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D eutsche Z e its c h rift fü r C hirurgie. 257. Bund. 5. u n d 6. H e ft.
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Man bittet, die Arbeiten an die Redaktion der D eutschen Z e its c h r ift
fü r C h iru rg ie , Berlin NW 7, Sohumannstr. 20—21, Chirurgische U niversitäts
k lin ik der Charité oder (aus Österreich) an Herrn Prof. v. H a b e re r, Köln-Linden
thal, Chir. Universitätsklinik Lindenburg, zu senden. A lle n E in s e n d u n g e n ,
A n fra g e n usw. is t das Postgeld fü r die A n tw o rt beizufügen.
Es wird ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht, daß m it der Annahme des
Manuskriptes und seiner Veröffentlichung durch den Verlag das ausschließliche
Verlagsrecht für alle Sprachen und Länder an den Verlag übergeht, und zwar bis
zum 31. Dezember desjenigen Kalenderjahres, das auf das Jahr des Erscheinens folgt.
Hieraus ergibt sich, daß grundsätzlich nur Arbeiten angenommen werden können,
die vorher weder im Inland noch im Ausland veröffentlicht worden sind, und die
auch nachträglich nicht anderweitig zu veröffentlichen der Autor sich verpflichtet.
Bei Arbeiten aus Instituten, Kliniken usw. ist eine Erklärung des D irektors
oder eines Abteilungsleiters beizufügen, daß er m it der Publikation der A rbeit
aus dem In stitu t bzw. der Abteilung einverstanden ist und den Verfasser auf die
Aufnahmebedingungen aufmerksam gemacht hat.
Im Jahre erscheinen etwa 2—3 Bände im Umfang von je 45—52 Bogen je nach
Zahl und A rt der Abbildungen. Der Preis eines Bandes beträgt RM. 58.— .
Der Autor erhält einen Unkostenersatz von RM. 20.— für den IGseitigen D ruck
bogen, jedoch im Höchstfälle RM. 40.— für eine Arbeit.
Die Mitarbeiter erhalten von ihrer Arbeit zusammen 40 Sonderdrucke im ent
geltlich. Weitere 160 Exemplare werden, falls bei Rücksendung der 1. K orrektur
bestellt, gegen eine angemessene Entschädigung geliefert. Darüber hinaus ge
wünschte Exemplare müssen zum Bogennettopreise berechnet werden.
Springer-Verlag O H G ., Berlin W 9, L in kstr. 22/24.
Inhaltsverzeichnis.
Seite
Herzog, K t. Klinische Erfahrungen m it der Oberschenkelmarknagelung nach
Küntscher. M it 26 Textabbildungen........................................................241
Sorgo, W. Über eine Methode zur Radikaloporation des Acusticusneurinoms.
M it 6 Textabbildungen............................................................................ 262
Heinis, F. Atypische Form der Ostitis deformans Paget beider Unterschcnkcl-
knochen. M it 6 Textabbildungen.............................................................. 27G
T iik, G. U. Zur operativen Behandlung der Blasenspalte. M it 7 Textabbildungen 287
Sigalos, Pan. Die chirurgischen Mykosen in G riechenland............................ 303
Voß, Otto. Zur Operation der intrakraniellen Pneumatocele. M it 5 Text
abbildungen ..............................................................................................316
Bürgstein, Adolf. Neurofibromatose Recklinghausen der linken Gesichtshälfte
m it Knochenveränderungen am Schädel. M it 6 Textabbildungen . . . 322
Brücke, Hans von. Über die Erkennung und Behandlung der Zerreißungen
des hinteren Kreuzbandes im Kniegelenk. M it 7 Textabbildungen . . 330
Lanber, H. J. Das Steckgeschoß. M it 14 Textabbildungen (15 Einzelbildern) 351
Besprechungen:
G a rré , C., A. B o rc h a rd , R. S tich : Lehrbuch der Chirurgie (Frey). —
R o s to c k , P a u l: Lehrbuch der speziellen Chirurgie( F r e y ) .......................372
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ziehung von Fremdkörpern aus dem hinteren Augenabschnitt. — B esonderer Teil. Die stumpfen
Kriegsverletzungen des Auges (Kontusionen, Prellungsverletzungen). Die scharfen Kriegsver
letzungen dos Auges und seiner Anhangsgebilde. Die Schußverletzungen des Auges. Veränderungen
des Auges duroh Kampfgasvergiftungen. Augenschiidigung durch Kälte und Hitze. Die Kriegs-
Nachtblindheit (Hemeralopie). Selbstverletzungon des Auges im Kriege. — Anhang. Erkrankungen
der Lider, der Bindehaut, der Tränenorgane, derHornhaut, der Lederhaut, der m ittleren Augen
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Klinische Erfahrungen
m it der Oberschenkelmarknagelung nach Kftntscher.
Von
Dozent D r. med. habil. K t. Herzog'.
Oberarzt der K lin ik .
M it 26 Textabbildungen.
(Eingegangen am 23. Septem ber 1 9 4 2.)
Gegen die Marknagelung nach Küntscher wurden anfangs vor allem

3 Einwände erhoben, und zwar:
1. daß das Verfahren wegen der Größe der verwendeten m etallischen
Frem dkörper etwas Gewalttätiges und Unbiologisches an sich habe,
2. daß nach den bisherigen Erfahrungen die Anwesenheit von vie l
M etall in der Bruchspaltgegend callushemmend w irke und
3. daß durch den eindringenden Nagel das Knochenm ark unter
D ruck gesetzt werde und Fettem bolien zu befürchten seien.
Der erste Einwand is t schnell w iderlegt, wenn man die physikalische
Aufgabe des Nagels bedenkt. W ar näm lich einerseits zur Entstehung
des Knochenbruehes eine grobe Gewalt fü r die Ü berw indung der Zu-
.iinmenhangskräfte des Knochens notwendig, so erfordert anderer-
-*■*it s die erstrebte sofortige unnachgiebige Verfestigung des Knochens
. U nfalls große K räfte, die dem Zug der M uskulatur und der Schw erkraft
rn t gegen w irken; diese sind im Falle des Nagels dessen eigene Zusammen
hangskräfte. Die anderen beiden Einwände dagegen konnten n u r durch
«li» Erfuhrung entkräftet werden. D a bei jedem neuen Verfahren erst
die Kenntnis des Verlaufs einer V ielzahl von E inzelfällen allgem ein
gültige Gesetzmäßigkeiten ableiten lä ß t, muß auch im F alle der M a rk
nagelung vorerst der K asuistik ein breiterer Raum gewährt werden.
A . Geschlossene Brüche.
Der Zufall w ollte es, daß w ir unsere anfänglichen Bedenken gegen
die Oberschenkelmarknagelung wegen der Besonderheiten des ersten
Obersehenkelbruches, der nach der Anschaffung der Küntscherschen
( Icnite in unsere Behandlung kam , beiseiteschieben m ußten. Es handelte
sich um einen recht hinfälligen 84jährigen M ann, der bei Anwendung
des üblichen Extensionsverfahren durch das lange K rankenlager zw eifel
los schwer gefährdet worden wäre. Außerdem bestand als weitere
ungünstige Kom ponente ein größeres d ritte s B ruchfragm ent. D ie
D eutsche Z e its c h rift fü r C h iru rg ie . 257. B d . 16
24 2 K t. Herzog :
erstmalig ausgefülirte Nagelung ging g la tt und in verhältnism äßig kurzer

Zeit vonstatten, und es gelang auch, das d ritte Fragm ent ohne größere
Schwierigkeiten auf den Leitdorn aufzufädeln. Trotzdem w ährend des
Eingriffes das fetthaltige M ark vom aus der H autw unde noch heraus
stehenden Nagel ziemlich reichlich abtropfte, also ein erheblicher Innen-
druck auf das Mark ausgeübt wurde, konnten klinische Erscheinungen
einer Fettem bolie n ic h t beobach
te t werden. Es w ar eindrucks
v o ll, daß im Gegensatz zur bisher
gewohnten Zwangslage beim E x-
A bb. 1. A b b . 2. A b b . 3.
Abb. 1. F a ll 1. 84j. M ann. S chaftbruch m it 3 F ragm enten. 22. Tag nach N agelung.
D e u tlic h e r Callus.
A bb. 2. F a ll w ie A b b . 1. 56. T ag nach Nagelung.
A bb. 3. F a ll 2. 71j. M ann. S p o n ta n fra k tu r bei O s titis fibrosa.
tensionsverfahren diesmal der P atient nach Abklingen der Lum balanästhe

sie, in der die Operation ausgeführt wurde, das gebrochen gewesene Bein
frei bewegen konnte. Eine am 22. T a g 1 angefertigte Röntgenaufnahme
(Abb. 1) zeigte entgegen der bisherigen E rfahrung tro tz des hohen
Alters des Patienten so deutliche Callusbildung, wie sie bei den bis
herigen Behandlungsverfahren nicht zu erwarten gewesen wäre, und am
56. Tage (Abb. 2) war so viel Callus vorhanden, daß man es hätte wagen
dürfen, den Nagel bei diesem 84jährigen Patienten zu entfernen.
1 Die Tagesangaben beziehen sich immer, wenn nichts anderes vermerkt, auf
die Zahl der Tage nach der Marknagelung.
Klinische Erfahrungen m it der Oberschenkelmarknagelung nach Küntscher. 24 3
Nach den günstigen Erfahrungen in dem beschriebenen F a ll ent

schlossen w ir uns auch bei dem nächsten Oberschenkelbruch zur M ark
nagelung, zum al auch dieser wieder besondere E igentüm lichkeiten zeigte.
Auch dieses M al gehörte der P atient m it seinen 71 Jahren einer A lte rs
gruppe an, die durch einen Oberschenkelbruch gefährdet is t. Außer
dem handelte es sich um eine S pontanfraktur. Das R öntgenbild (Abb. 3)
zeigte an der Bruchstelle Aufhellungen und an körpernahen B ruchstück
A b b . 4. F a ll w ie A b b . 3. 14 Tage nach A b b . o. F a ll w ie A b b . 3. 40. T a g n a c liN a g e -

N agelung. lu n g . B ru c h s p a lt no ch te ilw e is e s ic h tb a r.
und im Bereich des Beckens Veränderungen im Sinne einer O stitis

fibrosa. Bereits auf der am 14. Tag angefertigten Aufnahm e (Abb. 4)
lassen sich deutlich Heilungsvorgänge im Sinne der C allusbildim g fe st
stellen. A u f dem R öntgenbild vom 40. Tage (Abb. 5) is t zw ar eine w eitere
Zunahme der Callusbildung zu sehen; man glaubt aber, an manchen
Stellen im m er noch einen B ruchspalt zu erkennen. Bem erkenswert is t
der deutliche U nterschied im K alkgeha lt des körperfernen und körper
nahen Bruchstückes zu ungunsten des letzteren. Am hüftgelenknahen
Ende des Nagels is t außerhalb des Oberschenkelknochens in den W eich-
U>*
244 K t. Herzog:
teilen eine kalkdichte Verschattung zu sehen, die von beim Einschlagen

des Nagels aus der Markhöhle herausgepreßten Knochemnarkgewebs-
elementen, die an diese Stelle gelangt und später verknöchert sind,
herrührt. Dieser kleine kalkdichte Schatten h a t sich auf dem B ild vom
67. Tag (Abb. 6) zu einer großen
auf dem Nagelende sitzenden
pilzhutförm igen Knochenkap
pe ausgewachsen. Inzwischen
hat auch der K alkgehalt des
körpernahen Bruchstückes ge
w altig zugenommen, so daß
auch in diesem, schon vor dem
Unfallereignis kalkarm gewese
nen Knochenanteil der M ark
nagel als Reiz zur K a lke in
lagerung gew irkt hat.
Bei unserem d ritte n Pa
tienten, einem 17jährigen A r
beitsdienstmann, der einen
Querbruch m it kleinem d ritte n
Fragm ent hatte, waren am
21. Tage (Abb. 7) ausgedehnte
Callusmassen vorhanden und
auch der Bruchspalt so w e it
gehend ausgefü llt, daß man
versucht war, die E ntfernung
des Nagels zu wagen.
Unser vie rte r P atient, ein
A bb. 6. A b b . 7. 61jähriger Mann, zeigte einen
A bb. 6. F a ll wie A b b . 3. 67. Tag nach N agelung.
Im Gegensatz zu frü h e r (A bb . 3) is t je tz t das in der Sagittalebene auffällig
körpemahe B ruch stück k a lk d ic h te r als das k ö r stark geschwungenen Ober
perferne. Große Calluskappe a u f dem Nagelende,
in ihre n Anfängen schon a u f A b b . 5 erkennb ar. schenkelschaft. Auch bei ihm
Abb. 7. F a ll 3. 17j. A rb e itsd ie n stm a n n . 21. T ag is t auf dem vom 21. Tag stam
nach der Nagelung. G ew altige Callusmassen.
menden R öntgenbild bereits
deutliche Callusbildung zuseh en, wenngleich auch geringere als sonst.
Im Laufe der Zeit hatte das knienahe Ende des stark gebogenen Nagels
durch Druckwirkung die Compacta an der Vorderseite des Oberschenkel
schaftes so verschmächtigt, daß das Durchschneiden des Nagels in die
Weichteile befürchtet wurde. Aus diesem Grunde wurde der Nagel
bereits um diese Zeit entfernt. Bemerkenswert is t auf dem vom 65. Tag
(Abb. 8) stammenden B ild , daß auf der konvexen, der „Zugseite‘‘
des Knochens, im Callus ein Bruchspalt wie bei einer Pseudarthrose
Klinische Erfahrungen m it der Oberschenkelmarknagelung nach Küntscher. 245
zu sehen is t, daß dagegen auf der konkaven „D ruckseite“ des Knochens

stärkere Callusbildungen vorhanden sind. Am 87. Tag (Abb. 9), nach
dem inzwischen der Nagel gezogen war, is t das pseudarth rosenartige
Aussehen emes Teiles des Bruchspaltes noch deutlicher. l 1j 2 Monate
nach der Nagelung (Abb. 10) sind die Callusmassen an der „D ru c k
seite“ enorm vergrößert, an der „Zugseite“ haben sie unverhältnism äßig
weniger zugenommen, jedoch is t inzwischen der pseudarthrosenähnliche
A b b . 8. A b b . 9. A b b . 10.
A b b . 8. F a ll 4. 61j. m agerer M a nn. 65. T a g nach N agelung. A m N agelende h a t sich die
C om pacta des Schaftes v e rd ü n n t. C allus a u f der k o n v e x e n „D ru c k s e ite “ s tä rk e r als a u f
der k o n k a v e n „Z u g s e ite “ .
A b b . 9. F a ll w ie A b b . 8. 87. T a g nach N agelung. I m C allus de r „Z u g s e ite “ V e rä n d e ru n g e n
w ie be i P seudarthrose.
A b b . 10. F a ll w ie A b b . 8. VU M o n. na ch N agelung. P se u d a rth ro se n ä h n lich e r S p a lt
w eitgehend k a lk d ic h t ü b e rb rü c k t.
Spalt weitgehend von kalkdichten Massen ausgefüllt. Schon etwa

2 Wochen nach der Nagelung waren handbreit oberhalb des oberen
Kniescheibenrandes n ich t durch R öntgenstrahlen darstellbare V er
härtungen in der S treckm uskulatur des Oberschenkels zu tasten, die
die Ursache fü r eine Einschränkung der Kniegelenkbew eglichkeit gewesen
sein d ürften. Im Laufe der Z e it bildeten sich die Verhärtungen zurück
und das Kniegelenk wurde wieder v o ll beweglich.
Beim nächsten (fünften) 51jährigen P atienten hatten w ir keinen
genügend langen Nagel zur Verfügung. Nach der Nagelung stand der
B ruch m der Sagittalebene in Achsenknickung. Diese wurde dann durch
einfache R eposition m it der H and beseitigt und das B ein w urde auf
246 Ivt. Herzog:
eine Schiene gelegt. Schon am 14. Tag (Abb. 11) sehen w ir tro tz des
hohen Alters des Patienten erhebliche Callusbildung, und am 23. Tag
(Abb. 12 und 13) ist diese so stark, daß man den E indruck v ö llig e r T rag
fähigkeit des Knochens hat. Bemerkenswert is t die Zunahme des K a lk -
gehaltes und des Callus im Laufe von 9 Tagen.
Als weiterer (sechster) Patient kam ein 45 Jahre alte r Fensterputzer
in Behandlung, der aus 8 m Höhe auf einen Stapel von K analrohren
A bb. 11. A b b . 12. A b b . 13.

A bb. 11. F a ll 5. 51j. M a nn. 14. Tag nach N agelung.
A bb. 12. F a ll w ie A b b . l l . 23. Tag nach Nagelung. I n 9 Tagen se it A ufnahm e der A b b . 11
starke Zunahm e des K alkgeh altes des Callus.
A bb. 13. F a ll w ie A b b . 11. A ndere Ebene v o n A b b . 12.
stürzte und sich hierbei neben einem rechtsseitigen Oberschenkelschaft-

bruch einen rechts- und einen linksseitigen Radiusbruch, einen rechts-
und einen linksseitigen Knöchelbruch, einen linksseitigen U n te r
schenkelbruch und einen rechtsseitigen Fersenbruch zuzog. Bei diesem
Patienten m it m ultiplen Frakturen w irkte sich die Anwendung der
Methode der Marknagelung besonders segensreich aus, denn der V er
letzte war m it genageltem rechtsseitigen Oberschenkel und genageltem
linksseitigem Unterschenkel nur einen B ruchteil der Z eit ans B e tt
gebunden, die er bei Anwendung der bisherigen Verfahren darin hätte
zubringen müssen. Am 21. Tage sind gewaltige, wenn auch noch n ic h t
sehr kalkdichte Callusmassen im R öntgenbild zu sehen, die sich über
eine Länge von nicht weniger als 19 cm erstrecken. Ih r K alkgehalt
h a t im B ilde vom 244. Tage (Abb. 14 und 15) gew altig zugenommen. Beim
Vergleich der R öntgenbilder der verschiedenen Knochenbrüche is t
eindrucksvoll zu sehen, daß in der Gegend der Bruchspalte derjenigen
F rakturen, die genagelt wurden, sich erhebliche Callusmassen entw ickelt
haben, daß dagegen bei den anderen konservativ behandelten Brüchen
die E ntw icklung von Knochenkittm asse recht bescheiden is t, ein
Beweis fü r die starke örtliche W irkung der M arknagelung.
D er nächste (7.) Pa
tie n t von ebenfalls 51 Jah
ren zeigte insofern wieder
um eine Besonderheit,
als es sich um einen supra-
condylären Torsionsbruch
handelte, und zwar an
einem früher von einer
spinalen Kinderlähm ung
befallen gewesenen Bein.
Ic h hatte hier Bedenken,
den'N agel zu tie f in das
körperferne Bruchstück
hineinzuschlagen, um n ich t
eine außer dem Bruch be
stehende Längsfissur zu
einem vollständigen dia-
condylären Bruch zu ma
chen. D er Nagel sollte hier
weniger die Aufgabe der so
A b b . 14. A b b . 15.
fortigen mechanisch festen A b b . 14. F a ll 6. 45j . M a n n . S tu rz aus 8 m H ö h e m it
Verbindung der B ruch z a h lreiche n K n o c h e n b rü ch e n . 21. T a g n a ch N age lung .
C allusm assen ü b e r e in G eb iet v o n 19 c m L ä n g e .
stücke haben, er sollte A b b . 15. F a ll w ie A b b . 14. 244. T a g n a ch N age lung .
vielm ehr als callusbilden- G e w a ltig e r K a lk g e h a lt de r enorm e n Callusm assen,
v ö llig fre ie G e le n kb e w e g lich ke it.
der Reiz dienen (Abb. 16
und 17). A u f dem R öntgenbild vom 23. Tag is t zu sehen, daß diese
H offnung sich e rfü llt hat. A u f der vom 72. Tag stammenden Aufnahm e
(Abb. 18) is t dann so reichlicher Callus ersichtlich, daß w ir schon kurz
h interher den Nagel entfernten. Trotzdem wegen der mangelnden
mechanischen Verfestigung des Bruches durch den Nagel das B ein m it
einem Gipsverband versehen worden w ar, is t an der B ruchstelle eine leichte
R ekurvation eingetreten. Auch nach der Nagelziehung h a t die K a lk -
dichte des Callus noch zugenommen (Abb. 19 vom 127. Tag). B ei der
E ntfernung des Nagels floß bei derberem Betasten des Nagelendes
reichlich fadenziehende F lüssigkeit ab, die von einem Schleim beutel
Abb. 16. A b b . 17. A b b . 18.
Abb. 16, u. 17. o lj. Mann. S uprakond yläre r Torsionsbruch m it Längsfissur im k ö rp e rfe rn e n
Bruchstück. Zustand nach frü h e re r Heine-Mcdiiischer K ra n k h e it. A u fn a h m e in 2 E benen
nach Nagelung.
Abb. 18. F a ll wie A bb. 16,
u. 17. 72. Tag nach Nagelung.
Trotz Gipsverband leichte
R ekurvation der B ruchstelle
(vgl. bessere Stellung nach
der Nagelung, A bb. 17).
A bb. 19. A b b . 20.

A bb. 19. F a ll wie A bb. 1C. u. 17. Zunahm e der C allusdichte des Gallus nach der E n tfe rn u n g
... des Nagels. 127. Tag nach N agelung.
A bb. 20. F a ll 8. l l j . Junge. D rehungsbruch m it m a n g e lh a fte r A d a p tio n de r F ra g m e n te .
B ild u n m itte lb a r nach N agelung.
K lin is c h e E r fa h r u n g e n m i t d e r O b e rs c h e n k e lm a rk n a g e lu n g n a c h K ü n t s c h e r . 240
herrühren d ü rfte , der durch den R eiz des Reibens des ïïageien&es in den
W eich te ile n beim Bewegen entstanden sein w ird .
Gehören bis je tz t unsere P a tie n te n vorw iegend böberen Lebens
a lte rn an, so w ar der 8. P a tie n t ein 11jä h rig e r S chüler, der sich beim
E islä u fe n einen T orsionsscbaftbrucb zugezogen b a tte ^A bb. '20). I n
Abb. 21. Fall wie Abb. 20. 106. Tag nach Nagelung. Resorption der in die Weicbtebe
ragenden' Scbaftspitze, daselbst kein Callas! Epipbysenlinie unverändert. Ralkgehält
der r. Hüftgelenkumgebung geringer als links. Calluskappe auf dembüitnaben Nagelende.
•Verdickung des Oberscbenkelscbaites der genagelten Seite.
diesem F a lle interessierte uns besonders das V e rh alte n der Epiphysen

lin ie am T rochanter m a io r- P ie R öntgenaufnahm e vom 10b. Ta
(A bb. 21) zeigt keinen U nterschied in der F o rm der E p iph ysen hn i
am T ro ch a n te r m aior beider K ö rp erse iten . B em erkensw ert is t
le ic h te r K a lksch w u n d im B ereich des ehem aligen körp ern ah en B u
Stückes, der S chenkelhals- u n d -kopigegend sowie der h ü itg e l
pfannenum gehung. A u l dem b ü itg e le n kn a b e n N agelende s itz t
ld e in e K n och enka pp e, ih r b e n a ch b a rt ü b e r dem u n d n ic h t dnr<
K appe gedeckten N agelende e in S c b le im b e n te l, w ie sieb b
250 K t. Herzog:
Entfernung des Nagels herausstellte. Dagegen is t die Um gebung des ehe

maligen Bruchspaltes nicht nur fre i von kalkdichten Einlagerungen in
die Weichteile, trotzdem das ehemalige körpernahe Bruchende auch
nach-der Nagelung in die W eichteile ragt, sondern der Schaft h a t sich
unter Resorption der überstehenden Knochenteile begradigt, ohne daß
an diesen Stellen kalkdichte Schatten in den
W eichteilen hinterblieben sind. D er S chaft des
genagelten Oberschenkels is t insgesamt etwas
dicker als der andere geworden.
D er nächste (9.) P a tie n t,
ein 36jähriger M ann, zeigt m it
einem Schrägbruch zw ar am
26. Tage (Abb. 22) in der U m
gebung des Bruchspaltes wieder
gewaltige Callusmassen, der
Bruchspalt selbst is t jedoch
noch deutlich zu sehen. E ine
weitere Verfolgung des H e ilv e r
laufes war leider n ic h t m öglich,
da der im Auslande wohnende
P atient inzwischen in seine
H eim at zurückgekehrt w ar.
Der 10. P atient, ein 17jäh-
riger Lehrling m it einem T o r
sionsbruch (Abb. 23) konnte,
da keine M arknägel m ehr vo r,
handen waren, erst am 12. Tag
nach dem U n fa ll genagelt w er
A bb. 22. A b b . 23.
den. Das 10-tagelange Liegen
Abb. 22. F a ll 9. 36j. M ann. 26. Tag nach Nage- einer an der Tub. tib ia e angrei
lnng. T rotz ansgedehnter k a lk d ic h te r C allus
massen deutlicher B ru ch sp a lt zu sehen.
fenden D rahtextension hatte
A bb. 23. F a ll 10. 17j. L e h rlin g , Torsionshruch zu einem mäßiggradigen Strek-
m it starker V erkürzung. N agelung erst am
12. Tag nach dem U n fa ll.
kungsverlust und hochgradigen
Beugeverlust im Kniegelenk
geführt. Diese Bewegungseinschränkungen machten sich auch nach
der Nagelung noch störend bemerkbar. Die beträchtliche Bewegungs
einschränkung des Kniegelenkes schwand aber re la tiv rasch. Schon
eine Woche nach der am 29. Tage nach der Nagelung erfolgten E n t
lassung aus der K lin ik nahm er seine A rb e it als Fräserlehrling w ieder
auf, und etwa 2 Monate nach dem U nfallereignis führte er sie w ieder
vollw ertig aus. Auch in diesem Falle war auf dem am 28. Tage angefer
tigten Röntgenbild deutliche, jedoch nich t in die W eichteilum gebung
Klinische Erfahrungen m it der O b e rs c h e n k e lm a rk n a g e lu n g n a c h K -ü n ts c h e r. 251
gehende Callusbildung zu seh en . A u f e in e r a m 86. T a g e ( A b b . 2 4 ) —

d e r Nagel war in z w is c h e n a m 4 8 . T a g e e n t f e r n t w o rd e n ! — a n g e fe r tig te n
Abb. 24. Fall wie Abb. 10. 86. T a g n a c h N a g e lu n g . In z w is c h e n a m 48. T age N a g e l e n t

f e r n t. Epiphysenlinie u n v e rä n d e rt. B e t t des N a ge ls te ilw e is e n o c h z u sehen. S c h a ft des
genagelten Oberschenkels d ic k e r als d e r an d e re . P a t. -wurde a m 83. T age k . v . ge schriebe n.
Abb. 25. F a ll 12. 17j. Mann. 45. Tag nach Nagelung. Bei noch sichtbarem Bruchspalt
gewaltige Callusmengen. Herabgesetzte Kalkgehalt im centralen Bruchstück der
genagelten Seite.
iu fn a h m e is t zu erkennen, daß die E p ip h yse n lin ie am T ro ch an te r m aior

einen w esentlichen U nterschie d gegenüber dem Z ustand am Tag der
252 K t. Herzog:
Nagelung zeigt. Das Nagelmaterial hat also keinen E in flu ß im Sinne

eines früheren Epiphysenschlusses bew irkt. E in deutlicher U nterschied
im Kalkgehalt beider Oberschenkelknochen is t n ic h t zu erkennen,
jedoch sind auch bei diesem jungen 17jährigen P atienten keine k a lk -
dichten Schatten in der W eichteilumgebung des Bruchspaltes zu sehen,
und wiederum ist der Schaft des genagelten Oberschenkels d e u tlich
dicker als der andere. Dieser Patient wurde am 83. Tage nach der N age
lung gemustert und fü r k. v. befunden !
Beim 11. Patienten handelte es sich um ein lO jähriges M ädchen,
das einen Querbruch m it starker Verkürzung hatte. Auch h ie r interessiert
besonders das Verhalten der Epiphysenlinien. Diese haben sich, wie
das am 85. Tage angefertigte R öntgenbild zeigt, auch in diesem F alle
nicht verändert.
Bei einem 17jährigen Patienten (F all 12) bestand neben einem Ober
schenkelquerbruch m it starker Seitenverschiebung und V erkürzung
noch ein Kniescheibensternbruch. Nach 28 Tagen sind erhebliche
Callusmassen auch in der W eichteilum gebung bei jedoch noch k la r
erkennbarem Bruchspalt zu sehen. Diese haben am 45. Tage (Abb. 25)
an Kalkdichte enorm zugenommen bei noch sichtbarem B ruchspalt.
Unser 13. Patient war ein ö ljä h rig e r Mann m it einem Querbruch
an der Grenze zwischen m ittlerem und unteren D ritte l. 21 Tage später
ist auch hier auf dem R öntgenbild ausgedehnter Callus vorhanden.
B. Offene Brüche.
Bei einem 42jährigen Mann (F all 14) bestanden bei einem Ober
schenkelquerbruch zwei kleinere W unden in Höhe des Bruchs, die aus
geschnitten und vernäht wurden, ohne daß der Knochen berührt wurde.
Am Tage darauf und später sowie bei der Nagelung floß aus der W unde
lackfarbenes B lu t, auf dem Fetttröpfchen schwammen, ab, also ein T e il
des Bruchhämatoms. Bei der am Tage nach dem U n fa ll vorgenommenen
Nagelung klemmte sich ein kleines Fragment dergestalt in den B ru ch
spalt, daß dieser auf der gegenüberhegenden Seite entsprechend w e it
klaffte. Trotz der K om plikation des offenen Bruches, des Abflusses
eines Teüs des Bruchhämatoms und des einseitigen Klaffens des B ru ch
spaltes war auch in diesem Fähe bereits am 18. Tage deutlich Callus
zu sehen. Es kam zu keinerlei Temperatursteigerungen. D ie B ruch-
heüung verhielt sich also praktisch so wie bei einem geschlossenen B ruch.
Der 15. Patient war ein 42jähriger Mami, der sich neben einem
Schienbeinbruch auf derselben Körperseite einen Q uerbruch etw a in
der M itte des Oberschenkels m it einer Wunde in Bruchhöhe zugezogen
hatte. Diese wurde sorgfältig ausgeschnitten und vernäht. Jeder in
den nächsten Tagen vorgenommene Versuch einer konservativen B ru ch -
Stellung rief Temperaturanstiege hervor, weshalb vorerst eine M ark-
Klinische Erfahrungen m it der Oberschenkelmarknagelung nach Kiintscher. 253
nagelung n ic h t gewagt wurde. E rst nachdem sich die Temperaturen

beruhigt und eine Prüfung der Senkungsgeschwindigkeit der B lu t
körperchen norm ale W erte ergeben hatte, wurde am 57. Tage nach dem
U n fa ll der B ruch genagelt, w eil er schlecht stand und ungenügend
Callus bildete. Es tra te n erneut Temperatursteigerungen auf und der
Oberschenkel schwoll leich t an (s. K urve Abb. 26). Da erst verm utet
A b b . 2G. F a ll 15. 4 2 j. M a n n . O ffe ner B ru c h , W u n d e x c is io n u n d N a h t. A n fä n g lic h nach

R e po sitions versuchen T e m pe ratu rsteige run gen . N agelung (N in A b b ild u n g ) a m 57. T a g
nach U n fa ll. A m 5. Tage p. op. S preizung de r O perations w unde (* ). A m 10. Tage p . op.
A b flu ß v o n S ekre t aus de r U n fa lln a rb e (^ ) . T e m p e ra tu ra b fa ll.
w urde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs

wunde sitze, da d o rt eine geringe Schwellung a u ftra t, wurde diese am
5. Tag nach der Nagelung gespreizt, ohne daß jedoch irgendwelches Sekret
abfloß. Schließlich brach am 10. Tage nach der Nagelung die beim U n fa ll
entstandene W unde auf und es entleerte sich aus ih r mäßig v ie l Sekret.
Am nächsten Tag fie l die Tem peratur ab und is t seitdem niedrig gebheben.
Am Tage nach der Nagelung w ar n u r wenig Callus am Schaft entfernt
von der Gegend des Bruchspaltes zu sehen, und zwar d o rt, wo sich die
schlecht stehenden Fragm ente b e rü h rt hatten. In diesem Falle der ver
späteten Nagelung am 57. Tage nach dem U n fa ll, kom pliziert durch
K t. Herzog:
252
Nagelung zeigt. Das Nagelmaterial hat also keinen E in flu ß im Sinne

eines früheren Epiphysenschlusses bew irkt. E in deutlicher U nterschied
im Kalkgehalt bèider Oberschenkelknochen is t n ic h t zu erkennen,
jedoch sind auch bei diesem jungen 17jährigen P atienten keine k a lk
dichten Schatten in der W eichteilumgebung des Bruchspaltes zu sehen,
und wiederum ist der Schaft des genagelten Oberschenkels d e u tlich
dicker als der andere. Dieser P atient wurde am 83. Tage nach der N age
lung gemustert und fü r k. v. befunden !
Beim 11. Patienten handelte es sich um ein lO jähriges M ädchen,
das einen Querbruch m it starker Verkürzung hatte. Auch h ie r interessiert
besonders das Verhalten der Epiphysenlinien. Diese haben sich, wie
das am 85. Tage angefertigte R öntgenbild zeigt, auch in diesem F alle
nicht verändert.
Bei einem 17jährigen Patienten (F a ll 12) bestand neben einem Ober
schenkelquerbruch m it starker Seitenverschiebung und V erkürzung
noch ein Kniescheibensternbruch. Nach 28 Tagen sind erhebliche
Callusmassen auch in der W eichteilum gebung bei jedoch noch k la r
erkennbarem Bruchspalt zu sehen. Diese haben am 45. Tage (Abb. 25)
an Kalkdichte enorm zugenommen bei noch sichtbarem B ruchspalt.
Unser 13. Patient war ein 51jähriger Mann m it einem Q uerbruch
an der Grenze zwischen m ittlerem und unteren D ritte l. 21 Tage später
is t auch hier auf dem R öntgenbild ausgedehnter Callus vorhanden.
B. Offene Brüche.
Bei einem 42jährigen Mann (F all 14) bestanden bei einem Ober
schenkelquerbruch zwei kleinere W unden in Höhe des Bruchs, die aus
geschnitten und vernäht wurden, ohne daß der Knochen b e rü h rt wurde.
Am Tage darauf und später sowie bei der Nagelung floß aus der W unde
lackfarbenes B lu t, auf dem F etttröpfchen schwammen, ab, also ein T e il
des Bruchhämatoms. Bei der am Tage nach dem U n fa ll vorgenommenen
Nagelung klemmte sich ein kleines Fragm ent dergestalt in den B ruch-
spalt, daß dieser auf der gegenüberliegenden Seite entsprechend w e it
klaffte. Trotz der K om plikation des offenen Bruches, des Abflusses
eines Teüs des Bruchhämatoms und des einseitigen K laffens des B ruch-
spaltes war auch in diesem Falle bereits am 18. Tage deutlich Callus
zu sehen. Es kam zu keinerlei Tem peratursteigerungen. D ie B ruch-
heüung verhielt sich also praktisch so wie bei einem geschlossenen Bruch.
Der 15. Patient war ein 42jähriger M ann, der sich neben einem
Schienbeinbruch auf derselben Körperseite einen Querbruch etwa in
der M itte des Oberschenkels m it einer W unde in Bruchhöhe zugezogen
hatte. Diese wurde sorgfältig ausgeschnitten und vernäht. Jeder in
den nächsten Tagen vorgenommene Versuch einer konservativen B ruch-
Stellung rief Temperaturanstiege hervor, weshalb vorerst eine M ark-
K linische E rfahrungen m it der Oberschenkelmarknagelung nach K üntscher. 253
nagelung n ic h t gewagt wurde. E rs t nachdem sich die Tem peraturen

beruhigt und eine P rüfung der Senkungsgeschwindigkeit der B lu t
körperchen norm ale W erte ergeben hatte, wurde am 57. Tage nach dem
U n fa ll der Bruch genagelt, w eil er schlecht stand und ungenügend
Callus bildete. Es tra te n erneut Tem peratursteigerungen auf und der
Oberschenkel schwoll leich t an (s. K urve A bb. 26). D a erst verm utet
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A b b . 26. F a ll 15. 42 j. M a n n . O ffe n e r B ru c h , W u n d e x c is io n u n d N a h t. A n fä n g lic h nach
R epo sitionsve rsuche n T e m p e ra tu rs te ig e ru n g e n . N a g e lu n g (N in A b b ild u n g ) a m 57. T a g
nach U n fa ll. A m 5. Tage p. op. S p re izu n g d e r O p e ra tio n sw u n d e (4 ). A m 10. Tage p . op.
A b flu ß v o n S e k re t aus de r U n fa lln a rb e ( ^ ) . T e m p e ra tu ra b fa ll.
wurde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs

wunde sitze, da d o rt eine geringe Schwellung a u ftra t, wurde diese am
5. Tag nach der Nagelung gespreizt, ohne daß jedoch irgendwelches Sekret
abfloß. Schließlich brach am 10. Tage nach der Nagelung die beim U n fa ll
entstandene W unde auf und es entleerte sich aus ih r m äßig v ie l Sekret.
Am nächsten Tag fie l die Tem peratur ab und is t seitdem niedrig gebheben.
Am Tage nach der Nagelung w ar n u r wenig Callus am Schaft entfernt
von der Gegend des Bruchspaltes zu sehen, und zw ar d o rt, wo sich die
schlecht stehenden Fragm ente b e rü h rt hatten. In diesem Falle der ver
späteten Nagelung am 57. Tage nach dem U n fa ll, kom pliziert durch
254 K t. Herzog:
eine In fe k tio n der B ruchstelle, is t am 27. Tag nach der N agelung noch
wenig Callus zu sehen, und auch am 104. Tag is t die C allu sb ild u n g
re la tiv geringgradig, jedenfalls m it der sonst bei M arknagelungen beob
achteten n ic h t zu vergleichen. Es mag dahingestellt bleiben, ob neben
den genannten, die C allusbildung hindernden U m ständen noch folgender
w eiterer h in d e rlich g e w irk t h a t: wegen des auf der gleichen K ö rp e rse ite
bestehenden Schienbeinbruches konnte der genagelte O berschenkel
n ic h t belastet werden, sondern w urde auf eine Schiene gelagert, also
auch n ic h t oder n u r wenig bewegt. Es fehlte also der R eiz des D ruckes
auf den B ruchpsalt und die durch Bewegungen erzeugte bessere D u rc h
b lu tu n g des Beines.
D er nächste, 16. F a ll, gehört an sich n ic h t zu den 'prim ä r offenen
B rüchen. Es soll aber hier über ih n b erichtet werden, da bei ih m die
einzige durch die O peration gesetzte In fe k tio n beobachtet w urde.
Es handelte sich bei diesem von anderer Seite operierten P a tie n te n
um einen 39jährigen M ann, der sich einen geschlossenen D rehungsbruch
m it langem d ritte n Fragm ent zugezogen h a tte . Nachdem die R öntgen
durchleuchtung nach der E inführung des Leitdornes ergeben h a tte ,
daß dieser ric h tig im körperfernen B ruchstück liege und auch der e in -
getriebene Nagel sich in ric h tig e r Stelle befinden sollte, zeigte sich auf
der etw a 1/ 2 Stunde nach W undschluß angefertigten R öntgenaufnahm e,
daß der Nagel neben dem körperfernen B ruchstück lag. D a die m ehrfach
erneut vorgenommenen percutanen Repositionsversuche erfolglos blieben,
entschloß sich der Operateur zur offenen Nagelung, die etw a 1/ 2 Stunde
beanspruchte und ohne besondere technische S chw ierigkeiten v o r sich
ging. Zwischen Beginn der percutanen Nagelung und dem Schluß der
zuletzt gesetzten W unde lag eine Z e it von etwa 4 Stunden. N achdem
bereits am 4. Tag nach dem E in g riff eine A bendtem peratur vo n 38,3°
gemessen w ar, stieg diese am 6. Tag auf 39° und h ie lt sich a u f dieser
Höhe. Nach anfänglicher Schwellung der Trochantergegend entleerte
sich aus der am 8. Tag d o rt gespreizten W unde trübseröse F lü s s ig k e it,
die bakteriologisch s te ril w ar. E inige Tage später entw ickelte sich eine
zunehmend fluktuierende Schwellung in der Gegend der O perations
wunde, nach deren Spreizung sich aus ih r m assenhaft schokoladefarbener
E ite r entleerte, der Staphylococcus albus, e n th ie lt. T rotzdem is t 24 Tage
nach der Nagelung deutlicher, wenn auch n ic h t sehr um fangreicher
Callus zu sehen. Nachdem sich schließlich beide O perationsw unden
wieder geschlossen hatten, tr a t zu Beginn der 9. W oche m it einer
Tem peraturerhöhung bis 39,2° eine starke Schwellung der Außenseite
des Oberschenkels bis zum Beckenkam m m it Verstrichensein der L e is te n
gegend auf. Eine P unktion des lin ke n H üftgelenkes, dessen K o n tu re n
röntgenologisch unscharf geworden waren, ergab B a cte riu m co li.
Zwischen Trochanter m aior und dem Beckenkam m begann sich C allus
in den W eichteilen zu bilden. Schließlich wurde am 90. Tag der M ark

nagel en tfe rn t. D ie W eichteile um den ziem lich w eit aus dem h ü ft
gelenknahen Oberschenkelende herausstehenden Nagel waren m it
zahlreichen kalkdichten Knochenteilchen durchsetzt. Lange Perioden
von P ieberfreiheit wechselten m it Zeiten von kurzen absceßbildenden
Fieberanstiegen. Schließlich wurde der P atient nach der 18. Woche
v ö llig fie b e rfre i und is t es bis zur 24. Woche geblieben. Dann tra t
erneut eine Anschwellung m it leichter Temperaturerhöhung ein, wes
wegen der frü h e r angelegte Gipsverband entfernt wurde. Der jetzige
Zustand is t in der 25. Woche fieberfrei. D ie F ra ktu r is t röntgenologisch
und klin isch fest. Das H üftgelenk zeigt Aufgehobensein der K onturen
und is t ve rste ift. In diesem F a ll hat also die offene, in fizie rte Nagelung
zu ähnlich schweren Folgen geführt, wie sie auch sonst bei offenen,
durch eine In fe k tio n kom plizierten Osteotomien beobachtet werden.
Aus der klinischen Beobachtung dieser E inzelfälle lassen sich eine
Anzahl von Schlüssen ziehen.
Fettembolie. Beim E intreiben des Nagels, in geringerem Maße auch
schon beim Einstechen des Leitdornes, w ird der In h a lt der M arkhöhle
zweifellos unter D ruck gesetzt. F reilich kann der M arkhöhleninhalt
sowohl vom Bruchspalt in die umgebenden W eichteile und am freien
Nagelende auch nach außen h in abfließen. Dieses Ausweichen kann
jedoch n ic h t so p lö tzlich erfolgen, daß im Augenblick des Schlages etwa
keine D ruckerhöhung entstehe. Vielm ehr geschieht der Druckausgleich
zweifellos m it einer gewissen Verzögerung, so daß beim Schlag und kurz
hinterher eine wesentliche Erhöhung des Druckes im Inneren der M ark
höhle entsteht. Ferner werden u nstreitig zahlreiche Blutgefäße der
M arkhöhle eröffnet. U nter diesen Umständen is t es überraschend, daß
w ir jem als weder klinische Zeichen einer Fettem bolie noch auf dem
U rin schwimmende F etttröpfchen beobachten konnten. D ie Gefahr
einer F ettem bolie bei der M arknagelung is t demnach, wenn sie überhaupt
je eintreten sollte, äußerst gering.
W irkung des Marknagels. Nach den experim entellen Untersuchungen
Küntschers ve rh ä lt sich die W irkung von fü r die M arknagelung brauch
baren M etallen in der Bruchspaltgegend je nach der örtlichen Lage des
M etalles, näm lich, ob es einerseits in der M arkhöhle oder andererseits
auf dem Knochen außerhalb der M arkhöhle hegt, verschieden. W eiterhin
konnte Küntscher nachweisen, daß sowohl die chemische Zusammen
setzung des Nagels als auch die Größe seiner Oberfläche bestim m end
fü r den Grad der Callusbildung sind. Je eisenhaltiger das S tahlm aterial
des Nagels und je größer seine Oberfläche, etwa ve rstä rkt durch W ellung
oder R iffe lu n g , um so größer is t die callusbildende W irkung des Nagels.
Jedenfalls is t es unbestreitbar, daß bei Anwendung der M arknagelung
sich der Callus im R öntgenbild sowohl wesentlich früher, wesentlich
256 K t. Herzog:
um fangreicher und, m an is t nach den bisherigen E rfa h ru n g e n geneigt

zu sagen, ohne Ausnahm e in jedem F a ll b ild e t. W ir haben unsere ersten
K ontrollau fnahm en in den m eisten F ällen etw a 3 W ochen nach der
Nagelung gem acht und konnten um diese Z e it, in anderen F ä lle n jedoch
auch schon nach 2 W ochen, deutliche K a llu s b ild u n g sehen. Es d a rf
angenommen werden, daß vie lfa ch schon etw a um den 10. Tag herum
Callus gesehen werden kann. E tw a die H ä lfte unserer P a tie n te n standen
im Lebensalter von M itte 40 aufw ärts, und auch bei ih nen, selbst bei über
70- und sogar bei einem 84jährigen P atienten, ko n n te nach 14 bzw . 22
Tagen ausgiebig K nochenkittm asse festgestellt werden.
W ir haben nie eine
T a b e lle ü b e r Z a h l, A lt e r , G e s c h le c h t u n d F alschgelenkbildung
T a g d e r e r s t m a lig rö n tg e n o lo g is c h n a c h g e w ie
se n e n C a llu s b ild u n g u n s e re r P a tie n te n . beobachtet. L e d ig lic h *1
in einem F a ll (P a t. 15)
R ö n tg e n n a c h w e is
A lt e r der b ildete sich der Callus
G e in
N am e N r. e rs te n C a llu s b ild u n g
s c h le c h t J a h re n
T a g n a c h N a g e lu n g sparsam er als sonst.
H ie r lagen jedoch in
A . Geschlossene Brüche. sofern ungünstige U m
K ru . ' 1 ! <? 1 84 22 stände v o r, als es sich
H ei. 2 71 14
Hes. 3 17 21 um einen p rim ä r o ffe
K ro . 4 ä 61 21 nen, nach der N age
Geo. 5 <? 51 14 lung aus der B ru c h
Füs. 6 c? 45 21
Zwei. 7 <? 23 stellengegend etw as Se
1 51
K ö l. 8 ê 11 frühzeitig entlassen k re t absondernden, also
Gern. 9 â 36 26
le ic h t in fiz ie rte n B ru ch
Voe. 10 I 17 28
Pup. 11 ? 10 frühzeitig entlassen handelte, der außerdem
Kern. 12 17 28 erst am 57. Tage nach
Ew. 13 53 21
dem U n fa ll genagelt
B . Offene Bruche. und wegen eines a u f der
Bia. 14 J 42 18 gleichen K örperseite be
Gas. 15 J 42 27
Uml. 16 39 28 stehenden U nterschen
<?
kelbruches n ic h t be
lastet werden konnte. Trotzdem is t auch h ie r am 27. Tage C allus zu
sehen, der dann allerdings n u r sehr langsam zunim m t.
Man kann 2 Typen von C allusbildung unterscheiden:
1. eine solche, bei der sich der Callus u n m itte lb a r am B ru ch sp a lt
und in nächster N achbarschaft zum K nochen b ild e t, und
2. eine w eitere, bei der dann m eistens enorme C allusbildungen in
den umgebenden W eichteilen, also vo r allem auch in der M u s k u la tu r,
entstehen.
Den ersten T yp treffen w ir bei unseren F ällen häufiger bei Jugend
lichen (Abb. 17, 24). nie bei älteren Menschen, den letzteren T y p v o r
wiegend bei Ä lteren (Abb. 2 ,1 4 ,1 5 ) und n u r selten bei Jugendlichen an.
K lin is c h e E rfa h ru n g e n m it der O berschenkelm arknagelung nach K ün tscher. 257
E ine U rsache fü r dieses verschiedene V erhalten der C allusbildung is t

n ic h t le ic h t anzugeben. D ie F rü h z e itig k e it und H ä u fig k e it des A u f-
stehens u n d d a m it die D ruckbelastung des Bruchspaltes kann es n ic h t
sein, denn unser altersschw acher, schon vorher b ettlä ge rig er 8 4jähriger
P a tie n t b ild e te tro tz seines hohen A lte rs überraschend schnell und v ie l
C allus. E tw a in der B ru chfo rm kann die Ursache ebenfalls kaum liegen,
denn w ir sehen bei unserem M a te ria l gerade bei den Jugendlichen
b re itflä c h ig e Torsionsbrüche (Abb. 20, 21, 23, 24), die verh ältn ism ä ß ig
sparsam en C allus b ild en , dann w ieder bei Ä lte ren schm alflächige Q uer
brüche (A b b. 14, 15), die enorm en Callus erzeugen. A uch in der ö rtlich e n
Lage des Bruches in der Länge des Schaftes kann die Ursache n ic h t
liegen. E b en fa lls d ü rfte die Größe der D islo ka tio n m it der h ie rd u rch
etw a h erbeigeführten Zerstörung von W eichteilen in der B ru c h s p a lt
um gebung u nd einem w ahrscheinlich großen B lu terg uß n ic h t v e ra n t
w o rtlic h sein, denn tro tz großer D islo ka tio n (F a ll 10, 11) (A bb. 20, 21,
23, 24) is t bei Jugendlichen ke in „W e ic h te ilc a llu s “ entstanden. U m
W e ich te ilve rle tzu n g e n als Ursache fü r die stärkeren C allusbildungen
in den W eichteüen auszuschließen, haben w ir in unseren N agelungs
p ro to k o lle n genaue Angaben über die H ä u fig k e it des D anebentreffens
des L eitd orne s in die Um gebung des körperfernen Bruchendes gem acht.
D a sich jedoch die Callusmassen n ic h t n u r perip h er, sondern auch
ce n tra l vo n der B ru chste lle b ild en , w ohin der L e itd o rn nie gelangt,
kann auch e in E in d rin g e n des Leitdornes in die W eichteile n ic h t Ursache
fü r die h ä u fig d o rt sichtbaren k a lkd ich te n E inlagerungen sein. H e iß
lu ft u n d Massage, die ebenfalls von manchen A u to re n zum indestens an
bestim m ten Gegenden des Bewegungsapparates (E llbogengelenk) fü r
solche V eränderungen v e ra n tw o rtlic h gem acht werden, sind bei unseren
P a tie n te n nie angewendet w orden. So b le ib t e ig e n tlich n u r noch der
in die U m gebung der B ruchspalte ausgetretene 'In h a lt der M arkhöhle
als w ahrscheinlichste Ursache fü r die starke V e rka lku n g ü b rig . Abge
sehen vo n M a rk in h a lt, der u n m itte lb a r zur Z e it der E n tste hu n g des
Bruches a u s tritt, w ird später bei der M arknagelung w eiteres M a rk aus
dem B ru c h s p a lt in die W e ichteile gepreßt werden. D ie biologische
U rsache fü r das doch n ic h t ganz u n a u ffä llig e verschiedene V e rh a lte n
der sparsam en schaftnahen C allusbildung bei viele n Jugendlichen im
Gegensatz zum ,,W e ic h te ilc a llu s “ der Ä lte re n tro tz etw a gleich großer
Ausschw em m ung vo n M a rkh ö h le n in h a lt in die U m gebung des B ru c h
spaltes m ag v ie lle ic h t d a rin liegen, daß im jugendlichen v ita le re n K n ochen
m arksgewebe m ehr phagocytäre Gewebselemente als bei den älteren
M enschen sind , die das von seinem n a tü rlic h e n U rsp ru n g so rt in eine
frem de biologische U m gebung ve rp fla n zte Knochenm arkgew ebe a u f
saugen, ehe dies a b s tirb t. B e i älteren dagegen w ürde das n ic h t m ehr
so lebensfähige u nd n ic h t so schnell p h a g o cytie rte Gewebe als im M uskel-
D eu tsch e Z e its c h r ift f ü r C h iru rg ie . 257. B d . 17
258 K t. H erzog:
gewebe fremdes M aterial absterben u nd sich, w ie w ir das a uch sonst

im Organismus beim Zugrundegehen vo n Gewebe sehen, m it K a lk
imbibieren. W eichteilzerstörungen der M u s k u la tu r m ögen n och v e r
stärkend im gleichen Sinne w irke n . B em erkensw ert is t auch, daß bei
einem 11jährigen Jungen (F a ll 8) selbst an der S telle, w o eine große
Knochenspitze des n ic h t besonders g u t a d a p tie rte n D rehungsbuches
(Abb. 20) anfänglich in den W e ich te ile n la g , n ic h t n u r in k u rz e r Z ö it
diese Gegend durch A bbau der großen K nochenspitze v o ll b e g ra d ig t
wurde (Abb. 21), sondern daß n ic h t e in m a l an dieser S telle in den W e ic h
teilen kalkdichte C allusbildungen zu sehen sind. F re ilic h w ürde in diese
vorgetragene Anschauung die Tatsache n ic h t ganz passen, daß beim
gleichen Jungen (F a ll 8, A b b. 21) a uf dem fre ie n Nagelende eme kle in e
Knockenkappe s itz t.
Die Stärke der k a lk d ic h te n C alluseinlagerungen scheint schon im
A ugenblick der N agelung entschieden, jedenfalls n ic h t d u rch Ziehen
des Nagels a u fh a ltb a r zu sein, dem i auch nach Ziehen des Nagels n im m t
die K a lk d ic h te des C allus noch zu (A bb. 18, 19).
Daß jedenfalls entw eder die Anw esenheit des M arknagels chem isch
oder die M ethode der M arknagelung physikalisch durch Auspressung
von Knochenm arkselem enten — oder beide zugleich — in die W e ich
teilum gebung, n ic h t jedoch sonst eine allgem eine N eigung zu g u te r
CaUusbüdung im E in z e lfa ll die Ursache fü r die starke C a llu sb ild u n g
is t, geht aus den Beobachtungen des Falles 6 h ervor.
B ei diesem P atienten m it m u ltip le n Knochenbrüchen is t die sta rke
CaUusbüdung n u r bei den m it M arknagelung behandelten (A b b. 14, 15),
n ic h t jedoch bei den ko n se rva tiv behandelten Brüchen zu sehen.
F ü r die Steigerung des K alkgehaltes bei der durch eine O s titis fib ro sa
entstandenen S p on ta nfra ktu r (F a ll 2, A bb. 3— 6) können entw eder die
chemischen Eigenschaften des Nagels oder aber das H e ra u fflie ß e n von
Knochenm ark aus dem ka lkh a ltig e n peripheren B ru chstü ck in das
kalkarm e zentrale — oder beides — v e ra n tw o rtlic h sein.
Bemerkenswert is t, daß w ir im R öntgenbüd keine V eränderungen
der Epiphysenlinie am Trochanter m aior fanden, auch dann n ic h t,
wenn diese bei der Nagelung offenbar v e rle tz t w orden w ar (A b b. 24),
oder sich der Nagel doch in ih re r u n m itte lb a re n Nähe befand (A bb. 2 1 ,1 5 ).
T rotz der starken CaUusbüdung b le ib t doch in geeigneten FäUen
die verschiedene W irkun g von Zug und D ru c k a uf die CaUusbüdung
n ich t aus. Bei FaU 4 (Abb. 8— 10) büdete sich bei einem a u ffä llig s ta rk
gebogenen Oberschenkel auf der konkaven D ruckseite d ic h te r CaUus,
auf der konvexen Zugseite lagerte sich zw ar ebenfaüs CaUus an, der aber
eine in der Verlängerung der B ru ch lin ie liegende AufheUungszone w ie
bei einer Pseudarthrose zeigte (Abb. 9), die erst sehr spät (A b b. 10)
ka lk d ic h t ausgefüllt wurde.
K lin is c h e E rfa h ru n g e n m it der O berschenkelm arknagelung nach K üntscher. 259
D er e ig e n tlich e B ru ch sp a lt is t gerade bei den F ällen, die ausgiebigen

„W e ic h te ilc a llu s “ b ild e n , a u ffä llig lange zu sehen (Abb. 11, 12, 13, 14,
15, 22, 25). Ob h ie r die sehr frü h und schnell entstehenden „W e ich te il-
callusm assen“ den B ru ch sp a lt gegen D ru ck abstützen und hierdurch
nun die re la tiv langsam e K alkablagerung e rfo lg t, bleibe dahingestellt.
Gegen diese V e rm u tu n g w ürde jedenfalls sprechen, daß sowohl der
Chem ism us des Nagels in der Nähe des B ruchspaltes stärker als in der
U m gebung w irk e n m üß te u nd daß auch an dieser Stelle es ja n ic h t an
ka llu sb ild u n g sfä h ig e m M a rk und P eriost fehlen d ü rfte .
A u f B eckenübersichtsaufnahm en erkennt m an sehr d eu tlich , daß
auf der Seite des genagelten Oberschenkels die H üftge len k-, Schenkel
halsgegend u n d das zentrale B ruchstück h äu fig d e u tlich ka lkä rm e r als
die entsprechenden Gegenden der anderen K örperseite gefunden werden
(A bb. 21, 25). O ffenbar e rfo lg t der K alkabzug fü r die rep arative n
Vorgänge aus der u n m itte lb a re n N achbarschaft der B ruchstelle.
B e i Ju ge nd lich en fie l uns eine Dickenzunahm e des Schaftes des
genagelten Oberschenkels im V ergleich zum nichtgenagelten a u f (A bb. 21
und 24), auch dann, wenn die M arkhöhle so w e it w ar, daß bei einge
schlagenem N agel keine genaue A d ap tie ru ng der Bruchenden, sondern
eine gewisse V erschiebung zustande kam (Abb. 20, 21).
A m N agelende, das hüftgelenksnah aus dem Oberschenkel heraus
schaut, fanden w ir in sehr vielen F ällen Knochenkappen, z. T . von
enorm en Ausm aß (F a ll 2) (A bb. 6). Sie d ü rfte n , w ie schon bem erkt,
von an dieser S telle aus der M arkhöhle getretenen Gewebselementen
h e rrü h re n . S eltener h a tte sich an der gleichen Stelle zu r V erm inderung
der R eib un g zw ischen Nagelende und W e ichteilen ein S chleim beutel
g e b ild e t. In einem F a ll (8, A bb 21) w ar neben einer klein en K nochen
kappe außerdem noch an der anderen „s p itz ig e n “ Seite des Nagels ein
k le in e r S chleim beutel vorhanden.
B e i der k ritis c h e n A usw ertung dieser Beobachtungen ko m m t m an zu r
A bw ägung der V o r- und N ach te ile der M ethode der M arknagelung.
D er N a c h te il, daß im Gegensatz zur konse rva tiven B ehandlungsarten
bei der M arknagelung zw ei operative U m g riffe, n ä m lich die N agelung
selbst u n d die E n tfe rn u n g des Nagels, notw endig sind, w ie g t deshalb
n ic h t besonders schwer, w e il die E in g riffe re ch t k le in sind. B e i der
p ercutanen O berschenkelnagelung ko m m t m an m it S ch n itte n von
2— 3— 4 cm aus, bei der N agelentfernung sind sie, besonders w enn
sich eine C alluskappe g e b ild e t h a t, etwas länger. A ls N arkose haben w ir,
m it A usnahm e der beiden jün gsten P a tie n te n , regelm äßig L u m b a l
anästhesie angew endet. D ie M ethode kann, w ie auch Küntscher h e rvo r
h e b t, n ic h t als e igentliche offene Osteosynthese m it deren biologischen
N a c h te ile n angesehen w erden. V ie lm e hr h a n d e lt es sich um eine dem
geschlossenen V e rfah re n näher als dem offenen liegende M ethode. Auch
17*
2G0 K t. H erzog:
sonst werden ja bei der konservativen B ruchb eh an dlu ng bespielsweise

bei Anlegung von D rähten fü r D rahtextensionen percutané D u rc h
bohrungen der M arkhöhle, w enngleich auch n u r in der Q u e rric h tu n g ,
vorgenommen. So gesehen, w ären auch diese sogenannten ko nse r
vativen D rahtextensionen streng genom men n ic h t als re in k o n s e rv a tiv e
Methoden zu betrachten. Jedenfalls is t die G efahr, die b ei der offenen
operativen Osteosynthese besonders g e fü rch te t w ird , die In fe k tio n , sehr
gering. Bei säm tlichen 13 geschlossenen F ä lle n , vo n denen e in O p erateu r
8, zwei je 2 und einer 1 P a tie n te n o p e rie rte , tr a t n ic h t die geringste
In fe ktio n auf. B ei den beiden offenen, zuerst m it W undausschneidung
behandelten F ällen tr a t einm al eine ganz m ild e , das andere M a l e benfalls
keine In fe k tio n auf. B eim F a ll 16 d ü rfte es b e i der offenen N agelung
zu einer In fe k tio n gekomm en sein. E s w äre w o h l zw eckm äßiger gewesen,
wenn der O perateur nach den langen vergeblichen Versuchen der per-
cutanen N agelung, bei der d urch die R epositionsversuche zw eifelsohne
die W eichteile geschädigt w orden sind, sich lie b e r zu einem o pe ra tiven
Vorgehen erst nach A b la u f einer gewissen Zeitspanne entschlossen
h ä tte . Das fu n k tio n e lle E rgebnis dieses Falles is t zugegebenermaßen
schlecht u nd auch der A llgem einzustand des V e rle tzte n is t zeitw eise
bedrohlich gewesen. Im allgem einen is t also den E rfa hrun g en K ü n t-
schers zuzustim m en, daß die In fe k tio n e n , w enn ü be rh au pt welche Z u
standekommen, m ild verlaufen.
E in w eiterer, n ic h t günstiger U m stand kann in den m anchm al
gewaltigen ka lkd ich te n Einlagerungen in den W eichteilen, besonders
in der M uskulatur gesehen werden, w odurch sich der a k tiv e M uskel-
querschnitt ve rrin g e rt und die K ra ft des Beines th eoretisch h erab
gesetzt w ird . Jedoch haben diese P atienten von sich aus nie K la ge n
über mangelnde K ra ft im genagelten Bein vorgebracht, ein Zeichen
dafür, daß die dem B ein verbliebene K ra ft fü r A llta g s - u nd B e ru fs
bewegungen v ö llig ausreicht. D ie Gelenkbehinderungen, die in m anchen
Fällen bei tastbarer V erhärtung von W eichteilen, besonders im B ereich
der Streckm uskulatur des Oberschenkels, sich e in ste llte n , sind reg el
mäßig vö llig verschwunden.
Wesentliche ungünstige Veränderungen des B lu tb ild e s haben w ir
n ich t feststellen können. Unsere U ntersuchungen hie rü b er h a lte n noch a n .
Andere N achteile bei der M arknagelung haben w ir n ic h t beobachtet.
Demgegenüber fallen im Vergleich zu den konservativen B ehandlungs
methoden die V orteile der M arknagelung gew altig ins G ew icht. D u rch
den W egfall der bei den E xtensionsverfahren notw endigen langen B e tt
ruhe scheiden von vornherein die dadurch bedingten in te rk u rre n te n
K rankheiten wie Pneumonien, Throm bosen usw. aus. D u rch die M ög
lic h k e it freie r Bew eglichkeit der Gelenke tre te n entw eder keine oder
K lin is c h e E rfah ru ng en m it der O berschenkelm arknagelung nach K ün tscher. 261
n u r geringe M uskelum fangsdifferenzen bis zu einem Z en tim ete r auf.

D esgleichen konn ten w ir keine w esentlichen Tonusveränderungen der
M u s k u la tu r feststellen. Es fa lle n also die, w ie ic h sagen m öchte, sekun
dären E rkran kun ge n eines Knochenbruches wie M uskelschw und, V e r
änderungen der M uskelkonsistenz nach der V e rhä rtu n g und den Tonus
v e rlu s t h in , Bewegungseinschränkungen der Gelenke und Ödeme v ö llig
weg. Geringe anfängliche G elenkbehinderungen verschwanden in
kü rzester Z e it. B e i P atienten m it m ehrfachen B rüchen is t die A nw endung
der M arknagelung deshalb besonders segensreich, w eil wenigstens dann
eine A n zah l der gebrochenen Gliedm aßen n ic h t oder n u r u n v e rh ä ltn is
m äßig kurze Z e it ru h ig g e ste llt zu w erden b ra uch t, so daß der P a tie n t
längst n ic h t so h ilfs b e d ü rftig w ie ohne Anw endung der M arknagelung is t
Zu den Vorzügen, die dem K ö rp e r des V e rle tzte n zugutekom m en,
tre te n noch andere, w irts c h a ftlic h e . N ic h t n u r die K rankenhausbehand
lun gsze it, sondern ü be rh au pt die gesamte K ra nkh eitsd au er is t im V e r
gleich zu r ko nse rva tiven B ehandlung w esentlich herabgesetzt, so daß
auch die Z e it der vo llstä nd ige n und teilw eisen A rbeitsbehinderung e n t
scheidend v e rk ü rz t w ird . E in e r unserer P atien te n (F a ll 10) w urde am
83. Tag nach der N agelung gem ustert und als k . v. befunden! W ährend
von den k o n s e rv a tiv behandelten O berschenkelbrüchen doch eine ganze
A n zah l eine m eßbare E rw erbsm inderung als Dauerschaden zurü ckbe hä lt,
d ü rfte dies bei der M arknagelung n u r in sehr seltenen F ä lle n rotw endig
w erden. F re ilic h d a rf m an auch die nach schweren, o ffe n b a r jfd och sehr
seltenen, In fe k tio n e n zurückbleibenden, dann m eist Abeträchtlichen
Schäden n ic h t übersehen (F a ll 16).
A b er auch fü r den K ranke nh au sbe trieb is t dieses V erfahren v o rte il
h a ft. N ach B eherrschung der M e th o d ik is t der ze itlich e A ufw and fü r
den o p e ra tive n E in g riff w esentlich geringer als der fü r die häufige n o t
wenige K o n tro lle u nd n ic h t seltene K o rre k tu r der S tellung beim konser
v a tiv e n V e rfah re n . Jegliche Sorge um das A brutschen eines Bruches
e n tfä llt. D ie Z a h l der R ö n tg e n b ild e r u nd d a m it auch der Z eitaufw and
fü r deren A n fe rtig u n g u n d E n tw ic k lu n g is t w esentlich geringer als beim
ko n se rva tive n V e rfa h re n . D ie N ägel können nach ih re r W iedergew innung
ern eu t ve rw endet w erden, so daß fo rtla u fe n d e N euanschaffungen weg
fa lle n . A lso auch die K o ste n sin d bei diesem B ehandlungsverfahren
w esentlich n ie d rig e r als bei anderen.
Im ganzen genom m en v e rtre te n w ir daher nach unseren bisherigen
E rfa h ru n g e n den S ta n d p u n k t, daß die M arknagelung der Oberschenkel
brüche nach K üntscher in d er F rie d e n sch iru rg ie einen ganz entschei
denden F o rts c h ritt in d er B eha n dlun g dieser F ra k tu re n d a rs te llt.
Über eine Methode zur R a dikal operation
des Acusticusneurinoms.
V on
W . Sorgo, W ien.
M it 6 T e xta b b ild u n g e n .
( Eingegangen am 23. Septem ber 1 9 4 2.)
N ach dem B e ric h t Olivecronas am D eutschen C hirurgenkongreß 1934

und den Angaben D andys in seinem B u ch „H irn c h iru rg ie “ 1938 wäre
anzunehm en, daß das technische P roblem der R ad ikalop e ra tion eines
Acusticusneurinom s zu r Gänze gelöst sei. O bw ohl die M ethode D andys,
deren sich auch Olivecrona b e d ie n t, schon 1932 v e rö ffe n tlic h t w urde,
schien das B e dü rfnis nach einer neuen O perationsm ethode selbst einem
so nam haften H irn ch iru rg e n , w ie B a ile y so groß, daß er in seinem B uch
„H irng esch w ülste “ 1936 d arüb er s c h re ib t: „D e r norm ale Zugang is t
rä u m lich s ta rk beengt, so daß jeder Versuch, den T um or vo lls tä n d ig
herauszuholen, gew öhnlich erfolglos is t, da m an sich seine N achbarschaft
n ic h t in der nötigen Weise sich tb a r machen k a n n “ . U nd schließ lich:
„U n te r diesen U m ständen is t als typische M ethode ü b lich geworden,
die Tunnrkap.şel zu spalten und sein Inneres m it eurem weichen M eta ll-
lö ffe l herm szulpeben“ .. . „D ie intracapsuläre O peration is t unbefriedigend
und eine ieue O perationsm ethode die bei gleicher S icherheit eine v o ll
ständige E x tirp a tio n g e sta tte t, dringend n o t“'. Cushing, dem w ir neben
Krause gerade in der O perationstechnik des Acusticusneurinom s be
sonderen D ank schulden, schreibt 1936: „V o m neurochirurgischen
S tandpunkt aus b e tra ch te t, is t die zrveckm äßigste A rt der Behandlung
v ie zugegeben werden m uß, noch s trittig ; da es sich um benigne Tum oren
handelt, wäre die T o ta le x s tirp a tio n die ideale Therapie“ . N ach A u f
zählen von 6 F ällen, bei denen eine „fa s t“ vollständige E n tfe rn u n g aus
geführt w urde, schreibt er w e ite r: „ In der M ehrzahl der F älle aber is t
die Kapsel gefäßreich, dünn und le ic h t zerreiß lich, zu dieser Sch v ie r ig k e it
kom m t hinzu, daß eine w irk lic h to ta le E x s tirp a tio n n ic h t n u r eine
Ausräum ung des inneren Gehörganges e rfo rde rlich m acht, was eine sehr
schvierige und blu tige P rozedur sein kann, sondern auch die E n tfe rn u n g
des Kapselabschnittes, welcher auf der Brücke h a fte t, was sehr p re k ä r
is t“ . A u f diesen letzten P u n k t is t Olivecrona in seinem oben erw ähnten
V ortrag näher eingegangen und h a t dargelegt, daß dieser A k t der Ope
ratio n als le tzte r durchg efüh rt werden muß.
B etrachtet man die Ergebnisse der nach Krause bzw. C ushing v o r
genommenen suboccipitalen O peration, so ergeben sich folgende Z ahlen :
Ü ber eine M ethode zu r R a d ika lo p e ra tio n des A custicusneurinom s. 263
M o rta litä t bei su bto ta le r E n tfe rn u n g : Cushing : bei den le tzte n 50 F ällen
4% , O livecrona: 27% ; bei to ta le r E n tfe rn u n g : O livecrona: 19 4% , D an dy:
20 % . W ie B a ile y g ib t auch Olivecrona an, daß bei der subtotalen M ethode
n u r wenige der Ü berlebenden gesund bzw. a rb eitsfä h ig w aren. Ja, aus
den Zahlen Olivecronas geht hervor, daß die su btotale E x s tirp a tio n eine
größere M o rta litä t aufw eist, als die ra d ika le G eschw ulstentfernung.
N un besagen S ta tis tik e n aus bekannten G ründen fü r den E in z e lfa ll
n ic h t v ie l. Sie geben bestenfalls ein allgem eines M aß. B e rü c k s ic h tig t
m an aber w e ite r den U m stand, daß nach den Angaben Cushings u nd
Olivecronas die R em ission nach su bto ta le r E n tfe rn u n g etu'a 3 Jahre, die
d u rch sch n ittlich e Ü berlebenszeit nach Olivecrona 5 Jahre b e trä g t, außer
dem von einer A rb e its fä h ig k e it oder von W ohlbefinden nach der u n
vollkom m enen T um orentfernung m eist n ic h t die Rede sein ka nn , so
w ird m an ohne w eiteres der F orderung Dandys u nd Olivecronas nach
der R a d ika lo p e ra tio n zustim m en. D er letztere A u to r e m p fie h lt seit 1940
allerdings fü r cystische N eurinom e die intracapsuläre E n ucle atio n.
Gegenüber der O p e ra tio n sm o rta litä t v o r 30 Jahren, die zwischen
70 und 97% schw ankte sind die E rfolge D andys und Olivecronas über
zeugend. Es scheint m ir aber, daß bei der suboccipitalen M ethode, die
auch B a ile y n ic h t befriedigen konnte, eine so n ie d rig gehaltene M o rta litä t
n u r d urch eine große persönliche E rfa h ru n g e rre ich t w erden ka nn . D a
es sich in diesen F ällen aber um einen g u ta rtig e n T um or h a n d e lt, is t
anzustreben, daß sie noch w e ite r herabgedrückt w ird und die O peration
auch fü r den über keine so große E rfa h ru n g Verfügenden ung efä h rliche r
g e sta lte t ward. Olivecrona g ib t an, daß die R a d ika lo p e ra tio n eines A c u s ti
cusneurinom s zu den schw ierigsten A ufgaben g ehört, die einem H irn
ch irurg en g e ste llt werden können. Sachs b e to n t diese S ch w ie rig keit gle ich
fa lls u nd sagt, er h ä lt sie n u r selten fü r m öglich. C ushing g la u b t, daß
der S tie l der G eschw ulst auch bei der R a d ika lo p e ra tio n h ä u fig zu rü ck
bleibe.
Es seien an dieser Stelle k u rz die verschiedenen O perationsm ethoden,
w ie sie bisher angew andt w urden, geschildert.
C hi'pault u n d Guldenarm versuchten den Zugang von o c c ip ita l her
oberhalb u nd u n te rh a lb des Sinus s a g itta lis . 1896 ging Gerster vo n occi
p ita l e in u n d spaltete das T e n to riu m . 1898 w andte Krause den e in
se itig en su b o ccip ita le n osteoplastischen Zugang an, der lange Z e it b e i
beh alte n w urde. 1904 beschrieb Panse den tra n s la b y rin th ä re n W eg, fü r
den in der le tz te n Z e it besonders G üttich u nd S e iffe rt eingetreten sind. Im
selben J a h r versuchte B orchardt den ko m b in ie rte n o ccip ita le n u n d tra n s
la b y rin th ä re n Zugang, w elchen auch Eisberg 1904 wro h l unabhängig von
B o rchardt vo rsch lu g . 1905 w urde die klassische b ila te ra le suboccipitale
osteoklastische O p eratio n von C ushing angegeben, die sich allgem ein durch-
264 W . Sorgo:
setzte und erst in den le tzte n Jahren insoferne eine A bänderung e rfu h r,
als Dandy und Olivecrona n u r m ehr auf der Seite des Tum ors den Schädel
eröffnen. 1908 schlug M aye r die b ila te ra le o ccip ita l-su b o ccip ita le M ethode
m it U nterbindung des Sinus la te ra lis v o r, eine T echnik die 1928 N a ff-
ziger u n ila te ra l in etwas abgeänderter F orm zur A u sfü hrun g bra chte .
1938 ve rö ffe n tlich te B a ile y seine M ethode, die sich im w esentlichen an
die von N affziger anleh nt. Ü ber die vielfachen M o d ifika tio n e n des H a u t
schnittes sowie der T e ch n ik der T repanation soll h ie r n ic h t gesprochen
werden.
D er N a ch te il der suboccipitalen M ethode nach K rause-C ushing1 lie g t
zweifellos in der Enge des Operationsfeldes und in dem U m stan d, daß
gerade die w ich tig ste n Phasen der O peration weitgehend ohne ausreichende
K o n tro lle der S ich t d u rch g e fü h rt werden müssen. Schon die A u slö ffe lu n g
der K apsel in der R ich tu n g gegen den Pons h in m üßte u n te r L e itu n g
des Auges erfolgen können. Dasselbe g ilt fü r die U n te rb in d u n g der
von der A rte ria basalis und A rte ria verte bra lis in den T um o r ziehenden
Gefäße. N u r zu h äu fig is t das aber erst m öglich, wenn ein T e il der K le in
hirnhem isphäre abgetragen w ird . Dazu ko m m t, daß der S patel, m it dem
das K leinhirn zurückgehalten werden m uß, einen zw ar m itte lb a re n aber
doch b eträchtlichen D ru ck gegen die M edulla oblongata a usübt. Diese
U m stände erfahren eine K o m p lik a tio n dadurch, daß die B rücke h ä u fig
durch die Geschwulst nach der gesunden Seite ve rd rä n g t is t u nd d a m it
gerade die seitlichen B rückenanteile, an denen auch die Gefäße zum
Tum or ziehen, schwer zugänglich w erden1 2. D er suboccipitale Zugang
e rfü llt som it durchaus n ic h t die Anforderungen, die an ih n gerade in
A nbetracht der vielen im O perationsgebiet verlaufenden Gefäße u nd
Nerven und der Nähe lebensw ichtiger H irn ge bie te h in s ic h tlic h der
Sicht gestellt werden müssen. F ü r die R a d ika lo p e ra tio n k o m m t als aus
schlaggebend hinzu, daß n u r bei einem T e il der A custicusneurinom e
die Kapsel die F estigkeit h at, die es e rla u b t, sie n ic h t n u r zu fassen
sondern auch an ih r zu ziehen, um dadurch die in sie e in trete n de n Gefäße
anzuspannen. Is t die Kapsel brüchig, so ka nn d a m it auch bei klein eren
Tumoren die R adikaloperation selbst fü r den G eübten u nm ög lich w erden.
Ich sehe als das gewichtigste A rgum ent gegen die suboccipitale M ethode
die Tatsache an, daß der Operateur bei ih r gezwungen is t in der R ic h tu n g
auf den Pons zu arbeiten, s ta tt von diesem weg. E rw eichungen der
Brücke sei es durch ein Traum a bei der O peration, sei es d u rch U n te r
bindung kleinerer, durch Sicht n ic h t genau zu verfolgender, fü r die
1 Braun: Arch. k lin . C hir. 180 (Diskussionsbem erkung).
2 Bei der U nterbindung von A rte rie n kann es bei m angelhafter S ic h t V o r
kommen, daß Gefäße lig ie rt werden, die fü r die E rnä hru ng der w ic h tig e n H irn
gebiete w ichtig sind und die nur scheinbar in den T um or ziehen.
Ü b er eine M ethode zu r R a d ika lo p e ra tio n des Acusticusneuririom s. 265
E rn äh ru ng w ic h tig e r Gefäße, gehören zu den häufigsten Ursachen der post-

o perativen Todesfälle oder zum indest der im Anschluß an die O peration
a u ftreten de n Lähm ungen, die das Ergebnis des E in g riffe s zunichte machen.
Gegen die anderen O perationsm ethoden sprechen eine Reihe von
G ründen, die te ils dazu g e fü h rt haben, daß einige aufgegeben werden
m uß ten, andere sich n ic h t allgem ein durchsetzen konnten. So m uß der
tra n s la b y rin th ä re Zugang, wie es schon Olivecrona b e to n t h a t, deswegen
abgelehnt w erden, w e il es einfach unm öglich is t, ein d u rc h s c h n ittlic h
größeres N eurinom durch den engen Zugang zu entfernen. E ine in tra
kra n ie lle B lu tu n g zu s tille n , d ü rfte dabei w ohl unm öglich sein. B o r chardt
h a t seinen Zugang selbst auf gegeben. B ei allen anderen M ethoden
(M a y e r, N a ffzig e r, B a ile y ) m uß der Sinus la te ra lis unterbunden werden.
B a ile y m e in t bei der M itte ilu n g seiner 1938 v e rö ffe n tlic h te n O perations
m ethode, es b le ib t abzuw arten ob diese U n terbin du ng ohne Folgen b le ib t.
Beobachtungen nach Throm bosen desselben lassen daran zw eifeln.
M itte ilu n g e n über solcherart operierte K ra n ke sind bisher n ic h t e rfo lg t.
Es is t m ir ein F a ll bekannt, bei dem die U n terbin du ng des Sinus la te ra lis
zur häm orrhagischen In fa rz ie ru n g des entsprechenden O ccipitallappens
g e fü h rt h a t, was eine bleibende Hem ianopsie zur Folge h a tte . Dies tr a t
ein, obw ohl der Sinus la te ra lis beidseits w ohl ausgebildet w ar. B a ile y
h a t in der M itte ilu n g über seine M ethode angegeben, daß diese n u r dann
anw endbar sei, wenn sich der Nachweis eines g u t ausgebildeten doppel
seitigen Sinus la te ra lis erbringen lä ß t.
Es schien aus diesen G ründen notw endig, einen besseren Zugang zu
suchen, w obei m ir der kürzeste W eg als der einfachste erschien. E r so ll
an H an d eines Falles m itg e te ilt werden, der wegen des lin ksse itig e n
Sitzes des Tum ors bei einem R echtshänder und wegen des Fehlens
eines H ydrocephalus die schadlose u nd gute Z ug än g lich keit zum T um o r
besonders e in d ru c k s v o ll zeigt.
v . S t., 36 J . a lt, aufgenom m en am 18. 7. 42, o p e rie rt am 21. 7. 42. A custicus-
neurinom lin k s .
A us der allgem einen Anam nese: K eine Besonderheiten. D ie derzeitige K ra n k
h e it begann fü r den K ra n lie n bem erkbar v o r l 1/ 2 J . m it einer langsam einsetzenden
S ch w e rh ö rig ke it am li. O hr. E r habe den B eginn derselben e ig e n tlich n ic h t genau
b e m erkt. Es sei ih m v o r etw a i y 2 J- a u fgefallen , daß er beim Telephonieren im m er
das r . O hr verw ende. E in halbes J . später tr a t T in n itu s au f. Es w ar dies ein g leich
m äßiges im T on z ie m lich helles S urren, das ständig vorhanden w ar u n d ih n sehr
s tö rte . In den le tz te n M onaten bem erkte er e in gelegentliches S chw indelgefühl.
A ndere E rscheinungen seien ih m n ic h t be kan nt. V on B ekannten w urde die Beob
a ch tu n g m itg e te ilt, daß der K ra n k e ein B ein gelegentlich „etw a s nachgezogen
h ä tte “ . D e r P a t. suchte verschiedene Ä rz te a u f und ba ld w urde der V erdacht eines
A custicu sne urin om s ausgesprochen.
B e i d e r U n te rsuch ung w urde folgender B efund erhoben: groß, m ittle re r E rnä h
run gszu sta nd . A n den inneren O rganen ke in k ra n k h a fte r B efund. Schädel sym
m e trisch , n o rm a l k o n fig u rie rt. H irn n e rv e n : I o. B . I I li. M yopie von — 1. Gesichts-
266 W . Sorgo:
felder norm al. Am A ugenhintergrund bds. etwas unscharfe nasale P apillengrenzen.

I I I , IV , V I o. B. V Cornealreflex li. de utlich schwächer als r., sonst o. B . V I I li.
M undast etwas schwächer in n e rv ie rt als r. V I I I Umgangssprache r. 6 m , li. 5 cm .
V estibularis r. norm al, li. un ter — bis unerregbar. IX — X I I o. B . Es fa n d sich außer
dem eine geringfügige Dysdiadochokinese besonders der unteren E x tre m itä t bei
normalen Zeigeversuchen und fehlendem Romberg&chen Phänom en. D e r Gang m it
geschlossenen Augen norm al. L i. waren die Sehnenreflexe etwas gesteigert, ebenso
fand sich li. ein B abinski angedeutet.
Obwohl die Diagnose ziem lich sicher schien, w urde, um den G rad des H y d ro
cephalus festzustellen, eine V entrikulographie vorgenom m en, die n u r eine le ic h te
Erw eiterung des Ventrikelsystem s ergab, aber doch eine le ich te H ochdrängung des
Aquädukts erkennen ließ. Im Anschluß an die V e n triku lo g ra p h ie w urde die
O peration vorgenommen (Dozent D r. Sorgo)1.
Lagerung. Der K ranke w ird auf den Bauch gelegt, die S ch ulte r a u f
der kranken Seite durch ein Kissen gehoben und der K o p f a u f die gesunde
Seite gelegt. Es em pfiehlt sich dabei das Gesicht in die entsprechend
gekippte Stütze, wie sie zu K leinh irno p eratio ne n Verw endung fin d e t,
zu legen.
Der Kranke erh ält vo r der V entriku lo gra ph ie eine A m p u lle SE E
schwach subcutan. U nter Um ständen kann die Dosis vo r der S p altu n g
des Tentorium s, die sehr schm erzhaft sein kann, w ied erho lt w erden, zu
m al bald darnach die gleichfalls schm erzhafte Ablösung der G eschw ulst
von der Trigem inusw urzel e rfo lg t. Anzeichnen des H a u tsch n itte s. E r
zieht von etwa 1 cm vo r der Ohrm uschel im Bogen nach h in te n u n d
endet fingerbreit h in te r und oberhalb des Processus m astoideus. I n f il
tra tio n des Operationsgebietes m it 1/2% iger N ovocainlösung.
Nach Anlegen eines tem poralen H aut-M uskel-K nochenlappens, der
m öglichst w eit basalwärts reichen soll, w ird die D ura la p p e n fö rm ig , m it
der Basis des Lappens nach unten, U m schnitten. B ei V orliegen eines
Hydrocephalus kann nun der Seiten V entrikel p u n k tie rt w erden. W ir
ziehen es im allgemeinen vo r, die C isterna fissurae la te ra lis d urch A u f
reißen der Arachnoidea zu eröffnen und durch Saugen an einem W a tte
tupfer langsam L iq u o r zu entleeren. B ei entsprechender G eduld, es ka n n
dies etwa 5 Alin. in Anspruch nehmen, e n tle e rt sich der L iq u o r aus den
subarachnoidealen Räumen und es entsteh t genügend P la tz , um v o r
dem Felsenbein am Boden der m ittle re n Schädelgrube in die T iefe v o r
zudringen, bis man zur Cysterna basalis ko m m t, die sehr le ic h t e in re iß t,
wodurch sich irh Schwall L iq u o r entleert. D adurch fä llt das H irn ziem
lic h sta rk zurück. Beim w eiteren Vorgehen is t nunm ehr m it g rö ß te r
S orgfalt eine Schädigung des G roßhirns durch exaktes A uflegen vo n
W attestreifen und vorsichtigsten D ru ck m it dem Spatel zu verm eiden.
Das w eitere Vordringen entlang dem T en to riu m h in te r dem Felsenbein
1 H e rrn P ro f. D r. Tönnis b in ich zu groß' en D a nk v e rp flic h te t, w e il er m ir
die M ö g lic h k e it gab, den K ranken an seiner K lin ik zu operieren.
Ü b e r eine M ethode z u r R a d ika lo p e ra tio n des A custicusneurinom s. 267
is t b e h in d e rt durch eine große u nd m ehrere kleine Venen, die vom Tem

p orallap pe n , die klein en von der Basis desselben, gegen den Sinus la te ra lis
bzw . den Sinus petrosus superior ziehen (Venae occipitales laterale s). D ie
große Vene, die von den Franzosen als la vaine anastom otique Labbë
bezeichnet w ird , is t die größte des O perationsgebietes und anastom osiert
m it den Venen der S ylvischen Furche und der Vena T ro la rd . N ic h t selten
ziehen klein e Venen auch von der H irn o b e rflä ch e zu r D u ra über. Diese
Venen müssen m eist alle unterbunden w erden1. D a das Abgehen einer
L ig a tu r eine sehr störende B lu tu n g , entw eder ziem lich s ta rk aus dem
Sinus oder w eniger s ta rk aus dem peripheren V enenstum pf, zu r Folge
h a t, e m p fie h lt es sich, die U nterbin du ng en sehr genau vorzunehm en.
D ie kle in e n Venen können nach K o a g u la tio n m it der Schere d u rc h tre n n t
w erden. N u n w ird das G roß h irn u n te r entsprechender V o rs ic h t langsam
zu rü ckgedrängt, w obei zw ischendurch im m er w ieder L iq u o r aus der
T iefe abgesaugt w ird . F ü r diese Phase der O peration so ll m an sich
w ie bei der F reilegung der Chiasmagegend genügend Z e it lassen. Is t
durch das Z urücksinken des G roßhirns genügend P la tz entstanden, w ird
entlang der oberen K a n te des Felsenbeins, etw a in einer E n tfe rn u n g von
l 1f 2 cm , jed en fa lls in genügender E n tfe rn u n g vom Sinus petrosus su pe rio r
das T e n to riu m in c id ie rt. Es is t dabei auf die Dandysche Vene zu achten,
die anscheinend häu fige r n ic h t d ire k t in den Sinus petrosus su pe rio r
m ündet, sondern etwas dorsal von ih m von u nte n her in das T e n to riu m
e in d rin g t und in ih m zum Sinus lä u ft. Sie schim m ert m eist g u t s ic h tb a r
b lä u lic h d urch. Is t die In c is io n gem acht, w ird eine stum pfe H ohlsonde
in den Schütz geschoben u nd v o rs ic h tig der S c h n itt gegen die In c is u ra
te n to rii zu ve rlä n g e rt. N ach la te ra l w ird der S c h n itt bis kn ap p an den
Sinus lateraüs g e fü h rt. W h haben es bisher verm ieden, das T e n to riu m
bis in die In cisu ra zu spalten, da w ir der Spannung des T e n to riu m -
schlitzes eine B edeutung zumessen. Es genügt m eist auch bei großen
T um oren, den S c h n itt bis knapp an den R and der In c is u r zu fü h re n .
D u rch die Spannung, u n te r der das T e n to riu m s te h t, lä ß t sich der vom
Felsenbein abgetrennte T e il sehr le ic h t w e it nach h in te n verziehen.
D u rch H alte fä de n, die in den so gebildeten vorderen u nd h in te re n Ten-
to riu m la p p e n gelegt w erden, w ird n un der Zugang zum B rü cke n w in ke l
in ü b e rsich tlich e r W eise e rre ic h t. A uch größere T um oren w erden je tz t
m anchm al noch n ic h t sich tb a r, da über ihn en noch eine S ch icht ausge
w alztes K le in h irn liegen kann. Dieses w ird nach E rö ffn u n g der A ra chn oi-
dea m it T u p fe rn zurückgeschoben, so daß n unm ehr die obere K u pp e der
G eschw ulst fre ilie g t. D u rch w eiteres stum pfes Abschieben des K le in h irn s
im la te ra le n A n te il w ird die A ra chnoidealcyste, die sich beim A custicus-
1 In m anchen F ä lle n m ündet die Vena Labbé sow eit h in te n in den Sinus la te ra lis ,
daß ih re U n te rb in d u n g n ic h t no tw en dig is t.
268 W . Sorgo:
tu m o r regelm äßig v o rfin d e t, dargestellt, eingerissen und der In h a lt abge

saugt, w odurch sich rasch ein w eiterer sehr w esentlicher P latzzuw achs e r
g ib t, da das K le in h irn nun z u rü c k fä llt und den dorsalen u nd m edialen P ol
der Geschwulst entweder selbst fre ig ib t oder diese durch leichtes A b -
drängen des K le in h irn s von m edial nach, la te ra l d arge ste llt w erden
können. Schon in dieser Phase der O peration lassen sich m ehrere größere
Gefäße, darunter 1— 2 kleinere A rte rie n erkennen, die zwischen B rücke
und T um or verlaufend in den Tum or ziehen. Sie können u n te r S ich t
A bb. 1. V e n trik u lo g ra p liie . A u fn a h m e bei r. anliegenden Schädel. D a rste llu n g der li.
K a m m e r m it A q u ä d u k t. D ieser is t le ic h t nach oben ausgebogen.
des Auges nach K o a g u la tio n d u rc h tre n n t werden. Dasselbe geschieht

m it den kleineren Venen sowie m it der D a m isch e n Vene. N un e rfo lg t
das Abschieben der den T um or überziehenden Arachnoidea nach la te ra l,
dorsal und ve n tra l. D urch G leiten entlang der Oberfläche der G eschwulst
m it einem feinen D issektor kann diese ü b e ra ll intra arach no ide al m o b ili
siert werden, wobei es bei Geschwülsten, die n ic h t w esentlich größer
als Daum enendglied groß sind, nun le ic h t m öglich is t, u n te r S icht die
Geschwulst von der B rücke wegzuwälzen und d a m it die Gefäße, die d o rt
verlaufen, sichtbar zu machen und zu unte rb ind en . Es sind dies die Äste
aus der A rte ria basilaris und A rte ria ve rte b ra lis. Es e rfo lg t als le tz te r
A k t die Durchschneidung des N ervus A custicus, w o m it der T um or in
to to aus seinem B e tt gehoben w erden kann. E ine B lu tu n g soll n ic h t
eintreten. N un w ird der Porus m it dem scharfen L ö ffe l ausgekratzt, die
B lu tun g infolge Läsion der A rte ria a u d itiv a in te rn a durch Tam ponade
Ü b er eine M ethode z u r R a d ika lo p e ra tio n des A custicusneurinom s. 269
g e s tillt und die W undhöhle m it K ochsalzlösung a u fg e fü llt. D er S c h n itt

im T e n to riu m w ird durch V e rkn ü p fu n g der b eidseitigen H alte fä de n an
nähernd w ieder geschlossen, die D u ra ohne D ra i
nage ve rn ä h t, der K nochendeckel w ieder einge
fü g t u nd die W unde zw eischichtig genäht.
D ie O peration unseres P a tien te n v e rlie f wie
h ie r geschildert. Es is t dabei zu bedenken, daß
ke in H ydrocephalus bestand (A bb. 1 ), daher
der Zugang durch Ablassen größerer L iq u o r
mengen n ic h t e rw e ite rt werden konnte. T ro tz
dem erwies er sich bei dem allerdings n ic h t
großen T um or (A bb. 2) als v ö llig zureichend
(A bb. 3). B ei kleinen Tum oren is t dieser Weg
schon deshalb als v ö llig befriedigend anzusehen,
w e il jede Phase der O peration in a llen K le i- A b b . 2. D e r e x s tirp ie rte
n ig ke ite n durch S icht k o n tro llie rt w erden kann. T u m o r.
B ei größeren Tum oren besteht ein H ydrocephalus , d u rch dessen A b
lassen entsprechend R aum gewonnen w erden ka nn . Es ka n n auch die
A b b . 3. S c h n itt d u rc h die G eschw ulst. C h re s y lv io le tt. T yp isches B ild eines N e urinom s.

V e rg rö ß e ru n g 1 :2 0 .
M ethode der in tra cap sulä re n A u slö ffe lu n g zu r A nw endung kom m en,
doch e rg ib t sich gegenüber der suboccip itale n M ethode der ^ o rte il,
270 W. Sorgo:
daß bei zerreiß licher K apsel jedes einzelne S tü ck derselben u n te r S ich t

e n tfe rn t werden kann.
B ei unserem P a tien te n s te llte sich nach 2 Tagen eine le ic h te S prach
störung im Sinne einer gem ischten Aphasie ein, w ie sie bei E in g riffe n
im Bereich der lin k e n H em isphäre fa s t die Regel is t. Es ka m dabei
n ic h t zu einem G rad der S törung, w ie w ir ih n sonst gew ohnt sin d u n d
wie er von der Tönnisschen Schule als A usdruck einer p o sto p e ra tive n
H irnschw ellung angesehen w ird . D ie S prachstörung b ild e te sich im Laufe
von 10 Tagen so w eitgehend zu rü ck, daß die F ra u des P a tie n te n nach
diesem Z e itp u n k t S törungen n ic h t m ehr feststellen ko n n te . B e i ge
nauerer P rü fun g aber fa n d sich noch ein R est, insbesondere fü r ab
strakte B e griffe .
In derselben Z e it b ild e te sich eine fa s t v ö llig e A le xie aus die in den
ersten 5 Tagen so e rh eb lich w a r, daß der K ra nke Z e itu n g s a rtik e l n u r
buchstabierend lesen ko n n te . N ach 10 Tagen w aren diese S törungen
insoferne verschw unden, als das Lesen fließ end vo n sta tte n ging. D er
K ra nke , selbst ein sehr d iffe re n z ie rte r und in te llig e n te r Mensch, s te llte
aber auf Befragen fe s t, daß er bei längeren Sätzen m anchm al den Zusam
menhang des Satzsinnes n u r m ühsam behalten könne.
A ls alarm ierendstes S ym ptom fa nd sich eine vom 2. Tag an langsam
einsetzende u nd am 8. Tag ih re n H öhepunkt erreichende H em ianopsie
nach der rechten Seite. Zunächst w ar am 2. Tag le d ig lich m it der ta ch y-
stoskopischen U ntersuchung festzustellen, daß im rechten G esichtsfeld
u n te r 5 Versuchen etw a d re im a l F ehler gem acht w urden. A m 4. Tag w ar
die deutliche W ahrnehm ung im rechten G esichtsfeld' geschwunden und
am 6. Tag die H em ianopsie des rechten Auges vollkom m en. Es konnte
bei w iederholten P rüfungen zunächst n ic h t eindeutig fe stg e ste llt werden,
daß ein A u sfa ll im Sinne einer Quadrantenhem ianopsie bestand. Farben
untersuchungen konnten in den ersten Tagen n ic h t vorgenom m en werden.
Vom 6. Tag an ging die H em ianopsie zurück, w obei zuerst n u r Bewegungs
wahrnehmungen m öglich w aren, dann erst kam die W ahrnehm ung der
Form hingehaltener Gegenstände, schließlich volles Erkennen auch der
Farben. N un ließ sich auch ein A u s fa ll im Sinne einer Q uadranten
hemianopsie nachweisen. A m 12. Tag waren auch bei tachystoskopischer
Untersuchung A usfälle n u r m ehr ve reinzelt vorhanden. D ie am 13. Tag
durchgeführte U ntersuchung h a tte nebenstehendes Ergebnis (A bb. 4
und 5).
A uffälligerw eise w ar die Parese des N ervus fa cia lis in den beiden ersten
Tagen n u r eine teilw eise. E rs t nach dieser Z e it w urde sie vo llstä n d ig . N ach
einer A uskratzung des Porus acusticus in te rn u s is t eine Schonung des
Facialis gar n ic h t m öglich. Daß eine solche A uskratzung notw endig is t,
Ü b er eine M ethode zur R a dika lo pe ra tion des A custicusneurinoins. 27 1
zeigen die U ntersuchungen Henschens, sowie die Befunde Crowes, die

ergeben, daß die E ntstehungsstelle des Tum ors etw a in der Höhe des
Porus zu suchen is t. Es is t daher ohne weiteres k la r, daß ein kle in e r
Tum orzapfen in den Porus hineinragen und bei der M ob ilisierun g des
DaturrwSJMM Wzmz-.v.Sfa/zer D a t u m N a m e : v.Sfatzer
A b b . 4. G e s ic h ts fe ld e r, au fgenom m en 13 T . nach der O pe ratio n. L e ic h te E in s c h rä n k u n g

v o n r. u n te n h e r im Sinne ein e r Q uadrantenhem ianopsie.
Datum:lO .m .V Z Warne: v.Sfafzer Datum:lO .m .W Name:v.Statzer
A b b . 5. G esichtsfeld 20 T . n a ch d e r O p e ra tio n . N o rm a le A ußengrenze f ü r w eiß , le ic h te

E in s c h rä n k u n g r . u n te n f ü r ro t.
Tum ors abbrechen ka nn . B e i der deshalb notw endigen A u skratzu ng

des Porus m uß notgedrungen der F a cia lis z e rs tö rt w erden. W ir haben
gar n ic h t ve rsu cht ih n zu schonen. W endet m an die vo n Olivecrona
angegebene T ech n ik der subarachnoidealen A uslösung des Tum ors an.
272 W . Sorgo:
so w ird es v ie lle ic h t auch hei dieser M ethode m öglich sein, den

N erven zu schonen. A lle rd in g s glauben w ir, daß zur V erm eidung eines
R ezidivs die A u skratzu ng des P orus w ünschensw ert is t, w o m it eine
Facialisparese fre ilic h verbunden is t. D andy h a t bei seinen R a d ik a l
operationen den F a cia lis nie e rh alte n können.
R er w eitere H e il v e rla u f w a r u n g e stö rt der P a tie n t stand am 8. Tag
e rstm a lig auf. R ie W unde h e ilte p. s. Es kam zu einer oberflächlichen
N ekrose der H a u t, die beim tie fe n te m poralen H au tlap pe n n ic h t selten
is t. Es is t angezeigt, die Basis
des H autlappens m öglichst b re it
zu lassen. A m 16. Tag wurde
eine spinofac. Anastomose zur
Behebung der Facialisparese v o r
genommen (Abb. 6).
Unserem Operationsweg stehen
folgende Bedenken entgegen:
1. B ei der T repanation soll
m öglichst w e it basalw ärts der
Knochen abgetragen werden. Ra-
bei w ird sich fa st im m er die N o t
w endigkeit ergeben, die Cellulae
m astoideae zu eröffnen. W ir
haben dies bisher in 8 F ällen ge
ta n und haben ,nie K o m p lik a
tio n e n von dieser Seite her e rlebt.
Krause, h a t die Zellen sehr o ft
A b b . 6. B ild des P a tie n te n etw a 8 W .
nach der O peration. Zeichen der
e rö ffn et und erw ähnt keine In
F a cialislähm u ng. fe k tio n . D andy h a t sie etwa
20m al e rö ffn e t und sah einm al
als Folge eine M eningitis. E r rie t, die E rö ffn un g der Zellen zu verm eiden,
besonders wenn eine In fe k tio n stattgefunden h a t. Olivecrona h ä lt die
E röffnung der Zellen fü r ke in U ng lück, h ä lt es aber auch fü r günstiger,
sie n ic h t zu eröffnen. A uch er sah ein- oder zw eim al eine M en in g itis
davon ausgehen. Von Seiten der O hrenärzte ward der E rö ffn u n g keine
große Bedeutung beigemessen (V e rz a r). W ir glauben, daß bei nach
gewiesener ehemaliger M a sto id itis die M ethode n ic h t zur Anw endung
kommen sollte. A llerdings is t die G efahr bei der suboccipitalen M e
thode n ic h t v ie l geringer, besonders wenn m an den R a t Olivecronas
befolgt und m it der T repanation bis nahe an das K n ie des Sinus sig-
moideus herankom m t. W erden die Zellen e rö ffn e t, so pinseln w ir sie
m it J o d tin k tu r aus, dichten sie w ährend des E in g riffe s gegen das
Ü ber eine M ethode zur R a dika lo pe ra tion des Acusticusneurinom s. 273
O perationsgebiet m it W a tte stre ife n g u t ab u nd drainieren e xtra d u ra l

und subgaleal fü r 2 Tage.
2. B ei linksse itig er O peration beim R echtshänder m uß eine G efähr
dung der lin ksh irn ig e n F u n ktio n e n , insbesondere der Sprache und des
Lesens, in B e tra ch t gezogen werden. Zw ei F a kto re n müssen dabei u n te r
schieden werden. Zunächst der E in flu ß der p osto pe rative n H irn sch w e l
lung, die aber an sich n ic h t gefä hrlich is t, da die d u rch sie verursachten
Störungen nach A b klin g en der H irn schw e llu ng zurückgehen. F erner der
E in flu ß der U nterbin du ng der Vena anastom otica Labbé. W ie w e it eine
solche g efährlich is t, m uß w eiteren E rfahrungen V orbehalten bleiben.
D er venöse A b flu ß des G ehirns is t n ic h t w ie der a rte rie lle Z ustro m ein
fü r jedes In d iv id u u m gleicher. D ie venösen Anastom osen u nte rlie ge n
größeren Schwankungen. M itte ilu n g e n darüber sind bisher n ic h t e rfo lg t.
Beide F aktoren , H irnschw ellung und V enenunterbindung, d ü rfte n sich
gegenseitig sum m ieren, insofern, als die H irn sch w e llu n g d urch die
U nterbin du ng der Venen te ils gefördert, te ils länger a nh alte nd w ird . In
unserem F alle sind p osto pe rativ schwere aber vorübergehende S törungen
aufgetreten. A llerd in gs lie g t der F a ll in dieser H in s ic h t u ng ün stig, w e il
kein H ydrocephalus bestanden h a tte . D adurch w ar der Zugang e r
schw ert und w ahrscheinlich w ar auch die A u sbild un g venöser A nasto-
mosen n ic h t durch länger anhaltenden H irn d ru c k v o rb e re ite t. F ä lle
m it einem H ydrocephalus liegen daher w esentlich günstiger. D er v ö llig e
R ückgang a lle r A usfälle lä ß t Bedenken gegen diese M ethode v o re rs t
1 unbegründet erscheinen. U m in unserem F alle die zu r S chw ellung
führenden Schäden m öglichst gering zu gestalten, haben w ir bei der
V e n triku lo g ra p h ie n u r von der k o n tra la te ra le n , also rechten Seite her,
die L u ftfü llu n g vorgenom m en, um den E in flu ß der H irn sch w e llu n g durch
die P u n ktio n h in ta n zu h a lte n . Aus dem selben G rund haben w ir den L iq u o r
j durch E rö ffn u n g der subarachnoidealen R äum e u nd n ic h t d u rch die
I d ire kte V e n trik e lp u n k tio n abgelassen. W ir m öchten besonders d arau f
aufm erksam m achen, daß die p rä op erative E ntw ässerung, w ie sie Schön
bauer d u rc h fü h rt, sich tlich e n E in flu ß a uf den p o sto p e ra tive n V e rla u f
nach H irn o p e ra tio n e n h a t.
3. Bedenken können auch a ufkom m en wegen der E in kle m m u n g der
K le in h irn to n s ille n im Foram en o ccip ita le m agnum . W ir wissen seit
Henschen, daß beim K le in h irn tu m o r h ä u fig die T o n sille n in das Foram en
m agnum eingepreßt sind und daß d u rch deren D ru c k auf die M edulla
' oblongata der Tod an A tem lähm ung e in tre te n k a im . D eshalb w ird fa st
regelm äßig bei der T re p a n a tio n der h in te re n Schädelgrube wegen
T um or zunächst der A tla s im B ereich des h in te re n U m fanges reseziert.
Das is t bei der tem poralen M ethode n u r d u rc h einen besonderen A k t
m öglich. Es is t aber zu bedenken, daß auch beim G ro ß h irn tu m o r.
D eutsche Z e its c h rift f ü r C h iru rg ie . 257. B d . 18
274 W . Sorgo :
zu m eist beim S tirn h irn tu m o r, eine ebenso hochgradige K le in h irn to n s ille n

einklem m ung bestehen kann, ohne daß w ir in der Lage w ären, sie anders
als d urch einen getrennten E in g riff zu beheben. D ie Zeichen der E in
klem m ung kennen w ir und es d ü rfte in den seltenen F ällen, bei denen
eine so hochgradige C isternenverquellung besteht, daß eine A tem lähm ung
zu b efürchten is t, der suboccipitale Weg vorzuziehen sein, da d a m it
in einem Zuge m it der Tum orentfernung auch diese K o m p lik a tio n be
s e itig t w ird . M it der Verbesserung der D iagnostik w ird dies w a h r
scheinlich überhaupt n ic h t m ehr notw endig s e in , da das A custicus-
neurinom schon frü h zu diagnostizieren is t. Beim kleinen T um or
aber h a t der tem porale Weg unzw eifelhafte V o rteile gegenüber dem
suboccipitalen.
W ir glauben, daß die Methode sowohl bei großen als bei kle in e n
Tum oren und auch bei R ecidivoperationen gegenüber den anderen
M ethoden, der nach N affziger und der suboccipitalen nach Krause-C ushing,
einige V orteile b ie te t, die insbesondere durch die S icht w ährend a lle r
Phasen der O peration gegeben sind. Sie is t bedenkenlos bei rechtsseitigem
T um or und anamnestisch infektionsfreien M astoidzellen. E rle ic h te rt
w ird sie durch einen bestehenden H ydrocephalus. Ob der linksse itig e S itz
des Tum ors beim Rechtshänder eine G egenindikation d a rs te llt, m uß
w eiteren Erfahrungen Vorbehalten bleiben. Bei 6 w eiteren F ä lle n , die
nach dieser Methode ope rie rt wurden, konnte eine H em ianopsie n ic h t
beobachtet werden. Auch in unserem Falle blieben keine D auerschäden
zurück. Schonendes Operieren is t besonders bei fehlendem H ydroce p ha
lus dringend gebeten.
Bei In fe k tio n der Cellulae mastoideae e m pfiehlt sich die su bo ccip itale
Methode.
Zum Schluß sei erw ähnt, daß w ir in der L ite ra tu r eine B eschreibung
dieses Zuganges beim B rückenw inkeltum or n ic h t gefunden haben.
A nläßlich der vorliegenden V eröffentlichung haben w ir bei D u rc h s ic h t
des Schriftum s lediglich in dem W erk ,,Anatom ie c h iru rg ic a l du crane
et de l'ancephale" von Clavel et Lata rje t die Bem erkung gefunden,
daß Jaboulay 1901 den Zugang zum B rückenw inkel d urch die m ittle re
Schädelgrube nach Spaltung des Tentorium s entlang dem F elsenbein,
also völlig analog unserem Vorgehen, versucht habe. E ine V e rö ffe n tlic h u n g ,
darüber is t uns n ich t zugänglich geworden. B ei dem dam aligen S tand
der neurochirurgisehen Technik is t es auch n ic h t v e rw u n d e rlic h , w enn
der von Jaboulay vorgeschlagene Weg sich n ic h t h a t durchsetzen können.
Die Vorbedingung fü r diesen Weg is t die B eherrschung der Schädel -
Innendruckverhältnisse. E in Vorquellen von H irn , w ie es v o r der A era
neurochirurgischer neuzeitlicher Technik fa st regelm äßig e in tra t, m uß te
Ü ber eine M ethode zu r R a d ika lo p e ra tio n des Acusticusneurinom s. 27 5
n a tü rlic h jedes w eitere O perieren unm öglich gem acht haben und v ie l
le ic h t is t d a rin der G rund zu suchen, daß die M ethode w ieder vergessen
w urde.
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H als- usw. H e ilk . I I . T e il 1939. — Z ange: B e rl. k lin . W schr. 52 (1915).
18*
(S tä d t. Krankenhaus Rorschach [K a n to n S t. G allen/S chw eiz].
C hefarzt: D r. M . R ich a rd .)
Atypische Form der Ostitis deformans Paget

beider Unterschenkelknochen.
Von
D r. F. H einis, O b erarzt1.
M it 6 T extabbildungen.
(Eingegangen am 23. September 1 9 4 2.)
B ei der T ib ia wie bei den m eisten langen R öhrenknochen b e g in n t

die O stitis deform ans Paget an einem Ende und b e fä llt die ganze E piphyse
sowie die angrenzende S chafthälfte, während das andere Knochenende
unverändert b le ib t. D er obere, proxim ale S itz der E rkra n ku n g is t v ie l
häufiger als der untere, distale. D ie S tru k tu r- und F orm veränderungen
sind bei beiden Typen gleich. Schon Paget selbst zog den bekannten
V ergleich m it einem Bogen, der durch die von der K ra n k h e it befallene
T ib ia gebildet w ird , w ährend die unveränderte F ib u la die Sehne d a rs te llt.
D ie T ib ia is t stets nach vorne und außen konvex verbogen u n d e n t
sprechend auch auf der Streckseite in der Regel m ehr v e rd ic k t als a u f der
Beugeseite. Röntgenologisch lie g t m eist die gem ischt p orotisch -skle ro -
tische, sog. strähnige oder m anchm al auch die re in sklerotische F o rm
v o r; die grobwabige, polycystische S tru k tu rfo rm is t dagegen bei der
T ib ia weniger häufig anzutreffen.
Obwohl theoretisch die O stitis deform ans Paget jeden S ke le t
abschnitt befallen kann, is t es doch auffallen d, daß bestim m te K nochen
auch bei ausgedehnter E rkran kun g sozusagen im m er verschont b leiben.
W ährend die T ib ia einen ausgesprochenen L ie b lin g ssitz der E rk ra n k u n g
d a rste llt, w eist die F ib u la , wie alle Beschreiber des Leidens stets betonen,
keine oder höchstens n u r geringgradige Veränderungen (K ie n b ö ck) a u f.
Nach Uehlinger is t bei der O steofibrosis deform ans ju v e n ilis bzw .
polyostotischen fibrösen D ysplasie Ja ffe -Lichtenstein die h äu fige E r
krankung der F ib u la gerade ein ch arakte ristisch er U n te rsch ie d zu r
O stitis deformans Paget. Schmort h a t 138 Paget-F ä lle a u to p tis c h u n te r
suchen können, u nter diesen aber nie einen H e rd der F ib u la g efunden;
er s te llt ausdrücklich fest, nie eine E rkra n ku n g des W adenbeines beob
achtet zu haben. Kienböck h a t R öntgenbilder von 172 eigenen F ä lle n
1 H errn P rof. D r. E . U ehlinger, V orsteher des P athologischen In s titu te s am

Kantonsspital St. G allen, b in ich fü r die pathologisch-anatom ische B e ra tu n g b e i
der Ausführung dieser A rb e it zu D ank v e rp flic h te t.
A typisch e Form der O stitis deform ans Paget beider U nterschenkelknochen. 27 7
zusam m enstellen können und u n te r diesen außer an anderen Knochen

7m al Veränderungen an der F ib u la gefunden.
Diese F älle ha lten jedoch einer eingehenden K r itik n ic h t stand. K ienböck
fin d e t bei der sum m arischen Besprechung seiner F ä lle einm al „d ie F ib u la nie ve r
d ic k t“ (S. 494), an einer anderen S telle „n u r geringe Veränderungen, le ichte diffuse
V erdickung und Porose eines A bschnittes“ (S. 515). A llgem ein kom m t auch
K ienböck zur Feststellung, daß „a m U nterschenkel die T ib ia h ä u fig schwer ver
ändert is t, die F ib u la dagegen n u r selten und im m er n u r w enig.“ A u f den R öntgen
b ild e rn is t die von K ienböck selbst aufgestellte P a ts c h e S ym ptom entrias (V er
dickung, V erkrüm m ung, S trukturveränderung) an der F ib u la n ic h t zu erkennen.
Eine äußere Form veränderung fe h lt vollkom m e n; sow eit K ie n b ö ck selbst eine
solche erw ähnt (F a ll 88 und 110), handelt es sich um d e ra rt m inim e Erscheinungen,
daß sie entweder als norm aler, noch n ic h t pathologischer B efund oder höchstens
als sekundäre A usw irkung der T ib iae rkra nku ng zu bew erten is t.
A ls S trukturveränderung fin d e t K ienböck an der F ib u la ausschließlich eine
leichte, nie scharf begrenzte Osteoporose; diese kann aber au f G rund des R öntgen
bildes a lle in noch n ic h t als beginnende O s titis deform ans P aget angesehen werden.
Im F a ll 160 is t die Osteoporose der T ib ia und F ib u la beidseits ohne w eiteres a u f
die bestehende Paraplegie zurückzuführen. D ie A u fh e llu n g der F ib u la im F a ll
110 d ü rfte ebenfalls eine durch die A b riß fra k tu r der Tuberositas tib ia e bedingte
Inaktivitäts-O steoporose sein. E in typisches, scharf begrenztes sog. kalkarm es
U m baufeld (H c& lh o fe r) oder eine sog. Osteoporosis circu m scripta (S c h ü lle r) lie g t
nirgends vo r. D ie Osteoporose der F ib u la kan n auch durch die V eränderung der
lokalen statischen Bedingungen infolge der D eform ierung der T ib ia ausgelöst
werden. E ine gewöhnliche Osteoporose w ird ferne r nach S chm orl in dem Lebens
a lte r, in dem die Pagetsche E rkra n ku n g besonders hä ufig vo rko m m t, n ic h t selten
beobachtet.
S chließlich is t im F a ll 141 das Bestehen einer um schriebenen spindeligen A u f
tre ib u n g in der F ib u la h ä lfte , die im Anschluß an eine F ra k tu r entstanden is t,
eher als norm ale C allusbildung als ein P aget-H e rd zu deuten.
Zusammenfassend is t festzustellen, daß in allen 7 F ä lle n von K ie n b ö ck der
röntgenologische B efund n ic h t d e ra rt eindeutig is t, daß eine Pagetsche E rk ra n k u n g
der F ib u la angenommen werden kann, auch wenn andere S keletabschnitte von
diesem Leiden befallen sind. Gerade da es bei der F ib u la um eine atypische, äußerst
ungewöhnliche K ra n k h e its lo k a lis a tio n ha nd elt, is t zu r D iagnosestellung entw eder
ein sicherer, unzw eideutiger R öntgenbefund oder andernfalls eine histologische
U ntersuchung erfo rd e rlich , die aber in den F ä lle n vo n K ie n b ö ck n ic h t ausgeführt
wurde.
Im Lehrbuch der R ön tg en dia gn ostik vo n S chinz-Baensch-Friedl
fin d e t sich ferner eine auch in die neueste A uflag e übernom m ene A b
b ild u n g einer m alacischen E rk ra n k u n g beider U nterschenkelknochen,
die als „F rü h fo rm “ der O s titis deform ans Paget bezeichnet w ird u nd
neben den schweren Veränderungen der F ib u la die fü r dieses Leiden
ungew öhnliche b ipolare E rkra n ku n g der T ib ia zeigt.
D ieser F a ll steh t sicher außerhalb dem R ahm en der ü b lich e n B efunde bei
der Pagetschen K no che nkra nkhe it ; er stam m t aus der Z e it v o r der scharfen T rennung
zwischen der Pagetschen und R ecklinghausenschen E rk ra n k u n g u n d is t auch nach
der persönlichen M itte ü u n g des A u to rs (U e h lin g e r) n ic h t histo lo gisch v e rifiz ie rt
D eutsche Z e its c h rift f ü r C h iru rg ie . 257. B d . 18a
278 F . H e in is :
worden. N ach dem R ö n tg e n b ild u n tersche ide t sich der F a ll e ig e n tlic h w enig von
einer O steopathia fib ro s a generalisata R ecklinghausen.
H ug h a t u n te r 30 Paget-Vä,lie n 4m a l Veränderungen der F ib u la
gesehen, ohne aber näher a u f den röntgenologischen B e fu nd einzugehen.
In dem uns zugänglichen S c h rifttu m haben w ir n u r einm al das B ild
einer sicheren E rk ra n k u n g der F ib u la gefunden, n ä m lich im bekannten
K o m p e n d iu m der C h iru rg ie vo n O rator, wo der F a ll — tro tz der nach
den b isherigen A u sfü h ru n g e n großen S eltenheit — als „M u s te rb e is p ie l“
fü r die O s titis deform ans Paget d a rg e s te llt w ird . Beide U nterschenkel
knochen zeigen in diesem F a ll die typ ische P a ts c h e S ym ptom entrias
u n d zw ar m it d er grobw a big-p olycystische n S tru k tu rfo rm .
W ir h a tte n G elegenheit, einen ähnlichen F a ll der P a ts c h e n K nochen
k ra n k h e it am U n te rsch e n ke l zu beobachten, der außer der M itb e te ilig u n g
der F ib u la noch verschiedene Besonderheiten gegenüber dem gew öhn
lic h e n K ra n k h e its b ild der T ib ia zeigte. Es erscheint uns daher die M it
te ilu n g des F alles tro tz der schon so großen Ausdehnung des S c h rifttu m s
übe r diese K ra n k h e it b e re ch tig t.
Vorgeschichte. Joh n, F ., geb. 1876. N ie e rn s tlic h k ra n k . 1931 S turz vom V elo,
erstm als F ra k tu r des lin k e n U nterschenkels; F ix a tio n w ährend 8 W ochen in einem
G ip sve rb a n d ; wegen häuslicher Behandlung w urde le id e r keine R ö ntge nu nter
suchung vorgenom m en.
Am 25. X I. 40 neuerdings F ra k tu r des li. U nterschenkels durch le ich te n F a ll
beim Besteigen des Fahrrades. A n fä n g lich häusliche Behandlung, dann wegen
verzö ge rte r K o n s o lid a tio n Einw eisung in das S tä d t. Eirankenhaus Rorschach.
F e stste llu n g einer schweren F orm - und S trukturve ränd eru ng der T ib ia un d F ib u la
als U rsache der F ra k tu r. Z u r A b klä ru n g des Falles w ird eine Probeexcision aus
der T ib ia vorgenom m en (s. nachfolgende klinisch e, röntgenologische un d p a th o
logisch-anatom ische Befunde). B ehandlung durch fixie re n d e n G ipsverband.
6 W ochen nach der S pitalentlassung, am 25. IV . 41, beim A bsteigen vom V elo
A u ftre te n einer d ritte n S p o n ta n fra ktu r des li. U nterschenkels an der a lte n F ra k tu r
stelle, die röntgenologisch bereits ge he ilt, durch die Probeexcision jedoch offen bar
geschwächt worden w ar. E rneute S pitalbehandlung m it G ipsverband. Z u r V e r
hü tung w eiterer S po ntan fra kturen V erordnung eines Schienenhülsenapparates
des Unterschenkels.
K lin is c h e r B e fu n d . B ei der S pitalaufnahm e, 2 M on. nach der E ntsteh un g der
zweiten F ra k tu r, kann eine starke V erdickung un d nach vorne konvexe V e rk rü m
m ung der lin ke n T ib ia festge ste llt werden. Im oberen D ritte l besteht an der offen bar
der F ra k tu r entsprechenden S telle eine m äßig starke D ru c k e m p fin d lic h k e it, le ic h te
Überwärm ung sowie geringe abnorm e B ew eglichkeit. Im Km ie- u n d oberen S prung
gelenk is t keine nennenswerte E inschränkung der B ew eg lich keit vorhanden. A ls
Folge der Im m obilisa tion fin d e t sich dagegen eine zie m lich starke M uskelatrophie
am ganzen lin ke n B ein. A m übrigen Skeletsystem fin d e n sich sonst äu ß e rlich
, keine Veränderungen. A uch die A ngem einuntersuchung der inneren Organe e rg ib t
keinen abnormen Befund von Bedeutung.
Beim zweiten S p ita le in tritt am 26. IV . 41 bestehen alle Zeichen einer frische n
F ra k tu r im oberen D ritte l des li. U nterschenkels.
A typisch e F orm der O s titis deform ans Paget beider U nterschenkelknochen. 279
B lutuntersuchungen: B S R . 20/40/86 nach 1 bzw . 2 und 12 S td. B lu tb ild :

q u a n tita tiv und q u a lita tiv norm ale W erte. S erum -C alcium : 11,8 m g-% und
9,7 m g-% (25. Januar und 28. A p ril). Anorganische P hosphate: 2,9 m g-% . Plasm a-
A b b . 1. A b b . 2.
A b b . 1. L i. U n te rs c h e n k e l a .— p • (25. I . 41). O s titis deform ans P a g e i der T ib ia u n d
F ib u la . H ochg rad ige Osteoporose u n d kalk a rm e s U m b a u fe ld a m p ro x im a le n E nde der
e rk ra n k te n K n o c h e n p a rtie . L e ic h te um schriebene V e rd ic k u n g (->) in der S c h a ftm itte der
T ib ia (R e s id u u m de r F r a k tu r v o m 25. X I . 40).
A b b . 2. L i. U n te rsch e n ke l a .— p . u n d s e itlic h (6. I I I . 41). O s titis deform ans P a g e t der
T ib ia u n d F ib u la . G ro b w a b ig -p o ly c y s tis c h e E rk ra n k u n g s fo rm . F le ckig e In a k tiv itä ts -
Osteoporose der F u ß w u rze lkn o ch e n . V erw ach sung der d ista le n T ib ia - u n d
F ib u la m e ta p h y s e n . S ta tu s na ch P rob eexcision aus de r T ib ia (->).
phosphatase le ic h t erh ö h t. N a triu m im G esam tblut : 190 m g- % , C hloride : 485 m g- %.

N ü ch te rn b lu tz u c k e r: 100 m g-% . W a.R . n e ga tiv.
Röntgenologische Befunde. A ufnahm en des lin k e n U nterschenkels
zeigen eine starke V e rd icku n g m it vo llstä n d ig e m architektonischem
280 F . H e in is :
U m bau der T ib ia u n d F ib u la in ih re n d ista le n A b s c h n itte n ; das obere

D ritte l der T ib ia u n d d ie obere H ä lfte der F ib u la sind dagegen noch
u n ve rä n d e rt. In d er se itlic h e n A ufnahm e is t die T ib ia le ic h t bogenförm ig
nach vorne k o n ve x v e rk rü m m t. D as innere S tru k tu rb ild is t v o r allem
gekennzeichnet d u rc h eine hochgradige Osteoporose. A uch die K nochen
des F ußskeletes, sp eziell d e r T alu s, zeigen das B ild einer fe in fle ckig e n
Sudeckschen A tro p h ie , w ährend sie sonst keine F orm veränderungen
aufw eisen. D as obere S prunggelenk erscheint in ta k t, obw ohl die abnorm e
K n o c h e n s tru k tu r d er v o lls tä n d ig um gebauten T ib ia - u nd F ibulaepiphyse
bis z u r G elenkfläche re ic h t. In der S c h a ftm itte is t die Osteoporose
an beiden K n o ch e n d e ra rt s ta rk e n tw ic k e lt, daß der K nochenschatten
stellenw eise fa s t w ie a u sra d ie rt erscheint. N ach oben is t der k ra n k h a fte
Prozeß m it ko nve xem Bogen vom gesunden K nochenrest scharf abgesetzt.
D a ru n te r b e ste h t an der T ib ia bis zu r S ch a ftm itte eine annähernd
hom ogene A u fh e llu n g , die einem sog. ka lka rm e n U m baufeld e n ts p ric h t
u n d den jü n g s te n H e rd der p ro x im a l fo rtschreite nd e n E rk ra n k u n g
d a rs te llt. In der u n te re n S ch a fth ä lfte beider Knochen is t a uf der
ersten A u fn ah m e (A b b. 1) an S telle der Com pacta ebenfalls eine
hom ogene, vo m W e ich te ilsch a tte n kaum noch trennbare osteoporotische
Zone vorh an de n, die nach außen von einer schmalen R indenlam elle
abgeschlossen w ird . E rs t a u f den späteren B ild e rn is t eine A u fb lä tte ru n g
dieser der C om pacta entsprechenden Randzone erkennbar. D ie etwas
ka lk re ic h e re M arkspongiosa b ild e t ein weitm aschiges N etz m it größeren,
cystenähnlichen, kalklosen H erden, die auf den seitlich en A ufnahm en
(A b b . 2 u nd 4) p e rlsch n u ra rtig aneinandergereiht sind. Das B ild e n t
s p ric h t der grobw abigen, polycystischen F orm der P a ts c h e n K n ochen
k ra n k h e it. Gegen die distale E piphyse h in w ird in der T ib ia und F ib u la
die K n o c h e n s tru k tu r d ich te r, das Spongiosageflecht engm aschiger, und
die Sklerose t r it t gegenüber der Porose stä rke r in den V o rd e rg ru n d ,
so daß das S tru k tu rb ü d m ehr zu r strähnigen F orm übergeht. Im Z u
sammenhang m it dem verm ehrten Knochenanbau is t es zu einer V e r
knöcherung des Bandapparates zwischen T ib ia und F ib u la u n d d a m it
zu einer breiten Verwachsung der distalen M etaphysen gekom m en. E tw as
oberhalb der S ch aftm itte is t an einer leich ten V erdickung und beid
seitigen periostalen A uflagerung die am 25. X I. 40 a ufgetretene u nd
schon fa st geheilte F ra k tu r der T ib ia e rkennbar; die F ra k tu rlin ie is t
bereits durch Knochenneubüdung a usg efü llt u nd kaum m ehr sich tb a r.
Z ur A bklärung der K ra n k h e it w urde im Bereich der F ra k tu r s e itlic h eine
Probeexcision aus der T ib ia vorgenom m en (2 7 .1. 41). A u f A b b . 2 is t die O perations
stelle an der E indellung erkennbar, die durch die E n tfe rn u n g von Knochengewebe
entstanden is t.
Die d ritte S po ntan fra ktur vom 25. IV . 41 is t in gleicher Höhe w ie die frü h e re
aufgetreten. Die F ra k tu rlin ie v e rlä u ft an der S telle der E in d e llu n g quer du rch den
A ty p is c h e F o rm d e r O s titis deform ans P aget beider U nterschenkelknochen. 281
T ib ia s c h a ft. Sie s tim m t n ic h t v o lls tä n d ig m it de r a lte n F ra k tu rlin ie ü b e re in ; es

lie g t s o m it e in fris c h e r B ru c h u n d n ic h t e in erneutes A useinanderw eichen d e r a lte n
F ra g m e n te v o r. 4 cm u n te rh a lb de r T ib ia is t auch die F ib u la qu er gebrochen.
A n b e id e n K nochen be steht ke in e D is lo k a lis a tio n d e r F ragm e nte. A u f den le tz te n
A b b . 3. A b b . 4.
A b b . 3. R. und li. U nterschenkel a .~ p . (18. V I. 41). O s titis deform ans Paget der li. T ibia
und F ib u la , S tatus nach F ra k tu r vom 2-5. IV . 41 (-+). P eriostale A uflagerungen an der
D iaphysen der r. T ib ia u n d F ib u la .
A b b . 4. L i. U nterschenkel s e itlic li (18. V I. 42). O s titis deform ans Paget der T ib ia um
F ib u la . S ta tu s nach F ra k tu r vo m 25. IV . 41. D iffu se In a k tiv itä ts -O s te o p o ro s e der Fuß
w urzelknochen. A rth ro n o se der S prunggelenke.
Kontrollaufnahmen (Abb. 3 u. 4), die 8 W. nach der Entstehung der Erakti

angefertigt worden sind, ist die Tibiafraktur immer noch deutlich sichtbar, währei
$3diejenige der Fibula nur noch an einer leichten periostalen Verdickung zu erkenn»
ist. Abb. 4 zeigt einen Rückgang der Osteoporose an den Fußwurzelknoelit
speziell am Talus; ferner sind am Calcaneus und Talus verschiedene arthronotisc
Zackenbildungen sichtbar.
Zur Feststellung weiterer malacischer Herde angefertigte Röntgt
bilder des ganzen Skeletes lassen am Becken und an beiden Oberseheni
282 F . H e in is :
knochen keine V eränderungen erkennen; auch der Schädel, die K nochen

des T h o ra x u n d beider oberen E x tre m itä te n erweisen sich v ö llig in ta k t.
A n der W irb e lsä u le sin d zw ischen vereinzelten W irb e lk ö rp e rn R a n d
w ülste u n d S pangenbildungen als Zeichen einer gew öhnlichen S pondy
losis deform ans vo rh an de n.
E in e a u ffa lle n d e E rscheinung is t dagegen auf V e rgleich sbilde rn
des re ch te n U nterschenkels s ich tb a r. B e i norm aler F orm u nd K nochen
s tru k tu r fin d e n sich stellenw eise an den D iaphysen der T ib ia u nd F ib u la
gleichm äß ige, 2— 3 m m dicke, p eriostale A uflagerungen.
H is to lo g is c h e r B e fu n d . D ie o p e ra tiv aus der lin k e n T ib ia e n tfe rn te n K nochen
te ile ergaben b e i de r m ikroskopischen U ntersuchung im P athologischen In s titu t
S t. G allen folgendes B ild :
„D e r K nochenspan ze ig t eine vollkom m ene A uflösung der Com pacta in eine
z ie m lic h grobe Spongiosa. N u r die äußere G enerallam elle is t noch als m ehr oder
w eniger geschlossenes B an d erh alte n. D ie Com pactareste b ilde n ein grobes
G efle cht aus z ie m lic h plum pen gewundenen B älkchen von wechselnder B re ite .
D ie B ä lkch e n bestehen grö ß te nteils noch aus lam ellärem Knochen. D ie durch
Schw und der C om pacta geschaffenen M arkräum e sind m it einem sehr c a p illa r -
reichen, lockeren, fib rö se n M a rk au sge fü llt, das stellenweise w ie ödem atös durch-
tiä n k t e rsch eint. D ie C a pilla ren sind vie lfa c h kavernös e rw e ite rt und lagern sich
g e le gen tlich u n m itte lb a r den K nochenbälkchen an. Zahlreiche K nochenbälkchen
zeigen Ü berzüge aus flachkubischen O steoblasten. A ndere K nochenbälkchen sind
streckenw eise m it v ie lke rn ig e n O steoklasten überzogen, die sich halbrunde Lacunen
der K nochensubstanz ausgefressen haben. D adurch erh alte n viele Knochenbälkchen
eine p o ly c y k lis c h e K o n tu r. M an beobachtet allé Übergänge von A rro sio n der
B älkche n b is zum vo llstä n d ig e n Schwund derselben. Stellenweise sind in das
fibrö se M a rk kle in e Lym phocytenhaufen eingelagert. Das P eriost is t m äßig v e r
d ic k t, n ic h t e n tz ü n d lic h in filtr ie r t, s ta rk va sku la risie rt, zeigt kam m artige A u f
lagerungen v o n kurze n Faserknochenbälkchen. Typische M osa ikstrukture n sind
n ic h t fe stzu ste lle n “ (P ro f. U e h lin g e r, A bb. 5 und 6).
U ntersudiungsergebnis und Besprechung des Falles. N ach den R öntgen
b ild e rn des lin k e n U nterschenkels hegt eine um bauende m alacische
K n o ch e n kra n kh e it vo r. Ih re w esentlichsten M erkm ale, die V erdickung,
V e rkrü m m un g und S tru ktu rve rä nd e ru ng , stellen in klassischer Weise
die d re i anatom ischen u nd röntgenologischen K a rdina lsym p to m e der
O s titis deform ans Paget dar. E ine O steopathia fib ro sa generalisata
Reddinghausen ko m m t a uf G rund des klinischen u nd röntgenologischen
B ildes von vorneherein n ic h t in B e tra ch t. A uch die d ritte in diesen
Form enkreis gehörende K ra n k h e it, die O steofibrosis deform ans ju v e n ilis
(U ehlinger) bzw. poylostotische fibröse D ysplasie (Jaffe-Lich ten ste in)
w eist, ganz abgesehen vom histologischen B efund u nd dem E rkra n ku n g s
a lte r, eine L o ka lisa tio n (F reibleiben der Epiphysen, Abnahm e der V e r
änderungen von p ro xim a l nach d is ta l) auf, die dem vorliegenden F a ll
n ic h t entspricht.
A ty p is c h e F o r m d e r O s titis d e fo rm a n s P a g e t b e id e r U n te rs c h e n k e lk n o c h e n . 283
A b b . 5. O s titis deform ans P a g e t der li. T ib ia . Spongiosierung der C om pacta. M a rk fib ro s e

d u rc h feinspindelzelliges capillarreiches Bindegewebe. V e rg r. 45 : 1..
A b b . 6. O s titis deform ans P a g e t der li. T ib ia . F rü h fo rm im U m b a u s ta d iu m m i t

vie lk e rn ig e n Osteoklasten. V e rg r. ISO : 1.
284 F . H e in is :
W enn w ir tro tz d e m m it der Diagnose einer P a ts c h e n K noch e n

k ra n k h e it zögerten und eine Probeexcision fü r angezeigt h ie lte n , so w ar
dies im V o rliegen vo n einigen Besonderheiten begründet, die außerhalb
des bekannten F orm enhildes dieser K ra n k h e it standen.
In erster L in ie s te llt die B e te ilig u n g der F ib u la , w ie schon e in le ite n d
a u sfü h rlich d a rg e ste llt, einen ganz außergew öhnlichen B e fu nd hei der
Pagetschen K n o c h e n k ra n k h e it dar. Ferner is t eine Verw achsung vo n
langen R öhrenknochen in dem uns bekannten S c h rifttu m nirgends be
schrieben w orden. A n der W irbelsäule ko m m t dagegen eine vo llstä n d ig e
Verschm elzung m ehrerer W irb e lk ö rp e r durch V erknöcherung der B a nd
scheiben u n d U m bau in Pagrei-Knochen n ic h t selten v o r (S ch m o rl).
D e r gleiche Prozeß is t auch an den zw eistrahligen E x tre m itä te n
a b sch n itte n d u rch V erknöcherung der M em brana interossea oder durch
B e rüh ru ng u nd Verschm elzung des durch die P e rio stre a ktio n an beiden
O berflächen angebauten Knochens denkbar. W e ite rh in s te llt die hoch
gradige Osteoporose der ständig sta tisch und m echanisch beanspruchten
T ib ia e in ungew öhnliches V orkom m nis dar. Sie ste h t im vorliegenden
F a ll o ffe nb ar te ilw eise im Zusam m enhang m it dem durch die F ra k tu r
b ed in gten K nochenum bau und der R uh igste llu n g des Beines. E is le r
h a t am R adius im A nschluß an eine F ra k tu r — allerdings b ei einem
F rü h sta diu m der P a g ^-E rkra n ku n g — ein ähnliches B ild einer schweren
Osteoporose gesehen.
E ig e n a rtig sind auch die periostalen A uflagerungen an den D iaphysen
der rechten T ib ia u nd F ib u la . Gleiche Veränderungen sind an den R öhren
knochen der ü brig e n S keletabschnitte n ic h t vorhanden. A us dem
R ö n tg e n b ild allem ka nn ke in Schluß auf die Ä tio lo g ie gezogen w erden;
es is t n u r allgem ein eine .ossifizierende Periostose zu ko n sta tie re n , w obei
sich einzig aus dem klinische n G esam tbild entscheiden lä ß t, ob eine be
ginnende Pagetsche K n och e nkran khe it oder die unspezifische A us
w irk u n g eines Leidens zirku la to risch e r, entzündlicher oder to xisch e r
N a tu r vorhegt. F ü r die le tzte Annahm e besteht im vorliegenden F a ll
ke in A n h a ltsp u n kt. Periostale R eaktionen in F orm von osteophytären
Rnochenwucherungen tre te n nach Schmorl beim U m bau der C om pacta
stets auf und fü hren die V erdickung der Knochen herbei. N ach den
U ntersuchungen von Erdheim is t am Schädel eine periostale R e a ktio n
schon sehr frü h nachweisbar, bevor eine meßbare V e rdickung des K nochens
eingetreten is t. D er gleiche B efund is t auch an den D iaphysen der langen
Röhrenknochen zu erw arten. W enn sich der Um bauprozeß noch in n e r
halb der Compacta abspielt, is t röntgenologisch keine S tru k tu rv e rä n d e
rung oder höchstens eine A u fh e llu n g zu erw arte n; dagegen ka n n aber
die periostale A uflagerung v o r ih re r A ssim ila tio n an die C o rtica lis d e u t
lic h sichtbar werden. Dieser B efund s te llt nach Kienböck ein F rü h -
A typisch e F orm der O s titis deform ans Paget beider U nterschenkelknochen. 285
sym ptom der Pagetachen K n o ch e n kra n kh e it d a r, auch wenn an den

befallenen K nochen noch keine S tru k tu r- und Form veränderungen
w ahrnehm bar sind, w ohl aber an anderen S keletabschnitten. A u f
fa lle n d is t, daß die periostalen Knochenauflagerungen noch nach m ehreren
M onaten im R ön tg en bild nachgewiesen w erden können, obw ohl sie sonst
nach übereinstim m enden B erichten (E rdheim , F reund, Schm orl) jew eils
sehr b a ld dem fü r die Paget-Veränderungen charakteristischen U m bau
zum O pfer fa lle n .
D ie histologische U ntersuchung h a t n ic h t den e rw arteten eindeutigen
B efund, sondern das uncharakteristische B ild eines in starkem U m bau
begriffenen Knochens ergeben. E ine gewisse Ä h n lic h k e it besteht m it
den von T rauner beschriebenen K ie fe r- u nd Schädelhyperostosen. Das
Fehlen der fü r die O stitis deform ans Paget pathognom onischen M osaik
s tru k tu re n kann dadurch bedingt sein, daß bei der im F ra k tu rb e re ic h
ausgeführten Probeexcision n ic h t a lte r, vo llstä n d ig um gebauter, sondern
neuer, durch die C allusbildung entstandener K nochen e n tfe rn t w urde,
der noch n ic h t in das ausgereifte S tadium des Paget-Knochens um gebaut
w orden w ar. Das Vorhegen von Faserm ark, das sonst nach den F e st
stellungen von Schm orl und Erdheim später als die M o s a ik s tru k tu r a uf-
t r it t , s p ric h t ebenfalls d a fü r, daß der zu r histologischen U ntersuchung
gelangte K nochen auf die C allusbildung zu rü ckzuführen is t; er s te llt
nach A n sich t des Pathologen (P rof. U ehlinger) eine F rü h fo rm der
O s titis deform ans Paget im U m baustadium dar.
A ndererseits könnte das Fehlen von M o sa ikstru ktu re n auch dadurch
e rk lä rt werden, daß pathologisch-anatom isch keine O s titis deform ans
Paget vorh eg t, sondern eine noch n ic h t beschriebene „v ie rte K ra n k h e itc\
D ie M ö g lic h k e it oder sogar die W a h rsch ein lich keit besteht durchaus,
daß die O s titis deform ans Paget auch nach der erst v o r einem Ja h rze h n t
e rfo lgte n scharfen Trennung von der Recklinghausenachen K ra n k h e it
und k ü rz lic h ebenfalls von der polyostotischen fib rö sen D ysplasie
Jaffe-Lichtenstein im m er noch einen S am m elbegriff fü r ätiolog isch u nd
pathologisch-anatom isch verschiedene E rkran kun ge n d a rs te h t. R öntgeno
logisch wäre die „v ie rte K ra n k h e it“ in der In itia lfo rm durch eine hoch
gradige Osteoporose gekennzeichnet, w ährend die w eitere E v o lu tio n
d urch fib ro cystisch e n U m bau eine A nnäherung an die grobw abig-
polycystische F o rm der O s titis deform ans Paget bringen w ürde. K lin is c h
m üßte als ein wesentliches M erkm al die gleichm äßige E rk ra n k u n g
beider U nterschenkelknochen angesehen werden. E in Beweis fü r das
Bestehen eines besonderen K ra n kh e itsb ild e s w äre jedoch n u r durch die
w eitere Beobachtung des vorhegenden sowie die genaue röntgenologische
u nd v o r allem histologische U ntersuchung ähn lich er Fähe zu erbringen.
Im vorliegenden F a ll s p ric h t hauptsächlich auch das A lte r des P atienten
286 F . H e in is : A typ isch e F orm der O stitis deform ans P aget.
fü r eine O s titis deform ans Paget, so daß w ir doch zum S chluß gelangen,
am lin k e n U nterschenkel ein ausgereiftes, am rechten ein F rü h s ta d iu m
dieser K ra n k h e it v o r uns zu haben.
U n a b g e k lä rt b le ib t die sta tistisch belegte S elten h eit der F ib u la
e rkra n ku n g . Schm ort u. a. kom m en zur F eststellung, daß die jen ig e n
S ke le tte ile am häu figste n erkranken, die am m eisten fu n k tio n e ll bzw .
m echanisch beansprucht werden. Diese Auffassung w ürde das F re i
bleiben der F ib u la ohne weiteres erklären. A ndererseits m uß aber ange
nom m en w erden, daß bei einer schweren E rkran kun g der T ib ia , besonders
bei der grobw abig-polycystischen F orm , welche die F e s tig k e it des
K nochens am m eisten b e e in trä ch tig t, auch die statische B eanspruchung
der F ib u la größer w ird und diese nachträglich ebenfalls e rk ra n k t. Das
F rü h s ta d iu m am rechten U nterschenkel des vorliegenden F alles ze ig t
aber, daß der kra n kh a fte Prozeß an beiden Knochen ohne B e rü cksich
tig u n g ih re r fu n k tio n e lle n Beanspruchung gleichzeitig e in setzt. Solange
die Ä tio lo g ie der K ra n k h e it n ic h t sichergestellt is t, m uß auch die Frage
ih re r L o k a lis a tio n unabgeklärt bleiben.
Zusammenfassung.
W ährend die T ib ia von der O stitis deform ans Paget h ä u fig befa lle n
w ird , g ehört die E rkran kun g der F ib u la zu den S eltenheiten.
B e ric h t über einen F a ll von gleichm äßiger E rk ra n k u n g beider
U nterschenkelknochen m it hochgradiger Osteoporose u nd Verw achsung
der M etaphysen.
Es w ird die M ög lich keit einer vie rte n m alacischen E rk ra n k u n g m it
Knochenum bau in Erw ägung gezogen.
F . E is le r: F ortschr. R öntgenstr. 29 (1922). — J . E rd h e im : B e itr. p a th . A n a t.

96 (1935— 36). — E . F re u n d : Virchow s A rch. 274 (1930). — L . H a s lh o fe r: H a n d
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diagnostik, herausgegeben von S chinz-B aensch-F riedl, B d. I , A u fl. 1939.
(C hir. U n iv .-K lin ik Gießen [P ro f. D r. F r. B e rn h a rd ].)
Z ur operativen Behandlung der Blasenspalte.

Von
D r. G. U . T ilk .
(A ssistent der K lin ik .)
M it 7 T extab bildun ge n.
( Eingegangen am 24. O ktober 1 9 4 2 .)
V eröffentlichungen über die B ehandlung der B lasenspalte u nd den

d a m it zusammenhängenden Fragenkom plex nehm en einen b re ite n R aum
im W e lts c h rifttu m ein. Sie sind nach A r t u nd Z ah l ein A u sd ru ck der
Bedeutung dieses n ic h t a llz u o ft in den V o rd e rg ru n d des ch irurg isch en
H andelns tretenden Problem s.
In der neueren N om en klatur w ird die Blasenspalte „E x s tro p h ie “ oder
„E k tro p h ie “ genannt. D ie Bezeichnung „E k to p ie “ w ürde, w ie Luhm ann
betonte, einer Vorlagerung des geschlossenen B lasenhohlraum es e n t
sprechen. D ie E ntstehung der Blasenspalte is t durch eine F e h lb ild u n g
der Kloakenm em bran bedingt. D ie S p a ltb ild u n g am K ö rperende t r i t t
dann auf, w enn das Einwachsen von M esoderm in eine abnorm w e it
ausgebreitete K loakenm em bran ausb le ibt (L u h m a n n ).
N ach den Angaben M arions, N eudörfers u n d Kerm auners k o m m t d ie
Blasenspalte einm al u n te r 50000 bzw. 100000 norm alen G eburten v o r.
Geographische Verschiedenheiten scheinen dabei eine R o lle zu spielen.
Das klinische B ild der Blasenspalte is t bekannt.
D ie T räger dieser so auffallenden M iß b ild u n g sind o ft aufgew eckte
und begabte Menschen, die u n te r den n ic h t zu verbergenden F olgen ihres
Zustandes ganz besonders leiden und auch ih re r engeren U m gebung
schwere m ate rie lle und seelische Belastungen bring e n, w enn sie n ic h t
überhaupt der ö ffe n tlich e n Fürsorge zu r L a s t fa lle n . D ie B elästigung der
U m w e lt durch den G eruch der stets u rin d u rch n ä ß te n K le id e r bedeutet
absolute G esellschaftsunfähigkeit u nd so m it Ausschluß aus der V o lks
gem einschaft. Schulerziehung, fre ie B e rufsw a hl u nd selbständige n u tz
bringende Lebensgestaltung sind diesen m eist g u t ve ra nla gte n Menschen
versagt. Sie gehen dem Volksganzen ve rlo re n . A lle in der chirurgische
E in g riff ka m i das Dasein dieser U n g lü cklich e n lebensw ert gestalten
und die Voraussetzungen zu r E n tfa ltu n g w e rtv o lle r A nlagen schaffen.
Schon aus diesen Ü berlegungen heraus s te llt die Blasenspalte eine
absolute O p e ra tio n sin d ika tio n d ar, obw ohl die einzelnen Behandlungs
m ethoden noch m it hohen V e rlu s tz iffe rn b elastet sind. D ie Schaffung
288 G. U .T ilk :
eines e rträ g lic h e n Zustandes w ie g t auch die G efahr einer Lebensver

k ü rzu n g um einige Ja hre d u rch S p ä tko m p lika tio n e n v o ll auf. D ie T a t
sache, daß n ic h to p e rie rte K ra n k e ein hohes A lte r erreichen (W alters,
Braasch, Luhm ann) u n d sich m it dem Z ustand abfanden, ä n d e rt an dieser
S itu a tio n n ic h ts ; nehm en doch m it der D auer des Lebens d ie G efahren
fü r die u n o p e rie rte n B lasenspaltenträger zu ; zu der M ö g lic h k e it der auf-
steigenden In fe k tio n t r i t t dann noch die G efahr der m alignen S chleim
h a u te n ta rtu n g , w ozu diese eine besondere N eigung zu haben scheint.
Im allgem einen erreichen E x s tro p h ik e r u n o p e rie rt ein D u rc h s c h n itts
a lte r von 7 Jahren (K e ib e l, E nderlen). Nach Scheuer w erden sogar n u r
10% dieser K ra n k e n über 3 Jahre a lt, bei Luhm ann 37,7% .
Das Z ie l der o p e ra tive n Behandlungsm ethoden dieser M iß b ild u n g is t:
1. D ie S chaffung eines a llse its d ich te n H arnb e hä lters.
2. Schutz der freiliegenden H arnw egsm ündungen v o r aufsteigenden
In fe k tio n e n .
D er lange W eg der m ethodischen E n tw ic k lu n g von den ersten S c h rift
tu m sm itte ilu n g e n der vo rch iru rg ische n Z e it bis zu r U m w älzung des
chirurgischen Vorgehens durch die ersten D auererfolge der H a rn u m le itu n g
in den D arm m it der M aydlschen O peration w urde in einer umfassenden
historischen D a rste llu n g von M azel im Jahre 1879 beschrieben. E in
drucksvolle A bhandlungen über die V e rw irk lic h u n g der Idee der B ild u n g
einer D arm harnblase, ausgehend von dem V ersuchsstadium bis zu r k lin i
schen E rprobung und Bew ährung, stam m en von E . K . F re y, Voelcker-
Wossidlo, de G ironcoli, Szeckely, M akow ski, Luhm ann u. a. Das u ne rm üd
liche Suchen nach einer M ö g lich ke it, die u n m itte lb a re O perationsbelastung
und die Spätgefahren der H a rn le ite re in p fla n zu n g einzudäm m en, fin d e t
seinen A usdruck in der 1909 von Zesas angegebenen Z a h l von 162 dam als
schon entw orfenen O perationsvorschlägen. Später besprachen H in m a n
und Weyrauch in einer umfassenden Ü b e rsich t der W e ltlite ra tu r 60 v e r
schiedene M ethoden der H a rn le ite r-D a rm e in p fla n zu n g . D ie B e u rte ilu n g
der in so ve rw irren d er V ie lza h l ersonnenen O perationsverfahren s tü tz t
sich auf das M osaik von E inzelerfahrungen im Rahm en großer Sam mel-
sta tistike n . D ie im W e lts c h rifttu m niedergelegten E rfa hrun g en u nd die
m itg e te ilte n Spätergebnisse lassen die großen L in ie n des Gesamtbüdes
allm ählich schärfer h e rvo rtre te n , wenn auch noch m ancher W iderspruch
in den Erfolgszahlen der gebräuchlichsten M ethoden besteht, a uf deren
technische U nterschiede h ie r im einzelnen n ic h t eingegangen w erden soll.
G rundsätzlich stehen sich die W iederherstellungsverfahren und die
M ethoden der H a rn u m le itu n g gegenüber. W ährend die einen das ideale
chirurgische Z ie l der operativen W iederherstellung norm aler V erhältnisse
erstreben (Roux, Czerny, B illro th , Trendelenburg u. a.) ve rzichten die
Z u r op erativen B ehandlung de r Blasenspalte. 289
anderen von vornherein a u f den N orm alzustand (M a yd l, C offey-M ayo,

M okkas u. a.). Ih re B edeutung sei an H a n d einer Zusam m enstellung
neuerer E rfo lg sm itte ilu n g e n beleuchtet. W ährend die S te rb lic h k e it nach
der M aydlschen O peration von M azel bei 14 F ä lle n m it 14,3% , von
Thobois bei M u g ié ry bei 58 F ä lle n m it 20% angegeben w ird , ste llte
M eyer-B urgdorff bei 220 M aydhchen O perationen eine S te rb lic h k e it von
25— 30% bzw. von 40% einschließ lich der S pättodesfälle fest.
Ä hnliche W idersprüche ergaben die E rfolgszahlen m it dem Coffey-
schen V erfahren der B ild u n g eines subm ucösen Schrägkanals im R ec
tosigm oid. W ährend h ie r die S te rb lic h k e it nach W alters bei 76 bzw . 25
eigenen F ällen um 3,9 bzw. 4,0% lag, g ib t S tu rd iva n t Read b ei W alters
in 9 F ällen eine V erlu stq uo te von 33 % an, u nd M e ye r-B u rg d o rff errechnete
bei 126 C offey-O perationen eine M o rta litä t vo n 16% ; die gleiche V e rlu s t
quote von 16% fand Reimers bei 508 von 1923— 1933 gesam m elten
F ällen.
E ine sehr hohe prim äre u nd sekundäre S te rb lic h k e it ergaben die von
M akkas u nd Gersuny ausgearbeiteten V erfah re n , u nd zw ar nach M eyer-
B u rg d o rff 50% bzw. 40% . B lasencarcinom bildung nach W ie d e rh e r
stellungsverfahren ste llte L e tz te re r in 29 L ite ra tu rfä lle n fe st.
Seit der im Dezember 1934 von M e ye r-B u rg d o rff m itg e te ilte n Z u
sam m enstellung is t über w eitere 122 B lasenexstrophieoperationen
b e ric h te t w orden (einschließlich der 4 eigenen F ä lle ). D avo n w urde in
27 F ällen die M aydlsohe O peration oder eine ih re r M o d ifik a tio n e n b ei
einer G e sa m tm o rta litä t von 33,3% (9 Todesfälle) angew andt. Das
Coffeysche V erfahren ergab in 56 F ä lle n eine M o rta litä t vo n 16,0%
(9 Todesfälle). D ie höchsten V e rlu stza hlen belasten das V e rfa h re n nach
M akkas und seine A b a rte n ; von 21 d e ra rt o pe rie rte n F ä lle n erlagen
16 zum größten T e il den u n m itte lb a re n O perationsfolgen, w o m it eine
M o rta litä t von 76,2% e rre ich t w ird . D ie W ie de rherstellungsverfahren
ze itig te n bei 18 ope rie rte n F ä lle n 9 schlechte Ergebnisse, w ozu noch
w eitere 3 F ä lle hinzuzurechnen sind, bei denen es z u r C arcinom bildung
in der Bauchnarbe bzw. der B lasenschleim haut kam . M an e rzie lte also
n u r in etw a der H ä lfte dieser F ä lle einen einigerm aßen zufriedenstellenden
Zustand. U n te r den sta tistisch erfaß ten F ä lle n h a n d e lt es sich u m F e rn
ergebnisse nach M ayd h ch e r O peration b ei Székely u n d N an dro t (15 Jahre
p. op.), Pendl (39 Jahre p. op.) u n d b e i H erbst (43 Ja hre p . o p.), um
Spätergebnisse m it 42 und 50 Jahren nach o p e ra tiv e r W iede rh e rste llu n g
des Blasenhohlraum es bei Best u nd From m e. E in gutes Spätergebnis
nach U reterosigm ostom ie sah Bangerter (subseröser S chrägkanal R oux),
Sudeck, K . H . B auer u nd A rezzi ; se it dem E in g riff w aren 15— 40 Jahre
vergangen.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 257. Bd. 19
290 G. U .T ilk :
F ü r die K lä ru n g der S terilisieru ng sfra g e b ei B lasenspaltenträgetn

haben die A rb e ite n vo n R a n d a ll-H a rd w ick u n d von Dawson B edeutung,
die 9 g la ttv e rla u fe n e E n tb in d u n g e n m itte ilte n u nd 20 ausgetragehe
Schw angerschaften in der W e ltlite ra tu r fanden.
D ie E in o rd n u n g der E in z e lfä lle in den h ie r gew ählten sta tistische n
R ahm en geht aus der L ite ra tu rzu sa m m e n ste llu n g am Ende der A rb e it
h e rvo r. D ie A u to re n sind nach den O perationsverfahren in 4 G ruppen
a u fg e fü h rt u n d zw ar G ruppe I : M aydlsehe M ethode u nd A bw andlungen ;
G ruppe I I : Coffeysches P rin z ip ; G ruppe I I I : V e rfah re n nach M a kka s;
G ruppe IV : W iederherstellungsm ethoden.
Abgesehen vo n geringen prozentualen Schwankungen entsprechen
diese h ie r zusam m engestellten E rfolgszahlen im großen u nd ganzen den
Angaben Reimers u n d M eyer-B urgdorffs bei dem M aydlschen und
Coffeysehen V e rfah re n , die sich dem nach m it einer M o rta litä t von 33,3%
u n d 16% gegenüberstehen. F ü r die W a h l des operativen Vorgehens
d ü rfte n diese F eststellungen von ausschlaggebender Bedeutung sein.
D ie M ethode nach M akkas e rreichte die bisher höchste S te rb lic h k e it
u n d so llte n ic h t m ehr A nw endung fin d e n . E rsta u n lich is t die v e rh ä ltn is
m äßig geringe Z a h l als schlecht bezeichneter Ergebnisse nach W ieder
h erstellungsverfahren (50% ), m it denen aber n u r in den seltensten F ällen
die B ild ung einer v o lls tä n d ig ko n tin e n te n Blase glü ckte . W e ite rh in
zeigt ein V ergleich der beiden S ta tis tik e n m it w ünschensw erter D e u tlic h
k e it, daß in neuerer Z e it das M aydlsche V erfahren seltener angew andt
w ird , w ährend sich die C offey-Techm k in ih re n verschiedenen A bw and
lungen eine zunehmende A nhängerschaft erw orben h a t. D ie guten
Ergebnisse der getrennten U retereneinpflanzung u n te r B üdung eines
submucösen Schrägkanals im S igm oid begründen den guten R u f dieser
M ethode.
D a aber auch bei diesen V erfahren der kü n stlich e n K lo a ke n b ild u n g
die Gefahr der aufsteigenden H arnw e gsin fektio n als unberechenbarer
F a k to r der Prognose bestehen b le ib t, erscheint es fra g lic h , ob der im
Schrägkanal k ü n s tlic h geschaffene Klappenm echanism us w ährend der
ganzen D auer des Lebens bestehen b le ib t und so m it b efä hig t is t, als
verläßliche K eim sperre zu w irke n . N u r wenige B e rich te r sagen über
diesen P u n k t etwas Näheres aus. D enn wenn auch H ig g in s im e x p e ri
m entellen S tudium festste lle n ko nnte, daß der Klappenm echanism us
der Coffey-Technik auch bei D ruckbelastung v o r der aufsteigenden
In fe k tio n schützt, so w ird doch h ä u fig durch N ekrosen und entzündliche
lokale R eaktionen an der E inpflanzungsstelle im späteren V e rla u f noch
die S perrw irkung aufgehoben u nd die a u f steigende In fe k tio n e rm ö g lich t.
Auch Walters is t uns noch den Beweis schuldig geblieben, ob bei den
101 F ällen der M ayo-W hm k der V e n tilve rsch lu ß der H a rn le ite r w irk lic h
Z u r op erativen B ehandlung der Blasenspalte. 291
zustande gekommen is t; bei seinen nachuntersuchten F ä lle n w urde n u r

das intravenöse Pyelogram m angewendet. In seinem B e ric h t über die
76 E xstro p h ie fä lle auf dem C hirurgenkongreß 1931 wies er d a ra u f h in ,
daß m an u n te r B erücksichtigung der intravenösen Pyelogram m e nach
untersuchter F älle S chluß fähigkeit der K la p p e dann annehm en müsse,
wenn es n ic h t zu r E n tw ic k lu n g einer P ye lo n e p h ritis gekom m en sei.
D a sich Theorie und P ra xis auch bei A nw endung des Coffeysehen
P rin z ip in m anchen F ällen w idersprechen — der N achahm ung p h ysio
logischer V erhältnisse sind eben gewisse Grenzen gesetzt — , m üß te z u r
P rüfung des Operationsergebnisses bei allen nachuntersuchten F ä lle n
außer dem intravenösen Pyelogram m und der R e ststicksto ffb e stim m u n g
auch ein recta ler K o n tra s te in la u f d u rch g e fü h rt w erden. E in R e flu x des
K o n tra s tm itte ls vom D arm in die U reteren oder das N ierenbecken z e ig t
dann die ausgebliebene K la p p e n fu n k tio n des Schrägkanals an, w ährend
andererseits ein fehlender R e flu x bei norm alem P yelogram m u nd n o r
m alen R eststickstoffw erten den vo lle n fu n k tio n e lle n O p eratio n serfo lg
bew eist.
Daß n a tü rlic h auch bei der B e u rte ilu n g der Endergebnisse der
Coffey-T echnik in d iv id u e lle chirurgisch-technische Belange des einzelnen
O perateurs in die W aagschale zu w erfen sin d , ze ig t d er U n te rsch ie d
zwischen den E rfo lge n der J fa y o -K lin ik und den E in z e lm itte ilu n g e n der
übrigen S ta tis tik . W ährend die J fa y o -K lin ik das überragende E rgebnis
einer n u r 4% igen M o rta litä t e rzie lt, e rg ib t das gleiche V e rfa h re n in den
H änden verschiedenster E inzeloperateure eine V e rlu stq u o te um 16% .
D ie maßgebende R olle der V or- und N achbehandlung b eto nte schon
Herbst.
D ie in den H in te rg ru n d gerückten a lte n W iederherstellungsverfahren
brachte in neuerer Z e it Janssen m ehrfach in E rin n e ru n g . D en d a m it
gesamm elten E rfahrungen is t zu entnehm en, daß die W iede rh e rste llu n g
des Blasenhohlraum es und des gespaltenen Schließm uskels in frü h e ste r
Jugend u nd bei ausreichendem B lasenm aterial zum E rfo lg fü h re n ka nn .
Jedenfalls b le ib t bei ihrem Versagen im m er noch der Ausweg d er H a rn
u m le itu n g offen.
D er V o lls tä n d ig k e it halbe r sei noch a u f die vo n M a u cla ire bzw .
Usadei ausgearbeitete, von M akow ski näher beschriebene T e ch n ik h in
gewiesen, die durch einen vo rh e r angelegten A nus p ra e te r eine v o ll
kom m ene T rennung der Kotpassage von der b lin d geschlossenen nach
M a y d l oder Coffey gebildeten D arm blase bezw eckt. In A n b e tra c h t der
U n m ö g lich ke it vollkom m ener D e sin fe ktio n ausgeschalteter D a rm te ile
(S olow off) scheint die dadurch erstre bte Sicherung der H arnw ege n ic h t
ganz e in de utig zu sein. Im m e rh in is t ein Anus p ra e te r erh eb lich le ic h te r
zu ertragen als das dauernde H a rn trä u fe ln aus den freiliegenden H a rn
leiterm ündungen einer Blasenspalte. E r m üß te in K a u f genommen
w erden, w enn die A usschaltung der Kotpassage w irk lic h ein zuverlässiger
19*
292 G. U. Tille:
S chutz der H arnw ege u nd ih re r neugeschaffenen M ündungen v o r In

fe k tio n e n sein so llte .
D ie beiden am m eisten e rp ro bten V erfahren zu r B eseitigung der
B lasenspalte — M aydlsche M ethode u nd C offey-T ech n ik — w urden in
den le tz te n 26 Jahren auch an der Gießener
K lin ik angew andt. D ie M itte ilu n g unserer
E rfa hrun g en an diesen 4 F ä lle n sei ein B a u
stein bei der G estaltung des G esam tbildes.
F a ll 1. W . Sch. kam wegen to ta le r B lasen
spalte im A lte r von 9 J . e rstm a lig in unsere
klin isch e B ehandlung, die am 30. V . begann und
am 11. V I II . 16 beendet w ar. D e r m itte lk rä ftig e ,
im üb rig en no rm al e n tw icke lte Junge b o t folg en
den Lo ka lb e fu n d : D ie p ilz fö rm ig ausgekrem pelte
Blasenschleim haut is t hyperäm isch ge rötet. D ic h t
oberhalb des verküm m erten Penis liegen in einer
etwas eingezogenen S chleim hautgrube die beiden
sch litzfö rm ig e n U re te rostie n. D ie Sym physe is t
gespalten.
Am 28. V I. 18 erfo lg te in Ä thernarkose die
E in p fla n zu n g des Blasendreiecks m it den beiden
H a rn le ite rn in das Sigm a (P ro f. Gundermann).
D ie Blasenschleim haut w ird bis au f die Um gebung
der U reterm ündungen abgelöst un d e x s tirp ie rt.
D abei w ird in der M e d ia n lin ie oberhalb der Blase
das P eritoneum e rö ffn e t und du rch einen Gaze
s tre ife n geschützt. N ach Is o lie ru n g d e r-U re te r
w ülste, die im Zusam m enhang bleiben, w ird die
Bauchhöhle w e ite r e rö ffn e t und das Sigm a v o r
gelagert. In c is io n des Sigmas un d Im p la n ta tio n
des Blasendreiecks du rch zw eireihige S eidenknopf
n a h t. B ücklagerung von Sigm a und U re te ren in
die Bauchhöhle. Schlauch- und S treifendrainage.
D ie V ere in igu ng der R ectusränder g e lin g t n u r
le id lic h du rch C a tg utkno pfna ht und eine D ra h t
n a h t in Sym physennähe bis au f 1 cm D ista nz.
D er H e ilv e rla u f w a r kom p lika tion slos. B e i der
E ntlassung am 11. V I II . 16 konnte der U rin etwa
Abb. 1. Fall 1. 26 J. nach Ure-
i y 2 S t. im M astdarm gehalten werden. E in e
terenverpflanzung nacb M a y d l.
Guter Allgemeinzustand. Leichte N achuntersuchung fa n d am 20. V I II . 42 s ta tt.
rechts konvexe Skoliose. D abei gab P a t. an, daß er nach regelrechtem S chul
Knieabstand 6 cm. besuch e rst la n d w irts c h a ftlic h e r A rb e ite r geworden
sei und sich dann zum G utsverw a lter hochgear
b e ite t habe. B isher habe er alle A rb e ite n , auch die schwersten, v e rric h te n können.
Außer leichten Tem peratursteigerungen im vergangenen Jahre habe er Beschwer
den nie gehabt. — Den U rin könne er im D a rm b is zu 3 S t. g u t h a lten . N achts
würde er gew öhnlich 2m al vom U rin d ra n g wach. B eim S tuhlgang, der im m e r
dünn sei, habe er n ie Beschwerden gehabt. B efu nd: 3 7 jä h rig e r, etwas asthe
nischer, ro th a a rig e r M ann in sehr k rä ftig e m A llgem einzustand (A bb. 1). B ru s t-
Z u r op era tiven Behandlung der Blasenspalte. 293
und Bauehorgane nach k lin is c h e r U ntersuchung in norm aler Lage. L e ib : D er

N abel fe h lt. Im U nterbauch fin d e t sich eine stra h lig e N arbe von 7 cm Länge die
von der P enisw urzel nach oben re ic h t. A bstand zw ischen S chw ertfortsatz und
oberem Narbenende 27,0 cm. D ie Scham beinw ülste k la ffe n um 7 cm . Vom Penis
is t ein etwa daum engroßer W u ls t vorhanden, der aus einer n o rm al großen, dorsal
gespaltenen E ichel besteht. Das S crotum is t n o rm al e n tw ic k e lt. D er rechte Hoden,
is t etwa taubeneigroß, der lin k e ein w enig größer bei d e u tlic h ve rd ickte m Neben
hoden (A bb. 2). E xtrem itäten: N o rm al e n tw ic k e lt un d fre i bew eglich. B eim Euß-
schluß b le ib t ein etwa 6,5 cm großer Zw ischenraum in Kniegelenkshöhe. U rin :
M it S tuh l verm ischt. Im Sedim ent re ic h lic h E ry th ro c y te n , B a k te rie n und Leuko-
cyten. Reststickstoff: 47,6 m g- %.
Kochsalz: 605m g-% . B lu tb ild :
N orm al. Blutsenkung: N ic h t
beschleunigt.
Im intravenösen P yelo
gram m (A bb. 3) is t das li. N ie
renbecken und der H a rn le ite r
g u t dargestellt und n ic h t e r
w e ite rt. D er lin k e H a rn le ite r
e n d ig t im kle in e n Becken li.
D ie rechte N iere zeigt eine
zie m lich de utliche Parenchym
fü llu n g ; der rechte H a rn le ite r
is t n ic h t dargestellt. Im u n te r
sten Sigm a und R ectum deut
liche K on trastm itte lan sam m
lung. — Sym physenspalte im
R ö ntge nb ild von 8,5 cm B re ite
bei arthro tische n V eränderun
gen in beiden Ileosacralgelenken
Abb. 2. F a lll. Operationsnarbe mit linsengroßem
(A bb. 4). Defekt über der Wurzel des verkümmerten
B eim rectalen K o n tra s te in epispadischen Penis.
la u f w ird ein norm aler D ic k -
darm dargestellt. D ie A m p u lla re c ti is t n ic h t e rw e ite rt. E in R ü ckflu ß von K o n
tra s tm itte l in die H a rn le ite r oder N ierenbecken h a t tro tz V erw endung sehr dünnen
B arium breis m it Lu fte inb la sung nicht stattgefunden, e in Beweis der E u n ktio n s-
fä h ig k e it des eingepflanzten Blasendreiecks.
F a ll 2. H . B . Das sonst gesunde un d g u t en tw icke lte M ädchen w a r b e i der
Aufnahm e am 15. V . 19 gerade 2 J . a lt. Es fin d e t sich eine to ta le Blasenspalte m it
N abelbruch und doppelseitigem Leistenbruch.
A m 23. V . 19 in Narkose H a rn le ite re in p fla n zu n g in das Colon sigm oideum
nach Coffey. D ie B lasenschleim haut w ird m o b ilis ie rt u n d e n tfe rn t. D ie U re te ren
werden ge tre nn t, u n te r B ild u n g eines submucösen Schrägkanals in das Colon sig
m oideum eingepflanzt. — 8 T . p. op. B auchbruch m it V o rfa ll e in ig e r D ü nn darm
schlingen, die in Narkose re p o n ie rt w erden. S ekundärnaht. N ach neuerlichem
Ausreißen säm tliche r N ähte, auch der S ilb e rd ra h tn a h t, nochm alige tie fe N a h t
vereinigung der W undränder. S ekundärheilung de r W unde. N ach 2m on. K ra n k e n
hausbehandlung e rfo lg te am 10. V II. 19 E ntlassung. N ach eine r etwas u n kla re n
s c h riftlic h e n M itte ilu n g der E lte rn kam e rst etw a 1/ 2 J . nach de r O peration eine
unregelm äßige S tu h l-U rin e n tle e ru n g in Gang. A n de r O perationsnarbe w a r ein
etw a erbsengroßes Loch zurückgeblieben, das im m e r nä ß te ; w a r es tro cke n , so tr a t
294 G. U . T ilk :
*
r
Abb. 3. Fall 1. Zarte Konturen des li. Nierenbeckens. Obere Randkontur der r. Niere
auf dem Film eben erkennbar.
Z u r op erativen B ehandlung der Blasenspalte. 295
regelm äßig u n te r hohem F ieb er eine erhebliche V erschlechterung des A llge m e in
befindens ein. T rotzdem en tw icke lte sich das K in d g u t, w a r sehr aufgew eckt,
le b h a ft und frö h lic h .
9 J . nach der O peration, also im A lte r von 11 J ., zog es sich eine schwere E r
k ä ltu n g zu, der es erlag. E in S ektionsbefund lie g t n ic h t v o r.
F a ll 3. B . J . Das M ädchen w a r bei der A ufnahm e in die K lin ik am 11. V I. 41
erst 8 M on. a lt. A uch h ie r lag eine to ta le Blasenspalte v o r.
Lokalbefund. D ie m it beiden U reterm ündungen fre ilie g e n d e , sich vorw ölbende
Blasenschleim haut b lu te t schon bei le ic h te r B erü hru ng. D ie Sym physenspalte
b e trä g t 7 cm. A m 13. V I. 41 in C hloroform narkose O peration de r Blasenspalte
nach M ayd l. Das T rigonum m it beiden U reterenm ündungen w ird is o lie rt; die
restliche Blasenschleim haut w ird abgetragen. N ach E rö ffn u n g der B auchhöhle
d ic h t neben der Blasenwand w ird die ober
ste Sigm aschlinge hervorgeholt und das
Blasendreieck in eine Taenie eingepflanzt.
Beim N ahtverschluß der W unde b le ib t
im unteren W in ke l ein fün fp fe nn igstück
großer D e fe kt bestehen. — Noch in der
N acht des Operationstages tra t der E x itu s
ein. —
D ie S ektion ergab eine starke E rw e ite
run g beider U reteren und Nierenbecken
bei rechtsseitiger P yelon eph ritis und eine
kata rrh alische B ro n ch itis m it lo b u lä r pneu
monischen H erden in beiden U nterlappen.
F a ll 4. H . W . B e i der Aufnahm e am
8. IX . 41 w ar der überaus lebhafte, zarte
Junge 2 Jahre a lt. Es fand sich eine to ta le
Blasenspalte m it apfelgroßem Bauchbruch,
beidseitigem Leistenhoden und Leisten
bruch bei 6 cm b re ite r Sym physenspalte Abb. 5. Totale Blasenekstrophie (Fall 4).
(A bb. 5). D ie S tuhlentleerung erfo lg te noçh
völlig unregelmäßig. Das Laufen h a t der Junge e rst m it 1x/ 2 J . m ühsam g e le rn t.
E r konnte sich noch n ic h t verständigen.
Befund. H erz und Lunge in norm aler Lage. D er L e ib is t aufgetrieben, de r
N abel als pfennigstückgroße brä un lich e derbe H a u tp a rtie angedeutet; d ic h t da
ru n te r eine faustgroße G eschwulst, die in der unteren H ä lfte aus Blasenschleim haut
m it den beiden Ureterenm ündungen besteht. D ie G eschw ulst e n th ä lt reponiblen
D arm . D ie B ru ch p fo rte is t etw a fün fm a rkstü ckgroß . D er P enis is t v e rkü m m e rt
und besteht le d ig lic h aus der E ich el und einem lappigen P rä p u tia lre s t. Das S crotum
is t n o rm a l e n tw ic k e lt. D ie H oden liegen im Leisten kan al. D e r Anus is t no rm al
e n tw ic k e lt, S phinctertonus k rä ftig .
A m 10. IX . 41 O peration der Blasenspalte nach Coffey I I (P ro f. B ernhard).
D ie vorgefallene Blasenschleim haut w ird U m schnitten u n d e x s tirp ie rt. B e i der
P rä p a ra tio n des Trigonum s re iß t die V erb in dun g zwischen den beiden erw eite rte n
U reteren. E rö ffn u n g der Bauchhöhle und H e rvorho le n der z ie m lic h langen Sigm a
schlinge. In den erw eite rte n H a rn le ite rn w ird je ein kurzes K a th e te rs tü c k b e fe s tig t;
sodann w erden sie ge tre nn t voneinander nach B ild u n g eines subm ukösen Schräg
kanals in das Sigm a eingepflanzt. V o rlä u fig e Belassung des Schleim hautrestes
un d des großen noch zurückgebliebenen H autbü rzels. V on der ra d ik a le n Beseitung
des Bauchbruches w urde A bstand genom m en, da die H a u t du rch die dauernde
296 G. U . T ilk :
U rinbenetzung e n tzü n d lich v e rä n d e rt w a r. N ach m ehrfachen B lu ttra n s fu s io n e n

erh olte sich der a n fäng lich sehr m itgenom m ene Junge a llm ä h lic h . D ie H a rn -
Stuhlausscheidung ka m schon am 3. T . in Gang.
A m 27. X . 41 m ußte wegen E in kle m m u n g der rech tsse itig en L e iste n h e rn ie e in
ge griffen w erden. D ie W und he ilu ng v e rlie f stö ru n g sfre i.
N achuntersuchung am 9. V I. 42 (also 9 M on. nach de r O p e ra tio n ). D e r Junge
h a t sich w e ite r g u t e n tw ic k e lt, is t etwas gewachsen un d ka n n f lo t t la u fe n , w obei er
Abb. 6. Intravenöses Pyelogramm. Li. Nierenbecken und Ureter stark erweitert — trotz
Darmgasüberlagerung gut zu verfolgen. Große Symphysenspalte (Fall 4).
sich allerdings in fo lg e der Sym physenspalte a u ffa lle n d b re itb e in ig fo rtb e w e g t.

Im 2m aligen intravenösen Pyelogram m kam eine starke E rw e ite ru n g des lin k e n
Nierenbeckens und H a rn le ite rs z u r D arste llu ng . E in e Ausscheidung der rechten
N iere w urde n ic h t nachgewiesen (A bb. 6).
A m 5. V . 42 K o n tra s te in la u f : R ückläufige F ü llu n g de r lin ks s e itig e n Harnwege
bei ziem lich sta rke r E rw e ite ru n g von U re te r und N ierenbecken (A bb. 7). E in
rechtsseitiger colorenaler R e flu x tr a t n ic h t ein. N ach 4 S t. w a r das K o n tra s tm itte l
aus dem lin k e n Harnwegssystem w ieder abgeflossen.
Am 6. V . 42 in Ä thernarkose (P ro f. Bernhard) B eseitigung des Bauchbruches
nach Um schneidung und E n tfe rn u n g des großen H autbü rzels und des S chleim haut
restes. D ie R ectusränder lassen sich u n te r zie m lich sta rk e r Spannung in de r oberen
Z u r operativen B ehandlung der Blasenspalte. 297
W undhälfte g u t vereinigen, w ährend über der Sym physe ein fü n fp fe n n ig stü ck
großer D e fe kt bestehen b le ib t. N ach g la tte r W undheilung m achte der Junge eine
D ip h th e rie durch, die er g u t überstand. B e i der E ntlassung am 31. V II. 42 bestand
zeitweise eine K on tine nz fü r 2xj i S t., die allerd in gs noch im m er von zie m lich u n
regelmäßigen E ntleerungen unterbrochen w ar.
A m 28. V III. 42, also fa s t ein J a h r nach der H a rn le ite re in p fla n zu n g , te ilte die
M u tte r m it, daß die E rho lu ng und E n tw ic k lu n g des Jungen w e ite r sehr gute F o rt
s c h ritte gem acht habe. D er A p p e tit sei sehr g u t. F ieb er oder Leibschm erzen seien
Abi». 7. Rectaler Kontrasteinlauf mit Kontrastmittelrückfluß bis ins sehr große, erweiterte
li. Nierenbecken. Ampulla recti etwas erweitert. R. kein Rückfluß nachweisbar.
bisher n ic h t aufgetreten. D ie Bauchnai’be sei im unteren W in k e l ab u n d zu noch

etwas feucht, wölbe sich aber beim H usten n ic h t v o r. S tu h l-U rin e n tle e ru n g erfolge
in Abständen von 1/ 2— 3 S t., sei m eistens m it U rin ve rm isch t, aber tagsüber v ö llig
dem W ille n unterw orfen. V on u n w illk ü rlic h e n E ntleerungen w ird der Junge n u r
noch m anchm al nachts überrascht. D ie Pflege des K in de s sei im Gegensatz z u r
Z e it v o r der O peration ganz w esentlich e rle ic h te rt und mache keine größere A rb e it
als bei no rm al e n tw icke lten K in d e rn .
B estechung der à F ä lle .

F a ll 1 z ä h lt zu den besten Spätergebnissen der M aydlschen M ethode.
D er dam als 9jä hrige P a tie n t h a tte die E in p fla n zu n g des Blasendreiecks
298 G. TJ. T ilk:
ohne K o m p lika tio n e n überstanden. E r w ar zu r Z e it d er N a c h u n te r

suchung 37 Jahre a lt und h a t sich nach regelrechtem Schulbesuch eine
Lebensstellung era rb eite t, die uneingeschränkte k ö rp e rlic h e u n d geistige
Leistungsfähigkeit voraussetzt. V ollkom m ene K o n tin e n z u n d das F ehlen
einer H arnw egsinfektion zeichnen diesen F a ll besonders aus, d er im
rectalen K o n tra s te in la u f einen R ü ckflu ß n ic h t a u fw e ist u n d dem nach
über einen fu nktio nsfäh ige n H a rnle iterab sch lu ß im e in ge pfla n zten B lasen
dreieck v e rfü g t. Dieser B efund s te h t so m it im Gegensatz zu d e r a ll
gemeinen M einung, daß es nach B lasendreiecksverpflanzungen zu einem
Ureterenverschlußm echanism us n ic h t kom m en könne, w e il d ie M a y d l-
sche O peration auf irrig e n physiologischen Voraussetzungen beruhe.
E ndgültige Schlüsse ka nn m an n a tü rlic h aus dem einen F a lle n ic h t ziehen.
Interessant wäre aber die N a ch prü fun g der S p h in c te rfu n k tio n des ü b e r
pflanzten Blasendreiecks bei den je tz t noch lebenden S p ä tfä lle n M a y d l-
scher Technik. E ine w esentliche G efährdung des H arnw egssystem s, „sei
es durch Gewebsschädigung oder V e rstop fu ng der H arnw ege oder N iere,
sei es durch einen R ü ckflu ß des zu verw endenden dünnen B a riu m b re is
oder U m brathors b ra u ch t — w ie auch die E rfa h ru n g e n D obrzanieckys
ergeben — n ic h t b e fü rc h te t zu w erden. B e i nachw eisbarem R ü c k flu ß
is t sowieso ein K e im stro m vom D arm h er vorhanden u nd eine chronisch
in fiz ie rte N iere anzunehm en.
F a ll 2, im A lte r vo n 2 Jahren nach C offey I o p e rie rt, erlag tro tz der
im m unisierenden W irk u n g der im m er w ieder auftre ten d en In fe k tio n s
schübe schließlich 9 Jahre nach der O peration den Folgen der a uf-
steigenden K e im ü be rschü ttu ng des N ierensystem s.
F a ll 3 w urde im A lte r von 8 M onaten nach M a y d l o p e rie rt. D ie noch
n ich t abgeschlossene E n tw ic k lu n g seiner A b w e h rkrä fte e rk lä rt h ie r den
Tod an der u n m itte lb a re n O perationsbelastung. In te re ssan t is t dabei,
daß die U reteren in tra operationem Zeichen einer S tauung oder in
fektiösen W andveränderung n ic h t aufwiesen, w ährend sie u nd das rechte
Nierenbecken schon nach 12stündiger K eim überschw em m ung von der
Einpflanzungsstelle aus bei der geringen u nd rasch v ö llig erliegenden
W iderstandskraft des 8m onatigen Säuglings verheerende Folgen zeigten.
Z ur Vorverlegung des O perationsterm ines in das erste Lebensjahr w aren
w ir einerseits durch die E in ste llu n g der E lte rn gezwungen, die wegen der
kriegsbedingten Erschw erung der Pflege e in de utig a u f b aldm öglichster
operativer A b h ilfe bestanden, andererseits h ie lte n w ir a u f G rund unserer
günstigen E rfahrungen m it B lu ttra n sfu sio n e n bei der Schockbekäm pfung
des operierten K le in kind es (siehe auch F a ll 4) das W agnis der F rü h
operation fü r ve rtre tb a r.
Bei F a ll 4 kam die getrennte E in p fla n zu n g der e rw e ite rte n H a rn le ite r
in den D arm nach Coffey I I im A lte r von 2 Jahren in einer S itzu ng zu r
Z u r operativen Behandlung der Blasenspalte. 299
Anw endung. 6 W ochen nach dieser O peration m ußte wegen E inklem m ung
der rechtsseitigen Leistenhernie eingegriffen w erden. N ach E rh olun g des
K indes w urde in der 2. S itzung der große B auchbruch m it der restlichen
Blasenschleim haut e n tfe rn t. D ie N achuntersuchung nach 9 M onaten
ergab eine vö llig e W iederherstellung des Jungen, der inzw ischen das
Laufen vollkom m en gelernt h a t u nd tagsüber v ö llig k o n tin e n t is t, w ährend
er in der N ach t ab und zu u n te r sich lä ß t. E ine aufsteigende N ie re n
in fe k tio n is t bisher n ic h t eingetreten. V on prognostischer B edeutung is t
der R ückflu ß des K o n tra s tm itte ls aus dem D arm in das lin k e N ie re n
becken. Es is t demnach an der E inpflanzungsstelle des lin k e n H a rn
le ite rs im D ickda rm tro tz technisch einw andfreier A nlegung des sub-
mucösen Schrägkanals n ic h t zu einer fu nktio n sfä h ig e n K la p p e n b ild u n g
gekommen. Das K o n tra s tm itte l is t nach 4 Stunden aus dem lin k e n
N ierenbecken w ieder abgeflossen; eine S trik tu r an der E in pfla nzu ng s
stelle oder eine dadurch bedingte H arnstauung lie g t also n ic h t v o r.
Außerdem m uß entgegen anderen A u to re n, die nach d er E in p fla n zu n g
eine R ückbildung von H a rn le ite r- oder N ierenbeckenerw eiterungen fe s t
ste llten , b e to n t werden, daß in unserem F a lle die H arnw egserw eiterung
8 M onate nach der E inpflanzung fa st u n b e e in flu ß t w e ite r besteht ; sicher
b eruh t sie auf chronisch entzündlichen W andveränderungen des H a rn
leiters- oder Nierenbeckens, die w ahrscheinlich im Zusam m enw irken m it
postoperativen ö rtlich e n Entzündungsvorgängen im M ündungsgebiet das
Zustandekom m en einer fu nktionierenden Sperre im Schrägkanal v e r
h in d e rt h a t. Das lin k e Nierenbecken ste ht in offener V e rbind un g m it
dem D arm lum en. D er vom D arm aufsteigenden N ie ren be cken infektio n
is t demnach T ü r und T o r geöffnet. Aus der Tatsache, daß der Junge
tro tzd e m einw andfrei klinische Zeichen einer P ye lo n e p h ritis bisher n ic h t
zeigte und sogar m it der D ip h th e rie fe rtig w urde, geht die große in
d iv id u e lle W id e rsta n d skra ft und v o r allem auch eine d e u tlic h ausgeprägte
Im m u n itä t gegenüber der C o liin fe k tio n h ervor, die durch häufigere
A lbucidstöß e u n te rs tü tz t werden soll. A u ffä llig is t, daß rechts ein R ü c k
flu ß n ic h t s ta ttfin d e t; die festgestellte beidseitige H a rn le ite re rw e ite ru n g
w irk t a lle in anscheinend n ic h t als B ehinderung der K la p p e n fu n k tio n .
E rs t das H in z u tre te n posto pe rative r H eilungsstörungen im neuen M ü n
dungsgebiet w irk t ausschlaggebend fü r den E n de rfolg .
G e stü tzt a uf die E rfahrungen an unseren 4 F ä lle n kom m en w ir im
H in b lic k a u f die Ergebnisse der sta tistische n Erhebungen zu dem Schluß,
daß die guten Fernergebnisse der W iederherstellungsverfahren u n d der
M aydhchen O perationen, also auch der h ie r m itg e te ilte S p ä tfa ll, eher
als g lü cklich e Z u fa lls tre ffe r zu bew erten sind, durch die einerseits die
B edeutung der hohen p rim ä re n M o rta litä t dieser M ethoden n ic h t ab
geschwächt, u nd andererseits die A nerkennung der C offey-M ayo-Teohm k
300 G. U .T ilk :
n ic h t e rsch ü tte rt w erden kann. D ie zahlreichen p rim ä re n V e rlu s te a lle r

anderen V erfahren zw ingen zu r A nerkennung der zw eiphasigen g e tre n n te n
H arnle iterein pfla nzu n g in den D arm u n te r S chrägkanalbildung als des
bisher ungefährlichsten Vorgehens. D ie N ach te ile des e in ze itig e n V o r
gehens liegen einerseits in der n ic h t selten e intretenden p o sto p e ra tive n
A n u rie und dem drohenden uräm ischen Coma, andererseits in d er schweren
Belastung des Organism us durch die K eim überschw em m ung beider N ie re n
zugleich. Außerdem is t dabei noch zu bedenken, daß der re ch te H a rn
le ite r auf G rund seiner anatom ischen Lage h ä u fig n ic h t ohne größere
Spannung oder in knickungsfreiem V e rla u f in das lin ksse itig e C olon sig-
m oideum eingepflanzt w erden k a n n ; dadurch w ird er im m e r größ eren
Gefahren ausgesetzt sein. Von gynäkologischer Seite w urde deshalb d e r
Vorschlag gem acht, ü berhaupt n u r den lin k e n H a rn le ite r u m z u le ite n
und die stets m ehr gefährdete rechte N iere m it H a rn le ite r zu e n tfe rn e n .
Dieser sicher etwas zu w e it gehende, ja fa s t befrem dende R a t fin d e t
sein volles Ä q u iv a le n t im zw eizeitigen Vorgehen a u f ch iru rg is c h e r
Seite, das als Vorsichtsm aßnahm e den h ie r genannten G efahren gegen
über ausreicht.
In diesem Zusam menhang sei noch a uf die k ü rz lic h von H a rt v e r
ö ffe n tlich te , erste erfolgreich nach Reimers ope rie rte B la sen ektro ph ie
hingewiesen. Reimers le h n t das Schrägkanalverfa hre n ab. E r v e rla g e rt
in einer Sitzung schrägkanallos je eine Schlinge beider U re te re n in das
Sigma. U m die U reterenschlingen w ird je ein D ra h trin g gelegt. N ach
3— 4 W ochen d u rch tre n n t er die beiden H a rn le ite r quer durch Schließung
eines H ochfrequenzstrom es. D ie P e rito n itisg e fa h r u nd die e n tzü n d lich e n
Veränderungen an den H a rn le ite rstü m p fe n sollen a u f ein M indestm aß
herabgesetzt werden. — Ohne g ru nd sätzlich zu diesem, in zahlreichen
Tierversuchen erprobten „D ra h trin g ve rla g e ru n g sve rfa h re n “ S te llu n g
nehmen zu w ollen, soll aber b e to n t werden, daß auch diesem e in
zeitigen Vorgehen zum indest die G efahren der gle ichze itig e n K e im
überschwemmung beider N ieren anhaften. Außerdem scheint auch der
erstrebte unbehinderte U rin a b flu ß a u f norm alem Wege n ic h t im m e r
gewährleistet zu sein; m ußte doch schon bei diesem ersten F a ll am
2. Tage p. op. zur Behebung der eingetretenen U rin spe rre eine beidseitige
Pyelotom ie vorgenom m en werden.
Zusammenfassung.
A n H and der in den le tz te n 7 Jahren im W e lts c h rifttu m n ie d e r-
gelegten Erfahrungen w ird die G e sam tsta tistik der B lasenektopiebe-
handlung durch 118 gesammelte u nd 4 F ä lle der Gießener K lin ik e rg ä n zt
und k ritis c h ausgewertet. Das Coffeysche P rin z ip der g e tren n ten H a rn
leiter-D arm einpflanzung im submucösen S chrägkanal w ird b e i d er Be-
Z u r op era tiven B ehandlung der Blasenspalte.. 301
handlung dieser M iß b ild u n g h äu fige r angewendet u nd n im m t h in s ic h tlic h

der V e rlustquote eine souveräne S tellung ein. — D ie W iederherstellungs
verfahren können in besonders geeigneten F rü h fä lle n bei ausreichendem
Gewebsm aterial erfo lgreich sein. — In zw ei von den beschriebenen
4: F ällen der Gießener K lin ik kam die M a y d ls c h e O peration zu r A n
wendung m it einem M iß e rfolg an u n m itte lb a re n O perationsfolgen und
a ufsteigender P ye lon ep hritis und einem guten Fernergebnis von 26 Jahren
D auer. In den beiden anderen F ä lle n bew ährte sich die C o ffe ysch e
T echnik m it einem operativen E rfo lg von 9 Jahren D auer u n d einem
k ü rz lic h nachuntersuchten, ein J a h r bestehenden guten E rgebnis. D er
S p ä tfa ll nach M a y d ls c h e r T rigonum einpflanzung u n d der z. Z . noch
lebende, erfolgreich nach C o ffe y operierte F a ll w urden m itte ls in tra
venöser P yelographie und rectalem K o n tra s te in la u f nach un te rsu cht.
Interessant is t dabei die F eststellung eines e in dru cksvollen K o n tra s t
m ittelrückflu sses aus dem D arm bis ins lin k e N ierenbecken tro tz Schräg-
k analbildung nach C o ffe y I I , dem eine in ta k te S p h in c te rfu n k tio n b e i dem
nach M a y d l operierten S pätfalle gegenüber g e ste llt w ird . Z u r N ach
p rü fun g des fu n ktio n e lle n Operationsergebnisses is t der K o n tra s te in la u f
m it dünnem B a riu m b re i oder U m b ra th o r geeignet u nd w ird em pfohlen.
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Bern. D ie röm ischen Zahlen bei den A u to re n bezeichnen d ie E in o rd n u n g de r

betreffenden M ethode in die G ruppe I — IV der sta tistisch e n B erechnung.
( I. ch ir. U n iv .-K lin ik A then [P ro f. Gerulanos] und M ykosenabteilung des griechischen
In s titu te s Pasteur [D r. Johannidis'].)
Die chirurgischen Mykosen in G riechenland1.

Von
Doz. D r. Pan. Sigalos.
(Eingegangen am 3. Dezember 1942.)
Das Vorkom m en von P ilzerkrankungen in G riechenland is t bis je tz t

durch die P u b lik a tio n einiger F ä lle von M ykosen, S tre ptotricho sen oder
Fußm ycetom e von verschiedenen A u to re n b ekannt geworden. D ie bis
je tz t aber ve rö ffe n tlich te n F älle sind in k le in e r A nzahl, so daß diese
K ra n kh e ite n noch als eine S eltenheit b e tra ch te t w erden. D ie große B e
deutung, die diese K ra n kh e ite n besitzen, bestim m te uns, das S tu d iu m
derselben w eite rzu fü hren .
Zu diesem Zwecke haben w ir unternom m en, alle d e ra rtig e n E rk ra n
kungen und besonders die chirurgischen M ykosen zusam m enzustellen,
welche entweder bereits p u b liz ie rt sind oder in den größeren K ra n k e n
häusern von A the n beobachtet w urden. Unsere Beobachtungen sind
sta tistisch , klin is c h und m ykologisch durchgearbeitet. S e lbstverständlich
is t das vorhandene M a te ria l n ic h t als erschöpfend u n te rsu ch t zu be
tra ch te n . In vielen F ällen, die am bulatorisch behandelt w urden, w a r es
unm öglich, alle die klinischen E inzelheiten zu berücksichtigen. Außerdem
wissen w ir von F ällen, welche von K ollegen über P riv a tp ra x is beobachtet
und k lin is c h als M ykosen d ia g n o stizie rt w urden, bei denen jedoch die
B estätigung durch das L a b o ra to riu m fe h lt. W ir w aren deshalb bem üht,
n u r die sicher festgestellten F älle in dieser A rb e it aufzunehm en, bei
denen eine laboratorische K o n tro lle d u rch g e fü h rt w erden k o n n te 1
2, und
die in g u t organisierten K lin ik e n so rg fä ltig s tu d ie rt w urden.
Diese U ntersuchungen ergaben, daß die P ilzerkran kun ge n in G riechen
land h äufiger Vorkom m en, als m an frü h e r allgem ein annahm u n d zw ar
aus dem G runde, w e il viele F ä lle n ic h t e rk a n n t u nd bei der b a k te rio
logischen U ntersuchung zu w enig a uf das A u ffin d e n der P ilze geachtet
w urde. F re ilic h is t die E rkennung, die Is o lie ru n g u n d die K u ltu r der
pathogenen P ilze keine so einfache Sache, denn sie bed arf spezieller
la b ora torische r K enntnisse u nd E rfa h ru n g .
1 D ie A rb e it is t au sführlich in griechischer Sprache v e rö ffe n tlic h t.
2 D ie bakteriologischen U ntersuchungen sin d vo n Johan nid is, K y ria z id is , Papa-
m arku, M utussis, M om pheratu-Flom , T rian ta ph yllo pidos u n d die histologische von
Katsaras, E le fth e riu und Sklavunos unternom m en w orden.
304 Pan. Sigalos:
D ie klinische n Sym ptom e der verschiedenen P ilze rkra n ku n g e n hängen

hauptsächlich von der A rt und der V irule nz des Pilzes ab. A us diesem
G runde haben w ir die verschiedenen P ilzerkran kun ge n in einzelnen
K a p ite ln durchgearbeitet, erst die A ktin om yko sen , dann d ie S tre p to -
trichosen, die Blastom ykosen usw. In dem K a p ite l der A k tin o m y k o s e n
w erden w ir die E ntzündungen, welche durch A ktin o m yze sp ilze u n d d u rc h
C o h n istre p to th rix Is ra e li hervorgerufen werden, zusam m enfassen, denn
diese E ntzündungen sind k lin is c h schwer voneinander zu u nte rscheiden.
I . Aktinom ykosen.
D ie m enschlichen A ktinom ykosen fin d e n w ir, w ie es sich aus v e r
schiedenen V eröffentlichungen e rg ib t, n ic h t n u r in ganz E u rop a, sondern
auch in den anderen K o n tin e n te n . D ie regionalen U nterschiede sind
weniger durch die geographische V e rb re itu n g dieser E rk ra n k u n g e n be
d in g t, bzw. hängen n ic h t so sehr von dem U nterschied des Bodens ab,
als von der E in stellu ng und E rfa h ru n g der Ä rz te . Je de nfa lls sind
Länder, deren B evölkerung hauptsächlich L a n d w irts c h a ft b e tre ib t, diesen
K ra nkh eite n häufiger ausgesetzt.
D urch unsere Nachforschungen e rm itte lte n w ir 44 F ä lle vo n A k tin o
m ykosen1 in G riechenland, von denen 40 F ä lle auch b a kte rio lo g isch
b e stä tig t w urden, w ährend in den übrigen 4 F ä lle n n u r d u rch das
klinische B üd die Diagnose g e ste llt w urde. Außerdem fanden w ir 12 F ä lle
von Fußm yzetom en. Diese F älle sind n a tü rlic h n ic h t die einzigen, die
bei uns vorgekom m en sind ; sicher g ib t es noch andere, deren A u ffin d u n g
uns n ic h t gelungen is t.
D ie in B e tra ch t gezogenen F ä lle kom m en aus sä m tliche n P ro vin ze n
des Landes, wie es sich aus den G eburts- und W o h norten der K ra n k e n
ergibt. F ast die H ä lfte stam m ten aus dem Peloponnes, d ie ü b rig e n aus
verschiedenen anderen P rovinzen, w ie z. B . vom F estla nd A ltg rie c h e n
lands, von Mazedonien, den In se ln usw.
Im B e tre ff des Berufes ko nn ten w ir g le ich fa lls bestätigen, daß b e i
unseren K ranken fa st die H ä lfte L a n d w irts c h a ft b etrieben.
Was das A lte r b e trifft, so v e rte ile n sich die 56 F ä lle vo n A k tin o
mykosen und Fußm yzetom e w ie fo lg t:
zwischen 12— 19 Jahre a lt 6 P alle
20— 29 „ 55 13
30— 39 „ 55 12
40— 49 „ 55 11
50— 59 „ 55 9
60— 70 „ 55 5
1 Fälle von G a v riilid is , Gerulanos, A n tip a s, Phokas, M akrykostas, M erm ingas, K a l-

liontzis, Kotsonopulos, K aragiannopulos, P hotinos, M akkas, D ukas, S varunis, K o k k a -
lis , K a tra kis, Therianos, Pappas, X a n th o p u lid is , Lorandos, P ratsika s u n d K o ry lo s .
D ie chirurgischen M ykosen in G riechenland. 305
D er jüngste F a ll w ar 12 Jahre, w ährend der älteste 70 Jahre a lt w ar.

Bezüglich des Geschlechtes w aren es 38 M änner und 18 Frauen.
A ls L o ka lisa tio n w urde fe s tg e s te llt:
G esicht — H als . . . . 23 F ä lle K n o ch e n ................................... 1 F a ll
Lunge — Pleura . . . . 10 ,, F u ß ......................................... 12 F ä lle
B a u c h ....................................10 ,,
Aus dem Vorhergehenden zeigt sich, daß m an die S tra h le n p ilze rkra n
kungen am häufigsten im Bereiche des Gesichtes und des Halses fin d e t,
■was auch sonst allgem ein bekannt is t.
B ei diesen F ällen nahm die K ra n k h e it ih re n A nfang durch b re tth a rte
entzündliche In filtra tio n , entw eder von der W ange aus u nd zw ar von
der Regio parotideom asseterica m it Ü b e rg riff a u f die Schläfengegend,
oder von der Regio subm axillaris, bzw. von einer w e ite r u n te n am H als
liegenden Stelle. Seltener kam sie vo r in F orm eines Abscesses an der
W angenschleim haut oder am Gaumen. B e i vielen F ä lle n w urden anfangs
die Schmerzen als eine P e rio s titis alveolaris b e tra ch te t, was zu r H eraus
nahme von Zähnen g e fü h rt h a t. O ftm als w urde zuerst eine K iefersperre
festg este llt, welche ih re Ursache an einem K ra m p f des M . m asseter h a tte .
D er V e rla u f w ar in der überwiegenden M ehrzahl der F ä lle ein c h ro n i
scher, d. h. es bestand m onate- oder jahrelang der lokale Prozeß, ohne
daß der Allgem einzustand des K ra n ke n b e e in trä c h tig t w äre. D och
w urde bei einem solchen F a ll von H alsaktinom ykose ein T od esfall d urch
eine H irnm etastase beobachtet.
B e i den 22 F ällen von H als- und G esichtserkrankungen ko nn te d u rch
die bakteriologische U ntersuchung des E ite rs oder durch K u ltu r, sowie
auch histologisch der A ctinom yces oder der C o h n is tre p to th rix Is ra e li
fe stg e ste llt werden. N u r bei einem F a ll w urde die Diagnose n u r k lin is c h
g este llt.
U n te r unseren 10 F ällen m it Lungen-P leura-L o k a lis a tio n zeigten die
9 eine h arte In d u ra tio n der B ru stw eichteile oder Abscesse m e ist von
einer oder zahlreichen F is te ln beg le itet, w ährend b ei einem F a ll die
K ra n k h e it sich als Em pyem kundgab. B e i einem F a ll b re ite te sich die
a ktin o m yko tisch e E ntzündung der Lunge, w ie es sich b e i der A utopsie
ergab, a u f das R ip p e n fe ll sowie auch a u f die Leber aus, w o sich ein
großer H e rd aus zahlreichen Abscessen bestehend, befand. Z w ei andere
F ä lle zeichneten sich durch zahlreiche Abscesse an verschiedenen T eilen
des K ö rpe rs aus, welche im V e rla u f der K ra n k h e it a u f m etastatischem
Wege entstanden sind und deren E ite r die charakte ristisch en K örnchen
besaß. B e i 7 F ä lle n w ar die rechte u nd bei 3 die lin k e Lunge befallen.
E in K ra n k e r kam in die K lin ik , um sich einer Phrenicusexairese zu u n te r
ziehen. E in anderer F a ll zeigte g le ichze itig eine Lungentuberkulose und
Lungenaktinom ykose, w ie es b akteriologisch fe stg e ste llt w urde.
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 257. Bd. 20
306 Pan. Sigalos:
D er V e rla u f der Liingenaktinom ykose w ar im m er chronisch ; 7 Todes

fä lle w urden bei ih r ve rm e rkt, w ährend die übrig e n F ä lle e in w eiteres
uns unbekanntes Schicksal h a tte n . D er T od tr a t b ei einem F a ll in fo lg e
einer H irnm etastase ein, w ie bei der A utopsie fe s tg e s te llt w u rd e (za h l
reiche drusenhaltige Hirnabscesse). K lin is c h bestanden w äh re n d der
K ra n k h e it A n fä lle , w ie bei einer Jac&sow-Epilepsie.
B e i allen F ällen w urde entw eder von dem E ite r C o h n is tre p to th rix
Is ra e li k u ltiv ie rt, oder es sind durch bakteriologische U n te rsu ch u n g die
charakteristischen D rusen und Fäden gefunden w orden.
U n te r unseren 10 A ktinom ykosen des Bauches beschränkte sich die
eine auf die Bauchdecken u nd h a tte das Aussehen eines c irc u m s c rip te n
Geschwürs. B e i den 8 übrigen w ar die Ileocöcalgegend b e fa lle n . Es
w urde d o rt eine re a ktive E ntzündung h ervorgerufen m it Ü b e rg re ife n
auf die Um gebung und die benachbarten D arm schlingen. A u ch w aren
im m er die Bauchdecken m it Büdung einer b re tth a rte n In filtr a tio n u n d
m u ltip le n F is te ln befallen. In einem F a lle brach der Absceß a u to m a tisch
in die D arm schlingen durch, so daß die Beschwerden vorübergehend
verschwanden. N ach A b la u f aber von 6 M onaten tra te n w ieder Schm erzen
ein und n ö tig te n zur O peration. D ie le tz te der B a uch a ktino m yko sen
lo ka lisie rte sich in der Leber, aus w elcher durch L ap arotom ie e in d rusen
h a ltig e r Absceß e n tle e rt w urde. W ir ko nn ten n ic h t fe stste lle n , ob es
eine prim äre oder eine sekundäre L o k a lis a tio n w ar.
B e i 8 F ällen w urden bakteriologisch die D rusen gefunden, oder es
w urde der P ilz C o h n istre p to th rix Is ra e li vom E ite r k u ltiv ie rt.
W ie bekannt, sind bei den A ktin om yko sen des Skelets am m eiste n
die K ie fe r- und Ge sichtsknochen befallen. W ir haben n u r einen solchen
F a ll von A ktinom ykose des U n te rkie fe rs gefunden in F o rm e in er h a lb
runden Schwellung des Knochens, ohne daß die W eichteüe in M itle id e n
schaft gezogen w ären. Dieser F a ll gehört zu der seltenen F o rm der
„cen tralen “ A ktinom ykosen und w urde als G eschw ulst (S arkom oder
Adam antinom ) dia gn ostizie rt. B e i diesem F a lle is t eine R e se ktio n des
U nterkieferknochens unternom m en w orden. Es w urden h istolog isch z a h l
reiche osteolythische H erde fe stg este llt, in w elchen drusen ha ltige , e itrig e
Ansammlungen nachgewiesen v o ir den.
Im H irn haben w ir keine prim äre L o k a lis a tio n v e rm e rk t, sondern
nur 2 sekundäre M etastasen von einer G esichts- u n d einer L u n g e n -
aktinom ykose. Beide lie fe n tö d lic h aus.
Von besonderer Bedeutung aber is t das E in d rin g e n u n d W achstum
der Püze am Fuß, die das Fußm ycetom verursachen, b e k a n n t auch
unter dem Namen M adurafuß . In E uropa is t diese K ra n k h e its fo rm
sehr selten. In G riechenland konn ten w ir 12 F ä lle beobachten1, d ie aus
1 Fälle von Gerulanos, M akrykostas, M akkas, Toole, K y ria k o s , A liv iz a to s , S igalos.

allen P rovinzen des Landes stam m en. A lle K ra n ke n gehörten dem

Bauernstände an und beschäftigten sich dem nach hauptsächlich m it
Landbau und V iehzucht, w obei die A rb e it zum eist b a rfü ß ig v e rric h te t
w urde. B e i 4 ging eine nachweisbare H a u p tve rle tzu n g voraus, w ährend
die übrigen sich über keine besondere V erw undung zu beklagen h a tte n .
D ie In ku b a tio n sze it bei unseren F ä lle n w ar fre ilic h n ic h t im m er m öglich,
genau zu bestim m en. Das einzige, was hervorgeht, is t, daß bei den
4 F ällen die K ra n k h e it einige W ochen nach der V erletzung ausgebrochen
is t. D ie Krankenhausaufnahm e erfo lgte bei einem F a ll 1 J a h r nach
Beginn der Beschwerden, bei 2 F ä lle n 2 Jahre, bei 2 F ä lle n 3 Jahre,
bei 3 F ällen 4 Jahre, bei 1 F a ll 5 Jahre, bei 1 F a ll 6 Jahre, bei 1 F a ll
8 Jahre und bei 1 F a ll 13 Jahre danach.
A ls erster S itz der M ycetom knoten w ird 4m al die Sohle, 6m al der
innere F ußrand und 2m al der F uß rücken bezeichnet.
F iste lb ild u n g w urde bei 11 F ä lle n fe stg este llt, u n te r diesen zeigten
klin is c h 3 die charakteristischen K örnchen des M ycetom s.
D er A llgem einzustand w urde n u r b ei 1 F a ll beein fluß t.
B ei 7 F ällen gab es schwere Knochenveränderungen, u nd zw ar bei
3 F ällen e rkra n kte n n u r die M ittelfu ß kno che n , bei 1 F a ll die M itte lfu ß
knochen, dazu die K e ilb e in e und das K a hn b ein, bei 2 F ä lle n die M itte l-
fußknochen, das W ürfelb ein , Sprungbein u nd das Fersenbein u nd bei
1 F a ll, außer des oben angegebenen, auch das untere Schienbeinende1.
A ls P ilzerreger w urde m ikroskopisch u nd durch K u ltu r 9m al der
A ctinom yces M adurae ( Vincent 1894) und 3m al der In d ie lla R eg nie ri
B ru m p t festg este llt.
A ls typische klin isch e F orm eines Fußm ycetom s geben w ir folgende
K rankengeschichte w ieder :
F ra u , 58 J ., L a n d w irtin aus T rik a la -K o rin th . Sie e r litt v o r 8 J . durch F u ß tritt
einer Ziege eine Q uetschung am r. Fußrücken. Sofortiges Erscheinen einer schm erz
losen Schw ellung von Nußgröße, die 3— 4 M onate dauerte. N ach 1 J . rote F uß
schw ellung m it F ieber und S ch ü tte lfro st. D auer 5— 6 Tage. Seitdem le ich te
Schw ellung, die periodisch sich vergrößerte und schm erzte. W ährend der le tzte n
3 J . erschienen kleine H ö cke r, welche sich von selbst öffne te n un d aus welchen
etwas b lu te itrig e F lüssigke it ergoß. N ach 2— 3 T . H e ilu n g büdeten sich andere
H öcker in der Nähe. Im le tzte n Jahre V erm inderung der Schw ellung u n d Verm eh
run g der Schmerzen. B efund: D er F uß rücken e in w enig geschwollen, die H a u t
tie fe r ge färbt, an der vorderen H ä lfte des Fußrückens zeigten sich 15 feine F is te ln .
B e i D ru ck ergießt sich m inim ale Menge seröser F lü ssig ke it. D ie Schw ellung is t h a rt
un d die H a u t in filtr ie r t. Röntgenaufnahm e: A ufhellungsherde in der m ittle re n
H ä lfte des 1. und 3. M ittelfuß knochens, w ahrscheinlich auch solche in den K e il
beinen, da sie durch den G elenkspalt teilw eise n ic h t erkennbar sind. Resektion
2 F is te ln fü r histologische U ntersuchung un d K u ltu r. Diese b lie b s te ril. Operation :
B ogenförm iger S c h n itt am F uß rücken zunächst an der Außenseite, w elcher dann
1 Siehe auch H . T o o le : D tsch. Z. C h ir. 232, 78 (1931).

20*
308 Pan. Sigalos:
w e iterg eführt w ird dem Zehenansatz entlang bis zu dem 1. M itte lfu ß k n o c h e n .
Trennung des H auptlappens von dem derben Bindegewebe, das d ie S te lle d e r U n te r
h a u t einnim m t. E ntfernung dieser In filtra tio n , welche an einzelnen S te lle n g ra n u
lierende H ohlräum e zeigt, in welchem sich einige gelbe K n ö tc h e n b e fin d e n . D ie
In filtra tio n b re ite t sich zwischen dem 1. u. 2. M itte lfu ß kn o ch e n aus, sow ie auch
zwischen dem 2. und 3. M ittelfuß knochen, nirgends aber a u f de r Sohlengegend.
R esektion von 3/4 des 2. und des ganzen 3. M ittelfuß knochens. Io d o fo rm b e stre ich u n g ,
H a u tn a h t außer den S tellen der M ittelfuß kn oche ne ntfe rnu ng, in w elchen Gaze
streifen eingeführt w urden. D ie bakteriologische, Untersuchung ergab ty p is c h e V e r
flechtung von M adurapilz m it B ild u n g von K nö tchen . B e i der K u ltu r w u rde
Aktinom yces-M adurae (Vincent) is o lie rt. Verlauf norm al. E in T e il des Lappens is t
abgestorben. Einnehm en von J o d k a li per os.
I I . Streptotrichosen.
D ie durch S tre p to trich e n hervorgerufenen p rim ä re n oder ö fte rs sekun
dären Entzündungen bei Menschen, sind auch in G riechenland, w ährend
der letzten Jahre, beobachtet. Im ganzen w aren es 30 F ä lle , d ie e rk a n n t
und m ykologisch fe stg este llt w urde n 1. D er B e ru f des E rk ra n k te n w ar
ohne E in flu ß auf das Vorkom m en der S treptotrichosen, aus dem G runde,
daß diese P ilze in der N a tu r auß erordentlich s ta rk v e rb re ite t sin d u n d
auch bei Menschen im saprophytischen Zustande leben. U n te r unseren
30 F ällen waren n u r 5 L a n d w irte .
Diese K ra n k h e it verschont ke in A lte r u nd das k lin is c h e B ild u n te r
steht einer großen M a n n ig fa ltig k e it von Sym ptom en. A n g e fü h rt sollen
sein: D er chronische V e rla u f der K ra n k h e it, die Tendenz zu e in e r A u f
lösung und Zerstörung der Gewebe und die häufigen R ü c k fä lle . In der
Regel aber geben die durch S tre p to trich e n entstandenen E n tzü n d u n g e n
keine charakteristischen Büder, und deshalb is t die M ita rb e it des L a b o
ratorium s zur P ilza u ffin d u n g unerläß lich bei a lle n jenen F ä lle n , die keine
typischen Sym ptom e oder V e rla u f haben.
A ls L o ka lisa tio n der F älle haben w ir anzugeben:
Gesicht — H als . . . . 8 F älle K n o ch e n ............................. 2 F ä lle
Lunge — Pleura . . . . 8 „ E xtre m itä te n w e ich te ile . 3 ,,
B a u c h ................................... 5 „ M u ltip le L o k a lis a tio n . . 2 „
N ie r e ................................... 2 „
Den ersten Rang nehmen die L o ka lisa tio n e n am G esicht— H a ls u n d
an den Brustorganen ein.
Von den 8 Gesicht— H als S tre ptotricho sen fä lle n, u n te r denen 3 v o n
uns beobachtet w urden, zeigte sich die K ra n k h e it u n te r der G e s ta lt vo n
Abscessen und w ar ch a ra kte risie rt durch den chronischen, rü c k fä llig e n
Verlauf. N u r einm al zeigte sich die K ra n k h e it als eine fie b e rh a fte
Schwellung der G landula su bm axillaris, welche nach w ie d e rh o lte n
1 Fälle von Makkas, Petzetakis, Pratzikas, Toole, Sigalos, Kokkalis, Higumenakis,

Kontoleon.
D ie chirurgischen M ykosen in G riechenland. 30 9
fieberischen A n fä lle n zu einer V e rb re itu n g der D rüsenschw ellung nach

beiden H alsseiten fü h rte . D ie D rü sen p un ktion ergab seröseitrige F lüssig
k e it. M eerschweinchenim pfung auf Tuberkulose w ar n e g a tiv. In der
K u ltu r erwuchs ein anaerober S tre p to th rix . Jodtherapie w urde an
gewendet und R öntgentherapie em pfohlen. Allgem eine Besserung und
Z urü cktre te n der D rüsenschwellung. N ach I Ja h r kam der K ra n ke m it
ko n tin u ie rlich e m F ieber. E x itu s an Sepsis.
B ei allen 8 F ällen w urde aus dem E ite r anaerober S tre p to th rix k u l
tiv ie rt. B ei einem F a ll w ar der S tre p to th rix von fe in e r V e rte ilu n g und
n ic h t säurefest, so daß m an annehmen kann, er sei sekundär von der
M undhöhle eingew andert und w ahrscheinlich n ic h t der p rim ä re E rreger
der E ntzündung.
A ls klinischen Typus der G esicht-H als-S treptotrichose w iedergeben
w ir im folgenden eine K rankengeschichte eines unserer F ä lle :
H . M ., 30 J ., K ü n stle r. M alaria und P le u ritis r. v o r 10 J . V o r 3 M on. h e ftig e
Schmerzen an der 1. Wange m it Schwellung. A llm ä h lic h erschien eine h a rte I n f il
tra tio n und Kiefersperre. A bsceßeingriff m it Herausnehm en von 2 Backzähnen.
Nach 15 T . neuer Absceß un terhalb des 1. K iefe rw in kels, w elcher geöffnet w urde.
P rontosil erfolglos. A usbreitung der harten In filtra tio n zur Schläfengegend. Neue
E in g riffe wegen M einer Unterhautabscesse. Im E ite r w urde anaerober S tre p to -
th rix k u ltiv ie rt. Jodkalibehandlung. Wegen zurückgebliebener H ä rte w ird S tra h le n -
therapie em pfohlen.
D er pleuro-pulm onären F orm der S treptotrichosen begegnet m an ziem
lic h o ft. Sie is t diagnostisch von großem Interesse, da sie h äu fig m it d er
Lungentuberkulose verw echselt w ird . Es ch arakte risie rten sich die
broncho-pneum onischen Streptotrichosenherde durch N eigung zur Nekrose
und Gewebezerstörung. D er K ra n k h e its v e rla u f is t ganz versch ie d en tlich
je nach der V irule nz des P ilzes; meistens aber is t er la n gw ierig m it
Perioden von Rem issionen und E xacerbationen. N ic h t n u r der la n g
w ierige V e rla uf, sondern auch die ganze Sym ptom atologie der K ra n k h e it
g ib t anfangs A nlaß zur Verwechslung m it der Lungentuberkulose. A u f
G rund dieser Ä h n lic h k e it haben sich auch bei unseren L ungenfällen zw ei
gefunden, bei w elchen vo rh er eine Phrenicusexairese bzw. P neum othorax
angewendet w urde. V ie l seltener können die Lungenstreptotrichosen in
a k u te r F orm a u ftre te n , so daß sehr bald eine V erschlim m erung des
Allgem einzustandes zu bem erken is t, der zum tö d lich e n Ausgang fü h rt.
Interesse erregt die m etastatische F orm der Lungenstreptotrichosen,
welche nach einer em bolischen P ilzaussaat von einem e n tfe rn te n H e rd
in der Lunge herrührend in E rscheinung t r it t . D ie K ra n k h e it ko m m t
dann als m iliä re K n ötche nform zum Vorschein. E in en solchen F a ll
haben auch w ir u n te r unserem M a te ria l beobachtet, b ei dem anfangs
eine subakute E ntzündung in der lin k e n W ade entstand, in deren E ite r
ein anaerober S tre p to th rix gefunden w urde, und d a ra u fh in entstanden
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 257. Bd. 20a
310 Pan. Sigalos:
die S treptotrichosenlierde in beiden Lungen, w ie es sich bei d e r O b d u k tio n

ergab. Im ganzen waren unsere L un ge n stre p to trich o se n fä lle 9, den einen
m itgerechnet, w elcher oben als m etastatische F orm beschrieben w u rd e .
Das A lte r der befallenen Personen w ar 25— 65 Jahre. B e i 3 F ä lle n
waren die Lungen beiderseitig befallen. B ei einem anderen L u n g e n fa ll
is t der Prozeß auf die Leber übergegangen, in der sich e in S tre p to tric h o s e -
absceß bildete, welcher o p e ra tiv geöffnet w urde. B e i einem anderen
F a ll von S treptotrichose der lin k e n Lunge w urde d urch O b d u k tio n e in
m etastatischer Nierenabsceß festg este llt. B em erkensw ert w a r auch e in
F a ll von R u p tu r in tra p u lm o n ä re r H erde in die P leura. V on den 8 K ra n k e n
konnten 5 n ic h t g e re tte t w erden, 2 w urden entlassen in gebessertem Z u
stande und 1 w urde geheilt, was m an auch nach 6 Jahren fe s ts te lle n k o n n te .
D ie L o ka lisa tio n der Streptotrichosen-Bauchentzündung en k a n n e n t
weder in den W eichteilen oder im D arm sein. V on unseren 5 F ä lle n
lo ka lisie rte sich die K ra n k h e it bei 3 in den Bauchw eich te ile n . B e i einem
derselben kam eine h a rte Schwellung im H yp o g a striu m v o r, d ie sp äte r
ve reiterte. B ei dem anderen w ar w ährend 4 Jahre eine chronische E n t
zündung im E p iga striu m u nd im u nteren T e il des B ru stb e in s zu v e r
zeichnen. Nach einem E in g riff b e h ie lt er eine F is te l. D e r d ritte F a ll
zeigte ein suprapubisches Geschwür m it In fü tra tio n der um liegenden H a u t.
Typische D arm - oder A ppendixstrep to trich ose n haben w ir n ic h t zu
erwähnen; es g ib t aber u n te r unseren F ä lle n 2 interessante, b e i w elchen
die S treptotrichosenentzündungen h in te r dem Coecum im re tro p e ri-
tonealem Raum sich lo ka lisie rte n und welche siche rlich ih re n A n fa n g
vom Coecum bzw. Colon ascendens nahm en. Diese sind d er eine als
A ppendicitis der andere als paranephritischer Absceß o p e rie rt w orden.
Bei letzterem ergab die O b du ktion viele kleine w abenartige oder größere
Abscesse im Psoas und in der Leber.
M it L o ka lisa tio n in der N iere hatten w ir zu erw ähnen, außer dem
oben angeführten sekundären aus der Lunge kom m enden F a ll, noch
zwei prim äre F älle. Im ersten fand sich eine Pyonephrose u nd e in p e ri-
nephritischer Absceß, welcher o p e ra tiv geöffnet w urde, w äh re n d im
zweiten die K ra n k h e it in F orm eines paranephritischen Abscesses erschien,
neben dem die N iere geschrum pft und s te in h a ltig zu fin d e n w a r u n d
entfernt wurde. Später sind pyäm ische Sym ptom e a ufg e tre te n (K n ie
eiterung, Absceß u nterhalb des Schlüsselbeins), welche den T od zu r F olge
hatten. Aus dem E ite r des K nies e n tw icke lte sich ein anaerober S tre p -
to th rix .
Von allen Knochen e rk ra n k t der K ie ferkn och en am h äu figste n . A u ch
w ir haben einen solchen F a ll beobachtet.
E. D ., 29 J ., Kupferschm ied. V o r 8 Jahren, nach H eben einer L a s t vo n 115 K ilo ,
erschien eine kleine Schwellung im r. W in k e l des U n te rk ie fe rs , w elche nach
5— 6 Mon. zu einer Nußgröße amvuchs. P at. kam in das S tad t. Krankenhaus, wo

die Schwellung 3— 4 m al p u n k tie rt und eine blutigseröse F lü ssig ke it entnom m en
wurde. Nach 1 J . wegen Bestehen der Schw ellung o p eriert. 5 M on. später
W iederkehr der Schw ellung; A uskratzung und Zahnentfem ung. W undheilung
nach langer E iterung. Nach 2 J . aberm als dasselbe. E rneute A uskratzung vom
Munde her ausgeführt. Von da an setzte sich die M undeiterung fo rt, w ährend die
Außenwunde bald he ilte , bald w ieder aufging und eite rte . W iederholte K a u te ri
sation der M undwucherungen. 2m al während eines Jahres unterzog sich der K ra n ke
Röntgenbestrahlungen m it n u r zeitw eilig er Besserung. V o r 3 M on. erneute A us
kratzung m it E rw eiterung der A uß enfistel.
R öntgenbild zeigte cystische Knochenveränderung im W in k e l und dem a u f
steigenden K ieferast.
Diagnose: O steom yelitis oder cystische Tuberkuloseform .
O peration (P rof. Toole)-. K ie fe rra n d sch n itt. Im W in ke l erscheint die F is te l,
welche in den Knochenhohlxaum fü h rt. E ntfern ung der ganzen V orderw and der
Knochencyste. Innerhalb zeigten sich rotbraune W ucherungen, ohne Sequester.
Das Aussehen des Granulationsgewebes unterscheidet sich von jenem der ch ro n i
schen O steom yelitis und der Tuberkulose. Leichtes Tam ponieren du rch Jod oform
streifen.
V e rla u f: In den ersten Tagen W angenschwellung und b lu tig e In filtra tio n . N ach
E ntfernung der Tampons erscheint mäßige E iteru ng . D ie W unde h e ilte g u t und der
K ranke verließ das Krankenhaus m it kleiner, le ic h t eiternder W unde. H istologische
U ntersuchung ergab n ic h t besondere charakteristische M ykosenm erkm ale.
Bakteriologische Untersuchung: E ite r schokoladenfarbig, stinke nd . M ik ro
skopisch m äßig fe ttig e E n ta rtu n g der E iterze lle n. D ie bakteriologische U n te r
suchung und die K u ltu r des E iters ergab einen anaeroben S tre p to th rix , n ic h t säure
fest. K och negativ (Joh an nid is). Einnehm en von Jo d ka li.
F re ilic h kann m an n ic h t ausschließen, daß bei diesem F a ll der S tre p
to th rix sekundär gewachsen is t, doch der langw ierige V e rla u f sowie die
nach jeder P u n ktio n sich w ieder bildende blutigseröse F lü ssig ke it m ach t
als prim ären E rreger den S tre p to th rix fü r w ahrscheinlich, w elcher e n t
weder von der M undhöhle eindrang oder aus dem B lu tk re is la u f ka m .
Erw ähnung3w ert sind auch die Knochentuberkulosefälle, b ei denen der
S tre p to th rix sich sekundär ansetzt, denn bei diesen K ra n ke n v e rä n d e rt
sich das klinische B ild der T uberkulose; die Diagnose b e re ite t dadurch
S chw ierigkeiten und die Prognose w ird sehr erschw ert. B e i derselben
ve rm in d e rt die vorhandene Tuberkulose den allgem einen u nd loka len
W iderstand des Organism us so, daß günstige U m stände fü r die P ilz -
ansiedlung geschaffen werden. E in solcher F a ll von sekundären S tre pto-
th rixa n se tzu n g a uf K nochentuberkulose des Fußes haben auch w ir zu
verm erken, bei welchem die A m p u ta tio n notw endig w urde.
H ä u fig e r fin d e t m an Streptothrixabscesse in den W eichteilen der
E xtrem itäten. B e i uns kam en 3 solche F ä lle v o r. B e i dem ersten ging
eine V erw undung am O berarm durch einen Schuß 10 Jahre voraus.
6 M onate danach zeigte sich eine O berarm entzündung, welche o p e ra tiv
geö ffn et w urde. Seitdem w iederholten sich in verschiedenen Zeiträum en
ähn lich e S tre ptoth rixe ntzün du ng en . B e i dem zw eiten F a ll is t eine ent-
312 Pan. Sigalos:
zündliche, e ite rh a ltig e Anschw ellung des U nterschenkels zu ve rzeichnen,

aus deren E ite r ein anaerober S tre p to th rix k u ltiv ie r t w u rd e . B e i dem
d ritte n F alle handelte es sich um eine S tre p to th rix e n tz ü n d u n g d e r W ade,
welche oftm als geöffnet w urde. S ta tt einer H e ilu n g tr a t eine b e id e r
seitige Lun ge nlo kalisatio n ein m it P leuraexsudat, g le ic h fa lls d u rc h S tre p
to th rix bedingt, die tö d lic h v e rlie f. Ob n un die L o k a lis a tio n in der
W ade die p rim äre w ar und dann der S tre p to th rix m e ta sta tisch sich in
die Lungen ansiedelte oder um gekehrt, können w ir n ic h t fe s ts te lle n .
A u f jeden F a ll le h rt uns diese B eobachtung, daß bei je d e r p e rip h e re n
S treptotrichose eine R öntgenaufnahm e der Lungen zw eckm äßig is t, da
die Lungen als die häufigste E in tritts p fo rte der P ilze zu b e tra ch te n sind .
Schließlich sind noch 2 F ä lle vo n A llgem einerkrankung anzugeben
außer jener der H als- und N ieren strep totrich ose n, d ie w ir schon v o rh e r
gehend erw ähnt haben. Beim ersten F a ll zeigten sich einige M onate
nach einem Selbstm ordversuch d urch T rin k e n vo n einer A cid u m c a rb o li-
cum -Lösung Sym ptom e einer um schriebenen B a uch fe lle ntzün du ng , aus
welcher a llm äh lich eine N a b e lfiste l sich ausbildete. N ach V e rla u f e in ig e r
M onate tra te n Abscesse in der Lenden- und in d er lin k e n S c h u lte rg ü rte l
gegend, in der B ru stb e in - und in der lin k e n Schläfengegend a u f. D ie
selben brachen spontan durch u nd ve rb re ite te n sich an der O berfläche
zu einem Geschwür. V on a lle n diesen Geschwüren sowie vo n der N a b e l
fis te l is t derselbe anaerobe S tre p to th rix is o lie rt w orden. A ls w ah rsch e in
liche E in tritts p fo rte des S tre p to th rix können w ir den D arm annehm en,
der durch den Selbstm ordversuch lä d ie rt w urde u nd eine um schriebene
P e rito n itis verursacht h a tte .
Bei dem anderen F a ll einer A llge m eine rkra nku ng tr a t eine A n
schwellung a lle r Bauch-, B ru s t-, Ächseldrüsen a u f sowie B auch- u nd
B rustfellexsudate neben zahlreichen peripherischen Abscessen. Aus dem
E ite r und dem E xsudat ko nn te ein anaerober S tre p to th rix k u ltiv ie rt
werden.
Beide F ä lle sind tö d lic h ve rlau fe n.
III. Blastom ykosen.

D ie Blastom ykosen w urden besonders h ä u fig in A m e rika beobachtet.
Es g ib t viele die dieselben P ilz a rte n bedingen. In G riechenland sind n u r
wenige bekannte F älle zu verzeichnen1. E in F a ll zeigte zahlreiche K n o te n
m it Erw eichung an den rechten H andw urzeln. D urch bakteriologische
U ntersuchung und K u ltu r is t B lastom yces gefunden w orden. D ie S p utum -
Untersuchung bei einem anderen K ra n ke n , der an Pneum onie l i t t und
derselben erlag, zeigte M onika. W iederum ein anderer F a ll l i t t an
schmerzhaftem Schwellen der rechten N iere b e g le ite t von Fieber. Im
1 F älle von M utnssis — K otsonopulos, Assim is, K a ïris .
e itrig e n H arn, welcher durch Sondierung des rechten H a rn le ite rs ge

nommen w urde, sowie im E ite r der e ntfernte n N iere k u ltiv ie rte man
Blastom yces. E inige andere Blastom ykosen- und H autsaccharom ykosen-
fä lle sind von D erm atologen beschrieben w orden.
D ie Sporotrichosen, Aspergillosen usw. besprechen w ir n ic h t w eite r,
da uns keine durch solche P ilza rte n hervorgerufene E rkra n ku n g bekannt
geworden is t.
N ic h t re in chirurgische M ykosen, welche in Augen, Ohren, M und,
Oberhaut (bzw. H aaren, N ägeln usw.) Vorkom m en, sind n u r einige wenige
bei uns bekannt geworden ; so manche F älle von S treptotrichose des
Tränenkanals (B istis, Spyratos, G a v riilid is ) und O toaspergillosen (Kaw a-
das). B ei T rich o p h ytie n und N a g e ltrich o p h ytie n w ürde als P ilzerreger
bei uns des öfteren das T rich o p h yto n V iolaceum gefunden (Lo uizido u,
P hotinos). G leichfalls w urde ein F a ll von u lc e ra tiv e r D erm atom ykose,
w elcher durch T rich o p h yto n niveum d e n ticu la tu m (Sabouraud 1910) h e r
vorgerufen is t, p u b liz ie rt (Johannidis).
W ie bekannt, sind die bisher unternom m enen experim entalen U nter
suchungen über P ilzeinim pfungen bei Tieren, die eine B edeutung fü r
Diagnose der M ykosen besaßen, n ic h t zur Z u frie d e n h e it ausgefallen.
Petzetakis, A then, h a t Versuche m it anaeroben S tre p to th rix an v e r
schiedenen T ieren angestellt. E r fand, daß sie weder typ isch e körnchen
h a ltig e Läsionen noch lokale Abscesse geb ild et h a tte n , sondern n u r eine
A llgem eininfektion m it Lungenschäden (Stauung u nd B lu tu n g ) h e rv o r
rie fe n. M anchm al entstand bei diesen Versuchen e itrig e P e rito n itis sowie
ein Hodenabsceß nach der E in im p fun g.
D ie Prognose der M ykosen bei Menschen h ängt von der L o k a lis a tio n
der A usbreitung a uf der O berfläche oder in die T iefe, dem Vorhandensein
einer sekundären In fe k tio n und von der P ilz a rt ab. Aus unserem M a te ria l
h a tte n u n te r 31 F ällen von G esichts-H alslokalisation d ie 28 einen guten
Ausgang. E in A ktin o m yko se fa ll infolge H irnm etastasen u nd einer von
S treptotrichose m it nachfolgender Sepsis endeten tö d lic h . Im Gegensatz
hie rzu sind u n te r 18 Lungenm ykosen 12 Todesfälle zu verzeichnen,
w ährend u n te r 17 Bauchm ykosen n u r 4 den gleichen Ausgang h a tte n .
Was die Therapie der M ykosen b e tr ifft is t zu verm erken, daß keine
B ehandlungsart vorhanden is t, welche m it S icherheit gute R esultate
g ib t. Je nach der P ilz a rt und der L o k a lis a tio n , sowie auch je nach dem
F a lle is t die m edikam entöse, die R öntgen- u nd die chirurgische B ehand
lun g oder eine K o m b in a tio n a lle r dieser anzuwenden.
G run dsä tzlich is t es notw endig, im m er J o d k a li oder andere jo d h a ltig e
P räparate zu verabreichen und zw ar in reichlich en Dosen u nd fü r längere
Z e it, solange keine Intoleranzerscheinungen s ta ttfin d e n . G leichfalls
is t die E rö ffn u n g der H erde m it einem m ög lich st klein en S c h n itt
314 Pan. Sigalos:
notw endig, fa lls dieselben E rw eichung zeigen. E n tfe rn u n g d er H e rd e in

to to kom m en m it gutem R e su lta t in B e tra c h t bei B auch- u n d B ru s t
hautm ykosen, sofern der H e rd le ic h t zu erreichen is t. B e i F uß m ykosen
w ird als einzige sichere B ehandlung die E n tfe rn u n g im G esunden bzw .
die A m p u ta tio n angesehen. H ie R öntgentherapie g ib t zw eife llo s bei
einigen H a u tfä lle n gute R esultate, und sie is t aus kosm etischen G ründen
zu em pfehlen. Jedenfalls fü h rt eine k o m b in ie rte B ehandlung m it Jo d,
S trahlen im d chirurgischem E in g riff zu befriedigenden R e su lta te n , w ie
die E rfa hrun g der le tzte n Jahre le h rt (Guleke, A m t, Neuber, G utscher).
Schw ierigkeiten bei der Behandlung der M ykosen kom m en v o r, w enn
eine M isch infe ktio n durch pyogene K o kke n vorhanden is t.
B ei den in dieser A rb e it angegebenen F ä lle n w a r die angew andte
Behandlungsm ethode b ald n u r eine m edikam entöse, b a ld eine K o m
b in a tio n von m edikam entösen u nd chirurgischen m it oder ohne R ö n tg e n
bestrahlung. A u f G rund dieses M ate ria ls können w ir betonen, daß d ie
letzten therapeutischen R esultate b ei H autm ykosen d urch die B ehandlung
m it Jod e rzie lt w urden. D ie Jodanw endung per os m uß längere Z e it in
reichlichen und steigenden Dosen angewendet w erden, bis daß m an zu
einer S ättigung des O rganism us gelangt, bis zu r In to le ra n z , so daß es
notw endig w ird , eine zeitw eilige U nterbrechung oder eine M engenverm in
derung anzuordnen. E ine genaue Angabe der Joddose is t unm ög lich ,
denn sie hängt von der T oleranz des O rganism us a b ; b e i fe ttle ib ig e n
Personen können z. B . die Dosen in reichlich em Maße v e ra b re ic h t w erden,
weü, wie bekannt, das Jod von dem F e tt festgehalten w ird . E in B e ispie l
davon wäre aus unseren F ä lle n anzugeben. B e i einer O berbauchstrepto-
trichose, die bei einem sehr fe ttle ib ig e n K ra n k e n a u ftra t (K ö rp e rg e w ich t
91 K ilo ), erfolgte die Jo dsä ttigu n g e rst nach der E innahm e vo n 920 g
Jo d ka li m it einer H öchstm enge vo n 39 g p ro Tag.
D ie lokale Jodanw endung b ei H au tm ykose n d a rf n ic h t durch A u f
streichen von ko n ze n trie rte r J o d tin k tu rlö s u n g geschehen, sondern durch
eine dünne Jodalkohol- oder Jodglycerinlösung, da sta rke Lösungen eine
Schädigung der Gewebe b ew irke n u nd das E in d rin g e n des Jods in d ie
selben verhindern. Das beste M engenverhältnis is t: Jod m e ta ll. 1,0 g
A lcoholi (95°) 75,0 g Aquae oder G ly c e rin i 25,0 g. G le ich fa lls em p
fehlensw ert is t die g esättigte Lösung von Jod m e ta ll. in V aselinöl.
D ie R öntgenstrahlenbehandlung a lle in ka n n nach unserer E rfa h ru n g
keine wesentliche therapeutische W irk u n g ausüben, w ährend die c h iru r
gische sowohl fü r die Eingew eide- als auch fü r die H a u tlo k a lis a tio n zur
radikalen E n tfe rnu ng des befallenen Teües oder auch n u r zu r H 'erd-
eröffnung u n te r steter M itw irk u n g der Jodth era pie zure cht besteht.
Bei allen Eingew eidefällen unseres S tudium s w urde, außer d er in den
N ieren vorkom m enden, welche ra d ik a l e n tfe rn t w urden, eine E rö ffn u n g
des angegriffenen Teiles ausgeführt.
Die chirurgischen Mykosen in Griechenland. 315
D ie H erbe ifü hrun g einer Im m u n isa tio n durch V erim pfung blieb bis
je tz t ohne E rfo lg , w ie es im S c h rifttu m a n g e fü h rt is t.
Was die Behandlung der Fußmycetome a n b e trifft, is t zu verm erken,
daß u n te r 13 solcher F älle bei 7 eine lokale E n tfe rn u n g der H erde
unternom m en und von diesen 5 g eh eilt entlassen w urden, während
2 wegen R ü c k fa ll a m p u tie rt w erden m ußten. B e i dem von uns beob
achteten, w e ite r oben beschriebenen F a ll w aren w ir gezwungen, zur
radikalen E n tfe rnu ng des K rankheitsherdes eine to ta le R esektion des
I I I . und teilw eise des I. M ittelfuß knochens vorzunehm en. B e i einem
anderen K ra nke n m ußte nach 4% Jahren infolge eines R ü ckfa lls die
lokale E n tfernung des Herdes w ied erho lt w erden. V on den übrigen
F ällen m ußten 4 wegen schwerer Schädigungen von K nochen u nd W eich
te ile n so fort a m p u tie rt werden. E in e r lehnte die A m p u ta tio n ab und
is t ungeheilt entlassen.
Zusammenfassend sind die Sym ptom e, welche der A rz t fü r die Diagnose
der M ykosen vo r Augen haben m uß, folgende:
1. D ie M ykosen sind zumeist lokaler N a tu r, w ie es aus der überaus
großen Z ah l von F ällen hervorgeht.
B ei allen P ilza rte n , welcher A rt der P ilz auch is t u nd an welchem
O rt die Ansiedlung s ta ttfin d e t, b le ib t die K ra n k h e it im m er eine loka le.
E ine typische allgem eine W irku n g b le ib t m eistens aus, da die P ilze,
außer in seltenen F ällen, n ic h t durch den B lu tk re is la u f ausgestreut w erden.
2. D ie M ykosen sind als chronische K rankheiten anzusehen, da d ie
P ilze einer verhältnism äß ig ko m p lizie rte n biologischen E n tw ic k lu n g
unterw orfen sind, welche einen längeren Z eitra um zu ih re r Ergänzung
bedürfen.
3. D ie M ykosen rufen im m er eine lokale Gewebeschädigung hervor, in fo lg e
des W achstum s des M ycelium s, dessen Fädchen zwischen die Gewebe
zellen eindringen. A u f diese Weise stören sie langsam das W achstum
derselben und beeinträchtigen ih re Lebensbedingungen. In der d arau f
folgenden E ite ru n g befinden sich auch kleine abgestorbene G ewebeteile,
sowie die weichen P fropfe der S treptotrichosen und die h a rte n D rusen
der A ktinom ykosen. B ei der m ikroskopischen U ntersuchung dieser Ge
w ebeteile fin d e t m an zwischen den Gewebezellen die M ycelium fädchen.
4. D ie M ykosen neigen sehr zu R ückfällen, denn durch das E in d rin g e n
der Fädchen zwischen den Gewebezellen bis zur ve rh ä ltn ism ä ß ig großen
E n tfe rn u n g und durch das Ausstreuen der Sporen können auch nach der
E ntlee run g der H erde solche Elem ente in den Geweben Zurückbleiben
u nd so den R ü c k fa ll bedingen.
D ie L ite ra tu r b e fin d e t sich im griechischen W e rk. A the n. 1940.
(C hirurg. U n iv e rs itä ts k lin ik zu R ostock [P ro f. D r. J . C. Lehm ann].)
Z u r Operation der in tra k ra n ie lle n Pneumatocele.

V on
P ro f. D r. Otto Yoß.
(Eingegangen am 13. November 1942.)
Es sind bisher in der L ite ra tu r 61 E älle von in tra k ra n ie lle n Pneum ato-
celen zusam m engestellt. K illia n h a t dieses M a te ria l in seiner M ono
graphie eingehend beschrieben. D ie in tra k ra n ie lle Pneum atocele is t im
w esentlichen tra u m a tisch e n U rsprungs, b e d in g t durch F ra k tu re n bzw.
S chuß fra kture n; in w enigen F ä lle n m ag eine A rro d ie ru n g des Knochens
durch einen T um o r w o h l gelegentlich zu einer solchen in tra k ra n ie lle n
L uftansam m lung fü h re n . A m häu figste n is t die subdurale bzw. sub
arachnoidale Pneum atocele, bei der es w e ite rh in zum D urchb ruch der
L u ft h i das G ehirn u nd in das V e ntrike lsystem kom m en kann. Selten
dagegen is t die e x tra d u ra le 'P neum atocele. In der L ite ra tu r sind F älle
der letzteren A r t meines W issens n ic h t im einzelnen m itg e te ilt, wenn
gleich die M ö g lic h k e it einer extra du ralen Pneum atocele erw ähnt w ird .
D ie Zusam m enstellung von K illia n e rg ib t, daß die operative Behandlung
der in tra k ra n ie lle n Pneum atocele eine n ic h t u nb e trä ch tlich e M o rta litä t
aufw eist. A llerd in gs sind die F älle, die zur O peration kom m en, an sich
von vornherein prognostisch ungünstig. D andy w eist m it R echt d a ra u f
h in , daß eine A nzahl von solchen F ällen überhaupt gar n ic h t bem erkt
w ird , w eil die Träger dieser Pneum atocelen keine Beschwerden haben,
und es ko m m t n ic h t selten vo r, daß solche Pneum atocelen spontan aus
heilen. D iejenigen F älle, die Beschwerden m achen, kom m en zum A rz t,
in einem T e il der F älle w eite r zur O peration. Sie werden o p e rie rt ein er
seits wegen bestehender D ruckerscheinungen, zum andern wegen erheb
licher s u b je ktive r Beschwerden, zum T e il auch, um die m öglicherw eise
drohende M en in g itis zu verm eiden. Diese O peration w urde bisher so
ausgeführt, daß ein freies Fascienstück aus der Fascia la ta tra n s p la n tie rt
und dann die F iste l in der D ura verschlossen w urde. N ach den bisherigen
M itteilun g en in der L ite ra tu r is t in denjenigen F ä lle n , welche n ic h t ad
exitum gekommen sind, das E rgebnis offenbar stets g u t gewesen. Dieser
E ffe k t des F iste l Verschlusses, auch der K n o ch e n fiste l, is t n u r so zu
verstehen, daß im Bereiche des Knochens und der D u ra durch das tra n s
pla ntie rte Fascienstück Verwachsungen entstehen, die außer der D ura-
fis te l auch die K noch e nfiste l zum Schluß bringen. A n d e rn fa lls h ä tte
in einem oder anderm F alle nach Schluß der in tra d u ra le n Pneum atocele
gelegentlich auch einm al eine e xtra d u ra le Pneum atocele noch zu rü ck-
Z u r O pe ra tiorl der in tra k ra n ie lle n Pneum atocele. 317
bleiben müssen. W ie gesagt, sind aber die e xtra du ralen Pneum atocelen
w e it in der M inderzahl der F ä lle , und es is t daher über den Verschluß
der K n och e nfiste l a lle in bisher in der L ite ra tu r n ich ts gesagt. B ei den
bis je tz t operierten F ä lle n haben die A u to re n ausschließlich ih r Augen
m erk a uf den Verschluß der D u ra fis te l g e ric h te t. O ffenbar is t d a m it die
K nochenfistel durch A dhäsionsbildung g le ich ze itig zum Schluß gekommen.
W ir h a tte n k ü rz lic h Gelegenheit, einen F a ll einer in tra k ra n ie lle n

Pneum atocele zu operieren, w elcher einm al deswegen bem erkensw ert
erscheint, w e il es sich um eine re in extra du rale Pneum atocele handelte,
deren Vorkom m en in der L ite ra tu r w ohl erw ähnt is t, einschlägige F älle
aber bisher n ic h t m itg e te ilt sind. Zum andern erscheint uns die M it
te ilu n g dieses Falles deswegen b erech tigt, w e il w ir im Gegensatz zu dem
bisher geübten V erfahren der Fascienverpflanzung den w esentlich e in
facheren Verschluß der F is te l durch W achs erfolgreich ausgeführt haben.
G. H ., 27 Jahre. P a tie n t w ar frü h e r stets gesund. 1933 m erkte er e rs tm a lig
eine langsam größer werdende Schw ellung in der M itte der S tirn , keine Beschwerden.
1938 A ufnahm e in einer ausw ärtigen K lin ik . D am als so ll ein taubeneigroßer T u m o r
in der M itte des S tirnbeines oberhalb der Nasenwurzel bestanden haben, w elcher
3 18 O tto V oß :
dem K nochen angehörte. N eurologischer B efund regelrecht. Es w u rde e in O steom

des Stirnbeines angenommen. B e i der op era tiven E n tfe rn u n g dieses h isto lo g isch als
Osteom be stätigten Tum ors w urden beide S tirn h ö h le n e rö ffn e t. D ie D u ra w urde
n ic h t erö ffn et. P a tie n t w urde dann zunächst beschw erdefrei m it einer S chutz
kappe fü r den S tim b e in d e fe kt entlassen. 1941 w urde g le ic h fa lls ausw ärts der
K nochendefekt des S tirnbeines du rch einen der T ib ia entnom m enen K nochenspan
gedeckt. B a ld darauf tra te n K opfschm erzen au f. Ä u ß e rlic h k e in besonderer B e
fun d. E ine R öntgenuntersuchung s o ll dam als schon eine in tra k ra n ie lle L u ft
ansam m lung ergeben haben. Sodann w ar P a tie n t eine Z e itla n g zunächst w ieder
beschwerdefrei. S eit A nfang 1942 tra te n verm ehrte Kopfschm erzen auf. Außerdem
gab P a tie n t ein leichtes Schwächegefühl im rechten A rm un d B ein an. A ufnahm e
in die hiesige P sychiatrische und Neurologische K lin ik . Es fanden sich angedeutete
Halbseitenerscheinungen rechts, geringfügige m otorische Schwäche der rechten
Seite. Im L iq u o r erhöhter D ru ck. Sonst ke in k ra n k h a fte r B efund. Das R öntgen
b ild (Abb. 1 u. 2) zeigte eine erhebliche Luftansam m lung von der S tirngegend
bis zur M itte des Scheitels a u f der lin k e n Seite ziehend. D ie Lu fta nsam m lun g v e r
lä u ft n ic h t u n m itte lb a r neben der E a lx, w ie m an es gelegentlich bei einer E ncé
phalographie sieht. Sie lie g t m ehr seitw ärts. D er B efund w ird du rch den e x tra -
duralen S itz der Luftansam m lung, w ie er später o p e ra tiv b e s tä tig t w urde, e rk lä rt.
D urch Lageänderung kann die Ausdehnung der Luftansam m lung in geringem Maße
verändert werden d e rart, daß die Luftansam m lung m a xim a l bis z u r M itte des
Scheitels wandert, bei Rückenlage dagegen vorw iegend in der Stirngegend lo k a lis ie rt
is t. Eine Encéphalographie ergab, daß eine V erbindung der Lufta nsam m lun g m it
dem subduralen bzw. subarachnoidalen R aum n ic h t besteht. B eim Schneuzen
Zur Operation der intrakraniellen Pneumatocele. 319
der Nase vergrößerte sich jeweilig die Luftansammlung. Außerdem sieht man auf
der a. p.-Aufnahme einen operativ gesetzten Defekt an der Stelle der früheren
Operation zwecks Entfernung des Knochentumors des Stirnbeines. Von dem
seinerzeit eingepflanzten Transplantat ist im Röntgenbild nur andeutungsweise
etwas zu sehen. Klinisch ist diese mit einem Knochentransplantat versehene
Knochenlücke durchaus fest, hart und unnachgiebig.
A b b. 3. A ufnahm e p o st opr
Es wird demnach angenommen, daß es sich um eine epidurale Pneumatocele

handelt, bedingt durch einen Knochendefekt im Bereiche der Stirnbeinhöhle,
wahrscheinlich links. Eine subdurale Luftansammlung dürfte nach dem Ence-
phalogramm wenig wahrscheinlich sein. Wegen der bestehenden, in letzter Zei
stärker gewordenen Beschwerden und in Anbetracht der möglichen Infektion?
gefahr wurde der Patient zur Operation verlegt.
Am 4. IX . 42 Operation in Lokalanästhesie : Hautschnitt von der linken Schläfe
gegend über den Scheitel zur rechten Schläfengegend ziehend. Abpräparieren <
Weichteillappens frontalw ärts. Sodann w ird ein größerer frontalw ärts gestiel
Knochenlappen gebildet, welcher beide Stirnbeine gleichzeitig um faßt. H i
320 O tto V oß :
K nochenlappen w ird ebenfalls fro n ta lw ä rts g e s tie lt. Es z e ig t sich , daß das seiner
ze it im p la n tie rte K nochenstück w eitgehend re s o rb ie rt is t, e in g e rin g e r R est is t
je tz t noch vorhanden. Im m e rh in is t die dadurch ge bilde te K no che nn arbe durchaus
h a rt u n d fest. Ic h habe a b sich tlich die frü h e r von m ir angegebene u n d b ish e r m eh r
fach angewandte M ethode der doppelseitigen F reilegu ng de r vo rd e re n Schädel
g ru b e 1, welche sich bei einschlägigen F ä lle n stets ausgezeichnet b e w ä h rt h a t,
n ic h t b e n u tzt, um zunächst n ic h t in das in der M itte über de r N asenw urzel gelegene
Abb. 4. Aufnahme post op.
fürhere O perationsgebiet be i der T repa na tion zu gelangen. Nach E rö ffn u n g des

Schädels sieht m an s o fo rt den A usgleich der e p id u ra l angesam m elten L u ft ein-
tre te n . D ie D u ra is t nirgends v e rle tz t. A n keine r S telle besteht eine F is te l. S ta tt
dessen fin d e t sich ein R est des seinerzeit als Osteom operierten Tum ors im Bereiche
der C rista G a lii. D er T um or w ar also seinerzeit n ic h t ra d ik a l op eriert. D ie S tirn
höhlen sind beide e rö ffn et. D ie lin k e S tirnh öh le w eist eine F is te l a u f. K le in e re
A nte ile des Tum ors b re ite n sich fe rn e rh in a u f den Boden der vorderen Schädelgrube
aus. D ie E ntstehung der vorliegenden epiduralen Pneum atocele d ü rfte also a u f
eine Läsion der lin k e n S tirnbeinhöhle bei der ersten O peration zurü ckzufüh ren sein.
Es w ird zunächst der noch vorhandene T u m o ra n te il ra d ik a l m it dem M eißel e n tfe rn t.
Sodann werden beide S tirnh öh len m it W achs geschlossen, w obei a u f den V erschluß
der lin ke n S tirnhöhle besondere S o rg fa lt verw an dt w ird . D ie D u ra w ird n ic h t e rö ffn e t.
R eposition des Knochenlappens. E innähen desselben. W undschluß schichtw eise.
D er H e ilve rla u f w ar kom plikationslos. A m 25. IX . w urde P a tie n t v ö llig be
schwerdefrei entlassen. D ie R ö ntge nko ntrolle (A bb. 3 u. 4) ergab k e in e rle i L u ft-
1 C hirurg 1938.
Z u r O peration der in tra k ra n ie lle n Pneum atocele. 321
ansam m lung im w eiteren V e rla u f der Beobachtung m ehr. A bb. 5 zeigt das B ild
des P atie nten bei der Entlassung.
Es handelte sich also um eine in tra k ra n ie lle , echte, extradurale
Pneum atocele, deren Vorkom m en in der L ite ra tu r w ohl erw ähnt, meines
W issens jedoch bisher an H and eines einschlägigen O perationsberichtes
noch n ic h t beschrieben w urde. D er Verschluß der E is te l e rfolgte n ic h t,
w ie D andy a ng ib t und wie es sonst stets ausgeführt w urde, durch Fascien-
tra n s p la n ta tio n , sondern durch V erklebung der F iste lö ffn u n g m it W achs.
Dieses V erfahren is t an sich n a tü rlic h w esentlich einfacher als die Aus
fü h ru n g einer Fascientransplanta-
tio n . M an mag hiergegen zunächst
einwenden, daß d a m it die G efahr einer
In fe k tio n des Schädelinneren bzw. der
H irn h ä u te gegeben is t. Dagegen is t
jedoch zu sagen, daß, selbst wenn eine
In fe k tio n e in tritt, m it großer W a h r
sch einlichke it re ch tze itig in u n m itte l
barer N achbarschaft V erklebungen
und Verwachsungen entstehen werden,
so daß schlim m stenfalls eine lo k a l be
grenzte E ite ru n g zustande kom m t. A n
H and zahlreicher Trepanationen w is
sen w ir jedoch, daß der Verschluß der
N ebenhöhlen m it W achs, wie man sie
z. B . bei der Freilegung der hinteren
Schädelgrube gelegentlich ausführt,
unbedenklich gem acht werden kann.
Das gleiche g ilt fü r den Verschluß der
S tirn be in hö h le n, fa lls es einm al passiert, daß bei der O peration eines
H ypophysentum ors ein T e il der S tirnbeinhöhle m ite rö ffn e t w ird . Diese
theoretischen Bedenken d ü rfte n p ra ktisch keine B edeutung haben. Im
übrig e n kö nn te m an die gleichen E inw ände auch gegen die Fascientrans-
p la n ta tio n m it demselben R echt Vorbringen. P ra ktisch ze ig t sich, daß
dieser W eg m ög lich is t, vorausgesetzt n a tü rlic h , daß keine In fe k tio n der
N ebenhöhle bereits besteht. D er vorhegende Verschluß der K n och e nfiste l
m it W achs is t w esentlich einfacher und v o r allen D ingen absolut sicher
d u rc h fü h rb a r, w ährend die F ascie ntra nsp la n tatio n d arau f fu n d ie rt, daß
d urch lo ka le Verklebungen der Schluß der K n och e nfiste l zustande
ko m m t.
D a n d y : H irn c h iru rg ie . L e ip z ig : Johann A m brosius B a rth 1938. — K illia n :
P neum atopathien. Neue Deutsche C hirurgie, B d. 60. 1939. — D tsch. Z. C h ir.
1989, 252. — Voß: C h irurg 1988.

(C hirurgische U n iv e rs itä ts k lin ik G raz [P ro f. D r. A . W inkelbauer'].)
Neurofibrom atose R ecklinghausen

der lin k e n G esichtsliälfte m it Knochenveränderungen
am Schädel.
V on
D r. A d o lf B ürgstein.
(Eingegangen am 24. Oktober 1942.)
U n te r N eurofibrom atose (N f.) verstehen w ir eine K ra n k h e it, die d u rch

m u ltip le an den N erven a uftre ten d e F ibrom e gekennzeichnet is t; w ir
sehen dabei o ft m olluske na rtig e H a u ttu m o re n m it ausgedehnten P ig
m entierungen der H a u t, elephantiastischen V erdickungen usw. D azu
können sich die verschiedensten „K o m p lik a tio n e n “ , w ie A d ria n die
m annigfachen Erscheinungsform en u nd A b a rte n dieser E rkra n ku n g
bezeichnete, gesellen. W ir sehen h ä u fig M iß b ild un ge n w ie E pispadie,
K ryp torchism us, P o ly th e lie , A nom alien und G eschw ulstbildungen, G liom e
des Z entralnervensystem s, E ndotheliom e der D u ra u nd vieles andere.
H in s ic h tlic h der V ie lg e s ta ltig k e it des K ra n kh e itsb ild e s verw eise ich auf
die ausführliche A rb e it von A d ria n . D ie m u ltip le n F ibrom e können die
Spinalnerven, den Ischiadicus, Vagus oder S ym pathicus befallen. Es
bestehen dann spindelige, rosenkranzartige oder d iffu se Anschw ellungen
bis zu Faustgroße. F u n k tio n e lle Störungen, besonders m otorische, sind
re la tiv selten, eher w erden noch sensible beobachtet.
H in s ic h tlic h der Ä tio lo g ie ste h t m an a u f dem S ta n d p u n kt, daß es
sich bei der N f. um die Erscheinungen einer a u f ko n g e n ita le r A nlage
beruhenden E rk ra n k u n g h a n d e lt, die als M iß b ild u n g aufzufassen is t.
D ie Veränderungen w erden h ä u fig schon bei der G eburt beobachtet oder
bilden sich a u f la te n te r Anlage später aus. B e kan n t is t der n ic h t seltene
Ü bergang der F ibrom e in sarkom atöse Geschwülste. Es e n ta rte n dabei
fa st n u r die m u ltip le n F ibrom e, w ährend die lo k a lis ie rte N f. einen g u t
artigeren C harakter zeigt. N ach einer S ta tis tik von B ru n s gingen 1/ 12
a lle r K ra nke n m it m u ltip le n F ibrom en an Sarkom zugrunde. M etastasen
tra te n dabei selten auf.
Großes Interesse haben stets die bei der N f. h ä u fig a u ftre te n d e n
Knochenveränderungen gefunden. Besonders bei der is o lie rte n N f. des
Gesichtes konnten in einigen F ä lle n typ ische V eränderungen am Schädel
skelet festgestellt werden.
N eurofibrom atose R ecklinghausen der lin k e n G esichtshälfte. 323
W ir ha tte n G elegenheit, eine P at. m it diesem K ra n kh e itsb ild e an unserer

K lin ik zu beobachten. Es handelte sich um eine 17j. Postangestellte, die m it
der Diagnose M iß bildu ng des Gesichtes zu uns überwiesen w urde. In der Anamnese
gab sie an, daß sie die d e rzeitig sichtbaren Veränderungen im Bereiche des Gesichtes
seit ih re r G eburt aufwies. In ih re r F a m ilie w urden M iß bildungen oder andere
erbliche Leiden nie beobachtet. V on früheren K ra n kh e ite n erw ähnte sie D ip h th e rie
und M asern, sonst w ar sie im m er gesund. Es stö rte sie bei ih re r K ra n k h e it le d ig lic h
das Aussehen und ein an der Innenseite der W ange b e fin d lich e r T um or, der ih r beim
Essen und Sprechen sehr lä s tig Avar, da sie öfters da rau f biß.
A b b . 1. A b b . 2.
D ie U ntersuchung von T hora x, Abdom en und E x tre m itä te n ergab einen v o ll
kom m en norm alen B efund.
Schon bei ob erflächlicher B etrachtung der P a t. sah m an eine ausgedehnte
Schw ellung der li. Gesichtsseite, die sich besonders in die Gegend der li. W ange
lo k a lis ie rte (A bb. 1). Vom li. Jochbogen bis zum U n te rk ie fe r Avar die W ange
b is au f das E ineinhalbfache ih re r norm alen S tärke v e rd ic k t, der li. M u n d w in ke l
etAvas nach unten verzogen. D ie li. L id sp a lte w a r ebenfalls etAvas nach u n ten
v e rz e rrt u n d le ic h t eingeengt. D ie H a u t zeigte keine sichtbaren k ra n k h a fte n
V eränderungen. A n der Innenseite der li. W ange, knapp oberhalb des li. M un d-
Avinkels, bestand be i ih re r E in lie fe ru n g e in etAva pflaum engroßer gelappter
hö ckeriger K n o te n von m itte ld e rb e r K onsistenz, der der W angenschleim haut fest
aufsaß. D ie Zunge zeigte li. von der M ed ia nlinie m ehrere traubenkerngroße fle isch
farbene Erhebungen (A b b .2 ). Außerdem Avar eine V erkürzung u n d V erp lu m pun g
des li. O berkiefers d e u tlic h erkennbar. A m li. U n te rk ie fe r w aren die Zähne fe h le r
h a ft ausgebildet (A bb. 3). Es bestanden le d ig lic h die beiden Schneidezähne und
21*
324 A d o lf B ü rg ste in :
2 dislocierte Zahnanlagen der M olaren. A m O berkiefer selbst w a r n u r 1 Schneide-

zahn, der Eckzahn und 2 M olaren ausgebildet.
A b i). 3. G ipsa bdrü cke des Ober- un d U n te rk ie fe rs .
D ie Länge des Gesichtes, von sym m etrischen P u n kte n de r T ubera p a rie ta lia
zum K in n gemessen, ergab li. 23,0 cm , r. 21,5 cm . D e r U m fang des K op fes, in de r
N eurofibrom atose Recklinghausen der lin ke n G esichtshälfte. 325
M itte der S tirn gemessen, betrug 54 cm. H ie rvo n e n tfiele n auf die li. Seite 27,5 cm,
a u f die r. Seite 26,5 cm. Länge der U n te rkie fe r li. 11,0 cm , r. 10,5 cm. Länge des
Gesichtes vom O hr bis z u r N asolabialfalte li. 12,0 cm, r. 10,0 cm.
Es bestand also nach dem Aussehen sowie nach den o b je ktive n Messungen eine
deutliche A sym m etrie n ic h t n u r der W eichteile, sondern auch der knöchernen
A n te ile des Schädels zuungunsten der r . Seite.
D er B lutbefund: 4500000 E ry th ro c y te n , 7200 Leukocyten, H b . 97% , F ärbe
in d e x 1. D iffe re n tia lb lu tb ild : Eosinophile 6, Jugcndf. 2, Segm. 52, Lym phoc. 32,
A bb. 5-
M onoc. 8. Toxische G ranulation der Leukocyten, Anisocytose. IFa.-R..* ne g a tiv.

D ie neurologische Untersuchung ergab keinen pathologischen B efund. D ie Augen
untersuchung ergab die li. L id sp a lte etwas nach unten verzogen infolge der Ge
schw ulst der li. G esichtshälfte. V isus: r. norm al, li. 5/24, m it K o rre k tio n 5/15,
Jäger 3. P u p ille n gleich w e it, ru n d , p ro m p t reagierend. F undus: Beide P a p ille n
g u t g e fä rb t un d begrenzt, li. Typus inversus vasorum und fa s t keine E xca va tio n .
Fovea, Gefäße und P eriph erie o. B .
Diagnose. H yp erm étro pie o. d. A stigm atism us hyperm . com p. o. s. Fundus
n o rm a lis o. u. T ypus inversus vasorum o. s.
D ie Röntgenuntersuchung des Schädels ergab auf dem p. a. Ü b e rs ic h ts b ild eine
A sym m e trie des Schädels (A bb. 4). Insbesondere w ar das Längenwachstum des li.
O berkiefers zurückgeblieben und dem entsprechend der Gesichtsschädel nach li. h in
schräg g e s te llt. A u f dem seitliche n Ü b e rsich tsb ild w aren w eitere B ildungsanom alien
n ic h t nachw eisbar (A bb. 5). Das Schädeldach un d die Schädelbasis w aren im großen
u n d ganzen n o rm al k o n fig u rie rt. A u f dem p. a. Ü b e rsich tsb ild fanden sich auch
326 A d o lf B ü rg s te in :
A nom alien in der Z a lin ste llu n g im B ereiche de r Sclineidezähne u n d li. O b e rk ie fe r

region. D ie K ie fe rhö hle n w aren asym m etrisch u n d , sow eit angelegt, lu fth ä ltig und
durchlässig. A uch im Bereiche der S iebbeinzellen fa n d sich k e in p a th o lo g isch e r
B efund. D ie R öntgenaufnahm e überden li. U n te rk ie fe r zeigte d is lo c ie rte Z ahnanlagen
im aufsteigenden li. U n te rkie fe ra st (A bb . 6). Es w aren 2 M ahlzähne im vord e re n
A n te il der Pars ascendens m andibulae angelegt u n d v o n A u fh e llu n g e n um geben.
In der li. P räm olaren- un d M olarenregion lag e in cariöser W u rz e lre s t eines Zahnes.
D ieser w ar von einem ausgedehnten R esorptionsherd (G ranulom ) um geben.
A l ) b . G.
B ei uns w urde nun. a u f G rund des klin isch e n Befundes und besonders in A n
b e tra ch t der g le ich ze itig be i der P a t. bestehenden Knochenveränderungen am
Schädelskelet die Diagnose N eurofibrom atose R ecklinghausen g e ste llt, in E v ip a n -
narkose der an der Innenseite der W ange b e fin d lich e K n o te n e x c id ie rt u n d z u r
histologischen U ntersuchung an das Pathologische In s titu t übersandt.
D er B efund la u te te : Das übersandte S chleim hautstück besteht h isto lo g isch aus
einem ziem lich s tra ff gefügten, eher zellarm en Bindegewebe, an der O berfläche vo n
parakeratotisch verhornendem P fla ste re p ith e l überzogen. M äßig re ic h lic h Gefäße
in diesem Bindegewebe nachw eisbar. Das histologische B ild e n ts p ric h t dem e ine r
fibrom atösen W ucherung. A n den N ervenstäm m chen, d ie den T u m o r in m äß ig
reichlicher Menge durchziehen, a lle ro rts eine endoneurale u n d stellenw eise auch
eine perineurale W ucherung. D ie Veränderung is t dem nach in das G ebiet de r
N f. zu rechnen. K e in A n h a lts p u n k t fü r m alignen Prozeß.
Ic h glaube, daß gerade auch dieser bei uns beobachtete F a ll eine
erneute Stütze fü r die von m anchen A u to re n angezw eifelte A n s ic h t vo n
Neurofibromatose Recklinghausen der linken Gesichtshälfte. 32 7
Perthes, Stahnke, A d ria n u. a. d a rs te llt, daß es sich bei der N f. bzw. bei
den im Gefolge derselben auftretenden K nochenerkrankungen um eine
ko n g e n ita l bedingte p rim äre E rkra n ku n g h an de lt. D ie bei uns fe s t
gestellten A nom alien am Schädel lassen ohne w eiteres erkennen, daß e.s
sich h ie r um keine sekundären, etw a durch D ruckusuren bedingte V e r
änderungen handeln kann. D ie V erdickung der W eichteile der lin ke n
G esichtshälfte is t sicher n ic h t die Ursache fü r die ausgeprägte Schief
ste llu ng des Schädels, die A sym m etrie der K ie ferh öh le n , die fe hle rh aften
Zahnanlagen usw. D ie U ntersuchung der übrigen S keletteile ließen h ie r
auch eine R a ch itis, w ie sie öfters m it der N f. in Beziehung gebracht
w urde, einw andfrei ausschließen. E inen eindrucksvollen E a k to r fü r die
kongenitale Auslegung des Knochenprozesses bedeutet auch der A ugen
befund. So w ie die Knochenveränderungen und auch die der W e ichteile
n u r streng lin k s von der M edianlinie festzustellen sind, so fin d e n w ir
h ie r auch n u r am lin ke n Auge einen herabgesetzten Visus bei v ö llig
norm aler rechtsseitiger Sehleistung. Außerdem besteht lin k s ein T ypus
inversus vasorum u nd fa s t keine E xcavation.
Stahnke b erich te te 1922 über einen F a ll von N f. der rechten G esichts
seite m it s ta rk ausgeprägten Knochenveränderungen. A uch er is t der
M einung, daß gerade die Veränderungen am Schädelskelet b e i N f. am
ehesten den Beweis erbringen köm ien, daß es sich bei dieser K ra n k h e it
um ein a u f ko ng en itale r Anlage beruhendes Leiden h andelt.
V on W inkelbauer w urden dann in einer zusammenfassenden A rb e it
die Schädelveränderungen bei N f. erstm alig einer genauen S ichtung u n d
A usw ertung unterzogen. E r ko m m t auf G rund eingehender U n te r
suchungen zu dem Schluß, daß bei den m it elephantiastischen B ildu n ge n
im G esicht einhergehenden Form en bestim m te Knochenveränderungen
gefunden w erden, und zw ar höhere A sym m etrie, m eist V erdünnung u nd
V erschm älerung der einzelnen Knochen und D e fe ktb ild u n g sowie K a lk -
a rm u t. Seltener sieht m an H yp e rtro p h ie und verm ehrte K a lkablagerung.
B e tro ffe n sind zum eist die vorderen A n te ile des K opfskelets, aber auch
die G ehirnbasis u n d w e ite r h in te n liegende S tellen. A usdruck dieser
E rscheinungen is t u n te r anderem die E rw eite ru n g oder V erzerrung der
Sella tu rc ic a . M it der V ergrößerung der Sella h a t also in diesen F ällen
die H ypophyse n ich ts zu tu n . Es sind auch die o ft behaupteten V e r
änderungen der D rüsen m it inn ere r Sekretion beim R ecklinghausen
anatom isch noch kaum v e rific ie rt w orden. F ü r manche F ä lle is t die
Tatsache n ic h t vo n der H an d zu weisen, daß die Knochenverände
rungen u n d so auch die der Sella n u r der E ffe k t eines langsam wachsen
den H irn d ru c k e s s in d , dessen Ursache in der E rkra n ku n g selbst,
u . U . auch im R ahm en derselben in einem p a rtie lle n Riesenwuchs zu
suchen is t.
328 A d o lf B ü rg s te in :
E inen interessanten B e itra g zu dieser Frage b ie te t d er v o n S k u ls k ij

m itg e te ilte F a ll. B e i einem 25jährigen M ann bestanden neben e in e r N f.
alle klinischen Sym ptom e einer A krom egalie. R öntgenologisch w a r eine
bedeutende E rw e ite ru n g des T ürke n sa tte ls nachzuw eisen. In diesem
F alle konnte m an annehmen, daß der s ta rk v e rg rö ß e rt erscheinenden
H ypophyse eine den typ ische n H a u ttu m o re n ide ntisch e F ib ro m a to se
dieses Organs zugrunde lie g t.
Frangenheim b erich te te über einen sehr e in d ru cksvo lle n F a ll. B e i
einem 41jährigen M ann m it schwerer N f. der Unken G e sichtsh älfte
bestanden ausgedehnte röntgenologisch nachw eisbare K noch e nd efe kte
am Schädel. Es fe h lte n die großen u n d ein T e il der k le in e n K e ilb e in
flü ge l, die seithche A ugenhöhlenw and u nd ein T e il der m ittle re n Schädel
grube. D ie D u rc h tritts s te lle des N ervus opticu s w a r n ic h t m ehr e rke n n
bar, die Sella tu rc ic a in eine b re ite , viereckige F läche ve rw a n d e lt, d ie
Sattellehne kaum angedeutet. D er ganze S chädelgrund w a r auffaU end
dünn u nd durchscheinend. D ie Entstehungsursache ko n n te auch in
diesem F a lle n ic h t fe stg e ste llt w erden. V e rf. schließ t sich der M einung
von Heine an, der die Frage offen lä ß t, ob diese D efektbüdungen angeboren
sind oder e rst im späteren Leben a u ftre te n .
N ach H eine bestehen h in s ic h tlic h der fo rm alen Genese d e r Schädel-
defekte d re i M öghchkeiten :
1. E ine prim äre m angelhafte Anlage der die Schädelknochen b ild en de n
Gewebe, also eine Agenesie.
2. E ine fehle rh afte Anlage, die sich in O ssifikationsstörungen äußern
könnte.
3. Sekundäre D efektb ild un g , die einen v o lls tä n d ig u n d e in w a n d fre i
entw ickelten Knochen voraussetzt.
Es ka m i also fe stg este llt werden, daß die N f. R . in e iner großen Z a h l
von F ällen typische Veränderungen am S keletsystem h e rv o rru ft, vo n denen
im Anschluß an die m itg e te ü te Beobachtung n u r d ie b ereits beka nn te n
F älle m it Veränderungen am Schädel k u rz w iedergegeben w u rd e n .
Im allgem einen ka nn m an die sehr za hlre ich sonst m itg e te ü te n
Knochenveränderungen bei N f. in 5 große G ruppen e in g lie d e rn :
1. Knochenveränderungen in der Nähe der H a u t Veränderungen.
2. Im Knochen gelegene V eränderungen ohne korrespondierende
H auterscheinungen.
3. Knochenveränderungen durch zerstörende N eoplasm en.
4. D iffuse Knochenveränderungen.
5. Knochenveränderungen k o m b in ie rt m it R a c h itis , S y p h ilis , O stéo
malacie oder von diesen n ic h t m it S icherheit d iffe re n tia ld ia g n o s tis c h
abgrenzbar (A ch ard).
N eurofibrom atose Recklinghausen der linken G esichtshälfte. 329
D ie Knochenveränderungen bei der N f. R . können d iffe re n tia l

diagnostische S chw ierigkeiten bereiten, wenn die anderen Sym ptom e
schwach e n tw icke lt sind. D eform ierung der W irbelsäule, Skoliosen,
osteom alacieartige Veränderungen, periostale Cysten, verm ehrtes oder
verm indertes W achstum einzelner Knochen oder einer ganzen E x tre m itä t
können w oh l im m er ein H inw eis auf eine N f. sein, sind aber sicher n ic h t
fü r diese ohne einw andfreie F eststellung der anderen fü r die N f. kenn
zeichnenden M erkm ale beweisend.
Es w urden auch bei sonst sehr seltenen Knochenerkrankungen, w ie
z. B . angeborenen Pseudarthrosen am Bein, in einer von Ducroquet und
Cottard zusam m engestellten Ü bersicht bei 10 von 11 F ällen bei den
P a tien te n selbst oder deren E lte rn eine N f. R . festgestellt. Vigano fa nd
bei seinen 12 untersuchten F ällen von N f. gleichzeitig schwere skolio-
tische Veränderungen der W irbelsäule und E ntw icklungsstörungen der
einzelnen W irb e l. P e lle g rini sah bei einer N f. cystische Veränderungen
an den M etaphysen der unteren E xtre m itä te n . M ille r fa nd in 60% a lle r
F ä lle von N f. m it Knochenveränderungen eine angeborene Skoliose usw.
Es d ü rfte sich som it empfehlen, säm tliche F älle von N f. R . g rü n d lich st
a u f Knochenveränderungen zu untersuchen, andererseits können aber
gerade tvieder pathologische Knochenbefunde u n kla re r A r t bei genauer
U ntersuchung v ie lle ic h t ö fte r als bisher eine n u r schwach e ntw ickelte
N f. R . aufdecken, so daß v ie lle ic h t gerade von diesen Zusam menhängen
ausgehend, bei den genauer pathologisch-anatom ischen U ntersuchungen
zugänglichen F ä lle n neue Erkenntnisse in der K nochenpathologie ge-
w onnen w erden können.
Ch. A cha rd: J . practiciens 40 (1926). — C. A d ria n : B e itr. k lin . C h ir. 1901. —
B ru n s : z it. K au fm ann : L e h rb . d. spez. p a th . A na t. I I . B d. S. 1572, B e rlin 1922. —
Ducroquet e t C ottard: J . de C h ir. 53 (1939). — P . Frangenheim : D tsch. Z. C h ir.
225 (1930). — H eine: B e itr. pa th. A n a t. 78 (1927). — A . M ille r: A rch . Surg.
32 (1936). — O. P e lle g rin i: A rch, d i O rtop. 49 (1933). — S k u ls k ij: Jap. med.
sek. Odessk. na nk p r i U . A . N . T o va ristva 2 (1930). — E . Stahnke: D tsch. Z.
C h ir. 168 (1922). — A . Vigano: A rch, d i O rtop. 51 (1935). — A . W inkelbauer:
D tsch. Z. C h ir. 205 (1927).
(C h ir. A b te ilu n g eines L u ftw a ffe n la z a re tte s in B elgien [S ta b sa rzt D r. von Brücke].)
Über die E rkennung und B ehandlung

der Zerreißungen des hintere n Kreuzbandes
im K niegelenk.
V on
Hans von B rücke.
(Eingegangen am 13. November 1942.)
U n te r den B in ne nve rle tzu ng en des K niegelenkes spielen die Z er

reißungen der K re uzb än de r eine besonders w ich tig e B o lle , w e il ih r A us
fa ll eine schwere S törung in dem k o m p liz ie rte n Bewegungsm echanism us
bedeutet. A u ffä llig e rw e ise bezieh t sich jedoch fa s t alles, was im S c h rift
tu m , in L eh rb üch ern u nd H andbüchern, über K reuzbandrisse zu fin de n
is t, h in s ic h tlic h E rke n n u n g u nd B ehandlung ausschließlich n u r a u f das
vordere K re u zb a n d . F a st a lle angegebenen O perations verfahren sind
n u r zum E in sa tz des vo rd eren Kreuzbandes geeignet, ku rzu m m an könnte
bei der D u rc h s ic h t des S c h rifttu m s den E in d ru c k gew innen, daß die Z er
reiß ung des h in te re n K reuzbandes p ra k tis c h keine R olle s p ie lt. Daß
dem in W irk lic h k e it keineswegs so is t, m ag durch die Tatsache beleuchtet
werden, daß w ir an unserer A b te ilu n g im Lau fe w eniger M onate gleich
zw ei einschlägige B eobachtungen m achen ko nn ten . M an g ew inn t also
den E in d ru c k , daß die in Rede stehende V e rle tzu ng gar n ic h t so selten
is t, als es nach dem d ü rftig e n S c h rifttu m scheinen kö nn te, und es w ird
in der vorhegenden A rb e it zu zeigen sein, daß in der T a t Verwechslungen
m it der Z erreiß ung des vorderen Kreuzbandes w ahrscheinlich recht-
h äu fig Vorkom m en.
A u f der anderen Seite ko n n te Demel in Leichenversuchen nach weisen,
daß die Zerreißung des vorderen Kreuzbandes durch m axim ale Beugung
des Kniegelenkes bei A d d u k tio n u nd E in w ä rts ro ta tio n des U n te r
schenkels ve rh ältn ism ä ß ig le ic h t h erbe ige füh rt werden kann, w ährend
es ih m bei seinen Versuchen ü b e rh a u p t unm öglich w ar, eine is o lie rte
Zerreißung des h in te re n K reuzbandes zustande zu bringen. Diese V e r
letzung e ntsteh t n äm lich a u f die A rt, daß bei überstrecktem K n iegelenk
der S chienbeinkopf gegenüber den F em u rko nd ylen m it großer G ew alt
nach h in te n verschoben w ird , ein Verletzungsm echanism us, der an
scheinend re ch t selten v e rw irk lic h t w ird .
Zw ei in der le tzte n Z e it an unserer A b te ilu n g beobachtete F ä lle gaben
daher Veranlassung, sich m it der k ra n k h a ft gestörten G elenkm echanik
Ü ber die E rkennung und Behandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 331
zu befassen, die durch Zerreißung des hinteren Kreuzbandes bedingt is t.

Es ergaben sich dabei einige neue G esichtspunkte h in s ic h tlic h der Sym
ptom atologie und der M öglichkeiten operativer Behandlung, über die
im folgenden b e rich te t werden soll.
Erkennung und Unterscheidung der Kreuzbandzerreißungen.

K o m m t ein V e rle tzte r in u n m ittelb arem Anschluß an ein schweres
Traum a des Kniegelenkes in Behandlung, so steht zum eist ein großer
B lu terg uß im V ordergrund des klinischen Bildes. F in d e t sich gleich bei
der ersten U ntersuchung eine ausgesprochene Verschiebung des T ib ia
kopfes gegenüber dem Fem ur im Sinne einer L u x a tio n oder S ublu xatio n
des Kniegelenkes, so is t die Diagnose a u f Zerreißung eines oder beider
K reuzbänder von vorneherein gesichert. Dies sind jedoch die Ausnahm e
fä lle . G ew öhnlich is t die Kniegelenkskapsel durch den B lu terg uß so
s ta rk gespam it, daß pathologische Bewegungen sich entw eder gar n ic h t
oder doch n u r m it starken Schmerzen fü r den P atienten auslösen lassen.
D ie P u n k tio n und E ntleerung des Kniegelenkes, die vo r gew öhnlich
5— 6 Tage nach der V erletzung vornehm en, is t in solchen F ällen die
Voraussetzung fü r die w eitere U ntersuchung. Aus den verschiedenen
dann zutage tretenden pathologischen Bew egungsm öglichkeiten kann
a u f A r t und U m fang der Zerreißungen des Bandapparates geschlossen
w erden. Jedoch fü h rt bei frischen Verletzungen auch diese U n te r
suchung n ic h t im m er zum Z iel und es muß die Frage, ob es sich um eine
M eniscusverletzung oder um eine K reuzbandverletzung oder aber, w ie
das h ä u fig der F a ll sein w ird , um beides gleichzeitig h an de lt, zunächst
unentschieden bleiben. W ir gehen in diesem F alle so v o r, daß nach den
V o rsch rifte n von Böhler nach E ntleerung des Blutergusses das Gelenk
je nach der Schwere der V erletzung fü r 4— 8 W ochen eingegipst w ird .
B öhler ko nn te zeigen, daß durch eine sofortige, ununterbrochene und
genügend lange dauernde R uh igste llu n g eine w eitgehende W ieder
h erstellu ng des zerrissenen Bandapparates, selbst bei F ä lle n vo n K n ie
gelenksverrenkung, e rreich t werden kann. W ir w erden a uf die W ic h tig
k e it dieser E rke n n tn is fü r die Behandlung noch zurückzukom m en haben.
In der R egel lie g t der F a ll jedoch so, daß der V e rle tzte e rst W ochen
oder M onate nach dem U n fa ll zur Beobachtung ko m m t, w e il die von
dem erstbehandelnden A rz t angenommene ,,B änderzerrung££ oder der
,,M eniscus££ n ic h t zur A usheilung gekomm en is t. D ie geklagten Be
schwerden bestehen dann in einem G efühl der Schwäche u nd U nsicher
h e it, besonders beim Gehen a u f unebenem Boden, verbunden m it
Schm erzen u nd w iederholten Gelenksergüssen bei ungeschickten B e
wegungen. Ausgesprochene Em klem m ungserscheinungen gehören n ic h t
zum typ isch e n B ild der K reuzband Verletzungen, sondern deuten vielm ehr
332 H ans vo n B rü cke :
gew öhnlich auf einen begleitenden M eniscusschaden h in . Im m e r

h in ko m m t es in m anchen F ä lle n v o r, daß im G elenk flo ttie re n d e T eile
des vorderen Kreuzbandes zu E inklem m ungen V eranlassung geben.
B eim h interen K reuzband scheint dies jedoch aus anatom ischen G ründen
n ic h t vorzukom m en.
Das Ausmaß des F un ktionsausfalles is t bei Z erreiß ungen besonders
des vorderen Kreuzbandes o ft e rsta un lich gering u nd h ä n g t v o n der
M u ske lkra ft des B e tro ffe n e n u nd vo n der U n v e rs e h rth e it des ü b rig e n
Bandapparates w eitgehend ab. Gerade diese F ä lle sind es, d ie den
S a n itä tso ffizie r bei der B e u rte ilu n g k n ie v e rle tz te r S oldaten o ft in eine
schwierige Lage versetzen. D ie P a tie n te n geben an, im tä g lic h e n Leben
vollkom m en beschw erdefrei zu sein u nd n u r beim M arschieren a u f u n
ebenem Gelände m it erhobenem K o p f im m er w ieder d u rch d ie U n sich e r
h e it beim A u ftre te n b e h in d e rt zu werden. A u f der anderen Seite stehen
diejenigen F ä lle , bei denen eine d ü rftig e n tw icke lte M u s k u la tu r u n d ein
k o n s titu tio n e ll schlaffer B a nd a pp arat den A u s fa ll des K reuzbandes als
eine sehr schwere S törung der G elenkm echanik em pfinden lassen. So
h a tte n w ir Gelegenheit, einen F a ll von Z erreiß ung des vo rd eren K re u z
bandes zu begutachten, bei dem der schm ächtig u nd z a rt gebaute P a tie n t
g la ub w ürdig angab, daß das G ew icht der S tie fe l a lle in genüge, u m bei
jedem S c h ritt eine auß ero rd en tlich lästige S u b lu xa tio n des U n te r
schenkels nach vorne hervorzuru fen . In Schnürschuhen dagegen ko n n te
der M ann ganz g u t nt ar schier en.
„ Kom pensierter“ und „ nichtkom pensierte?'“ Kreuzbandschaden.

D ie Tatsache, daß die Z erreiß ung beispielsweise des vorderen K re u z
bandes allem u n te r U m ständen keine e rn stha fte S törung der G elenk
fu n k tio n zu bedingen b ra u ch t, kö nn te zunächst a u ffa lle n d erscheinen.
Aus den schönen U ntersuchungen Lenggenhagers wissen w ir jedoch, daß
die Zerschneidung des vorderen Kreuzbandes an der Leiche n ic h t zum
A u ftre te n eines Schubladenphänom ens fü h rt, w e il die g le ich sin n ig m it
dem K reuzband verlaufenden vorderen A n te ile des m edialen S eiten
bandes eine Verschiebung des Schienbeinkopfes nach v o rn ve rh in d e rn .
Beim Lebenden ko m m t dazu noch die W irk u n g der K niebeuger (S em i
membranosus, Sem itendinosus, Biceps), die alle dem A u ftre te n des S chub
ladenphänomens entgegen w irk e n . M an kö n n te also in diesem Zusam m en
hänge v o ii einem „kom pe nsie rten “ K reuzbandschaden sprechen. E s is t
ferner zu bedenken, daß das Seitenband nach einem E in riß u n te r w esent
lich günstigeren H eilungsbedingungen ste h t, als die K re uzb än de r. B e i
kom binierten Bänderrissen kann daher in viele n F ä lle n das w ie d e rh e r
gestellte m ediale Seitenband die F u n k tio n des K reuzbandes w eitgehend
m it übernehmen. Tst dagegen der R iß im S eitenband e in zu ausgedehnter,
Ü b e r d ie E rk e n n u n g u n d B eh an dlu ng de r Zerreißungen im K n ieg ele nk. 333
oder k a n n e r in fo lg e m a n g e lh a fte r u n d zu k u rz dauernder R u h ig s te llu n g

n ic h t ric h tig v e rh e ile n u n d k o m m t dazu noch eine ve rh ä ltn is m ä ß ig
schw ächliche M u s k u la tu r, dan n t r i t t die pathologische B e w e g lic h k e it in
sehr ausgesprochenem M aß in E rscheinung („N ic h tk o m p e n s ie rte r“
B andschaden). N ic h t so selten ka n n m an auch beobachten, daß e in
zunächst ko m p e n s ie rte r K re u z b a n d riß bei überm äß iger B eanspruchung
im L a u fe d e r Z e it deko m p en siert w ird , d. h. d ie S eitenbänder w erden
ü b e rd e h n t u n d d ie M u s k u la tu r fä llt m it zunehm ender U n s ic h e rh e it des
Ganges in fo lg e der a u ftre te n d e n Schm erzen u n d der re fle k to ris c h e n
Schonung des Gelenkes der In a k tiv itä ts a tro p h ie anheim . E in e ganz be
sonders ve rh ä n g n isvo lle R o lle spielen in dieser H in s ic h t unzw eckm ä ß ig
d u rch g e fü h rte O p erationen. W ird beispielsw eise der m ediale M eniscus
e n tfe rn t, so k o m m t es dad urch zu e iner le ic h te n E n tsp a n n u n g des m e d ia le n
Seitenbandes, d ie dann eine V e rs c h ie b lic h k e it des S chienbeinkopfes in
der R ic h tu n g v o n vo rn e nach h in te n e rm ö g lic h t u nd so im Z usam m en
w irk e n m it d er nach je d e r O p eratio n a u ftre te n d e n M u s k e la tro p h ie den
A nstoß zu fo rts c h re ite n d e r V e rschlim m eru ng g ib t.
Ä h n lic h v ie b eim vo rd eren liegen d ie D inge b e i d e r V e rle tz u n g des
h in te re n K reuzbandes. A u ch h ie r kö nn en die h in te re n A n te ile des m e d i
alen Seitenbandes u n d v o r a lle m d ie h in te re n A n te ile d er K n ie g e le n k s
kapsel sowie v ie lle ic h t auch e in k rä ftig e n tw ic k e lte r B auch des M . g a s tro
cnem ius d ie V erschiebung des S chienbeinkopfes nach h in te n in m äß igen
G renzen h a lte n . A ndererseits w irk e n jedoch die K n ie b e u g e r d a u e rn d
d urch Z ug nach h in te n ein.
U nterscheidung von Zerreißungen des vorderen und hin te re n Kreuzbandes.

A ls das klassische Zeichen jedes K reuzbandschadens g ilt zu n ä ch st das
Schubladenphänom en, d . i. die V e rs c h ie b lic h k e it des S ch ien be inko pfes
nach vo rn e oder h in te n b e i halbgebeugtem K n ie g e le n k. I n S tre c k s te llu n g
w ird b e i re in e n K reuzbandschäden jede falsche B e w e g lic h k e it d u rc h d ie
A nspannung d e r S eitenbänder v e rh in d e rt. In m ittle re r B e u g e s te llu n g
dagegen lä ß t sich le h rb u chm äß ig der S ch ien be inko pf b e i Z e rre iß u n g des
vo rd e re n K reuzbandes nach vo rn e, b e i V e rle tz u n g des h in te re n n a ch
h in te n verschieben (sogenannte vordere u n d h in te re S ch ub lad e). D iese
D a rs te llu n g is t nach unseren E rfa h ru n g e n irre fü h re n d u n d h a t auch schon
ta ts ä c h lic h zu ve rh ä n g n isvo lle n Irrtü m e rn g e fü h rt. W ird n ä m lic h d e r
P a tie n t in R ückenlage b e i halbgebeugten. K n ie n oder im S itz e n m it
herabhängenden B e ine n u n te rs u c h t, so e rfo lg t d ie S chubladenbew egung
in beiden F ä lle n nach vorne. B e i Z erreiß un ge n des v o rd e re n K re u z b a n d e s
w ird d a b e i d er T ib ia k o p f aus seiner n o rm a le n Lage in S u b lu x a tio n s
s te llu n g nach vo rn e g eb ra cht. B e i Z erreiß ungen des h in te re n K re u zb a n d e s
s te h t dagegen der S ch ien be inko pf in fo lg e des M uskelzuges d a u e rn d in
334 H ans v o n B rü cke :
S u b lu xa tio n nach h in te n u nd ka n n vo n h ie r aus in seine n orm a le S te llu n g

nach vorne gezogen w erden. B e i n ic h t genügender A u fm e rk s a m k e it oder
bei U n k e n n tn is der Sachlage ka n n d ad urch eine V e rle tz u n g des vorderen
Kreuzbandes vo rg e tä u sch t w erden. In einem m ir bekanntgew ordenen
d e ra rtig e n F a ll w urde in der irrtü m lic h e n A nnahm e e iner Z erreiß un g des
vorderen K reuzbandes die O p eratio n nach Hey-Groves a u sg e fü h rt, die
naturgem äß k e in e rle i Besserung b rin g e n k o n n te . E rs t a u f G ru n d des
M ißerfolges dieser ersten O p eratio n w urde die D iagnose ric h tig a u f V e r
le tzu n g des h in te re n K reuzbandes g e s te llt u n d es kam b e i einer d a ra u fh in
A b b . 1. F a ll 1 . A n s ic h t b e id e r K n ie g e le n k e v o n der S eite; im H in te rg ru n d das lin k e ,

n o rm a le K n ie g e le n k , im V o rd e rg ru n d das re ch te bei Z e rre iß ung des h in te re n K reuzbandes. —
M a n beachte den kennzeichnenden U n te rs c h ie d an der vo rdere n B egrenzungslinie der beiden
Gelenke. A u f de r v e rle tz te n Seite s in k t der T ib ia k o p f nach h in te n u n d es fe h lt der u n te r
de r H a u t s ic h tb a re V o rs p ru n g der Tuberositas tib ia e .
d urchg efüh rten zw eiten O peration zu r V ereiterung des K niegelenkes.

W ahrscheinlich sind derartige Irrtü m e r in der B e u rte ilu n g v ie l h ä u fig e r
als m an denken m öchte. W ir konn ten uns selbst davon überzeugen, w ie
le ic h t m an einer Täuschung in dieser H in s ic h t unterhegen ka nn , w enn
m an n ic h t d arauf v o rb e re ite t is t. D er sorg fältig e V ergleich m it der ge
sunden Seite w ird bei hin te re m K re uzb an driß w oh l stets erkennen
lassen, daß der T ib ia k o p f von den K niebeugern nach h in te n gehalten
w ird und die norm alerweise über der T uberositas tib ia e sichtba re V o r-
w ölbung verschw indet (Abb. 1). S ollten tro tzd e m noch Z w e ife l bestehen,
so können diese gegebenenfalls durch seitliche R ö n tg e n b ild e r des ge
beugten Kniegelenkes in beiden E ndstellungen u n d im V ergleich m it der
gesunden Seite le ic h t beseitigt werden. D ie einschlägigen V e rhä ltnisse
sind an H and dreier R öntgen pausen des von uns beobachteten F alles 1
Ü b e r die E rken nu ng u n d B ehandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 335
in A b b . 2 d a rg e ste llt. D ie Zeichnung zeigt zunächst ganz lin ks eine

seitliche A ufnahm e des lin k e n (gesunden) Kniegelenks des von uns ope
rie rte n K ra n k e n . Schon an der W e ichteilkon tur sieht man deutlich das
V orspringen der T uberositas tib ia e unte r der H au t. Die Skizze in der
M itte ze ig t das ve rle tzte (rechte) Kniegelenk in derselben Stellung bei
Zug am p ro x im a le n U nterschenkel nach vorne. D ie Stellung des T ibia -
kopfes zu den F em urkondylen is t nahezu dieselbe wie auf der gesunden
A b b . 2. F a ll 2. R ö n tg e n b ild e r beider K niegelenke vo n der Seite; ganz lin k s das norm ale,
(lin k e K n ie g e le n k ), i n der M itte das rechte K niegelenk bei Zug am Schienbeinkopf nach
vorne, ganz rechts das rechte K niege lenk bei D ru c k a u f den Schienbeinkopf nach h in te n .
M a n beachte, w ie sich b e i V erschiebung des Schienbeinkopfes nach h in te n das ausgerissene,
scha le nförm ige K n o c h e n s tü c k verschiebt. M an beachte auch die außerordentlich ke n n
zeichnende V e rä n d e ru n g des W eichteilum risses über der Kniescheibe u n d der Tuberositas
tib ia e b e i Z e rre iß u n g des h in te re n Kreuzbandes. D ie eingezeichneten L in ie n laufen p a ra lle l
der A chse des Schienbeins bzw . des Oberschenkelknochens u n d ve rsin nbildliche n das
A usm aß der Knochenverschiebung.
lin k e n Seite. A lle rd in g s ließ sich die pathologische S tellung bei beiden
von uns beobachteten' F ällen n ic h t vollkom m en ausgleichen, was offen
b ar a u f e iner S chrum pfung des dauernd entspannten vorderen K re u z
bandes b eruhte. Dem entsprechend sp ring t auch die Tuberositas tib ia e
u n te r d er H a u t n ic h t so d e u tlich vo r wie a uf der gesunden Seite. Das
am h in te re n P fannenrand der T ib ia ausgesprengte kleine halbm ondför
m ige K nochenstückchen e n tsp rich t dem ausgerissenen tib ia le n Ansatz
des h in te re n Kreuzbandes. Das Knochenstückchen ste ht einige M lli-
m eter h in te r u n d ober der h in te re n Schienbeinkante. E n d lich is t a u f
A b b . 2 ganz rechts dasselbe K niegelenk in pathologischer S tellung d a r
g e s te llt. D e r T ib ia k o p f is t gegenüber den F em urkondylen sta rk nach
336 H ans vo n B rücke :
h in te n verschoben. D er B u ckel über der T uberositas tib ia e w e ic h t einer

E in d e llu n g in der H a u t u nd das ausgerissene K n och e nstü ckche n le g t sich
fla c h a uf die G elenkfläche der T ib ia a u f. U m das Ausm aß d e r V erschie
bung der beiden Gelenkenden gegeneinander d e u tlic h e r zu m achen, sind
an jeder Skizze zw ei H ilfs lin ie n eingezeichnet. D ie eine e n ts p ric h t der
p a ra lle l an den h in te re n U m fang d er E e m urkon dyle n verschobenen Achse
des O berschenkelschaftes und z e ig t nach u n te n . D ie andere e n ts p ric h t
der p a ra lle l an die h in te re T ib ia k a n te verschobenen Achse des Schien
beinschaftes. B e i B e tra ch tu n g der A b b . 2 w ird das A usm aß u n d die
D ich tu n g der pathologischen B e w e g lich ke it ohne w eiteres k la r. D ie dabei
auftre ten d en Begleitbew egungen des ausgerissenen K nochenstückchens
beweisen ohne w eiteres dessen Z u g e h ö rig ke it zum h in te re n K re u zb a n d .
W ackelbewegungen.
W ährend sich b ei der V e rle tzu ng des vorderen K reuzbandes die falsche
B e w eg lich keit im K n ie g e le n k a u f das klassische Schubladenphänom en
beschränkt, is t dies nach unseren Beobachtungen b ei der entsprechenden
V erletzung des h in te re n Kreuzbandes n ic h t der E a ll. Es is t dies eine
Tatsache, die den bisherigen U n te r Suchern entgangen zu sehr sch eint,
u nd der sow ohl fü r die E rke nn un g der V e rle tzu n g als auch fü r das V e r
ständnis der gestörten G elenkm echanik eine erhebliche B edeutung zu
ko m m t. W ir ko n n te n n ä m lich fe stste lle n , daß bei le ic h t gebeugtem
K niegelenk u n d nach h in te n verschobenem S chienbeinkopf eine se itlich e
W ackelbew egung im Sinne der A d d u k tio n a u ftr a t. D ies Avar u m so
a u ffa lle n d e r als das K n ie g e le n k in S tre ckste llu n g s e itlic h vo llko m m e n
s ta b il w ar und auch in B eugestellung u nd b ei nach vorne gezogenem
S chienbeinkopf keine k ra n k h a fte B e w e g lich ke it nachw eisbar Avar. D a
soAvohl die eingehende klin isch e U ntersuch un g als auch der O perations
befund bei unserem o p e rie rte n P a tie n te n (F a ll 2) die v ö llig e U n v e rs e h rt
h e it der beiden Seitenbänder u nd des vorderen Kreuzbandes ergab, so
m uß diese in Beugestellung u nd bei e rsch la fftem vorderen K re uzb an d
auftretende W ackelbew egung a u f das Fehlen des h in te re n Kreuzbandes
bezogen Averden. D ie Ursache der E rscheinung lie g t offe nb ar d a rin , daß
beim norm alen K n iegelenk in B eugestellung das la te ra le S eitenband e r
s ch la fft, Aveil die nach h in te n k ü rz e r w erdenden R adien des la te ra le n
Fem urkondylus eine A nnäherung seiner beiden A n satzpu nkte erm öglichen.
Dagegen sind — Aviederum beim norm alen K n ie — die K re uzb än de r in
ihren verschiedenen A n te ile n Avechselweise stets gespannt u n d v e r
hindern beim Beugen des Gelenks das A u ftre te n größerer s e itlic h e r
WackelbeAvegungen. A uch der A u s fa ll des vorderen K reuzbandes is t
n ic h t geeignet, seitliche W ackelbewegungen zu erm öglichen, da bei V e r
schiebung des Schienbeinkopfes nach vorne längere K rü m m u n g sra d ie n
Ü b er die E rken nu ng un d Behandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 337
der F em u rko n d yle n ins Spiel kom m en und eine Erschlaffung der Seiten-
händer ve rh in d e rn . Is t dagegen das hintere Kreuzband zerrissen und der
T ib ia k o p f nach h in te n gesunken, so e rschlafft auch das vordere Kreuzband
und das la te ra le Seitenband und es t r it t nun eine pathologische W ackel
bewegung im Sinne der A d d u k tio n auf. D ie einschlägigen Verhältnisse
sind in A b b . 3 bei einer Vergleichsaufnahm e beider Kniegelenke von
F a ll 2 in gehaltener A d d u k tio n dargestellt. Das K la ffe n des lateralen
G elenkspaltes a u f der rechten Seite is t ohne weiteres ersichtlich.
D ie Röntgenuntersuchung — sei
es m it, sei es ohne Zuhilfenahm e
von K o n tra s tm itte ln — lä ß t bei
K reuzbandverletzungen im allge
m einen w enig erhoffen, es sei denn
daß m an Vergleichsaufnahm en m it
der gesunden Seite a n fe rtig t und
dabei die pathologische S tellung
w ährend der A ufnahm e fe s th ä lt,
w ie dies in A b b . 2 und 3 geschehen
is t. In m anchen F ä lle n re iß t jedoch
entw eder der tib ia le oder der fém o
rale A nsatz eines Kreuzbandes m it
einem kle in e n K nochenstück aus.
A m h äu figste n t r i t t dies beim v o r A b b . 3. F a ll 2. Zerreißung des h in te re n
Kreuzbandes. Vergleichende R öntgena uf
deren K re uzb an d an der E m inentia nahme beider K niegelenke in le ich te r Beuge
in te rco n d ylo id e a tib ia e , gelegent stellun g u n d gehaltener A d d u k tio n . A u f
der ve rle tzte n , rechten Seite k o m m t es da
lic h auch am fem oralen Ansatz, bei zu einem K la ffe n des Gelenkspaltes an
ein. In den beiden von uns der lateralen Seite, w e il bei Verschiebung
des Schienbeinkopfes nach h in te n das
beobachteten F ä lle n w ar beide Male laterale Seitenband entspannt w ird .
m it dem zerrissenen h in te re n K re u z
band auch ein kleines Knochenstückchen aus der h in teren K a n te der
T ib ia m it ausgerissen (A bb. 4 und 5). D ie Diagnose einer K reuzband
ve rle tzu n g w ird durch einen solchen B efund sichergestellt. In m anchen
F ä lle n ka n n die F ü llu n g des Kniegelenkes m it einem K o n tra s tm itte l,
also insbesondere m it L u ft (N e ga tivko ntrast) geeignet sein, eine be
stehende K reuzbandverletzung darzustellen. D ie D eutung der e rh a l
tenen B ild e r is t jedoch schw ierig und die Befunde selten eindeutig genug,
um eine sichere Diagnose stellen zu können. Zudem lie g t ja das h in te re
K re uzb an d bei gebeugtem K niegelenk gerade im Strahlengang der A u f
nahm e nach F ric k , so daß m an h ie r noch weniger als vorne ein beweisendes
B ild e rw arte n kann.
V om 'pathologisch-anatomischen Standpunkt aus können verschiedene
T ype n der K reuzbandzerreißungen unterschieden werden. D ie häufigste
338 H ans vo n B rücke :
F o rm is t w ohl die, bei der eine e igentliche Z usam m enhangstrennung des

ganzen Bandes n ic h t zustande ko m m t, sondern die einzelnen F aserbündel
in verschiedener H öhe zerreißen u nd d am i d u rch A n e in a n d e rv o rb e ig le ite n
der zerrissenen Fasern eine V erlängerung e in tr itt, genau so w ie m an das
z. B . auch bei der Zerreiß ung der
Achillessehne oder des L ig . patellae
p ro p riu m zu sehen gew öhnt is t.
B ekom m t m an einen solchen F a ll
erst M onate oder Jahre nach der
V erletzung zu r O peration, so is t
m an überrascht zu sehen, daß das
als zerrissen ve rm utete B and zw ar
e rs c h la fft, ve rlä n g e rt u n d d ün n e r
scheint, ohne daß aber eine eig en t
liche Zusam m enhangstrennung v o r
hegt. B e i höhergradigen F ällen
re iß t das B and vo llko m m en d urch.
A b b . 4. A b b . 5.
A b b . 4. F a ll 1. R öntg e n a u fn a h m e na ch F r ic k nach K o n tr a s tfü llu n g des K n ie g e le n ks m it
L u f t : D e r S c hatten des v o rd e re n K reu zband es is t d e u tlic h z u erkennen. M itte n in ih n
h in e in p ro jiz ie rt sich ein kleine!*, d re ie c k ig e r K n o c h e n s p litte r, der o ffe n b a r dem ausgerissenen,
tib ia le n A nsatz des h in te re n K reu zband es e n ts p ric h t. Z u sch ä rfu n g u n d beginnende
R a n d z a c k e n b ild u n g an den G elenkenden.
A b b . 5. F a ll 2. Seitliches R ö n tg e n b ild des re c h te n K niege lenke s b e i Z e rre iß u n g des h in te re n
K reuzbandes: S u b lu x a tio n des S cbienbeinkopfes na ch h in te n . A u s riß eines h a lb m o n d
fö rm ig e n K nochenstückchens a n de r h in te re n K a n te des S chienbeinkopfes, en tspre chen d
dem K reuzbandansatz ( f ) . V e rm u tlic h tra u m a tis c h en tstand ene r K n o c h e m v u ls t o b e rh a lb
de r T u berositas tib ia e .
D ie beiden Stüm pfe ve rlie re n ih re n Zusam m enhang u n d w erden im

späteren V e rla u f m ehr oder w eniger v o lls tä n d ig re s o rb ie rt, so daß
dann bei der O peration das betreffende B and einfach fe h lt. D ie d ritte
M öglichkeit besteht — w ie schon e rw äh n t — d a rin , daß d er R iß n ic h t
in der Substanz des Bandes selbst, sondern im K nochen e rfo lg t.
Das losgerissene K nochenstück ka nn dann entw eder in seinem B e tt
Ü b e r d ie E rken nu ng und B ehandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 339
w ieder a n lie ile n oder es ka nn in der Fossa intercondyloidea beweglich

bleiben n n d in seltenen F ällen sogar zu Einklemmungserscheinungen
Veranlassung geben, letzteres aus anatom ischen Gründen w ohl n u r beim
vorderen K reuzband.
Behandlung.
W enn w ir auch in den le tzte n beiden Jahrzehnten unte r dem Schutze
eines e in w a n d fre i aseptischen Vorgehens und m it wachsender E rfahrung
in steigendem Maße an die operative E röffnung des Kniegelenkes heran
gegangen sind, u nd w em i auch die M eniscusoperation vielfach geradezu
zu einer M odeoperation geworden is t, so muß doch jede E röffnung des
Kniegelenkes stets als ein außerordentlich verantw ortungsvoller E in g riff
gew ertet w erden, der n u r bei strengster Anzeigestellung berechtigt is t.
Sehr m it R echt w eist B ircher darauf h in , daß es ja leider keineswegs
im m er g e lin g t, a u f operativem Wege ein einw andfrei funktionierendes
Gelenk w ieder herzustellen. D er zu erwartende N utzen muß also stets
gew issenhaft gegen die m öglichen Schäden abgewogen werden.
D aß v o r a llem eine frische Kreuzbandverletzung niem als Gegenstand
operativen E ingreifens sein kann, betrachten w ir als eine Selbstverständ
lic h k e it. Ganz besonders is t es Böhler gewesen, der im m er w ieder b etont
h a t, welche Bedeutung der kunstgerechten und zielbew ußten konser
v a tiv e n Behandlung zukom m t. Nach P u n ktio n des Blutergusses und
genügend langer (8— 12 W ochen bei schweren B änderrissen!) R u h ig
ste llu ng is t die M ög lich keit einer Ausheilung durchaus gegeben. W enn
auch ein to ta l zerrissenes K reuzband auf diese A rt n ic h t zusammen
heilen w ird , so heilen doch die m itzerrissenen Seitenbänder, die dann
v ie lfa c h im stande sind, die F u n k tio n des Kreuzbandes zu ersetzen, dem
K n iegelenk eine genügende S ta b ilitä t zu sichern.
Ü b e r die U nterscheidung zwischen „kom pensierten“ und „n ic h t
ko m p en sierten “ K reuzband Verletzungen w urde bereits oben gesprochen.
Es is t ja ohne weiteres k la r, daß n u r nichtkom pensierte F ä lle , die e n t
sprechende Beschwerden verursachen, Gegenstand chirurgischen E in
greifens sein können. E ine unbedingte Anzeige zu r O peration b ild en
selb stve rstä n dlich schwerere Em klem m ungserscheinungen.
A ls Gegenanzeigen gegen die O peration betrachten w ir:
1. E m A lte r über 25 Jahre. Diese Z ahl is t selbstverständlich kerne
feste Grenze u nd kann in einzelnen F ällen nach oben oder unte n über
s c h ritte n werden. Es b le ib t jedoch im m er zu bedenken, daß die lange
dauernde R uh igste llu n g, die ja nach einer K re uzb an dp lastik stets er
fo rd e rlic h is t, n u r von einem jugendlichen Gelenk einw andfrei vertragen
w ird .
340] H ans v o n B rü cke :
2. B ereits bestehende a rth ro tisch e V eränderungen des G elenks

(W ulste, R andzacken, V erschm älerung des G elenkspaltes).
3. Ungenügender G esundungsw ille u n d v o ra u s s ic h tlic h m angelnde
Energie von seiten des P a tie n te n .
Operationsmethoden.
H a t m an sich m ite r B e rü cksich tig u n g der a n g e fü h rte n P u n k te zu
einem E in g riff am K n ieg ele nk entschlossen, so e rh e b t sich n u n d ie F rage
nach der W a h l der O perationsm ethode. Es sollen im fo lge nd en a lle d ie
O perationsm ethoden außer B e tra c h t b leiben, d ie n ic h t a u f eine ana
tom ische W iederherstellung des zerrissenen K reuzbandes ausgehen.
H ie rh e r w ürde etw a die B eseitigung im G elenk flo ttie re n d e r K re u z b a n d
reste zu rechnen sein, die zu E inklem m ungserscheinungen V eranlassung
geben. B irch e r ko n n te zeigen, daß v ie lfa c h die B e seitig un g solcher h a lb
fre ie r K ö rp e r a lle in , ohne K re u z b a n d p la s tik , genügte, u m eine e n t
sprechende G ebrauchsfähigkeit des Gelenkes w ied erhe rzu ste lle n.
D ie wiederherstellenden Operationen an den K re u zb ä n d e rn z e rfa lle n
in zw ei G ruppen, n ä m lich 1. diejenigen O perationen, d ie versuchen,
stehengebliebene Stüm pfe des Kreuzbandes in irg e n d e in e r F o rm z u r
W iederherstellung zu verw erten u nd 2. die jen ig e n E in g riffe , d ie vo n
vornherein a u f einen plastischen E rsatz des ganzen Bandes ausgehen.
1. In die erste G ruppe w ären zu rechnen die za hlre iche n Versuche,
die beiden Enden des Kreuzbandes durch d ire k te N a h t zu ve re in ig e n , sie
durch Seiden- oder Fascienzügel zu überbrücken, den S tu m p f des ze r
rissenen Kreuzbandes an dem erhaltenen B and anzunähen, den S tu m p f
durch Seidenzügel in einem B o h rka n a l des F em urco nd ylus in tra a rtik u lä r
zu befestigen oder endlich der Versuch, die ausgerissene E m in e n tia in te r-
condyloidea der T ib ia d urch Schrauben oder sonstw ie w ied er a n ih re m
P la tz zu befestigen. Es is t h ie r n ic h t der O rt, die vie lfa ch e n h ie rh e r
gehörigen O perationsm ethoden im einzelnen zu besprechen. Ih n e n
allen haften in unseren Augen folgende gem einsam e N a c h te ile a n :
a) Entsprechen sie m echanisch h in s ic h tlic h s ta rk e r u n d zuverlässiger
Befestigung des Bandes n ic h t den zu stellenden A n fo rd e ru n g e n ;
b) is t die Gefäß Versorgung im B in ne nrau m des K niegelenkes eine
sehr* geringe und die H eilungstendenz dem entsprechend sch le ch t;
c) kom m t es bei der Verw endung von F re m d kö rp e rn , ganz besonders
m etallischer F rem dkörper, sehr h ä u fig zu einem chronischen R eizerguß
im Gelenk, der frü h e r oder später zu r E n tfe rn u n g des F re m d kö rp e rs
zw ingt. Das einzige zu diesem Zw eck geeignete N a h tm a te ria l, das m it
genügender mechanischer F e s tig k e it den V o rte il der R e s o rp tio n s fä h ig k e it
vereinigt, wären Känguruhsehnen, die vo n am erikanischen C h iru rg e n
vielfach zur K reuzbandnaht verw endet w erden.
Über die Erkennung und Behandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 341
A lle zu dieser ersten G ruppe gehörigen Operationsverfahren kommen

fü r die W ie de rh e rste llu n g des h interen Kreuzbandes aus anatomischen
G ründen gar n ic h t in B e tra ch t, da dieses infolge seiner Lage im hinteren
G elen kab schn itt ja vollkom m en unzugänglich is t.
2. D ie zw eite G ruppe um faß t diejenigen Operationen, die von vorne-
herein d a ra u f ve rzich te n , etw a stehengebliebene Reste des Kreuzbandes
zur W ie de rh e rste llu n g heranzuziehen und die dementsprechend auf den
E rsatz des ganzen Bandes ausgehen. D er m ehrfach zu diesem Zweck
em pfohlenen Verw endung von Seidenzöpfen — a lle in oder in V erbindung
m it FascienstreifeA — h a fte t im m er der N ach te il eines im Gelenkraum
verbleibenden Frem dkörpers m it der Gefahr der Ausbildung eines G ranu
la tio n stu m o rs u nd eines chronischen Gelenkergusses an. Aus den an
g efü hrte n G ründen is t m an m it wachsender E rfahrung im m er m ehr dazu
übergegangen, das K reuzband durch autoplastisch verpflanztes und in
K nochenkanälen bzw . subperiostal verankertes Gewebe zu ersetzen. Es
ko m m t h ie rfü r in Frage in allererster L in ie die Fascia la ta , ferner in ge
eigneten F ä lle n die Sehne desM . semitendinosus ( M acey), die K niegelenks
kapsel (G old) und endlich h a t W ittek vorgeschlagen, zum E rsatz des
vorderen Kreuzbandes den m edialen Meniscus zu verwenden, den er am
U rsp run g u nd A nsatz des Kreuzbandes m it je einer Schraube befestigte.
N euerdings is t ein analoges Verfahren zum E rsatz des hin te re n K re u z
bandes d u rch den laterale n Meniscus von Schulze vorgeschlagen w orden.
A lle die angeführten O perationspläne beziehen sich so g u t w ie aus
schließ lich a u f die P la s tik des vorderen Kreuzbandes. S ieht m an von
dem eben erw ähnten Schulze sehen Vorschlag ab, so h a t Lexer, soviel ich
sehen ka nn , als erster ein O perationsverfahren fü r das h in te re K reuzband
ausgearbeitet und m it E rfo lg d urchg efüh rt. U m das A brutschen der
T ib ia zu ve rh in d ern, legte er ein B ohrloch quer durch den h in te rste n A b
s c h n itt des T ibiakopfes, zog einen k rä ftig e n , m it Seidenfäden ve rstä rkte n
Fascienstreifen h in d u rch und befestigte dessen beide Enden an den
entsprechenden Seiten der Kniescheibe. D ie abnorm e B ew eglichkeit
w urde d a m it bese itig t.
G elenkm echanische Ü berlegungen zeigen jedoch, daß auch das
.Lexersche V erfahren n ic h t der Forderung a u f einen anatom isch ric h tig e n
E rsa tz des h in te re n Kreuzbandes genügen kann. D er nach Lexer gebildete
Fascienzügel h a t näm lich n ic h t in allen S tellungen des Kniegelenkes
dieselbe V e rla u fsrich tu n g w ie das K reuzband u nd der A bstand von der
K niescheibe zu r h in te re n K a n te der T ib ia b le ib t auch n ic h t in allen
S tellungen des Kniegelenkes derselbe. D ie einschlägigen V erhältnisse
sind in A b b . 6 d arge ste llt. D ie R öntgenskizze zeigt das K niegelenk eines
n orm a len M annes einm al in stu m p fw in klig e r Beugung (ausgezogene
K o n tu r), e in m a l in sp itz w in k lig e r Beugung (gestrichelte K o n tu r). D ie
D eutsche Z e its c h rift f ü r Chirurgie. 257. B d. 22a
342 H ans v o n B rü cke :
A nsatzstelle des h in te re n K re u z -
bandes am F e m u r, sowie der
nach Lexer in d e r h in te fe n T i
b ia ka n te gebohrte K n o c h e n
k a n a l (der z ie m lic h genau m it
dem tib ia le n A n satz des K re u z
bandes z u sa m m e n fä llt), sind
d u rch je einen d icke n P u n k t
d a rg e ste llt. B e i s tu m p fw in k
lig e r Beuguhg z e ig t sich n u n ,
daß die V e rla u fs ric h tu n g des
Aeæerschen F ascienstreifens m it
der des K reuzbandes ü b e re in
s tim m t u n d er daher in dieser
S te llu n g d ie ih m zugedachte
F u n k tio n g u t e rfü lle n ka n n .
A nders w ird die Sache jedoch
bei s p itz w in k lig e r B eugung des
Gelenkes (g e s tric h e lte rU m riß ) :
die R ic h tu n g des F a scie n stre i
fens w e ich t n un vo n der des
K reuzbandes m e rk lic h ab, u nd
A b b . 6. D a rs te llu n g der V e rla u fs ric h tu n g des — was besonders ve rh än gn is
h in te re n K reu zband es einerseits, sowie des na ch
v o ll erscheinen m uß •— der
Le xer zum E rs a tz des K re u zb a n d e s a n der
K niesche ibe be fe s tig te n Fascienzügels. Das K n ie A b sta n d zw ischen der K n ie
gelenk is t in zw ei S tellung en d a rg e s te llt: ausge
zogen in s tu m p fw in k lig e r, g e s tric h e lt in s p itz
scheibe u nd der H in te rk a n te
w in k lig e r Beugung. D e r A n s a tz p u n k t des K re u z der T ib ia v e rk le in e rt sich um
bandes am O berschenkelknochen sowie a n der
T ib ia is t d u rc h je einen P u n k t m a rk ie rt. B e i die m it a bezeichnete S trecke.
s tu m p fw in k lig e r B eugung f ä l l t die V e rla u fs ric h In dieser S tellun g e rs c h la fft
tu n g des nach Le xer ge b ild e te n Fascienzügels m it
der des h in te re n K reu zband es zusam m en. I n also das neugebildete B and
dieser S te llu n g k a n n also der Fascienzügel die u nd ka nn die pathologische
F u n k tio n des K reu zband es übernehm en. B e i
s p itz w in k lig e r B eugung dagegen r ü c k t die P a te lla V e rsch ie b lich ke it des S chien
a u f den F e m urcondyle n nach u n te n . D a d u rc h
f ä llt die V e rla u fs ric h tu n g des nach Le xer g e b ild e
beinkopfes nach h in te n n ic h t
te n Fascienzügels n ic h t m e h r m it der des h in te re n m ehr brem sen. D ie O p eratio n
Kreuzbandes zusammen. A uß e rde m v e rk ü rz t sich
die E n tfe rn u n g v o n der P a te lla zu dem nach nach Lexer is t also aus diesem
Lexer gebildeten K noch enka nal so, daß das B a n d G runde vom gelenkm echani
in dieser S tellung seine F u n k tio n n ic h t e rfü lle n
kann. D ie m it a bezeichnete K la m m e r v e rs in n schen S ta n d p u n k t aus unb e
b ild lic h t das Ausmaß der in B eugestellung e in frie d ig e n d .
tretenden E rsch la ffu n g des nach Le xer g e bildete n
Kreuzbandersatzes. Dasselbe g ilt vo n dem neuer
dings von Schulze gem achten
Vorschlag, den lateralen Meniscus an seiner h in te re n A n sa tzste lle zu
stielen und ih n als E rsatz fü r das h in te re K re uzb an d am m edialen Fe-
Ü b e r d ie E rken nu ng und Behandlung der Zerreißungen im Kniegelenk. 343
m urcon dylu s zu befestigen. D ie Gründe, die m ir gegen diesen Gedanken

zu sprechen scheinen, sind folgende:
1. D e r A u s fa ll des laterale n Meniscus bedeutet eine zusätzliche Schädi
gung des Gelenkes, is t geeignet, die S ta b ilitä t zu gefährden und im
w eiteren V e rla ufe zu einer deform ierenden Arthrose zu führen.
2. D ie h in te re A nsatzstelle des lateralen Meniscus lie g t n ic h t w eit
genug nach h in te n . W ie auf A bb. 7 zu erkennen is t, entsp rin gt das
h in te re K re uzb an d u n m itte lb a r an der hinteren K ante der Gelenkfläche.
3. Is t das faserknorpelige Gewebe des Meniscus seiner inneren S tru k tu r
nach zum A u f fangen von D ru ckkrä fte n , n ic h t aber auf Zugbeanspruchung
e in g e rich te t. Außerdem is t die fehlende R egenerationsfähigkeit des
Meniscusgewebes aus der Pathologie der M eniscusverletzungen ja zur
Genüge b eka nn t. Es is t also zu erw arten, daß der fa st vollkom m en aus
seinem Zusam m enhang gelöste Meniscus im Gelenkinneren der Degene
ra tio n a nheim fallen und seiner mechanischen Aufgabe auf die D auer
n ic h t gewachsen sein w ird .
4. D ü rfte eine sichere Befestigung des Meniscus am m edialen Fem ur-
condylus a u f erhebliche Schw ierigkeiten stoßen, w eil er zu ku rz is t, um
durch einen B o hrka na l nach außen geleitet und h ie r subperiostal ve ra nke rt
w erden zu können.
Aus den angeführten Gründen h a t sich ja auch das analoge V erfahren
W itteks fü r das vordere K reuzband n ic h t durchsetzen können.
Es schien m ir wünschenswert, eine M ethode zur P la s tik des h in
teren Kreuzbandes auszuarbeiten, die einen anatom isch rich tig e n , k rä f
tig e n und w iderstandsfähigen E rsatz aus körpereigenem Gewebe bieten
m ußte. A ls ein solches Gewebe kam en in Frage die Sehne des M .
sem itendinosus und der T ractus ile o tib ia lis der Fascia la ta . Aus ana
tom ischen G ründen schien m ir letzte re r Weg der le ich te r gangbare zu sein.
Das von m ir entw ickelte V erfahren le h n t sich bis zu einem gewissen
Grade an die von Hey-Groves angegebene M ethode zur P la s tik des v o r
deren Kreuzbandes an. Hey-Groves s tie lt den T ractus ile o tib ia lis an seinem
A n s a tz p u n k t vorne am lateralen T ibiacondylus, fü h rt ih n durch einen
B o h rka n a l im laterale n Fem urcondylus in das Gelenkinnere u nd sodann
durch einen zw eiten B ohrkanal im T ib ia ko p f, wo er dann außen sub
p e rio s ta l v e ra n k e rt w ird .
In A nalogie hierzu entw ickelte ich folgenden O perationsplan (A bb. 7) :
D er T ra ctu s ile o tib ia lis w ird seiner ganzen Länge nach und in einer
B re ite vo n 5 cm U m schnitten und an seinem Ansatz am T ib ia k o p f ge
s tie lt. V on h ie r aus w ird der Fascienstreifen durch den Zw ischenraum
zw ischen T ib ia und F ibulaköpfchen gegen die Fossa p op lite a zu d urch
gezogen u nd gelangt a u f diese Weise d ire k t an den tib ia le n A nsatzpu nkt
des h in te re n Kreuzbandes. N ach D urchbohren der h in te re n Gelenks-
kapsel zie h t der S tre ifen entsprechend d er V e rla u fs ric h tu n g des h in te re n

Kreuzbandes nach vorne u nd m ed ia l, t r i t t d u rch einen im m edialen
F em urcondylus gebohrten K n o ch e n ka n a l in
der Gegend des m edialen Seitenbandes aus
u n d w ird h ie r su bp eriosta l v e ra n k e rt. D ie
technischen E in ze lh e ite n der O p e ra tio n sollen
w e ite r u n te n gesch ild ert w erden. Es sei h ie r
n u r d a ra u f hingew iesen, daß die M o b ilis ie
ru n g des F ascienstreifens m it .H ilfe des vo n
m ir angegebenen F ascie nstripp ers su bcutan
erfolgen ka n n . Felsenreich h a t sich speziell
fü r die K re u z b a n d p la s tik nach Hey-Groves
einen 5 cm b re ite n F a scie n strip p e r nach
m einer Angabe a n fe rtig e n lassen.
In A b b . 7 is t d e u tlic h zu erkennen, daß ein
a u f die beschriebene A r t d urch das G elenk ge
fü h rte r F ascienstreifen in seinem V e rla u f ge
nau dem h in te re n Eheuzband fo lg t u nd also
in der Lage is t, dessen F u n k tio n in jeder
A b b . 7. B ä n d e rp rä p a ra t des
re chten K n ie g e le n ks v o n h in beliebigen S tellun g des Gelenks zu überneh
te n gesehen. D ie h in te re Ge m en. A ls w eite re V o rte ile des V erfahrens be
le nkka psel is t e n tfe rn t. M a n
sie h t die F é m u rc o n d y le n , die tra c h te ic h die a bso lu t sichere V erankerung
M eniskên, die beiden S eiten des F ascienstreifens, der m it einem Ende an
bänder, das h in te re K re u z
band u n d das L ig a m e n tu m seinem n a tü rlic h e n A n sa tzp u n kt belassen w ird
m enisci la te ra lis . D ie beiden u n d a u f der anderen Seite d urch einen K n o
schwarz gezeichneten, d ic k e n
P fe ile bezeichnen die V e r chenkanal u nd eine subperiostale R inne Ge
la u fs ric h tu n g des z u m E rs a tz
des h in te re n K reu zband es
legenheit zu fester E in h e ilu n g bekom m t.
ge bildete n Fascienstreifens. F erner u n te rb le ib t dabei das E in b rin g e n eines
V o n seinem A n s a tz p u n k t a u f
der V ord erseite des S chien F rem dkörpers in den B innenraum des G elen
beinkopfes w ird der S tre ife n kes m it a lle n seinen N ach te ile n. E n d lic h is t
zwischen T ib ia u n d F ib u la
du rch nach h in te n in die aus zahlreichen U ntersuchungen die große
Fossa p o p lite a gezogen u n d R eg en era tion skra ft des Fasciengewebes ja zu r
k o m m t so d ire k t zum tib ia le n
A nsatz des h in te re n K re u z Genüge bekannt.
bandes. V o n h ie r fo lg t der
S treife n genau dem V e rla u f A ls unbedingte Voraussetzung fü r den
des h in te re n K reuzbandes E rfo lg d e ra rtig e r E in g riffe sehen w ir eine ge
u n d w ird du rch einen im
ined ialen F e m urcondylus ge nügend lange, d. h. 10— 12 W ochen dauernde
bo hrte n K noch enka nal d u rc h genaue R u h ig ste llu n g des Gelenkes, v e rb u n
gezogen u n d h ie r subperiostal
verankert. den m it fleiß igem Ü ben u nd M arschieren an.
W enn das v e rp fla n zte Gewebe v o rz e itig m e
chanischen Beanspruchungen ausgesetzt w ird , w ird das E inw achsen der
jungen Gefäße um das T ra n sp la n ta t g e stö rt u nd die R e so rp tio n is t die
unausbleibliche Folge. E ine G efahr der V e rste ifu n g b esteht — w ie
Ü b e r d ie E rk e n n u n g u n d B eh an dlu ng d e r Zerreißungen im K n ie g e le n k. 345
auch B ö hle r m it R e ch t b e to n t — bei e iner so langen R u h ig s te llu n g dann

n ic h t, w enn m an m it a lle r E nergie d a ra u f d rin g t, daß der O perierte m it
seinem G ips v e rb a n d tä g lic h einen größeren Ausm arsch m a ch t. D ie
R u h ig s te llu n g m uß in le ic h te r B eugestellung des Gelenks bei e tw a 170°
geschehen, da b ei v o lle r S tre ckun g sow ohl die S eitenbänder als auch das
neu ge bilde te K re u z b a n d u n te r Spannung stehen w ürden.
Eigene Beobachtungen.
F a ll 1. W . K ., K ran ken bu chnu m m er 338/7/42. 2 8 j. S ch a rfü h re r des N S K K .
w ird z u r B e u rte ilu n g seiner D ie n s tfä h ig k e it in s L a z a re tt eingewiesen. A us de r
V orgeschichte is t beachtensw ert, daß P a t. als K in d eine R a c h itis m itg e m a c h t h a t.
S onstige V org esch ichte belanglos. Im F rü h ja h r 1936 e r litt P a t. einen U n fa ll b e i
dem e r sich das re . K n ie g e le n k v e rle tz te . B eim B eladen eines Lastw agens tr a t
er m it dem re . F uß in e in un ge fä hr 30 cm tie fe s L o ch , in dem de r U n te rsch e n ke l
sich v e rk le m m te , so daß de r P a t. m it üb erstrecktem K n ie g e le n k nach vo rn e u m fie l.
E r h ö rte in diesem A u g e n b lic k e in K ra ch e n im K n ie u n d s p ü rte einen h e ftig e n
Schm erz, k o n n te aber m it U n te rs tü tz u n g noch aufstehen u n d einige S c h ritte w e it
gehen. D as K n ie s ch w o ll sogleich sehr s ta rk an, w a r a u ß e ro rd e n tlich sch m e rzh a ft
u n d de r zugezogene A rz t s te llte einen B lu te rg u ß fe s t u n d ve rm u te te eine M eniscus
v e rle tzu n g . D ie B eh an dlu ng bestand in B e ttru h e u n d feu chten U m schlägen. D e r
K ra n k e k o n n te je d o ch d ie ih m vorgesehriebene B e ttru h e n ic h t e in h a lte n , sondern
la g n u r u n g e fä h r eine W oche. D a nn stan d er a u f un d setzte seine A rb e it als
K ra ftfa h re r w ie d e r fo rt, h a tte aber dauernd Schm erzen. D as K n ie k n a c k te
beim Gehen u n d w a r n ic h t stan dfest, ö fte rs s te llte sich auch e in G e fü h l d e r
H itz e im G elenk ein.
Z um zw e ite n M ale v e rle tz te sich de r P a t. am 13. V H . 36, u n g e fä h r 4 M on. n a ch
dem ersten U n fa ll. B eim B ockspringen sp ü rte er p lö tz lic h "wieder e in K ra c h e n
im K n ie u n d k o n n te n ic h t m ehr aufstehen. Jede Bew egung des K n ie s v e ru rs a c h te
h e ftig e Schm erzen, es s te llte sich n e u e rlich eine sta rke S chw ellung e in u n d e r
w urde s o fo rt in s K ran ken ha us gebracht. D e r A rz t s te llte einen B lu te rg u ß fe s t,
der am zw e ite n T ag p u n k tie rt w urde. E in e anschließende R öntge na ufnah m e ergab
an g e b lich eine „S p litte ru n g der K niescheibe“ u n d es w u rde u n g e fä h r 5 T age n a ch
dem U n fa ll eine O pe ra tion d u rc h g e fü h rt, bei de r 4— 5 S p litte r v o n E rbsengroß e
e n tfe rn t w o rde n sein sollen. Ü b e r den sonstigen O pe ra tion sbe fu nd , insbesondere
d a rü b e r, ob auch de r M eniscus e n tfe rn t w urde, w eiß de r K ra n k e n ic h ts anzugeben.
Im A nsch lu ß an d ie O pe ra tion ne ue rlich er B lu te rg u ß , der zw ei- oder d re im a l p u n k
tie r t w erden m uß te. P a t. la g 11 W . im B e tt( !) . E in G ip sve rb a n d w u rd e n ic h t
angelegt u n d das A u fsteh en w urde erst nach 11 W . e rla u b t. P a t. g in g d a n n an
K rü c k e n u n d als d ie B ew egungsfähigkeit 3 W . spä ter noch ke in e w e se n tlich e n
F o rts c h ritte gem acht h a tte , w urde das G elenk in N arkose gebeugt. D as K n ie
s ch w o ll d a ra u fh in neuerdings s ta rk an u n d P a t. h a tte h e ftig e S chm erzen; d e r
B ew egungsum fang nahm je do ch etw as zu. B a ld d a ra u f v e rlie ß e r a u f eigenen
W unsch das K ra n ke n h a u s u n d nahm seinen B e ru f w iede r a u f, w o ra u f d ie F u n k tio n
des K nieg ele nke s sich langsam besserte.
D ie a u g e n b lic k lic h e n Beschw erden bestehen in einem G e fü h l d e r U n s ic h e rh e it
be im G ehen a u f unebenem G elände. B e i einem un g e sch ickte n T r it t h a t P a t.
Schm erzen. A uß erdem b e steht eine rasche E rm ü d b a rk e it des re . B eines.
B e fu n d . M itte lg ro ß e r, u n te rs e tz t u n d m u s k e lk rä ftig ge b a u te r P a t. m it p y k n i-
schen K ö rp e rfo rm e n . D ie B e tra c h tu n g lä ß t eine le ic h te A rth ro p h ie im B e re ich d e r
O berschenkelm uskulatur erkennen. Das P ro fil des K niegelenkes is t in ganz k e n n

zeichnender W eise verä nd ert (A bb . 1): D ie T uberositas tib ia e s p rin g t bedeutend
w eniger s ta rk v o r als auf der gesunden Seite, so daß u n te rh a lb de r K niesch eib e eine
de utliche E in d e llu n g bem erkbar w ird . Es is t also der S chienbeinkopf n a ch h in te n
gesunken. D er Bewegungsum fang des Kniegelenkes re ic h t vo n 180— 80°. B e im
Zug am Schienbeinkopf nach vorne ausgiebiges S chubladensym ptom . In S tre c k
stellun g is t das G elenk s e itlic h s ta b il; be i le ic h te r Beugung t r it t je d o ch e in aus
gesprochenes W ackeln in beiden R ich tu n g e n a u f. B e i Bew egungen m a c h t s ich e in
leichtes R eiben der G elenkenden aneinander bem erkbar. A n der In n e n s e ite de r
Kniescheibe eine 7 cm lange bogenförm ige O perationsnarbe.
Röntgenbefund. D ie A ufnahm en von vorne nach h in te n u n d s e itlic h zeigen
le ichte a rthro tische R andzacken- u n d W u ls tb ild u n g an de r K niescheibe u n d an
den Fem urkondylen. D ie A ufnahm e von v o rn nach h in te n im Stehen z e ig t eine d e u t
liche Verschm älerung des m edialen G elenkspaltes, offe n b a r als Folge eine r o p e ra tiv e n
E ntfernung des m edialen M eniscus. A u f der A ufnahm e nach F ric k z e ig t sich in
der Fossa in te rcon dylo id ea e in k le in e r dre ie ckige r K n o c h e n s p litte r, de r o ffe n b a r
dem ausgerissenen tib ia le n A nsatz des h in te re n Kreuzbandes e n ts p ric h t (A b b . 4).
D ie R öntgenaufnahm en nach F ü llu n g m it 120 ccm L u ft lassen e in d e u tig das F ehlen
des Vorderhorns des m edialen M eniscus erkennen.
Diagnose. A lte r A b riß des h in te re n Kreuzbandes an seinem tib ia le n A nsa tz.
Zustand nach A rth ro to m ie un d E n tfe rn u n g des m edialen M eniscus.
Beginnende A rth ro sis deform ans.
Zusammenfassend h a n d e lt es sich bei unserem K ra n k e n also um ein

zweim aliges Traum a des rechten K niegelenkes, das zu einer Z erreiß ung
des h in te re n Kreuzbandes g e fü h rt h a t. D ie D iagnose w urde von den
bisher behandelnden Ä rz te n n ic h t g e ste llt u n d es u n te rb lie b daher eine
zweckentsprechende ko nse rva tive B ehandlung m it G ipsverband. A uch
bei der durchgeführten O peration w urde die V e rle tzu n g des K reuzbandes
n ic h t als solche e rka n n t, sondern es w urde der m ediale M eniscus e n t
fe rn t. Das Ergebnis w dr ein unstabiles G elenk m it M uske la trop hie und
beginnender A rth ro sis deform ans.
F a ll 2. G. H ., K rankenbuchnum m er 91/7/42. 22 j. F eldw ebel des fliegenden
Personals. F am ilienvorgeschichte u n d eigene V orgeschichte ohne B elang. A m
14. V Œ I. 41 wurde P a t. bei einer N o tla n d u n g in R u ß lan d (B auchlandung) d u rch das
bereits abgeworfene D ach seiner M aschine in F a h rtric h tu n g herausgeschleudert.
Als er nach einigen M in u te n das Bew ußtsein w ieder e rla n g t h a tte , ko n n te er sein
re. K nie n ic h t m ehr bewegen. Das G elenk schw oll s ta rk an und er h a tte das
G efühl, als ob der U nterschenkel ausgerenkt sei. M it H ilfe seiner K am eraden legte
er behelfsm äßig eine Schiene an un d hum pelte dann m it U n te rs tü tz u n g u n te r
starken Schmerzen ungefähr 6 S td. w e it b is zu eigenen T ruppen. A m nächsten T ag
A btransport auf dem L u ftw e g in ein R eservelazarett, wo das K nieg ele nk s o fo rt
p u n k tie rt wurde. Es w urden dabei etw a 20 ccm F lü s s ig k e it e n tle e rt. 3 Tage später
Verlegung in ein zweites L a za re tt. D o rt ange fe rtigte R öntgenaufnahm en ergaben
keinen Befund. D er w iede rho lt au ftre te nd e E rguß w urde d u rch 4 w eitere P u n k
tionen en tlee rt. P at. la g die ganze Z e it a u f einer Schiene im B e tt. A ls er nach
9 W . entlassen w urde, bestand noch im m er eine Beugehem m ung un d Schm erzen.
E rs t 12 W . nach der E ntlassung aus dem L a z a re tt ko n n te er w ieder ohne größere
Beschwerden gehen, h a tte aber dauernd das G efühl der U nsicherheit und H a lt
lo s ig k e it. D e r im m e r w ieder auftretende Erguß wurde bei der Truppe m it Heiß
lu ft u n d Massage behandelt.
B efund. G roßer, schlanker und m äßig m uskelkräftiger Pat. Innere Organe
ohne B e fu n d . D ie U ntersuchung des re. Beines zeigt eine leichte M uskelatrophie
im B ereich des Oberschenkels. D er U m fang is t iy 2 cm geringer als auf der li.,
gesunden S eite. Im K niegelenk ein kle in e r Elüssigkeitserguß m it Tanzen der
K niescheibe. Das K nieg ele nk lä ß t sich a k tiv und passiv in vollem Um fange beugen
und strecken. B e i B e tra ch tu n g von der Seite her fä llt sofort in die Augen, daß der
S chienbeinkopf im V ergleich zu der gesunden Seite um etwa iy 2 cm nach hinten
gesunken is t, w odurch an S telle der V orw ölbung über der Tuberositas tib ia e eine
E in d e llu n g e n tste h t (A bb. 2). In S treckstellung des Gelenkes is t dieser Unterschied
n ic h t nachw eisbar, sondern es t r it t der Schienbeinkopf an seine norm ale Stelle
nach vorne, was offen bar a u f die Anspannung der beiden Seitenbänder zurück
zufü hren is t. In Beugestellung des Kniegelenkes lä ß t sich der zurückgesunkene
T ib ia k o p f im Sinne einer ausgiebigen Schubladenbewegung nach vorne ziehen. In
S tre ckste llu n g is t das Gelenk s e itlic h vollkom m en s ta b il; bei le ichte r Beugung
lä ß t sich jedoch eine W ackelbewegung im Sinne der A dd uktio n m it K la ffe n des
la te ra le n G elenkspaltes auslösen. M an ta ste t jedoch eindeutig durch die H a u t,
daß das la te ra le Seitenband u n ve rle tzt is t (Abb. 3). W ird der Schienbeinkopf nach
vorne gezogen, so verschw indet d a m it die Wackelbewegung.
Röntgenbefund. D ie R öntgenaufnahm en (Abb. 2, 3 und 5) lassen in seitliche r
P ro je k tio n die S ub lu xa tio n des Tibiakopfes gegenüber dem Fem ur nach h inten
d e u tlic h erkennen. W enn die T ib ia nach vorne gezogen w ird , besteht kein U n te r
schied gegenüber der gesunden Seite. Außerdem erkennt m an den A usriß eines
kle ine n halbm ondförm igen Knochenstückchens aus der hinteren K an te der T ib ia
gelenkfläche. Dieses Stückchen m acht die Bewegungen der T ib ia gegenüber dem
F em ur n ic h t m it. F erner zeigt die vordere K o n tu r des oberen Endes der T ib ia
oberhalb der Tuberositas eine bucklige Unregelm äßigkeit, die offenbar als re a ktive
K nochenw ucherung anzusehen is t (Abb. 5). Eine Aufnahm e von vorne bei ge
ha lten er A d d u k tio n des Unterschenkels in le ichte r Beugestellung lä ß t das starke
K la ffe n des la te ra le n Gelenkspaltes erkennen (Abb. 3).
Diagnose. A lte r Abriß* des tib ia le n Ansatzes des hinteren Kreuzbandes.
In A n b e tra ch t des jugendlichen A lte rs und der E insatzfreud ig keit des V erletzten
einerseits, un d der erheblichen Beschwerden andererseits, entschloß m an sich zum
plastischen E rsatz des hintere n Kreuzbandes nach dem oben skizzierten O perations
p la n :
O peration ( v. Brücke) . In Lum balanästhesie w ird zunächst ein etw a 20 cm langer
L ä n g ssch n itt an der Außenseite des Kniegelenks gelegt. Dieser re ic h t von daum en
b re it u n te rh a lb des F ibulaköpfchens bis ha nd breit oberhalb des Kniegelenkes. E in
zw e ite r H a u ts c h n itt in der Fortsetzung des ersten, aber durch eine 10 cm b re ite
H a u tb rü cke von ih m getrennt, zie ht an der Außenseite des Oberschenkels bis zum
T ro ch a n te r m a jo r. D er T ractus ile o tib ia lis w ird von diesen beiden H a u tsch n itte n
aus in einer B re ite von 5 cm m o b ilis ie rt, an seinem oberen Ende abgeschnitten und
b is zu seinem A nsatz an der la te ralen vorderen Fläche des Schienbeins fre ip rä p a rie rt.
Schluß des oberen H a utschnittes m it Seidenknopfnähten, ohne V ereinigung der
Fascienränder. In gebeugter S tellung des Kniegelenkes d rin g t m an nu n von dem
d ista le n S c h n itt aus entlang der H in te rflä ch e des Schienbeins un d u n te r dem
M . p o p lite u s gegen die hintere Gelenkskapsel zu vo r. D ie Sehne des M . biceps und
der N . peronaeus werde#. dabei nach h in te n gezogen. Sodann w ird eine starke
gebogene K ornzange von h in te n nach vorne durch den Zwischenraum zwischen
348 Hans von Brücke:
Schienbein un d W adenbeinköpfchen durchgestoßen, so daß sie d u rc h den U rsp ru n g s

bauch der M m . peronaei vorne erscheint. M it H ilfe einer D ra h ts c h lin g e w ird n u n
der Fascienstreifen u n te r Z urückziehen de r K ornzange in das P la n u m p o p lite u m
g e le ite t und h ie r v o rlä u fig v e rp a c k t. Das K nieg ele nk w ird n u n d u rc h einen B ogen
s c h n itt an der Innenseite der K niescheibe e rö ffn e t, der jedoch n ic h t w ie de r P ayrache
S -S chn itt bis in den Recessus sup erior fo rtg e se tzt w ird . M an ü b e rsie h t n u n das
vordere K reuzband u n d den m edialen M eniscus. D e r M eniscus is t v o llk o m m e n
no rm al und u n v e rle tz t, ebenso das K reuzband. Dieses le tz te re e n ts p a n n t sich
jedoch, w enn der T ib ia k o p f nach h in te n geschoben w ird . V o n dem h in te re n K re u z
band selbst is t n ic h ts zu sehen. V o n der M itte des m edialen F em urco nd ylus aus w ird
m m m it einem dünnen S p ira lb o h re r e in Loch in die Fossa in te rc o n d y lo id e a g e b o h rt.
D er B ohrer erscheint gerade gegenüber dem fem oralen A nsatz des vo rd e re n K re u z
bandes in der G elenkhöhle. Es is t zweckm äßig, h ie rzu einen m ö g lic h s t dünnen
B ohrer zu verw enden, da es n ic h t im m er beim erstenm al g e lin g t, d ie gew ünschte
R ichtun g innezuhalten. D e r B o h rka n a l lä ß t sich m it einem k le in e n scharfen L ö ffe l
m ühelos so erw eite rn , w ie es zum D urchziehen des F ascienstreifens e rfo rd e rlic h
scheint (B le is tiftd ic k e ). Es w ird nu n be i sta rke r Beugung des Gelenkes eine k rä ftig e
Kom zange m ed ia l am vorderen K reuzband vo rb e i in den h in te re n G e le n ka b sch n itt
e ing efüh rt u n d die h in te re G elenkkapsel m it einem k rä ftig e n R u ck in de r R ic h tu n g
nach h in te n außen d u rch b o h rt. D ie K ornzange erscheint in dem frü h e r angelegten
seitliche n S c h n itt am P lanum p o p lite u m u n d der F ascienstreifen w ird n u n w ieder
m it H ilfe der D rahtschlinge zunächst nach vorne in das G elenk u n d da n n v o n in n e n
nach außen du rch den K nochenkanal durchgezogen. B e i k rä ftig e m Z ug an dem
neugebildeten B and sie ht m an nun, w ie der S chienbeinkopf nach vorn e rü c k t un d
das vordere K reuzband sich anspannt. S ubperiostale V erankerung des F ascien
streifens u n te r der G elenkkapsel des F em urcondylus m it S eidenknopfnähten u n te r
stärkster Spannung. N a h t der fibrö sen G elenkkapsel, H a u tn ä h te . A nschließ end
w ird eine D rahtextension in der Tuberositas tib ia e angelegt u n d der O pe rierte so
im B e tt gelagert, daß die E xtension m it 4 kg belastet senkrecht nach oben z ie h t
und so fü r eine dauernde E ntspannung des neugebildeten Bandes sorg t.
Verlauf. Schon wenige Tage nach der O peration ko n n te der O pe rierte u n te r
dem Schutze der Schwebeextension re c h t ausgiebige Bewegungen m it dem K n ie
gelenk ausführen. D ie W undheilung e rfo lg te p. p. E in irg en dw ie e rh e b lich e r
Gelenkerguß ste llte sich n ic h t ein. A m 14. T ag kam es in fo lg e der im m e r aus
giebiger werdenden Bewegungen zu einer le ic h te n In fe k tio n um den K irsch n e r-D ra h t,
weshalb dieser e n tfe rn t und eine G ipshülse angelegt w urde. Diese tru g de r K ra n k e
bis 12 W . nach der O peration. E r kon nte ohne Beschwerden größere M ärsche
unternehm en. Außerdem w urde du rch S eilspringen fü r m ö g lich st ausgiebige Ü bung
der M uskulatur gesorgt. B eim E rneuern des G ipsverbandes ko n n te m an ve rfo lg e n ,
wie die u n m itte lb a r nach der O peration noch in geringem U m fange m ögliche
Schubladenbewegung vollkom m en verschw and.
Nach der Gipsabnahme s te llte sich die B ew eg lich keit des G elenks u n te r a k tiv e n
Bewegungsübungen un d K urzw ellenbehandlung rasch w ieder her. E in E rg u ß is t
nie -wieder aufgetreten. Das Schubladenphänom en w a r b e s e itig t u n d d ie S ta n d
festig keit und die G ebrauchsfähigkeit des K nies w urde nahezu n o rm a l. L e d ig lic h
ein ganz geringes A dduktionsw ackeln b lie b als Zeichen der durchgem achten V e r
letzung nachweisbar.
Zusammenfassend handelte es sich also bei dem 2 2 jä h rig e n P a tie n te n

um eine Zerreißung des h in te re n Kreuzbandes, die a n lä ß lich eines F lu g
unfalles bei gestrecktem K niegelenk d urch eine vo n vo rn e gegen den
S chienbeinkopf e inw irkende G ew alt (Herausgeschleudertwerden aus dem

Flugzeug) entstanden w ar. D u rch eine neuartige P la stik aus der Fascia
la ta k o n n te d er A u s fa ll des h in te re n Kreuzbandes beseitigt und ein sehr
befriedigendes fu n k tio n e lle s E rgebnis e rzie lt werden.
Z um A bschluß sei nochm als m it N achdruck darauf hingewiesen, daß
bei unseren beiden V e rle tzte n die Diagnose einer Verletzung des hinteren
K reuzbandes oder ü b e rh a u p t eines Kreuzbandschadens von den erst-
behandelnden Ä rz te n n ic h t g e ste llt w orden w ar, und daß dementsprechend
auch eine zweckm äßige konse rva tive Behandlung (R uhigstellung im Gips,
G ehübungen) n ic h t e rfo lg t w ar. B e i dem ersten F a ll kam dazu noch eine
o p e ra tive E n tfe rn u n g des m edialen Meniscus, die zu einem w eiteren
V e rlu s t an S ta b ilitä t fü h rte . D ie W ic h tig k e it der rich tige n Erkennung
u nd frü h z e itig e n konse rva tiven Behandlung derartiger Verletzungen
w ird dad urch neuerdings u n te rstrich e n . Es g ilt auch hier der Grundsatz
daß Vorbeugen le ic h te r is t als H eilen.
Zusammenfassung.
1. D ie Zerreißungen des h in te re n Kreuzbandes stellen in H in b lic k
a u f ih re E rke nn un g u nd B ehandlung eine Frage dar, die im chirurgischen
S c h rifttu m vie lfa ch n ic h t die gebührende Beachtung gefunden h a t.
2. A ls das w ich tig ste Zeichen, das zur E rkennung einer Verletzung des
h in te re n Kreuzbandes d ie n t, w ird die durch das Zurücksinken des Schien
beinkopfes bedm gte V eränderung in der vorderen U m riß lin ie des K n ie
gelenks angesehen.
3. D ie Schubladenbewegung e rfo lg t sowohl bei den Verletzungen des
vo rd eren als auch bei denen des hin te re n Kreuzbandes stets in der
R ic h tu n g nach vorne. Im ersten F a ll w ird dabei der Schienbeinkopf aus
seiner N o rm a lste llu n g in S ubluxationsstellung nach vorne gezogen, im
zw eiten F a ll aus S ubluxationsstellung nach h in te n m N orm alstellung.
In der P ra xis w ird dieser U nterschied le ic h t übersehen und fü h rt zu
ve rh än gn isvollen Verw echslungen der V erletzungen des hin te re n K re uz
bandes m it denen des vorderen.
4. A uß er einer Schubladenbewegung b e w irk t die Zerreißung des h in
te re n Kreuzbandes auch eine in Beugestellung des Kniegelenkes auf-
tre te n d e se itlich e W ackelbew egung. Diese is t b edingt durch die E r
sch la ffu n g des la te ra le n Seitenbandes bei in Beugestellung nach h in te n
gesunkenem S chienbeinkopf.
5. D ie ope ra tive W ie derherstellung des h in te re n Kreuzbandes gelingt
n ic h t nach den fü r das vordere K reuzband angegebenen Verfahren.
Insbesondere sind a lle diejenigen O perationen n ic h t anwendbar, die auf
die A u snü tzu ng eines etw a stehengebliebenen Bandrestes ausgehen. D ie
neuerdings vorgeschlagene Verw endung des laterale n Meniscus zum
350 vo n B rü cke : E rken nu ng u n d B eh an dlu ng de r Z erreißungen im K n ie g e le n k .
E rsa tz des h in te re n K reuzbandes w ird aus anatom ischen u n d b io log isch e n

G ründen n ic h t als b efried ige nd angesehen. A u ch d ie vo n L exe r angegebene
M ethode des plastischen E rsatzes d u rch einen Fascienzügel is t vo m
gelenkm echanischen S ta n d p u n k t aus n ic h t e in w a n d fre i.
6 . Beschreibung eines neu erdachten O perations V erfahrens, das u n te r
V erw endung emes gestie lten S treifens aus dem T ra ctu s ile o tib ia lis d er
Eascia la ta eine anatom isch ric h tig e W ie de rh e rste llu n g des h in te re n
Kreuzbandes e rm ö g lich t. Das V e rfah re n le h n t sich an d ie v o n H e y -
Groves angegebene M ethode zum E rsatz des vorderen K re uzb an de s an.
7. Beschreibung zw eier einschlägiger Beobachtungen, u n te r denen
ein m a l d e r plastische E rsa tz des h in te re n K reuzbandes e rfo lg re ic h d u rc h
g e fü h rt w urde.
8. D ie N o tw e n d ig k e it, K reuzbandverletzungen ric h tig zu erkennen
u nd sie s o fo rt einer zweckentsprechenden k o n se rva tive n B e ha n dlun g
zuzuführen w ird besonders b e to n t.
B artsch: W ien. k lin . W schr. 1941, 430. — B öhler: T e ch n ik der K no ch e n b ru ch -

behandlung im F rieden und im K riege, 7. A u fl. W ie n : W ilh e lm M a u d rich 1941. —
B re itn e r: Sportschäden und S portverletzungen. Neue D eutsche C h iru rg ie , B d . 58.
S tu ttg a rt: F erdinand E nke 1937. — B rücke: C h iru rg 5, 616 (1933). — G roh : Z .
ä rz tl. F o rtb ü d g 37, 129 (1940). — K la p p : In B ie r, B ra u n u n d K üm m e l: C h irurg isch e
O perationslehre. L e ip z ig : Johann Am brosius B a rth 1933. — Lenggenhager: Z b l.
C hir. 1940, 1825. — M acey: Surg. etc. 69, 108 (1939). — Schulze: Z u r W ie d e r
herstellungschirurgie der Behinderung nach G liedm aßenverletzungen. L e ip z ig :
Johann Am brosius B a rth 1940.
(C hil-. U n iv .-K lin ik M arburg a. d. L . [P rof. D r. K la p p ].)
Das Steckgeschoß1.
Von
P ro f. D r. H. J. Laubcr.
M it 14 Textabbildungen (15 E inzelbildern).
(Eingegangen am 3. Dezember 1942.)
a ) Ursache.
Ob e in Geschoß, das den m enschlichen K ö rpe r tr ifft, diesen durch-
d i’in g t oder in ih m stecken b le ib t, hängt von einer A nzahl te ils bekannter,
te ils u n b e ka n n te r M om ente ab. Den w ichtigsten F a kto r dabei b ild e t
die lebendige K ra ft des Geschosses, die sich nach den bekannten p hysi
ka lisch en Gesetzen a u s w irk t. D ie G eschw indigkeit und die Masse spielen
nach der F o rm e l die w ich tig ste R olle. Je größer also ein Geschoß,
desto größ er is t die lebendige K ra ft und desto leich ter kann es den K ö rp e r
d u rch d rin g e n . W ir werden also von vornherein dam it rechnen müssen,
daß k le in e re Geschosse, bzw. Geschoßteile eher im K ö rpe r verbleiben
als größere. D ie G eschw indigkeit is t bei den einzelnen Geschossen v e r
schieden. D as Infanteriegeschoß h a t eine Anfangsgeschw indigkeit von
7 50 m /S ek. T r iff t ein G ra n a tsp litte r aus kürzester E n tfe rnu ng den
K ö rp e r, so w ird er ih n im allgem einen durchschlagen oder aber, tro tz
seiner K le in h e it, zu größeren Zerstörungen führen. So b e rich te t b ei
spielsweise H . Schum, daß ein S p litte r von n u r 0,37 g in der Lage w ar,
einen O berschenkelknochen v ö llig zu zerschlagen. E in Infanteriegeschoß
is t in d er Lage, u n te r günstigen Bedingungen auf E ntfernungen von
1200 m 2— 3 Gliedm aßen zu zerschm ettern, ohne stecken zu bleiben, in
n ächster N ähe den R u m p f von 2 In d iv id u e n zu durchschlagen (F ra n z ).
D ie Geschwindigkeit n im m t aber durch den L u ftw id e rs ta n d sowie
d u rch B e rü h ru n g m it der Erdoberfläche oder anderen Gegenständen
sehr schnell ab. A u f E ntfernungen von über 2000 m is t daher w esentlich
seltener m it Durchschüssen zu rechnen. A ber auch durch das A u ftre ffe n
a u f die K ö rpe ro be rflä ch e w ird das Geschoß in seiner G eschw indigkeit
s ta rk gehem m t. D ie H a u t b ie te t, infolge ih re r E la s tiz itä t einen großen
W id e rsta n d , was besonders d a rin zum A usdruck ko m m t, daß manche
P ro je k tile , die K nochen u nd W eichteile oder innere Organe d u rch tre n n t
haben, n ic h t m ehr in der Lage sind, zum zw eiten M ale den W iderstand
1 H e rrn P rofessor D r. R . K la p p zum. 70. G eburtstag gewidm et.

H . J . L a u b e r:
352
der H a u t zu ü b e rw in d e n u nd
subcutan lie g e n b le ib e n . D ie
anderen Gewebe w irk e n , je
nach ih re r B e sch a ffe n h e it, im
gleichen S inne. A m g rö ß te n
is t dieser K ö rp e rw id e rs ta n d
im K nochen, d e r aber u n te r
besonderen, fü r ih n u n g ü n s ti
gen B edingungen w ie b e re its
e rw äh n t, v o n k le in s te n S p lit
te rn z e rtrü m m e rt w erden
ka nn .
D ie Sehnen, F ascien u n d
die M u s k u la tu r setzen eben
fa lls die G e sch w in d ig ke it des
Geschosses w e se n tlich h erab .
A m g eringsten is t dieser W i
d erstan d in den in n e re n O r
ganen , besonders in den
Lungen u n d im G e h irn .
W e ite rh in is t im H in b lic k
R eaktionslos eingeheiltes In fa n te rie g e -
der S tirn h ö h le . V e rw u n d u n g w ä h re n d
a u f d ie D u rc h s c h la g k ra ft vo n
. W e ltkrie g e s. D e r T rä g e r is t r o llig g rö ß te r B edeutung, u nte r w el
beschw erdefrei.
chem W in kel das Geschoß den
K ö rp e r t r if f t . S enk
re c h t z u r O berfläche
aufschlagende Ge
schosse d u rc h d rin
gen diesen eher, als
schräg oder querge
s te llte . D u rc h den
W id e rsta n d d er Ge
webe w ird aber sehr
o ft e in zunächst
senkrecht a u ftre ffe n
des Geschoß aus
seiner B a hn abge
le n k t u n d d a m it zum
Q uerschläger. Bei
Infanteriegeschos -
sen ka n n m an sogar
A b b . l b . Seitliches B ild . re la tiv o ft fe stste lle n ,
D as Steckgeschoß. 353
daß sich diese im K örpe r um 180° drehen, so daß die Geschoßspitze

zum Einschuß zeigt (Abb. 2).
Ferner is t die Beschaffenheit der Oberfläche des Geschosses von größter
Bedeutung. Je rauher diese is t, desto größer is t die Reibung und dam it
Erhöhung des W iderstandes im Gewebe auf Kosten der lebendigen
K ra ft. Deshalb kann man die Feststellung machen, daß G ranatsplitter
tro tz ih re r größeren Ge
schwindigkeit im wesent
lichen häufiger im K örper
zurückbehalten werden,
als g la tte Infanteriege
schosse.
D ie D urchschlagskraft
von M inen- und H and
granatensplittern is t n ich t
groß, so daß w ir bei V er
wundeten m it diesen W af
fen häufiger m it Steck
schüssen zu rechnen haben.
Der K örper is t dann zu-
weüen m it zahlreichen
S p litte rn übersät, ohne
daß innere Organe dabei
m itv e rle tz t sind. Ich habe
w iederholt im Westeinsatz
durch Handgranaten V er
wundete m it über 200
S plitte rn gesehen, davon
ein großer T e il in der
Bauch-Thoraxpartie, ohne
daß diese Höhlen pene A b b . 2. T h o ra x -S c h u ß V erle tzu n g . D as Geschoß s te h t
trie rt waren. D er W ider m i t de r S p itz e z u m E in sch u ß . (------ —» .= E in s c h u ß ).
stand der H a u t genügte
bei der geringen Größe sowie der geringen Geschwindigkeit, um die
W ucht des S plitters zu kompensieren und ein tieferes E indringen in
den K örper zu verhüten.
Besonders betonen möchte ich, daß es durch den vom K örper ge
leisteten W iderstand zur Deformierung des Geschosses kommen kann,
wodurch dann infolge der größeren Aufschlagsfläche die Geschwin
d ig keit sehr schnell gleich n u ll w ird und som it das Geschoß den K örper
n ich t mehr verläßt. Ferner kann es infolge des Körperwiderstandes in
mehrere einzelne Teile zerfallen , so daß w ir bei einem Einschuß dann
D e u ts c h e Z e its c h r ift f ü r C h iru rg ie . 257. B d . 23
354 H . J . L a u b e r:
mehrere Geschoßteile vorfinden können. Bei den Infanteriegeschossen

kann sich der Kern vom Mantel lösen, ersterer wieder an anderer Stelle
heraustreten und nur der M antel stecken bleiben.
G ranatsplitter, die infolge der Explosionswirkung bzw. durch A uf
schlagen auf andere Widerstände schon mehrfach fissuriert sind, können
ebenfalls im Körper zerschellen und teilweise wieder austreten, teilweise
liegen bleiben. So haben w ir m itunter das paradoxe B ild von einem
E inschuß u nd mehreren Ausschüssen , oder andererseits mehrere Steck
schüsse bei n u r einem E inschuß (Ahb. 3 und 4).
A b b . o. S chenkelhalsschußbruch. M a n s ie b t d e u tlic h die Geschoßbahn.

K e in E xplosivge schoß .
In Unkenntnis dieser Tatsache wurden in diesen Fällen häufig

Explosivgeschosse angenommen. Das t r if f t nach dem Gesagten jedoch
keinesfalls zu. Demgegenüber is t aber durch P a n n in g der einwandfreie
Beweis gebracht worden, daß von russischer Seite Infanteriespreng-
munition verwendet w ird. Dieses Geschoß enthält am Ende des B le i
kerns eine Zündsprengkapsel m it zugehörigem Zündapparat, sowie einen
Brandsatz. Beim Aufschlagen auf einen Widerstand w ird der Mechanis
mus ausgelöst, das Geschoß explodiert im Körper und rich te t starke
Verheerungen an, wie auch die der A rbeit von P a n n in g beigegebenen
Abbildungen eindrucksvoll zeigen. Der Explosionsknall w ird im a ll
gemeinen von den Verwundeten wahrgenommen. Zum einwandfreien
Nachweis dieser Sprenghrandgeschosse sind nach P a n n in g folgende
Merkmale geeignet:
Das Steckgeschoß. 355
a) unverm ittelte, höhlenförmige Ausweitung des Schußkanals in

seinem Verlauf, o ft bis zum Ausschuß m it
b) Schmauchablagerung, die erst in der Tiefe des Schußkanals beginnt,
c) das kennzeichnend verformte Geschoß oder j eder seiner einzelnen Kon
struktionsteile, die teilweise auch röntgenologisch erkennbar sein sollten.
A b b . -1. Lu ugensteckscliuß m it d e u tlic h e r Geschoßbahn. D ie S p litte r sind re aktionslos

eingeheilt.
Im ganzen liegen nach P anning bisher 7 einwandfreie Beobachtungen

von Anwendung der Sprengmunition bei deutschen Verwundeten vor.
Äußerlich unterscheidet sich dieses Geschoß gegenüber den anderen
lediglich durch die rote Markierung der Spitze.
Jedes Steckgeschoß bringt eine Reihe von Gefahren fü r den Ver
wundeten m it sich. Als wichtigste und meist zugleich als gefährlichste
is t die In fe k tio n an erster Stelle zu nennen. Durch die Untersuchungen
von Läw en und Hesse während des ersten Weltkrieges ist erwiesen, daß
nicht jedes Geschoß von vornherein als in fizie rt zu gelten hat. Projektile,
23*
356 H . J . L a u b e r:
die 13 S tunden u n d später nach d er V e rw u n d u n g u n te rs u c h t w urde n ,

w aren jedoch a lle in fiz ie rt. D iese Z e it fä llt aber m it d e r d e r a ll
gem einen W u n d in fe k tio n zusam m en. S e lb s tv e rs tä n d lic h s in d a lle Ge
schosse, d ie m it der E rd e oder anderen G egenständen v o r dem E in tr it t
in den K ö rp e r in B e rü h ru n g kom m en, in fiz ie rt, ebenso d ie je n ig e n , die
T e ile der U n ifo rm oder d e r b eschm utzten H a u t m it in d ie T ie fe reiß en.
Je ra u h e r d ie O berfläche des Geschosses, desto m e h r d e r in fiz ie rte n
Massen gelangen in den K ö rp e r. A us diesem G runde sin d auch die
A rtille rie v e rle tz u n g e n w e se n tlich g e fä h rlic h e r als d ie g la ttw a n d ig e n
Infanteriegeschosse. H in z u k o m m t noch, daß d ie G ra n a ts p litte r u n d
im gleichen Sinne auch d ie M in e n s p litte r u n d H a n d g ra n a te n ve rle tzu n g e n
fa s t stets gröbere V e rle tzu n g e n in den einzelnen Geweben setzen u n d
so m it den eingedrungenen B a k te rie n d u rch d ie v ie le n N ekrosen einen
guten N ährboden lie fe rn , so daß d ie In fe k tio n e n auch tro tz Anwendung-
a lle r ch iru rg isch e r K u n s t m e ist angehen. Im G egensatz dazu h e ile n vie le
g la ttw a n d ig e u n d selbst m anche Rauhgeschosse ohne nennensw erte
E ite ru n g oder sogar k lin is c h re a ktio n slo s e in . N a tü rlic h s p ie lt auch
h ie rb e i die a u g e n b licklich e A bw ehrlage des O rganism us eine entscheidende
R o lle , die u n te r anderen vo n äußeren F a k to re n w ie k ö rp e rlic h e S trapazen,
k lim a tis c h e E in flü sse , E rn äh rungsbedingungen u . ä. abhängig is t, so daß
m itu n te r zunächst h arm los aussehende o b e rflä ch lich e W eichteilschüsse
auch ohne schwere G ew ebszertrüm m erung zu lebensbedrohlichen In
fe k tio n e n fü h re n kö im e n , abgesehen vom G asbrand oder Tetanus.
b) Z u r K lin ik des Steckgeschosses.

M an h a t frü h e r angenom m en, daß d u rch die H itz e e n tw ic k lu n g b ei
der E xp losio n die P ro je k tile s te rilis ie rt w ürde n . Das is t aber n ic h t der
F a ll, w ie u n te r anderem auch d ie schon erw ähnten U ntersuchungen von
Läwen und Hesse zeigen. D u rc h d ie B eobachtungen von U hlenhut u n d
M ita rb e ite r ko n n te b e i gewissen Geschossen eine b a kte ricid e W irk u n g
fe stg e ste llt w erden. D as h ä n g t m it d er A r t des M etalles zusam m en.
K u p fe r e n tfa lte t eine gewisse H em m ung des W achstum es der B a k te rie n
in u n m itte lb a re r N ähe des Geschosses, B le i u nd N ic k e l w eniger, E isen
fa st gar n ic h t (oligodynam ische W irk u n g d er M e ta lle ). Diese B efunde
spielen aber p ra k tis c h n u r eine ganz untergeordnete R o lle , da K u p fe r
kaum noch ve rw endet w ird .
M an h a t dem nach a lle vorkom m enden K riegsw unden vo n v o rn h e re in
als in fiz ie rt anzusehen. D ie In fe k tio n w ird erfahrungsgem äß d u rch d ie
Anw esenheit von F rem dkörpern, sei es ein P ro je k til oder T uch fe tzen ,
u n te rh a lte n . Sie kann nach anfä ng lich a kute m V e rla u f in e in chronisches
S tadium tre te n , oder schließlich auch d u rch B ild u n g einer schw ieligen
M em bran abgekapselt w erden u nd k lin is c h ausheilen.
D am it is t zwar die akute Gefahr für den Organismus beseitigt,

jedoch können sich auch in späteren Jahren oder Jahrzehnten daraus
noch lebensbedrohliche Komplikationen entwickeln. Gegenüber der
Infektion treten die übrigen Schädigungen an W ichtigkeit zurück. Hier
wäre einm al die o ft erwähnte B leivergiftung zu nennen. Die Zeit nach
dem ersten W eltkrieg hat eindeutig gezeigt, daß diese kaum vorkommt.
Einmal treten die Bleigeschosse gegenüber den Eisensplittern zahlen
mäßig w eit zurück, ferner is t in allen Fällen der exakte Beweis einer
B leiintoxikation m it H ilfe chemischer Untersuchungen sowie des charakte
ristischen B lutbildes (Nachweis der getüpfelten Erythrocyten) zu führen.
Auf keinen F a ll darf man die Indikation zur Entfernung eines Geschosses
aus diesem Grunde allein auf einen Verdacht hin, ohne den einwandfreien
Nachweis vornehmen. Die phosphorhaltige Leuchtspurm unition dagegen
bringt 2 Gefahren m it sich. Einmal w ird das Gewebe unter dem Einfluß
dieses M aterials nekrotisch und leistet der Eiterung Vorschub, anderer
seits sind Fälle von Phosphorvergiftung m it akuter gelber Leberatrophie
bekannt geworden. Man hat aus dem klinischen Verlauf den Eindruck
gewonnen, daß es sich um Leuchtmunition gehandelt hat, so ist dem
gemäß die Entfernung des Splitters und des Schußkanals angezeigt.
Besonders in Laienkreisen spielt die Frage der Geschoßwanderung eine
große Bolle. Die Bedeutung ist jedoch fü r die K lin ik sehr gering. Daß
P rojektile, die in einem Hohlorgan liegen, oder in durch die hinzu-
getretene Infektion gebildeten Absceßhöhle sich bewegen können, ist
selbstverständlich. Die Lageänderung kann beträchtlich sein. So können
Geschosse, die in den Magen-Darmkanal gelangen, per vias naturales
abgehen, kleinere S plitter die in einen H irnventrikel übertreten, in den
Duralsack gelangen.
Ich habe früher einen Verwundeten gesehen, bei dem ein Granat
sp litter im großen Netz saß und dementsprechend bei jeder Röntgen
aufnahme eine andere Lage aufwies. Vor der Operation war die Deutung
sehr schwierig. Auch in Aneurysmen oder in großen Arterien können
S plitter verschiedenen Ausmaßes liegen bleiben, von hier aus in den
B lutstrom gelangen und zur Embolie führen, ein Zustand, der aber
ebenfalls sehr selten ist. Schließlich sei erwähnt, daß auch Geschosse
besonders in der Muskulatur, in der Lunge und im Gehirn wandern
können. Wahrscheinlich spielt aber hierbei eine sehr m ilde verlaufende
In fe k tio n die Hauptrolle und bahnt gemeinsam m it der Schwerkraft
des Geschosses den Weg. Im H inblick auf die Häufigkeit der Steck
schüsse spielt die Wanderung fü r die K lin ik aber nur eine untergeordnete
Bolle. Hinzugefügt sei, daß Geschosse häufig passiv bewegt werden,
beispielsweise durch die Muskulatur, die Lunge, das Herz o. dgl. Die
Berücksichtigung dieser Tatsache ist außerordentlich wichtig im H inblick
auf die Lokalisation. Ich empfehle dringend eine gute Zusammen-
358 H . J . L a u b e r:
arbeit m it dem Röntgenologen, dam it dieser von chirurgischer Seite

über die bei der Operation geplante Lagerung des Verwundeten Bescheid
erhält, da sonst das P ro je ktil um mehrere Zentim eter von der ursprünglich
angegebenen Stelle verschoben sein kann.
Bezüglich der klinische n D ia g n o stik habe ich bereits einige wichtige
Hinweise gegeben. W ir haben wiederholt gesehen, daß sowohl seitens
des Verwundeten als auch des behandelnden Sanitätsoffiziers zunächst
ein Steckschuß angenommen wurde, in W irklich ke it handelte es sich
jedoch lediglich um einen Streifschuß, der eine re la tiv einfache V er
letzung gesetzt hat, so daß diese m it einem Einschuß verwechselt wurde.
Wemi man jedoch m it Sicherheit diese Diagnose „S treifschuß“ stellen
w ill, so is t unbedingt notwendig, auch w eit von der Einschußstelle
entfernt zu röntgen, da erfahrungsgemäß die S plitter große Wege im
Körper zurücklegen können. Ich habe kürzlich ein Röntgenbüd von
einem Einschuß in der linken Schultergegend gesehen, das P ro je ktil be
fand sich in Höhe des Querfortsatzes des 3. Lendenwirbels. Im Gegensatz
hierzu w ird man auf der anderen Seite häufig überrascht sein, wie viele
S plitter bei nur einem Einschuß in dem Körper vorhanden smd.
Den Grund hierfür habe ich bereits weiter oben erwähnt. Zweifellos
kann es auch Vorkommen, daß das Geschoß durch eine natürliche
Körperöffnung in diesen e in tritt, ein Einschuß dementsprechend von
außen nicht festzustellen ist.
Erst vor einigen Tagen haben w ir einen großen Kiefersteckschuß
entfernt, der vom Munde aus eingedrungen war und keine äußeren V er
letzungen gesetzt hatte. Bekannt sind auch spontane Abgänge von Ge
schossen per vias naturales, die m itunter unbemerkt vor sich gehen
und zu diagnostischen Schwierigkeiten führen können, wenn bereits vorher
das Geschoß röntgenologisch wahrgenommen wurde. Hervorzuheben ist
nochmals, daß im Körper das Geschoß durch den Widerstand der ver
schiedenen Gewebe aus semer Bahn abgelenkt w ird und so häufig einen
sehr gewundenen Weg nach außen nim m t. Die Geschoßbahn verläuft
nur in den seltensten Fällen in einer geraden Linie zwischen Ein- und
Ausschuß, bzw. Ein- und Steckgeschoß. Es können also mannigliche
Verletzungen verschiedener Gewebe und Organe stattgefunden haben,
die bei oberflächlicher Betrachtung zunächst nicht zu vermuten sind.
Das Schicksal des Geschosses im Körper kam i ein ganz verschiedenes
sein. Kleine und kleinste Splitter, sowie glatte Infanteriegeschosse, die
meist m it Erde bzwr. verschmutzten Gegenständen nicht in Berührung
kamen und relativ wenig Zerstörung im Körper setzen, heilen o ft ohne
besondere Reaktion ein. Dies ist zweifellos das Günstigste fü r den Träger,
vorausgesetzt, daß das Geschoß nicht auf Nerven oder lebenswichtige
Organe drückt, bzw. später durch Narbenzug die Funktion derselben
D as Steckgeschoß.
359
beeinträchtigt. H ä u fig heilen die Steckgeschosse aber nicht reaktionslos

ein, sondern es kom m t zu einer, mehr oder weniger lange Zeit dauernden
E iterung. Diese ve rlä u ft zunächst meist akut und verlangt die Be
herrschung der Technik der Wundbehandlung im Kriege, die in erster
L inie in der frü h ze itig operativen W undzurichtung sowie der absoluten
R uhigstellung besteht. Die Anwesenheit des Steckgeschosses kann die
W undeiterung über lange Zeit hinaus komplizieren, indem von den, m it
dem Geschoß in die Tiefe eingedrungenen Bakterien imm er neue ent
zündliche Schübe ausgehen. Aber nicht nur banale Eiterungen, sondern
auch anaerobe Infektionen können durch den S plitter verursacht werden.
Dies erfordert natü rlich ein aktives chirurgisches Eingreifen, worüber
w eiter unten noch die Rede sein w ird. Akute Entzündungen können
besonders unter dem E influß der Ruhigstellung in ein subakutes und
chronisches Stadium treten, m itunter auch nach Wochen oder Monaten
zur Spontanheilung führen. Manche Geschosse werden während dieser
Zeit, ähnlich wie manche Sequester, spontan ausgestoßen, manche führen
ebenso wie diese, zu einer F iste l,'d ie dann auf das Geschoß fü h rt. H a t
man eine fistelnde W unde-vor sich, so is t m it H ilfe des Röntgenbildes
leicht feststellbar, ob sich ein Geschoß in der näheren Umgebung als
Ursache fin de t. M itunter hegt dieses aber auch w eiter entfernt, da der
Schußkanal, wie betont, sehr kom pliziert verlaufen kann.
V or jedem operativen E in g riff muß man sich genauestens davon
überzeugen, daß die Fistel auch durch das Geschoß und n ich t etwa durch
einen, m eist röntgenologisch nicht sichtbaren Frem dkörper, wie Tuch-
fetzen u. dgl. unterhalten w ird. Meist läßt sich m it H ilfe der F is te l
füllu ng diese Frage leicht klären. Jedoch können auch rückgebliebene
Reste dieses K ontrastm ittels späterhin diagnostische Schwierigkeiten
machen, wie w ir kürzlich in einem F a ll feststellen mußten. H ie r bestand
eine Thoraxfistel. Es war vor Monaten außerhalb eine Fisteldarstellung
gemacht worden. E in T e il des K ontrastm ittels w ar zurückgeblieben
und stellte sich auf dem Röntgenbüd als Schatten dar, von dem zunächst
n ich t m it Sicherheit zu sagen war, ob es sich um einen Frem dkörper
handelte. Nach E inführung eines dünnen K atheters jedoch ließ sich
dieses K o n tra stm itte l wieder ahsaugen (Abb. 5).
Ich habe im Westfeldzug mehrfach Lungenabscesse gesehen und be
handelt, bei denen das Geschoß an einer anderen Stelle der Lunge v ö llig
reaktionslos eingeheilt war, während durch Tuchfetzen ein randständiger
Absceß m it Pleuraempyem zustande gekommen war. Es is t unbedingt
vor der Operation notwendig, daß man sich über diese Dinge eingehend
o rie n tie rt, dam it man n ich t etwa an den reaktionslos eingeheilten Frem d
körper herangeht, die In fe ktio n an diese Stelle verschleppt und den
eigentlichen Ü beltäter, Tuchfetzen u. dgl., im K örper beläßt.
360 H . J . L a u b e r:
Ähnlich, wie bei einem vorhandenen Sequester die Wunde vorüber

gehend zuheilen kann und später sich ein Absceß bildet, der häufig
spontan perforiert und so zur Fistelbüdung fü h rt, kann im gleichen
Sinne auch einmal nach Wochen oder Monaten ein Steckgeschoß, das
ebenfalls zur fistelnden Eiterung geführt hatte, einheüen. Dem K örper
A b b . 5. Kein. Steckgeschoß, R este eines K o n tr a s tm itte ls n a ch frü h e re r F is te lfü llu n g .
drohen aber dann häufig für* späterhin noch Gefahren, die nach Monaten,
aber auch nach Jahren und Jahrzehnten auftreten können.
Es sind dies S pätinfektionen, die aus irgendeinèm Grunde, sei es ein
durchgemachtes Trauma oder eine vorübergehende Verminderung der
Abwehrkräfte infolge Grippe, Angina, Pneumonie u. ä. bedingt sind.
Die Infektion geht fast immer später von den bei der Verwundung in
den Körper eingetretenen Bakterien bzw. Bacillen aus, die sich ja h r
zehntelang latent verhalten können, oder durch Bakterien, die auf
hämatogenem oder lymphogenem Wege an diesem O rt m it vermindertem
Widerstand gelangt sind. Besonders eindrucksvoll zeigt dies ein Fall,
der von H etiel, neuerdings wieder von Schröder aus der Chirurgischen
K lin ik zu M ünster ve rö ffe n tlich t wurde. Es handelte sich um einen

re la tiv kleinen G ranatsplitter am Oberschenkel, der 18 Jahre nach der
Verwundung ohne bekannte Ursache zu einer Gasbrandinfektion Anlaß
gab. A uch p lö tzlich , ohne sonstige Verletzungen auftretender W und
starrkram pf is t w iederholt nach Steckgeschossen beschrieben worden.
Im großen und ganzen sind die Kom plikationen durch anaerobe Infe ktio n
glücklicherweise sehr selten, die durch banale Eitererreger jedoch dagegen
häufiger.
c ) In d ik a tio n z u r E n tfe rn u n g eines Steckgeschosses.

- B ei der Frage, w ann e in Steckschuß operativ zu entfernen is t, spielen
die eben angedeuteten klinischen Befunde eine maßgebliche Rolle. Es
is t ohne weiteres k la r ersichtlich, daß dem Körper von seiten des Steck
geschosses am wenigsten Gefahren drohen, wenn es frühzeitig entfernt
w ird. H a t man bei der ersten Wundversorgung Gelegenheit, die E x
tra k tio n des P rojektüs vorzunehmen, so sollte man dies unbedingt tun .
Eine genaue L o k a lis a tio n is t jedoch in jedem F a ll dringend erforderlich.
Steht ein Röntgenapparat dafür nicht zur Verfügung, wie beispielsweise
bei den vorgeschobenen Sanitätsform ationen, so darf das Geschoß nur
entfernt werden, wenn man es sieht oder fü h lt. A uf keinen F a ll darf
man ohne vorhergehende Lokalisation nach ihm suchen, da es in den
meisten Fällen doch n ich t gefunden und die In fe ktio n in die Tiefe ge
bracht w ird . Dadurch w ird nur mehr geschadet als genützt. Bei der
Versorgung von Schädelschüssen w ird man oberflächlich gelegenè S p litte r
ebenso wie die Knochenteile entfernen, tie fe r gelegene, die m eist n ich t
leicht zu finden sind, zunächst belassen. Von P a y r wurde im letzten
Kriege die E ntfernung von H irn sp litte rn m it H ilfe von Riesenmagneten
sehr befürw ortet. Auch in diesem Kriege hat H e lle r sich wieder dafür
eingesetzt, doch h a t dieses Verfahren nur wenig Nachahmer gefunden.
E rg ib t die Untersuchung, daß ein P rojektü im W irbelkanal steckt
und das Rückenm ark kom prim iert und zu Lähmungserscheinungen fü h rt,
so is t frühzeitige Lam inektom ie angezeigt. Diese w ird man auch in
manchen Fällen ohne besondere röntgenologische Lokalisation vornehmen
müssen, da auch Knochensplitter und stärkere Blutergüsse zu den gleichen
Erscheinungen führen. H ie r hat nur die F rü h o p e ra tio n einen gewissen
W ert, eine länger dauernde Kompression h ä lt das M ark n ic h t aus. D ie
dadurch bedingten Störungen werden sehr schnell irreparabel. Auch
Geschosse, die auf Nerven drücken und dadurch außerordentlich heftige
Neuralgien frü hze itig auslösen, müssen so bald wie m öglich entfernt
werden und können bereits bei der ersten W undversorgung In d ik a tio n
zur E ntfernung des Steckgeschosses abgeben.
362 H . J . L a u b e r:
Aber auch hier darf man nicht lange nach dem Geschoß suchen,
sondern es is t eine genaue Lokalisation vor der Operation stets anzu-
streben. Bei der Versorgung von Lungenschüssen darf auf keinen F a ll
nach dem P ro je ktil gesucht werden, nur wenn man es sieht oder fü h lt,
w ird es entfernt. Auch hier hat die Erfahrung, besonders des 1. W e lt
krieges eindeutig gezeigt, daß selbst re la tiv große S plitte r ohne irgend
welche besondere Früh- oder Spätkomplikationen reaktionslos einheilen
können. Ich habe selbst mehrere Verwundete nach vielen Jahren ge
sehen, die von der Anwesenheit des Splitters überhaupt nichts wußten
und sich völlig gesund fühlten (Abb. 6).
Bei Bauchschüssen w ird man stets wegen der U nübersichtlichkeit
des Gebietes und des meist klinisch schweren Krankheitsbüdes von der
Entfernung des Steckgeschosses bei der 1. Wundversorgung Abstand
nehmen und sich lediglich auf den Verschluß der Magen-Darmwunden
sowie Versorgung parenchymatöser Organe und auf eine exakte B lu t-
Stillung beschränken müssen. Liegt ein Geschoß in einem Gelenk, so

muß man allerdings bestrebt sein, dieses möglichst innerhalb der ersten
48 Stunden wegen der großen Gefahr der Gelenkinfektion sowie auch
im H in b lick auf die starke Funktionsstörung, zu entfernen. Voraus
setzung is t natürlich, daß man unter aseptischen Kautelen operieren
kann. Wo dies nicht der Fall ist, ist man gezwungen, die Entfernung
dieser P rojektile auf spätere Zeit zu verschieben.
S itzt ein Geschoß sehr ungünstig, so daß es zu Kompressionen mus
kulärer Hohlorgane füh rt, wie beispielsweise durch Druck auf die Harn
röhre, den Harnleiter, die Trachea oder große Gefäße, so ist aus vitalen
Indikationen eine frühzeitige Entfernung geboten. Aber auch hier wird
man zunächst eine Lokalisation vornehmen und nur im Notfälle ohne
diese an die Suche des Geschosses herangehen.
Is t die Wunde in ein weiteres Stadium getreten, so besteht häufig
eine mehr oder weniger starke Eiterung in Form einer Absceßbüdung,
bzw. einer Phlegmone, die dann meist von dem P rojektil ausgeht, bzw.
von ihm unterhalten w ird. Es ist dann nach Vornahme der Lokalisation
während der Wundheüung das Geschoß zu entfernen. Auf die ver
schiedenen Lokalisationsverfahren soll hier nicht näher eingegangen
werden. Vom klinischen Standpunkt aus möchte ich nur betonen, daß
in vielen Fällen Röntgenbüder, die in 2 senkrecht zueinander stehenden
Ebenen aufgenommen sind, ausreichen.
Noch besser is t eine stereoskopische Aufnahme, die aber bereits hohe
Anforderungen an das Röntgengerät stellt, sowie vom Operateur ver
langt, daß er selbst stereoskopisch sehen kann. Besonders wichtig
erscheint m ir nochmals der Hinweis, daß bei der Anfertigung der Röntgen-
büder stets die gleiche Lage wie bei der Operation eingenommen werden
muß. Der Siemenssche Metallsucher leistet ebenfalls in manchen Fällen
Gutes.
Bei F is te ln hat sich auch das Verfahren der Farbinjektion, wie es
aus der Friedenschirurgie her bekannt ist, sehr bewährt. Während des
Stadiums der Wundheüung is t die Indikation zur Entfernung des Ge
schosses unbedingt gegeben, wenn phlegmonöse Prozesse bzw. Absceß-
büdungen hierm it einhergehen. Ebenso wie w ir uns bei einem appen-
dicitischen Absceß meist m it der Eröffnung desselben begnügen und den
W urm fortsatz nur entfernen, wenn er äußerst günstig liegt, so soll man
auch bei Geschossen, die zu Abscessen geführt haben, nicht lange nach
ihnen suchen, dam it die Infektion nicht verschleppt wird. Man wartet
dann das kalte Stadium der Wundheüung ab.
T ritt jedoch als weitere Kom plikation ein Gasbrand oder ein W und
s ta rrk ra m p f hinzu, so muß das Steckgeschoß als ursächliches Moment
entfernt werden, einerlei, in welchem Stadium sich die Wundheüung
364 H . J . L a u b e r:
befindet. Große Schwierigkeiten bieten jedoch massenhafte kleine und

kleinste S plitter. H ier is t es meist unmöglich, denjenigen herauszufinden,
der als Ursache fü r den Tetanus in Frage kom m t. Sitzen diese S p litte r
jedoch irai' in einem Finger bzw. an den Zehen, so w ird man sich infolge
des geringen Funktionsausfalles ohne weiteres zu radikalen Maßnahmen
in Form von E xartikulation dieser Gebilde entschließen müssen. Das
gleiche g ilt, wemi noch größere W eichteil- oder Knochenverletzungen
zugleich vorliegen. In diesen Fällen w ird man auch größere Teile einer
E xtrem ität opfern müssen. Beim Gasbrand w ird man m it der E n t
fernung des Steckgeschosses nur wenig erreichen, da diese bösartige
Infe ktio n meist bereits große Abschnitte der M uskulatur erfaßt hat. H ie r
h ilft fast nur die möglichst hohe Am putation. N ur besonders erfahrene
Chirurgen werden m it der Excision einzelner Muskelgruppen im Früh-
stadium dieser Infe ktio n E rfolg haben. Is t die W undheilung nach außen
zu abgeschlossen, und diese somit in das kalte Stadium getreten, so g ib t
es auch fü r spätere Zeiten noch eine Reihe von Indikationen, die die
Entfernung des Geschosses verlangen. Schröder hat kürzlich darauf h in
gewiesen, daß beispielsweise durch das Steckgeschoß eine latente In
fektion unterhalten werden kann, die wieder zum Ausgangspunkt von
Ferninfektionen verschiedener A rt, wie w ir es von Fokalinfektionen her
kennen, werden kann. Nach Ausschluß anderer Fokalherde is t dann
die Entfernung des Steckgeschosses angezeigt.
Was nun die Ind ika tio n zur späteren Entfernung von Steckgeschossen
aus den einzelnen Organen b e trifft, sei hier kurz folgendes gesagt:
So sind besonders von seiten des Gehirns und der Lunge Spät
kom plikationen bekannt, die noch nach Jahren und Jahrzehnten auf-
treten können. Es kom m t häufiger im Anschluß an eine Grippe oder
Angina zu einer Absceßbildung, die m itunter auch in eine jauchige
Gangrän übergeht. Diese H irn- und Lungenabscesse müssen nach den
bekannten chirurgischen Erfahrungen m öglichst frühzeitig erkannt und
operativ angegangen werden. Eine weitere Ind ika tio n bei den Lungen
schüssen bildet die S pätblutung, die häufig durch kleinste Aneurysmen
oder durch allmähliche Arrosion der Gefäßwand zustandekommt. H ier
muß ebenfalls bei E in tritt der Symptome möglichst frühzeitig operiert
werden. Man soll keineswegs größere Blutungen abwarten, die, wie die
M itteilungen der L iteratu r zeigen, zum Verblutungstode führen können
( Sauerbruch, K onjetzny ).
Bei der Anzeige zur Entfernung von Lungensteckgeschossen muß
man außerordentlich vorsichtig sein, da die geklagten Beschwerden sehr
o ft durch Adhäsionen verursacht sind. Diese können natürlich durch
den operativen E in g riff nicht in voller Ausdehnung beseitigt werden,
bzw. entstehen nach demselben wieder neu. So kann man häufig sogar
feststellen, daß nach Entfernung des Geschosses stärkere Beschwerden

als vorher vorhanden sind. In jedem Fall muß der operative E in g riff
m it den geklagten Beschwerden in E in kla n g stehen und darf kein Risiko
fü r den Verwundeten bedeuten. Über die Indikation zur Entfernung
von Herzsteckgeschossen hat sich kürzlich Sauerbruch ausführlich ge
äußert. E r hebt besonders hervor, daß zahlreiche Herzsteckschüsse
reaktionslos eingeheilt sind, m itunter ohne daß der Träger etwas davon
weiß. Andererseits können Steckgeschosse in der Umgebung des Herzens
manchmal ernste Krankheitsbilder
Vortäuschen, die teilweise ihre U r
sache in organischen Schädigungen
A b b . 7. G ra n a ts p litte r, der m it dem H erzb eute l in B erü brun g steht, aber keine Beschwerden
verursach t, keine In d ik a tio n z u r E ntfe rn u n g .
wie reflektorische Störungen der Herztätigkeit, Durchblutungsstörungen

u. dgl. haben, teilweise aber auch psychisch bedingt sind (Abb. 7).
F ührt ein Geschoß innerhalb des Gelenkes, das aus irgendeinem
Grunde nicht frühzeitig entfernt werden konnte, oder ein solches das
in unm ittelbarer Nähe des Gelenkes liegt, zu einem Empyem oder zu
einer Kapselphlegmone, os ist dieses ebenfalls bei Auftreten der ersten
Erscheinungen zu entfernen.
Aber auch ohne eine hinzutretende Infektion sind alle Splitter, die
die Beweglichkeit eines Gelenkes maßgeblich stören, eine Anzeige zur
operativen Entfernung. Das g ilt sowohl von den Splittern die im Gelenk
sitzen, als auch von solchen, die in der Muskulatur, bzw. in Sehnen
stecken geblieben sind. W ir bereits erwähnt, ist bei Kompression von
366 H . J . La u b e r:
Hohlorganen eine frühzeitige Entfernung angezeigt. Das g ilt auch fü r

späterhin, wenn diese Organe durch Narbenbildung, die von dem Ge
schoß ausgeht, strik tu rie rt werden. Liegt ein Geschoß in unm ittelbarer
Nähe größerer Nervenstämme, so kann es die Ursache unerträglicher,
immer wiederkommender N euralgien sein. Diese können dann auch
A b b . 8. A b b . 9.
A b b . S. F rische S ch iiß v e rle tz u n g . G ra n a ts p litte r m it Z e rtrü m m e rung - d e r K n ie sch e ib e .
M a n s ie h t u m den G ra n a ts p litte r h e ru m im s ub cutan en Gewebe eine Lu fta n sa m m lu n g -
d u rc h die offene W u n d e . K e in G asb ran d! D e r S p litte r w u rd e b e i de r 1. W u n d v e rs o rg u n g
e n tfe rn t.
A b b . 9. G ra n a ts p litte r im K n ie g e le n k , de r z u hochgra dige n B ew egungseinsehränkungen
fü h rte . O p e ra tiv e E n tfe rn u n g is t angezeigt.
schlagartig durch die Entfernung des Geschosses geheilt werden, wie

zahlreiche Fälle aus der Praxis gelehrt haben.
Bei der Entscheidung der Frage, ob im Knochen oder subcutan ge
legene Steckschüsse entfernt werden sollen oder nicht, is t ebenfalls vorher
genauestens zu prüfen, ob in der Tat die geklagten Beschwerden vom
Steckschuß herrühren oder aber von begleitenden Verletzungen. Es w ird
nicht immer leicht sein, dies vor der Operation m it Sicherheit zu ent
scheiden. Man w ird bei oberflächlich gelegenen S plittern wesentlich
leichter geneigt sein aus technischen Gründen diese zu entfernen, als
beispielsweise einem S plitter in der Lunge oder im Herzen.
W ir beobachteten kürzlich einen Steckschuß im 5. Halswirbel. Der

Verwundete klagte über ziehende Schmerzen und starke Bewegungs-
A b b . 10. Infanteriegeschoß im K niegelenk. V erw undung 1917. Die In d ik a tio n zur

E n tfe rn u n g w a r gegeben, dock lehn te der V erw undete stets den E in g riff ab.
A b b . 11. m u ltip le S p litte r in der H a n d bei K rie g sb lin d e n . L e d ig lic h die beiden kleinen
S p litte r in der D aum enkuppe s tö rte n ih n be im Schreiben der B lin d e n s c h rift, sie w urden
e n tfe in t. D ie ü b rig e n S p litte r m a chten keine Beschwerden.
einschränkung. In diesem Balle würde durch einen operativen E ingriff

eine Besserung dieser Erscheinungen keineswegs zu erwarten sein, im
i
368 H . J . L a u b e r:
Gegenteil, bei dem versteckten Sitz könnte eine Verschlimmerung ein-

treten. Die Entfernung dieses S plitters wurde deswegen von uns ab-
gelehnt. Das gleiche g ilt von einem dicht vor der Halswirbelsäule liegen
gebliebenen Geschoß, das zu einer Zerstörung von 2 H alswirbeln geführt
hat. Die geklagten Beschwerden sind auf die Zerstörung dieses W irbels
zurückzuführen. Auch hier wurde eine Entfernung abgelehnt, trotzdem
der Verwundete selbst immer
wieder darauf gedrängt hat.
Dagegen klagte ein Soldat über
starke Schmerzen dicht ober
halb des Fußgelenkes. E r hatte
einen Einschuß an der Fuß
sohle. Die Wunde hatte stark
geeitert, aber zu keiner Betei
ligung des Knochens geführt.
Das Röntgenbild zeigte ein
subcutan gelegenes, größeres
Geschoß, das ihm erst Be
schwerden verursachte, als er
Schnürschuhe anziehen mußte.
H ier is t selbstverständlich die
Indika tio n zur Entfernung ge
geben. Das gleiche g ilt bei
einem weiteren Soldaten, der
etwa in Höhe des linken K ie
fergelenkes einen länglichen
S plitter hatte, der während
seines Lazarettaufenthaltes
überhaupt keine Beschwerden
A b b . 12. P r o je k til im F e m u r, u n te rh ä lt dauernde verursachte. Der Mund konnte
E ite ru n g u n d F is te l. O p e ra tiv e E n tfe rn u n g w a r
angezeigt. w eit geöffnet werden, Schmer
zen waren nicht vorhanden.
Erst als er wieder zum Truppenteil gelangte und m it Stahlhelm exerzieren
mußte, hatte er ziemlich starke Schmerzen. Beim Tragen der Mütze
war das nicht der Fall. Diese Beschwerden sind durchaus glaubhaft,
so daß v ir zur Entfernung dieses Steckgeschosses aus diesem Grunde
geraten haben, um seine Kriegsverwendungsfähigkeit möglichst schnell
wieder .herzustellen.
Seitens des Verwundeten w ird sehr o ft der. Wunsch geäußert, den
Steckschuß entfernen zu lassen. Dieses darf aber keineswegs fü r die
Indikationsstellung allein maßgebend sein, sondern stets die E n t
scheidung, ob der u. U. auszuführende E in g riff m it den vorhandenen
Das Steckgeschoß. m
Beschwerden in Einklang steht. Es werden uns zahlreiche Verwundete

o ft m it kleinen und kleinsten Steckgeschossen zur Entfernung derselben
von anderer Seite überwiesen, wo jedoch von unserer Seite aus eine In
dikation dazu nicht gestellt werden kann. Es ist dann oft schwer, den
Verwundeten selbst von der Unnötigkeit des Eingriffes bzw. seinen
Gefahren zu überzeugen. Es erscheint m ir der Vorschlag empfehlens
wert, diese Entscheidung lediglich dem Fachchirurgen zu überlassen.
A b b .IS . G ra n a ts p litte r in u n m itte lb a re r Nähe des Kehlkopfes m it R ecurrenslälim ung.

W egen dauernd re zid ivie re n d e r T ra ch e itis w a r die E n tfe rn u n g angezeigt.
ohne dem Verwundeten vorher ein bereits feststehendes Urteü m it

auf den Weg zu geben. Sonst werden w ir häufiger unnötige psychische
Belastungen der Verwendeten feststellen müssen, ferner eine überflüssige
Erschütterung des Vertrauens desselben zu dem behandelnden Sanitäts
offizier. Is t der Veiwundete psychisch von vornherein auf eine Entfernung
des Geschosses eingestellt und überwertet dabei, wie aus begreiflichen
Gründen häufiger festzustellen ist, seine Beschwerden, so sind w ir ge
neigt, ebenso wie eine Reihe anderer Autoren, den E ingriff auszuführen,
wenn dieser technisch leicht ist und in keiner Weise ein besonderes
R isiko fü r ihn bedeutet.
Die Technik der Geschoßentfernung kann einfach, aber auch sehr
kom pliziert sein. Es gehört insbesondere zur Entfernung aus tiefer-
D eutsche Z e its c h rift f ü r C hiru rgie. 257. B d. 24
370 H . J . L a u b e r:
gelegenen Organen, beispielsweise dem H irn und der Lunge oder dem
Herzen schon reichlich Erfahrung dazu, das Geschoß gut zu lokalisieren,
sich einen genauen Operationsplan aufzubauen und den E in g riff technisch
durchzuführen. Es erscheint uns aber überflüssig, etwa wie es im W e lt
krieg von dem damaligen Sanitätschef verlangt wurde, daß diese auf
A bb. 14. G roßer G ra n a ts p litte r, teilw eise im G. B ru s tw irb e l steckend. V ö llig e

B esebw erdefreiheit. O p e ra tiv e E n tfe rn u n g is t n ic h t angezeigt.
besonderen Steckschußabteilungen durchgeführt werden. Besonders

schwierige Fälle können natürlich Anlaß zu Verlegungen in größere
Lazarettabteilungen sein. Trotzdem kann es auch einmal dem Ge
übtesten passieren, daß er das Geschoß nicht findet. Persönlicher Ehrgeiz
des Chirurgen darf keineswegs der Anlaß zu weiterem unnötigem Suchen
und u. U. gefahrvollen Verletzungen sein.
In einigen wenigen Fällen haben w ir erlebt, daß nach Entfernung
des Steckgeschosses noch weiterhin Fisteln auftraten, die ihre Ursache
in Stoffresten o. dgl. hatten. Es ist deshalb ratsam, auch während der

Operation nach derartigen Dingen zu fahnden. Außerdem haben wir
gesehen, daß größere schwielige Höhlen auch nach Entfernung des
Steckgeschosses keine Tendenz zur Heilung zeigten, da durch sie ein
mehr oder weniger großer Hohlraum unterhalten wurde. Liegt ein
derartiger Hohlraum vor, so ist dieser ganz oder jedoch teilweise zu
entfernen, dam it sich die Weichteile gut aneinanderlegen können, und
so die Heilung nicht verzögert oder unmöglich wird.
Zum Schluß sei noch besonders darauf hingewiesen, daß selbstver
ständlich bei jeder derartigen Operation eine erneute Schutzdosis Tetanus
a n tito x in zu verabfolgen ist. Die Wunde muß stets offen bleiben, oder
darf, auch bei Operationen im kalten Stadium nur locker genäht werden,
wobei zugleich nach den bekannten, allgemeinchirurgischen Grundregeln
fü r eine Ableitung der zu erwartenden Sekrete durch Einführung einer
Gummilasche am physikalisch tiefsten Punkt gesorgt werden muß.
Unter Berücksichtigung all dieser aufgezeichneten Anzeigestellungen
und technischen Feinheiten, w ird dann auch der Operateur im Heimat -
lazarett wichtige und wertvolle H ilfe auf dem Gebiete der Kriegs
chirurgie leisten können.
24*
Besprechungen.
Garre, C., A. Borchard, R. Stich: Lehrbuch der Chirurgie. 9. A u fl. X III. 805 S.
592 z. T . fa rb ig e A bb ildun ge n. B e rlin : F . C. W . V ogel 1938. P reis R M . 44.—
Das bekannte Le h rb u ch vo n Garré, Borchard und Stich is t nu nm e hr in de r
9. A ufla ge erschienen. Es is t e in d ru c k s v o ll, zu verfolge n, w ie sehr sich das B uch,
das schon b e i seinem ersten E rscheinen berechtigtes Aufsehen erre gte, im m e r
m ehr verbessert u n d v e rv o lls tä n d ig t h a t, w ie s o rg fä ltig jede neue D u rc h s ic h t
geschah. D ie le tz te A uflage h a t eine besonders g rü n d lich e Ü b e ra rb e itu n g u n d
teilw eise N eubearbeitung erfah ren . A u f jede chirurgische F rage g ib t dieses w e rt
v o lle un d heute w o h l auch beliebteste Le hi'b uch der C h iru rg ie eine ausreichende
u n d durchdachte A n tw o rt. Es is t e in W erk, das je de r akadem ische L e h re r seinen
S tudenten m it w ärm ster Überzeugung em pfehlen w ird , das aber auch dem P ra k tik e r
als N achschlagew erk und z u r A u ffris c h u n g seines W issens im m e r w iede r von großem
N utzen is t. Gerade der erfahrene Leser fü h lt, w ie sehr an dem Buche im m e r
w ieder geschafft und g e fe ilt, w ie großes Bem ühen a u f m öglichste K la rh e it gelegt
w urde, w ie neue w e rtv o lle E rke n n tn is ve rw e rte t w urden, bis es die Ü b e rs ic h t un d
die V o lls tä n d ig k e it erre ichte , die es heute h a t. D ie A u ssta ttu n g der neuen A u fla g e
is t w iederum eine vorzügliche. E . K . F re y.
Rostock. P aul: Lehrbuch der speziellen C hirurgie. X V I. 690 S. m it 336 A b b .

L e ip zig : J . A . B a rth . Geh. R M 36.— , geb. R M 38.50.
Das neue Lehrbuch der speziellen C h iru rg ie is t — w ie im V o rw o rt b e tont
w ird — die G em einschaftsarbeit einer ganzen K lin ik un d w ill vom p ra k tis c h -
klinischen S tandpunkte aus den Leser in das chirurgische Sehen u n d D enken
einführen. Dem entsprechend is t W e rt au f knappen un d präzisen A u fb a u der
einzelnen K a p ite l gelegt und so gelang es, a u f ve rh ä ltn ism ä ß ig engem R aum das
ganze große G ebiet der speziellen C h irurg ie in sehr ü b e rsich tlich e r und d id a k tis c h
geschickter Weise darzustellen.
Stets w ird das klinisch e B ild m it seinen w esentlichen und kennzeichnenden
K rankheitsm erkm alen in besonderer W eise b e rü cksich tig t. F ü r die B ehandlung
sind jew eils allgem eine Ü berblicke und bew ährte M ethoden angegeben. B ei v ie le n
A bschnitten sind der Besprechung spezieller E rkran kun gen allgem eine R ic h tlin ie n
vorausgeschickt, so bei den K nochenbrüchen, G elenkverletzungen, A bn utzun gs
erkrankungen, aseptischen Knochennekrosen u. a.
Es is t k la r, daß beim Lesen eines m ög lich st k u rz gefaßten Lehrbuches, das
ein so gewaltiges G ebiet u m g re ift, einzelne W ünsche o ffe n bleib en w erden. So
wäre es z. B . g u t, wenn bei der Behandlung des Pleuraem pyem s auch die T e ch n ik
der Bükruschen D rainage, die im K rie g eine so große R o lle s p ie lt, in W o rt u n d
B ild da rge ste llt, wenn die Scheuermannsche K ra n k h e it erw äh nt w ürde.
U neingeschränkte A nerkennung verdienen die den A bhandlungen beigefügten
sehr lehrreichen Zeichnungen und die vie le n vorzüglichen A b b ild u n g e n , d ie fa s t
restlos dem A rc h iv der K lin ik entstam m en. Sie trage n w esentlich m it dazu b e i,
daß die A ufgabe, eine, n ic h t zu au sführliche und doch anschauliche u n d e in d ru cks
vo lle D a rste llu ng der speziellen C h irurg ie zu v e rm itte ln , so g lü c k lic h gelöst
w orden is t.
Das ganze W erk is t ü b e rs ic h tlic h gegliedert und e n th ä lt e in reiches Sach
verzeichnis. U n te r den Lesern, fü r die das B uch gedacht is t: S tudierende, ju ng e
A ssistenten und chirurgisch tä tig e P ra k tik e r, w ird es sich w o h l b a ld einen großen
Freundeskreis erw erben. E . K . F rey.
Deutliche Z e its c h rift fü r C h iru rg ie . 257. Band. 6. und 6. Heft
I
II
ţJn u u iu tp ftlsţ~,Plir
aber wie •
i’,t ^
& n ® h , ! n a rJ ? , ä ‘ ! Für d 'e N achbehandlung von O hroperationen benutze
e l h Ä T 0 ' ! " 19 geschnittene W und pfla ste r. Nähm e ich die nun vom
selben Pflasterstreifen, von dem ich die üblichen geraden W und pfla ste r ab-
sch neide, dann hätte ich viel A b fa ll (Abb. 1). Darum halte ich stets z w e i
rtla ste rstre 'fe n im G ebrauch: einen nur fü r die geraden (Abb. 2), den andern
nur fu r die bo ge nförm ig en Pflaster (Abb. 3). Ersparnis bis 25% .
S ch n itt S chnitt
S chn itt
(A b b . 1). (Abb. 2). W îs S S f (A b b . 3).

R atschläge aus Ih re r E rfa h ru n g , w ie man W u n d p fla sfe r sparen ka nn ,
nehm en w ir d a n k b a r e n tg e g e n .
Carl BBanfc, Verbandpflasterfabrik, Bonn/Rh.
' • .
' k
> 1
1 cerii enthält
C ardîazol 0,1 g
Veritoisuif. 0,01 g
Bei Kreislaufschwäche
. in fo lg e v o n In fe k tio n s k ra n k h e ite n , In to x ik a tio n e n , v o r und na ch
O p e ra tio n e n , b e i E rs c h ö p fu n g s z u s tä n d e n , in d e r R e ko n va le szen z
o r a l o d e r p e rlin g u a l 10 bis 20 T ro p fe n , m ehrm als tä g lic h .
10 g RM. 1.71,20 g RM.2.Ç3.
B ei K o lla p s , Narkose - Z w is c h e n fä lle n , V e rg iftu n g e n , G e fa ß -

lä h m u n g e n je n a c h B e d a rf 1 ccm su b cu ta n A^ d ®rJ ntramUR
S^ 156;
Deutsche Zeitschrift für Chirurgie
IEEJ3ME
À m p h o iro p /ii
hamoloneer«» Horamomylontatcanüs^
<â@s tat?ev©aös In jiz ie rb o ro Hem» ua d B îasoaoaüsop'1

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Kühleborn weg 5. — PI. 3. — Bruck der Univorsitätsdruekerei H. ö tü rtz A.G., W ürzburg.
P rin te d in U erm any.

Deutsche Zeitschrift Zur Chirurgie Martie 1943

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Des iti n- Wund -u nd B r a n d s a l b e

DESITIN WERK CARL KLINKE

Gegen die Marknagelung nach Küntscher wurden anfangs vor allem

erstmalig ausgefülirte Nagelung ging g la tt und in verhältnism äßig kurzer

tensionsverfahren diesmal der P atient nach Abklingen der Lum balanästhe­

Nach den günstigen Erfahrungen in dem beschriebenen F a ll ent­

A b b . 4. F a ll w ie A b b . 3. 14 Tage nach A b b . o. F a ll w ie A b b . 3. 40. T a g n a c liN a g e -

und im Bereich des Beckens Veränderungen im Sinne einer O stitis

teilen eine kalkdichte Verschattung zu sehen, die von beim Einschlagen

zu sehen is t, daß dagegen auf der konkaven „D ruckseite“ des Knochens

Spalt weitgehend von kalkdichten Massen ausgefüllt. Schon etwa

A bb. 11. A b b . 12. A b b . 13.

stürzte und sich hierbei neben einem rechtsseitigen Oberschenkelschaft-

A bb. 19. A b b . 20.

diesem F a lle interessierte uns besonders das V e rh alte n der Epiphysen

Entfernung des Nagels herausstellte. Dagegen is t die Um gebung des ehe­

gehende Callusbildung zu seh en . A u f e in e r a m 86. T a g e ( A b b . 2 4 ) —

Abb. 24. Fall wie Abb. 10. 86. T a g n a c h N a g e lu n g . In z w is c h e n a m 48. T age N a g e l e n t­

iu fn a h m e is t zu erkennen, daß die E p ip h yse n lin ie am T ro ch an te r m aior

Nagelung zeigt. Das Nagelmaterial hat also keinen E in flu ß im Sinne

nagelung n ic h t gewagt wurde. E rst nachdem sich die Temperaturen

A b b . 2G. F a ll 15. 4 2 j. M a n n . O ffe ner B ru c h , W u n d e x c is io n u n d N a h t. A n fä n g lic h nach

w urde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs­

Nagelung zeigt. Das Nagelmaterial hat also keinen E in flu ß im Sinne

nagelung n ic h t gewagt wurde. E rs t nachdem sich die Tem peraturen

wurde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs­

in den W eichteilen zu bilden. Schließlich wurde am 90. Tag der M ark­

um fangreicher und, m an is t nach den bisherigen E rfa h ru n g e n geneigt

.-ln mehreren orthopädischen Universi

tensionsverfahren diesmal der P atient nach Abklingen der Lum balanästhe

Nach den günstigen Erfahrungen in dem beschriebenen F a ll ent

Entfernung des Nagels herausstellte. Dagegen is t die Um gebung des ehe

Abb. 24. Fall wie Abb. 10. 86. T a g n a c h N a g e lu n g . In z w is c h e n a m 48. T age N a g e l e n t

w urde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs

wurde, daß die Infektionsquelle in der operativ gesetzten Nagelungs

in den W eichteilen zu bilden. Schließlich wurde am 90. Tag der M ark

is t b e h in d e rt durch eine große u nd m ehrere kleine Venen, die vom Tem

tu m o r regelm äßig v o rfin d e t, dargestellt, eingerissen und der In h a lt abge

zu m eist beim S tirn h irn tu m o r, eine ebenso hochgradige K le in h irn to n s ille n

W enn w ir tro tz d e m m it der Diagnose einer P a ts c h e n K noch e n

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