SEMIOLOGA DE LAS FUNCIONES INTELECTUALES BSICAS Y DE LA CONCIENCIA Juan Carlos Ferrali Profesor titular de Clnica Psiquitrica. Subdirector.

Carrera de Especialistas en Psiquiatra. Unidad docente APSA. Facultad de Medicina. UBA Profesor adjunto interino a cargo. Ctedra de Psicofarmacologa. Facultad de Psicologa. UBA

ATENCIN La atencin es la capacidad del psiquismo de concentrarse en un objeto o actividad determinada. Es una funcin de foco o polarizacin sobre un objetivo. La atencin puede ser de tres tipos: reactiva, espontnea o provocada. Tambin podemos designar, a las dos primeras, como atencin involuntaria y, a la segunda, como atencin voluntaria. La atencin est ligada al alerta psquico, que es una disposicin del individuo para captar los estmulos provenientes tanto del medio como de su interioridad. El alerta depende de factores neurobiolgicos y de la capacidad personal de concentracin. La atencin reactiva se produce cuando algn estmulo fuerte suscita la polarizacin inmediata del psiquismo sobre l. La atencin espontnea es aquella que brindamos a los estmulos ambientales o interiores sin proponrnoslo. La atencin provocada es fruto de un esfuerzo de la persona para concentrar su actividad mental en alguna cosa o situacin determinada e implica una ligazn importante con la volicin. Atencin, sensopercepcin y memoria son funciones intelectuales bsicas, y de su adecuado funcionamiento dependen la conciencia y orientacin. La atencin puede estar perturbada en forma cuantitativa o cualitativa. Veremos primero las alteraciones cuantitativas: Hiperprosexia: Constituye la exaltacin de la funcin, el estado de mayor alerta y concentracin. Como podemos comprender ello ocurre en situaciones funcionales donde toda nuestra actividad est solicitada por estmulos determinados. Casos de peligro, por ejemplo, o, tambin de marcada exigencia para el yo. Tambin un grado de inters intenso puede conducir a elevar el grado de atencin. Asimismo, en el fanatismo o las vivencias provocadas por estados emocionales de gran magnitud. Pero, en ciertas situaciones como la mana o la hipomana, el individuo puede presentar un estado de estas caractersticas. Sin duda que esto debe ser considerado con cierta cautela, puesto que puede tratarse de un fenmeno ms aparente que real. Veremos ms abajo otra posibilidad de encuadrar estos fenmenos. Las drogas estimulantes como cocana o anfetamina, provocan una hiperprosexia, que puede merecer, en algunos casos, algn reparo similar al anterior. Hipoprosexia: Es la disminucin marcada en la posibilidad de polarizar el psiquismo sobre un objeto o situacin. Se ve en todos los cuadros de deterioro mental, por ejemplo en la demencia, la oligofrenia y en los deterioros esquizofrnicos.

La alteracin de la atencin que suelen describir todos los piscopatlogos es tan solo una, que pasaremos a mencionar y describir: Paraprosexia: Consiste en un disbalance entre la atencin provocada o voluntaria y la espontnea o involuntaria, con preeminencia marcada de una de ellas sobre la otra. Generalmente se observa en cuadros donde hay una polarizacin morbosa del psiquismo sobre un aspecto determinado. Sera el caso de la depresin severa, donde la reconcentracin dolorosa sobre s mismo promueve una incentivacin de la atencin espontnea solicitada sobre los estmulos internos, con desatencin del mundo exterior. El caso opuesto se ve en los estados manacos donde la atencin espontnea hacia los estmulos externos se exalta, con marcada disminucin de la posibilidad de volcarse voluntariamente en alguna cosa o situacin particular. En ambos casos la atencin involuntaria prevalece de manera muy preponderante sobre la voluntaria. PERCEPCIN Si la atencin es una funcin de foco, la percepcin es una funcin cognoscitiva de aprehensin. Por medio de ella la conciencia capta el material de conocimiento, a quien reconoce como real y externo a s. La imagen perceptual es reconocida inmediatamente como proveniente del mundo real y objetivo, a travs de la informacin recibida por los rganos sensoriales. Es distinta pues de las representaciones, generadas por los procesos mentales, como, por ejemplo, la memoria o la imaginacin. La percepcin es una actividad cognitiva de sntesis. Desde antao se sabe que no est constituida por una mera suma de sensaciones. La escuela guestltica ha trabajado sobre la percepcin y el todo, de forma tal que en ese sbito momento de captacin y toma de conciencia de los objetos reales, se ponen en juego la totalidad de las funciones psquicas. La percepcin es, pues, una construccin y no un simple reflejo de la realidad objetiva en el cerebro. Tengamos en cuenta que Peirce, luego de definir la abduccin, da a entender claramente que la percepcin es un proceso abductivo. (Eco, Signo, pag. 132). Si se trata de una construccin, en que difiere de otro tipo de construcciones mentales? Veamos, una a una, las caractersticas distintivas de la percepcin: 1. Reconoce su absoluta ligazn con los canales sensoriales 2. Es la toma de conocimiento del mundo real y objetivo 3. Proviene desde fuera de la conciencia. Y esto es as an para las percepciones corporales 4. No est influenciada, en su configuracin, por la voluntad 5. Es ntida, vvida y precisa La conviccin plena de estar referida al mundo externo a la conciencia, mundo real y objetivo y generarse por medio de la informacin que proviene a travs de los canales sensoriales, son las cualidades esenciales de la percepcin. Esto la va a diferenciar de las formas de representacin mental. Jaspers diferencia la percepcin de la representacin. En las percepciones est el objeto ante nosotros corporalmente (sensiblemente presente, con carcter de objetividad) y en las representaciones est el objeto ante nosotros imaginativamente (como ausente, con carcter de subjetividad). Higueras Aranda y Lpez Snchez. Pg. 167. Las percepciones tienen seis propiedades: 1. Son corpreas

2. Aparecen en el espacio exterior 3. Tienen un diseo determinado, por lo cual estn completamente y con todos los detalles ante nosotros 4. Tienen toda la vivacidad sensorial 5. Son constantes 6. Independientes de la voluntad Por el contrario, las representaciones son subjetivas, aparecen en el espacio interno, tienen un diseo indeterminado e incompleto, carecen de la vivacidad sensorial de la percepcin, tienen una inconstancia y pueden ser influenciadas por la voluntad. En torno a la psicopatologa de la percepcin, la psiquiatra ha producido uno de sus campos fundamentales de trabajo. En efecto, la alucinacin es junto al delirio (trastorno del pensamiento), dos cuestiones capitales, alrededor de las cuales comenz a estudiarse la problemtica de la psicosis. Es ms, hoy por hoy, los SDO aceptan como definicin de psicosis la presencia de delirios y alucinaciones, en un paciente. Desde los orgenes de la humanidad caus inters y fascinacin el discurso de personas que decan ver lo que no estaba, evidentemente, en el campo de su posibilidad de ver o que oan aquello que no estaba, evidentemente, en el espacio de su posibilidad de or. Percepcin sin objeto, defini Ball, a la alucinacin. Y, desde entonces, todos repetimos y criticamos esa definicin. Pero, tratemos de examinar la cuestin por partes. Se suelen considerar tres clases de fenmenos, con relacin a la psicopatologa de la percepcin y sus fronteras: 1. Imgenes intermedias o de transicin 2. Alteraciones cuantitativas 3. Alteraciones cualitativas Imgenes intermedias Las imgenes intermedias o de transicin estn en algn punto del camino, entre la percepcin y la representacin. Son productos de la mente, pero son comunes, corrientes y participan de los consensos interpersonales. En tanto las representaciones patolgicas (alucinaciones, por ejemplo), son propias de un mundo personal y escapan a los consensos sociales. Pareidolias: Es una imagen secundaria. Por qu secundaria?. Hay una primaria, las nubes en el cielo, manchas de humedad en una pared. Sobre las mismas, el divagar de la fantasa construye formas de animales, rostros, cosas, etc. Es un fantaseo proyectivo conocido desde antao (fueron ya descriptas por Leonardo Da Vinci). Son totalmente normales y reconocidas, en su esencia ilusoria, por la persona. Imagen onrica: Es la imagen de los sueos. Sobre su constitucin tanto en el comienzo del siglo, con Freud, como en el cierre, con los modernos conocimientos de la neurobiologa, se han producido conocimientos fundamentales. La imagen onrica es vivida de una forma durante su produccin, y de otra durante la evocacin mnsica ulterior. Podramos decir que es una imagen en dos tiempos. Uno primero, de su produccin, el onrico y otro segundo, el de su evocacin, que es, en realidad, una imagen mnsica. Nuestra conciencia de las imgenes onricas solo se tiene a travs de las imgenes mnsicas, durante el pensamiento vigil. Fenmenos perceptuales hipnaggicos e hipnopmpicos: Se refiere a las etapas de iniciacin del sueo y del despertar, respectivamente. Durante las mismas la conciencia est

en un estado crepuscular y es probable que sobre ciertas percepciones (el flamear de una cortina por el viento, en una ventana abierta) se experimenten representaciones ilusorias (la presencia de alguien en el cuarto, por ejemplo). Estos fenmenos pueden ser ms intensos en las personas fatigadas, en aquellos que tienen su personalidad estructurada sobre un grado de disociacin importante (personalidades del tipo B) y en psicticos. Post-imagen sensorial: La produccin de este fenmeno es, ms o menos, como se describe a continuacin. Sobre un fondo determinado se fija largamente la vista en un objeto, cuando este se retira, si se vuelve a mirar el fondo, la representacin del objeto reaparece con condiciones de apreciable nitidez. Es una imagen consecutiva, reconocida por la conciencia en su esencia, de breve duracin e influenciable por la voluntad. Hemos escogido una representacin visual, pero puede ser de otro carcter, acstico, por ejemplo. Imagen eidtica: Tiene mayor persistencia que la imagen consecutiva. La imagen eidtica se sita en el camino que une la percepcin y la representacin, y est ms prxima al polo de la primera, dotada, por lo tanto, de su vivacidad y nitidez. No puede ser influenciada por la voluntad tanto como las representaciones del pensar. El eidetismo es propio de los nios y se ve en los artistas dotados de una alta capacidad de reproduccin de la realidad. Alteraciones cuantitativas de la percepcin Al analizar esta cuestin haremos consideraciones anlogas a las efectuadas con respecto a las alteraciones cuantitativas de la atencin. En efecto, podemos decir que una exaltacin de la aptitud perceptiva se ver en los estados de alerta y de disposicin enrgica a la captacin del mundo. Esto es normal y, adems, esa oscilacin en ms, puede ser selectiva, dependiendo del campo establecido por las motivaciones. Pero en los estados manacos el individuo puede captar con suma celeridad, elementos diversos y, a veces, simultneos. No obstante, un examen pormenorizado nos ha de mostrar cierta ineficiencia detrs de ese incremento perceptual. Tambin, un paranoide lcido e interpretativo, nos permitir comprobar la intensa captacin, si bien selectiva, de los fenmenos del medio, con la consiguiente y personal interpretacin. En el polo opuesto, los dbiles mentales, los deterioros psicticos y los trastornos demenciales, nos mostrarn un debilitamiento de la posibilidad de percibir el mundo circundante. Alteraciones cualitativas de la percepcin Las alteraciones cualitativas de la percepcin son las ilusiones y las alucinaciones. Estas distorsiones perceptuales constituyen, como se ha dicho, fenmenos capitales dentro de la psicopatologa y marcan una seal clave para delimitar el territorio de los problemas psicticos y de la alienacin mental. Alucinaciones: Los psiquiatras del siglo XIX prestaron un enorme inters al tema de las alucinaciones. Hace 150 aos Esquirol equiparaba al alucinado con el visionario, en el sentido de percibir falsamente visones: Un hombre que tiene la conviccin ntima de una sensacin actualmente percibida, aunque ningn objeto hiera sus sentidos, se encuentra en un estado de alucinacin, es un visionario. En 1890 Ball defini a la alucinacin como percepcin sin objeto.

Pero, durante el desarrollo del siglo XX, estas concepciones fueron sometidas a crticas y discusiones. Tambin es cierto que el campo de las alucinaciones es amplio y diverso. Se pueden presentar en una extensa variedad de cuadros y no constituyen un fenmeno homogneo. Tal vez podramos coincidir en que se trata de falsas percepciones, pero seguramente el concepto engloba problemas diversos, que obedecen, sin duda a mecanismos diferentes. Lo importante es que esas falsas percepciones tienen para el paciente una conviccin de objetividad, que, si bien es enunciada con un grado variable de afirmacin reveladora de certeza, est siempre presente. Se suele diferenciar entre alucinaciones verdaderas o psicosensoriales, pseudoalucinaciones o alucinaciones intrapsquicas y alucinosis o alucinaciones con conciencia de tales. Las alucinaciones verdaderas o psicosensoriales tienen todas las caractersticas de la percepcin, con la diferencia de que no hay ningn estmulo real que las provoque, la persona no tiene dudas sobre aquello que vivencia, por lo cual es aceptada como una imagen producida a travs del sensorio y, de ser posible, su comportamiento ser consecuente con la experiencia. Se suelen clasificar a las alucinaciones psicosensoriales segn los diferentes sentidos: auditivas, visuales, tctiles, olfativas, gustativas, corporales o cenestsicas y motrices o cinestsicas. Es menester recordar que, cuando el enfermo tiene la falsa percepcin de movimientos de los msculos fonatorios, estamos en presencia de las alucinaciones motrices verbales de Seglas. Las pseudoalucinaciones no tienen la precisin de la alucinacin psicosensorial. Cuando uno pregunta con orden y claridad, el paciente no las refiere al espacio exterior, sino que manifiesta que son cosas que le pasan adentro, en el interior de su cabeza. Pero, igualmente, est convencido y carece de crtica. Fueron descriptas por Baillarger en 1846 como alucinaciones psquicas. Para el mismo ao, Michea las llam falsas alucinaciones. Luego, sucesivamente, con relacin al mismo asunto, en 1866 Kalhbaum habl de alucinaciones abstractas, Griessinger, en 1867, alucinaciones plicas y Kadinsky, 1881 pseudoalucinaciones. Las pseudoalucinaciones son frecuentes en la esquizofrenia. La alucinosis fue descripta por Dupr y Gelma en 1910 como una condicin clnica donde la alucinacin no est precedida ni seguida por ideas delirantes. Ms adelante, en 1935, Claude y Ey precisaron ms el concepto y llamaron a la alucinosis alucinaciones neurolgicas, aclarando que el sujeto experimentaba el fenmeno alucinatorio con conciencia de su naturaleza patolgica. Es conveniente aclarar en este punto que la alucinosis, as definida, es diferente al concepto de alucinosis de la clnica alemana introducido por Wernicke en 1906. Este autor se refera a la presencia de alucinaciones auditivas, a veces de carcter amenazante, en pacientes alcohlicos, con poca alteracin o ninguna de conciencia y juicio de realidad conservado. Desde entonces el trmino subsisti para designar una forma de psicosis alcohlica subaguda. En 1926 G.G. de Clrambault describi el sndrome de automatismo mental, que permite integrar de una manera correspondiente con la clnica, a muchos fenmenos que hemos descripto y algunos otros ms, en una unidad. Sus estudios fueron hechos con relacin a los estados de psicosis alucinatorias crnicas. Clrambault sostena que el delirio era una produccin secundaria de la razn, sobre una base, la psicosis, que dependa, a su vez, de un aspecto lesional con localizacin cerebral. Pensaba que al aparecer el delirio la psicosis ya era vieja. En su manifestacin temprana el sndrome se manifiesta en el pequeo automatismo mental, compuesto por alteraciones aisladas del pensamiento y del lenguaje interior.

Podemos comprobar, actualmente, que el pequeo automatismo est constituido por alteraciones cognitivas mnimas, que ponen en evidencia la disfuncin, ligada a la base lesional. Algunas de esas alteraciones fueron descriptas con magistral minuciosidad por Clrambault. Las clasific en sntomas positivos, sntomas negativos y sntomas intermedios. Entre los sntomas positivos ubic las intrusiones que perturban el curso del pensamiento, el mentismo, los falsos reconocimientos, las abstracciones absurdas, los sentimientos de extraeza, el dj vu. Podemos definir el mentismo como la actividad mental durante la cual las ideas (ideorrea) y las imgenes desfilan por la conciencia en forma rpida y casi incoercible. Los sntomas negativos son los olvidos, la desaparicin de pensamientos, la detencin del pensamiento, la hipoprosexia, la fatiga mental, las dudas. Los sntomas intermedios o mixtos son la sustitucin de pensamientos, la impresin de que el pensamiento es adivinado, El fenmeno de pequeo automatismo puede seguir cursos diversos. Desaparecer, adquirir una forma remitente u organizarse en el sndrome de automatismo mental propiamente dicho, cursar hacia una evolucin esquizofrnica o, tal vez, derivar en una psicosis alucinatoria crnica. El sndrome de automatismo mental propiamente dicho est caracterizado por: 1. Triple eco Del pensamiento De la lectura De los actos Los pensamientos son repetidos, igual que la lectura y los actos son comentados. Son fenmenos de desdoblamiento del pensamiento y del lenguaje. 2. Triple automatismo Motor Ideico Ideoverbal Fenmenos de elocucin espontnea, juegos silbicos, palabras jaculatorias fortuitas. 3. Fenmenos parsitos acompaantes: alucinaciones psicosensoriales auditivas, visuales, olfativas, gustativas, que aparecen como manifestaciones sensoriales puras. De Clrambault se refera a ellas como anideicas. Vale decir manifestaciones alucinatorias sin idea delirante. El delirio sera una posible etapa ulterior del automatismo mental. Una organizacin nueva con otros fenmenos, entre ellas el delirio explicativo de los sntomas padecidos. Podemos ordenar el automatismo mental, hoy en da, en cinco etapas o estadios, que no deben ser cumplidos necesariamente en su totalidad, ya que el proceso puede detenerse o, an retrogradar, en cualquiera de las etapas: 1. Lesin cerebral en una determinada localizacin. Psicosis 2. Alteraciones cognitivas mnimas y susceptibles de ser clasificadas. Pequeo automatismo 3. Alteraciones de mayor envergadura, expresivas de una descarga automtica del cerebro lesionado. Sndrome de automatismo mental propiamente dicho. 4. Delirio secundario, explicativo de las vivencias y distorsiones padecidas.

5.

Evolucin hacia diversas alternativas clnicas, en funcin de las posibilidades, disposiciones y limitaciones del paciente. Esquizofrenia. Psicosis alucinatoria crnica. Hemos procurado sintetizar al mximo la compleja teora de Clrambault. Tenemos presente que todo proceso de sntesis puede pecar de algn simplismo, que aceptamos en aras de la funcin didctica, y en el caso de una cuestin harto complicada, pero de gran inters y renovada actualidad. Ilusiones: As como la alucinacin fue definida como la percepcin sin objeto, se acostumbra a decir que la ilusin consiste en la percepcin deformada de un objeto presente y real (Carlos Pereyra). La ilusin es frecuente en la vida cotidiana, dnde solemos tomarla como un error. A menudo la distorsin perceptual es inducida por estados afectivos. Por ejemplo cuando, atemorizados por la oscuridad de la noche, en una calle desierta, creemos ver una persona all donde se mueven algunas ramas por efecto del viento. Pero las ilusiones se presentan con mucha frecuencia en los cuadros psicopatolgicos, tanto del orden del delirio, como del delirium, donde el juicio perturbado, en un caso y la desestructuracin de la conciencia, en el otro, promueven el falseamiento de lo percibido. MEMORIA La memoria es la actividad neuropsicolgica mediante la cual se pueden guardar las experiencias de la persona, para utilizarlas al ser actualizadas. Desde un punto de vista ms amplio podramos decir que ella es la facultad de fijar, almacenar, evocar y reconocer los hechos de la experiencia. De acuerdo a la ltima definicin estaramos describiendo cuatro pasos en los procesos de memoria: 1. Fijacin 2. Almacenamiento 3. Evocacin 4. Reconocimiento El desarrollo de la memoria en los seres vivos posibilit el aprendizaje, constituyndose en uno de los instrumentos ms formidables para la evolucin de las especies. El hombre pudo construir su dominio de la tierra sobre la base de tres niveles de memoria, que clasificaremos en: Memoria biolgica Memoria cultural Memoria artificial El ser humano es un ser histrico. La historia es, entre otras cosas, pero, tal vez, antes que nada, memoria. En la intimidad de la experiencia clnica, junto a nuestro paciente, procuraremos conocer su historia, la de su familia. Exploraremos en sus recuerdos y podremos conocer los olvidos. Construiremos, en comn, una biografa inscripta en una genealoga. Los conocimientos sobre biologa de la memoria han sido construidos, entre otros, por datos provenientes de la clnica. Pacientes con lesiones cerebrales localizadas, por ejemplo. El estudio de las demencias, tambin permiti un conocimiento de cuestiones vinculadas a

la memoria, si se tiene en cuenta que es una de las facultades primordialmente perturbadas por la enfermedad. Es clsico el concepto de Ribot que sostiene que, en las demencias, los recuerdos se pierden en orden cronolgico inverso al cual fueron adquiridos. Primero se pierden lo ms recientes y, por ltimo, los ms antiguos. Se seala que los estudios realizados en los ltimos 20 aos con relacin a memoria y sinapsis han permitido conocer mecanismos diferentes para los fenmenos de corto y largo plazo. Muchos dependen de la plasticidad sinptica. La plasticidad neural es una propiedad de la clula nerviosa, que permite cambios y adaptaciones. En nuestro caso es el hecho de manifestar un comportamiento relacionado con sucesos anteriores al recibir una aferencia reciente. Se ha desarrollado un modelo experimental muy importante con un invertebrado, un molusco marino, la Aplysia californica, para estudiar los procesos de memoria. Se trata de un organismo dotado de un SNC compuesto por unas 20.000 neuronas que se encuentran en nueve formaciones ganglionares. Paulatinamente, durante la segunda mitad del siglo se ha conocido la importancia del circuito lmbico y del lbulo temporal en la memoria humana. Se conoce una patologa, descripta en los alcohlicos, como Sndrome de Korsakoff, con tpicas fallas mnsicas (amnesia de fijacin y falsos reconocimientos) y lesiones en las reas lmbicas por avitaminosis. El cuadro de Korsakoff se ve en otro tipo de intoxicaciones del sistema nervioso central. Entrado en los aos ochenta se pudo desarrollar un modelo experimental en primates subhumanos, con destruccin quirrgica de reas temporales, reconocimiento de disfuncin y procesos de entrenamiento de rehabilitacin, que permitieron incrementar nuestro acerbo de conocimientos relativos a las amnesias. Es evidente que la memoria tal cual la estudiamos en semiologa es un proceso muy complejo, dependiente de factores diversos y cuyo sustrato est constituido por estructuras nerviosas diferentes. En la vida cotidiana la posibilidad de retener experiencias o de olvidarlas est vinculado a una serie de cosas, que van a posibilitar el aprendizaje o a dificultarlo. Veamos algunas de ellas: 1. Concentracin, que depende del nivel de conciencia y del foco atencional 2. Motivacin 3. Caractersticas de la experiencia 4. Contexto 5. Afectividad de base Mayor concentracin, fuerte motivacin, condiciones propicias de la experiencia, contexto favorable y un tono afectivo pregnante, favorecen la retencin. Condiciones opuestas han de inducir al olvido. La huella mnsica perdurar o no en razn de los elementos expuestos. Lo sabemos y condicionamos nuestros procesos de aprendizaje para lograr condiciones del primer orden. El psicoanlisis ha elaborado una teora sobre el olvido, fundada en el inconciente y la represin. En estos casos el material olvidado ha de permanecer en el inconciente, manifestndose en sntomas, sueos, lapsus. En el examen de la psicopatologa de la memoria hay que considerar los trastornos cuantitativos y los trastornos cualitativos, tal cual venimos haciendo con el resto de las funciones psquicas.

Trastornos cuantitativos Pueden ser en ms y entonces tendremos, delante de nosotros, las hipermnesias, o en menos, lo cual ha de situarnos frente al gran captulo de las amnesias. Hipermnesias: suelen verse exaltacin de la capacidad de memorizar en algunos individuos dotados de una particular modalidad de codificacin de la informacin entrante a la base de datos, con la consiguiente fijacin. Esto es independiente del grado de inteligencia, o de formacin cultural. Sucede que, en individuos inteligentes y bien formados, se constituye en un instrumento sobresaliente. Los manacos evidencian, a veces, una capacidad aparente de fijar y evocar elementos, que en realidad es una pseudohipermnesia, y el engao es producido por la taquipsiquia global que parece incrementarlo todo. Las personalidades depresivo-masoquistas nos muestran una capacidad selectiva para recordar con singular exaltacin, experiencias displacenteras y desgraciadas. Existe un fenmeno llamado memoria panormica, consistente en el hecho de presentizar con intensidad, vivacidad y colorido, secuencias de experiencias anteriores. Es una forma de hipermnesia parcial o lacunar, selectiva. Se observa en estados crepusculares, fases hipnaggicas espontneas o provocadas por drogas y momentos de gran riesgo vital. La ecmnesia es un recuerdo tan intenso de lo pasado, que es tomado por presente, es una experiencia actual de lo pasado, a la manera de extraas evocaciones alucinatorias del pasado (Ey). Se encuentra en las desestructuraciones epilpticas de la conciencia. Puede ser tomado como un funcionamiento hipermnsico postraumtico el fenmeno que se observa en el Trastorno por Estrs Postraumtico, en el cual el acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente, entre otras formas, por medio de recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes o pensamientos. Amnesias: La amnesia es la prdida de los recuerdos. Para estudiarla tendremos presente que la memoria es una funcin durante la cual ingresa informacin, la misma es codificada y archivada. Los cdigos permiten el adecuado reconocimiento y localizacin a la salida, del material archivado.

Ingreso de informacin Fijacin

Codificacin y archivo Almacenamiento

Egreso de informacin Evocacin y reconocimiento

Por otra parte la informacin puede ser clasificada cronolgicamente, puesto que la clnica ha puesto en evidencia que los procesos parecen ser diferentes (Vallejo Ruiloba): 1. Informacin antigua Memoria remota, es la recoleccin de experiencias pasados de la vida 2. Informacin nueva Memoria reciente, est referido a aquello que ha ocurrido varios minutos u horas antes de la exploracin Memoria inmediata, se trata de aquello que ha ocurrido segundos antes.

Teniendo presente estos conocimientos vamos a hablar de dos grandes tipos de amnesia: la amnesia retrgrada, de evocacin o de la informacin antigua y la amnesia antergrada, de fijacin o de la informacin nueva. La primera afecta a la memoria remota y la segunda a la memoria reciente y la inmediata. Cuando se encuentra afectada tanto la facultad de fijar, como la de evocar, hablamos de amnesia retroantergrada. La amnesia es el gran sntoma de las demencias. En la Enfermedad de Alzheimer suele presentarse de inicio una amnesia antergrada, que se agrava con el curso de la enfermedad. Los recuerdos ms viejos slo se afectan en los estadios muy avanzados de la afeccin. Ya explicamos la amnesia de fijacin propia del Sndrome de Korsakoff, patologa de los cuerpos mamilares del circuito lmbico, provocada por la avitaminosis que presentan los enfermos alcohlicos. Los traumatismos cerebrales provocan amnesias, al igual que otras noxas, tumorales, metablicas o infecciosas. La amnesia lacunar, como su nombre lo indica, es la presencia de una laguna de memoria perdida. Se observa en casos de confusin mental o coma y abarca el perodo de la afeccin y, a veces, unos tiempos previos, posteriores o ambos. Un fenmeno muy particular es el palimpsesto o blackout alcohlico, diferente a la amnesia lacunar descripta con anterioridad. Tambin se lo debe diferenciar de la amnesia post embriaguez, que es una amnesia lacunar posterior a la supresin txica de la conciencia. El trmino palimpsesto proviene de los papiros egipcios que eran borrados para ser reutilizados, y preservaban huellas de lo escrito previamente. Y de eso se trata, de una prdida de recuerdos recientes (es una alteracin de la memoria de fijacin), en bebedores. El problema se presenta luego de haber bebido, pero lo importante es que la persona no ha estado embriagada, e incluso ha desarrollado actividades complejas que requieren de coordinacin. Las cantidades de alcohol son usuales para el sujeto, toleradas habitualmente y se encuadran dentro de niveles moderados. Jellinek asign a este sntoma una gran importancia y lleg a afirmar que su presencia frecuente estaba marcando la presuncin de una carrera alcohlica, con posterior pasaje a la dependencia fsica al etanol. La amnesia psicgena es la incapacidad para recordar informacin personal importante, de naturaleza significativa para el individuo, significados ligados a factores estresantes y traumticos, en ausencia de trastorno orgnico. Actualmente se prefiere hablar de amnesia disociativa. Trastornos cualitativos En 1886, Kraepelin incluy todos estos problemas bajo el rtulo de paramnesias, para referirse a las distorsiones en la calidad de los recuerdos y de los reconocimientos. Se suelen hablar de paramnesias del recuerdo y paramnesias del reconocimiento. Las paramnesias del recuerdo incluyen distorsiones de lo vivido, a menudo de naturaleza psicgena. En algunos cuadros orgnicos de confusin mental, por ejemplo el delirium tremens, se evidencia en el hecho de que el paciente recuerda lo experimentado como un sueo. El recuerdo de lo realmente experimentado se presentiza como recuerdo de lo onricamente vivenciado, lo cual es absolutamente comprensible. Las paramnesias del reconocimiento incluyen una diversidad de fenmenos. Nos referiremos a los ms importantes: 1. Paramnesia reduplicativa de Pick. Es identificar una experiencia como ocurrida tambin con anterioridad. Un paciente afirmaba que haba estado en el consultorio,

donde concurra por primera vez. Se observa a la salida de los episodios confusionales, en los estadios iniciales de la demencia. 2. Falsos reconocimientos. Fenmeno anlogo por el cual un paciente cree conocer a la persona que est viendo por primera vez. 3. Dj vu. Es la sensacin de lo ya visto o lo ya vivido. Impresin muy particular, vaga y plena de sutilezas por lo cual lo desconocido se nos hace conocido. Esto es normal, en muchos casos. Pero se observa con particular frecuencia e intensidad en la epilepsia temporal. Lo opuesto constituye el fenmeno de jamais vu. Nos quedan por ver algunas distorsiones particulares, ligadas al proceso de evocacin. En primer lugar la fabulacin de relleno. Es tpica en el Korsakoff y consiste en el hecho de relatar sucesos o hechos que no ocurrieron, como si hubieran ocurrido realmente, en pacientes con una amnesia de fijacin. Ms que una simple fabulacin se las entiende hoy como fallas en el proceso de ingreso-codificacin y egreso-decodificacin de la informacin de la experiencia, que podra estar vinculado al circuito lmbico. Tambin se observa en la presbiofrenia. La seudologa fantstica es el relato de historias fantsticas, que la persona comunica y llega a creerse. El sujeto se siente fuertemente impulsado a contar esas fantasas que, a veces, pueden dar lugar a un beneficio secundario. Es necesario diferenciar la seudologa fantstica de la mentira y de la mitomana. Volveremos sobre esta compleja cuestin al abordar la psicopatologa de la imaginacin.

CONCIENCIA Clsicamente, se ha considerado a la atencin, la percepcin y la memoria como las tres funciones intelectuales bsicas. De ellas depende la conciencia. Conciencia es un tema que ha apasionado a filsofos, psiclogos y pensadores a lo largo de la historia humana. La hemos de definir como la organizacin de la experiencia sensible actual, siguiendo la tradicional propuesta de Henry Ey. Esa totalidad de lo sensible, organizada en un momento determinado permite la captacin del mundo externo y la del mundo interno, que se experimenta en un campo poseedor de dos atributos fundamentales: Amplitud Claridad As definida la conciencia es como una luz que ilumina un espacio. Se trata del espacio psquico, que aparece, entonces, como la totalidad de lo experimentado, con su propiedad de intensidad (claridad) y su propiedad de extensin (amplitud). Est muy ligada a la vigilancia y, por ende, a bases de ndole neurofisiolgica. Esta definicin de conciencia es una definicin restringida, que permite conocer la lucidez de una persona, junto con su posibilidad de orientarse respecto de s, respecto del tiempo y del espacio. Nos daremos por satisfechos con ella, por el carcter del objetivo semiolgico que nos gua en el estudio del paciente. Porque nuestro fin, llegados a este punto, es explorar la funcin de alerta y vigilancia, que implica un normal funcionamiento de los elementos corticales y subcorticales del cerebro, junto con la posibilidad de poder reconocernos como una unidad susceptible de ser representada en algunas variables universales de identidad y filiacin, situados en un lugar

y transcurriendo en un tiempo. No solo alerta, pues, sino tambin aptitud organizativa de la presencia en el mundo. Quin soy?. Dnde estoy?. En qu momento?. Preguntas esenciales que permanentemente nos ubican y nos permiten organizar nuestra presencia en el mundo, reconociendo lo externo al Yo, lo que est en la interioridad del Yo, y teniendo presente el esquema corporal, parte constitutiva del sentido de la corporalidad que estudiaremos ms adelante con detalle. Henry Ey seala apropiadamente que la conciencia es actividad basal del cerebro y del pensamiento. Nosotros puntualizamos que la conciencia depende de la atencin, la percepcin y la memoria, que se estudian como funciones intelectuales bsicas. A ello se agrega la representacin del cuerpo, su percepcin, en la interioridad de la persona. No hablaremos, pues, de la conciencia en un sentido filosfico. Debemos tener presente que en este punto muchos autores acostumbran a llamar a este punto de la exploracin Conciencia y Orientacin y otros prefieren analizar por un lado el estado de conciencia, y por el otro la percepcin del espacio y del tiempo. Nosotros preferimos integrar la funcin, por una parte, y sistematizar la exploracin de la siguiente forma: 1. Claridad de conciencia 2. Amplitud de conciencia 3. Orientacin Autopsquica Alopsquica - Topopsquica - Cronopsquica Trastornos de la conciencia y la orientacin En estado normal, la conciencia se halla lcida. Todos los mdicos, al comienzo de nuestra profesin, de practicantes en la guardia o internos de sala, hemos encabezado los historiales donde se registra el estado actual de los enfermos, con el clsico enfermo lcido, orientado en tiempo y espacio. Claro, eso cuando no haba perturbaciones de la conciencia. Los trastornos en la claridad de conciencia pueden ir en gradientes, desde la obnubilacin de la conciencia, hasta el estupor mental y el coma. En general se suele aplicar a toda esta gama de progresivo enturbiamiento de la claridad de la conciencia el trmino de confusin mental. La confusin mental tiene, pues, grados: Obnubilacin, el primer grado de afectacin, el ms leve. Confusin mental simple sin aditamentos, grado avanzado de perturbacin. Dcese simple en contraposicin a aquella a la cual se agrega el onirismo y que se llama delirium. Estupor, que es una confusin profunda. Coma, que es la abolicin total de la conciencia, como producto de una noxa que afecta severamente al organismo y por aadidura al cerebro, o por una afectacin primaria de ste. Delirium es, entonces, confusin mental ms onirismo. Qu es el onirismo? Onirismo es una actividad alucinatoria visual vvida, colorida, caleidoscpica, cuasi cinematogrfica. Y

aqu, llegados al delirium, tenemos que detenernos un poco para precisar trminos y delimitar territorios. La escuela francesa dedic gran trabajo, durante el siglo XIX, a la elaboracin del concepto de confusin mental. La escuela alemana transit otras sendas y concluy en la produccin de la llamada reaccin exgena de Bonhoeffer. Esta concepcin postula que las injurias cerebrales de distinta ndole, dan lugar a un crculo circunscripto de reacciones psicopatolgicas tpicas, independientes del factor que las provoca. Es decir, un mismo individuo puede reaccionar con el mismo sndrome frente a noxas diferentes. Esta particularidad, se vincula con la vieja nocin de terreno de la patologa general. Nosotros vamos a adoptar, provisoriamente, el trmino delirium tal cual lo hemos definido. Correlacionndolo con el concepto de reaccin exgena aguda y el de amencia de Meynert. Decimos provisoriamente por cosas de los SDO que pueden, a la larga, modificar nuestros hbitos semiolgicos corrientes. A esta altura es impostergable hacer una diferencia con el trmino delirio. El delirium es agudo, ocurre con afectacin de la claridad de conciencia y, segn acostumbra a decirse, el onirismo se impone al sujeto como el sueo al soador y por eso el confuso-onrico se muestra al observador como partcipe pleno de la experiencia delirante. El trmino delirio se asimila al sentido de la palabra alemana Wahn y, como dice Henry Ey, es ms completo que otras experiencias delirantes, puesto que el delirio no es tan solo pasivo y accidental, sino que est activamente prendido en las relaciones permanentes que unen la persona a su mundo. El delirio (a veces se lo designa con mayscula, Delirio) ocurre con conciencia lcida. No queremos complicar mucho la cuestin, no obstante lo cual tenemos que introducir una nueva consideracin. Aceptemos que la cuestin es compleja e importante, tanto desde el nivel clnico, como del epidemiolgico. Para poder llegar a acuerdos diagnsticos, en los SDO el trmino delirium se refiere a una alteracin de la conciencia y un cambio en las cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve perodo de tiempo, que son, en general, de etiologa orgnica precisa y demostrable. Vale decir que se incluyen en el concepto de delirium toda la gama de afecciones que nosotros hemos estudiado como confusin mental, tanto la simple como la onrica. Puede ser que, en el futuro, esta simplificacin quede consagrada por la prctica. Las alteraciones de la amplitud del campo de la conciencia son los estrechamientos y estados crepusculares. En realidad el estado crepuscular es un estrechamiento extremo, con lucidez atenuada, tal como, en el crepsculo, la claridad es una lnea, apagndose, en el horizonte. La conciencia se estrecha, o se hace crepuscular, en diferentes problemas clnicos: Epilepsia Histeria Cuadros cerebrales orgnicos Reaccin de estrs agudo En cada uno de estos cuadros el nivel de disociacin psquica puede ir, desde los grados ms leves, hasta los profundos niveles de lo crepuscular. Existe en la psicopatologa un cuadro caracterizado por una pseudoconfusin mental. Se observa en personalidades de base histrica, sometidas a situaciones que son vividas como sin salida. Este sndrome confusosmil fue descripto por primera vez en presos y se lo conoce con el nombre de Sndrome de Ganser.

Los trastornos de la orientacin, tanto autopsquica como alopsquica, del tiempo y el espacio, en este ltimo caso, se observan en una diversidad de casos de etiologa orgnica, que fundamentalmente podemos agrupar en dos categoras: Cuadros confusionales (Delirium de los SDO) Demencias La gran patologa de la conciencia y la orientacin pertenece al orden de lo que se ha dado en llamar organicidad cerebral. Cuadros txicos, infecciosos, metablicos, tumorales, traumticos, degenerativos, etc. Una muy pequea porcin es expresin de desrdenes disociativos y fenmenos ligados al estrs agudo. Hemos concluido con el estudio de las funciones intelectuales bsicas (atencin, percepcin y memoria) y su expresin de sntesis, la conciencia y orientacin. En un prximo artculo pasaremos a estudiar la actividad psquica superior, el pensamiento, y algunas facetas particulares que la integran, a su vez. A saber, el juicio, la imaginacin y la inteligencia.

Bibliografa 1. Alonso Fernndez F. Fundamentos de la Psiquiatra Actual. Editorial Paz Montalvo. Madrid. 1972 2. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Coleccin de Psiquiatra. Tomo I. Ediciones Elsevier. Pars 3. Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. Toray Masson. Barcelona. 1969. 4. Ey H. La Conciencia. Editorial Gredos. Madrid. 1963 5. Bernard P, Trouv S. Semiologa Psiquitrica. Toray-Masson. Barcelona 1978 6. Jaspers K. Psicopatologa General. Editorial Beta. Buenos Aires.1970. 7. Kaplan y Sadock. Tratado de Psiquiatra. Inter.-Mdica. Buenos Aires. 1997 8. Pereyra C. Semiologa y Psicopatologa de los procesos de la esfera intelectual. Editorial Salerno. Buenos Aires. 1960 9. Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Masson. Barcelona. 2002 10. Vallejo Ngera A. Tratado de Psiquiatra. Salvat. Barcelona. 1954. 11. Weitbrecht HJ. Manual de Psiquiatra. Editorial Gredos. Madrid. 1978