Sommaire

INTRODUCTION Notion de patient risque dinfection Information et ducation du patient 2 4 6

RECOMMANDATIONS
Recommandations
juillet 2011

Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire

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IL CONVIENT DE RSERVER LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES AUX SITUATIONS POUR LESQUELLES ILS SONT NCESSAIRES.
En mdecine bucco-dentaire, les antibiotiques sont rservs des situations peu frquentes. Lutilisation dantibiotique ne peut ni pallier linsuffisance dhygine orale, ni se substituer aux rgles universelles dhygine et dasepsie inhrentes toutes pratiques de soins. Lhygine orale revt un caractre fondamental dans la prvention des infections en mdecine bucco-dentaire. Les patients doivent recevoir une information adapte en ce sens. Il convient de distinguer les patients : - de la population gnrale, de loin les plus nombreux (absence dimmunodpression ou de cardiopathie haut risque dendocardite infectieuse), - immunodprims (aprs valuation soigneuse avec les mdecins concerns), - haut risque dendocardite infectieuse (prothse valvulaire, antcdent dendocardite infectieuse, cardiopathie congnitale cyanogne). Dornavant, chez les patients prsentant une cardiopathie risque modre (autres valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus de la valve mitrale) et les patients porteurs dune prothse articulaire, lantibiothrapie prophylactique nest plus indique lorsquun geste bucco-dentaire est ralis. Antibiothrapie prophylactique - est recommande selon le risque infectieux du patient et lacte invasif pratiqu ; - est instaure pour limiter un risque dendocardite infectieuse ou pour limiter un risque dinfection locale et son extension ventuelle ; - son champ dindication et sa dure de prescription ont t fortement rduits depuis les prcdentes recommandations ; - est recommande, chez le patient haut risque dendocardite infectieuse, pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par ex. le dtartrage) ou de la rgion priapicale de la dent et en cas deffraction de la muqueuse orale (excepte lanesthsie locale ou locorgionale) ; - consiste en une prise unique dans lheure qui prcde lacte : > amoxicilline : 2 g chez ladulte, 50 mg/kg chez lenfant (sans dpasser la dose adulte) ; > en cas dallergie ou dintolrance aux -lactamines, clindamycine : 600 mg chez ladulte, 20 mg.kg-1 chez lenfant partir de 6 ans (sans dpasser la dose adulte). Antibiothrapie curative - est subordonne la mise en vidence dun foyer infectieux ; - ne doit ni diffrer, ni se substituer au traitement tiologique non mdicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux ; - en prsence dune infection accompagne de fivre, trismus, adnopathie ou dme persistant ou progressif, lantibiothrapie curative sera toujours indique en complment du traitement local adquat.

ANTIBIOThRAPIE PAR VOIE LOCALE 7 ANTIBIOThRAPIE PROPhyLACTIQUE 7 A. Actes non invasifs B. Actes invasifs ANTIBIOThRAPIE CURATIVE Modalits de prescription en ambulatoire Prise en charge hospitalire CAS PARTICULIERS 7 8 13 16 18 19

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Introduction Antibiothrapie par voie locale Antibiothrapie prophylactique Antibiothrapie curative Cas particuliers

Introduction
LAfssaps actualise ses recommandations sur la prescription des antibiotiques en Odontologie et en Stomatologie initialement labores en 2001 en raison, dune part, de lvolution proccupante de la rsistance aux antibiotiques qui doit conduire rserver la prescription dantibiotiques aux situations pour lesquelles ils sont ncessaires et, dautre part, de nouveaux arguments scientifiques, en particulier dans les domaines de la prophylaxie des endocardites infectieuses et de lantibiothrapie prophylactique des porteurs de prothse articulaire. De plus, lapport des antibiotiques dans certaines situations aujourdhui parfaitement identifies (traitement des parodontites, avulsion des dents de sagesse mandibulaires incluses) est dsormais mieux document. Ces recommandations, bien que portant sur la prescription des antibiotiques dans un domaine spcifique, la mdecine bucco-dentaire, sadressent tous les professionnels de sant (un glossaire est annex largumentaire pour clairer le sens de certains termes spcifiques). La chirurgie maxillo-faciale et la chirurgie ORL ont t exclues de ce document. Lantibiotique peut tre prescrit des fins curatives (antibiothrapie curative) ou des fins prventives (antibiothrapie prophylactique). En mdecine bucco-dentaire, les antibiotiques sont rservs des situations peu frquentes. Le traitement tiologique dun foyer infectieux est le plus souvent non mdicamenteux. Lhygine orale revt un caractre fondamental dans la prvention des infections en mdecine bucco-dentaire. Ds lors, une ducation systmatique et rpte doit tre dlivre au patient. En aucun cas, lutilisation dantibiotiques ne peut ni pallier linsuffisance dhygine orale du patient, ni se substituer aux rgles universelles dhygine et dasepsie inhrentes toute pratique de soins. Lutilisation dantibiotiques comporte des risques individuels et collectifs ; il convient de les prescrire de manire parcimonieuse et rationnelle, donc dans des situations cliniques pour lesquelles ltiologie bactrienne est fortement suspecte et lefficacit des antibiotiques dmontre ou fortement prsume. La notion de balance bnfice/risque a t retenue, en considrant que le bnfice se situe lchelon individuel (prvenir ou traiter une infection), tandis que le risque se situe lchelon individuel et collectif (prvenir ou minimiser le dveloppement de souches bactriennes rsistantes aux antibiotiques).

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Ces recommandations ont t majoritairement tablies sur la base davis dexperts, compte tenu de la faiblesse du nombre dtudes ayant un niveau de preuve selon les standards actuels de lvaluation scientifique, soulignant ainsi la ncessit de dvelopper la recherche clinique dans le domaine de la prescription des antibiotiques en mdecine bucco-dentaire. Elles sont principalement fondes sur la flore bactrienne des sites infects, sur des paramtres pharmacocintiques-pharmacodynamiques des antibiotiques et sur lexprience clinique. Ainsi, il est possible que certains antibiotiques ayant une Autorisation de Mise sur le March dans le traitement des infections envisages ici ne soient pas recommands dans ce texte et inversement, et/ou que des schmas dadministration diffrent des mentions lgales actuellement en vigueur. Dans la mesure o linformation contenue dans les Autorisations de Mise sur le March des spcialits recommandes est susceptible dvoluer, il convient de sassurer, au moment de la prescription de lantibiotique, notamment du respect des contre-indications, mises en garde et prcautions demploi, en ayant un regard sur les interactions mdicamenteuses. Les recommandations et linformation en vigueur relatives la scurit demploi de ces spcialits sont disponibles sur les sites Internet de : lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) : www.afssaps.fr ; lAgence europenne des mdicaments (EMA) : www.ema.europa.eu. Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections bucco-dentaires doit tre fait en tenant compte des bactries habituellement impliques au cours dune pathologie donne, du spectre dactivit antibactrienne et des paramtres pharmacocintiques et pharmacodynamiques des molcules. Il doit aussi tenir compte du critre de gravit de la pathologie et des antcdents du patient, en particulier de nature allergique. Les prlvements microbiologiques ne sont pas justifis en pratique courante, en raison du peu dintrt quils prsentent. Dans tous les cas, ces recommandations sont gnrales et ne pourraient se substituer au jugement clinique du praticien face aux situations individuelles.

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Notion de patient risque dinfection

La prescription antibiotique doit tre dcide en fonction du risque prsum du patient de dvelopper une infection. Chaque patient prsente un niveau de risque infectieux qui lui est propre. Selon la littrature et les avis dexperts, des groupes risque ont t dtermins en fonction du patient, des actes bucco-dentaires et du risque de survenue de bactrimies. Compte tenu de ces lments, il a t dcid de distinguer trois types de patients : la population gnrale, de loin la catgorie englobant le plus grand nombre de patients ; les patients immunodprims, risque dinfection locale et de son extension ventuelle, aprs valuation soigneuse avec les mdecins concerns ; les patients haut risque dendocardite infectieuse.

Population gnrale
Ce groupe comprend tous les patients qui ne prsentent aucun des facteurs de risque dcrits dans les deux catgories suivantes, en tenant compte du fait quaucun patient nest totalement exempt du risque de dvelopper une infection. Dornavant, chez les patients prsentant une cardiopathie risque modre (autres valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus de la valve mitrale), lantibiothrapie prophylactique nest plus indique lorsquun geste bucco-dentaire est ralis. Les donnes issues de la littrature scientifique ne permettent plus de retenir les patients porteurs dune prothse articulaire dans un groupe susceptible de dvelopper une infection au niveau de la prothse lorsquun geste bucco-dentaire est ralis. En consquence, pour les patients porteurs dune prothse orthopdique, aucune indication lantibiothrapie prophylactique des actes bucco-dentaires na t retenue (Grade C). Pour autant, cela ne remet pas en question la ncessit de raliser un examen bucco-dentaire complet chez les patients candidats la pose dune prothse articulaire, afin dliminer les foyers infectieux locaux.

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Patients immunodprims
Dans ce groupe, le risque infectieux est considr comme li tout facteur responsable dune immunodpression, quelle soit congnitale ou acquise. En labsence de critres objectifs, biologiques ou cliniques, permettant de lvaluer, la dcision dinclure un patient dans cette catgorie de risque doit tre prise en bonne intelligence entre, dune part, le chirurgien-dentiste ou le stomatologue et, dautre part, les mdecins concerns.

Patients haut risque dendocardite infectieuse

Ce groupe runit uniquement les patients prsentant une cardiopathie dfinie comme tant haut risque dendocardite infectieuse. En consquence, ce risque dinfection exclu les patients prsentant une cardiopathie dfinie comme tant risque faible ou modr dendocardite infectieuse (par exemple linsuffisance mitrale).

Cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse Prothse valvulaire (mcanique ou bioprothse) ou matriel tranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothtique). Antcdent dendocardite infectieuse. Cardiopathie congnitale cyanogne : - non opre ou drivation chirurgicale pulmonaire-systmique, - opre, mais prsentant un shunt rsiduel, - opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane, sans fuite rsiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place, - opre avec mise en place dun matriel prothtique par voie chirurgicale ou transcutane avec shunt rsiduel.

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Rappel des actes contre-indiqus chez les patients haut risque dendocardite infectieuse : anesthsie intraligamentaire ; traitement endodontique des dents pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire ; traitement endodontique des dents pulpe vivante en plusieurs sances ou sans champ opratoire (digue) ; amputation radiculaire ; transplantation ; rimplantation ; chirurgie priapicale ; chirurgie parodontale ; chirurgie implantaire et des pri-implantites ; mise en place de matriaux de comblement ; chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves. Les soins endodontiques chez les patients du groupe haut risque dendocardite infectieuse doivent tre exceptionnels. Ils ne peuvent tre raliss quaprs vrification de la vitalit de la dent par les tests adquats, sous digue, en une seule sance, en tant sr que la totalit de la lumire canalaire est accessible. Ce traitement doit donc tre rserv aux dents monoradicules et, la rigueur, la premire prmolaire si les deux canaux sont accessibles. La sparation des racines est un acte viter autant que possible et nest autorise quen labsence de toute atteinte parodontale. Les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes ncessitent lextraction.

Information et ducation du patient

Le patient doit systmatiquement tre inform quune consultation chez son mdecin est ncessaire en cas dapparition de symptmes infectieux gnraux la suite dun acte invasif, que celui-ci ait fait lobjet ou non dune antibiothrapie prophylactique. Par ailleurs, toute prescription antibiotique doit tre clairement explique au patient (posologie et dure de traitement). En effet, la stratgie de prescription repose sur la complte comprhension du patient.

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Antibiothrapie par voie locale

Lantibiothrapie par voie locale, libration immdiate ou contrle, nest pas indique en odontologie et en stomatologie en raison de la faiblesse du niveau de preuve en termes de bnfice thrapeutique et dune scurit demploi problmatique par risque de slection de mutants rsistants (Accord professionnel).

Antibiothrapie prophylactique
Lantibiothrapie prophylactique (antibioprophylaxie) consiste en ladministration dun antibiotique dans lobjectif de prvenir le dveloppement dune infection locale, gnrale ou distance. Elle sutilise donc en labsence de tout foyer infectieux et consiste en ladministration par voie systmique dune dose unique dantibiotique dans lheure qui prcde lacte invasif. Il importe de rserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommande.

A. Actes non invasifs

Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, lantibiothrapie prophylactique nest pas indique pour la ralisation dactes non invasifs, en particulier pour les actes lists ci-dessous (Grade C pour le patient haut risque dendocardite infectieuse, sinon Accord professionnel) : actes de prvention non sanglants ; soins conservateurs ; soins prothtiques non sanglants ; dpose postopratoire de sutures ; pose de prothses amovibles ; pose ou ajustement dappareils orthodontiques ; prise de radiographies dentaires.
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B. Actes invasifs
Est considr comme invasif un acte susceptible dinduire une infection locale, distance ou gnrale. Pour la population gnrale, la plupart des actes invasifs ne ncessite pas dantibiothrapie prophylactique (Accord professionnel). Chez le patient immunodprim, lantibiothrapie prophylactique dpendra des situations cliniques (Accord professionnel). Chez le patient haut risque dendocardite infectieuse, lantibiothrapie prophylactique est recommande (Grade B) : pour tout acte dentaire impliquant une manipulation de la gencive (par exemple, le dtartrage) ou de la rgion priapicale de la dent ; en cas deffraction de la muqueuse orale (excepte lanesthsie locale ou locorgionale).

Tableau 1 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique en endodontie

Patient Actes bucco-dentaires invasifs
Mise en place dune digue Soins endodontiques : Traitement des dents pulpe vitale Traitement des dents pulpe ncrose Reprise de traitement

population gnrale
-A -

immunodprim
R R R R R

haut risque dendocardite infectieuse

RB RB acte contre-indiqu acte contre-indiqu acte contre-indiqu acte contre-indiqu

Chirurgie priapicale : Sans comblement laide dun substitut osseux Avec comblement laide dun substitut osseux

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . : avec ou sans lsion inflammatoire priradiculaire dorigine endodontique (L.I.P.O.E.).

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Tableau 2 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique en parodontologie

Patient Actes bucco-dentaires invasifs Actes et soins parodontaux : Dtartrage avec et sans surfaage radiculaire Sondage parodontal Chirurgie parodontale : Allongement de couronne clinique Chirurgie de la poche : Lambeau daccs Comblement et greffes osseuses Membrane de rgnration parodontale Protines drives de la matrice amlaire Chirurgie plastique parodontale : Lambeau dplac Greffe gingivale R* R* acte contre-indiqu acte contre-indiqu -C -B -B R* R* R* R* acte contre-indiqu acte contre-indiqu acte contre-indiqu acte contre-indiqu R* acte contre-indiqu R R RB RB population gnrale immunodprim haut risque dendocardite infectieuse

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * Chez le patient immunodprim, le rapport entre bnfice de lintervention et risque infectieux devra tre pris en compte.

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Tableau 3 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique pour les avulsions dentaires et transplantations
Patient Actes bucco-dentaires invasifs Avulsion dentaire : Dent sur arcade, alvolectomie, sparation de racines Amputation radiculaire Dent de sagesse mandibulaire incluse Dent incluse (hors dent de sagesse mandibulaire), dent en dsinclusion, germectomie Chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves Autotransplantation population gnrale RA R R R immunodprim R R R R R R* haut risque dendocardite infectieuse RB acte contre-indiqu RB RB acte contre-indiqu acte contre-indiqu

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * Chez le patient immunodprim, le rapport entre bnfice de lintervention et risque infectieux devra tre pris en compte.

Tableau 4 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique pour les chirurgies des tissus durs et des tissus mous
Patient Actes bucco-dentaires invasifs Chirurgie osseuse (hors actes de chirurgie maxillo-faciale et ORL) Exrse des tumeurs et pseudotumeurs bnignes de la muqueuse buccale Freinectomie Biopsie des glandes salivaires accessoires population gnrale R immunodprim R R R R haut risque dendocardite infectieuse RB RB RB RB

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . : Chez le patient immunodprim, lintrt de lantibiothrapie prophylactique doit tre dtermin en fonction du risque infectieux.

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Tableau 5 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique pour les actes chirurgicaux en implantologie
Patient Actes bucco-dentaires invasifs Chirurgie primplantaire : lvation du plancher sinusien avec ou sans matriau de comblement Greffe osseuse en onlay Membrane de rgnration osseuse ou matriau de comblement Chirurgie implantaire : Pose de limplant Dgagement de limplant Chirurgie des pri-implantites : Lambeau daccs, comblement, greffe osseuse, membrane R* acte contre-indiqu R* R* acte contre-indiqu acte contre-indiqu R RC R R* R* R* acte contre-indiqu acte contre-indiqu acte contre-indiqu population gnrale immunodprim haut risque dendocardite infectieuse

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * Chez le patient immunodprim, le rapport entre bnfice de lintervention et risque infectieux devra tre pris en compte.

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Tableau 6 : Recommandations de prescription dune antibiothrapie prophylactique pour les autres actes bucco-dentaires invasifs
Patient Actes bucco-dentaires invasifs Anesthsie locale ou locorgionale dans un tissu non infect Anesthsie locale intraligamentaire Soins prothtiques risque de saignement Soins orthodontiques risque de saignement population gnrale immunodprim R* R R haut risque dendocardite infectieuse acte contre-indiqu RB RB

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * Chez le patient immunodprim, une anesthsie locale ou locorgionale devra tre prfre lanesthsie intraligamentaire.

Tableau 7 : Schmas dadministration prconiss pour lantibiothrapie prophylactique

Prise unique dans lheure qui prcde lintervention Situation Sans allergie aux pnicillines En cas dallergie aux pnicillines Antibiotique Amoxicilline Clindamycine Posologies quotidiennes tablies pour un adulte la fonction rnale normale 2 g v.o. ou i.v. 600 mg - v.o. ou i.v.

Adulte

Posologies quotidiennes tablies pour un enfant la fonction rnale normale, sans dpasser la dose adulte 50 mg/kg v.o.ou i.v. 20 mg/kg v.o. ou i.v

Enfant

v.o. : voie orale. i.v. : voie intraveineuse, lorsque la voie orale nest pas possible. : du fait de sa prsentation pharmaceutique disponible pour la voie orale, la clindamycine est recommande chez lenfant partir de 6 ans (prise de glule ou comprim contre-indique chez lenfant de moins de 6 ans par risque de fausse route). La clindamycine peut tre utilise par voie intraveineuse chez lenfant partir de 3 ans.

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Antibiothrapie curative
Lantibiothrapie curative consiste en ladministration dantibiotique(s) par voie systmique dans lobjectif de traiter une infection. Il importe de rserver une telle prescription aux situations pour lesquelles elle est recommande. Le recours une antibiothrapie curative se fera toujours en complment du traitement local adquat (dbridement, drainage, chirurgie), en particulier dans le traitement des maladies parodontales et des pri-implantites. Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en prsence dune infection accompagne de fivre, trismus, adnopathie ou dme persistant ou progressif, lantibiothrapie curative sera toujours indique en complment du traitement local adquat. Lantibiothrapie curative ne devra ni diffrer, ni se substituer au traitement tiologique non mdicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux (Accord professionnel).

Tableau 8 : Antibiothrapie curative dans le traitement des caries, pulpopathies et complications priapicales
Patient Pathologies dorigine infectieuse Caries Pulpopathies et complications priradiculaires : Pulpopathies (pulpites rversibles ou irrversibles) Complications de la pathologie pulpaire -* SO* population gnrale immunodprim haut risque dendocardite infectieuse Modalits de prescription

voir tableaux 12 et 13

- : prescription non recommande (Accord professionnel). SO : sans objet, car lacte local adapt est contre-indiqu. * : chez le patient haut risque dendocardite infectieuse, le traitement endodontique des dents pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement endodontique, et le traitement endodontique des dents pulpe vivante en plusieurs sances ou sans champ opratoire (digue) sont contre-indiqus (Accord professionnel).

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Tableau 9 : Antibiothrapie curative dans le traitement des maladies parodontales

Patient Pathologies dorigine infectieuse Gingivite induite par la plaque dentaire Parodontites (dbridement mcanique) : Chronique Agressive localise Agressive gnralise Rfractaire au traitement Maladies parodontales ncrosantes Parodontites (traitement chirurgical) Abcs parodontal Lsion combine endo-parodontale Infection locale relative aux protocoles de rgnration parodontale R RA R R - R R R R R R** R R R R SO R SO

population gnrale

immunodprim

haut risque dendocardite infectieuse

voir tableaux 12 et 13

Modalits de prescription

III ou IV IV * II I

SO

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * : parodontite rfractaire au traitement parodontal correctement conduit (dbridement mcanique avec ou sans antibiothrapie curative par voie systmique, puis traitement chirurgical si les rsultats du dbridement mcanique sont jugs insuffisants lors de la sance de rvaluation). Choix de la molcule antibiotique sur argument bactriologique. SO : sans objet, car lacte local adapt est contre-indiqu. : chez le patient haut risque dendocardite infectieuse, en prsence dune lsion endo-parodontale responsable dune ncrose pulpaire, le traitement consistera en lavulsion de la dent. : en labsence dargument scientifique, lutilit de lantibiothrapie curative nest pas tablie. ** : tenir compte du rapport entre bnfice de lintervention et risque infectieux.

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Tableau 10 : Antibiothrapie curative dans le traitement des pathologies pri-implantaires

Patient Pathologies dorigine infectieuse Mucosite pri-implantaire Pri-implantite population gnrale -* immunodprim R Modalits de prescription haut risque dendocardite voir tableaux 12 et 13 infectieuse R I

- : prescription non recommande (Accord professionnel). R : prescription recommande (Accord professionnel). * : en labsence dargument scientifique, lutilit de lantibiothrapie curative nest pas tablie.

Tableau 11 : Antibiothrapie curative dans le traitement des autres infections bucco-dentaires

Patient Pathologies dorigine infectieuse Accidents druption dentaire : Dent temporaire Dent permanente (pricoronarite) Cellulites : Aigu (circonscrite, diffuse, diffuse) Chronique Actinomycose cervico-faciale Ostites : Alvolite suppure Ostite (maxillo-mandibulaire) Infections bactriennes des glandes salivaires Stomatites bactriennes Sinusite maxillaire aigu dorigine dentaire population gnrale R R R R R R R R immunodprim -* R R R R R R R R R Modalits de prescription haut risque dendocardite voir tableaux 12 et 13 infectieuse R R R R R R R R R R I I I

I** I** I I V

- : prescription non recommande. R : prescription recommande. En indice : grade de la recommandation. Si celui-ci nest pas indiqu, comprendre Accord professionnel . * : en labsence dargument scientifique, lutilit de lantibiothrapie curative nest pas tablie. : sur argument bactriologique. : sur arguments bactriologique et anatomo-pathologique. ** : jusqu amendement des signes infectieux locaux.

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Modalits de prescription en ambulatoire

Le respect des schmas posologiques (doses et dures de traitement) est primordial. Les schmas dadministration de certains antibiotiques peuvent diffrer selon quils sont administrs seuls ou associs dautres antibiotiques. En premire intention, la monothrapie est gnralement la rgle. Le traitement de deuxime intention est envisag en cas dchec du traitement de premire intention.

Tableau 12 : Schmas dadministration prconiss chez ladulte (posologies quotidiennes tablies pour un adulte la fonction rnale normale)
Renvoi vers tableaux 8 11 Traitement de premire intention amoxicilline : 2 g/j en 2 prises azithromycine : 500 mg/j en 1 prise* clarithromycine : 1 000 mg/j en 2 prises spiramycine : 9 MUI/j en 3 prises clindamycine : 1 200 mg/j en 2 prises Traitement de deuxime intention amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) : 2 g/jour en deux prises 3 g/jour en trois prises (dose exprime en amoxicilline) amoxicilline : 2 g/jour en deux prises et mtronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises mtronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises et azithromycine : 500 mg/jour en une prise* ou clarithromycine : 1 000 mg/jour en deux prises ou spiramycine : 9 MUI/jour en trois prises

I cas gnral

II maladies parodontales mtronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises ncrosantes III doxycycline : 200 mg/jour en une prise parodontite agressive localise amoxicilline : 1,5 g/jour en trois prises ou 2 g/jour IV en deux prises parodontite agressive et mtronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises localise ou gnralise en cas dallergie aux pnicillines : mtronidazole : 1 500 mg/jour en deux ou trois prises V amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) : 2 g/jour sinusite maxillaire aigu en deux prises 3 g/jour en trois prises (dose exprime pristinamycine : 2 g/jour en deux prises dorigine dentaire en amoxicilline)
Dure des traitements : 7 jours, sauf *, et . * : dure du traitement 3 jours. : en une prise, le midi ou le soir, pendant le repas, au plus tard une heure avant le coucher ; en dessous de 60 kg, 200 g le premier jour puis 100 mg les jours suivants. Dure du traitement : 14 jours. : jusqu amendement des signes infectieux locaux.

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Tableau 13 : Schmas dadministration prconiss chez lenfant (posologies quotidiennes tablies pour un enfant la fonction rnale normale, sans dpasser la dose adulte)
Renvoi vers tableaux 8 11 Traitement de premire intention amoxicilline : 50 100 mg/kg/jour en deux prises azithromycine (hors AMM) : 20 mg/kg/jour en une prise 3 jours* clarithromycine (hors AMM) : 15 mg/kg/jour en deux prises spiramycine : 300 000 UI/kg/jour en trois prises clindamycine : 25 mg/kg/jour en trois ou quatre prises Traitement de deuxime intention amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) : 80 mg/ kg/jour en trois prises (dose exprime en amoxicilline) amoxicilline : 50 100 mg/kg/jour en deux prises et mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux ou trois prises mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux ou trois prises et azithromycine (hors AMM) : 20 mg/kg/jour en une prise* ou clarithromycine (hors AMM) : 15 mg/kg/jour en deux prises ou spiramycine : 300 000 UI/kg/jour en trois prises

I cas gnral

II maladies parodontales mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux ou trois prises ncrosantes III doxycycline : 4 mg/kg/jour en une prise parodontite agressive localise amoxicilline : 50 100 mg/kg/jour en deux ou trois prises IV et mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux ou trois parodontite agressive prises localise ou gnralise en cas dallergie aux pnicillines : mtronidazole : 30 mg/kg/jour en deux prises ou trois V amoxicilline-acide clavulanique (rapport 8/1) : sinusite maxillaire aigu 80 mg/kg/jour en trois prises (dose exprime dorigine dentaire en amoxicilline)

pristinamycine : 50 mg/kg/jour en deux prises

Dure des traitements : 7 jours, sauf * et . * : dure du traitement 3 jours. : du fait des prsentations pharmaceutiques de la clindamycine et la pristinamycine disponibles pour la voie orale, ces antibiotiques sont recommands chez lenfant partir de 6 ans (prise de glule ou comprim contre-indique chez lenfant de moins de 6 ans, par risque de fausse route). La clindamycine peut tre utilise par voie intaveineuse chez lenfant partir de 3 ans. : en une prise, le midi ou le soir, pendant le repas, au plus tard une heure avant le coucher ; en dessous de 60 kg, 200 g le premier jour puis 100 mg les jours suivants. Dure du traitement : 14 jours. Lemploi de ce mdicament doit tre vit chez lenfant de moins de huit ans en raison du risque de coloration permanente des dents et dhypoplasie de lmail dentaire.

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Prise en charge hospitalire

Les patients prsentant des signes infectieux locaux associs un retentissement gnral, en particulier sur un terrain risque dinfection gnrale, ou chez qui ladministration par voie orale est rendue impossible, devront tre hospitaliss. Il en est de mme des patients prsentant une ostoradioncrose surinfecte. Le choix du traitement antibiotique relve dun avis spcialis. Pour le traitement de lostoncrose dorigine mdicamenteuse surinfecte, la littrature ne permet pas de dgager un protocole valid de prescription antibiotique. En consquence, chez ladulte, lassociation amoxicilline et mtronidazole est recommande pour traiter une ostoncrose dorigine mdicamenteuse surinfecte, raison de 2 g damoxicilline par jour, en deux prises, et de 1 500 mg de mtronidazole par jour, en deux ou trois prises, jusqu amendement des signes infectieux locaux. En cas dallergie aux -lactamines chez ladulte, la clindamycine sera prescrite raison de 1 200 mg par jour, en deux prises, jusqu amendement des signes infectieux locaux.

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Cas particuliers
Certaines situations, traitements ou pathologies offrent un terrain propice des infections potentielles qui peuvent altrer le pronostic dentaire (traumatismes alvolo-dentaires, rimplantation dune dent luxe) ou qui sont, selon le niveau de risque du patient, difficiles traiter (traitement chirurgical dune sinusite, alvolite sche, ostoradioncrose ou ostoncrose dorigine mdicamenteuse sans symptomatologie infectieuse). Ces situations peuvent ncessiter un traitement antibiotique probabiliste par voie systmique.

Tableau 14 : Antibiothrapie pour les cas particuliers

Patient Cas particuliers Traumatisme alvolo-dentaire avec ou sans effraction muqueuse ou osseuse Rimplantation dune dent luxe lors dun traumatisme Communication bucco-sinusienne postopratoire rcente Alvolite sche Prvention de lostoradioncrose (en cas dacte chirurgical sur secteur irradi) Prvention de lostoncrose dorigine mdicamenteuse (en cas dacte chirurgical) : Bisphosphonates par voie orale Bisphosphonates par voie intra-veineuse (BPIV) Ostoradioncrose sans symptomatologie infectieuse Ostoncrose dorigine mdicamenteuse sans symptomatologie infectieuse R SO SO R R R SO SO population gnrale -* R SO immunodprim R R R R haut risque dendocardite infectieuse R acte contre-indiqu R R SO

- : prescription non recommande (Accord professionnel). R : prescription recommande (Accord professionnel). * : en labsence dargument scientifique, lutilit de lantibiothrapie curative nest pas tablie. :premire prise dans lheure qui prcde lacte chirurgical. SO : sans objet (car le patient doit tre trait comme une patient immunodprim).

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Tableau 15 : Schmas dadministration prconiss pour lantibiothrapie des cas particuliers

Antibiotique Amoxicilline Clindamycine Adulte Posologies quotidiennes tablies pour un adulte la fonction rnale normale 2 g/jour en deux prises v.o. ou i.v. 1 200 mg/jour en deux prises v.o. ou i.v. Enfant Posologies quotidiennes tablies pour un enfant la fonction rnale normale, sans dpasser la dose adulte 50 100 mg/kg/jour en deux prises v.o. ou i.v. 25 mg/kg/jour en trois ou quatre prises v.o. ou i.v.

Dure des traitements : jusqu cicatrisation muqueuse pour la prvention de lostoradioncrose et la prvention de lostoncrose dorigine mdicamenteuse (BPIV). Sept jours pour les autres situations. v.o. : voie orale. i.v. : voie intraveineuse. : du fait de sa prsentation pharmaceutique disponible pour la voie orale, la clindamycine est recommande chez lenfant partir de 6 ans (prise de glule ou comprim contre-indique chez lenfant de moins de 6 ans, par risque de fausse route). La clindamycine peut tre utilise par voie intraveineuse chez lenfant partir de 3 ans. : relais oral le plus prcoce possible avec amoxicilline ou clindamycine.

LAfssaps a labor ces Recommandations de Bonne Pratique partir des valuations dun groupe multidisciplinaire dexperts prsid par Monsieur Philippe LESCLOUS, Chirurgien Dentiste (Montrouge) et compos de : Frdric DUFFAU, Chirurgien Dentiste, Charg de projet (Paris), Jean-Jacques BENSAHEL, Chirurgien Dentiste (Nice), Patrick BLANCHARD, Stomatologue, Chirurgien Maxillo-Facial (Villeneuve-Saint-Georges), Vianney DESCROIX, Chirurgien Dentiste (Paris), Luc DUBREUIL, Microbiologiste (Lille), Nathalie DUMARCET, Afssaps, Xavier DUVAL, Infectiologue (Paris), Nadine FOREST, Chirurgien Dentiste (Neuvy-le-Roi), Pierre GANGLOFF, Chirurgien Dentiste (Nancy), Michel GARR, Infectiologue (Brest), Alice GERMA, Chirurgien Dentiste (Paris), Franoise GOEBEL, Afssaps, Laurent NAWROCKI, Chirurgien Dentiste (Lille), Anna PELIBOSSIAN, Afssaps, Isabelle PELLANNE, Afssaps, Wilhelm PERTOT, Chirurgien Dentiste (Paris), Eric SENNEVILLE, Infectiologue (Tourcoing), Michel SIXOU, Chirurgien Dentiste (Toulouse), Henri TENENBAUM, Chirurgien Dentiste (Strasbourg).

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