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net/publication/273637760

Ultrasound of the Thyroid

Article in Zeitschrift für Gastroenterologie · March 2015

DOI: 10.1055/s-0034-1398939 · Source: PubMed

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2 authors, including:

Christoph F Dietrich
Kliniken Hirslanden Beau Site & Salem und Permanence Bern
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Use of Ultrasound in the Diagnostic Work-Up of Adult Intussusception – A Multicenter Retrospective Analysis View project

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208 Übersicht

Die Bedeutung der Sonografie bei der Abklärung

von Schilddrüsenerkrankungen
Ultrasound of the thyroid

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Autoren C. F. Dietrich1, J. Bojunga2

1
Institute Innere Medizin 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim
2
Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Klinik I, Johann Wolfgang Goethe-Universität,
Frankfurt am Main

Schlüsselwörter Zusammenfassung Abstract

● Empfehlungen
"
● Leitlinien
"
● Bildgebung
"
Key words
● recommendation
"
● guidelines
"
● imaging
"
eingereicht 8.8.2014
akzeptiert 11.1.2015
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0034-1398939
Z Gastroenterol 2015; 53:
208–225 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 0044-2771
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Jörg Bojunga
Leiter Schwerpunkt
Endokrinologie und
Diabetologie, Medizinische
Klinik I, Johann Wolfgang
Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt am Main
Tel.: ++ 49/69/63 01-8 76 81
joerg.bojunga@kgu.de
! !
Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenverände-
rungen sind häufige Befunde in der Allgemeinbe-
völkerung. Die Sonografie ist dabei das wichtigste
bildgebende Instrument der Schilddrüsendiag-
nostik. In Zusammenschau des sonografischen
Befunds mit basalen Schilddrüsenhormonpara-
metern und dem klinischen Bild lässt sich in der
überwiegenden Zahl der Fälle bereits eine kor-
rekte Diagnose stellen – wie z. B. Hashimoto-Thy-
reoiditis, eine diffuse Struma oder ein Morbus
Basedow – und eine entsprechende Therapie ein-
leiten. Eine sichere Unterscheidung hormonak-
tiver und inaktiver Knoten sowie insbesondere
benigner und maligner Knoten ist jedoch sono-
grafisch nicht sicher möglich. In der Diffenzial-
diagnose der Hormonaktivität von Schilddrüsen-
knoten hat die Szintigrafie ihre klinische
Bedeutung. Zur Risikostratifizierung des Maligni-
tätsrisikos von Knoten wurde in den vergangenen
Jahren versucht, durch standardisierte Befund-
erhebung evaluierter Risikofaktoren eine bessere
Selektion von Patienten, die einer weiteren Diag-
nostik zugeführt werden sollen, zu erzielen. Ent-
sprechend des „Breast Imaging Reporting and
Data System“ (BI-RADS), das standardisierte Ma-
lignitäts- bzw. Benignitätskategorien mit evalu-
ierten prozentualen Malignitätswahrscheinlich-
keiten als Grundlage für das weitere klinische
Management definiert, wurde analog ein „Thyroid
Imaging Reporting and Data System“ (TI-RADS)
vorgeschlagen. Neuere technische Verfahren, wie
die Elastografie, zeigen ebenfalls vielversprechen-
de Daten und könnten Eingang in den klinischen
Alltag gewinnen. Die sonografisch gesteuerte Fein-
nadelpunktion ist das zentrale Element in der
Diagnostik sonografisch suspekter Schilddrüsen-
knoten und trägt wesentlich zur Sicherung der Di-
agnose Malignität vs. Benignität bei.
Thyroid nodules and thyroid abnormalities are
common findings in the general population. Ul-
trasonography is the most important imaging
tool for diagnosing thyroid disease. In the major-
ity of cases a correct diagnosis can already be
made in synopsis of the sonographic together
with clinical findings and basal thyroid hormone
parameters and an appropriate therapy can be in-
itiated thereafter. A differentiation of hormonally
active versus inactive nodes, and in particular be-
nign versus malignant nodules is sonographically,
however, not reliably possible. In this context,
radioscanning has its clinical significance predo-
minantly in diagnosing hormonal activity of thy-
roid nodules. Efforts of the past years aimed to
improve sonographic risk stratification to predict
malignancy of thyroid nodules through standard-
ized diagnostic assessment of evaluated risk fac-
tors in order to select patients, who need further
diagnostic work up. According to the "Breast Ima-
ging Reporting and Data System" (BI-RADS),
"Thyroid Imaging Reporting and Data Systems"
(TI-RADS) giving standardized categories with
rates of malignancy were evaluated as a basis
for further clinical management. Recent techno-
logical developments, such as elastography,
also show promising data and could gain entrance
into clinical practice. The ultrasound-guided fine-
needle aspiration is the key element in the diag-
nosis of sonographically suspicious thyroid no-
dules and significantly contributes to the diagno-
sis of malignancy versus benignity.

Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
 Übersicht 209

Leitsymptom Sonografie Aussage Tab. 1 Indikationen zur Sono-

grafie der Schilddrüse [3].
Hypothyreose (nicht vorbehandelt) obligat Echoarmut als Hinweis auf Hashimoto-Thyreoiditis?
Hyperthyreose obligat Knotennachweis als Hinweis auf mögliche fokale
Autonomie oder Echoarmut als Hinweis auf Auto-
immunthyreopathie?
nach definitiver Behandlung obligat Dokumentation des Therapieerfolges
sichtbare Struma obligat Volumetrie
Palpationsbefund (diffuse oder knotige obligat Vorbereitung Szintigrafie, Schweregrad der Struma?
Struma)
in zeitlichem Zusammenhang zur obligat Korrelation von pathologischen Befunden beider
Szintigrafie Methoden ist erforderlich zur korrekten Interpre-
tation

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schmerzhafte Schilddrüse obligat fleckförmig inhomogen als Hinweis auf de Quervain
Thyreoiditis oder echofreies/-armes Areal mit
scharfer Begrenzung als Hinweis auf Einblutung
klare klinische Beschwerden (z. B. Glo- obligat pathologischer Befund? Ausmaß? Indikations-
busgefühl, Dysphagie, Dyspnoe, prüfung zur Szintigrafie
schnelle Halsdickenzunahme)
Palpation z. B. bei Adipositas nicht empfehlenswert pathologischer Befund?
möglich
unklare klinische Beschwerden empfehlenswert pathologischer Befund?
(z. B. leichter zervikaler Druck)
Diagnose eines Malignoms mit poten- empfehlenswert Hinweis auf thyreogene Metastasierung?
zieller Metastasierung in SD (Mamma-
karzinom, Nierenzellkarzinom, klein-
zelliges Bronchialkarzinom)

Einleitung
Tab. 2 Alters- und geschlechtsabhängige Normbereiche des Schilddrüsen-
!
volumens [3].
Schilddrüsenerkrankungen sind in Deutschland sehr häufig, al-
lein bei etwa jedem Vierten finden sich Schilddrüsenknoten. In Patientengruppe Volumenangabe (Normalwerte)
Anbetracht der hohen Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen Männer < 25 ml (< 15 ml) 1
ist somit eine effektive und möglichst frühzeitige Erkennung von Frauen < 18 ml (< 12 ml) 1
behandlungsbedürftigen Befunden in Zeiten knapper werdender 7 Jahre 2 – 6 ml
Ressourcen auch gesundheitspolitisch hilfreich [1, 2]. In diesem 9 Jahre 3 – 8 ml
Kontext ist die Schilddrüsensonografie als weit verbreitete diag- 11 Jahre 5 – 11 ml
13 Jahre 6 – 13 ml
nostische Option von zentraler Bedeutung, sie ist das wichtigste
15 Jahre 8 – 17 ml
bildgebende Instrument der Schilddrüsendiagnostik.
17 Jahre 9 – 18 ml
Als oberflächennahes Organ ist die Schilddrüse der sonografi-
1
Die Größenangaben können im Hinblick auf die untersuchte Population variieren.
schen Untersuchung ideal zugänglich. Die Indikationen sind in
Die gefundenen Größenparameter liegen in Ländern mit ausreichender Jodzufuhr
●" Tab. 1 zusammengefasst. deutlich niedriger als in Deutschland (Jodmangelgebiet).
Aufgrund der hohen Prävalenz von Strumen und Schilddrüsen-
knoten ist eine Schilddrüsensonografie bei Erwachsenen auch
bei symptomfreien Patienten gerechtfertigt. Die Normwerte Diffuse Schilddrüsenkrankheiten
sind in ●
" Tab. 2 zusammengefasst. Struma diffusa
Bezüglich der Sonomorphologie, Untersuchungstechnik und An- Die häufigste Schilddrüsenerkrankung ist die Struma diffusa. Ne-
forderungen an einen Sonografiebefund verweisen wir auf die ben genetischen Ursachen ist ein Jodmangel für einen Teil dieser
Literatur [4]. Erkrankungen verantwortlich. Ein lange bestehender Jodmangel
Die hier vorliegende Publikation ist eine Überarbeitung einer führt zunächst zur Entstehung einer diffusen Struma und in der
2007 erschienenen Zusammenfassung [3]. In der vorliegenden Folge auch zu einer Bildung von Knoten und zum Auftreten von
Übersichtsarbeit wurden aktuelle Literatur sowie aktuelle Leit- Funktionsstörungen.
linien und Empfehlungen [5 – 7] eingearbeitet und kommentiert.
Bedeutung der Sonografie
Die Sonografie ist die Untersuchung der Wahl und der Goldstan-
Schilddrüsenerkrankungen dard zur Bestimmung der Größe und Morphologie der Schilddrü-
! se. Sie ist allen anderen Verfahren inklusive MRT hierin überle-
Schilddrüsenerkrankungen können in angeborene und erworbe- gen. Der Tastbefund der Schilddrüse zur Größenbestimmung
ne sowie in anatomische und funktionelle (eu-, hyper- und hypo- hat nur noch orientierenden Charakter. Initial lässt sich sonogra-
thyreote) Erkrankungsentitäten eingeteilt werden. Für eine so- fisch das Organ vergrößert mit gleichmäßigem Echomuster dar-
nografische Betrachtung bietet sich die Einteilung in diffuse und stellen. Hierbei ist die Geräteeinstellung sowie -generation von
umschriebene Veränderungen an. besonderer Bedeutung: der Untersucher muss mit dem Gerät
und dem Seheindruck des Normalbefundes vertraut sein. Insbe-
sondere neueste sog. High-end-Geräte liefern eine deutliche hö-

Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
210 Übersicht
here Detailauflösung des Parenchyms. Bezüglich der Referenzbe-
reiche der Schilddrüsengröße müssen Alter und Geschlecht be-
rücksichtigt werden. In die Größenbestimmung einbezogen wer-
den rechter und linken Seitenlappen, das Volumen des Isthmus
muss nicht zwingend mit erfasst werden (im Gegensatz zur Kno-
tendetektion).
Über die Funktion der Schilddrüse kann allein aufgrund des so-
nografischen Befundes keine Aussage getroffen werden, insbe-
sondere lässt sich eine funktionelle Autonomie nicht sonogra-
fisch erfassen.
Weitere Abklärung
Bei sonografischem Nachweis einer Struma diffusa ist die Mes-
sung des TSH, ggf. ergänzt durch fT3, fT4 sowie Antikörper gegen
thyreoidale Peroxidase (A-TPO), sinnvoll. Eine Thyreoglobulin-
Messung oder ein TRH-Test sind nicht indiziert, ebenso wenig
wie eine Schilddrüsenszintigrafie. Auch andere weitergehende
Diagnostik ist in der Regel nicht empfohlen.
Therapie und Nachsorge
Für die Therapie der euthyreoten Struma diffusa existieren keine
höhergradig evidenzbasierten Empfehlungen.
Die Korrektur eines alimentären Jodmangels als wichtiger patho-
gentischer Faktor bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät
(150 – 200 µg Jodid/die) ist sinnvoll. Bei Jugendlichen nach der
Pubertät oder Erwachsenen kann diese Therapie erwogen wer-
den, ebenso wie eine „Wait and watch“-Strategie. Eine eindeutige
Aussage ist aufgrund fehlender Daten aus adäquaten Studien
nicht möglich.
Alternativ zu Jodid ist eine Behandlung mit Jodid und L-Thyroxin
möglich, wobei diese Option von vielen Experten inzwischen kri-
tisch gesehen wird. Eine L-Thyroxinmonotherapie ist nicht emp-
fohlen, da hiermit der intrathyreoidale Jodmangel nicht behoben
wird. Eine TSH-suppressive Therapie, wie früher häufig empfoh-
len, ist heute obsolet und für den Patienten mit potenziell erheb-
lichem Risiko (insb. Rhythmusstörungen, Osteoporose) verbun-
den. Bei postmenopausalen Frauen und Männern über 60 Jahre
ist aus diesen Gründen eine medikamentöse Behandlung einer
Struma diffusa oder nodosa grundsätzlich nicht empfohlen.
Sonografisch sollte die Schilddrüse bei nachgewiesener Patholo-
gie einmal pro Jahr für 3 Jahre, im Anschluss in größeren Abstän-
den, kontrolliert werden.
Thyreoiditiden
Bei den verschiedenen Thyreoiditisformen handelt es sich um
eine heterogene Krankheitsgruppe, denen nur das histologische
Substrat der entzündlichen Infiltration gemeinsam ist. Bei Auto-
immunthyreopathien wie z. B. der Hashimoto-Thyreoiditis, der
chronisch atrophischen lymphozytären Autoimmunthyreoiditis
sowie dem Morbus Basedow finden sich meist typische Labor-
veränderungen mit Nachweis von Autoantikörpern. Andere Thy-
reoiditisformen wie z. B. die Thyreoiditis de Quervain oder die
Silent-Thyreoiditis zeigen typische klinische Merkmale bei häufig
unspezifischen Laborparametern, z. B. erhöhten Entzündungs-
werten.
Autoimmunthyreopathien gehen mit typischen Veränderungen
des Echomusters einher, sodass die sonografische Verdachtsdiag-
nose wegweisend sein kann. In den meisten Fällen reicht zur Di-
agnostik somit eine gezielte Anamnese, der Schilddrüsen- und
Antikörperstatus, die Sonografie und die in manchen Fällen er-
gänzende Feinnadelpunktion aus. Eine szintigrafische Untersu-
chung ist erforderlich, wenn es um die definitive Therapiepla-
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
nung (z. B. Radiojodbehandlung eines M. Basedow) geht sowie
gelegentlich zur Differenzialdiagnose zwischen der kurzen hy-
perthyreoten Phase einer Thyreoiditis (z. B. Hashimoto-Thyreo-
iditis, Silent-Thyreoiditis) zur Hyperthyreose bei M. Basedow.
Lymphozytäre Thyreoiditis
Die relativ häufige lymphozytäre Thyreoiditis ist histologisch
durch lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrationen unter
Ausbildung von Lymphfollikeln mit Keimzentren charakterisiert
und kommt in zwei Formen vor, einer seltenen hypertrophen
(eigentliche Hashimoto-Thyreoiditis) und häufigeren chronisch-
atrophen Form, die möglicherweise auch Ausdruck eines unter-
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schiedlichen Krankheitsstadiums sein können. Beide Entitäten –
hypertroph und atroph – werden im klinischen Alltag häufig un-
ter dem Begriff „Hashimoto-Thyreoiditis“ subsumiert.
In der Regel sind die Patienten beschwerdefrei und es wird kein
Druckschmerz angegeben. Serologisch finden sich meist Antikör-
per gegen thyreoidale Peroxidase und gegen Thyreoglobulin
(TAK). Meist sind die Patienten bei der Diagnose euthyreot oder
(latent) hypothyreot. Eher selten finden sich die (passageren) Zei-
chen der hyperthyreoten Stoffwechsellage, die insbesondere ini-
tial im Krankheitsverlauf auftreten können.
Bedeutung der Sonografie
Auffällig ist bei beiden Verlaufsformen der lymphozytären Thy-
reoiditis das im Vergleich zur normalen Schilddrüse gleichmäßig
schwächer echogene Echomuster, teils mit fingerförmigen Aus-
läufern der unregelmäßig begrenzten Schilddrüse, das sich regel-
haft (> 90 %) in späteren Krankheitsstadien nachweisen lässt und
lebenslang (im Unterschied zum M. Basedow) bestehen bleibt [3,
8, 9]. Als weiteren Unterschied zum M. Basedow finden sich
gleichmäßig angeordnete Echos ohne umschriebene Verände-
rungen. Typischerweise findet sich bei der chronischen lympho-
zytären Thyreoiditis eine verminderte, bei der akuten Form der
Hashimoto-Thyreoiditis häufiger auch eine vermehrte Paren-
chymvaskularisation. Beim M. Basedow ist die Vaskularisation
regelhaft gesteigert.
Häufig wirkt die schwächer echogene Schilddrüse auch wie wa-
big umgebaut. Umschrieben schwächer echogene Areale können
auf eine verstärkte lymphomatöse Infiltration hinweisen und die
Abgrenzung von suspekten unscharf begrenzten Knoten er-
schweren. In unklaren Fällen kann hier gelegentlich eine Aspira-
tionszytologie hilfreich sein, die einen typischen Befund mit
dichter lymphozytärer Infiltration zeigt (●
" Abb. 1).
Gelegentlich stellen auch schwächer echogene Knoten in einer
inhomogenen chronisch-atrophen Thyreoiditis eine Herausfor-
derung dar und maligne Knoten können so übersehen werden
(●
" Abb. 2).
Sonografisch kann es bei der seltenen hypertrophen Form zu ei-
ner Größenzunahme insbesondere des Tiefendurchmessers mit
Abrundung der Organkonturen kommen, da die Schilddrüsen-
kapsel nur bedingt dehnbar ist.
Bei der akuten Form der Hashimoto-Thyreoiditis ist die Schild-
drüsenszintigrafie nur in diagnostischen Problemfällen (s. o.) er-
forderlich, bei der chronisch-atrophen Verlaufsform meist ent-
behrlich.
Weitere Abklärung
Die sonografische Untersuchung der Schilddrüse wird ergänzt
durch entsprechende Laboruntersuchungen. TPO- und/oder TG-
Antikörper sind meist signifikant erhöht (> 2 × oberer Referenz-
bereich), gelegentlich jedoch auch normal. Bei Vorliegen eines ty-

Abb. 2 Papilläres Schilddrüsenkarzinom rechts dorsal bei langjähriger
Autoimmunthyreoiditis.
pischen sonografischen Befundes kann dann die Diagnose einer
antikörpernegativen Thyreoiditis gestellt werden. Umgekehrt
findet man im Labor – teilweise nur gering – erhöhte Autoanti-
körper, der sonografische Befund ist jedoch vollkommen regel-
recht. Diesem Befund sollte man keinen übermäßigen Krank-
heitswert zuordnen. Eine Verlaufskontrolle, insbesondere bei
Auftreten klinischer Beschwerden, ist gerechtfertigt. Sonogra-
fisch sollte die Schilddrüse ansonsten einmal pro Jahr für 3 Jahre,
im Anschluss ggf. in größeren Abständen kontrolliert werden.
Der Stellenwert der Szintigrafie ist bei der lymphozytären Thyreo-
iditis gering. Szintigrafisch nimmt die Schilddrüse bei lymphozytä-
rer Thyreoiditis wenig oder kein Technetium auf (verminderter
99 m
TcO4-Uptake), wobei der zum Szintigrafiezeitpunkt aktuelle
TSH-Wert mitberücksichtigt werden muss, da es bei deutlicher
TSH-Stimulation trotz Thyreoiditis zu einem hohen Uptake kom-
men kann) [10].
Therapie und Nachsorge
Klinisch relevant ist es, bei der Verlaufsbeobachtung eine (laten-
te) Hypothyreose frühzeitig zu erkennen. Die sonografische Grö-
ße der Schilddrüse kann einen gewissen Anhaltspunkt für das
Risiko einer Hypothyreose geben, ebenso wie die Echogenität.
Das Fortschreiten einer Autoimmunthyreoiditis von einer Eu- zu
einer Hypothyreose ist meist langsam über Jahre und nur bei
einem Teil der Betroffenen. Klinisch-laborchemische Kontrollen
können alle 1 – 2 Jahre durchgeführt werden sowie jederzeit bei
klinischen Beschwerden. In diesen Intervallen kann auch über
eine Sonografie entschieden werden.
Die Sonografie kann im Verlauf ansonsten jedoch keinen we-
sentlichen Beitrag leisten, da sich das Echomuster im Krank-
Übersicht 211
Abb. 1 Chronische Autoimmunthyreoiditis mit fo-
kal unterschiedlicher Aktivität a, Feinnadelaspirati-
onszytologie mit Nachweis eines lymphozytenrei-
chen Infiltrates b.
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Tab. 3 Differenzialdiagnose „kleine Schilddrüse“ [3].
Differenzialdiagnose
atrophische Hashimoto-Thyreoiditis
Z. n. Strumaresektion
Z. n. 131Jod-Therapie
Z. n. (perkutaner) Strahlentherapie
dystope Schilddrüsenanteile
angeborene Hypoplasie
heitsverlauf bei der atrophen Form meist nicht wesentlich än-
dert. Bedeutung hat die Sonografie jedoch bei der Frage der
Ausbildung von Knoten oder intra- oder extrathyreoidaler Lym-
phome, die bei dieser Erkrankung in einigen Studien eine leicht
erhöhte Inzidenz aufwiesen. Auf die Schwierigkeit, schwächer
echogene Knoten in einer lymphozytären Thyreoiditis zu detek-
tieren, wurde bereits hingewiesen. Auf begleitende Autoimmun-
erkrankungen und Auftreten im Rahmen einer Interferon-alpha-
Therapie ist zu achten. Die Differenzialdiagnose „kleine Schild-
drüse“ ist in ●
" Tab. 3 zusammengefasst.
Morbus Basedow
Der Morbus Basedow ist eine durch rezeptorstimulierende Anti-
körper (TSH-Rezeptorautoantikörper, TRAK, synonym: thyreoid
stimulating immunoglobulins, TSI) hervorgerufene Autoimmun-
erkrankung, die durch ein charakteristisches Antikörpermuster
determiniert, einen szintigrafisch stark erhöhten 99 mTcO4-Uptake
aufweist und häufig mit der endokrinen Orbitopathie (EO), deut-
lich seltener mit dem prätibilaen Myxödem assoziiert ist. Sero-
logisch finden sich gehäuft Antikörper gegen Peroxidase der
Mikrosomen (A-TPO) und gegen Thyreoglobulin (TAK) als immu-
nologisches Begleitphänomen. Wegweisend ist die Bestimmung
der TSH-Rezeptor-Autoantikörper. Seit Einführung der neuen
TRAK-Assays ist der TRAK-negative M. Basedow selten gewor-
den. Der M. Basedow lässt sich auch unter Berücksichtigung der
klinischen Symptomatik sonografisch von der lymphozytären
Thyreoiditis unterscheiden. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis zei-
gen Patienten nur selten klinische Zeichen der Hyperthyreose,
eine endokrine Orbitopathie tritt nie auf.
Bedeutung der Sonografie
Die Schilddrüse ist häufig vergrößert (Struma diffusa parenchy-
matosa). Durch die Wachstumstendenz verändert sich insbeson-
dere der Tiefendurchmesser, sodass eine verplumpte Schilddrü-
senform imponieren kann (● " Abb. 3).
Charakteristisch für die Basedow-Struma ist die Veränderlichkeit
der Schilddrüsengröße und des Echomusters im Verlauf [3, 11 –
13], typisch ist die unter Therapie reversible Ungleichmäßigkeit
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
212 Übersicht
Abb. 3 Typisches so-
nografisches Bild eines
M. Basedow mit ver-
größerter Schilddrüse
(Tiefendurchmesser,
siehe Lagebeziehung
zur A. carotis) mit diffus
schwächer echogenem
Parenchym.
Abb. 4 Richtungsko-
dierte Powerdoppler-
Sonografie bei M. Base-
dow mit typischer, dif-
fus erheblich gesteiger-
ter Vaskularisation (sog.
vaskuläres Inferno).
des Echomusters mit kleinen und kleinsten Arealen schwächerer
Echogenität. Bei der Differenzierung der Hashimoto-Thyreoiditis
von dem M. Basedow kann die Farbduplex-Sonografie hilfreich
sein. Bei adäquater Geräteeinstellung findet sich beim M. Base-
dow häufig eine sehr ausgeprägte Hypervaskularisation („vasku-
läres Inferno“), die bei der Hashimoto-Autoimmunthyreopathie
in der Regel fehlt (●
" Abb. 4).
Weitere Abklärung
Die Diagnose eines M. Basedow wird gestellt durch das klinische
Bild (insbesondere der EO), die typischen Laborbefunde sowie
den charakteristischen Ultraschallbefund. In seltenen Fällen
kann die Abgrenzung eines TRAK-negativen M. Basedow von
der disseminierten Autonomie schwierig sein, wenn keine EO
vorliegt. Zudem finden sich immunogene Hyperthyreosen eben-
so in multinodösen Strumen, bei gleichzeitigem Vorliegen auto-
nomer Adenome spricht man von einem Marine-Lenhart-Syn-
drom. Eine Silent-Thyreoiditis kann sonografisch dem Bild eines
TRAK-negativen M. Basedow sehr ähnlich sehen, insbesondere,
wenn sich eine vermehrte Vaskularisation findet. Können diese
beiden Entitäten klinisch nicht differenziert werden (EO nur bei
M. Basedow und meist keine oder nur geringe Beschwerden trotz
laborchemisch ausgeprägter Hyperthyreose bei der Silent-Thy-
reoiditis) kann in seltenen Fällen eine Schilddrüsenszintigrafie
sinnvoll sein, die bei der Silent-Thyreoiditis keinen relevanten
Uptake bei supprimiertem TSH zeigt (siehe unten).
Ansonsten ist die Schilddrüsenszintigrafie zur Diagnosestellung
eines M. Basedow nicht erforderlich, gewinnt aber Bedeutung
bei der Planung einer Radiojodtherapie.
Therapie und Nachsorge
Grundsätzlich bestehen mit thyreostatischer Therapie, Radiojod-
therapie (RJT) sowie „Near total“-Thyreoidektomie unterschiedli-
che Therapieoptionen bei M. Basedow. Die Auswahl des Thera-
pieverfahrens richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten
sowie Komorbiditäten. So ist eine RJT z. B. nur sinnvoll bei Schild-
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
drüsenvolumina < 60 ml und keiner schwerergradig ausgepräg-
ten EO. Die chirurgische Behandlung ist sinnvoll, wenn größere,
insbesondere multinodöse Strumen vorliegen, eine ausgeprägte
EO vorliegt oder beispielsweise eine unmittelbare Symptomkon-
trolle notwendig ist.
Standardtherapie ist jedoch meist eine thyreostatische Therapie
mit Thiamazol über 12 – 18 Monate. Propylthiouracil (PTU) wird
heute aufgrund der höheren Toxizität nur noch in speziellen
Situationen angewandt (erstes Trimenon der Schwangerschaft,
Thiamazol-Unverträglichkeit).
Die sonografische Bestimmung der Größenparameter, des Echo-
musters sowie der Vaskularisation sind für die Bestimmung der
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Krankheitsaktivität unter einer thyreostatischen Therapie von
gewisser Bedeutung und ein Baustein in der Einschätzung, durch
thyreostatische Therapie eine anhaltende Remission zu erzielen.
Mit einem Rezidiv ist nach Absetzen der thyreostatischen Thera-
pie dennoch in ca. 50 % zu rechnen und eine definitive Therapie
(Operation oder Radiojodtherapie) anzustreben. Die Bedeutung
der (Farbduplex-)Sonografie bei der Einschätzung des Therapie-
erfolges wird kontrovers diskutiert, insbesondere auch aufgrund
der im Hinblick auf die Flussdetektion nicht vergleichbaren Gerä-
tetechniken, die auch eine Quantifizierung der Vaskularisation
nicht zulassen.
(Subakute) granulomatöse Thyreoiditis de Quervain
Die Thyreoiditis de Quervain ist eine seltene, subakut verlaufen-
de granulomatöse Entzündung der Schilddrüse. Sie ist keine Au-
toimmunthyreopathie, sondern möglicherweise viral oder post-
infektiös verursacht, da sie häufig nach Infektionen der oberen
Luftwege beobachtet wird. Gelegentlich wird von endemischem
Vorkommen berichtet. Bei der Thyreoiditis de Quervain kann
ein typisches klinisches Bild mit febrilen Temperaturen, Krank-
heitsgefühl, hoher Blutsenkungsgeschwindigkeit (Sturzsenkung),
hohen IL-6-Konzentrationen i. S., mäßiger CRP-Anstieg und ini-
tial manchmal einer kurzen hyperthyreoten Phase vorliegen.
Nur selten wird eine geringgradige Leukozytose beobachtet (Dis-
krepanz BSG/CRP/IL-6 vs. Leukozytenzahl). Typisch sind die loka-
len Schmerzen am Hals, die nicht selten in der Intensität schwan-
ken und die Seite wechseln können. In der Praxis sieht man
häufiger klinisch weniger apparente Verlaufsformen, häufig be-
steht kein Fieber und auch kein stärkeres Krankheitsgefühl.
Auch die ansonsten typischen, in der Lokalisation wechselnden
Schmerzen werden gelegentlich als Schluckbeschwerden oder
Fremdkörpergefühl beschrieben. Eine subtile Anamnese ist daher
der Schlüssel zur Diagnose.
Bedeutung der Sonografie
Die Thyreoiditis de Quervain kann sowohl die ganze Schilddrüse
als auch – häufiger – nur Teile davon betreffen. Je nach Ausprä-
gung der Entzündung ist sonografisch eine Vergrößerung des Or-
ganes (insbesondere des Tiefendurchmessers) nachweisbar mit
ausgeprägt ungleichmäßigem Echomuster und Arealen normaler
und schwächerer Echogenität („fleckförmig, landkartenartig“),
die auch knotig und unscharf begrenzt imponieren können. Hier
ist die Abgrenzung zu malignen Knoten wichtig, nicht selten
wurde dem Patienten gegenüber bereits ein Karzinomverdacht
geäußert und eine operative Therapie angedacht. Typisch ist
die Berührungsempfindlichkeit und Schmerzangabe durch die
Transducerapplikation während der Sonografie, die der Patient
oft genau lokalisieren kann. Doppler-Sonografisch sieht man in
den entzündlich veränderten Arealen meist eine verminderte
Vaskularisierung [14]. Fast regelhaft finden sich sonografisch

nachweisbare vergrößerte und aktivierte (Verlust des stärker
echogenen Hilus sowie der ovalären Form) zervikale Lymph-
knoten. Bestehen Zweifel an der Diagnose in Abgrenzung zum
Schilddrüsenmalignom, ist zur Diagnosesicherung eine Feinna-
delbiopsie erforderlich. Der Nachweis mehrkerniger Riesenzellen
bestätigt die Diagnose der Thyreoiditis (●
" Abb. 5).
Im Krankheitsverlauf ändert sich das sonografische Bild mit un-
terschiedlicher Ausprägung der schwächer echogenen Bereiche
in einem oder beiden Schilddrüsenlappen [14 – 18]. Unter durch-
geführter Therapie sind diese Veränderungen ebenso wie das kli-
nische Ansprechen von diagnostischer Bedeutung.
Weitere Abklärung
Die Diagnose einer Thyreoiditis de Quervain wird gestellt durch
das klinische Bild (insbesondere der Schmerzsymptomatik wech-
selnder Lokalisation), die typischen Laborbefunde sowie den cha-
rakteristischen Ultraschallbefund.
Die Szintigrafie, die meist nicht erforderlich ist, zeigt in der Regel
keine Technetium-Aufnahme der Schilddrüse bzw. ein inhomo-
genes und sich im Verlauf schnell veränderndes Anreicherungs-
muster, entsprechend der aktuellen Entzündungsaktivität.
Therapie und Nachsorge
Die Therapie erfolgt medikamentös mit antiinflammatorischen
Substanzen. Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAID) sind nur
bei leichten Formen zu erwägen, meist ist eine Therapie mit Kor-
tikosteroiden sinnvoll, Beginn z. B. Prednisolon 40 – 60 mg/d für
1 Woche, dann Reduktion um 10 mg/Woche. Das klinische An-
sprechen auf diese Therapie muss prompt innerhalb weniger
Tage erfolgen, ansonsten bestehen Zweifel an der Diagnose. Eine
Remission ist nach 3 – 6 Monaten zu erwarten, obwohl teilweise
Übersicht 213
Abb. 5 a – e Klinisch-zytologisch Thyreoiditis de
Quervain im rechten Seitenlappen mit schwächer
echogenem Areal mit unscharfer Begrenzung, auch
zur Halsmuskulatur. Subjektiv allgemeines Krank-
heitsgefühl (Pathologie: PD Dr. M. Woenckhaus,
Bad Mergentheim).
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nach promptem initialen Ansprechen prolongierte Verläufe über
viele Monate vorkommen und Rezidive nicht selten sind.
Sonografisch normalisiert sich das Echomuster innerhalb weni-
ger Wochen, ebenso lässt sich eine Größenabnahme nachweisen,
wobei der sonografische Befund nicht immer mit dem klinischen
Befund und den laborchemischen Parametern korreliert. Regel-
haft sieht man auch im Verlauf teils vergrößerte, teils aktivierte
Lymphknoten im Abflussgebiet der Schilddrüse, die auch nach
Eintreten einer Remission noch einige Zeit persistieren können.
Im Initialstadium liegt oft eine durch den Follikelzerfall bedingte
Hyperthyreose vor, die thyreostatisch nicht angehbar ist. Im wei-
teren Krankheitsverlauf gilt es, eine möglicherweise auftretende
Schilddrüsenunterfunktion frühzeitig zu erkennen.
Riedelstruma
Die chronische invasiv-fibröse sklerosierende „Riedel’sche“
Thyreoiditis (eisenharte Riedel-Struma) tritt v. a. bei Frauen im
mittleren Alter auf und ist durch hyalinisierte und kollagenrei-
che Narbenbildung charakterisiert [19 – 25]. Halsbeschwerden
bestimmen die klinische Symptomatik. Die Differenzialdiagnose
beinhaltet das Karzinom und andere chronische Entzündungs-
formen.
Bedeutung der Sonografie
Die Schilddrüse ist vergrößert und unscharf begrenzt. Das Echo-
muster ist ausgesprochen ungleichmäßig. Farbduplex-Sonogra-
fisch sieht man wenig Gefäße [3, 26, 27]. Perithyreoidale Lymph-
knotendarstellung ist typisch (●
" Abb. 6).
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
214 Übersicht
Therapie und Nachsorge
Die lokoregionär symptomatische Riedel-Struma sollte reseziert
werden, wenn Alter, Begleitumstände und Komorbidität nicht
dagegen sprechen.
Post-Partum-Thyreoiditis
Die akute Thyreoiditis (viral oder bakteriell bedingt sowie die
chronische hypertrophische Thyreoiditis [Riedel-Struma]) sind
sehr seltene Krankheitsbilder, auf die hier nicht weiter eingegan-
gen wird [3, 24, 28].
Relativ häufig ist diese Thyreoiditisform, die bei bis zu 10 % der
Frauen 6 – 12 Monate nach Entbindung auftritt. Das klinische
Bild ist ähnlich der Silent-Thyreoiditis. Histologisch und zytolo-
gisch liegt eine lymphozytäre Infiltration vor. Inital wird häufig
eine 8 – 12 Wochen dauernde hyperthyreote Phase beobachtet,
die einer Freisetzungshyperthyreose entspricht und entspre-
chend thyreostatisch nicht angehbar ist. Eine symptomatische
Behandlung mit ß-Blockern kann erforderlich werden. Nachfol-
gend kommt es zu einer meist milden hypothyreoten Phase, die
bei 90 % der Patientinnen passager ist. Bei den übrigen Patientin-
nen geht dieses Krankheitsbild in eine chronische lymphozytäre
Thyreoiditis über. Zur Differenzialdiagnose ist die Bestimmung
von TRAK, A-TPO und A-TG obligat. Sonografisch liegt ein ähnli-
ches Bild wie bei der initialen Hashimoto-Thyreoiditis vor (echo-
arm und meist hypervaskularisiert) [29 – 31] (● " Abb. 7).
Silent-Thyreoiditis
Die Silent-Thyreoiditis (ST) wird als eine Form der chronischen
Autoimmunthyreoiditis angesehen. Häufig finden sich erhöhte
TG- und TPO-Antikörpertiter sowie eine positive Familienanam-
nese für autoimmune Schilddrüsenerkrankungen. Frauen sind
häufiger betroffen als Männer. Der typische Verlauf der ST be-
steht aus einer Phase der Hyperthyreose im Rahmen einer Hor-
monfreisetzung, gelegentlich gefolgt von einer Hypothyreose.
Eine spontane Remission tritt nahezu immer auf. Nicht selten
handelt es sich um einen Zufallsbefund einer Hyperthyreose im
Rahmen einer Blutentnahme. Die Patienten haben keine lokalen
Beschwerden, insbesondere keine Schmerzen. Auffallend diskre-
pant sind häufig Höhe der Schilddrüsenhormonkonzentrationen
Abb. 6 Riedel-Struma.
Die Schilddrüse ist ver-
größert und unscharf
begrenzt. Das Echo-
muster ist ausgespro-
chen ungleichmäßig.
Ein kleiner Lymphkno-
ten ist dargestellt.
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
und geringe bis fehlende klinische Beschwerden einer Hyperthy-
reose [12, 32, 33].
Bedeutung der Sonografie
Das sonografische Bild ist variabel. Sonografisch sieht man meist
eine normal große bis gering vergrößerte, gering bis deutlich
schwächer echogene Schilddrüse. Die Vaskularisation kann nor-
mal, aber auch deutlich gesteigert sein (●" Abb. 8). Dann ist die
Abgrenzung zur disseminierten Autonomie oder zum TRAK-ne-
gativen M. Basedow schwierig. Lässt sich dies klinisch nicht ent-
scheiden, kann eine Szintigrafie hilfreich sein, die einen fehlen-
den Uptake in der Schilddrüse nachweist.
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Weitere Abklärung
Die Diagnose einer Silent-Thyreoiditis wird gestellt durch die ty-
pische Klinik, negative TRAK-Antikörper sowie die Sonografie.
Selten ist in unklaren Fällen eine Szintigrafie notwendig.
Therapie und Nachsorge
Die Therapieempfehlungen beruhen auf klinischer Erfahrung.
Meist ist keinerlei Therapie notwendig. Bei hyperthyreoten Pa-
tienten mit ausgeprägten Beschwerden oder hohem Risiko für
Vorhofflimmern kann passager eine ß-Blockertherapie (z. B. Pro-
pranolol, z. B. 3 × 10 – 20 mg) durchgeführt werden. Die Schild-
drüsenfunktion sollte alle 4 – 8 Wochen getestet werden, um
eine Remission zu dokumentieren und die seltenen Fälle einer
Hypothyreose frühzeitig zu detektieren.
Varia: Amiodaron- und Interferon-induzierte
Schilddrüsenveränderungen
Sowohl Amiodaron [34, 35] als auch Interferon-α [36] können zu
Veränderungen der Schilddrüsenfunktion mit typischen sono-
grafischen Befunden führen.
Die Amiodaron-induzierte Hypothyreose entsteht mit einer Inzi-
denz von ca. 7 % auf dem Boden einer vorbestehenden lymphozy-
tären Autoimmunthyreoiditis. Sie tritt meist innerhalb der ersten
6 – 18 Monate nach Therapiebeginn auf. Frauen sind häufiger be-
troffen, laborchemisch sind meist signifikant erhöhte TPO-Anti-
körper nachweisbar. Der sonografische Befund unterscheidet
sich nicht von der üblichen Form der lymphozytären Autoim-
munthyreoiditis. Die Therapie besteht in der Gabe von L-Thyro-
xin, Amiodaron kann weiter gegeben werden.
Die Amiodaron-induzierte Hyperthyreose (AIH) ist mit einer Inzi-
denz von zirka 12 % häufiger als die Hypothyreose. Klinisch kön-
nen zwei Typen unterschieden werden, für deren Charakterisie-
rung die Sonografie unerlässlich ist.
Die AIH Typ 1 ensteht auf dem Boden einer Knotenstruma oder –
seltener – einer diffusen Struma. Pathogenetisch besteht eine jo-
dinduzierte Überproduktion von Schilddrüsenhormonen. Sono-
grafisch sieht man entsprechend den Befund einer Struma multi-
Abb. 7 Post-Partum-Thyreoiditis, Manifestation
8 Wochen nach Entbindung. Im B-Bild diffus
schwächer echogenes Parenchym a. Deutliche
Hypervaskularisation b, spontane Remission.

Abb. 8 B-Bild a und duplex-sonografischer b Befund einer Silent-Thyreoiditis mit ausgeprägter laborchemischer Hyperthyreose, korrespondierend zur
Pathogenese keinerlei Uptake in der Szintigrafie c.
nodosa oder diffusa, die Vaskularisierung ist typischerweise ge-
steigert. Gelegentlich finden sich positive Autoantikörper. Die
medikamentöse Therapie besteht zunächst in einer thyreostati-
schen Therapie, ggf. kombiniert mit Perchlorat. Häufig ist eine
operative Schilddrüsensanierung im Verlauf notwendig.
Die AIH Typ 2 ist eine destruierende Thyreoiditis meist ohne vorbe-
stehende Schilddrüsenerkrankung. Sonografisch sieht man eine in
Teilen oder auch Gänze schwächer echogene, eher kleine Schild-
drüse, die Vaskularisierung ist typischerweise vermindert. Der so-
nografische Befund kann jedoch auch normal sein. Laborchemisch
sind die Autoantikörper in der Regel negativ, nicht selten IL-6 (falls
verfügbar) jedoch erhöht. Die medikamentöse Therapie besteht in
der Gabe von Steroiden (z. B. Prednisolon 60 mg/die, Ausschleichen
über 6 – 12 Wochen), Spontanremissionen können vorkommen.
Häufig kommen in der Praxis jedoch Mischformen von AIH Typ 1
und 2 vor, die auch sonografisch nicht sicher differenziert werden
können. Ein polypragmatisches therapeutisches Vorgehen mit
Gabe von Thyreostatika und Steroiden ist dann oft notwendig.
Die häufigste Manifestation einer Schilddrüsenstörung unter In-
terferon-Therapie ist die Entwicklung von Autoantikörpern, die
in zirka 20 % der Fälle auftritt [37].
Präexistente oder während einer Therapie auftretende Anti-TPO-
oder TG-Antikörper haben einen hohen prädiktiven Wert für die
Übersicht 215
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Abb. 9 Links destruktive Thyreoiditis, rechts im-
munogene Hyperthyreose unter Interferon im Rah-
men einer Hepatitis-Therapie. Zu beachten ist die
unterschiedliche Vaskularisation (unterer Bildteil)
(aus [37]).
Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung, meist einer
Hypothyreose. Der sonografische Befund entspricht meist dem
einer lymphozytären Thyreoiditis. Mit 1,3 % seltener, aber kli-
nisch relevant ist das Auftreten eines M. Basedow. Hier ist die so-
nografische Diagnostik mit typischem Befund von besonderer
Bedeutung, insbesondere die sonografisch meist mögliche Ab-
grenzung zu destruktiven Formen der Thyreoiditis ist wichtig.
Letztere treten häufiger unter Interferontherapie auf und weisen
einen typischen zweizeitigen Verlauf mit initialer Hyperthyreose,
gefolgt von einer Hypothyreose auf. Aufgrund der Freisetzungs-
hyperthyreose ist bei der destruktiven Form nur eine symptoma-
tische, beim M. Basedow eine thyreostatische Therapie notwen-
dig. Die Interferontherapie kann meist fortgeführt werden. Nicht
selten sind sonografische früher als klinische oder laborchemi-
sche Veränderungen nachweisbar (● " Abb. 9).
Akute Thryeoiditis
Die akute Thyreoiditis (viral oder bakteriell bedingt) wird selten
(sonografisch) beobachtet.
Bedeutung der Sonografie
Die schwächer echogene druckschmerzhafte Vergrößerung der
Schilddrüse ist ein unspezifisches sonografisches Zeichen. Die ex-
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
216 Übersicht
trem seltene Form der staphylokokkenbedingten abszedierenden
Thyreoiditis ist ein lebensbedrohliches und in der Regel septisches
Krankheitsbild.
Therapie und Nachsorge
Die antibiotische Therapie erfolgt gezielt nach Keimnachweis.
Abszesse lassen sich je nach Stadium als echoarme oder echofreie
Bereiche identifizieren und müssen drainiert werden [38, 39].
Sonografische Differenzialdiagnose fokaler
Schilddrüsenveränderungen
Entsprechend der Klassifikation anderer Organsysteme können
die umschriebenen Veränderungen der Schilddrüse in echofreie
und im Vergleich zu normalem Schilddrüsengewebe schwächer
echogene, isoechogene sowie stärker echogene Veränderungen
eingeteilt werden. Die klinisch wichtigste Aufgabe der Sonografie
ist die Risikoabschätzung fokaler Veränderungen für Malignität.
Höhergradig malignomverdächtige Knoten müssen einer weite-
ren Diagnostik, meist einer Feinnadelbiopsie und ggf. einer chi-
rurgischen Therapie zugeführt werden. Insgesamt ist die Zahl
der Schilddrüsenoperationen aus diagnostischen Gründen in
Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern weiterhin hoch
[40]. Demgegenüber steht die eher niedrige Anwendungsrate
der Feinnadelbiopsie, obwohl diese eine zentrale Rolle im diag-
nostischen Algorithmus der von amerikanischen und europä-
ischen Fachgesellschaften gemeinsam verfassten Leitlinien ein-
nimmt [5].
Die diagnostische Herausforderung an die Sonografie besteht da-
bei in der möglichst korrekten Charakterisierung von Schilddrü-
senknoten vor dem Hintergrund, dass in Deutschland mit > 25 –
30 % zwar eine hohe Knotenprävalenz vorliegt, insgesamt das
Lebenszeitrisiko, an Schilddrüsenkrebs zu erkranken, sowohl für
Männer mit 0,3 % als auch Frauen mit 0,7 % sehr niedrig ist [41].
Auch in Deutschland scheint in diesem Kontext eine präoperative
Risikostratifizierung, ob es sich bei einem Schilddrüsenknoten
um ein Malignom handeln könnten, weiter ausbaufähig [42].
Struma diffusa et nodosa
Hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten,
Schilddrüsenadenome
Die Struma ist definiert als Organvergrößerung und tritt mor-
phologisch in zwei Formen auf, der diffusen sowie der nodösen
Struma. Der Übergang von diffusen in umschriebene Schilddrü-
senerkrankungen ist fließend. Im weiteren Krankheitsverlauf
der diffusen Jodmangelstruma kommt es zunächst zu einem un-
gleichmäßigen Echomuster, dann zur Knotenbildung. Als fort-
geschrittenes Bild der Struma diffusa et nodosa lassen sich re-
gressive Veränderungen im Sinne von Einblutungen, Nekrosen,
Karzinom Differenzie- Häufigkeit
rungsgrad
papillär gut 50 – 80 % 1
follikulär gut 20 – 40 % 1
anaplastisch schlecht 3–5%
medullär 2 C-Zell- 4 – 10 %
Karzinom
Lymphome, Sar- – selten
kome, Metastasen
1
Je ausgeprägter der Jodmangel ist, desto häufiger sind follikuläre und desto seltener sind papilläre Karzinome.
2
Familiäre Häufung in 20 %, Auftreten im Rahmen von multipler endokriner Neoplasien (MEN IIa, b: Phäochromozytom, Hyperparathy-
reoidismus), cave: Phäochromozytomabklärung vor Operation wegen drohender hypertensiver Krise.
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Fibrosearealen und Verkalkungsechos mit komplettem Schall-
schatten sowie zystisch-regressive Areale (rundlich, unregelmä-
ßig begrenzt, echofrei mit Randschatten und Schallverstärkung)
darstellen. Differenzialdiagnostisch ist eine diffuse (auch knotige)
Infiltration (z. B. Amyloidose, Hämochromatose) zu erwähnen,
die insgesamt selten ist. Mit nur wenigen Ausnahmen findet
sich bei diesen Knoten eine gleichmäßig stärkere Echogenität
(gegenüber den umgebenden Muskeln). Mit der Ausbildung sol-
cher abgrenzbarer Strukturen ist die Struma nodosa den Schild-
drüsenerkrankungen mit umschriebenen Veränderungen zuzu-
rechnen.
Im Unterschied zu den seltenen Schilddrüsenadenomen handelt es
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sich bei der sonografisch fassbaren Knotenbildung meistens um
kolloidreiche und zellarme hyperplastische adenomatöse Schild-
drüsenknoten. Das sonografische Bild der hyperplastischen ade-
nomatösen Schilddrüsenknoten ist unterschiedlich. In der Regel
handelt es sich um schwächer oder isoechogene umschriebene
Veränderungen, die glatt begrenzt sind. Mikrofollikuläre Adenome
zeigen eine schwächere Echogenität als makrofollikuläre Adeno-
me. Farbduplexsonografisch findet sich häufig eine (randbetonte)
Hypervaskularität, dieses Kriterium ist jedoch nicht sehr spezifisch
[3, 43].
Benigne umschriebene Veränderungen der Schilddrüse
Ein echoreicher Knoten mit einem schwächer echogenen Rand-
saum, der farbdoppler-sonografisch hypervaskularisiert ist,
spricht nach unseren Erfahrungen für einen benignen Knoten.
Maligne umschriebene Veränderungen der Schilddrüse
Die sonografische Risikokonstellation ist der isolierte echoarme
Knoten. Ist ein solcher Knoten zentral hypervaskularisiert, blei-
ben als Differenzialdiagnose eigentlich nur eine unifokale Auto-
nomie oder aber ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom übrig,
die sich durch eine konsekutive Szintigrafie (heißer vs. kalter
Knoten) ideal voneinander differenzieren lassen. Eine besondere
Risikokonstellation stellt ein bekanntes oder vermutetes Tumor-
leiden mit dem sonografischen Befund eines nicht typischen,
echoreichen Knotens mit Halocharakter dar.
Bedeutung der Sonografie
Bei der Mehrzahl der Schilddrüsenmalignome handelt es sich um
differenzierte papilläre, seltener um follikuläre Karzinome. Dane-
ben kommen in der Schilddrüse auch anaplastische und medul-
läre Karzinome sowie Sarkome, Lymphome und Metastasen (ty-
pischerweise von Nierenzellkarzinomen) vor (● " Tab. 4).
Auch bei der Untersuchung der Schilddrüse gilt, dass allein sono-
grafisch keine Differenzierung zwischen benignen und malignen
Veränderungen getroffen werden kann. Erst durch die Invasivität
Metastasierung Alter Jodspeiche- Tab. 4 Umschriebene Verände-
[Jahre] rung rungen, Karzinome [3].
lymphogen < 40 (ja)
hämatogen > 40 (ja)
lymphogen und hämatogen > 55 (nein)
lymphogen und hämatogen jünger nein
variabel variabel nein

einer umschriebenen Raumforderung mit Infiltration in die be-
nachbarten Strukturen ergeben sich indirekte Hinweise auf Ma-
lignität. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome imponieren häu-
figer ähnlich wie ein Adenom. Prinzipiell ist sonografisch auch
keine Differenzierung zwischen primären malignen Schilddrü-
sentumoren, malignen Lymphomen sowie Metastasen möglich.
Die weitere Abklärung muss unter Berücksichtigung des Alters
des Patienten, der klinischen Begleitsymptomatik und ggf. des
szintigrafischen Befundes erfolgen. Ein höheres Malignomrisiko
muss klinisch bei Schilddrüsenkarzinomen in der Familie, loka-
ler Bestrahlung, allgemeiner Strahlenexposition (Tschernobyl,
Fukushima), raschem Knotenwachstum, tastbar hartem Knoten,
regionaler Lymphknotenvergrößerung, Rekurrensparese sowie
neuen Knoten bei Alter < 30 oder > 60 Jahre angenommen wer-
den. Der sonografische Befund ist dann das wichtigste bildge-
bende Diagnostikum. Bei sonografisch auffälligem Befund ist die
sonografisch gezielte Feinnadelpunktion und ggf. Operation not-
wendig.
B-Bild
Die B-Bild-Sonografie ist das zentrale Element in der Risikostrati-
fizierung von Schilddrüsenknoten (● " Abb. 10).
Die Befunderhebung und -dokumentation sollte daher standardi-
siert erfolgen [7]. Etablierte sonografische Kriterien für Malignität
von Schilddrüsenknoten sind in ● " Tab. 5 aufgezählt [44, 45].
Die Sensititvität und Spezifität dieser Kriterien ist jedoch in ver-
schiedenen Studien sehr variabel. So weist das Kriterium Mikro-
kalzifikationen in den meisten Studien mit ca. 90 % die höchste
Übersicht 217
Abb. 10 a Die Patientin kam zu einer Abklärung
einer Raumforderung links, die operativ-histolo-
gisch einem mikrofollikulären Adenom entsprach.
Auf der rechten Seite fand sich ein bisher nicht
beachteter Befund einer 8 mm großen schwächer
echogenen Raumforderung (ohne Halo, unscharf
begrenzt, Ausläufer, b). Die konventionelle Elasto-
grafie (Hitachi [blau, c] und Siemens [rot, d]) zeigte
eine härtere Konsistenz im Vergleich zum umge-
benden Parenchym. ARFI ergab Messwerte von
2,8 m/sec im Knoten (e) im Vergleich zu 1,75 m/sec
im umgebenden Schilddrüsenparenchym (f). Histo-
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logie: Papilläres Schilddrüsenkarzinom rechts.
Tab. 5 Sonografische Kriterien für Malignität von Schilddrüsenknoten.
– singulärer Knoten in einer ansonsten normalen Schilddrüse
– schwächer echogene Knoten
– Mikrokalzifikationen
– fehlender B-Bild-Saum (Halo)
– unscharfe Begrenzung
– anteroposteriorer/transverser Durchmesser > 1 („taller than wide“)
– intranoduläre Vaskularisation
Spezifität auf, hat jedoch mit 30 – 50 % nur eine geringe Sensitivi-
tät. Der Nachweis eines singulären Knotens in einer ansonsten
normalen Schilddrüse hingegen hat mit zirka 70 % eine hohe Sen-
sitivität, mit zirka 50 % jedoch eine geringe Spezifität. Durch
Kombination von Kriterien, z. B. schwächer echogen plus Mikro-
kalzifikationen, konnten Sensitivität und Spezifität verbessert
werden, sind jedoch weiterhin nicht optimal insbesondere für
die Selektion von Patienten, die einer FNAB zugeführt werden
sollen. Die Größe des Knotens spielt bez. Risikostratifizierung
und Indikation zur FNAB keine Rolle mehr [46].
In den letzten Jahren wurde daher versucht, standardisierte Be-
fundbeschreibungen zu etablieren, die die Vorhersage von Mali-
gnität verbessern. Entsprechend des „Breast Imaging Reporting
and Data System“ des American College of Radiology (BI-RADS),
das standardisierte Malignitäts- bzw. Benignitätskategorien mit
evaluierten prozentualen Malignitätswahrscheinlichkeiten als
Grundlage für das weiter klinische Management definiert, wurde
analog ein „Thyroid Imaging Reporting and Data System“ (TIRADS)
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
218 Übersicht

Abb. 11 a B-Bild mit Powerdoppler-Sonografie

eines mehrjährig vorbeschriebenen Schilddrüsen-
knotens ohne Nachweis einer gesteigerten Vasku-
larisation. b Realtime-Elastografie mit Nachweis
eines Elastizitätsmuster 3 (überwiegend
blau = hart). In der Histologie fand sich ein folli-
kuläres Schilddrüsenkarzinom.

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intranoduläre sowie perinoduläre und deutliche intranoduläre
Tab. 6 TIRADS-Klassifikationen, modifiziert nach [50].
Vaskularisierung [53].
sonografisches Kriterium Odds Ratio für Malignität Follikuläre Karzinome verhalten sich hinsichtlich ihrer Vaskulari-
(multivariate Analyse) sation größenabhängig sehr variabel (● " Abb. 11). Die mit dem

Zusammensetzung Pulsdoppler gemessenen intranodalen Geschwindigkeiten sind

solide 1,8 in Karzinomen typischerweise höher und der intranodale Wider-
gemischt 1 stand ist ebenfalls höher (RI > 0,77), ähnlich wie es für das Pank-
Echogenität reas gezeigt wurde [54]. Insgesamt konnte nur in wenigen Stu-
hyper-/isoechogen 1 dien ausreichende Sicherheit bez. der Dignität einzelner Knoten
schwächer echogen 1,9 mittels der Duplexsonografie gewonnen werden. In einer Arbeit
stark schwächer echogen 3,8
konnte gezeigt werden, dass die Odds Ratio für Malignität bei
Ränder
Nachweis einer intranodalen Vaskularisation bei 14 lag [46].
scharf begrenzt 1
mikrolobuliert 5
unscharf begrenzt 15,3 Elastografie
Kalzifizierungen Zu den klassischen Kriterien der Malignität von Schilddrüsen-
keine Kalzifizierungen 1 knoten zählt eine harte Konsistenz. Palpatorisch ist die Konsis-
Makrokalzifikationen 1,4 tenz jedoch nur bei größeren Knoten [55] sowie intraoperativ zu
Mikrokalzifikationen 5,9 ermitteln. Moderne Ultraschallverfahren ermöglichen mittler-
Form weile die Messung der Gewebehärte. Hierbei unterscheidet man
wider than tall 1
Druck- (strain) von Scherwellen-Elastografieverfahren [56 – 59].
taller than wide 3,7
Bei der Strain-Elastografie (SE) wird die relative Gewebehärte
durch Unterschiede in der Schallausbreitung zwischen nicht
komprimiertem und komprimiertem Gewebe ermittelt. Hierbei
vorgeschlagen [47]. Die Klassifikation besteht aus 6 Kategorien, wird die relative Gewebehärte durch Unterschiede in der Schall-
wobei K1 eine normale Schilddrüse und K6 eine maligne Zytologie ausbreitung zwischen nicht komprimiertem und komprimiertem
darstellen. Die Kategorien 2 – 5 definieren sonografische Komplex- Gewebe ermittelt. Dabei bleibt die Schallausbreitung in nicht
kriterien mit ansteigender Malignitätsrate: TIRAD 20 %, 3 < 5 %, 4a komprimierbaren Gewebeabschnitten während eines Kompres-
5 – 10 %, 4b 10 – 80 %, 5 > 80 %. Hiernach ist einer FNAB der Katego- sionsmanövers weitgehend gleich, während sie sich in kompri-
rien 4 und 5 sinnvoll. Bis heute hat sich dieses System jedoch nicht mierbaren Anteilen ändert. Das Verfahren funktioniert in Echt-
durchgesetzt, da es kompliziert und zudem – wie Folgestudien ge- zeit während der Untersuchung, wobei man wie in den o. g.
zeigt haben – schlecht reproduzierbar ist [48]. Fällen gezeigt in der rechten Hälfte des Ultraschallbildes das ge-
Es wurden daher vereinfachte TIRADS-Klassifikationen vorge- wohnte B-Bild sieht, während im linken Bildteil das elastografi-
schlagen und evaluiert, die allein aufgrund der B-Bild-Sonografie sche Bild über das B-Bild projiziert wird. Neben einer farblichen
eine Risikoabschätzung für Malignität und damit Selektion für Darstellung ist auch die quantitative Messung der Komprimier-
eine FNAB erlauben. Bei Vorliegen von 2 oder mehr Risikokrite- barkeit eines definierten Areals als Prozentwert als sog. Strain-
rien ist eine FNAB indiziert [49]. Diese Kriterien sowie ihre Aus- value möglich. Das Verfahren ermöglicht eine sehr gute Detail-
sagekraft sind in ●" Tab. 6 zusammengefasst. auflösung, sodass auch sehr kleine Strukturen valide untersucht
werden können [48, 56, 57, 60 – 62].
Doppler-Verfahren Bei der Scherwellen-Elastografie (SWE) wird eine mechanische
Typisch für papilläre Karzinome ist die deutliche Hypervaskulari- oder akustische Welle ins Gewebe ausgesandt und die Ausbrei-
sation. Weniger als 10 % zeigen im Powerdoppler bei entspre- tungsgeschwindigkeit von Scherwellen im Gewebe gemessen. Je
chend sensitiver Einstellung keine Vaskularisation. Überwiegend steifer das Gewebe umso schneller ist die Ausbreitungsgeschwin-
oder ausschließlich zentraler Blutfluss konnte als Zeichen für digkeit. Hierbei wird je nach Verfahren entweder die Ausbrei-
Malignität mit guter Sensitivität und Spezifität identifiziert wer- tungsgeschwindigkeit in m/s angegeben oder die Steifheit durch
den [12, 50 – 52], insbesondere bei kleinen Knoten (< 1,5 cm). eine Formel aus Gewebedichte und Ausbreitungsgeschwindigkeit
Auch gibt es Klassifikationen, die die Vaskularisierung der Knoten berechnet und in kPa angegeben.
in unterschiedliche Muster (I–IV) einteilen, z. B. keine oder gering
perinoduläre, deutliche perinoduläre, perinoduläre und gering

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Anwendung der Elastografie bei dominanten Schilddrüsenknoten
Bei der Untersuchung von Schilddrüsenknoten mittels Strain-Elas-
tografie lassen sich unterschiedliche Elastizitätsmuster erkennen.
Die in Studien zur Schilddrüsenelastografie am häufigsten ange-
wandte Klassifikation unterscheidet 4 Elastizitätsmuster (ES) [60]:
▶ ES 1: ausschließlich weicher („grüner“) Knoten
▶ ES 2: überwiegend weicher („grüner“) Knoten mit harten
(„blauen“) Anteilen
▶ 3: überwiegend harter („blauer“) Knoten mit weichen
ES
(„grünen“) Anteilen
▶ ES 4: ausschließlich harter („blauer“) Knoten
Studien konnten zeigen, dass der Nachweis einer harten Knoten-
konsistenz (ES3 und ES4) signifikant häufiger mit Malignität der
Schilddrüsenknoten assoziiert ist, während eine weiche Konsis-
tenz eher für Benignität spricht. Insbesondere im Vergleich mit
etablierten Malignitätskriterien wie Hypoechogenität, Mikrokal-
zifikationen, fehlender Halo, unscharfe Begrenzung, ovale Form
sowie suspekte Vaskularisation konnten in Studien durch Hinzu-
nahme der Elastografie signifikant mehr maligne Knoten korrekt
klassifiziert werden [63] (●" Abb. 12).
Eine weitere denkbare Anwendung der RTE bei multinodösen
Strumen ist die Identifizierung in der Praxis nicht seltener multilo-
kulärer papillärer Karzinome. Auch hier existieren bisher keine
Daten. ●" Abb. 13 zeigt ein multilokuläres papilläres Schilddrüsen-
karzinom: der schwächer echogene, harte Knoten medioventral
wurde präoperativ feinnadelpunktiert, es zeigten sich Zellen eines
papillären Schilddrüsenkarzinoms. In der finalen Histologie ergab
sich, dass es sich auch bei einem dorsolateralen, isoechogenen
Knoten um ein papilläres Karzinom handelt. Dieser Befund zeigte
sich präoperativ elastografisch ebenfalls „hart“.
Anwendung der Scherwellen-Elastografie bei dominanten
Schilddrüsenknoten
Inzwischen existieren auch zahlreiche Studien zur Scherwellen-
Elastografie bei dominanten Schilddrüsenknoten [64 – 69]. Die
Daten zeigen eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die
Strain-Elastografie. ●" Abb. 14 zeigt ARFI-Bilder eines anaplasti-
schen Schilddrüsenkarzinoms, dessen Härte mit 6,24 m/s deut-
lich härter als das umliegende Schilddrüsengewebe mit 1,9 m/s
ist.
Fallgruben bei der elastografischen Beurteilung von partiell zysti-
schen Läsionen beinhalten, dass zystische Anteile sich elastogra-
fisch hart darstellen können. Diese dürfen nicht per se als dadurch
malignomsuspekt fehlgedeutet werden. Des Weiteren können ein-
zelne Malignome unerwartet weich beobachtet werden.
Zusammenfassend kann mit der Elastografie in Ergänzung zur
B-Bild-Sonografie und Farbdopplersonografie die Differenzie-
rung von benignen und malignen Schilddrüsenknoten weiter
verbessert werden [48, 56, 57, 61, 62, 64, 65]. Die Kombination
Übersicht 219
Abb. 12 a B-Bild mit Powerdoppler-Sonografie
eines kleinen Schilddrüsenknotens mit Nachweis
einer Pattern-2-Vaskularisation. b Realtime-Elasto-
grafie mit Nachweis eines Elastizitätsmusters 3
(überwiegend blau = hart; beachte: das elastogra-
fisch harte Areal erscheint größer als das B-Bild-
sonografische Areal, ein nicht seltener und mög-
licherweise prognostischer Parameter). In der
Histologie fand sich ein medulläres Schilddrüsen-
karzinom.
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Abb. 13 Multilokuläres
papilläres Schilddrüsen-
karzinom: sowohl bei
dem schwächer echo-
genen, harten Knoten
medioventral als auch
dem dorsolateralen,
isoechogenen Knoten
handelt es sich um An-
teile eines papillären
Schilddrüsenkarzinoms.
aus Duplexsonografie und RTE erreicht in Metaanalysen bei der
Dignitätsbeurteilung von Schilddrüsenknoten Sensitivitäten und
Spezifitäten, die der klassischen Feinnadelaspirationszytologie
vergleichbar sind. Zudem scheint die Realtime-Elastografie eine
nützliche Methode in Ergänzung zu oder anstatt der FNA für die
Selektion von Patienten für eine Schilddrüsenoperation darzu-
stellen. Der Nachweis eines weichen Knotens schließt nach aktu-
eller Studienlage einen malignen Knoten zu über 98 % aus [70].
Experimentelle Verfahren
Signalverstärkte Sonografie: mehrere Studien sind zur signal-
verstärkten Sonografie (CEUS) bei Schilddrüsenraumforderungen
veröffentlicht worden. Beschrieben wurden in einigen Studien un-
terschiedliche Wash-out-Phänomene und frühere Arrival-time des
Kontrastmittels. Die Datenlage zur Wertigkeit von CEUS bei dieser
Anwendung ist jedoch uneinheitlich [61, 71 – 77]. Neuere Studien
beschreiben insbesondere ein Ring-enhancement als prädiktiv für
benigne Knoten [78, 79]. Hier muss sich das Verfahren jedoch mit
dem exzellenten negativ prädiktiven Wert der nicht invasiven und
schnell durchführbaren Elastografie bei Nachweis weicher Knoten
messen lassen. Eine Implementierung von CEUS in die Schilddrü-
sensonografie erscheint zum jetzigen Zeitpunkt unwahrscheinlich.
(Pseudo-) Zysten
Differenziert werden die – häufigen – zystisch degenerierten Kno-
ten (Kolloidzysten, Pseudozysten) mit soliden und zystischen An-
teilen von den relativ seltenen serösen endothelialen Schilddrü-
senzysten. Schilddrüsenzysten stellen sich sonografisch echofrei
mit dorsaler Schallverstärkung dar. Die übrigen typischen Zysten-
kriterien (rund, glatt begrenzt, distale Schallverstärkung, Rand-
schatten) werden nicht immer erfüllt, da es sich häufig nicht um
echte Zysten handelt. Charakteristischerweise finden sich klein-
zystische Anteile bei benignen Knoten. Die Sonografie hat eine be-
sondere Wertigkeit für die Beurteilung der Dignität von nodulären
intrazystischen Anteilen (an Septen oder randlich gelegen) und so-
mit bei der Beurteilung (größerer) zystischer Läsionen. Eine Szinti-
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
220 Übersicht
grafie ist nicht indiziert, aufgrund der zystischen Struktur ist der
Knoten funktionslos.
Schilddrüsenpseudozysten treten am häufigsten im Sinne re-
gressiver Veränderungen in einer Struma diffusa et nodosa auf
und weisen häufig Verkalkungsstrukturen auf. Im Zusammen-
hang mit einem Schmerzereignis kann es zur Einblutung kom-
men, wobei sich auch die Echogenität ändern kann. Die Schild-
drüsenzyste imponiert dann häufiger schwächer echogen mit
gleichmäßigem Echobesatz. Bei lokalen Beschwerden kann eine
Behandlung der Zysten sinnvoll sein. Die alleinige Abpunktion
des Zysteninhalts führt fast regelhaft zu einem Rezidiv. Die sono-
grafisch gesteuerte perkutane Ethanolinjektion in die abpunk-
tierte Zyste ist eine einfache, sichere und relativ effektive Be-
handlungsmethode. Größere, symptomatische Zysten sollten
einer Operation zugeführt werden.
Schilddrüsenverkalkungen
Verkalkungen der Schilddrüse werden unterschieden in Mikro-
und Makrokalzifikationen. Obwohl in den meisten Studien keine
genauere Größendefinition angegeben wird, werden Verkalkun-
gen < 1 mm Durchmesser als Mikrokalzifikationen, darüber als
Makrokalzifikationen bezeichnet.
Schilddrüsenmakroverkalkungen lassen sich am häufigsten als
regressive Veränderungen bei der Struma diffusa et nodosa nach-
weisen. Aber auch isolierte Verkalkungen können auftreten. Ihre
klinische Bedeutung ist gering, insbesondere wenn es sich um
grobschollige Verkalkungen handelt. Das Malignitätsrisiko eines
Knotens bei Nachweis von Makroverkalkungen ist mit einer Odds
Ratio (OR) von ca. 1,4 nur gering erhöht. Im Gegensatz hierzu ist
der Nachweis von Mikrokalzifikationen ein einem Knoten mit
einer OR von zirka 6 ein starker Prädiktor für Malignität [49, 80].
Szintigrafie der Schilddrüse
!
Die Bedeutung der Szintigrafie in der Differenzialdiagnose von
Schilddrüsenerkrankungen hat in den letzten Jahren nicht zu-
letzt durch Verbesserung der sonografischen Möglichkeiten ab-
genommen. Dennoch wird die Szintigrafie in Europa deutlich
häufiger als in den USA durchgeführt.
Die Szintigrafie ist vor geplanter Radiojodtherapie und (als Jod-
ganzkörperszintigramm) bei einem Schilddrüsenkarzinom ange-
zeigt. Indiziert ist die Szintigrafie v. a. zur Sicherung von Autono-
mien in der Schilddrüse. Sinnvoll ist die Szintigrafie daher bei
supprimiertem TSH oder multinodösen Strumen. Da in Jodman-
gelgebieten hyperfunktionelle Knoten auch bei normalem TSH
vorliegen können, kann bei der Initialdiagnostik eines Knotens
auch in diesen Fällen eine Szintigrafie erwogen werden. Zur
Auswahl von Knoten, die einer FNAB zugeführt werden, trägt
die Szintigrafie insofern bei, als hyperfunktionelle Knoten nicht
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
Abb. 14 a Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI)-Imaging mit der ROI in einem schwächer
echogenen Schilddrüsenknoten. Die ARFI-Messung
im Knoten zeigt eine Ausbreitungsgeschwindigkeit
von 6,24 m/s. Histologisch lag hier ein anaplasti-
sches Schilddrüsenkarzinoms vor. b Der Vergleichs-
ROI im umgebenden knotenfreien Schilddrüsen-
gewebe misst 1,9 m/s.
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punktiert werden sollten, da sie praktisch nie maligne sind. Ob
der Knoten sich indifferent oder hypofunktionell („kalt“) dar-
stellt, hat für die Frage einer FNAB hingegen keine Bedeutung:
der positiv prädiktive Wert der Szintigrafie zur Malignomdetek-
tion beträgt < 10 %.
Obsolet ist die Szintigrafie (wie früher noch häufig geübt) zur
Verlaufsbeurteilung (Volumenbestimmung → „Größenabnah-
me“) unter Suppressionstherapie. Wir sehen keine Indikation
bei zystischen Läsionen, „Halo“-Knoten mit normalem TSH, Auto-
immunerkrankungen und Thyreoitiden. Bei diesen Erkrankun-
gen liegt der beweisende Charakter vielmehr in Klinik, Antikör-
perstatus und – in zweifelhaften Fällen – insbesondere dem
Ergebnis der Feinnadelpunktion.
Die Tabelle bez. der Indikationen zur Szintigrafie ist in Anleh-
nung an die Leitlinie Schilddrüsendiagnostik der Deutschen Ge-
sellschaft für Nuklearmedizin erstellt worden (● " Tab. 7, [81]).
Die Indikation muss grundsätzlich ein im Strahlenschutz beim
Umgang mit offenen Radionukliden fachkundiger Arzt stellen.
Eine absolute Kontraindikation besteht bei Schwangerschaft. Ge-
gebenenfalls ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Eine
relative Kontraindikation ist das Stillen. Bei Kindern oder Jugend-
lichen muss eine strenge Indikationsstellung erfolgen. Unter Um-
ständen kann I-123 wegen dessen deutlich höherem thyreoida-
lem Uptake verwendet werden. Dieses wird auch bei Verdacht
auf ektopes Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma, Struma
ovarii, retrosternale Anteile) eingesetzt. Die Szintigrafie mit I-
131 wird zur Vorbereitung einer Radiojodtherapie im Rahmen
des Radiojodspeichertestes und in der Nachsorge nach differen-
zierten SD-Karzinomen als Ganzkörperszintigrafie unter TSH-
Stimulation eingesetzt.
Die Suppressionsszintigrafie kann bei Verdacht auf eine klinisch
relevante funktionelle SD-Autonomie und nicht sicher hyper-
funktionellen Arealen in der konventionellen Szintigrafie bei
normalem TSH durchgeführt werden.
Feinnadelpunktion der Schilddrüse (FNP)
!
Die Feinnadelpunktion der Schilddrüse ist nach der Sonografie
das zentrale diagnostische Verfahren zur Diffenzialdiagnose
Schilddrüsenmalignom. Entsprechend der amerikanischen und
europäischen Konsensusleitlinien sollen alle Knoten > 1 cm einer
FNP zugeführt werden, wenn sie sonografisch suspekt sind. Bei
Vorliegen weiterer Risikofaktoren wird eine Punktion bereits ab
5 mm empfohlen [5]. In Deutschland wird die FNP der Schilddrü-
se aus unterschiedlichen Gründen jedoch seltener durchgeführt
als in anderen Ländern [82].
Eine zusammenfassende Darstellung der Indikationen zur FNP ist
in ●
" Tab. 8 zu finden.

Tab. 7 Indikationen zur Szintigrafie der Schilddrüse mit Tc-99m-Pertechnetat [3].
Leitsymptom/Verdachtsdiagnose Sonobefund
tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echoarm
re Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser
tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echonormal oder echo-
re Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser reich
tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echonormal oder echo-
re Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser reich
tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- egal
re Herdbefund < 1 cm größter Durchmesser
Tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- egal
re Herdbefund < 1 cm größter Durchmesser
nach definitiver Therapie zur Überprüfung egal
und Dokumentation des Therapieerfolges
M. Basedow typisch (siehe Text)
Hashimoto-Thyreoiditis typisch (siehe Text)
unklare Autoimmunthyreopathie nicht typisch
diffuse Struma echonormal
diffuse Struma echonormal
druckschmerzhafte Schilddrüse bei V. a. de fleckförmig inhomogen
Quervain Thyreoiditis
bekannte fokale SD-Autonomie im Verlauf Knotennachweis
Tab. 8 Indikationen zur Feinnadelpunktion der Schilddrüse [3].
Klinisch und/oder sonografisch malignomverdächtige Schilddrüsenkno-
ten > 1 cm. In Ausnahmefällen Schilddrüsenknoten > 5 mm. Verdacht auf
lokales Tumorrezidiv.
Verdacht auf intrathyreoidale Metastasen.
Nachweis von Metastasen unklarer Primärlokalisation, histologisch zu
einem malignen Schilddrüsentumor passend mit Nachweis umschrie-
bener Veränderungen der Schilddrüse.
Verdacht auf akute bakterielle Thyreoiditis, soweit ein chirurgisches
Vorgehen nicht indiziert ist (inklusive Versendung von Material zur
mikrobiologischen Untersuchung und Resistenzprüfung).
Verdacht auf subakute Thyreoiditis de Quervain bei unklarem Krank-
heitsbild. 1
Verdacht auf chronisch-lymphozytäre Hashimoto-Thyreoiditis und
unklarem klinischen Befund, insbesondere bei Verdacht auf Lymphom-
infiltration, die bei umschriebenen Veränderungen in einer Hashimoto-
typischen Schilddrüse nachgewiesen werden können. 1
1
Die Feinnadelpunktion bei der subakuten Thyreoiditis de Quervain und bei der chro-
nischen-lymphozytären Hashimoto-Thyreoditis ist fakultativ und sollte anhand der
Ausprägung des Krankheitsbildes sowie der Eindeutigkeit der übrigen Untersu-
chungsergebnisse entschieden werden.
In Jodmangelgebieten ist das Hauptproblem der Schilddrüsen-
diagnostik die Unterscheidung benigner und maligner Schild-
drüsenknoten. Ein sonografisch suspekter, szintigrafisch nicht
hyperfunktioneller („heißer“) Knoten mit einem größten Durch-
messer > 10 mm sollte einer Feinnadelpunktion unterzogen wer-
den. Dies gilt insbesondere, wenn einer der zwei oder mehr
unabhängige Risikofaktoren für Malignität wie schwächere Echo-
genität, unscharfe Begrenzung, intranodale Hypervaskularisie-
rung, anteroposteriorer/transverser Durchmesser > 1 oder Mik-
rokalk vorliegen [5]. Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie
suspekter Lymphknoten ist – wie oben ausgeführt – eine Punk-
tion ab 5 mm zu erwägen, wenn dies technisch realisierbar ist
(●
" Abb. 15).
Übersicht 221
Labor Szintigramm
normal oder pathologisch obligat
normal oder hypothyreot empfehlenswert
latent oder manifest hyperthyreot obligat
normal oder hypothyreot nicht hilfreich (Auflösung des Szintigrammes
zu gering)
latent oder manifest hyperthyreot empfehlenswert wegen V. a. funktionelle SD-
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Autonomie
egal obligat
hyperthyreot nicht erforderlich (nur falls Radiojodtherapie
geplant)
hypothyreot nicht erforderlich
hyperthyreot, TRAK normal oder ggf. hilfreich in der Abgrenzung M. Basedow/
im Graubereich initiale Hashimoto-Thyreoiditis
euthyreot nicht erforderlich
latent oder manifest hyperthyre- empfehlenswert wegen V. a. disseminierte
ot, TRAK negativ funktionelle SD-Autonomie
hyperthyreot, gel. euthyreot falls Diagnose nicht eindeutig, ggf. hilfreich in
Abgrenzung zu atypischem M. Basedow
euthyreot oder hyperthyreot nur bei eindeutigem Wachstum des Knotens
oder Verschlechterung der Funktionslage
Wichtig ist auch die Interpretation des zytologischen Ergebnis-
ses, die am besten gemeinsam mit dem Zytologen erfolgt: wird
zytologisch der V. a. ein papilläres Karzinom gestellt, so ist diese
Diagnose meist korrekt und die Operation kann entsprechend
onkologisch geplant werden. Unverändert besteht das Problem
der sog. follikulären Neoplasie, da hier zwischen follikulären Kar-
zinomen und Adenomen aufgrund der fehlenden Beurteilbarkeit
einer Gefäßinvasion nicht unterschieden werden kann. Meist (ca.
80 %) handelt es sich um Adenome und die notwendige Operati-
on erfolgt somit häufig aus diagnostischer als aus therapeuti-
scher Indikation.
In Einzelfällen kann auch bei ansonsten nicht eindeutiger Be-
fundkonstellation eine differenzialdiagnostische Klärung ver-
schiedener Thyreoiditisformen eine Feinnadelpunktion notwen-
dig machen. Ein beurteilbares zytologisches Präparat sollte nicht
zuletzt als Qualitätskriterium in mehr als 90 % der Fälle durch
adäquate Punktionstechnik zu erreichen sein.
Bei unkomplizierter Zyste liegt nur dann eine Indikation zur Fein-
nadelpunktion vor, wenn mechanische Komplikationen vorlie-
gen (therapeutische Option, Rezidivhäufigkeit zirka 50 %).
Bei gut tastbarem Knoten kann die Punktion unter Palpations-
kontrolle durchgeführt werden. In der Regel ist jedoch eine sono-
grafisch gesteuerte Punktion vorzuziehen. Hierfür existieren un-
terschiedliche Vorgehensweisen.
Verwendet wird meist ein Nadeldurchmesser von 0,6 – 0,7 mm,
wobei die Nadel an einer 10 oder 20 ml Einwegspritze befestigt
wird. Ein Punktionshandgriff (Spritzenhalter) kann verwendet
werden, ist jedoch nicht Voraussetzung. Eine Lokalanästhesie ist
nicht erforderlich. Unter sonografischer Kontrolle wird die Na-
delspitze nunmehr in die umschriebene Schilddrüsenverände-
rung vorgeschoben und ein Sog durch Zurückziehen des Sprit-
zenkolbens aufgebaut. Die korrekte Platzierung der Nadelspitze
im Zielknoten sollte sonografisch dokumentiert werden.
Unter kontinuierlicher Aufrechterhaltung des Unterdruckes er-
folgt die fächerförmige Punktion des entsprechenden Areals. Die
Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225
222 Übersicht

Abb. 15 Kleiner suspekter Knoten rechts ventral:

schwächer echogen, fehlender Halo, „taller than
wide“, Mikrokalzifikationen. Zytologisch und histo-
logisch: Papilläres Schilddrüsenkarzinom (a B-Bild,
b während Punktion mit Nadel (Pfeile) innerhalb des
Knotens).

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Punktion wird abgebrochen, sobald Gewebeflüssigkeit oder Blut
im Spritzenkolben nachweisbar ist. Die Nadel wird in der um- Abb. 16 Normalbe-
fund eines normalen
schriebenen Veränderung belassen und der Unterdruck ausgegli-
zervikalen submandibu-
chen; erst jetzt erfolgt das Zurückziehen der Nadel. Hierdurch
lären Lymphknotens
wird verhindert, dass nicht repräsentatives Zellmaterial in die (16 mm) mit ovalärer
Nadel eingesogen wird, was zu einer Verfälschung der Untersu- Form und erhaltener
chungsergebnisse führen kann. Bei sehr kleinen umschriebenen Architektur.
Veränderungen kann die Gewinnung des zytologischen Materials
auch ohne wesentliche Sogwirkung erfolgen, insbesondere auch
um Blutbeimengungen zu vermeiden. Nach erfolgter Punktion
muss eine ausreichend lange Kompression der Punktionsstelle
mit einem sterilen Tupfer erfolgen. Empfehlenswert ist zum Aus-
Abb. 17 Entzündlich
schluss einer akuten Einblutung eine Kontrollsonografie unmit-
veränderter Lymphkno-
telbar sowie 30 Minuten nach Punktion. Gerinnungshemmende
ten mit farbdopplerso-
Medikamente müssen in der Regel nicht abgesetzt werden, ins- nografisch erhaltener
besondere nicht ASS. Bei dualer Plättchenaggregationshemmung Gefäßarchitektur.
sollte ausreichend lange vor Punktion (z. B. 7 Tage) bei gegebener
Indikation eine ASS-Monotherapie erwogen werden. Ebenso gilt
die FNAB bei einem INR< 2 sowie Thrombozyten über 40 000 als
sicheres Verfahren.
Das Aspirat wird nunmehr auf einen Objektträger gebracht und
ausgestrichen, luftgetrocknet oder fixiert. Eine etwas visköse
Konsistenz des Aspirates spricht für einen ausreichend hohen
Zellgehalt. Bei bluthaltigem Aspirat spricht eine feinkörnige
Oberfläche für ein ausreichend zahlreiches Punktat. Bei der Un-
tersuchung von Zystenmaterial ist darauf zu achten, dass das Ma-
terial zentrifugiert und das Sediment zytologisch untersucht
wird. Bei Versendung und nicht sofortiger Weiterverarbeitung
ist die Zugabe von Heparin erforderlich.
Für eine exakte Diagnostik ist auf anamnestische Angaben, den
Untersuchungsbefund sowie die Notierung der Verdachtsdiagno-
se zu achten. Insbesondere müssen thyreostatische Vorbehand-
lungen erwähnt werden, da die Applikation von Thyreostatika
zu pseudodysplastischen Veränderungen und somit zu einer
Fehlinterpretation des zytologischen Befundes führen kann. Des
Weiteren sollte der Funktionszustand, die Punktionsstelle sowie Abb. 18 Kleine, in anderen Bildgebungen nicht nachweisbare postopera-
vorausgegangene Behandlungsmaßnahmen (z. B. Operation, Be- tive zervikale Lymphknotenmetastase bei Z. n. papillärem Schilddrüsenkar-
strahlungstherapie, Radiojodtherapie) Erwähnung finden. zinom und ansteigenden TG-Werten. Rundliche Form des Lymphknotens,
kein Hilus, Mikrokalzifikation. Präoperative sonografisch gesteuerte Farb-
markierung, histologische Sicherung der Metastase.

Lymphknotensonografie
bei Schilddrüsenerkrankungen
! Auch bei Gesunden finden sich regelhaft zervikale Lymphknoten.
Die Beurteilung der Lymphknoten ist ein wichtiges Element in
der Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten und Charakte-
risierung von entzündlichen Läsionen (● " Abb. 16 – 20). Jeder so-
nografische Befund der Schilddrüse sollte daher eine Aussage zu
zervikalen Lymphknoten beinhalten [7]. Auffällige Lymphknoten
sollten beschrieben und deren Lokalisation entsprechend der
Kompartimente angegeben werden [5, 83].
Normale Lymphknoten sind typischerweise < 7 mm im Längs-
durchmesser, von ovalärer Form, schwächer echogen mit einem
stärker echogenen Hilus, an dem sich in ca. 2/3 der Fälle ein Hi-
lusgefäß nachweisen lässt. In bis zu 10 % der Fälle ist der Hilus so-
nografisch auch bei Gesunden nicht nachweisbar, was meist
ohne klinische Bedeutung ist. Der Nachweis des Hilus schließt
Malignität aber nahezu immer aus. Die Größe des Lymphknotens

Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225

im Längsdurchmesser hat eine geringe Aussagekraft, Bedeutung
hat jedoch eine Zunahme des Querdurchmessers oder die Abnah-
me des Längs- zu Querdurchmessers (sog. Steinkamp-Quotient).
Ein Querdurchmesser > 8 mm in Level II und > 5 mm in Level III, IV
und VI ist auffällig. Weitere typische sonografische Zeichen su-
spekter Lymphknoten beinhalten Mikrokalzifikationen, teilweise
zystische Anteile, periphere oder diffus gesteigerte Vaskularisa-
tion sowie eine im Vergleich zu normalen Lymphknoten stärker
echogene Erscheinung, häufig vergleichbar der Schilddrüse (sie-
he Beispiele unten). Nahezu die Hälfte aller Lymphknotenmetas-
tasen findet sich im Level III und IV, die andere Hälfte in Level VI,
meist unilateral [84 – 87].
Bei Nachweis suspekter Lymphknoten wird eine FNAC von Kno-
ten ab 5 mm empfohlen [5], was in der Praxis jedoch selbst bei
entsprechender technischer Expertise nicht immer möglich ist.
Zusammenfassung
!
Der Kliniker verfügt zur Untersuchung der Schilddrüse über Ver-
fahren, welche ihm neben der Anamnese funktionelle (Szintigrafie,
Laborchemie) als auch morphologische Informationen (Tastbe-
fund, Sonografie) liefern. In diesem Artikel wurden die verschiede-
nen Bausteine zur Analyse von Schilddrüsenerkrankungen einzeln
dargestellt und kritisch beleuchtet. Der Stellenwert der Sonografie
Übersicht 223
Abb. 19 15-jährige Patientin mit Zustand nach
Schilddrüsenoperation vor 7 Monaten wegen eines
papillären Schilddrüsenkarzinoms (pT1b, L0, V0,
pN1b [9/20], M0, R0). a Farbdopplersonografische
Darstellung von Lymphknotenmetastasen mit peri-
pher betontem Gefäßmuster mit kapselpenetrie-
renden Blutgefäßen und somit einer zerstörten
Gefäßarchitektur als Ausdruck einer malignen Infil-
tration. b Die Elastografie zeigt die deutlich härtere
Konsistenz im Vergleich zum umgebenden Hals-
gewebe.
Heruntergeladen von: IP-Proxy CONSORTIUM:Universität Frankfurt-Main, Universitätsbibliothek. Urheberrechtlich geschützt.
Abb. 20 a Große, teils nekrotische Lymphknoten-
metastase eines anaplastischen Schilddrüsenkarzi-
noms. b In der Powerdopplersonografie Nachweis
einer atypischen Vaskularisation.
Abb. 21 Metachrone Metastase eines Nierenzell-
karzinoms 7 Jahre nach erfolgter Nephrektomie.
a Schwächer echogene Raumforderung des rechten
Schilddrüsenlappens bis zum Isthmus reichend. b Man
beachte nach Applikation des Echosignalverstärkers
SonoVue® die erkennbare Neovaskularisation mit Ge-
fäßabbrüchen und die für das Nierenzellkarzinom
typischen Nekroseanteilen schallkopfnah. Der Patient
wurde erneut kurativ operiert und ist rezidivfrei.
als multimodales Echtzeitverfahren mit hoher örtlicher und zeitli-
cher Auflösung wurde herausgestellt.
Die Sonografie wurde in den letzten Jahren durch die verschiede-
nen Verfahren zur Durchblutungsanalyse (farbkodierte Doppler-
sonografie, Elastografie und Kontrastmittelsonografie) erweitert
(●
" Abb. 21).
Limitationen liegen in der mangelnden Darstellung der Mikro-
vaskularisation. Diese Grenzen könnten durch signalverstärkte
Methoden überschritten werden. Solche neuen Modalitäten ver-
sprechen zusätzliche Informationen. Inwieweit hierdurch wert-
volle zusätzliche Informationen geliefert werden, müssen diese
Verfahren in den nächsten Jahren beweisen.
Danksagung
!
Die Autoren danken Frau Dr. Ulrike Woenckhaus für die kritische
Durchsicht des Manuskripts.
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