Pielonefritis

La pielonefritis o infeccin urinaria alta es una infeccin de las vas urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parnquima renal. En enfermos inmunodeprimidos puede ser causada por otros agentes inflamatorios. La pielonefritis generalmente es focal, a veces est circunscrita a una pequea zona de un rin, pero puede extenderse a todo un rin o a ambos, en ocasiones en forma de una pielonefritis flegmonosa o apostematosa, con mltiples focos supurados. Se distinguen formas agudas y crnicas. Pielonefritis aguda E. coli es la responsable del 80% de los casos de pielonefritis. sta forma es una infeccin del parnquima renal originado secundariamente a una infeccin de las vas urinarias, pero tambin la colonizacin del rin se da por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayora de los casos, pero tambin se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas. El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical. Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatmicas y/o funcionales de la va urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostticostambin se consideran complicadas.

Pielonefritis crnica Se trata de una infeccin de vas urinarias ms grave que la forma aguda. La pielonefritis crnica ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalas estructurales congnitas que impiden el vaciado normal de los tbulos colectores renales. Las complicaciones ms temibles son el dao de los tbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crnica. En algunos casos puede existir sepsis. Al ser una infeccin por un defecto congnito, es ms frecuente diagnosticarlo en nios, a veces de manera tarda, cuando el dao renal est demasiado avanzado. Factores desencadenantes 1. Reflujo. Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral, de manera que la vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud segn el grado de la deformacin de la va urinaria. Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o lesiones obtructivas adquiridas. En las infecciones urinarias recurrentes de los nios se deber descartar siempre una malformacin. Se denomina nefropata por reflujo a la lesin crtico-medular renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con pielonefritis crnica. 2. Obstrucciones. Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas, como litiasis o tumores, o extrnsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o tumores. 3. Factores metablicos. Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma. 4. Inmunodepresin. Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cndida, toluropsis glabrata ,

criptococo, aspergilo, mucor, histoplasma, blastomyces, nocardia, actinomyces ). 5. Factores quirrgicos. Diversos tipos de intervenciones quirrgicas de la va urinaria , riones y rganos vecinos predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introduccin de sondas en la va urinaria. Vas de propagacin a los riones. Las vas por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riones son: la ascendente, que es la ms comn y en que tiene gran importancia el reflujo vsico-ureteral; 2) hematgena, como se da en pioemias; 3) linftica, desde el intestino y vejiga urinaria y 4) directa o por continuidad. Esta ltima es poco frecuente, se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos quirrgicos.

Etiologa Los grmenes patgenos que participan en la primera infeccin de la va urinaria generalmente pertenecen al grupo coliforme: Escherichia coli , en el 50 a 90% de los casos; menos frecuentemente se trata de Enterobacter , Klebsiella , Pseudomona , Proteus . En cambio, en las infecciones recurrentes o en las pielonefritis crnicas los ms frecuentes son el Proteus , enterococo, Pseudomona, estfilococo, colibacilos, y entre los hongos, los del gnero Candida.

Sntomas Algunas personas no presentan ningn sntoma (bacteriuria asintomtica). Los pacientes que manifiestan sntomas presentan de manera aguda: Dolor lumbar, especialmente en el lado derecho (ms frecuente que el izquierdo) Dolor abdominal Nuseas y vmitos

Fiebre superior a 102 F (38.9 C) que persista por ms de 2 das Escalofro con temblor Piel caliente Piel colorada o enrojecida Piel hmeda (diaforesis) Vmitos Fatiga Malestar general Miccin dolorosa Incremento en la frecuencia/urgencia urinaria Necesidad de orinar en la noche (nicturia) Color de orina anormal o turbia Sangre en la orina Olor de orina ftido o fuerte Cambios mentales o confusin* * Algunas veces, en las personas de edad avanzada, los cambios mentales o la confusin son las nicas seales de una infeccin urinaria. Complicaciones Recurrencia de pielonefritis Absceso perinfrico (infeccin alrededor del rin) Septicemia Insuficiencia renal aguda

Diagnostico Un examen puede mostrar sensibilidad con la palpacin (presin) del rin. Un anlisis de orina comnmente revela glbulos blancos (GB) o glbulos rojos (GR) en la orina. Un cultivo de orina de una muestra limpia o un cultivo de orina (muestra cateterizada) pueden revelar bacterias en la orina.

Un hemocultivo puede mostrar una infeccin. Un pielograma intravenoso (PIV) o una TAC abdominal puede mostrar riones agrandados con un flujo pobre del medio de contraste a travs de los riones. La PIV y la TAC abdominal tambin pueden indicar trastornos subyacentes. Las anomalas subyacentes del rin que ponen a un paciente en alto riesgo de padecer pielonefritis aguda pueden descubrirse por medio de otros exmenes y procedimientos adicionales, incluyendo los siguientes: Cistouretrograma de evacuacin Ecografa renal Gammagrafa renal Biopsia renal

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son es la remisin de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Para ello se debe utilizar: Antibiticos selectivos para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn va intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. Es necesario realizar un antibiograma del uricultivo para administrar los antibiticos ms efectivos contra las bacterias sin llegar a concentraciones nefrotxicas. Analgsicos y antitrmicos, para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible y acelerar la llegada de los antibiticos al rin. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

Entre los utilizados ms comnmente estn: Medicamentos sulfa como el sulfasoxazol/trimetoprima Amoxicilina Cefalosporinas Levofloxacina y ciprofloxacina

Prevencin El desarrollo de muchos de los casos de pielonefritis se puede prevenir con un tratamiento oportuno y completo de la cistitis (infeccin de la vejiga). La infeccin urinaria crnica o recurrente debe tratarse minuciosamente debido a la posibilidad de infeccin renal. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: Las medidas preventivas pueden reducir los sntomas y evitar la reaparicin de la infeccin. El hecho de mantener limpia el rea de los genitales y recordar limpiarlos de adelante hacia atrs puede reducir las probabilidades de llevar bacterias a la uretra desde el rea rectal. La miccin inmediatamente despus de una relacin sexual puede ayudar a eliminar cualquier tipo de bacterias que se puedan haber introducido durante el contacto. El hecho de postergar la miccin durante mucho tiempo puede darle tiempo a las bacterias para que se multipliquen, por lo que la miccin frecuente puede reducir los riesgos de sufrir cistitis en las personas que son propensas a las infecciones urinarias.

DIETA: Incrementar la ingesta de lquidos (64 a 128 onzas o 1.800 a 3.800 ml diarios) estimula la miccin frecuente que elimina las bacterias de la vejiga. El consumo de jugo de arndano evita que ciertos tipos de bacterias se adhieran a la pared de la vejiga y puede reducir las posibilidades de infeccin.