CONTROL PRENATAL

Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin de la gestacin y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna. En Chile en 1995 la tasa de mortalidad fetal tarda y mortalidad neonatal fue de 4,6 y 6,1 por 1.000 nacidos vivos respectivamente y la mortalidad materna de 3,2 por 10.000 nacidos vivos, cifras excelentes para el medio Latinoamericano, pero lejos an de los pases denominados desarrollados, constituyndose an en un importante problema de salud pblica para el pas.(INE 1995) El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor. Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada, camilla o mesa ginecolgica, esfigmomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard, guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud. Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son: a) Identificar factores de riesgo b) Diagnosticar la edad gestacional c) Diagnosticar la condicin fetal d) Diagnosticar la condicin materna. e) Educar a la madre IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseado mltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicaran la necesidad de que esa gestacin se controle en el nivel primario (policlnico general), secundario (policlnico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atencin prenatal. El Ministerio de Salud Pblica de Chile utiliza el instrumento que se presenta en la Tabla I. La interpretacin y la accin que se deber seguir es la siguiente: Puntaje 0 Puntaje 1 o 2 Puntaje 3 o ms Control en nivel primario Control en secundario nivel

Control en nivel terciario

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes.

En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das). Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal, debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son: 1. Latidos Cardacos fetales. Los LCF son auscultables con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal.

2. Movimientos fetales.
La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que el aumento de la actividad fetal especialmente postprandial constituye un signo de salud fetal. La disminucin significativa de la actividad fetal es un signo sospechoso de hipoxia fetal.

3. Tamao Uterino o Altura Uterina

Desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino se localiza sobre la snfisis pubiana y puede ser medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el fondo uterino. Para esto se utiliza una cinta de medir flexible, graduada en centmetros, la cual se desliza entre el dedo medio y el ndice del operador. La madre debe ubicarse en decbito dorsal con las piernas semiflectadas. La medida obtenida debe ser localizada en una tabla de altura uterina/edad gestacional; de esa forma obtendremos indirectamente una estimacin del tamao fetal y su progresin en cada control prenatal. En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica se utiliza la tabla elaborada en el Centro Latino Americano de Perinatologa (CLAP). Este instrumento para identificar retardo del crecimiento intrauterino, tiene una sensibilidad de 56%, especificidad de 91%, valor predictivo positivo de 80%, y valor predictivo negativo de 77%. Debe enfatizarse que ese instrumento no debe utilizarse para calcular la edad gestacional en relacin a una altura uterina determinada.

4. Estimacin clnica del peso fetal.

Probablemente sea uno de los contenidos que tiene mayor dificultad en el control prenatal, ya que exige experiencia para su determinacin. En nuestra experiencia, el error de estimacin del peso fetal en embarazo del tercer trimestre es 10%. La estimacin obtenida, en relacin a la edad gestacional, se localiza en la Tabla de Crecimiento Fetal desarrollada por Juez y col. lo que permite el diagnstico de adecuacin para la edad gestacional.

5. Estimacin clnica del volumen de lquido amnitico

Las alteraciones cuantitativas del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. El oligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura uterina disminuida, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. Este hallazgo debe ser siempre confirmado con ultrasonografa. El oligoamnios se asocia a rotura prematura de las membranas ovulares, retardo del crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la agenesia renal. El polihidroamnios se sospecha cuando hay una altura uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Debe ser siempre confirmado con un examen ultrasonogrfico. Se asocia a patologas como embarazo gemelar, diabetes mellitus, hidrops fetal y malformaciones congnitas como la atresia esofgica y del sistema nervioso central.

Es necesario enfatizar que la alteracin de alguno de estos parmetros no constituye por s solo una justificacin para decidir la interrupcin del embarazo, sino que deben efectuarse una serie de procedimientos diagnsticos, los que en conjunto con el conocimiento de la edad gestacional del feto, permitirn, una adecuada decisin obsttrica. DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc. Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin laboral o suspender su actividad Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc.) y vulvovaginal (tomar Papanicolaou). Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial, albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos. EDUCACION MATERNA Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal. Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales: 1. Signos y sntomas de alarma. La gestante debe estar capacitada para. Reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto. 2. Conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para el grupo familiar y que tiene una simple solucin. Reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad del trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario). Estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas. Estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e intensidad son un signo de salud fetal. Estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc. 2. Nutricin materna. Caloras. Durante la gestacin se produce un incremento del metabolismo anablico, especialmente en el tercer trimestre. Esto est determinado por la presencia de feto y placenta en continuo crecimiento, aumento del trabajo mecnico externo dado por el mayor peso materno, aumento del trabajo mecnico interno dado por mayor uso de la musculatura respiratoria y del trabajo cardaco. Todo esto implica un

aumento del aporte calrico equivalente a un 13% de las necesidades pregestacionales. El costo energtico total del embarazo se estima en 80.000 kcal, equivalente a un aumento promedio de 286 kcal/da, distribuidas en 150 kcal/da en el primer trimestre y 350 kcal/da en el segundo y tercer trimestre. Estos clculos se basan en una mujer de antropometra promedio, normonutrida y con feto nico. En embarazo gemelar se recomienda un aporte calrico adicional de 300 kcal/da. En embarazadas obesas se debe efectuar una restriccin del aporte calrico, lo suficiente para lograr un aumento de peso total a trmino equivalente a 7,5 - 10,5 kg; la restriccin calrica mxima es de 1.800 kcal/da, cifras inferiores se asocian a ketoacidosis de ayuno que deben ser evitadas. Protenas. Los requerimientos proteicos durante el embarazo se incrementan en promedio en un 12%. La acumulacin total de protenas en el embarazo es 925 g, equivalente a 0,95 g/kg/da. Estos cambios del metabolismo proteico estn dados por una acelerada sntesis proteica, necesaria para la expansin del volumen sanguneo materno, el crecimiento de las mamas, del tero y muy especialmente al aumento de los tejidos fetales y placentario. Hierro. La anemia por dficit de hierro constituye una patologa nutricional de alta prevalencia en las embarazadas, debido a los importantes requerimientos de hierro durante el embarazo y a dietas pobres en este elemento, especialmente en las dietas promedio de los pases en desarrollo. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son aproximadamente 1.000 mg, estimndose 270 mg transferidos al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg utilizados en la expansin eritroctica materna y 170 mg de prdida externa. El hierro proporcionado por los alimentos oscila entre 6 a 22 mg y slo el 20% es de origen animal. La absorcin del hierro de origen vegetal es del 1% y del hierro de origen animal entre 10 y 25%, de ah que la suplementacin con hierro medicamentoso constituya una de las acciones preventivas ms relevantes del control prenatal. La suplementacin con hierro debe iniciarse precozmente en el primer trimestre si el hematocrito es inferior a 36%; si es superior a ese valor se puede iniciar la suplementacin en el segundo trimestre. Si el hematocrito en el primer trimestre es inferior a 28%, debe iniciarse el estudio de la etiologa de la anemia para descartar anemias megaloblsticas (dficit de cido flico y vitamina B12) Calcio. El embarazo produce modificaciones del metabolismo del calcio, dado por la expansin del volumen plasmtico, disminucin de la albuminemia, aumento de las prdidas por orina y la transferencia a travs de la placenta que llevan a una disminucin del calcio inico. Con fines de mantener la estabilidad se produce un aumento de la hormona paratiroidea que, a trmino, alcanza 30 a 50% de los valores basales; de igual forma aumenta la calcitonina para proteger al hueso del aumento de la hormona paratiroidea. La placenta transporta activamente el calcio hacia el feto, con una acumulacin neta de 30 g al trmino de la gestacin, estando casi todo en el esqueleto fetal. En un 90% esta acumulacin acontece en el tercer trimestre. El esqueleto materno puede daarse slo en circunstancias nutricionales de extremo dficit de aporte de calcio o escasa exposicin solar. Con dieta balanceada y exposicin solar habitual los mecanismos compensadores evitan el dao seo materno Vitaminas. La embarazada que tiene acceso a una dieta balanceada no requiere de suplementacin adicional de vitaminas. 3. Lactancia y cuidados del recin nacido. Muy especialmente a las primigestas, se ensearn aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia, higiene, control nio sano, vacunas, etc.). 4. Derechos legales. El profesional encargado del control prenatal debe velar por los derechos legales de su paciente. Esto significa que el profesional debe otorgar los certificados respectivos an cuando la paciente, ya sea por olvido o desconocimiento, no los solicite. Toda gestante en control prenatal (institucional o privada) tiene derecho a una cuota mensual de leche en polvo y otros nutrientes segn diagnstico nutricional. Se debe llenar certificado ad hoc con los datos del profesional, identificacin de la paciente, edad gestacional, diagnstico nutricional y visacin por la

Isapre respectiva. Con este formulario la embarazada retira su cuota nutricional en el Policlnico del Servicio Nacional de Salud ms cercano a su domicilio. Certificado de asignacin familiar. Toda embarazada con contrato laboral, o carga de cnyuge con contrato laboral, debe recibir al cumplir el quinto mes su certificado de asignacin familiar. Licencia de descanso prenatal. Toda embarazada con contrato laboral debe recibir la licencia de descanso prenatal, sea su gestacin fisiolgica o patolgica. Este certificado es el mismo de licencia mdica por enfermedad; debe ser otorgado seis semanas antes de la fecha probable de parto (34 semanas) y puede ser otorgado por profesional mdico o matrona. 5. Orientacin en Salud Sexual. Los contenidos de este objetivo deben ser dados a la pareja. En un embarazo fisiolgico la actividad sexual no est contraindicada. Est especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o presencia de factores de riesgo para parto prematuro. 6. Planificacin familiar. Se deben introducir conceptos generales de planificacin familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control puerperal. Un mtodo a considerar es de la lactancia (LAM), el cual otorga un control de la fertilidad eficiente, pero que no alcanza un ndice de Pearl aceptable. 7. Preparacin para el parto. La atencin integral del control prenatal debe incluir un programa de preparacin para el parto donde se informa a la paciente cules deben ser los motivos de ingreso a la maternidad, los perodos del parto, anestesia, ejercicios de relajacin y pujo, y tipos de parto. EXAMENES DE LABORATORIO Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son: Grupo sanguneo y Rh Idealmente, la tipificacin del grupo sanguneo debe realizarse en el laboratorio (Banco de Sangre) de la institucin donde se atender el parto, con fines de evitar clasificaciones de verificacin. La tipificacin consiste en identificar el grupo del sistema ABO y Rh de la madre, y coombs indirecto. Si se detecta que la paciente es Rh negativo se manejar de acuerdo a normativa respectiva. Si la madre es Rh positivo con Coombs indirecto positivo, se proceder a identificar a qu sistema sanguneo pertenece el anticuerpo detectado. - Orina Completa Urocultivo. En nuestra Unidad se efecta urocultivo a todas las embarazadas debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomtica (8,2%) en las madres en control. Alternativamente se puede realizar un examen de orina completa, el cual se debe efectuar con orina de segundo chorro, tomado por auxiliar de enfermera capacitada y con taponamiento de introito, con fines de evitar positivos falsos por contaminacin de flujo vaginal. Si el examen es sugerente de infeccin urinaria se deber solicitar un urocultivo. RPR VDRL. Es la sigla (Venereal Disease Research Laboratory) de una prueba no treponmica, utilizada en la identificacin de las pacientes que han tenido infeccin por Treponema plido (les). Se debe solicitar al ingreso de control prenatal, y al inicio del tercer trimestre (28 semanas). En cuanto al RPR (Reaccin Para Reaginas) este es un examen de tipo cualitativo con escasa especificidad, pero con alta sensibilidad. En la atencin primaria se suele solicitar este examen al inicio y en caso de salir positivo inmediatamente se cuantifica a travs del VDRL VIH (Con Consejera previa) La deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (Elisa), se efecta en esta institucin desde hace aproximadamente tres aos. Se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control. Para mayor informacin se remite al lector al captulo SIDA". Hematocrito

La concentracin de glbulos rojos se modifica por la hemodilucin fisiolgica, por las reservas de hierro y el aporte exgeno de hierro (alimentacin y suplementacin medicamentosa). En embarazadas no anmicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas. - Hemoglobina - Glicemia ayunas - Urocultivo. Glicemia con Sobrecarga o PTGO Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa una alteracin del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de glucosa que se corrige espontneamente en el postparto. Se estima que un 30% de las embarazadas diabticas gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de ah que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una prueba de sobrecarga con 75 g. de glucosa oral (valor normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas. Papanicolaou El embarazo constituye un excelente momento para educar a la mujer en relacin a la prevencin del cncer crvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer control prenatal como parte habitual de la semiologa obsttrica. El embarazo no constituye contraindicacin, como tampoco la edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de sangrado por la especuloscopa (ejemplo: placenta previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de Papanicolaou revel que 688 de ellos (1,9%) presentaban alteraciones citolgicas, como carcinoma invasor (8 casos) y cncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si existen otros factores de riesgo asociados. Ecografa. La ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite, mejor que ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo. Para obtener el mximo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren equipos de avanzada tecnologa, sino tambin que el operador posea los conocimientos de embriologa, anatoma y fisiologa fetal indispensables para una adecuada adquisicin e interpretacin de las imgenes necesarias para un correcto diagnstico. Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente dedicacin y estudio por parte del especialista. Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de tica. No debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonogrfico depende tanto de la calidad del equipo como de la idoneidad del operador. En condiciones ideales, postulamos cuatro exmenes ultrasonogrficos durante el control rutinario de la embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican. 1. El primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La va transvaginal es de eleccin a esta edad. Sus objetivos principales son: a) Precisar la edad gestacional (EG). b) Diagnosticar el embarazo mltiple y su corionicidad. c) Pesquisar precozmente anomalas embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros. d) Pesquisar patologa uterina o anexial concomitante. 2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa como objetivos de l: a) Confirmar el diagnstico de EG efectuado en el examen anterior.

b) Pesquisar anomalas anatmicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatas y genopatas. La evaluacin de la ecolucencia (translucencia) retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnstico precoz de algunas genopatas, (trisoma 21). Los parmetros ultrasonogrficos ms utilizados para establecer la EG son los siguientes: - Saco Gestacional (SG) - Longitud mxima (LMx) del embrin o longitud cfalo-nalgas (LCN) del feto. - Dimetro biparietal (DBP) y permetro craneano (PC) - Dimetro cerebeloso transverso (DCT) - Longitud del fmur (LF). La medicin de estos diferentes parmetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo: - 5 a 6 semanas: saco Gestacional - 6 a 7 semanas: LMx del embrin. - 7 a 10 semanas: LCN. - 10 a 14 semanas: LCN - DBP LF - 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT 3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de gestacin, el examen ultrasonogrfico persigue los siguientes objetivos: a) Efectuar un minucioso y sistemtico examen de la anatoma fetal con el fin de asegurar su normalidad . b) Determinar la localizacin de la placenta. c) Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetra Doppler-color de las arterias uterinas. 4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son: a) Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relacin a su edad. Segn sea su ubicacin percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la deteccin del RCIU. b) Evaluar el bienestar fetal a travs de la determinacin del perfil biofsico del feto (PBF) c) Confirmar la localizacin definitiva de la placenta. PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa detectada lo requiera. En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin obsttrica y los recursos humanos destinados para su control. Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc.). En el Servicio de Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica, la secuencia establecida es mensualmente hasta las 28 semanas de amenorrea, cada tres semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40 semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerado un exceso, a no ser que al menos tres de ellos sean destinados exclusivamente a educacin materna. Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las atenciones en el tercer trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna (individual o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y

signos de alarma. Las acciones y procedimientos que se deben realizar en el control prenatal de la embarazada de bajo riesgo se resumen en la Tabla IV. LECTURAS SELECCIONADAS Fandez A: Control Prenatal. En: Obstetricia. Prez Snchez, A., Donoso Sia, E. Eds. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Captulo 12 - Segunda Edicin, pgina 156-167, 1992. TABLA I FACTORES DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PERINATAL (MINISTERIO DE SALUD DE CHILE) Factor Puntaje ANTECEDENTES OBSTETRICOS - Primpara precoz (< 17 aos) 2 - Primpara tarda (> 35 aos) 2 - Gran multpara 1 - Mayor de 40 aos 1 HISTORIA OBSTETRICIA - Infertilidad 2 - Aborto provocado 2 - Aborto habitual 3 - Mortalidad perinatal 3 - Malformaciones congnitas 2 - Bajo peso de nacimiento 3 SOCIOECONOMICAS - Extrema pobreza 2 - Analfabetismo 1 - Consumo de alcohol, tabaco y drogas 2 - Actividad laboral inadecuada 1 - Ruralidad 1 NUTRICIONALES - Desnutricin materna 3 - Obesidad 2 PATOLOGIA PELVICO-GENITAL - Cicatriz uterina previa 2 - Pelvis estrecha 2 - Patologa genital 3 PATOLOGIA MEDICA-OBSTETRICA - Sndrome hipertensivo 3 - Colestasia intraheptica 3 - Rh negativa sensibilizada 3 - Hemorragia primera mitad del embarazo 2 - Hemorragia segunda mitad del embarazo 3 - Edad gestacional dudosa 2 - Embarazo prolongado 3 - Rotura de membranas ovulares 3 - Gemelar 2 - Macrosoma 2 - Diabetes 3 - Cardiopatas 3 - Anemia 2

- Amenaza parto prematuro - Enfermedades neuropsiquitricas

3 2

TABLA II ALTURA UTERINA MATERNA (en cm) PARA CADA SEMANA DE EDAD GESTACIONAL PERCENTILES SEMANAS 10 25 13 8,0 8,0 14 8,5 10,0 15 9,5 10,5 16 11,5 12,5 17 12,5 13,0 18 13,5 15,0 19 14,0 16,0 20 15,0 17,0 21 15,5 18,5 22 16,5 18,5 23 17,5 19,5 24 18,5 20,5 25 19,5 21,0 26 20,0 21,5 27 20,5 21,5 28 21,0 23,0 29 22,4 24,0 30 23,5 24,5 31 24,0 26,0 32 25,0 26,5 33 25,5 26,5 34 26,0 27,5 35 26,5 28,5 36 28,0 29,0 37 28,5 29,5 38 29,5 30,5 39 30,5 31,0 40 31,0 31,5 Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) TABLA III CRECIMIENTO INTRAUTERINO. PERCENTIL 10, 50 Y 90 EDAD PESO 28 GESTACIONALPERCENTIL DE 10 901 50 1.050 90 1.258 50 10,8 11,0 12,5 14,0 15,0 16,5 17,5 18,0 19,0 20,0 21,0 22,0 22,5 23,0 23,5 25,0 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,5 31,0 31,5 33,0 33,5 33,5 75 11,0 13,0 14,0 16,0 17,5 18,0 19,0 19,5 20,0 21,5 22,5 23,0 24,0 24,5 25,0 26,0 26,5 28,0 28,0 29,5 30,0 31,0 32,0 32,5 33,0 33,5 33,5 33,5 90 12,0 14,5 15,0 18,0 18,0 19,0 19,5 21,0 21,5 22,5 23,0 24,0 25,5 25,5 26,5 27,0 28,0 29,0 29,5 30,0 31,0 32,0 33,0 33,0 34,0 34,0 34,0 34,5

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1.001 1.180 1.434 1.142 1.356 1.653 1.316 1.567 1.906 1.514 1.805 2.183 1.730 2.060 2.474 1.954 2.323 2.768 2.178 2.583 3.055 2.396 2.832 3.327 2.599 3.060 3.572 2.777 3.257 3.780 2.924 3.415 3.943 3.032 3.523 4.040 (Adaptado de Juez, G., y cols. Rev. Latin. Perinat., 1995, Vol. 15, N 1.) TABLA IV ACTIVIDADES A REALIZAR E INSTANCIAS DURANTE EL CONTROL GESTACIONAL INSTANCIA PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL EN CADA CONTROL DESDE LAS 12 SEMANAS (U. S.) DESDE LAS 23 SEMANAS (PINARD) DESDE LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL Y SEGUN NECESIDAD PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL, 28 Y 36 SEMANAS PRIMER CONTROL A LAS 28 SEMANAS PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL PRIMER CONTROL (CON CONSEJERA) PRIMER CONTROL, 28 Y 34 SEMANAS EN CADA CONTROL AL QUINTO MES CUMPLIDO A LAS 34 SEMANAS MENSUALMENTE

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS ANAMNESIS ANAMNESIS GINECO-OBSTETRICA EXAMEN FISICO GENERAL EXAMEN GINECO-OBSTETRICO TALLA PESO INDICE PESO/TALLA PRESION ARTERIAL MEDICION ALTURA UTERINA EVOLUCIN DE LA GESTACIN AUSCULTACION LATIDO CARDIO FETAL ESTIMACION DE PESO FETAL ESPECULOSCOPIA PAPANICOLAOU HEMATOCRITO VDRL GLICEMIA AYUNAS GLICEMIA POST 75 g DE GLUCOSA UROCULTIVO GRUPO-RH VIH ECOGRAFIA EDUCACION MATERNA ASIGNACION FAMILIAR PRENATAL LICENCIA PRENATAL BENEFICIO PNAC