pedagógico en forma de módulos para capacitación vía web o
envió postal. Los contenidos y la metodología serán desarrollados
por las Cátedras de Farmacología de las Universidades de
Medicina de Buenos Aires 2da Cátedra, La Plata, Córdoba y
Tucumán.
Se prevé el inicio de los próximos talleres a principios de agosto
de 2003 y se desarrollarán durante el corriente año y el próximo.
Durante este período se efectuarán 118 talleres destinados a la
capacitación de más de 4800 médicos en todo el país.
Los médicos de los CAPS serán oportunamente invitados a los
talleres. Esperamos de esta manera colaborar con los médicos
de atención primaria en su esfuerzo cotidiano y a través de su
activa participación lograr una mejoría de la calidad de la
prescripción.
Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Boletín PROAPS-REMEDIAR
adecuada ingesta de potasio y una dieta rica en fruta, verdura,
productos lácteos semi o descremados y una reducción de la
ingesta de grasas, en especial de grasas saturadas. Asimismo,
refuerzan las recomendaciones de limitar el consumo de sodio
y alcohol, reducir el exceso de peso corporal y aumentar el nivel
de actividad física.
Actualizan las recomendaciones de 1993 e incluyen las más
recientes evidencias científicas, haciendo hincapié en la
importancia de la dieta sana y el ejercicio. Igual que entonces,
hacen hincapié en dos estrategias globales para mantener
normales las cifras tensionales: una estrategia dirigida a la
población general y otra intensiva dirigida a los individuos de
alto riesgo.
Recientemente, los resultados más importantes del PREMIER
Clinical Trial4 muestran también que la combinación de la pérdida
de peso, práctica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y
dieta saludable reducen significativamente la presión arterial,
así como también el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) de
Estados Unidos ha hecho públicas las nuevas directrices para la
prevención, detección y tratamiento de la hipertensión arterial,
en las cuales se establecen categorías de presión arterial
alterada, incluyendo un nuevo grado de “prehipertensión”. Ellas
se publican en el número de “JAMA” de mayo5 . Entre los nuevos
aspectos importantes de dichas directrices se encuentra la
categoría de prehipertensión, que cubriría al 22% de los adultos
estadounidenses, definida como cifras tensionales de 120-139/
80-89 mm Hg. Cifras inferiores se consideran normales, y
superiores son ya definitorias de hipertensión. No recomiendan
tratamiento farmacológico para tratar la prehipertensión a menos
que se requiera por la presencia de otras enfermedades, como
diabetes o enfermedad renal crónica. Sin embargo, sí recomienda
cambios en el estilo de vida para disminuir el riesgo, entre ellos
perder peso, practicar ejercicio, limitar el consumo de alcohol,
seguir una dieta sana reduciendo la ingesta de sal y abandonar
el tabaco.
MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA EN LA
HIPERTENSIÓN
1) ABSTENCIÓN DE TABACO: debe insistirse, enfática-
mente, en que los hipertensos que consumen tabaco
abandonen el hábito de fumar y debe proporcionarse
los medios para que lo hagan.
2) REDUCCIÓN DE PESO: el efecto de la reducción de peso
es independiente de la restricción de sodio, las dos
medidas actúan juntas logrando una reducción de la
TA mayor que la que se consigue aisladamente.
3) RESTRICCIÓN DE SODIO a 110 mmol/día (2,4 g de sodio
o 6 g de cloruro de sodio): La restricción moderada de
sodio es factible y vale la pena. La posibilidad real de
obtener beneficio, junto a la posibilidad remota de
producir daño, convierten a la restricción moderada
de sodio en un objetivo conveniente para el individuo
hipertenso como para la población general. La
reducción generalizada de la ingesta de sodio de 1,2 g
•7
Atención Primaria de la Salud

(Viene de la página anterior)

de sodio o 3 g de cloruro de sodio día se acompaña de 5) MANTENER UNA INGESTA ADECUADA DE POTASIO,
una reducción de la incidencia de ACV de un 22% y de CALCIO Y MAGNESIO EN LA DIETA.
enfermedad coronaria de un 16%.
6) REDUCIR LA INGESTA DE GRASAS SATURADAS Y
4) LIMITAR LA INGESTA DE ALCOHOL: a menos de 30 cm3 COLESTEROL DE LA DIETA.
de etanol (750 cm3 de cerveza, 250 cm3 de vino, o 60
7) EJERCICIO AERÓBICO REGULAR (ver nota siguiente).
cm3 de whisky).

1
Kaplan N. Hipertensión clínica. Tercera edición 1999. Ed. Waverly Hispánica.
2
Ascherio et al. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women. Hypertension 1996:27:1065-72.
3
NHBPEP. JAMA 2002;288:1882-1888.
4
PREMIER Collaborative Research Group. Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Blood Pressure Control. JAMA. 2003;289:2083-2093.
5 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report.
“http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=24139&nomCat=Día%20a%20Día” \l “#” JAMA. 2003;289:(DOI 10.1001/jama.289.19.2560).

Hipertensión arterial y actividad física

Dr Héctor Kunik 1

La hipertensión arterial es una patología cardiovascular
crónica que afecta a un número significativo de adultos. El
tratamiento adecuado de estos enfermos produce un
descenso de la morbilidad y mortalidad vinculada a esta
patología. Se entiende por tratamiento adecuado según los
casos, aquel que incluya elementos farmacológicos, dietéticos
y/o ejercicios programados.
Un programa personalizado de actividad física puede trans-
formarse en el complemento esencial para reducir los valores
de presión arterial. Esto se llevará a cabo registrando los
valores de presión arterial antes de comenzar con el programa
y comparándolos con aquellos que aparecen después de un
período de realizarlo. Esta prescripción no medicamentosa
puede significar entonces un elemento terapéutico relevante
para el control de los hipertensos.
El efecto hipotensor del ejercicio se observa tanto en reposo
como durante los esfuerzos. El descenso de la presión arte-
rial sistólica y diastólica, tanto en normales como en
hipertensos utilizando ejercicios aeróbicos regulares, oscila
entre 6 y 10 milímetros de mercurio (mmHg) pudiendo esta
reducción alcanzar aún valores mayores a los 20 mmHg para
la presión arterial sistólica y 12 mmHg para la presión arte-
rial diastólica.
Después de efectuado el ejercicio los valores de presión ar-
terial caen por debajo de los obtenidos en la etapa previa al
mismo pudiendo mantenerse en ese mismo nivel por períodos
mayores a 12 horas.
En ningún caso deben ser descartados los tratamientos
farmacológicos y muy especialmente en aquellos hipertensos
considerados severos y muy severos.
Las modificaciones del estilo de vida pueden, desde colaborar
hasta ser suficientes para controlar la presión arterial en
aquellos casos que no se consideran como severos. Deberán
incluirse medidas para el control del peso, para aumentar la
actividad física, para reducir la ingesta de sal y evitar el uso
de drogas como la cocaína, los esteroides anabólicos
androgénicos y la hormona de crecimiento.
Existen varios mecanismos que pueden explicar el descenso
de la presión arterial como respuesta al ejercicio.
Uno de los mecanismos indicaría que el descenso del volumen
minuto y de la resistencia vascular periférica en reposo se
establecen como consecuencias del entrenamiento físico. La
reducción del volumen minuto puede deberse en primer
término a la reducción de la frecuencia cardíaca.
Otros mecanismos sugieren que tanto la reducción de las
catecolaminas como de la actividad plasmática de la renina
son el resultado de la actividad física.
Como el incremento de la actividad y la aptitud física pueden
reducir el depósito de grasas se podría inferir que también a
través de ese mismo mecanismo se reduciría la presión arterial.
Por otra parte, otro de los mecanismos sugiere que la
eliminación de sodio a través de los riñones que lleva a la
reducción del volumen de los líquidos produce secunda-
riamente el descenso de la presión arterial.
Si debido a las cifras tensionales la medicación hipotensora
es inevitable, deberá cumplirse con las tres fases de
prescripción de la misma.
En la primera fase se prescribirán hipotensores.
Una vez normalizada la presión arterial se pasará a la segun-
da fase en la que se indicará un programa de actividad física
personalizada.
En la última fase se determinará la dosis útil de hipotensores,
de acuerdo con la nueva condición que se genera al sumar
ambos efectos (hipotensores + actividad física).
Existen casos en que la prescripción del ejercicio puede llevar
a normalizar la presión arterial y a suspender la medicación
hipotensora aunque deberá tenerse en cuenta que la
suspensión inconsulta de la actividad física llevará
irremediablemente al incremento de las cifras tensionales.
Por lo antes expuesto debe quedar clara la existencia de
métodos no convencionales, a menudo poco conocidos, que
al ser prescriptos y aplicados favorecen una respuesta eficaz
para la salud de las personas.

1
Presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte (1997-1998-2000); Médico Cardiólogo Universitario; Médico Especialista en
Medicina del Deporte; Fellow of the American College of Sports Medicine; Delegado AMMDEP ante el Consejo Nacional de Resucitación; Delegado
Argentino ante el Consejo Mundial de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar. e-mail: kunik@fibertel.com.ar

8• Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

Atención Primaria de la Salud
Importancia del adecuado control y manejo
de la hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es en la actualidad uno de los principales
motivos no sólo de consulta médica sino de prescripción farmacológica
en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es alta y ronda
el 25%. En la Argentina, datos provenientes del Estudio Argentino de
Prevalencia de Hipertensión Arterial, realizado en una muestra de 10.461
adultos no institucionalizados en todo el país, mostró una prevalencia de
HTA del 26%. (1,2). Los valores de tensión arterial (TA) por encima de los
cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención,
basándose en la evidencia científica que demuestra el beneficio de redu-
cir la TA a partir de dichos valores. Por lo tanto, estos valores pueden
modificarse y así cambiar la prevalencia. Más aún, evidencias publicadas
recientemente avalan la definición de morbilidad asociada a la presión
arterial más que morbilidad asociada a la hipertensión, a partir del con-
cepto de que el riesgo cardiovascular aumenta o disminuye proporcio-
nalmente al aumentar o disminuir la presión, independientemente de si
el valor de la misma se encuentra dentro del rango “hipertensivo” o
“normotensivo”. (3) Por lo tanto, la definición de HTA es más epidemiológica
que clínica. Geoffrey Rose, un eminente epidemiólogo inglés, la definió
como el nivel de presión arterial por encima del cual la investigación y el
tratamiento producen más beneficio que daño (4). En las últimas décadas
ha habido un progresivo aumento de la detección de HTA dado el mayor
énfasis en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de la
que la HTA es uno de los principales factores de riesgo. El tratamiento
efectivo de la HTA ha reducido significativamente en los últimos veinte
años la progresión de formas leves de HTA a formas más severas así
como la incidencia de daño de órgano blanco y fue un factor decisivo en
la reducción de los accidentes cerebrovasculares (ACV) fatales en casi
un 60% y de las muertes por enfermedad coronaria (EC) en más de un
45% (5). Diferentes estudios observacionales exploraron la asociación en-
tre las cifras de presión arterial diastólica (PAD) entre 70 y 110 mmHg y la
incidencia de complicaciones cardiovasculares. También estudiaron la
fuerza de tal asociación y, finalmente, cuán rápido y en qué extensión los
riesgos de ACV y de EC se redujeron a partir del control de las cifras
tensionales. El análisis de estos estudios mostró que diferencias de la
PAD de 5, 7.5 y 10mmHg se asociaron con diferencias en el riesgo de ACV
de 34%, 46% y 56% respectivamente, y con diferencias en el riesgo de EC
de al menos 21%, 29% y 37% respectivamente. Como se dijo, la PAD se
asoció fuerte y positivamente con los riesgos, no sólo en aquellos sujetos
con rangos “hipertensivos” de PAD, sino también con aquellos con ran-
gos “normotensivos” (aún con cifras de PAD menores a 85 mmHg). (5, 6, 7).
La presión arterial sistólica (PAS) también está relacionada con el riesgo
de eventos cardiovasculares. La relación entre categorías crecientes de
PAS y ACV es aún más fuerte que con la PAD. Contrariamente a la creen-
cia médica en general, la PAS es un mejor predictor de riesgo
cardiovascular que la PAD en sujetos mayores de 45 años, tal como ha
demostrado el Estudio Framingham al igual que otros estudios
poblacionales (5).
Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna reali-
zados en la década del ‘50 mostraron un importante cambio en el pro-
nóstico con la aparición del tratamiento farmacológico, cambio que sig-
nificó pasar del 80% de mortalidad a dos años al 85% de sobrevida a
cinco años. La eficacia del tratamiento antihipertensivo fue clara para
pacientes con HTA menos severa a partir de diferentes ensayos
aleatorizados conducidos hacia fines de la década del ‘60 y principios del
‘70 en pacientes con PAD entre 90 y 129mmHg. Asimismo, todos los es-
tudios hechos sobre pacientes con HTA leve mostraron beneficios con el
tratamiento. (7).Varios estudios demostraron que la reducción de la PAD y
la PAS también reduce la mortalidad global y cardiovascular y el número
de ACV y eventos coronarios en los sujetos mayores de 65 años (8,9,10).
Metanálisis ulteriores de estudios sobre sujetos mayores de 60 años de-
terminaron que el tratamiento antihipertensivo disminuía el 12% la mor-
1
Jefe de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Medicina Familiar.Facultad de Medicina. UBA. Presidente
de la Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar. Dirección postal: Unidad de Medicina Familiar y Pre ventiva. Hospital
Italiano de Buenos Aires. Perón 4272. Buenos Aires 1199.
Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/
Boletín PROAPS-REMEDIAR
Dr. Adolfo Rubinstein1
talidad global, el 36% la mortalidad por ACV y el 25% la mortalidad coronaria
con una reducción importante de la morbilidad cardiovascular (11,12).
Se calcula que disminuir 10 a 12mmHg la PAS y 5 a 6mmHg la PAD en los
pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de ACV en aproximada-
mente un 40%, el de EC en aproximadamente un 20% y el de la mortali-
dad global en aproximadamente un 15% (6). La disminución del riesgo
relativo es independiente de la TA antes de iniciar el tratamiento y del
riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Esto quiere decir que más
allá del valor de la TA antes de iniciar el tratamiento, el efecto relativo del
tratamiento es el mismo y que a mayor presión diastólica inicial, mayor es
el beneficio en términos absolutos. Los ensayos clínicos mencionados in-
dican que el tiempo promedio entre el inicio del tratamiento y el impacto
en la disminución de las complicaciones cardiovasculares es de sólo alre-
dedor de dos años y medio.
Aún conociendo la evidencia que apoya el diagnóstico temprano y el tra-
tamiento agresivo de esta condición, sigue existiendo una gran brecha
entre eficacia -evidencia sobre el beneficio de la intervención en condi-
ciones experimentales - y efectividad -que ese beneficio llegue a todos la
población suceptible de la intervención en condiciones reales. Mas aún,
en la mayoría de los países desarrollados sigue prevaleciendo la llamada
“regla de las mitades. Este concepto, acuñado en la década del ’70 a par-
tir de diferentes estudios observacionales, sostiene que la mitad de los
hipertensos no conocen su condición, , la mitad de quienes la conocen no
están tratados, y la mitad de quienes son tratados, no están adecuada-
mente controlados”(4, 13). En efecto, un estudio reciente canadiense obser-
va que sólo 50% de la población conoce el diagnóstico y en sólo 16%, la
TA está controlada(14), aumentando a 25% en Estados Unidos (1). Datos
epidemiológicos de la Argentina, confirman asimismo esta regla. (2).
REFERENCIAS
1. Burt VL; Whelton P; Roccella EJ; et al. Prevalence of Hypertension in the US adult
population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
1988-1991.Hypertension 1995; 25(3): 305-13
2. Limansky RB. Et al. MI for the Multicentric Group for the Study of Hypertension and
Risk Factors. Arterial Hypertension prevalence in Argentina.(abstract). Hyperten-
sion-Suppl 1992;10 (4) S 37.
3 MacMahon S. Blood Pressure and the Risk of Cardiovascular Disease. N Eng J Med
2000;342:51-52
4. O’Brien E, et al. ABC of hypertension. 3rd ed. London: BMJ Publishing Group, 1995.
5. Wilson, PW. Established risk factors and coronary artery disease: The Framingham
Study. Am J Hypertens 1994; 7:7S
6. MacMahon S; Peto R; Cutler J; et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart
disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure: prospective observational
studies corrected for the regression dilution bias (see comments). Lancet 1990
Mar 31; 335 (8692): 765-74
7. Collins R, et al, Epidemiology, blood pressure, stroke and coronary heart disease.
Part 2: Short- term reductions in blood pressure: Overview of randomized drug
trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-38.
8. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug
Treatment in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension. JAMA 1991;
265(24):3255-64
9. Dahlof B, et al.Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP- Hypertension). Lancet 1991 Nov 23; 338 (8778): 1281-5
10.Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: princi-
pal results. MRC Working Party. MBJ 1992 15; 304 (6824): 405-12
11.Mulrow CD et al, Hypertension in the elderly. Implications and generalizability of
randomized trial. JAMA 1994; 272 (24): 1932-8
12.Insua JT et al Drug Treatment of hypertension in the elderly: a meta-analysis .Ann
Intern Med 1994;121 (5): 355-62
13.Smith WC, et al. Control of blood pressure in Scotland : the rule of halves. BMJ 1990;
300(6730): 981-3.
14.Joffres MR, Ghadirian P, Fodor JG, et al. Awareness, treatment and control of
hypertension in Canada. Am J Hypertens 1997; 10 (10 Pt 1): 1097-102
•9
Atención Primaria de la Salud

GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA PREVALENTES EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD (HTA)
Programa Nacional de Garantía de Calidad. Resolución Ministerial 899/01.

Entidades Participantes: Soc. Arg. de Medicina Familiar, urbana y rural. Asoc. Argentina de Medicina Familiar.
Centro de Investigación y docencia en epidemiología y Salud (CIDES). Asociación Médica Argentina.

La HTA representa uno de los problemas de salud más frecuentes

en la práctica de un médico de familia. Como problema crónico, Clasificación (JNC VI, 1997)
presenta grandes desafíos para lograr transmitir al paciente y su Presión arterial Presión arterial
familia la magnitud del mismo sin al mismo tiempo medicalizarlo Categoría sistólica (mmHg) diastólica (mmHg)
excesivamente. Dado que se trata de un factor de riesgo cardio-
vascular y no de una enfermedad, en la mayoría de las ocasiones, Normal <130 <85
explicarle al paciente la diferencia sin que éste minimice el Normal alta 130-139 85-89
problema, exige del médico paciencia y dedicación. La HTA es Hipertensión
también fascinante en cuanto a la complejidad de sus relaciones
Estadio 1 (leve) 140-159 90-99
e interacciones con otros problemas cardiovasculares y las
Estadio 2 (moderada) 160-179 100-109
sólidas bases epidemiológicas que sustentan la mayoría de las
Estadio 3 (severa) •1 8 0 •1 1 0
intervenciones clínicas.
Sin embargo, la HTA no es sólo un problema clínico enmarcado
en la esfera médica. De todos los hipertensos, la proporción de Si la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica perte-
pacientes controlados es decepcionante. La falta de control de necen a diferentes categorías, se deberá considerar la categoría
los hipertensos es un problema de salud pública y el foco de más severa para clasificar el estadio de la TA del paciente (criterio
intervención debería ser tanto la comunidad como los pacientes más agresivo).
afectados. Los países que mejoraron la tasa de control y redujeron
las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad global Rastreo
actuaron de esta manera. Así tenemos que actuar en la Argen- Es una recomendación de tipo A en todos los pacientes mayo-
tina y en el resto de los países de Latinoamérica. res de 21 años. Se debe registrar la TA a los normotensos en
cada consulta, o por lo menos una vez cada 2 años. Los grupos
Definición de alto riesgo (mayores de 65 años, diabéticos, pacientes con
Es la elevación persistente (en al menos 3 visitas separadas) de enfermedad cardiovascular, tabaquistas, hipercolesterolémicos,
la tensión arterial (TA) que puede afectar ciertos órganos en for- obesos, etc.), deberán controlarse a menores intervalos.
ma específica, provocando un daño. Se define daño de órgano
blanco a las siguientes entidades: hipertrofia ventricular izquier- Tratamiento
da (HVI), enfermedad coronaria (EC), presencia de proteinuria o Objetivo: alcanzar y mantener una tensión arterial menor
de falla renal, retinopatía hiper-tensiva y enfermedad cerebro- a 140/90 mmHg.
vascular (para que estas entidades sean consideradas daño de
órgano blanco, éste tiene que haber sido provocado por la HTA). La conducta terapéutica depende del riesgo individual: Gru-
po A: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausencia de daño
La HTA no complicada es aquella en la que no existe aún daño de órgano blanco, ausencia de otros factores de riesgo coronario
de órgano blanco ni otras alteraciones de importancia que de- (FRC), Grupo B: ausencia de enfermedad cardiovascular, ausen-
terminen una situación especial en el manejo de la HTA (emba- cia de daño de órgano blanco, presencia de uno o más FRC, ex-
razo, diabetes, arritmia, etc.) y representa el grupo más numero- cepto DBT y Grupo C: presencia de enfermedad cardio-vascular,
so de pacientes que atiende el médico de atención primaria. presencia de daño de órgano blanco o DBT.

Estadio en base
a la TA (mmHg) Grupo A Grupo B Grupo C

Normal alta Modificación de Modificación de Terapia con drogas

(130-139/85-89) estilos de vida* estilos de vida*

Estadio 1 Modificación de Modificación de

(140-159/90-99) estilos de vida estilos de vida Terapia con drogas
hasta 12 meses** hasta 6 meses **
Estadios 2 y 3
(•160/•100) Terapia con drogas Terapia con drogas Terapia con drogas

*: Estos pacientes no requieren drogas. **: Estos pacientes requerirán drogas si luego del periodo indicado (6 a 12 meses) no logran
disminuir sus valores de TA. Todos los pacientes con tratamiento farmacológico deberán, además, modificar sus estilos de vida.

10 • Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/ Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003

Atención Primaria de la Salud Boletín PROAPS-REMEDIAR

Medidas generales
a) Educación; b) Reducción de peso; c) Restricción de sodio; d) ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA NO COMPLICADA
Mantenimiento del potasio; e) Restricción del alcohol; f) Activi-
dad física y g) Control de otros factores de riesgo. DIAGNOSTICO DE HTA

Elección de la droga MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Reducción de peso, moderación en el consumo de alcohol, reducción
La acción farmacológica de muchas drogas no es inmedia- de la sal de la dieta, cesación del tabaquismo, actividad física regular.
ta y hay que esperar al menos un mes para hacer el diagnós-
tico de respuesta inadecuada. Recordar que la droga de elec- Después de 3 a 12 meses
(de acuerdo a la presencia de otros
ción para comenzar el tratamiento antihipertensivo en los
FRC o DOB)
pacientes con HTA no complicada es la hidroclorotiazida a
bajas dosis. Respuesta inadecuada* Respuesta adecuada*

INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Característica del paciente Droga de elección Droga alternativa CON DIURETICOS O b BLOQUEANTES Rta adecuada*
Continuar medidas no farmacológicas
HTA no complicada Hidroclorotiazida a bajas dosis Atenolol/Verapamilo/
Clonidina/ Diltiazem/ Seguimiento clínico
Propranolol/Enalapril Respuesta inadecuada*
Ancianos Hidroclorotiazida a bajas dosis Verapamilo/Clonidina/Atenolol
Asma / EPOC Hidroclorotiazida a bajas dosis Verapamilo/Clonidina/
Aumentar dosis Sustituir por otra droga Agregar una droga de
Diltiazem/ Enalapril
de la droga (sólo si hay efectos adversos) otra clase
Hipercolesterolemia Hidroclorotiazida a bajas dosis* Enalapril /Diltiazem/ (en principio no hacerlo) (la mejor alternativa)
Verapamilo
Insuficiencia cardíaca Furosemida
Disfunción sistólica Enalapril
Disfunción diastólica Atenolol
Respuesta adecuada*
SI
Enfermedad coronaria Propranolol/Atenolol Hidroclorotiazida/Enalapril
NO
HTA sistólica aislada Hidroclorotiazida a bajas dosis/ Bloqueantes cálcicos/
Atenolol Enalapril Agregar una segunda o tercera droga y/o diuréticos si aún no
DBT Hidroclorotiazida a bajas dosis/ Bloqueantes cálcicos estaban prescriptos
Enalapril
Insuficiencia renal Verapamilo/Diltiazem/ Atenolol/Propranolol/ *Respuesta se refiere al logro de la TA esperada o considerable
Furosemida/ Metildopa Enalapril progreso del paciente hacia la meta terapéutica deseada.
Estenosis renovascular Enalapril Verapamilo/Furosemida
Embarazo Metildopa Continuar tratamiento
Preeclampsia Bloqueantes cálcicos habitual excepto IECA
Cefalea vascular Propranolol Atenolol- Verapamilo ca, DBT con hiperfiltración glomerular (proteinuria) o esclerodermia.
Disminuyen la mortalidad en los pacientes con insuficiencia car-
* a menos que se documente un aumento significativo del colesterol, y esto impli-
que indicación o aumento de la medicación hipocolesterolemiante (considerar usar díaca (IC) y, probablemente, la disminución de la progresión a la
en estos pacientes indapamida). insuficiencia renal de los pacientes con hiperfiltración glomerular y
proteinuria. Parecerían ser más efectivos que otros antihipertensivos
a) Diuréticos: son las drogas de elección para iniciar el trata- para reducir la HVI. El IECA más utilizado es el enalapril. Su rango
miento de los hipertensos no complicados. Hidroclorotiazida: terapéutico es de 2.5 a 40mg y puede usarse en una o dos tomas
comenzar con 12.5 a 25 mg diarios, en una única toma diaria diarias.
(preferentemente por la mañana), con un rango de mantenimien-
to entre 12.5 y 50 mg por día, según la respuesta del paciente; d) Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II
Clortalidona: se comienza con 12.5 mg diarios, llegando a una (BRAII): sólo se utilizan en pacientes que requieren específi-
dosis de mantenimiento de 25 mg por día. Los diuréticos del asa camente un IECA, pero que desarrollan tos durante el
(furosemida) se reservan para los casos en los que existe caída tratamiento. La droga más utilizada del grupo es el losartan (rango
del filtrado glomerular (menos de 30-40 ml/min) o síntomas más terapéutico de 25 a 100mg, en una toma diaria).
severos de IC (sobrecarga severa).
e) Bloqueantes cálcicos: en pacientes con HTA asociado al
b) Beta bloqueantes: son las drogas de elección en los pa- síndrome de Raynaud. Los bloqueantes cálcicos no deberían
cientes hipertensos con enfermedad coronaria ya que reducen considerarse como primera línea del tratamiento farmacológico
la morbimortalidad cardiovascular, el riesgo de muerte súbita y en la HTA no complicada. Se aconseja usar preparaciones de
de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de acción retardada. El diltiazem se presenta en comprimidos de
miocardio y presentan un efecto antianginoso. Atenolol: se ini- liberación prolongada, se puede indicar una o más tomas dia-
cia con dosis bajas de 12.5 mg, una vez al día. El rango terapéu- rias y el rango terapéutico diario es de 180 a 360mg. La
tico es de 12.5 a 100 mg. Dosis óptima: la que logra mantener amlodipina se administra en una sola toma diaria y el rango
una frecuencia cardíaca basal entre 50 y 60 latidos y que no terapéutico es de 2.5 a 10mg; para el verapamilo el rango tera-
asciende más del 25% durante un ejercicio leve y no más del péutico diario es de 120 a 240mg, divididos en 1 ó 2 tomas.
50% durante un ejercicio intenso.
g) Otras drogas (de uso sólo en la HTA refractaria y en
c) Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indica- casos especiales): alfa bloqueantes, bloqueantes centrales,
dos en pacientes con HTA acompañada de insuficiencia cardía- bloqueantes periféricos.

Año 1 - Nº 2 - Agosto 2003Disponible en CIMEFF: http://www.femeba.org.ar/fundacion/ • 11

Atención Primaria de la Salud

Emergencia hipertensiva: es una situación rara y que re-

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA HTA quiere disminuir la TA en forma inmediata (no necesariamente
REFRACTARIA AL TRATAMIENTO a valores normales) para prevenir o limitar el daño de órgano
blanco. Se incluyen la encefalopatía hipertensiva (síntomas
¿El paciente cumple las indicaciones médicas? neurológicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la
angina inestable, el IAM, la insuficiencia cardíaca aguda con
no sí edema agudo de pulmón, el aneurisma disecante y la eclampsia.

Urgencia hipertensiva: situación en la cual es deseable re-

Es el régimen adecuado? ducir la TA en algunas horas. Se incluyen los niveles más eleva-
dos de la HTA estadio 3, la HTA con edema de papila, las com-
no sí plicaciones de daño de órgano blanco progresivas y la HTA
perioperatoria severa.

¿Son posibles las interacciones entre drogas?

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