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Atencin temprana: estudio de un caso.

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ATENCIN TEMPRANA EN EL AUTISMO:ESTUDIO DE UN CASO.


Unidad de Atencin Temprana de la Facultad de Psicologa. Lpez Ben , Isabel; Ameneiros Garca , Oscar; Fontn Mayobre, Victoria; Lorenzo Conde, Josefa; Snchez Novo, V.; Buceta Cancela, M Jos. RESUMEN A travs de esta comunicacin pretendemos resumir la importancia de la deteccin precoz, criterios para su diagnstico precoz y pautas para la intervencin. Para ello nos servimos de un caso tratado en la Unidad de Atencin Temprana de la Facultad de Psicologa en el que dado su carcter atpico el diagnstico no se produjo hasta los 6 aos; en l quedan perfectamente reflejadas la necesidad del apoyo coordinado con los padres y de la continuidad en la terapia. INTRODUCCIN Los sntomas de los trastornos del espectro autista o trastornos generalizados del desarrollo ( DSM-IV, 1995) ms concretamente del autimo clsico o autismo de Kanner presenta sntomas detectables antes de los tres aos ; en la mayora de los casos detectables entorno a la edad crtica del desarrollo, los 18 meses, pudiendo verse manifestaciones previas al ao de edad. La deteccin precoz va a favorecer el inicio de un programa de intervencin educativa y el establecimiento de una relacin afectivo – emocial y con ello el desarrollo personal y social en las mejores condiciones. Diversos estudios confirman lo expuesto anteriormente destacamos dos de ellos por su relevancia prctica. En la universidad de Nogoyaen 1994 se efectuaron estudios retrospectivos tomando 126 nios con diferentes diagnsticos.; a los padres de stos se le solicit que respondieran a 15 tems ( cuadro 1) recordando la situacin del nio a los 12 meses slo el autismo manifiesta un puntuaje significativamente alto en mas de 5 sntomas. El grupo severo present un puntuaje alto en ms de siete sntomas ( Sugiyama ; 1994) Cuadro 1. Lista de chequeo para sntomas tempranos del autismo ( de Takahashi e Ishii) 1 No volva su cara hacia otras personas 2. No diriga hacia usted la mirada 3. No le sonrea 4. No lloraba ante la visita de un extrao 5. Se mostraba extremadamente atemorizado de los extraos 6. No pareca disfrutar de sus cuidados amorosos + 7. Pareca ignorar los ruidos fuertes + Positivo + + + + + Negativo

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8. Era tranquilo y fcil de cuidar 9. Pareca gustarle jugar solo 10. Se mostraba renuente a que lo sostuvieran y/o se resista a que lo alzaran 11. No haca gestos mmicos

+ + + + + + +

12. No mostraba inters por ningn juguete 13. Tena dificultades con el sueo 14. Era irritable y difcil 15. No balbuceaba mucho

Un segundo realizado por Simon-Baron Cohen y otros en el que a travs de tems claves del cuestionario CHAT ( Cheklist for Autism in Toddlers) (cuadro 2) demuestran la presencia de autismo a los 18 meses tomando una muestra de 16.000 nios ; este diagnstico es confirmado posteriormente a los 3.5 aos ( Baron-Cohen, S. 1997) Cuadro 2 Cheklist for autism in toddlers Seccin A: Preguntas a los Padres 1. Disfruta su hijo cuando le mecen , le hacen el caballito, etc.? NO 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Se interesa por otros nios? NO Le gusta subirse a los sitios p. ej. escaleras? SI Disfruta fugando al cuc-tras y al escondite? NO SIMULA alguna vez , por ejemplo , juega a hacerse el t con una tetera y una tacita de juguete, o simula otras cosas? NO Usa el ndice para sealar, con el fin de PEDIR algo? NO Usa el ndice para sealar, con el fin de INTERS por algo? NO Sabe jugar con juguetitiso ( p e cochecitos o construcciones) y no slo llevrselos a la boca , manosearlos o tirarlos? NO Alguna vez le MUESTRA los objetos? NO

Seccin B: observaciones de los pediatras o visitadores mdicos: a. Ha establecido el nio contacto ocular con usted durante la exploracin? NO b. Atraiga la atencin del nio, seale un objeto interesante de la habitacin y diga: " Mira! Hay un (nombre del juguete)!"NO Mire la cara del nio Mira el nio lo que usted seala? NO c. Atraiga la atencin del nio , dele una tetera y una taza de juguete y diga "puedes servirme una taza de t?" NO d. Simula que le sirve t, bebida, etc? NO

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e. Digle al nio "Dnde est la lus?" SEALA con el ndice la luz? NO f. Sabe hacer una torre de cubos? NO Como se ha demostrado es posible la deteccin precoz al menos a nivel terico, a pesar de ello no sorprende que todava se realicen diagnsticos pasados los tres aos, son muchos los factores que contribuyen a esto tales como la baja prevalencia que provoca que los pediatras no estn familiariados con la patologa, la ausencia de elementos psicosociales en los chequeos mdicos que se centran en aspectos biolgicos, la inexistencia de un nico factor causal o las manifestaciones insidiosas y encubiertas ante un desarrollo fsico normal o ante alteraciones fsicas que minimizan los aspectos relacionales. La evaluacin no puede realizarse de forma sistemtica dada la baja incidencia ( 5 de cada 10.000 nacidos vivos) sino en casos en los que se sospeche la presencia de patologa o cuando a los 18 meses se observe carencia de gestos protodeclarativos, juego simblico o contacto ocular teniendo presente que las manifestaciones de tipo autista pueden presentarse en otras patologas que han de ser excluidas para hacer un diagnstico de autismo, las ms comunes son: Mutismo electivo Desorden de apego Desorden evolutivo del lenguaje receptivo Desorden hipercinsico con estereotipias Desorden desintegrativo de la niez Discapacidad mental Sndrome de Rett Sndrome de Landaw-Kleffner Previamente a la presentacin del caso resaltar la importancia del entorno natural y la necesidad de la colaboracin activa de la familia los profesores y el terapeuta. Numerosas investigaciones han demostrado que la implicacin de la familia es uno de los factores mas relevante en el xito. A los padres de les ha de conceder apoyo, formacin y bases de actuacin de forma que se evite la extincin de conductas adquiridas y la generalizacin , al tiempo que favorece la relacin de los padres con los nios y se les implica en el tratamiento. Dada la dificultad que presenta establecer el diagnstico de la patologa y las diferencias interindividuales (motivadas en gran medida por las diferencias en capacidades intelectuales) conocer la historia clnica y evolutiva tiene una gran relevancia. PRESENTACIN DEL CASO El caso que se presenta corresponde a un nio nacido en enero de 1990 que ha sido diagnosticado a los 6 aos de edad. El embarazo transcurri sin incidencias graves simplemente destacar la presencia de anemia ferropnica que fue tratada, el parto se produjo a las 39 semanas sin incidencias, el nio pes 3.450 gr. y midi 50 cm. , los resultados del Apgar no muestran alteraciones ( 7-10-10) . Antecedentes mdicos A los 10 meses sufre gastroenteritis que tras ser tratada evoluciona favorablemente, 9 meses ms tarde ( 19 meses) manifiesta una crisis de cianosis e hipotona cuya causa no fue determinada tras realizarle una amplia exploracin ( inspeccin, palpacin,

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auscultacin , analticas, EEG., TAC, ) cuyos resultados no muestran datos fuera de la normalidad a excepcin de una implantacin baja del pabelln auricular e inicio de pie valgo . Un mes ms tarde ( 20 meses) sufre otra crisis de cianosis cuya causa no fue determinada. A los 24 meses desarrolla un estatus convulsivo de gran intensidad y duracin de 90 minutos de tipo tnico-clnico del hemicuerpo izquierdo con movimientos de chupeteo, masticacin y mirada perdida. El EEG realizado en este momento detecta un enlentecimiento difuso parieto-temporal derecho, tras ser tratado las crisis remiten durante unos meses volviendo a manifestarse a los 3 aos de forma semejante a la anteriormente relatada . Desde entonces hasta el momento de ingreso en la Unidad de Atencin Temprana de la Facultad de Psicologa y durante el tiempo que permaneci en terapia las crisis epilpticas fueron controladas con tratamiento anticomicial. Desarrollo psicomotor Los datos en ste rea resultan difusos ya que dadas los problemas fsicos se prest menor atencin a esta rea. La lactancia materna se realiz sin problemas no manifest doficultades el paso de slido a lquido, no hay datos sobre la sonrisa. A nivel motor presenta sedestacin a los 6 meses y deambulacin entre los 18-22 meses. No presenta indicios de comunicacin verbal ni verbal, a los 3 aos en los informes mdicos se resalta una gran desconexin con el ambiente. Y conductas autolesivas. No tiene alteraciones en el patrn de sueo ni en la conducta alimentaria ( admite alimentos , pero no es independiente en su alimentacin) . No controla esfnteres presentando enuresis diurna y nocturna y encopresis diurna. Inicia la escolaridad a los 4 aos en un centro de integracin con grandes dificultades , no se relaciona con sus compaeros ( juego solo), presenta autoagresiones ( tirarse al suelo) , trastornos en la relacin con objetos ( arroja), conducta hiperactiva y alteraciones en la atencin , no muestra inters por comunicar. A pesar de la desconexin con el entorno reconoce los tres profesores y el horario acadmico. Con 6 aos fue diagnosticado de autismo por los profesionales de ASPANAES (Asociacin de Padres de Personas Autistas y Psicticas ) que sera confirmado por el paidoPsiquiatra de la Unidad de Atencin Temprana . Situacin en el momento de ingreso Al ingreso en la unidad contaba con algo ms de 6 aos, como est indicado en estos casos para su evaluacin no se usaron pruebas psicomtricas sino que se procedi a la observacin minuciosa en ambientes interactivos con la terapeuta tomando como base de conductas a observar los aspectos indicados en la escala de evaluacin de trastornos autistas de esta forma se pudo determinar un nivel muy grave a nivel de autismo estando afectadas gravemente todas las resas; tambin result muy relevante la entrevista con los miembros de la familia a travs de los que se conform esta situacin: Trastornos cualitativos de la relacin social: impresin de incapacidad , pero vnculo con algunos adultos (slo madre).No con iguales Trastornos de las funciones comunicativas: Ausencia de comunicain, entendia como

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"relacin intencionada con alguien acerca de algo" Trastornos del lenguaje: mutismo toal o funcional ( este ltimo con emisiocnes verbales no comunicativas, estereotipias) Trastornos y limitaciones de la imaginacin: ausencia completa de juego simbolico o de cualquier inidicio de actividad imaginativa. Trastornos de la flexibiliadad: estereotipias motoras simples ( aleteos, balanceo con manos situadas en orejas...) Trastornos del sentido de la actividad: predominio masivo de conductas sin propsito ( correteos sin meta , deambulacin...) Junto a esto, las alteraciones comportamentales, alimentarias, de identidad personal y autonoma estaban seriamente afectadas, no experimentando mejoras en lo expuesto anteriormente ( aspectos psicomotores), aspectos que dificutaban la intervencin. Intervencin Se estableci un programa de intervencin en el que priorizando aspectos de comunicacin social y su bienestar emocional se trabajaban reas de socializacin,, comunicacin, identidad y autonoma personal, eliminacin de conductas problema. Se plante la posibilidad de iniciar un programa de comunicacin total , pero dadas las alteraciones comportamentales que manifestaba se plante posponer el inicio a fechas posteriores si no hubiera inicios de comunicacin verbal. Durante todo el tiempo que dur la intervencin se tuvieron en cuenta las necesidades de los nios con autismo as como las estrategias educativas expuestas por Juan Marcos a cuya lectura os remitimos ( Marto, J; 1997). Durante la intervencin se priorizar el establecimiento de una relacin afectivo-emocional manteniendo una actitud cariosa y firme ; se estimular por medio del refuerzo verbal y no verbal as como a travs del refuerzo a travs de alimentos 1. rea socializacin: Interaccin social: comportamientos sociales bsicos; juegos interactivos y anticipatorios. Relacin social y normas de convivencia: prestar atencin al adulto Inters social con objetos: uso funcional de juguetes, juego simblico Juego interactivo: intersubjetividad. Permanecer sentado aumentando progresivamente el intervalo hasta 20 minutos 2. Comunicacin: Comprensin de rdenes sencillas: "no" , "dame" , "levntate" Atencin auditiva y visual a objetos y personas: contacto ocular, giro de cabeza, seguimiento ocular, seguimiento auditivo Desarrollo comunicacin gestual: sealamiento, saludos Expresin musical ( aula de musicoterapia) : ritmos, juegos musicales (corro)

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3. rea identidad y autonoma personal: Reconocimiento de su cuerpo y de su imagen Reconocimiento de sus padres en fotografas Autonoma personal en el aseo personal : lavarse y secarse las manos y la cara Control de esfnteres diurno Autonoma al vestirse y desnudarse: quitarse abrigo o chaqueta 4. rea eliminacin de conductas problemas Hiperactividad: mantenerse sentado durante un tiempo o realizando una actividad Autolesiones. Tcnicas de modificacin de conducta: tiempo fuera, refuerzo de conductas imcompatibles Dada la conducta hipermotrica del nio y las dificultades para controlar esta situacin fue preciso realizar la intervencin en un aula prcticamente vaca ( mesa y sillas) pudiendo posteriormente pasar a un aula ordinaria y logrando que permaneciera sentado 15 minutos. Por el carcter inomvador, destacar la inclusin del nio en sesiones de musicoterapia indicadas tanto por la posibilidad que ofrece al establecimiento de comunicacin a travs de ritmos, como por el gusto del nio por la msica; sin embargo en este caso resultaron contraproductorias, ya que el cambio de aula y la solicitud de relaicn con otros nios de la sesin auementaba la intensidad de las estereotipias y las autolesiones. A modo global se detectaron avances si bien estos eran inestables los logros se plasmaron en una nueva valoracin realizada cuando el nio contaba con 7 aos. Se detectan avances en su conducta social con las personas de su entorno inmediato, no obstante entre grupos amplios de personas poco conocidas acta buscando cierto aislamiento e ignorndolas. A nivel comunicativo ha experimentado una notable mejora en la comunicacin gestual pues pide objetos e incluso solicita ayuda cogiendo a la persona de la mano, contina sin embargo emitiendo sonidos estereotipados . En lo referente a las reacciones al entorno muestra mayor inters por las actividades propuestas y no presenta reacciones de cleras cuando se le interrumpe una actividad contina tirando objetos al suelo y golpeando ( con menor intensidad) al igual que mete en la boca todo tipo de objetos. A nivel motor ha pasado de una continua excitacin desordenada e incontrolada a aceptar con mayor agrado la actividad dirigida, cabe destacar la mejora en los catos de tirarse al suelo y andar a gatas. A nivel afectivo se muestra carioso con las personas con las que pasa mucho tiempo y contina mostrando signos de angustia como respiracin jadeante e inquietu A nivel atencional presta mayor atencin presentando en ocasiones episodios de aislamiento En el rea de independencia no se han logrado logros de inters en ninguno de los objetivos Tomando como referencia las dimensiones del espectro autista quedara enmarcado en un nivel grave a nivel de autismo En este momento cambia de terapeuta lo que supone una regresin, se continuaron

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trabajando aspectos deficitarios y objetivos no logrados y se inicia el programa de comunicacin total de Benson Schaeffer et al ( 1980) , previamente a la seleccin del signo por el que comenzar se realiz un inventario de refuerzos. Se inicia el programa con la enseanza del signo " gusanito" cuyo aprendizaje se realiz en 4 meses si bien no logr generalizarlo; posteriormente se introduce el signo " `piano" , al inicio lo confunda con " gusanito" pero logr realizarlo tras cuatro meses de entrenamiento diferencindolo con el de "gusanito" si bien perdi el inters por el uso de este instrumento; el siguiente signo a introducir fue "yogourt" que no lleg a aprender ; en este momento fue retirado de la terapia por motivos familiares durante 5 meses . Tras este periodo el reinicio fue realmente desalentador ya que adquisiciones adquirida haban sido perdidas, no aquellas referentes al uso de signos sino adquiridas con anterioridad esta situacin se mantuvo durante un corto espacio de tiempo en el que no fue posible recuperar lo logrado , ya que el nio fue retirado definitivamente de terapia y fue escolarizado en un centro especializado. CONCLUSIONES La deteccin precoz y la intervencin temprana se manifiestan como realidades que pueden mejorar desde el inicio las limitaciones comunicativas y las alteraciones de comportamiento; estas ltimas de no ser controladas limitan la rehabilitacin, la educacin as como el bienestar personal y familiar ( como en el caso presentado) . Cuando se realice el diagnstico es necesario contar con un equipo estructurado donde se evaluarn las posibilidades y limitaciones del nio y se iniciar un tratamiento individual para disminuir la conducta negativa aprovechando lo positivo. A lo largo de toda la intervencin ( conducutal y/o comunicativa) es imprescindible contar con la participacin activa de la familia ya que en ellos recae la tremenda tarea de evitar la extincin y favorecer la generalizacin de las conductas adquiridas, el caso presentado constituye un ejemplo de la importancia de intervencin continuada, colaboracin con paraprofesionales y si bien en este caso, los logros no fueron generalizados queda manifiesta la posibilidad de mejoras en nios gravemente afectados an realizndose el diagnstico a edad muy tarda. BIBLIOGRAFA ARTIGAS,J (1999) "El lenguaje en los trastornos autistas" En revista de neurologa 1999; 28 ( sup 2) pp118-123. BENSON SHAEFFER y otros ( 1980) Total communication: Research Press.: Illinois DSM-IV (1995) Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson: Barcelona FRITH,U. (1991) Autismo. Hacia una explicacin del enigma. Alianza: Barcelona MARTOS, J. ( 1997) " Explicacin psicolgica y ratamiento educativo en autismo" en RIVIERE,A. Y MARTOS,J El tratamiento del autismo , nuevas perspectivas. Ministerio de trabajo y asuntos sociales: Madrid. (pp 189-218) MENDIZABAL, F.J.(1993) " Un intento de aproximacin al tema de la deteccin temprana en autismo" en CANAL, R y otros El autismo 50 aos despus de Kanner. Amar ediciones: Salamanca (pp227-233) RIVIERE, A. (1984) "Modificacin de conducta en el autismo infantil" En revista espaola de Pedagoga pp 164-165 RIVIERE,A. Y MARTOS,J (1997) El tratamiento del autismo , nuevas perspectivas.

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Ministerio de trabajo y asuntos sociales: Madrid. RODRGUEZ-ABELLN,J.(1999) "Intervencin teraputica en autismo infantil y trastornos generalizados del desarrollo". Autolesin y autoestimulacin. En Revista de Neurologa 1999; 28 ( sup 2) pp 130-134 SUGIYAMA, T. (1994) " Epidemiologa del autismo y los trastornos relacionados en FEJERMAN, N. y otros Autismo y otros trastornos del desarrollo. Paidos: Barcelona ( pp 51-70)

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