Dr. A.

Hernández Médica III (Endocrino)/6º 24-10-07 1/9

Esta clase fue impartida por el Dr. Hernández. Me la he leído de la comisión de hace dos años y la dio
Tébar, algo más ampliada. Como he visto que algunas de las cosas redactadas en esa clase y otras que he
encontrado en libros, aclaraban puntos que en la de este curso se han nombrado solamente, he decidido
añadir (en cursiva) dichas explicaciones con el fin de hacer la clase más entendible. Asimismo, he añadido
un esquema de la esteroidogénesis suprarrenal de Internet. Espero hacer así el tema más fácil de estudiar.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

I. DEFINICIÓN Y TIPOS
La insuficiencia adrenocortical o suprarrenal es un síndrome por función inadecuada
de la corteza de esas glándulas con secreción insuficiente de gluco y/o mineralcorticoides.
Puede ser:
• Primaria o enfermedad de Addison: por disfunción o destrucción de la corteza.
• Secundaria o terciaria: por déficit de ACTH o CRH, respectivamente. Ambas se
suman en muchas ocasiones, su distinción puede ser difícil, y como
terapéuticamente su distinción no es relevante, pueden considerarse
conjuntamente como secundarias.

II. PATOGENIA
Según el estrato afectado, el déficit será de un grupo esteroideo u otro (de la superficie
a la profundidad):
1. Capa glomerular:
a) Produce mineralcorticoides (aldosterona).
b) Su lesión da lugar a eliminación de Na+ y retención de K+.
c) Clínicamente se manifiesta por hipotensión y calambres.
2. Capa fascicular:
a) Produce glucocorticoides (cortisol).
b) Su lesión produce anorexia, disminución de la gluconeogénesis y de la
glucogenogénesis.
c) Clínicamente se manifiesta por adelgazamiento e hipoglucemia.
3. Capa reticular:
a) Produce esteroides sexuales (andrógenos).
b) Su lesión conlleva una disfunción del área sexual.
c) Clínicamente se manifiesta por caída del vello axilar y pubiano, impotencia
y disminución de la libido.
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III. REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LA ESTEROIDOGÉNESIS

ENZIMAS
SCC: 20,22-desmolasa (P450scc).
3βHSD: 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
delta 5,4-isomerasa.
17OH: 17-hidroxilasa (P450c17).
21OH: 21-hidroxilasa (P450c21).
11OH: 11β-hidroxilasa.
17βHSD: 17β-hidroxiesteroide oxidorreductasa
(17-cetosteroide reductasa).
17,20: C17, 20 liasa (P450c17).
18OH: 18-hidroxilasa (metiloxidasa I, P450c11AS).
18OHD:18-oxidasa (metiloxidasa II, P450c11AS).
SUPRARRENAL

IV. ETIOLOGÍA
1. Insuficiencia suprarrenal 1ª: puede encuadrarse dentro de una destrucción local
o en la participación en un cuadro generalizado. Se afectan las 3 capas. Puede ser
por:
a) Adrenalitis autoinmune: 80% casos. Existe predisposición genética. En la
mitad de los casos se asocia a otros déficits autoinmunes:
• Síndrome pluriglandular autoinmune (S.P.A.) tipo I: es recesivo. Más
común en mujeres. Asocia candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo.
A veces aparecen: anemia perniciosa, vitíligo, alopecia.
• Síndrome pluriglandular autoinmune (S.P.A.) tipo II: también llamado
síndrome de Schmidt. Asimismo más frecuente en mujeres, de edad
media. Se asocian: hipotiroidismo (70%), DM (50%), insuficiencia gonadal
(20%).
b) Tuberculosis: 15% casos. (Antes era la más frecuente). Se afecta también la
médula. En la mitad de los pacientes se produce una calcificación de la
glándula suprarrenal observable en una radiografía simple de abdomen.
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c) Otros: 5% casos.
• Enfermedades granulomatosas.
• Metástasis: principalmente de mama y pulmón.
• Infecciones (fúngicas, VIH, CMV).
• Enfermedades metabólicas: como hemocromatosis, amiloidosis,
adrenoleucodistrofia: alteración del metabolismo de los ácidos grasos por
déficit de una proteína transportadora de la membrana de los
peroxisomas, originando desmielinización del SNC y acumulación de
ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) en diversos tejidos (entre los
que se encuentran las suprarrenales). Ligado al cromosoma X. Es la
enfermedad del aceite de Lorenzo.
• Hemorrágicas: debido a: traumatismo, infección (sepsis por pseudomonas
y meningococo) o coagulopatía de base. La facilidad de la suprarrenal
para las hemorragias se considera debida a que su rico riego arterial se
canaliza por una única vena de retorno de drenaje excéntrico, propensión
a estasis y turbulencia y con menor agregación plaquetaria por la gran
concentración de catecolaminas. Se incluye aquí el síndrome de
Waterhouse–Friederichsen: sepsis meningocócica que produce mal
estado general y coagulopatía de consumo, dando manchas petequiales
generalizadas y destrucción hemorrágica de la glándula, que origina su
insuficiencia aguda. El tratamiento es triple: el de la insuficiencia
suprarrenal, el de la infección y el de la coagulopatía. Si no se instaura,
puede ser mortal.
• Iatrogénicas (cirugía: cuando se hace una suprarrenalectomía bilateral).
• Hiperplasia suprarrenal congénita: cuadro muy raro ligado al cromosoma X
por mutación del gen DAX-1. Debido a esta mutación se forman unas
glándulas suprarrenales de muy pequeño tamaño que tienen una escasa
síntesis hormonal, lo que produce un hipogonadismo hipogonadotropo.
2. Insuficiencia suprarrenal 2ª o 3ª: por disminución de ACTH o CRH. Causa déficit
de glucocorticoides, sin afectación de los mineralcorticoides. Las causas pueden
ser:
• Supresión repentina del tratamiento crónico con corticoides.
• Panhipopituitarismo.
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• Déficit aislado de ACTH (muy raro).

• Procesos hipotalámicos que afecten a CRH.

V. CLÍNICA
1. Crisis suprarrenal (“addisoniana”) o insuficiencia suprarrenal aguda:
a) Se debe a un déficit agudo de mineralcorticoides.
b) Típico de insuficiencia 1ª ya diagnosticada ante una situación de estrés
(físico –traumatismos, cirugía, ejercicio- psicológico –ansiedad, depresión- o
fisiológico –hipoglucemia, fiebre-) en la que no se elevó la dosis sustitutiva de
éstos.
c) Consiste en:
• Cuadro de shock (por hipovolemia).
• Sintomatología abdominal: anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal.
• Puede originar fiebre y llegar al coma.
d) En la analítica destacan:
• Hipoglucemia. • IR prerrenal.
• Hiponatremia. • Eosinofilia.
• Acidosis. • Linfocitosis.
2. Insuficiencia suprarrenal crónica:
a) Posee un desarrollo insidioso.
b) Muestra síntomas poco específicos al principio.
c) Realizar un diagnóstico inicial resulta difícil.
d) La clínica aparece con la destrucción del 90% de la glándula, aunque hay
una instauración gradual con déficit parcial al inicio.
e) Insuficiencia suprarrenal 1ª: (alteración glandular)
• Síntomas:
− Astenia: suele ser precoz. Se trata de un cansancio físico y mental que
se acentúa a lo largo del día. Influyen en su aparición: hiponatremia,
hipoglucemia y la hiperpotasemia.
− Anorexia: de forma temprana.
− Síntomas abdominales: no son muy específicas pero sí frecuentes.
o Dolor abdominal, naúseas y vómitos: más tardíos que la anorexia.
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o Avidez por la sal: sobre todo en verano (como hace calor, sudan y
pierden sal: por eso tienen esa necesidad). Es bueno que lo hagan,
puesto que así se compensa la pérdida de Na+.
o Diarrea. Estreñimiento.
o Hipoquilia o aquilia.
o Ulcus.
− Mialgias y artralgias.
• Signos:
− Pérdida de peso: causada por la anorexia (debida a la carencia
glucocorticoide) los trastornos gastrointestinales y la pérdida de agua
(por disminución de mineralcorticoides). Es muy constante, aunque en
pacientes previamente obesos puede tardar más en manifestarse y ser
menos evidente.
− Hipotensión arterial: (<110/70) es bastante invalidante, aumenta con la
bipedestación (hipotensión ortostática) y se acompaña de debilidad,
mareo y vértigo. Será poco evidente en pacientes hipertensos. Se debe
a la pérdida de Na+, agua y a la baja acción de las catecolaminas.
− Hiperpigmentación: se produce por la actividad melanocítica de la
ACTH y de otros péptidos derivados del mismo precursor
(proopiomelanocortina o POMC) como la MSH. Afecta sobre todo a
zonas expuestas a la luz solar, así como a las de pigmentación más
intensa: areolas, línea alba, zona perianal, zonas de roce (nudillos,
codos, rodillas…) labios, lengua, mucosas vaginal, anal y gingival,
cicatrices, pliegues palmares, genitales… En nuestro medio no es un
signo muy llamativo por la gran frecuencia de población genéticamente
morena o que se broncea con facilidad. También se oscurece el pelo.

Casos de insuficiencia suprarrenal en los que no hay hiperpigmentación:

∗ Aguda (a no ser que ocurra en el marco de una crónica no
diagnosticada).
∗ Secundaria (o “Addison blanco”: cursa con déficit de ACTH): dentro de
esta causa destaca la debida a la supresión brusca de tratamiento
esteroideo.
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• Laboratorio:
− Hiponatremia.
Por la ausencia de aldosterona.
−
Hiperpotasemia.
− Más raro: hipercalcemia, hipoglucemia, acidosis metabólica, anemia.
f) Insuficiencia suprarrenal 2ª: (alteración hipofisaria). Parecida a la anterior
(pero menos agresiva) con algunas variantes:
• No hay hiperpigmentación, pues la ACTH está baja. Por ello a esta
subclase se le llama “Addison blanco”.
• Excepcional la deshidratación, shock y crisis suparrenal, debido a que la
producción mineralcorticoide está controlada principalmente por el sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona, que no está afectado. También actúan
en esta regulación el potasio y la ACTH, pero el papel de ésta es muy
minoritario.
• Laboratorio:
− Hiponatremia La aldosterona se conserva intacta.
leve.
− No hiperpotasemia.
− Mayor hipoglucemia: las insuficiencias 2as indican un daño hipotálamo-
hipofisario avanzado (panhipopituitarismo) ya que la ACTH suele ser la
última hormona hipofisaria afectada, precedida de GH, FSH-LH y TSH.
Por el déficit asociado de GH (posee acción hiperglucemiante) este
signo es más acusado.
VI. DIAGNÓSTICO
1. Si tenemos la sospecha:
a) Determinación del cortisol basal plasmático: se realiza a las 8:00 h. Los
valores normales son 9-26 µg/dl.
• >5 µg/dl: sugiere diagnóstico. • Entre 5-15 µg/dl: es preciso llevar
• <15 µg/dl: va contra él. a cabo el test de estimulación con
ACTH.
b) Determinación ACTH basal: también a las 8:00 h. Valores norm: 10-52 pg/ml.
∗ Si cortisol bajo y ACTH alta: insuficiencia suprarrenal 1ª.
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∗ Si cortisol bajo y ACTH normal o baja: insuficiencia suprarrenal 2ª.

2. Para confirmar el diagnóstico y diferenciar entre 1ª y 2ª:
a) Test de ACTH rápido: administración de 0’25 mg i.v., y determinación de
cortisol basal a los 20 y 60 min. Un valor ≥20 µg/dl ó una subida de 7 µg/dl
puede indicarnos normalidad o insuficiencia suprarrenal 2ª.
b) Test de hipoglucemia insulínica: confirma casos dudosos de insuficiencia
suprarrenal 2ª, pues tendremos ACTH y cortisoles bajos que no se estimulan.
c) Test ACTH prolongada (test de Nuvacthen): se administra ACTH depot
(formulación del fármaco para prolongar su efecto, el cual se absorbe en
fosfato de Zn) 4 días y en casos de insuficiencia suprarrenal 2ª por tratamiento
prolongado con corticoides las glándulas atróficas recuperan la secreción de
cortisol.
d) Test CRH: diagnóstico diferencial entre insuficiencias 2as y 3as.
VII. TRATAMIENTO
Insuficiencia 1a 2ª
Cortisol basal
ACTH ↑ ↓
Aldosterona ↓ ↑
tras estímulo
<5µg/dl 5-15 µg/dl >15µg/dl

Test ACTH Insuficiencia

Normal ↑ ↓
suprarrenal 2ª
No Sí
respuesta respuesta
ACTH y cortisol
No
Insuficiencia Sospecha
suprarrenal 1a de IS 2a Hipoglucemia
Sí insulínica

1. Insuficiencia suprarrenal crónica:

a) Glucocorticoides:
• Hidrocortisona (Hidroaltesona): 20 mgr/desayuno y 10 mgr/cena. Esta es
la pauta general, pero siempre hay que individualizar el tratamiento y
administrar la dosis mínima efectiva para atenuar los efectos 2os. Este
fármaco tiene un potente efecto mineralcorticoide y por ello en la mayoría
de los pacientes no hay que administrarlos; pero en hipertensos puede
elevar la TA, de modo que, en ese caso debemos optar por un
glucorticoide con menor acción de este tipo (y asociar otro fármaco con
este efecto exclusivo, como la fludrocortisona) como:
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• Prednisona (Dacortín): 5 mgr/desayuno, 2’5 mgr/comida y Dexametasona

(Fortecortín) 0’25-0’5 mgr/cena.
b) Mineralcorticoides (sólo en insuf. 1as): Fludrocortisona (Astonín) 0’1 mg/día.
c) Sustitución androgénica:
• En los hombres no es necesario (la testosterona es suficiente para
compensar este déficit).
• En mujeres se puede utilizar DHEA (dihidroepiandrosterona) 50 mg/día,
porque parece que proporciona a estas pacientes una mejoría psíquica y
física.
• En niños antes de la pubertad no necesitan andrógenos, pero si se
observa retraso puberal podemos administrar oxandrolona o
testosterona.
d) Identificación (mediante una chapa, p.ej.) y educación de los pacientes:
deben saber que tienen que doblar la dosis de tratamiento en casos de estrés.
2. Insuficiencia suprarrenal aguda:
a) Es una urgencia vital, por ello iniciar tratamiento ante su sospecha clínica
aunque la confirmación analítica tarde más en llegar (extraer sangre al
ingreso).
b) Rehidratación y reposición de electrolitos enérgica: suero fisiológico 1lt la
1ª hora y luego 2-3 lt durante 8 horas monitorizando iones y PVC (presión
venosa central). Buena hidratación en las siguientes 24-48 horas (hay peligro
de shock).
c) Corregir déficit esteroideo: bolo inicial de 100 mgr hidrocortisona i.v. y luego
cada 6 horas. Bajar en días siguientes según evolución hasta volver a terapia
oral.
d) Valorar acidosis (puede ser motivada por el déficit aldosterónico).
e) Oxigenoterapia si precisa.
f) Tratar la causa de la descompensación: la más frecuente es una infección
oportunista (catarro, gripe…).
Nuria Luquin Ciuró

Esperemos que en el futuro, este chiste ya no tenga ningún sentido.

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