DISFAGIA DISFAGIA

en aduItos en aduItos
Lic. Natalia Pugliese Lic. Natalia Pugliese

-etivos de la presentacin
1. Entrenar la o-servacin de imgenes y
estructuras involucradas en la deglucin
. Repasar la fisiologa deglutoria
3. Descri-ir algunos mtodos o-etivos de
evaluacin
4. Descri-ir el protocolo de EV clnica del Htal
Rivadavia
5. Actualizar mtodos diagnsticos y teraputicas
6. Correlacionar hallazgos de la VFC
3
DEGLUCON D8FAGA
DEFNCONE8
Dosoidon do Ia dogIucin
caiacloiizado poi Ia dificuIlad
on Ia piopaiacin oiaI paia Ia
dogIucin o oI liasIado doI
naloiiaI do Ia loca aI oslnago"
(ASHA, 1987, pg. III-171).
Tianspoilo do aIinonlos, saIiva y
Iquidos dosdo Ia cavidad oiaI aI
oslnago. Iioviono Ia aspiiacin
do sociocionos, aIinonlos,
naloiiaI ioguigilados y oI
aunonlo do sociocionos poi
infoccin do vas iospiialoiias
supoiioios. (ASHA, 199O)
4
Estructuras mplicadas en la
Deglucin
5
6

Repaso
Ta-ique nasal
Paladar -lando y vula
M. geniogloso y lengua
Mand-ula
M. Genihioideo
M. Milohioideo
Hioides
Cartlago Tiorides
Seno Esfenoidal
Rinofaringe
rofaringe
Epiglotis
Laringofaringe
M. aritenoideo
C. V. verdadera
Cartlago cricoides
Trquea

mgenes Radiolgicas
Plano Lateral
Mand-ula(1)
Hioides()
Epiglotis(3)
Vest-ulo larngeo(4)
Cartlago aritenoides(5)
CV verdaderas
Valcula(6)
Base de lengua()
Velo()
Cavidad oral()
Vrte-ras cervicales(10)
1

3
6
10

10
11

6
3
4
5
1

13
Esquema
14
mgenes Radiolgicas
Plano Antero-Posterior
Ta-ique Nasal(1)
Lengua()
Mand-ula(3)
Valcula (4)
Senos Piriformes(5)
Paredes Laterales de
Faringe(6)
Cuerdas Vocales

4
5 5
6
6
1
3
15
16
1
mgenes radiolgicas de esfago
1
Msculos y
Nervios
1
Fisiologa de la deglucin
0
1
Mtodos Diagnsticos

Por mgenes Radiologa simple

Radioscopa (fluoroscopa
y videofluoroscopa)
Medicina nuclear
TAC
Gastroenterolgicos PHmetra
Endoscopa
Esfagomanometra
torrinolaringolgicos Fi-rolaringoscopa
Fonoaudiolgicos Evaluacin clnica
3
Evaluacin de la Deglucin
mediante Tcnicas -etivas
4
Se realiza en la cmara
gamma
Se denomina
"salivograma
radioisotpico
Administrar una gota de
material radioactivo por
de-ao de la lengua
-etivo: detectar la
aparicin de material
radioactivo en los
pulmones
Puede ser usada
excepcionalmente ante
un caso de alteracin
deglutoria secundaria
Grafica el tipo de
patologa (malformacin
o masa ocupante)
Medicina Nuclear Medicina Nuclear
TAC TAC
5
Examina los cam-ios de
presin en el cuerpo del
esfago y en el EE
Examina la presin oral y
de la -ase de lengua
Examina la amplitud de la
contraccin farngea
Examina la amplitud de la
relaacin del EES
Se o-servan imgenes
del -olo alimenticio,
cuantifica residuos y
aspiracin
Manometria Manometria
Faringoesogagica Faringoesogagica
8cintigrafia 8cintigrafia
6
Videoendoscopa
Un endoscopio flexi-le se pasa
transnasalmente y se extiende hacia a-ao
a la orofaringe para permitir la
visualizacin de la laringe y faringe
durante la deglucin
Se tie el alimento para proporcionar un
contraste a las estructuras orales y
farngeas normales y secreciones
Determina si existe aspira o penetracin
Sensi-ilidad de 0. y una especificidad
de 0. respecto a la VFC
Aspectos positivos:
- examen anatmico y fisiolgico
- reproducti-ilidad
- no radiacin
- portatil
- sensi-ilidad
Aspectos negativos:
- invasivo
- fase farngea nicamente antes y
despus del trago

VDEFLURSCPA

Definicin
Llamado tam-in "trnsito de -ario
modificado
Procedimiento o-etivo y dinmico
Delinea simultneamente todas las
estructuras que participan en las diferentes
etapas de la deglucin
Permite visualizar el paso del -olo
Provee de informacin del proceso de la
deglucin en tiempo real

Procedimiento
Consiste en administrar distintas consistencias de
sulfato de -ario mezclado con el alimento:
Lquido: 1, 3, 5 y 10 ml. de agua
Semislido: cucharadas de yogur (5 a cc)
Slido: galleta o medialuna (excepto secreciones)
Se captan vistas lateral y antero posterior
Primero se de-en visualizar las estructuras
Duracin: 1:30 a 3 minutos
Uso de delantales plomados
Equipo: mdico radilogo, fonoaudilogo, tcnico
radilogo
30
Plano Lateral
Se realiza en primer lugar
Paciente en posicin sentado y en su
costado la mesa de rayos en posicin
vertical, se le administra el -ario en las
cantidades y consistencias sealadas y se
le pide que degluta
Se o-serva la imagen dinmica para
evaluar el proceso y el procedimiento y
tomar decisiones
31
3
Plano Antero-Posterior
Se realiza en segunda instancia, solo si no
implica riesgo para el paciente
Paciente en posicin sentado y en su
espalda la mesa de rayos en posicin
vertical, se le administra el -ario en las
cantidades y consistencias sealadas y se
le pide que degluta
Se o-serva la imagen dinmica para
evaluar el proceso y el procedimiento
33
34
ndicaciones
Sntomas o signos clnicos de alteraciones
deglutorias
Sensacin de presencia en la faringe
luego de la alimentacin
Disfona con manifestaciones clnicas de
-roncoaspiracin
Afecciones neurolgicas
Bronquitis crnica
35
Contraindicaciones
nsuficiencia respiratoria aguda
Sonda nasogstrica
Lesiones mucosas de la -oca o de los
la-ios
Estado de conciencia disminuidos
Falta de ayuno en ptes. con alto riesgo de
aspiracin
36
Eventos visualiza-les en
etapas Preparatoria y ral
Masticacin
Sellado la-ial y contencin del -olo
Formacin del -olo
Movimientos de la lengua
Alineamiento de la mand-ula
Contacto lengua paladar
Fuerza de propulsin
Dnde est la ca-eza del -olo en el disparo
3
Eventos visualiza-les en etapa
Farngea
Cierre de la va area
Cierre velo-farngeo
Elevacin larngea
Relaacin del esfnter cricofarngeo
Peristaltismo farngeo
Entrada del -olo al esfago
Limpieza farngea
3
Eventos visualiza-les en etapa
Esofgica
Peristaltismo esofgico
RGE
Limpieza esofgica
3
dentificar la localizacin de residuos
En la cavidad oral
En valcula
En senos piriformes
En pared posterior farngea
Reaccin del paciente a los residuos
40
Resultados
Proporciona datos cuantitativos del proceso de
la deglucin como:
Tiempo de trnsito oral
Tiempo de trnsito farngeo
Tiempo del "gatillado
Duracin del cierre velo-farngeo
Duracin del transporte del -olo desde la
regin la-ial hasta la evacuacin esofgica
41
Resultados (cont.)
Proporciona datos cualitativos del proceso de la deglucin
como:
Aspiracin o Penetracin
Definir patrones de movimientos en la cavidad oral,
farngea, y larngea
Residuos: en la cavidad oral, faringe, valcula y/o en los
senos piriformes
Simetras - Asimetras
Determinar cunto, por qu y cundo sucede la aspiracin
Elegir y evaluar las estrategias de reha-ilitacin
Compro-ar alteraciones anatmicas o funcionales del
esfago
4
Resultados (cont.)
La incidencia anteroposterior agrega
informacin so-re:
Simetra
Retencin valecular
Estado de los senos piriformes
Actividad cordal
43
Ventaas
Es o-etivo
Es dinmico
Permite reproducir las condiciones fisiolgicas
de la alimentacin
Permite reconocer las posi-les alteraciones
Acelera la definicin del Dx. y del Tto.
Permite documentar mediante imgenes
gravadas
Permite comparar
Permite hacer estudios longitudinales de la
evolucin de los pacientes
Es el ms frecuentemente usado entre los
procedimientos o-etivos en investigacin
44
Desventaas
nvasivo
Riesgo de aspiracin
Expone a radiacin
45
46
Evaluacin Clnica de la
Deglucin
4
Protocolo del Htal. Rivadavia
Datos personales
Lectura de HC
I) Historia de Ia Disfagia:
Sntomas:
- Sensacin de o-struccin
- Dolor de -oca o de garganta durante el trago
- Regurgitacin nasal
- Mal aliento
- Atragantamiento o tos durante la deglucin
- Neumona en el pasado
- tros sntomas respiratorios
- RGE
- Dolor de pecho
Comienzo
Frecuencia
Tipo de consistencias y temperaturas
Agravamiento
Sntomas dependientes:
- Prdida de peso
- H-itos de comida
- Cam-ios de apetito
- Cam-ios de gusto
- Boca seca o cam-ios en la consistencia de la saliva
- Cam-ios en el ha-la o voz (luego de las comidas)
- Pertur-aciones del sueo
4
Protocolo del Htal. Rivadavia (cont)
II) Historia mdica:
Salud general
Condiciones neurolgicas
Estado respiratorio
Cirugas
Radiaciones
Historia psiquitrica / psicolgica
Tratamientos actuales
Medicamentos actuales y pasados prescriptos
III) Observaciones cInicas:
Alimentacin: oral, SNG, Gastrostoma, Mixta, Yunostoma
Traqueostoma
Estado nutricional / hidratacin
Ba-eo
Estado mental
4
Protocolo del Htal. Rivadavia (cont)
IV) EvaIuacin cInica:
Funcionamiento motor oral
1. La-ios: Apariencia (simetra y tonicidad) y Funcionalidad
. Denticin
3. Lengua: Apariencia y Funcionalidad
4. Meillas: Presin (+) Presin (-)
5. Funcin velar: Apariencia (simetra y tonicidad) y Funcionalidad
(voluntaria y reflea)
6. Sensi-ilidad oral (texturas, temperaturas, tacto, etc.)
. Funcin larngea:
- Calidad vocal: eufona, afona, disfona, voz de grgara
- Mov. de -scula Lx: adecuado, limitado, ausente
- Tos volitiva: presente, d-il, ausente
50
Babeo o escape de
material Iuera de la
boca antes, durante
o despues de la
deglucion
Filtracion
A la derecha
A la izquierda
Bilateral
Material/residuos en la
cavidad oral
Surcus anterior
Surcus lateral
Lengua
paladar duro
paladar blando
Masticacion deIiciente
Sntomas de Disfagia Solidos Semisolidos Liquidos Precisiones
ETAPA ORAL
-servacin durante la alimentacin
51
%rastornos en la
elevacion lx
Reducida
Ausente
Normal
Degluciones multiples
por bolo
Cambios en la calidad
de la voz enseguida de
la deglucion
Humeda
Ronca
Velada
Estrangulada
Soplada
ModiIicacion de la
Irec. resp.
ETAPA FARNGEA
Sntomas de Disfagia Solidos Semisolidos Liquidos Precisiones
5
ETAPA ESOFGICA
Dolor/ardor durante la
deglucion
Adherencia de la
comida a nivel del
pecho
Vomitos - RGE
Sntomas de Disfagia Solidos Semisolidos Liquidos Precisiones
53
OTRAS
OBSERVACIONES
SI NO OTRAS OBSERVACIONES
%os o ahogos antes,
durante o despues de
la deglucion
%os voluntaria debil/
Iuerte o seca
ReIlejo de vomito
Dolor asociado a la
deglucion
ConcIusiones y Sugerencias
54
Estudios complemetarios a la
evaluacin clnica
AuscuItacin cervicaI
Medidas de Ia Funcin
LinguaI
55
Desrdenes y Sntomas
56
Sntomas de Disfagia ral
Reducido cierre la-ial
Sialorrea
Retardo en el inicio de la deglucin oral
Permanencia del -olo so-re la lengua
Dificultad en la masticacin
Disminucin en el rango o coordinacin de movimientos
linguales
Excesivos movimientos linguales
Alteracin en la formacin del -olo
Desrdenes en el traslado del -olo
Reducida sensi-ilidad oral
Desrdenes en el ha-la
5
Fase preparatoria
S S N NT T M MA AS S D DE ES S R RD DE EN NE ES S A AS SP P R RA AC C N N
Lengua que empuja la
comida hacia Iuera
Fuerza lingual diminuida
Perdida del material Iuera
de la boca y residuo en
surco anterior
Reducida tension labial o
control lingual

DiIicultad para Iormar el
bolo
Reducido rango o coord.
de movimientos linguales

Residuo en surco lateral

Reducida tension de
mejillas (paresias,
paralisis perdida de
sensibilidad)

DiIicultad para masticar Reducida lateralizacion
lingual


5
Fase oral
S S N NT T M MA AS S D DE ES S R RD DE EN NE ES S A AS SP P R RA AC C N N
Contacto incompleto
entre paladar y lengua:
- material sobre la lengua
- sobre el paladar duro
Fuerza lingual diminuida Posible aspiracion
antes del disparo
Disturbio de la
contraccion lingual
Desorganizacion de los
movimientos antero-
posterior linguales


Posible aspiracion
antes del disparo
Movimiento de bombeo
de la lengua en Iorma
repetida (Pumping)
Desorganizacion
neuromuscular (Parkinson)
Posible aspiracion
antes del disparo

5
Fase oral
S S N NT T M MA AS S D DE ES S R RD DE EN NE ES S A AS SP P R RA AC C N N
Vacilacion al iniciar la
deglucion
Dao cognitivo, neural o
de la sensacion oral

Retraso en el inicio de la
deglucion oral
Apraxia de la deglucion
(movimiento antero-
posterior / lat. lg. ausentes)
Reduccion de la
sensibilidad oral.
Posible aspiracion
antes del disparo
Caida prematura del bolo Reduccion en el control
lingual y palatal
Posible aspiracion
antes del disparo
%ransito oral lentiIicado Alteracion en los
movimientos linguales


60
Sntomas de Disfagia Farngea
Tos y/o ahogos durante o posterior a la
deglucin
Cam-ios en las cualidades de la voz
Prdida de peso
Deshidratacin
Fie-re
Aumento de flemas
Retardo o ausencia del disparo
Sensacin de o-struccin
Refluo farngo-larngeo
61
Etapa Farngea
S S N NT T M MA AS S D DE ES S R RD DE EN NE ES S A AS SP P R RA AC C N N
Ausencia o disminucion
del movimiento del
hioides
Contraccion debil de los
musc. suprahioideos
Despues del
disparo
Ausencia u disminucion
del movimiento laringeo
Contraccion anormal del
tirohioideo
Despues del
disparo
Alteracion en la Ic. de
clausura veloIaringea
Movimiento reducido del
paladar o de la pared
Iaringea posterior
Despues del
disparo
Retraso o ausencia de Iase
Iaringea
Alteracion sensorial, dao
en la programacion neural
en el tallo cerebral
Despues del
disparo
Movimientos anormales
de la epiglotis
Alteracion del tirohioideo,
masa ocupante, espuela
cervical


6
Etapa Farngea
SNTMAS SNTMAS DESRDENES DESRDENES ASPRACN ASPRACN
Residuos en valecula -Movimiento reducido de
base de lengua.
- Reducida propulsion
Despues del disparo
Residuo unilateral en
valecula o senos
piriIormes
DisIuncion unilateral de la
peristalsis Iaringea
Despues del disparo
Residuos sobre la pared
Iaringea y senos piriIormes
Reducida contraccion
bilateral de la pared
Iaringea
DisIuncion cricoIaringea
Escasa elevacion laringea
Despues del disparo
63
Etapa Farngea
S S N NT T M MA AS S D DE ES S R RD DE EN NE ES S A AS SP P R RA AC C N N
Residuos en la entrada de
la via aerea (debajo de la
epiglotis hasta el borde
sup. de las CV)
- PENE%RACION -
Reducida elevacion
laringea.
Despues del disparo de
la deglucion
Material entrando a la via
aerea.
Reduccion en la aduccion
de C.V. y en la elevacion
laringea.
Antes, durante y
despues del disparo de
la deglucion
Alteracion en la apertura
del EES
Alteracion en la relajacion,
disminucion en la
complacencia, debil
movimiento del hioides,
debilidad en el trasporte
Iaringeo
Despues del disparo

64
Sntomas de Disfagia Esofgica
Dificultad o imposi-ilidad de apertura del
cricofarngeo
Laxitud crico-farngea
ndas terciarias
Reducida peristalsis esofgica
Divertculos
Fstulas traqueo-esofgica
Dificultad de la apertura o cierre del cardias
65
Po-lacin Especial
66
Traqueostomizados
El 30% de los ptes. con traqueostoma transitoria
presentan disfagia
Las cnulas disminuyen el 50% la elevacin de la
laringe, la sensi-ilidad de la laringe y la presin
su-gltica
La cnula con -aln inflado fia la laringe y reduce la
movilidad larngea y farngea alterando la funcionalidad
de la epglotis y la propulsin del -olo
Si la T tiene ms de 6 meses puede tener teido
cicatrizal
T recientes pueden no tener efectos en la elevacin Lx
si el -aln es desinflado
Cu-rir el estoma durante la Dg y hasta unos segundos
despus
6
Traqueostomizados (cont)
Fisiopatologa
Reducida elevacin Lx:
Dolor, Fiacin mecnica
Tos poco efectiva:
Sensi-ilidad traqueal
reducida, nha-ilidad
para la limpieza
Relativa o-struccin
esofgica (-aln)
Las vlvulas fonatorias
(Passy-Muir) pueden
disminuir el riesgo de
aspiracin por
restauracin de la presin
su-gltica
6
Ventilador Dependiente
Los ventiladores controlan el ciclo respiratorio,
as el paciente no puede alargar la exhalacin
para permitir la deglucin
Es ms complicado para los pacientes con
lentificacin oral o farngea
Es til presentar el -olo al principio de la fase de
la exhalacin del ciclo respiratorio
Por lo general tienen traqueostoma con -aln
inflado
Manio-ras que ayudan = Mendelson,
supragltica, supersupragltica
6
steoporosis Cervical que
comprime la Faringe
La C y otras hipertrofias de la espina
cervical se hallan en el 0 a 30% de los
ancianos
En la mayora las espuelas seas son
asintomticas
Las de gran magnitud pueden chocar con
la Fx o EES
Peden causar odinofagia, penetracin o
aspiracin
0
Hom-re de 51aos con
disfagia para los slidos y
lquidos. La VFC muestra
o-struccin por la
osteoporosis del fluo
farngeo durante la
deglucin. nclinacin
epiglotica alterada. Cierre
larngeo incompleto
Hom-re de 51aos con
disfagia para los slidos y
lquidos. Retencin
valecular y en senos
piriformes. aspiracin
Hom-re de 3 aos,
operado de carcinoma
de -ase de lengua y
epiglotis
1
Carcinoma de Epiglotis

Retencin en Valcula y Senos

Piriformes
3
Retencin (cont)
4
Retencin (cont)
5
Disfagia en ptes. entu-ados por
tiempo prolongado
6
Divertculos de Zenker

Divertculos de Zenker (cont)

Disfuncin de cricofarngeo

Ms imgenes.
0
Teraputica
1
Meta Meta: mantener al paciente seguro y
eficientemente nutrido e hidratado.
ncluyen modificaciones:
Dietarias
Posturales
Consistencias
Temperaturas
Manio-ras
ntervenciones quirrgicas

Asesoramiento Nutricional
El equili-rio de nutrientes que implican las
ingestas diarias est en manos del
nutricionista
Coordinar la forma de suministro ms
adecuada y el resto de las exigencias
calricos para cada caso
3
Electromiografa
Aplicacin de EMG -iofeed-ack
en el tratamiento de la disfagia
oral y farngea
4
Disfuncin del cricofarngeo
Terapia indirecta
Manio-ra de Mendelson
Deglucin Supragltica
Austes dietarios
Enseanza del control vocal
5
Bi-liografa
"Actitud a seguir ante una disfagia orofarngea P. Clav, R. Terr, M. de Kraa y M.
Serra; Revista Espaola de Enfermedades Digestivas v.004 n. Madrid fe-. 004
Logemann, J. (1). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders, (nd ed.)
Austin, Texas: Pro-Ed.
Logemann J.A. Manual for the videofluorographic study of swallowing. Pro-ed. 13
Protocolo de evaluacin clnica de disfagia (Servicio de RL-Hospital Rivadavia)
Material del curso: "Disfagia en pacientes adultos (Seccin neurofoniatra-Htal.
Francs)
www.aronline.org
www.angelfire.com
www.iespana.es
www.aronline.org
www.dysphagiaonline.com
www.msd--razil.com
www.medicinapreventiva.com.ve
www.csuchico.edu
www.med.uchile.cl
www.asha.org
www.prous.com
www.-fe.org